专家共识丨重症超声在肝移植患者围术期管理应用专家共识

专家共识 消化内科 · 2025 · 中华医学期刊网

一 肝移植术前的超声评估

1.1　应用超声评估患者肝脏状态及腹腔血管状况，特别是肝动脉、门静脉、肠系膜上动脉、肝静脉和下腔静脉，了解肝移植受体肝脏及胃肠道血运基础状态(8.29分) 术前超声评估肝内病灶情况能为移植适应证提供指导。米兰标准指出，单个肿瘤长径≤5 cm或多发肿瘤≤3个，每个肿瘤长径≤3 cm或无大血管浸润及肝外转移的患者，肝移植术后4年生存率为85%。超出这些标准的患者因肿瘤生物学特性差，复发概率高，因此不太可能从肝移植中获益。然而，严格遵守米兰标准可能会排除稍微晚期的肝细胞癌患者。根据加州大学旧金山分校(UCSF)标准，单个肝癌长径2 cm，呼吸变异度下降。术前进行静脉回流及下腔静脉评估，对肝移植受体容量状态及胃肠道淤血情况有初步了解，利于术后容量管理。 1.2　筛查心脏超声，评估患者容量状态和心功能，估测体循环阻力和肺动脉压力(8.13分) 心脏超声筛查在肝移植受体循环功能评估中起着不可或缺的作用。终末期肝病患者往往存在循环高动力状态，表现出心输出量升高、外周血管阻力降低、有效循环血量下降、低血压的血流动力学特征。终末期肝病也可能导致心肌病和心脏收缩功能障碍，表现为肝硬化性心肌病和心力衰竭。此外，肝移植供体也可因原发心脏基础疾病，以及合并高血压、糖尿病、肾功能不全等基础问题，使患者围术期更容易发生心脏事件及循环功能障碍。美国肝脏疾病研究协会和美国心脏协会推荐所有肝移植受体进行常规经胸超声心动图检查，包括心腔大小、厚度、收缩/舒张功能、瓣膜功能、心包积液等。肝硬化性心肌病的超声表现包括：(1)左心室舒张功能障碍，如早期充盈速度(E峰)与晚期充盈速度(A峰)比值(E/A)3个心动周期，则考虑肺内血管扩张，可作为肝肺综合征诊断依据。 1.5　对存在门脉高压的患者需通过心脏超声监测肺动脉压力，存在肺动脉高压则需进一步行右心导管检查(7.71分) POPH在肝移植受体中的发生率约为2%~6%，缺乏特异性症状，最常见的症状包括乏力、呼吸困难、晕厥、胸痛及猝死。明确是否存在POPH以及其严重程度，对于评估肝移植手术风险和指导围术期治疗至关重要。有门脉高压的肝移植受体，建议首先行经胸超声心动图检查，以评估是否存在肺动脉高压的可能性。心脏超声提示存在肺动脉高压，则需进一步行右心导管检查，以明确POPH的诊断并进行分级，用于评估肝移植手术风险，并指导围术期治疗。

