专家共识丨经皮肾穿刺活检术患者围手术期临床护理规范专家共识（2024版）

专家共识 肾内科 · 2024 · 中华医学期刊网

一 共识制订方法

1．成立《共识》编写小组 《共识》编写小组成员共7名，包括肾脏内科护理专家3名、肾脏内科医疗专家1名、循证护理方法学专家1名、编写秘书2名。小组成员主要负责证据检索、文献质量评价、证据汇总、制订《共识》框架、拟定初稿、组织专家函询、汇总专家意见、编写《共识》内容及组织专家论证等。 2．构建循证问题 采用乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心提出的PIPOST模型构建循证护理问题。（1）研究对象（population，P）为需要肾活检的患者，年龄≥18岁。（2）干预措施（intervention，I）为围手术期护理。（3）应用证据的专业人员（professional，P）为肾脏内科护理人员。（4）结局指标（outcome，O）包括肾活检的舒适度、出血发生率、平均住院日等。（5）证据应用场所（setting，S）为肾脏内科病房。（6）证据类型（type of evidence，T）包括指南、专家共识、证据总结、系统评价等。 3．文献检索 按照"6S"模型，检索加拿大安大略注册护士协会网站、英国国家卫生与临床优化研究所网站、苏格兰校际指南网、美国国立指南网、国际指南协作网、医脉通、BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、JBI循证卫生保健中心数据库、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库等；同时检索了专业学会网站，如英国肾脏协会、改善全球肾脏病预后组织、国际肾脏病学会等网站中与肾活检患者围手术期护理相关的文献，检索时限为建库至2024年1月。中文检索词为"肾穿刺活检/肾穿刺/肾活检/肾组织活检""指南/专家共识/证据总结/系统评价/荟萃分析/随机对照试验"，英文检索词为"renal biopsy/renal puncture/kidney biopsy*""consensus/guideline/evidence/best practice/systematic review/meta-analysis/RCT/randomized controlled trial"。英文数据库以PubMed为例，英文检索式为（"kidney biops*"[Title/Abstract]OR"renal biopsy"[Title/Abstract]OR"renal puncture"[Title/Abstract]） AND （"consensus"[Title]OR"guideline"[Title]OR"evidence"[Title]OR"best practice"[Title]OR"systematic review"[Title]OR"meta-analysis"[Title]OR"RCT"[Title]OR"randomized controlled trial"[Title]），根据各数据库要求，适当调整检索策略。 文献纳入标准：（1）肾活检对象为急、慢性肾脏病患者；（2）肾活检方式为B超引导下或CT引导下经皮肾穿刺活检。文献排除标准：（1）肾活检对象为肾肿瘤患者和儿童；（2）肾活检方式为开放式肾活检、腹腔镜肾活检、经颈静脉肾活检；（3）信息不全；（4）无法获取全文；（5）非英文和中文的文献；（6）会议论文、研究计划、信件、指南解读等文献；（7）文献质量评价低的文献。初步检索获得文献2 073篇，剔除重复文献，阅读文献摘要初筛、阅读全文复筛，同时追溯相关研究后，共纳入24篇文献，其中临床决策2篇，指南3篇，最佳实践1篇，系统评价5篇，证据总结1篇，原始研究12篇。 4．文献质量评价 指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ，AGREE Ⅱ）进行评价；系统评价/Meta分析采用系统评价方法学质量评价工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews Ⅱ，AMSTAR-Ⅱ）进行评价；专家共识和原始研究采用JBI循证卫生保健中心推荐的相应评价工具进行评价。临床决策质量评价追溯原始研究，根据原始研究类型选择相应的评价工具进行质量评价。由2名接受过循证方法学培训的护理研究生进行独立评价，意见不一致时，小组讨论决定。 5．证据分级与推荐级别 采用JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐系统（2014版）进行证据分级。