神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)

【关键词】

Ｃｈｉｎｅｓｅｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｓｕｐｐｏｒｔｆｏｒｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｄｉｓｅａｓｅｓ ( ｔｈｅｓｅｃｏｎｄｖｅｒｓｉｏｎ

) ＮｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌＮｕｔｒｉｔｉｏｎＳｕｐｐｏｒｔＧｒｏｕｐ ꎬ ＳｏｃｉｅｔｙｏｆＰａｒｅｎｔｅｒａｌａｎｄＥｎｔｅｒａｌＮｕｔｒｉｔｉｏｎ ꎬ ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ꎻ ＮｅｕｒｏｃｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆｔｈｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ ꎬ ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ꎻ ＮｅｕｒｏｃｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＣｏｍ￣ ｍｉｔｔｅｅｏｆｔｈｅＮｅｕｒｏｌｏｇｉｓｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ꎬ ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＤｏｃｔｏｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ꎻ . ＳｕＹｉｎｇｙｉｎｇ １ ꎬ ＰａｎＳｕｙｕｅ ２ ꎬ Ｐｅｎ Ｂｉｎ ３ ꎬ ＪｉａｎｇＷｅｎ ４ ꎬ ＷａｎｇＦｕｒｏｎｇ ５ ꎬ Ｚｈａｎｇ ꎬ Ｚｈａｎｇ ꎬ Ｄｉｎｇ ꎬ ＺｈａｎｇＭｅｎｇ ９ ꎬ ＣｕｉＦａｎｇ １０ $L e^{\diamond} $ $X u^{\prime} $ $L i^{8}$ １ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ ꎬ ＸｕａｎｗｕＨｏｓｐｉｔａｌ ꎬ ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ꎬ Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００５３ ꎻ ２Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ ꎬ ＮａｎｆａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ ꎬ ＳｏｕｔｈｅｒｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ꎬ Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０５１５ ꎻ ３ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ ꎬ ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅＨｏｓｐｉｔａｌ ꎬ Ｂｅｉｊｉｎｇ１００７３０ ꎻ ４ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ ꎬ ＸｉｊｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ ꎬ Ａｉｒ ＦｏｒｃｅＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ꎬ Ｘｉａｎ７１００３２ ꎻ ５ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ ꎬ ＴｏｎｇｊｉＨｏｓｐｉｔａｌ ꎬ ＴｏｎｇｊｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ ꎬ ＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅ＆Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ꎬ Ｗｕｈａｎ４３００３０ ꎻ ６ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ ꎬ ＸｉａｎｇｙａＨｏｓｐｉｔａｌ ꎬ ＣｅｎｔｒａｌＳｏｕｔｈＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ꎬ Ｃｈａｎｇｓｈａ４１０００８ ꎻ ７ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ ꎬ ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆ ＷｅｎｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ꎬ Ｗｅｎｚｈｏｕ３２５０００ ꎬ Ｚｈｅｊｉａｎｇ ꎻ ８ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ ꎬ ＴｈｅＦｉｒｓｔＰｅｏｐｌｅｓＨｏｓ￣ ｐｉｔａｌｏｆＹｕｎｎａｎＰｒｏｖｉｎｃｅ ꎬ Ｋｕｎｍｉｎｇ６５０２２４ ꎻ ９ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ ꎬ ＤａｐｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ ꎬ ＴｈｅＴｈｉｒｄＭｉｌｉｔａｒｙ ＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ꎬ Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ４０００４２ ꎻ １０ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ ꎬ ＨａｉｎａｎＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡＧｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ꎬ Ｓａｎｙａ５７２０１３ ꎬ Ｈａｉｎａｎ ꎬ Ｃｈｉｎａ )

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ : ＳｕＹｉｎｇｙｉｎｇ ꎬ Ｅ￣ｍａｉｌ : ｓｕｙｉｎｇｙｉｎｇ＠ｘｗｈ.ｃｃｍｕ.ｅｄｕ.ｃｎ

【 Ａｂｓｔｒａｃｔ 】Ａｓｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈｇｏｅｓｄｅｅｐꎬｎｅｗｒｅｓｅａｒｃｈｅｖｉｄｅｎｃｅｅｍｅｒｇｅｓｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｌｙ. Ｉｎｏｒｄｅｒｔｏ ｍａｉｎｔａｉｎｔｈｅｔｉｍｅｌｉｎｅｓｓａｎｄａｄｖａｎｃｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅｃｏｎｓｅｎｓｕｓꎬｗｅｈａｖｅｒｅｖｉｓｅｄｔｈｅＣｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎＮｕｔｒｉｔｉｏｎａｌＳｕｐ￣ ｐｏｒｔｆｏｒＮｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌＤｉｓｅａｓｅｓꎬｉｓｓｕｅｄｉｎ２０１１ꎬｉｎｃｌｕｄｉｎｇ３ｎｅｗｅｖｉｄｅｎｃｅｓꎬ３ｒｅｖｉｓｅｄｅｖｉｄｅｎｃｅｌｅｖｅｌｓａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏｔｈｅｌａｔｅｓｔｅｖｉｄｅｎｃｅｌｅｖｅｌｓｔａｎｄａｒｄｓꎬ１ｎｅｗｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎａｎｄ１ｒｅｖｉｓｅｄｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎ. Ｉｎａｄｄｉｔｉｏｎꎬｗｅ

作者单位: １首都医科大学宣武医院神经内科ꎬ北京１０００５３ꎻ２南方医科大学南方医院神经内科ꎬ广州５１０５１５ꎻ３北京协和医院神经内科ꎬ北京１００７３０ꎻ４空军军医大学西京医院神经内科ꎬ西安７１００３２ꎻ５ 华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科ꎬ武汉４３００３０ꎻ６中南大学湘雅医院神经内科ꎬ长沙４１０００８ꎻ７温州医学院附属第一医院神经内科ꎬ浙江温州３２５０００ꎻ８云南省第一人民医院神经内科ꎬ昆明６５０２２４ꎻ９陆军军医大学附属大坪医院神经内科ꎬ重庆４０００４２ꎻ１０解放军总医院海南分院神经内科ꎬ海南三亚５７２０１３

通信作者: 宿英英ꎬＥ￣ｍａｉｌ: ｓｕｙｉｎｇｙｉｎｇ＠ｘｗｈ.ｃｃｍｕ.ｅｄｕ.ｃｎ

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ｈａｖｅｒｅｖｉｓｅｄｔｈｅＣｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅＯｐｅｒａｔｉｏｎａｌＳｔａｎｄａｒｄｓｏｆＮｕｔｒｉｔｉｏｎａｌＳｕｐｐｏｒｔｆｏｒＮｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌＤｉｓｅａｓｅｓꎬ ｉｓｓｕｅｄｉｎ２０１１ꎬｉｎｃｌｕｄｉｎｇ９ｎｅｗｅｖｉｄｅｎｃｅｓꎬ２ｕｐｄａｔｅｄｅｖｉｄｅｎｃｅｓꎬ７ｒｅｖｉｓｅｄｅｖｉｄｅｎｃｅｌｅｖｅｌｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｌａｔ￣ ｅｓｔｅｖｉｄｅｎｃｅｌｅｖｅｌｓｔａｎｄａｒｄｓꎬ４ｎｅｗｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓꎬ３ｕｐｄａｔｅｄｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓａｎｄ２ｒｅｖｉｓｅｄｒｅｃｏｍｍｅｎｄａ￣ ｔｉｏｎｓ. Ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｌｙａｎｄｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｙｒｅｆｌｅｃｔｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｏｆｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔｆｏｒｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｄｉｓｅａｓｅꎬｗｅｈａｖｅｍｅｒｇｅｄｔｈｅｔｗｏｃｏｎｓｅｎｓｕｓｅｓ.