二 肝移植术中的超声评估

2.1　使用超声检查可以评估移植肝及血管状况。如果需要，通过超声造影可以进一步检查血管是否通畅及明确堵塞原因，并评估肝脏血供情况(8分) 肝移植术中在开放血流后即刻行超声检查对评估肝脏和血管情况至关重要。主要检查包括：(1)肝动脉检查。包括肝动脉主干及其分支检查。正常血流在超声上显示为收缩期快速上升、舒张期持续有血流的搏动性频谱。肝动脉狭窄时吻合处收缩期峰流速>200~250 cm/s，加速时间0.5；急性肝动脉血栓形成时在肝动脉中无法检测到血流或血流信号微弱。(2)门静脉检查。正常门静脉血流流速125 cm/s，吻合口前后速度比>3；门静脉血栓形成时门静脉无法检测到血流或血流信号微弱，门静脉内可见低回声血栓影。(3)肝静脉检查。正常肝静脉血流流速≥15 cm/s，显示三相波频谱，在距第二肝门2 cm内检测。肝静脉狭窄时在狭窄处和狭窄后可见湍流，狭窄部位血流速度升高，而狭窄远端血流流速(3~4)∶1，肝静脉搏动指数5 mm提示颅内压可能升高。肝功能衰竭合并ONSD显著升高者，往往预后较差。肝移植术前ONSD显著升高的患者经积极治疗降至正常后，肝移植的成功率大大提高；而经降颅压治疗后ONSD未能降至正常的患者，移植成功率也大大下降，这主要是因为移植后再灌注可能会使颅内压进一步升高。由于颅内压会受到二氧化碳分压的影响，因此肝移植术中ONSD会有变化。通过动态监测术中ONSD，将二氧化碳水平适度降低，可以减少再灌注导致的颅内血流量增加。此外，肝移植术中的再灌注过程，可引起颅内压和脑灌注压的波动，影响血脑屏障的完整性，从而增加他克莫司的神经毒性作用。经颅彩色多普勒超声(transcranial color coded doppler，TCCD)与经颅多普勒超声(transcranial doppler，TCD)可实时监测脑血流特征，协助评估颅内压改变、脑血管痉挛，也提供脑血管自我调节功能及血管反应性等重要信息，从而指导临床治疗及协助预后判断。大脑中动脉血流速度显著升高(Vp≥140 cm/s)，结合流速比值、频谱形态及动态变化可考虑患者出现脑血管痉挛。急性肝衰竭的患者入住ICU时，以低流量和阻力增加的脑血流动力学模式为主。通过监测肝移植患者围术期平均动脉压(mean artery pressure，MAP)和TCD测量的血流速度(平均速度指数)，可以无创地监测脑血流的自动调节功能。因此，肝移植围术期患者出现意识障碍，可通过床旁超声实时动态监测患者的颅内状态。 4.3　肝移植围术期应常规筛查下肢深静脉血栓，如患者出现肢体肿胀，应随时筛查(8.38分) 由于终末期肝病本身的病理生理特点以及手术操作带来的创伤，增加了肝移植围术期血栓栓塞并发症(心内血栓、肺栓塞、肝动脉和门静脉血栓)的发病率。慢性肝病患者凝血因子水平下降的同时伴随着抗凝因子生成减少，机体处于脆弱的平衡状态。肝移植患者术前常合并严重的低蛋白血症、恶性肿瘤、进展期或晚期肿瘤的术前化疗；同时围术期卧床制动、外源性凝血系统激活等因素亦会导致血流缓慢、凝血系统激活，使血液处于相对高凝状态；加之手术时间延长，会明显增加肝移植患者血栓形成的概率。因此建议肝移植围术期常规筛查下肢深静脉血栓，提高手术安全性和成功率，降低术后并发症风险。 参与讨论的专家名单(按姓名拼音排序)： 常志刚(北京医院重症医学科) 陈咏怡(中日友好医院重症医学科) 丁欣(北京协和医院重症医学科) 段军(中日友好医院重症医学科) 龚园其(南昌大学第二附属医院重症医学科) 郭丰(浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症医学科) 黄俊峰(复旦大学附属中山医院重症医学科) 蒋正英(重庆大学附属肿瘤医院重症医学科) 金伯旬(首都医科大学附属北京佑安医院重症医学科) 柯路(东部战区总医院重症医学科) 李晨(中日友好医院重症医学科) 李卫霞(中日友好医院手术麻醉科) 梁杰佳(中日友好医院重症医学科) 刘志勇(中南大学湘雅医院重症医学科) 潘纯(四川省人民医院重症医学科) 潘灵爱(四川省人民医院重症医学科) 盛博(北京清华长庚医院肝脏ICU) 史展(北京医院重症医学科) 孙园园(西安交通大学第一附属医院外科重症医学科) 孙昀(安徽医科大学第二附属医院重症医学一科) 王昊(山东大学齐鲁医院重症医学科) 王慧(中日友好医院重症医学科) 王静(烟台毓璜顶医院西区重症医学科) 王平(新疆生产建设兵团医院重症医学科) 王小亭(北京协和医院重症医学科) 王鑫(首都医科大学附属北京佑安医院重症医学科) 吴筱箐(中日友好医院重症医学科) 尹万红(四川大学华西医院重症医学科) 张波(中日友好医院超声医学科) 张靖垚(西安交通大学第一附属医院外科重症医学科) 张军伟(成都三六三医院重症医学科) 张振宇(北京清华长庚医院肝脏ICU) 赵华(北京协和医院重症医学科) 赵晶(中日友好医院手术麻醉科) 钟鸣(复旦大学附属中山医院重症医学科) 执笔第一作者： 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中国医师杂志 编辑：骆蓉 初审：沈锡宾 终审：刘冰

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引用 / 出处

中华医学期刊网. 专家共识丨重症超声在肝移植患者围术期管理应用专家共识[S/OL]. 2025.