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】

神经系统疾病常伴发营养问题ꎬ 无论神经系统疾病发生急骤还是缓慢、 神经功能损害局限还是广泛、 病情较轻还是危重ꎬ 出现意识障碍、 精神障碍、 认知障碍、 神经源性吞咽障碍、 神经源性呕吐、 神经源性胃肠功能障碍、 神经源性呼吸衰竭以及严重系统并发症的患者均可增加营养风险或发生营养不足ꎮ 而营养不足又可使原发疾病加重ꎬ 系统并发症增多ꎬ 住院时间延长ꎬ 医疗费用增加ꎬ 病死率增高ꎻ 从而影响患者结局ꎮ

近２０年来ꎬ 随着对神经系统疾病ꎬ 特别是危重神经疾病营养代谢问题的深入了解ꎬ 越来越多神经科医护人员开始关注临床营养支持新概念ꎮ 据２０１２年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养学组对中国大城市１８家三级甲等医院神经内科调查显示: 营养支持相关仪器设备配置基本能够满足需求ꎬ 由医师、 护士、 临床营养师组成的临床营养支持小组达 $89\%$ ꎬ 按照２０１１版 «神经疾病营养支持操作规范» 正确实施 ( $77\%\sim100\%$ ) 的项目高达７/ １０项[１]ꎮ 然而ꎬ 这并非普遍现象ꎮ２０１３

年中国另一项多中心调查发现: 神经内科住院患者营养不良风险率达 $40\%$ ꎬ 但仅半数高风险患者得到营养支持[２]ꎮ 为此ꎬ２０１８年中华医学会肠外肠内营养分会神经疾病营养支持学组、 中华医学会神经病学分会神经重症协作组、 中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会ꎬ 根据最新研究结果ꎬ 推出第二版 (２０１９) «神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识»ꎬ 以不断普及和深化中国神经疾病营养支持工作ꎮ

共识撰写方法与步骤: 借鉴部分德尔菲法[３]制订撰写流程 (图１): (１) 中华医学会肠外肠内营养分会神经疾病营养支持学组组长起草撰写方案ꎬ 并经撰写核心专家组 (神经病学和神经外科学家资深１０人) 审议通过ꎻ(２) 学术秘书组 (神经病学和神经外科学家博士５人) 完成文献检索、复习、 归纳和整理 ( １９６０\~ ２０１７ 年 Ｍｅｄｌｉｎｅ 和ＣＮＫＩ数据库)ꎻ(３) 按照２０１１版牛津循证医学中心 (ＣｅｎｔｅｒｆｏｒＥｖｉｄｅｎｃｅ￣ｂａｓｅｄＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＣＥＢＭ) 证据分级标准[４]ꎬ 确认证据级别和推荐意见 (表１)ꎻ

![纠建核心专家组、专家纠、秘纠 核心专家组组长提出大纲修政意见 （]）秘小组按大查阅文献 （2）核心专家纠组长拟定草稿 （1）第1次核心专家纠讨论 许建支证据长 （1）第1次专家组讨论 （2）秘B小组整理意见 （3）核心专家组组长修政讨论稿 （4）第2次核心专家组讨论 （1）第2次专家纠组讨论 （2）秘B小组整理意见 （3）核心专家组组长修政讨论稿 （4）第3次核心专家纠组讨论 （1）第3次专家组会议对推学意见 （2）秘书小组整理投票结果 （3）专家组组长核实投票结果 进：投票 并拟定终稿 终弱提交 ](https://venus-trag-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-04-04/0dbb4c0c-88cb-42a5-a37c-94e8d368f4e9/0dbb4c0c-88cb-42a5-a37c-94e8d368f4e9.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1743760029%3B1743763629&q-key-time=1743760029%3B1743763629&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=7e516d1a544f46c9be9b1d75441061792a5b4446) 图１ 共识编写流程框架图Ｆｉｇ１ Ｆｌｏｗｃｈａｒｔｏｆｃｏｎｓｅｎｓｕｓｒｅｖｉｅｗ

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５

表１ 牛津循证医学中心证据级别(２０１１)

Ｔａｂｌｅ１ ＥｖｉｄｅｎｃｅｇｒａｄｅｏｆＯｘｆｏｒｄＣｅｎｔｒｅｆｏｒＥｖｉｄｅｎｃｅＢａｓｅｄＭｅｄｉｃｉｎｅ(２０１１)

|问回题|第1步（1级*）|第2步（2级*）|第3步（3级*）|第4步（4级*）|第5步（5级*）| |---|---|---|---|---|---| |问题有多常见？| 当地和当前随机抽样调 查 (或人口普查) | 周符合当地情况的 调查** |本地非随机样本**|病例系列**|| | 诊断或监测试验 谁确？ | 横断面研究进行系统单个横断面研究 评价 ||准不一致的研究**| 量差或非独立性参考标 准”** |基于机制的推理| | 如果不添加治疗 会怎样？ | 前瞻队列研究的系统前瞻队列研究 评价 ||| 队列研究或随机试验的病例系列或病例对照研 究，或质量差的预后队 列研究** || |干预有帮助？|对照试验的系统评价|果的观察性研究|研究**| 方病例系列，病例对照研 究或历史对照研究** |基于机制的推理| ||||||基于机制的推理| || 常见危害是什么？随机试验的系统评价，单 统评价，疑问患者的单 || 供足够的数据排除常见 危害（对于长期危害， ||| || 机对照试验进行系统效果的观察性研究 评价 ||||| ||||||| | 试验（早期）有 价值？ |随机试验的系统评价|随机试验|研究**|历史对照研究**||

注:∗根据研究质量、不精确性、间接性(ＰＩＣＯ研究与ＰＩＣＯ问题不匹配)、研究间不一致性或绝对有效样本量非常小的降级ꎬ有效样本量大或非常大的升级ꎻ∗∗系统评价优于单个研究ꎮ牛津询证医学中心推荐意见级别(２００９): Ａ级推荐ꎬ一致的１级证据ꎻＢ级推荐ꎬ一致的２或３级证据ꎬ或１级证据的推断ꎻＣ级推荐: ４级证据或２或３级证据的推断ꎻＤ级推荐ꎬ５级证据ꎬ或严重不一致ꎬ或不确定的任何级别证据

(４) 撰写核心专家组３次回顾文献并修改稿件ꎬ并由学组组长归纳、 修订ꎻ(５) 撰写专家组 ( 神经病学和神经外科学家专家６６人) ３次回顾文献并修改稿件ꎬ 最终一次面对面讨论ꎬ 并独立确认推荐意见ꎮ 对证据暂不充分ꎬ 但 $75\%$ 的专家达到共识的意见予以推荐 ( 专家共识)ꎻ $90\%$ 以上高度共识的意见予以高级别推荐 ( 专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ 共识以１１个临床问题为导向依次展开ꎬ适用于神经内科、 神经外科、 急诊科、 重症医学科、 临床药剂科和临床营养科的医师、 护师和药师ꎮ

１ 神经疾病患者需要营养支持吗?

【推荐意见】

１１ 对卒中、 颅脑外伤、 神经系统变性疾病等神经系统疾病伴吞咽障碍患者ꎬ 早期予以营养评估和

营养支持ꎬ 以降低病死率、 减少并发症、 减轻神经功能残疾和缩短住院时间 ( 专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ １２ 对痴呆等神经系统疾病伴认知障碍患者ꎬ 尽早予以营养评估并加强经口营养支持 (１级证据ꎬＢ级推荐)ꎮ １３ 对任何原因引起的意识障碍患者ꎬ 早期予以营养支持 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ

【背景与证据】

神经系统疾病伴吞咽障碍ꎬ 既可威胁患者气道安全ꎬ 导致误吸或吸入性肺炎ꎬ 又可造成进食量减少ꎬ 引起营养不足ꎮ $51\%\sim64\%$ 的卒中患者入院时伴有吞咽障碍ꎬ 其中半数长期 (６个月) 不能恢复[５]ꎮ 有研究显示ꎬ $9.\ 3\%\sim19.\ 2\%$ 的卒中患者入院时已经存在营养不足[６ꎬ７]ꎬ 住院１周新增营养不足 $10.~1\%^{[8]}$ ꎮ 一旦营养不足ꎬ 病死率和并发症增

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加ꎬ 功能残疾程度加重ꎬ 住院时间延长[７ꎬ９￣１０]ꎮ $27\%\sim30\%$ 的颅脑外伤患者入院时伴有吞咽障碍[１１]ꎬ $12.\,3\%$ 为严重吞咽障碍[１２]ꎮ 重度颅脑外伤患者住院时体重丢失 $5.\,59\%\,\pm\,5.\,89\% $ ( $P{<}0.\,01\,)$ ꎬ比卒中患者更为显著 (Ｐ<００１) [１３]ꎮ 部分神经系统疾病患者可伴有长期吞咽障碍ꎬ 如痴呆 ( $7\%\sim$ $22\%$ )、 运动神经元病 ( $68\%\sim87\%$ )、 多发性硬化 $\cdot33\%\!\sim\!43\%\big)$ )、 帕金森病 ( $50\%\sim77\%$ ) 和肌肉疾病 ( $.25\%\!\sim\!80\%)$ )ꎬ 并导致营养不足[１４]ꎮ

神经系统疾病伴认知障碍ꎬ 常因食欲减退、 经口进食困难、 活动量增加而普遍存在营养摄入不足和能量消耗增加的问题ꎮ 老年期痴呆患者中ꎬ 阿尔茨海默病 ( ＡｌｚｈｅｉｍｅｒｓｄｉｓｅａｓｅꎬＡＤ) 最为常见ꎬ约占 $50\%^{\lceil15\rceil}$ ꎮ 痴呆患者早期饮食结构可能发生改变ꎬ 晚期进食障碍比例高达 $85.\;8\%^{\,[\,16\,]}$ ꎬ 必将导致营养不足ꎬ 体质量指数(ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘꎬＢＭＩ) 下降ꎬ 死亡风险增加[１７￣１９]ꎮ２０１６年一项研究显示:血清白蛋白、 转铁蛋白和胆固醇下降是痴呆患者结局不良的重要因素 ( $\scriptstyle P<0.\ 05)$ [２０]ꎮ２０１１年一项荟萃分析 (１３个随机或非随机对照研究) 显示: 痴呆患者加强经口补充营养后ꎬ 能够增加体重[２１] (１级证据ꎬ 无异质性检验)ꎮ

神经系统疾病伴意识障碍ꎬ 虽然是营养不足的高危人群ꎬ 但因伦理问题很少进行临床研究ꎮ

２ 神经疾病患者需要营养风险筛查吗?

【推荐意见】

２１ 对神经系统疾病住院患者ꎬ 需要应用ＮＲＳ２００２进行营养风险筛查 ( ２\~ ３级证据ꎬＢ级推荐)ꎮ ２２ 对神经系统疾病伴神经性球麻痹症状住院患者ꎬ 需要应用饮水吞咽试验进行吞咽障碍评估(专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ ２３ 对神经系统疾病伴胃肠症状住院患者ꎬ 需要应用急性胃肠损伤分级 ( ａｃｕｔｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｉｎｊｕｒｙꎬＡＧＩ) 进行胃肠功能评估 (２级证据ꎬＢ级推荐)ꎮ

【背景与证据】

神经系统疾病伴吞咽障碍患者因进食减少或不能进食ꎬ 危重神经疾病患者因分解代谢大于合成代谢ꎬ 部分神经系统疾病患者因病前就已经存在营养不足或营养风险ꎬ 而有必要进行营养风险筛查(ｎｕｔｒｉｔｉｏｎｒｉｓｋｓｃｒｅｅｎｉｎｇꎬＮＲＳ)ꎬ 以确定营养评估

方案和营养支持方案ꎮ２００３年ꎬ 一项荟萃分析(１２８项随机对照研究) 显示: 经ＮＲＳ２００２营养风险筛查 (表２) 的８９４４例患者中ꎬ 总分 $\geqslant3$ 分并予以营养支持的良好结局比例明显增高[２２] (２级证据)ꎮ２００９年ꎬ 北京一项多中心 (３家三级甲等医院) ＮＲＳ２００２营养风险筛查研究显示: ４６１例神经内科住院患者中ꎬ 营养不足和营养风险的发生率分别为 $4.\,2\%$ 和 $21.\,2\%$ ꎮ 然而ꎬ 有营养风险的患者仅 $14.\,4\%$ 接受营养支持[２３] (３级证据)ꎮ２０１３年ꎬ 广州一项多中心 (４家教学医院) ＮＲＳ２００２营养风险筛查研究显示: １０５９例 $,41.\,5\%$ ) 神经内科住院患者存在营养不良风险ꎬ 但其中仅 $31.1\%$ 的患者得到营养支持[２] (３级证据)ꎮ 由此说明ꎬ 即便大城市的大医院也存在营养风险率较高和营养支持率较低的情况ꎮ 因此ꎬ 有必要将营养风险筛查纳入神经系统疾病营养支持操作规范ꎬ 以加强住院患者营养支持管理ꎮ

表２ 营养风险筛查２００２Ｔａｂｌｅ２ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋｓｃｒｅｅｎｉｎｇ２００２

|评分 内容| |---|

注: 营养风险筛查评分: $_\mathrm{A+B+C}$ ꎻ如果患者的评分 $\geqslant3$ 分ꎬ则提示患者存在营养风险ꎮ营养风险筛查２００２表: 引自«营养风险筛查２００２临床应用专家共识(２０１８版) » ( 中华临床营养杂志ꎬ２０１８ꎬ２６(３): １３１￣１３５)

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神经性吞咽障碍是导致摄入不足的首要原因ꎬ而卒中、 颅脑外伤、 神经变性疾病、 神经肌肉疾病发生神经性吞咽障碍的患者高达 $30\%\sim81\%^{\lceil11\rceil}$ ꎮ将神经性吞咽障碍患者筛查出来ꎬ 予以合理的管饲喂养ꎬ 即可保证营养供给ꎬ 又可降低肺炎风险[２４]ꎮ目前ꎬ 临床上可采用的吞咽障碍筛查工具多达数十种ꎬ 但饮水吞咽试验 (表３) 最为常用[２５]ꎮ

表３ 饮水吞咽试验Ｔａｂｌｅ３ Ｗａｔｅｒｓｗａｌｌｏｗｔｅｓｔ

|饮水吞咽试验分级|评定方法|| |---|---|---| |1级|能顺利1次咽下|| |2级|分2次以上咽下，无呛咳|| |3级|1次咽下，有呛咳|| |4级||2次以上咽下，有呛咳| |5级|频繁呛咳，不能咽下||

注: 试验方法: 患者意识清楚ꎬ不告知患者试验内容情况下ꎬ坐位或半卧位ꎬ喝下 $30~\mathrm{{ml}}$ 温开水ꎮ评定标准: 正常: １级(５ｓ以内咽下)ꎻ可疑: １级(５ｓ以上咽下) 或２级ꎻ异常: ３\~５级

欧洲重症协会胃肠障碍工作组 ( ＴｈｅＷｏｒｋｉｎｇＧｒｏｕｐｏｎＡｂｄｏｍｉｎａｌＰｒｏｂｌｅｍｓｏｆｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＷＧＡＰ/ ＥＳＩＣＭ) 于２０１３年提出急性胃肠损伤概念ꎬ 并推出ＡＧＩ评估标准[２６] (表４)ꎮ２０１６年和２０１７年ꎬ２项多中心前瞻队列研究显示: ＡＧＩ分级越高ꎬ 病情越重ꎬ 死亡率越高 ( $H\!R\,=\,1.\,65$ ꎬ $95\% $ ＣＩ: １２８\~ ２１２ꎻ $P\,=$ ０００８) [２７] (２级证据)ꎬ 胃肠功能衰竭 (ＡＧＩⅢ和Ⅳ) 患者病死率更高[２８] (２级证据)ꎮ

表 ４ 急性胃肠损伤评估

Ｔａｂｌｅ４ Ａｃｕｔｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｉｎｊｕｒｙａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ

|AGI分级|临床表现| |---|---| |1级| 自限性阶段：发展为胃肠功能障碍或胃肠功能衰竭 的风险较大。表现为已知的、与某个病因相关的、 | ||暂时的胃肠症状| |2级| 胃肠功能障碍阶段：胃肠道不能完成消化和吸收， 以满足人体对营养素和水分的需要；但通过临床干 | |2级| 以满足人体对营养素和水分的需要；但通过临床干 预，可恢复胃肠功能 | ||| |3级|胃肠功能衰竭阶段：胃肠功能丧失；尽管给予干预，| ||亦不能恢复胃肠功能和一般状况| |4级|胃肠功能衰竭并严重影响远隔器官功能，危及生命|

７

３ 能量与基本底物供给需要计算吗?

【推荐意见】

３１ 对重症脑炎患者ꎬ 采用间接测热法测量能量需求ꎬ 实现营养支持的个体化 (２级证据ꎬＣ级推荐)ꎮ

对不具备间接测热法测量能量条件患者

采

３２ 用经验估算法 : 重症患者急性应激期 分或 ＡＰＡＣＨＥ 分 ):

(

糖

ꎬ

脂比

ꎬ

热氮比

ꎮ ꎬ

轻症卧床患者 : ꎬ

糖脂比

热氮比

ꎮ

ꎬ

轻症非卧床患者:ꎬ 热氮比

糖脂比

( 专家 共识

级推荐

３３ 营养支持小组 (临床医师、 临床护士、 临床营养师) 需共同讨论、 制定营养支持方案 ( 专家共识ꎬＡ级推荐)ꎬ 并监测实际能量达标值和达标率 (２级证据ꎬＢ级推荐)ꎮ

【背景与证据】

急性重症脑损伤患者[２９] 的应激期分解代谢增强ꎬ 合成代谢减弱ꎬ 能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍ꎬ 并导致不良结局[３０]ꎮ２００８年ꎬ 奥地利临床营养学会 ( ＡＫＥ)提出应用经验估算法按病情轻重予以营养支持[３１]ꎮ２０１６年ꎬ 一项机械通气患者间接能量测定研究发现: 脑炎患者间接能量测定值明显偏离 ( 高于)经验能量估算值ꎬ 卒中等其他患者间接能量测定值与经验能量估算值接近[３２] (２级证据)ꎮ 一旦间接能量测定目标值或经验估计目标值确定ꎬ 实际能量供给是否达到目标是另一重要问题ꎮ

２０１６年ꎬ 一项重症神经疾病 ( 卒中、 脑炎、中枢神经系统脱髓鞘疾病等) 实际能量供给研究显示: 虽然 $24\%$ 的患者实际能量供给未达标ꎬ 但平均能够达到目标值的 $88.\;7\%^{\left[33\right]}$ ( ２级证据)ꎮ２０１６年ꎬ 一项多中心 (３４１个重症监护病房) 前瞻性调查显示: 重症颅脑外伤患者实际能量供给仅能达到经验估计需求的 $58\%$ ꎬ 实际蛋白供给仅能达到经验估计需求 $53\%^{\lfloor34\rfloor}$ (２级证据)ꎮ

４ 如何选择营养支持疗法途径?

【推荐意见】

４１ 对耐受肠内营养患者ꎬ 首选肠内营养ꎬ 包括经口或管饲 (鼻胃管、 鼻肠管和经皮内镜下胃造

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口 ) 喂养 (１ 级证据 ꎬＡ 级推荐 )ꎮ

４２ 对不耐受肠内营养患者ꎬ 选择部分肠外营养或全肠外营养 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ

【背景与证据】

肠内营养具有刺激肠道蠕动ꎬ 刺激胃肠激素分泌ꎬ 改善肠道血液灌注ꎬ 预防急性胃黏膜病变ꎬ 保护胃肠黏膜屏障ꎬ 减少致病菌定植和细菌移位作用ꎮ２０１６年ꎬ 一项荟萃分析 ( １８项随机对照研究) 显示: 与肠外营养比较ꎬ 肠内营养可减少危重患者感染并发症 ( $R R=0.\,64$ ꎬ $95\%$ ＣＩ: ０４８\~０８７ꎻ $P=0.\,004$ )ꎬ 缩短重症监护病房住院时间 $.W M D\,=\,-0.\,80$ ꎬ $95\%$ ＣＩ: １２３\~０３７ꎬ $P\!=\!0.\:000\;3$ )[３５](１级证据)ꎮ

５ 如何选择肠内营养时机?

【推荐意见】

５１ 对急性卒中伴吞咽障碍患者ꎬ发病７ｄ内尽早 $.24\!\sim\!48~\mathrm{h}$ 内) 开始肠内喂养(２级证据ꎬＣ级推荐)ꎮ５２ 对颅脑外伤伴吞咽障碍患者ꎬ发病７ｄ内尽早 $\sim\!24\!\sim\!48\mathrm{~h~}$ 内) 开始肠内营养(１级证据ꎬＢ级推荐)ꎮ

【背景与证据】

２００５年ꎬ 欧洲ＦＯＯＤ试验的第２部分纳入急性卒中伴吞咽障碍患者８５９例ꎬ 随机分为早期(７ｄ内) 肠内喂养组和延迟 (７ｄ后) 肠内喂养组 (早期仅予必要的肠外碳水化合物)ꎮ 结果表明: 急性脑卒中伴吞咽困难患者早期 (平均发病 $48\,\textrm{h}$ 内)肠内喂养比延迟肠内喂养的绝对死亡风险减少 $5.\,8\% $ ( $95\%$ ＣＩ: －０８\~ １２５ꎬ $P=0.\,09$ )ꎬ 死亡或不良结局风险减少 $1,2\% $ ( $95\% $ ＣＩ: －４２\~ ６６ꎬ $P\!=\!0.~7$ ) [３６]ꎬ 提示急性脑卒中伴吞咽障碍患者早期开始肠内营养可能获益 (２级证据)ꎮ

２０１３年一项荟萃分析 (１３项随机对照研究和３项前瞻非随机对照研究) 显示: 颅脑外伤患者早期 (３\~７ｄ) 营养支持 (肠内或肠外) 可减少死亡率 ( $R R\!=\!0.~35$ ꎻ $95\% $ ＣＩ: ０２４\~ ０５０)、 不良结局( $\mathrm{GOS}\leqslant3$ 分) 率 ( $R R=0.\ 70$ ꎻ $95\% $ ＣＩ: ０５４\~０９１) 和感染并发症发生率 ( $R R\,{=}\,0.77$ ꎻ $95\%$ ＣＩ:０５９\~０９９) [３７] (１级证据)ꎮ

６ 如何选择肠内营养配方?

【推荐意见】

６１ 对胃肠道功能正常的患者首选富含膳食纤维的整蛋白标准配方 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ

６２ 对糖尿病或血糖增高的患者ꎬ在有条件情况下ꎬ选择糖尿病适用型配方(１级证据ꎬＢ级推荐)ꎮ ６３ 对低蛋白血症患者ꎬ 选择高蛋白配方 (２级证据ꎬＣ级推荐)ꎮ ６４ 对糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患ꎬ 选择高蛋白配方ꎬ 但需要采用泵注方式ꎬ 并加强血糖管控 (２级证据ꎬＣ级推荐)ꎮ ６５ 对高脂血症或血脂增高患者ꎬ 选择高单不饱和脂肪酸配方 (２级证据ꎬＣ级推荐)ꎮ ６６ 对消化或吸收功能障碍患者ꎬ 选择短肽型或氨基酸型配方 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ ６７ 对腹泻患者ꎬ 选择可溶性膳食纤维配方 (１\~２级证据ꎬＢ级推荐)ꎮ ６８ 对颅脑外伤患者ꎬ 选择免疫增强配方 (１级证据ꎬＡ级推荐)ꎮ ６９ 对限制液体入量患者ꎬ 选择高能量密度配方(专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ ６１０ 对病情复杂患者ꎬ 根据主要临床问题进行营养配方选择与搭配 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ

【背景与证据】

肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解和对营养支持目标的确认ꎮ 整蛋白标准型配方适合胃肠道功能正常患者营养素需求ꎮ 糖尿病适用型配方具有低糖比例、 高脂肪比例、 高单不饱和脂肪酸含量、 高果糖含量、 高膳食纤维含量的特点ꎮ２００５年ꎬ 一项荟萃分析 ( 其中１９项随机对照研究) 显示: 糖尿病适用型配方有助于改善餐后血糖[３８] (１级证据)ꎮ 另一项研究发现: 改变营养制剂输注方式 (肠内持续缓慢泵注) 后ꎬ 使用糖尿病适用型配方的患者的血糖波动和胰岛素用量(静脉泵注) 与标准型配方的相近[３９] (２级证据)ꎮ高蛋白营养配方具有高蛋白比例和高能量密度特点ꎮ２００６年ꎬ 一项重症脑卒中患者随机对照研究发现: 与标准型配方比对ꎬ 高蛋白营养配方患者血浆总蛋白、 白蛋白、 前白蛋白降低幅度更小ꎬ 其中前白蛋白具有统计学意义[４０] (２级证据)ꎮ 富含高单不饱和脂肪酸 ( ｍｏｎｏｕｎｓａｔｕｒａｔｅｄｆａｔｔｙａｃｉｄꎬＭＵＦＡ) 配方可以降低血清甘油三酯 ( $P{<}0.\,05\,)$ [４１](２级证据)ꎮ 添加膳食纤维配方具有增加短链脂肪酸产生ꎬ 刺激益生菌生长ꎬ 维持肠黏膜结构和功能完整特点ꎮ２００８年ꎬ 一项荟萃分析显示: 添加可溶性膳食纤维配方可使患者腹泻减少 ( $O R\,{=}\,0.~68$ ꎬ $95\%$ ＣＩ: ０４８\~ ０９６) [４２] (１级证据)ꎮ２００４年ꎬ

中华临床营养杂志

一项随机对照研究发现: 添加可溶性膳食纤维配方可维持更低的血糖和血脂水平ꎬ 并可减少腹泻[４３](２级证据)ꎮ 免疫调节营养配方添加了 $_{\upomega-3}$ 脂肪酸等成分ꎬ 具有增强免疫调节特点ꎮ２０１３年一项荟萃分析 (１３项ＲＣＴ和３项前瞻非ＲＣＴ研究) 显示: 与普通配方相比ꎬ 颅脑外伤患者免疫强化肠内营养配方可降低感染发生率 ( $R R=0.\ 54$ ꎻ $95\%$ ＣＩ:０３５\~０８２) (１级证据) [３７]ꎮ

７ 如何选择肠内营养输注通道?

【推荐意见】

７１ 对短期 (２周内) 肠内营养患者ꎬ 首选鼻胃管 ( ｎａｓｏｇａｓｔｒｉｃｔｕｂｅꎬＮＧＴ) (２级证据ꎬＣ级推荐)ꎻ 具有高误吸风险患者ꎬ 选择鼻肠管 ( ｎａｓａｌｊｅｊｕｎａｌｔｕｂｅꎬＮＪＴ) (１级证据ꎬＡ级推荐)ꎮ７２ 对长期肠内营养患者ꎬ 在有条件的情况下ꎬ选择经皮内镜下胃造口 ( ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙꎬＰＥＧ) 喂养 (１级证据ꎬＢ级推荐)ꎮ７３ 对痴呆晚期患者ꎬ 管饲喂养存在研究结果的不一致性ꎬ 建议征得患者亲属同意后ꎬ 采用ＰＥＧ喂养 (２\~３级证据ꎬＢ级推荐)ꎮ

【背景与证据】

ＮＧＴ简便易用ꎬ 符合生理状态ꎬ 不需常规Ｘ线平片确认ꎮ 重症神经疾病患者存在高误吸风险ꎬ如高龄 ( ${>}70$ 岁)、 仰卧位、 吞咽障碍、 胃食管返流、 意识障碍、 气道保护能力下降和机械通气等[４４]ꎮ 因此ꎬ 选择ＮＪＴ可能使患者获益ꎮ

２００５年欧洲ＦＯＯＤ试验的第３部分纳入急性卒中伴吞咽障碍患者３２１例ꎬ 随机分为ＮＧＴ喂养组和ＰＥＧ喂养组ꎬ６个月后ＰＥＧ喂养组绝对死亡危险比ＮＧＴ喂养组增加了 $1,0\% $ ( $95\% $ ＣＩ: －１００\~１１９ꎬ $P=0.\ 9$ )ꎻ 死亡和不良结局危险增加 $7.~8\%$ ( $95\%$ ＣＩ: ００\~１５５ꎬ $\scriptstyle P\,=\,0.\;05\,.$ )ꎬ 由此提示: 卒中伴吞咽障碍患者早期ＰＥＧ喂养可能增加不良结局危险 (２级证据) [３６]ꎮ

２０１５年一项荟萃分析 (５项随机对照研究)显示: 与ＮＧＴ比对ꎬ 重症颅脑外伤患者ＮＪＴ喂养的肺炎 ( $R R=~0.\,67$ ꎬ $95\% $ ＣＩ: ０５２\~ ０８７ꎬ $P=$ ０００２)、 机械通气相关肺炎 ( $.R R\!=\!0.\,52$ ꎬ $95\%$ ＣＩ: $0.\;34\sim0.\;81$ ꎬ $P=0.\,003$ ) 和所有并发症 ( $R R=$ ０４３ꎬ $95\% $ ＣＩ: $0.\,20\sim0.\,93$ ꎬ $P=0.\,03$ ) 风险更低[４５] (１级证据)ꎮ

２０１５ 年一项 Ｃｏｃｈｒａｎｅ 系统评价 (１１ 项随机对

照研究) 显示: 需要长期 (２周\~ ６个月) 管饲喂养患者 (脑卒中、 痴呆、 运动神经元病等)ꎬＰＥＧ比ＮＧＴ的失败率更低 ( $R R\,{=}\,0.18$ ꎬ $95\%$ ＣＩ: ００５\~０５９)ꎬ 营养状态改善和生活质量更好ꎬ 不仅减少了不便和不适ꎬ 还改善了个人外观ꎬ 促进了社会活动 (１级证据) [４６]ꎮ

２００１年一项随机对照研究 (老年患者１２２例ꎬ其中痴呆患者８８例) 显示: 与ＮＧＴ组比对ꎬＰＥＧ组６个月生存率更高 ( $H R\,{=}\,0.\,41$ ꎬ $95\%$ ＣＩ: ０２２\~０７６ꎬ $P\!=\!0.\,01$ )ꎬ 误吸率更低 ( $H\!R\!=\!0.\;73$ ꎬ $95\%$ ＣＩ: $0.\,26\!\sim\!0.\,89$ ꎬ $P=0.\,02$ )ꎬ 拔管率更低( $H\!R=0.\,17$ ꎬ９５％ＣＩ: ００５\~０５８ꎬ $P{<}0.\,01$ )ꎬ４周末白蛋白更高( $F\!=\!4.\,982$ ꎬ $P{<}0.\,05$ ) (２级证据) [４７]ꎮ２０１２年一项大规模痴呆患者前瞻性队列研究显示: 经口喂养患者 (３４５３６例) 与ＰＥＧ喂养 (１９５６例) 患者的生存时间并无显著差异 (校正危险比 $\mathrm{A}H\!R=1.\;03$ ꎬ $95\%$ ＣＩ: ０９４\~１１３) (３级证据) [４８]ꎮ

８ 如何选择肠内营养输注方式?

【推荐意见】

８１ 管饲喂养期间应将床头持续抬高 $\geqslant\!30^{\circ}$ ꎬ 以减少误吸风险 (４级证据ꎬＣ级推荐)ꎮ８２ 管饲喂养量应从少到多ꎬ 尽早 (３ｄ内) 达到全量 (３级证据ꎬＣ级推荐)ꎮ８３ 管饲喂养速度应从慢到快ꎬ 即首日肠内营养输注 $20\!\sim\!50~\mathrm{m}V\mathrm{h}$ ꎬ 次日起逐渐加至 $80\!\sim\!100\ \mathrm{m}V\mathrm{h}$ ꎬ约 $12\!\sim\!24\mathrm{~h~}$ 内输注完毕ꎻ 在有条件情况下ꎬ 使用营养输注泵控制输注速度 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ８４ 管饲喂养管道需用 $20\sim30\,\mathrm{\milde{~}m l}$ 温水冲洗ꎬ 每 $4\mathrm{~h~}$ 一次ꎻ 每次中断输注或给药前后ꎬ 需要 $20\sim$ $30~\mathrm{{ml}}$ 温水冲洗管道 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ

【背景与证据】

２００６年一项前瞻性研究显示: 危重症患者管饲喂养时ꎬ 床头抬高 $>\!30^{\circ}$ ꎬ 患者误吸率低于床头抬高 $<30^{\circ}$ 患者 ( $24.\,3\% $ ｖｓ $34.7\%$ ꎬ $P=0.\,024$ ) [４９](４级证据)ꎮ２０１２年一项队列研究发现: 与７ｄ后喂养量达标比对ꎬ 重症颅脑损伤患者３ｄ内达标的３个月良好结局率更高 ( $O R\!=\!5.\,29$ ꎬ $95\%$ ＣＩ: １０３\~２７０３ꎬ $P\!=\!0.\:04$ ) [５０] (３级证据)ꎮ

９ 肠内营养支持需要加强监测吗?

【推荐意见】

９１ 对危重症患者ꎬ 应至少每月测量体质量１次

中华临床营养杂志(专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ

９２ 对危重症患者ꎬ 应监测血糖变化 (１级证据ꎬＡ级推荐)ꎮ 血糖>１０ｍｍｏｌ/ Ｌ时予以胰岛素控制ꎬ控制目标为 $8.3\!\sim\!10.0\ \mathrm{mmoVL}$ ꎬ 但应避免低血糖发生 (１级证据ꎬＢ级推荐)ꎮ 营养制剂以泵注方式给予时ꎬ 胰岛素亦应以泵注方式输注ꎻ 胰岛素用量以血糖监测结果为据ꎬ 初始阶段每 $1\sim2\,\mathrm{~h~}$ 检测血糖１次ꎬ 血糖稳定后每 $^{\mathrm{~4~h~}}$ 检测１次ꎬ 血糖正常后ꎬ 每周检测１\~３次 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ 血糖控制过程中ꎬ 需要避免血糖过低 ( <８ｍｍｏｌ/ Ｌ)(１级证据ꎬＡ级推荐)ꎮ ９３ 对危重症患者ꎬ 应监测血脂变化 (３级证据ꎬＣ级推荐)ꎻ 每周检测１次ꎮ 对缺血性卒中患者ꎬ按相关指南建议给予他汀类调脂药物治疗 ( 专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ ９４ 对危重症患者ꎬ 应监测血清白蛋白 (１级证据ꎬＢ级推荐) 和血清前白蛋白变化 (４级证据ꎬＤ级推荐)ꎻ 每周至少检测１次ꎮ 血清白蛋白< $25~\mathrm{g/L}$ 时ꎬ 可输注人血白蛋白 (２级证据ꎬＣ级推荐)ꎬ 其目的不是改善营养ꎬ 而是提高血清白蛋白水平 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ ９５ 对危重症患者ꎬ应监测血清电解质和肾功能变化ꎬ每 $24\mathrm{~h~}$ 至少检测１次(专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ９６ 对危重症患者ꎬ 应监测胃肠功能变化ꎬ 每 $4\mathrm{~h~}$ 记录恶心、 呕吐、 腹胀、 腹泻、 呕血、 便血等症状和体征１次 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ ９７ 对危重症患者ꎬ 应监测胃残余液量变化 (２级证据ꎬＣ级推荐)ꎬ 每 $^{\mathrm{~4~h~}}$ 抽吸胃残留液１次ꎬ观察总量、 颜色和性状ꎮ 疑为消化道出血时ꎬ 即刻送检 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ ９８ 对危重症患者ꎬ 应监测液体出入量变化ꎬ 每 $24\textrm{h}$ 记录１次 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ ９９ 对危重症患者ꎬ 应监测喂养管深度 (鼻尖￣耳垂￣剑突约 $45\!\sim\!55~\mathrm{cm}$ ) 变化ꎬ 每 $^{\mathrm{~4~h~}}$ 检查鼻胃管深度１次 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ

【背景与证据】

营养支持过程中须加强营养支持相关指标监测ꎬ 以此确保营养支持安全、 有效ꎮ 血糖是糖尿病患者和急危重症患者重要的监测指标ꎬ 血糖水平不仅预示疾病严重程度ꎬ 还与不良结局相关ꎮ２００９年一项荟萃分析 ( 危重症患者的２６个随机对照研究) 显示: 强化血糖控制 $(\digamma\!\!6.1\mathrm{\mm}V\mathrm{L}$ 或 $_\mathrm{i}{<}8.\3\ \mathrm{mmol}V\mathrm{L}$ ) 与普通血糖控制 ( ${<}10.~0~\mathrm{mol}V\mathrm{L}$

或 $<11.~0\,\mathrm{\mmol{/L}}$ ) 相比ꎬ 病死率无显著差异ꎬ但低血糖发生率增加[５１] ( １级证据) ꎮ２０１２年和２０１７年荟萃分析结果提示ꎬ 神经重症患者的血糖控制需要避免血糖过高或过低ꎬ 血糖过高(>１１ｍｍｏｌ/ Ｌ) 将明显增加神经疾病患者不良结局ꎬ 而血糖过低 (<８ｍｍｏｌ/ Ｌ) 将增加低血糖发生率并导致不良结局[５２ꎬ５３] (１级证据)ꎮ 因此ꎬ 目标血糖的管控期间需要加强血糖监测ꎬ 并据此选择合理的营养配方和应用适量的胰岛素ꎮ

血脂是卒中和急危重症患者的重要监测指标ꎮ缺血性卒中患者常出现总胆固醇和低密度脂蛋白增高ꎬ 高密度脂蛋白降低ꎮ 危重症患者脂类代谢变化复杂ꎬ 应激状态下既可发生高甘油三酯血症ꎬ 也可出现低胆固醇血症ꎬ 并与不良结局相关ꎮ 因此ꎬ 需要加强血脂监测ꎬ 据此选择合理营养配方[５４] (３级证据)ꎬ 必要时强化他汀类调脂药物治疗ꎬ 以减少卒中复发[５５]ꎮ

血清白蛋白是急危重症患者的重要监测指标ꎬ血清白蛋白降低预示营养不足或机体处于强烈应激状态ꎻ 血清白蛋白每下降 $10\,\mathrm{\g/L}$ ꎬ 病死率增加 $137\%$ ꎬ 并发症增加 $89\%$ ꎬ 住重症监护病房时间和住院时间分别增加 $28\%$ 和 $71\%^{\left[56\right]}$ (１级证据)ꎮ 严重血清蛋白下降 ( ${<\!25\ \mathrm{g}V\mathrm{L}}$ ) 患者可输注人血白蛋白ꎬ 虽然不能提高生存率ꎬ 但可提高血清白蛋白水平ꎬ 减少并发症ꎬ 改善器官功能[５６ꎬ５７] ( ２ 级证据)ꎮ 血清前白蛋白半衰期短 (４级证据)ꎬ 能够早期反映机体代谢或摄食变化ꎮ 因此ꎬ 除了监测血清白蛋白外ꎬ 还应加强前白蛋白的监测[４０ꎬ５８]ꎬ 据此选择合理营养配方ꎬ 必要时输注人血白蛋白ꎮ

胃残余量是昏迷患者和危重症患者的重要检测指标ꎬ 胃残余量增多不仅使反流误吸风险增加ꎬ 而且使目标营养达标率降低ꎮ２０１５年一项随机对照研究 (重症卒中患者) 发现: 与对照组比对ꎬ 监测胃残余量并调整喂养泵注速度可使反流率( $18.\,8\% $ ｖｓ. $6.3\%$ ꎬ $P\,=\,0.\,006$ ) 和误吸率下降( $17.5\%$ ｖｓ. $7.\,9\%$ ꎬ $P\!=\!0.\;037$ ) [５９] (２级证据)ꎮ

１０ 肠内营养支持过程中需要调整吗?

【推荐意见】

１０１ 呕吐和腹胀时ꎬ 应减慢输注速度或 ( 和)减少输注总量ꎬ 同时寻找原因并对症处理ꎬ 仍不缓解时改为肠外营养 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ

１０２ 腹泻 (稀便 ${>}3$ 次/ ｄ或稀便 $\mathrm{>}200~\mathrm{g/d}$ ) 时ꎬ

中华临床营养杂志

应减慢输注速度或 (和) 减少输注总量ꎬ 予以等渗营养配方ꎬ 严格无菌操作ꎻ 注意抗菌药物相关腹泻ꎬ必要时调整抗生素应用 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ１０３ 便秘 (０次/ ３ｄ) 时ꎬ 应加强补充水分ꎬ 选用含有混合膳食纤维营养配方 (１级证据ꎬＡ级推荐)ꎬ 必要时予以通便药物、 低压灌肠或其他排便措施 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ １０４ 上消化道出血 (隐血试验证实) 时ꎬ 应短暂加用质子泵抑制剂ꎻ 血性胃内容物 $<100\,\mathrm{\mum}$ 时ꎬ继续全量全速或全量减速 ( $20\sim50\ \mathrm{m}V\mathrm{h}$ ) 喂养ꎬ每天检测胃液隐血试验１次ꎬ 直至２次正常ꎻ 血性胃内容物 $\mathrm{\Omega}\,^{\prime}\!>\!100\ \mathrm{ml}$ 时ꎬ 暂停肠内喂养ꎬ 必要时改为肠外营养 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ １０５胃肠动力不全 (胃残余液 $\mathord{>}100\ \mathrm{ml}$ ) 时ꎬ 可加用甲氧氯普胺、 红霉素等胃动力药物或暂停喂养(１级证据ꎬＢ级推荐)ꎮ 超过 $24\textrm{h}$ 仍不能改善时ꎬ改为鼻肠管或肠外营养 (专家共识ꎬＡ级推荐)ꎮ

【背景与证据】

肠内营养过程中的胃肠道并发症并不少见ꎬ 这些并发症可能由疾病本身引起ꎬ 也可能因营养支持不耐受、 感染及药物等原因导致ꎮ 常规处理方式包括减慢输注速度、 减少输注总量、 更换营养配方、积极寻找原因以及对症处理ꎮ 腹泻是肠内营养支持过程中最为常见的并发症ꎬ１９９１年一项回顾性研究 (危重症患者肠内营养支持) 显示: 接受抗生素治疗患者腹泻发生率明显高于对照组 ( $41\%$ ｖｓ/ $3\%$ ꎬ $P{<}0.\,005$ )ꎬ 特别是粪便中难辨梭菌毒素阳性率高达 $50\%^{[60]}$ ꎮ 胃肠动力不全患者误吸风险很高ꎮ神经系统疾病患者常伴有吞咽障碍或意识障碍ꎬ 误吸和吸入性肺炎风险很高[６１]ꎬ 对管饲喂养的要求也很高ꎮ２０１２年一项荟萃分析 (５项随机对照研究) 显示: 使用混合膳食纤维可以改善便秘患者症状 (增加大便次数) ( $O R=1.~19$ ꎬ $95\%$ ＣＩ: ０５８\~１８０ꎻ $P{<}0.\;05$ ) [６２] (１级证据)ꎮ２００２年一项荟萃分析 (１８个随机对照研究) 显示: 危重症患者接受胃肠动力药物 ( 红霉素、 甲氧氯普胺) 治疗后ꎬ 胃肠动力和管饲喂养耐受性均改善[６３] (１级证据)ꎮ

１１ 肠内营养支持何时停止?

【推荐意见】

对管饲喂养患者ꎬ 需定期评估吞咽功能ꎬ 当床旁饮水吞咽试验 ${\leqslant}2$ 分时ꎬ 可停止管饲喂养 (专家

１

共识ꎬＡ级推荐)ꎮ【背景与证据】

大部分伴有吞咽障碍的卒中患者可以在２周后安全地经口进食ꎬ 但仍有 $11\%\!\sim\!50\%$ 的患者吞咽障碍持续超过６个月[６４]ꎮ 决定停止管饲喂养的临床依据是床旁饮水吞咽试验 ( 洼田饮水试验) $\leqslant$ ２分ꎮ

共识撰写方法与步骤参照改良德尔菲法ꎬ 尚存在缺陷之处ꎬ 期待下一版中国专家共识的撰写有所改进ꎮ

１２ 利益冲突说明

共识在撰写过程中ꎬ 核心专家组和专家组共有６次讨论ꎬ 其中３次为书面意见反馈ꎬ 未产生费用ꎻ２次为核心组面对面讨论ꎬ 会议费用来自纽迪希亚公司支持ꎻ１次为全体专家组面对面讨论(２０１８年第９届中华医学会神经病学分会全国神经重症学术会议暨云南省医学会神经病学学术年会期间ꎬ 召开中华医学会神经病学分会神经重症协作组、 中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会、 中华医学会肠外肠内营养分会神经疾病营养支持学组工作会议 (３月２４日)ꎬ 会议期间未产生额外费用ꎮ

感谢全体共识撰写专家 ( 按姓氏拼音顺序排列 ):

才鼎、 曹秉振、 曹杰、 陈胜利、 狄晴、 段枫、范琳琳、 高岱佺、 高亮、 关靖宇、 郭涛、 韩杰、 胡颖红、 黄卫、 黄旭升、 黄月、 姬仲、 姜梦迪、 李立宏、 李连弟、 李玮、 梁成、 刘丽萍、 刘勇、 刘振川、 吕佩源、 马桂贤、 牛小媛、 石广志、 石向群、谭红、 滕军放、 田飞、 田林郁、 佟飞、 仝秀清、 王长青、 王树才、 王为民、 王学峰、 王彦、 王振海、王志强、 魏俊吉、 吴雪海、 吴永明、 肖争、 徐跃峤、 叶红、 严勇、 杨渝、 游明瑶、 袁军、 曾丽、 张蕾、 张馨、 张艳、 张永巍、 张忠玲、 赵路清、 郑翔宇、 钟春龙、 周立新、 周赛君、 周中和、 朱沂ꎮ感谢全体学术秘书: 姜梦迪 (首都医科大学宣武医院神经内科)、 高岱佺 (首都医科大学宣武医院神经内科)、 宋沧霖 (首都医科大学宣武医院神经内科)、 王胜男 ( 南方医科大学南方医院神经内科)、 曾涛 (上海同济大学附属第十人民医院神经外科) 对共识文献检索、 复习、 归纳和整理做出的贡献ꎮ

中华临床营养杂志

参 考 文 献

ｔｉｏｎｐｒａｃｔｉｃｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｄｉｓｏｒｄｅｒｓｉｎｔｈｅｔｅｒｔｉａｒｙ ｈｏｓｐｉｔａｌｓｏｆＣｈｉｎａ[Ｊ]. ＡｓｉａＰａｃＪＣｌｉｎＮｕｔｒꎬ２０１６ꎬ２５(３): ５２１￣５２８. [２] ＦａｎｇＳꎬＬｏｎｇＪꎬＴａｎＲꎬｅｔａｌ. Ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｍａｌ￣ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎꎬｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋꎬａｎｄａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｓｕｐｐｏｒｔ ａｍｏｎｇｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｉｎＧｕａｎｇｚｈｏｕｈｏｓｐｉｔａｌｓ[ Ｊ]. Ａｓｉａ ＰａｃＪＣｌｉｎＮｕｔｒꎬ２０１３ꎬ２２(１): ５４￣５９. [３] ＭｉｌｈｏｌｌａｎｄＡＶꎬＷｈｅｅｌｅｒＳＧꎬＨｅｉｅｃｋＪＪ. Ｍｅｄｉｃａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｂｙ ａＤｅｌｐｈｉｇｒｏｕｐｏｐｉｎｉｏｎｔｅｃｈｎｉｃ[Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ１９７３ꎬ２８８ (２４): １２７２￣１２７５. [４] ＣｅｎｔｒｅｆｏｒＥｖｉｄｅｎｃｅ￣ＢａｓｅｄＭｅｄｉｃｉｎｅ. Ｏｘｆｏｒｄｃｅｎｔｒｅｆｏｒｅｖｉｄｅｎｃｅ￣ ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ２０１１ｌｅｖｅｌｓｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅ[ ＥＢ/ ＯＬ]. [ ２０１１￣０９￣ ２０]. [ ２０１４￣０１￣２７]. ｈｔｔｐ: / / ｗｗｗ. ｃｅｂｍ. ｎｅｔ/ ｏｃｅｂｍ￣ｌｅｖｅｌｓ￣ ｏｆ￣ｅｖｉｄｅｎｃｅ/ . [５] ＭａｎｎＧꎬＨａｎｋｅｙＧＪꎬＣａｍｅｒｏｎＤ. Ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｆｕｎｃｔｉｏｎａｆｔｅｒ ｓｔｒｏｋｅ: ｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｓａｔ６ｍｏｎｔｈｓ[Ｊ]. Ｓｔｒｏｋｅꎬ １９９９ꎬ３０(４): ７４４￣７４８. [６] ＭａｒｔｉｎｅａｕＪꎬ Ｂａｕｅｒ ＪＤꎬ Ｉｓｅｎｒｉｎｇ Ｅꎬ ｅｔ ａｌ. Ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｂｙｔｈｅｐａｔｉｅｎｔ￣ｇｅｎｅｒａｔｅｄｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅｇｌｏｂａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｐｏｏｒｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔｓ[ Ｊ]. ＣｌｉｎＮｕｔｒꎬ２００５ꎬ２４(６): １０７３￣１０７７. [７] ＦＯＯＤＴｒｉａｌＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ. Ｐｏｏｒｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｓｔａｔｕｓｏｎａｄｍｉｓｓｉｏｎ ｐｒｅｄｉｃｔｓｐｏｏｒｏｕｔｃｏｍｅｓａｆｔｅｒｓｔｒｏｋｅ: ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｄａｔａｆｒｏｍｔｈｅ ＦＯＯＤｔｒｉａｌ[Ｊ]. Ｓｔｒｏｋｅꎬ２００３ꎬ３４(６): １４５０￣１４５６. [８] ＤａｖａｌｏｓＡꎬＲｉｃａｒｔＷꎬＧｏｎｚａｌｅｚ￣ＨｕｉｘＦꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｅｃｔｏｆｍａｌｎｕｔｒｉ￣ ｔｉｏｎａｆｔｅｒａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅｏｎｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅ[Ｊ]. Ｓｔｒｏｋｅꎬ１９９６ꎬ２７ (６): １０２８￣１０３２. [９] ＧｏｍｅｓＦꎬＥｍｅｒｙＰＷꎬＷｅｅｋｅｓＣＥ. Ｒｉｓｋｏｆｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｓａｎｉｎ￣ ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆｍｏｒｔａｌｉｔｙꎬｌｅｎｇｔｈｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙꎬａｎｄｈｏｓ￣ ｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｃｏｓｔｓｉｎｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔｓ[ Ｊ]. ＪＳｔｒｏｋｅＣｅｒｅｂｒｏｖａｓｃ Ｄｉｓꎬ２０１６ꎬ２５(４): ７９９￣８０６. [１０] ＤａｖｉｓＪＰꎬＷｏｎｇＡＡꎬＳｃｈｌｕｔｅｒＰＪꎬｅｔａｌ. Ｉｍｐａｃｔｏｆｐｒｅｍｏｒｂｉｄｕｎ￣ ｄｅｒｎｕｔｒｉｔｉｏｎｏｎｏｕｔｃｏｍｅｉｎｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ]. Ｓｔｒｏｋｅꎬ２００４ꎬ３５ (８): １９３０￣１９３４. [１１] ＴａｋｉｚａｗａＣꎬＧｅｍｍｅｌｌＥꎬＫｅｎｗｏｒｔｈｙＪꎬｅｔａｌ. Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｏｒｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌｄｙｓｐｈａｇｉａｉｎｓｔｒｏｋｅꎬ ＰａｒｋｉｎｓｏｎｓｄｉｓｅａｓｅꎬＡｌｚｈｅｉｍｅｒｓｄｉｓｅａｓｅꎬｈｅａｄｉｎｊｕｒｙꎬａｎｄｐｎｅｕ￣ ｍｏｎｉａ[Ｊ]. Ｄｙｓｐｈａｇｉａꎬ２０１６ꎬ３１(３): ４３４￣４４１. [１２] ＨｕａｎｇＣＴꎬＬｉｎＷＣꎬＨｏＣＨꎬｅｔａｌ. Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｓｅｖｅｒｅ ｄｙｓｐｈａｇｉａａｆｔｅｒｂｒａｉｎｓｕｒｇｅｒｙｉｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ: ａｎａｔｉｏｎｗｉｄｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｂａｓｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ[ Ｊ]. ＪＨｅａｄ ＴｒａｕｍａＲｅｈａｂｉｌꎬ２０１４ꎬ２９(６): Ｅ３１￣Ｅ３６. [１３] ＡａｄａｌＬꎬＭｏｒｔｅｎｓｅｎＪꎬＮｉｅｌｓｅｎＪＦ. Ｗｅｉｇｈｔｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｓｅｖｅｒｅ ｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ: ａｃｈａｌｌｅｎｇｅｄｕｒｉｎｇｔｈｅｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｃｏｕｒｓｅ[Ｊ]. Ｊ ＮｅｕｒｏｓｃｉＮｕｒｓꎬ２０１５ꎬ４７(２): ８５￣９０. [１４] Ｇｏｎｚｌｅｚ￣ＦｅｒｎｎｄｅｚＭꎬＤａｎｉｅｌｓＳＫ. Ｄｙｓｐｈａｇｉａｉｎｓｔｒｏｋｅａｎｄ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃｄｉｓｅａｓｅ[Ｊ]. ＰｈｙｓＭｅｄＲｅｈａｂｉｌＣｌｉｎＮＡｍꎬ２００８ꎬ １９(４): ８６７￣８８８. [１５] ＨｅｂｅｒｔＬＥꎬＷｅｕｖｅＪꎬＳｃｈｅｒｒＰＡꎬｅｔａｌ. Ａｌｚｈｅｉｍｅｒｄｉｓｅａｓｅｉｎｔｈｅ ＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ( ２０１０￣２０５０) ｅｓｔｉｍａｔｅｄｕｓｉｎｇｔｈｅ２０１０ｃｅｎｓｕｓ [Ｊ]. Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙꎬ２０１３ꎬ７８０(１９): １７７８￣１７８３. [１６] ＭｉｔｃｈｅｌｌＳＬꎬＴｅｎｏＪＭꎬＫｉｅｌｙＤＫꎬｅｔａｌ. Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｃｏｕｒｓｅｏｆ ａｄｖａｎｃｅｄｄｅｍｅｎｔｉａ[ Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２００９ꎬ３６１( １６):

１５２９￣１５３８.

[１７]

ＢｒｏｃｋｅｒＰꎬＢｅｎｈａｍｉｄａｔＴꎬＢｅｎｏｉｔＭꎬｅｔａｌ. Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｓｔａｔｕｓ ａｎｄＡｌｚｈｅｉｍｅｒｓｄｉｓｅａｓｅ: ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅＲＥＡＬ. ＦＲ ｓｔｕｄｙ[Ｊ]. ＲｅｖＭｅｄＩｎｔｅｒｎｅꎬ２００３ꎬ２４(Ｓｕｐｐｌ３): ３１４ｓ￣３１８ｓ.

[１８] Ｆａｘｅｎ￣ＩｒｖｉｎｇＧꎬ Ｂａｓｕｎ Ｈꎬ Ｃｅｄｅｒｈｏｌｍ Ｔ. Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ａｎｄｃｏｇｎｉｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｓａｎｄｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｖａ￣ｒｉｏｕｓｄｅｍｅｎｔｉａｄｉｓｏｒｄｅｒｓ[ Ｊ]. ＡｇｅＡｇｅｉｎｇꎬ２００５ꎬ３４( ２):１３６￣１４１. [１９] ＳｈａｔｅｎｓｔｅｉｎＢꎬＫｅｒｇｏａｔＭＪꎬＲｅｉｄＩ. Ｐｏｏｒｎｕｔｒｉｅｎｔｉｎｔａｋｅｓｄｕｒｉｎｇ１￣ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｗｉｔｈｃｏｍｍｕｎｉｔｙ￣ｄｗｅｌｌｉｎｇｏｌｄｅｒａｄｕｌｔｓｗｉｔｈｅａｒｌｙ￣ｓｔａｇｅＡｌｚｈｅｉｍｅｒｄｅｍｅｎｔｉａｃｏｍｐａｒｅｄｔｏｃｏｇｎｉｔｉｖｅｌｙｉｎｔａｃｔｍａｔｃｈｅｄｃｏｎｔｒｏｌｓ[Ｊ]. ＪＡｍＤｉｅｔＡｓｓｏｃꎬ２００７ꎬ１０７(１２): ２０９１￣２０９９. [２０] ＮｕｎｅｓＧꎬＳａｎｔｏｓＣＡꎬＳａｎｔｏｓＣꎬｅｔａｌ. Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙｆｏｒｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｓｕｐｐｏｒｔｉｎｄｅｍｅｎｔｉａｐａｔｉｅｎｔｓ[ Ｊ].ＡｇｉｎｇＣｌｉｎＥｘｐＲｅｓꎬ２０１６ꎬ２８(５): ９８３￣９８９. [２１] ＨａｎｓｏｎＬＣꎬＥｒｓｅｋＭꎬＧｉｌｌｉａｍＲꎬｅｔａｌ. Ｏｒａｌｆｅｅｄｉｎｇｏｐｔｉｏｎｓｆｏｒｐｅｏｐｌｅｗｉｔｈｄｅｍｅｎｔｉａ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ[ Ｊ]. ＪＡｍＧｅｒｉａｔｒＳｏｃꎬ２０１１ꎬ５９(３): ４６３￣４７２. [２２] ＫｏｎｄｒｕｐＪꎬＲａｓｍｕｓｓｅｎＨＨꎬＨａｍｂｅｒｇＯꎬｅｔａｌ. Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋｓｃｒｅｅｎｉｎｇ(ＮＲＳ２００２): ａｎｅｗｍｅｔｈｏｄｂａｓｅｄｏｎａｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ. ＣｌｉｎＮｕｔｒꎬ２００３ꎬ２２(３): ３２１￣３３６. [２３] 崔丽英ꎬ陈海波ꎬ宿英英ꎬ等. 北京大医院神经科住院患者营养风险、营养不足、超重和肥胖发生率及营养支持应用状况. 中国临床营养杂志ꎬ２００９ꎬ１７(２): ６７￣７０. [２４] ＢｕｒｇｏｓＲꎬＢｒｅｔóｎＩꎬＣｅｒｅｄａＥꎬｅｔａｌ. ＥＳＰＥＮｇｕｉｄｅｌｉｎｅｃｌｉｎｉｃａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎｎｅｕｒｏｌｏｇｙ[Ｊ]. ＣｌｉｎＮｕｔｒꎬ２０１８ꎬ３７(１): ３５４￣３９６. [２５] ＦｅｄｄｅｒＷＮ. Ｒｅｖｉｅｗｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅｄ￣ｂａｓｅｄｎｕｒｓｉｎｇｐｒｏｔｏｃｏｌｓｆｏｒｄｙｓ￣ｐｈａｇｉａａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ[Ｊ]. Ｓｔｒｏｋｅꎬ２０１７ꎬ４８(４): ｅ９９￣ｅ１０１. [２６] ＢｌａｓｅｒＡＲꎬＳｔａｒｋｏｐｆＪꎬＦｒｕｈｗａｌｄＳꎬｅｔａｌ. Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｆｕｎｃ￣ｔｉｏｎｉｎｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｐａｔｉｅｎｔｓ: ｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙꎬｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓａｎｄｍａｎ￣ａｇｅｍｅｎｔ. ＲｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅＥＳＩＣＭｗｏｒｋｉｎｇｇｒｏｕｐｏｎａｂ￣ｄｏｍｉｎａｌｐｒｏｂｌｅｍｓ[ Ｊ]. ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄꎬ２０１２ꎬ３８( ３):３８４￣３９４. [２７] ＨｕＢꎬＳｕｎＲꎬＷｕＡꎬｅｔａｌ. Ｓｅｖｅｒｉｔｙｏｆａｃｕｔｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｉｎ￣ｊｕｒｙｇｒａｄｅｉｓａｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆａｌｌ￣ｃａｕｓｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａ￣ｔｉｅｎｔｓ: ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒꎬｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅꎬｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ[ Ｊ]. ＪＣｒｉｔＣａｒｅꎬ２０１７ꎬ２１(１): １８８. [２８] ＬｉＨꎬＺｈａｎｇＤꎬＷａｎｇＹꎬｅｔａｌ. Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎａｃｕｔｅｇａｓ￣ｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｉｎｊｕｒｙｇｒａｄｉｎｇｓｙｓｔｅｍａｎｄｄｉｓｅａｓｅｓｅｖｅｒｉｔｙａｎｄｐｒｏｇ￣ｎｏｓｉｓｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓ: Ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒꎬｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅꎬｏｂｓｅｒ￣ｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙｉｎＣｈｉｎａ[Ｊ]. ＪＣｒｉｔＣａｒｅꎬ２０１６ꎬ３６: ２４￣２８. [２９] ＳｕＹＹꎬＬｉＸꎬＬｉＳＪꎬｅｔａｌ. ＰｒｅｄｉｃｔｉｎｇｈｏｓｐｉｔａｌｍｏｒｔａｌｉｔｙｕｓｉｎｇＡ￣ＰＡＣＨＥＩＩｓｃｏｒｅｓｉｎｎｅｕｒｏｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓ: ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ. ＪＮｅｕｒｏｌꎬ２００９ꎬ２５６(９): １４２７￣１４３３. [３０] ＫｒｉｓｈｎａｎＪＡꎬＰａｒｃｅＰＢꎬＭａｒｔｉｎｅｚＡꎬｅｔａｌ. ＣａｌｏｒｉｃｉｎｔａｋｅｉｎｍｅｄｉｃａｌＩＣＵｐａｔｉｅｎｔｓ: ｃｏｎｓｉｓｔｅｎｃｙｏｆｃａｒｅｗｉｔｈｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｒｅ￣ｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｔｏ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ. Ｃｈｅｓｔꎬ２００３ꎬ１２４( １):２９７￣３０５. [３１] ＤｒｕｍｌＷꎬＪａｄｍａＫ. Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｐａｒｅｎｔｅｒａｌａｎｄｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎａｄｕｌｔｓ. ２ｎｄＥｎｇｌｉｓｈｅｄｉｔｉｏｎ/ ｐｏｃｋｅｔｖｅｒｓｉｏｎ. Ｖｉｅｎｎａ:ＡｕｓｔｒｉａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆｃｌｉｎｉｃａｌＮｕｔｒｉｔｉｏｎ(ＡＫＥ)ꎬ２００８: １８￣２３. [３２] 曾小雁ꎬ宿英英ꎬ刘刚ꎬ等. 神经疾病机械通气病人的间接能量测定与经验能量估算比较. 肠外与肠内营养ꎬ２０１６ꎬ２３(４): １９８￣２０２. [３３] 宿英英ꎬ曾小雁ꎬ姜梦迪ꎬ等. 重症神经疾病病人肠内营养能量预测目标值与实际供给值比较. 肠外与肠内营养ꎬ

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