由2名接受过循证方法学培训的护理研究生充分考量证据的可行性、适宜性、意义和有效性等形成推荐级别，包括A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。当证据来源于指南时，采用指南中对应的证据级别和推荐强度。当不同来源证据结论不一致时，按照循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先原则进行评定。 6．编写《共识》初稿 经系统、全面的文献检索和阅读，结合临床实践和访谈，编写小组撰写《共识》初稿，内容包括肾活检患者的术前护理、术中配合、术后护理3个一级主题，18个二级主题。 7．编写专家函询问卷并实施专家函询 根据《共识》初稿内容编制函询表，包括函询说明、正文和专家基本信息。专家基本信息包括一般资料（姓名、年龄、性别、职称、职务、最终学历、工作单位、联系电话及电子邮箱）、熟悉程度和判断依据自评表。函询表以邮件形式发送，邀请34名专家就各级主题的重要性、可行性、临床意义和有效性进行评分。函询专家纳入标准：（1）肾脏病专业的临床、护理、管理专家；（2）专业工作年限10年以上；（3）中级及以上职称；（4）本科及以上学历。所有专家均自愿参与本研究且签署知情同意书。专家对各级专题逐一评价，并提出推荐意见或修改意见，成员之间无参考及干扰，函询表于1周内返回。共进行2轮专家函询。编写小组成员汇总每轮函询后的专家意见，对《共识》初稿进行修改、完善，对存在疑问部分通过电话进一步咨询。第1轮专家函询于2024年4月完成，第2轮专家函询于2024年6月完成。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。 8．专家论证 2024年7月，《共识》编写小组依据职称及专业邀请6名专家召开线上论证会，针对《共识》内容进行讨论，对各主题及其解释说明进行逐条探讨、修正及补充。小组成员参考论证会上的专家意见进一步对《共识》内容进行整理、修改和完善，达成一致意见后形成《共识》终稿，包含3个一级主题、21个二级主题。 9．统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示；计数资料采用频数、百分率（%）或构成比（%）表示。专家积极程度采用问卷有效回收率（%）表示；专家权威性采用权威系数（Cr）表示，Cr为熟悉程度系数（Cs）与判断依据系数（Ca）的算数平均数，即Cr=（Cs+Ca）/2。各指标的重要性赋值和变异系数，肯德尔和谐系数表示专家意见的协调程度。P70岁、凝血异常或需要早期重新开始抗凝治疗的患者）卧床观察至少24 h（1c，A级）。若患者发生肾活检术后出血，根据患者情况，延长卧床观察时间。②术后检查：血肿监测方面，医护人员可在肾活检术后1～3 d为患者行肾脏超声检查，评估患者肾活检术后的血肿大小、部位及出血情况。研究发现，90%的患者肾穿刺术后出现不同程度的血肿，临床中，当血肿面积≤10 cm2，患者无腹痛或活动性出血症状，血肿可自行吸收。血液检查方面，肾活检术后第1日晨，医护人员应为患者进行全血细胞检查、凝血功能检查及尿常规检查，监测患者血红蛋白浓度、尿中红细胞及凝血功能的变化情况。③迟发性出血的预防：护理人员应指导患者术后4周观察尿液的颜色，避免重体力劳动、增加肾脏负担的活动；一旦出现肉眼血尿、肾活检部位出现剧烈疼痛，应通知医生并及时就诊；护理人员应指导患者保持大便通畅，便秘者及时就诊，必要时使用通便药物，避免用力排便。 （2）出血识别。①疼痛：护理人员术后应密切关注患者的主诉，是否出现腹部和（或）腰部酸痛或胀痛，尤其是突发性疼痛，注意评估疼痛的性质、程度、具体位置（3b，A级）。②持续肉眼血尿：护理人员应指导患者少量多次饮水，鼓励患者排尿，观察有无肉眼血尿及尿液的颜色、性质、量（3b，A级）。③血压明显下降：80%的肾活检术后出血发生在24 h内，护理人员应严密监测患者血压情况，关注患者血压是否明显下降（与术前基础血压相比，血压下降>20 mmHg且血压10 cm2：若术后3 d内患者复查肾脏超声显示血肿面积≤10 cm2，血肿可自行吸收；若显示有肾动静脉瘘形成，护理人员应按照肾动静脉瘘的血流速度指导患者卧床休息，监测患者生命体征，做好相应的应急准备。经肾脏超声及血液检查诊断为中度或重度出血者，表现为剧烈疼痛、肾周血肿范围>10 cm2和（或）穿刺后低血压者应绝对卧床休息，开放静脉通路，持续监测生命体征变化。⑤血红蛋白浓度明显下降：若肾活检术后患者出现血红蛋白浓度下降>10 g/L，护理人员应指导患者卧床休息，同时做好相应的出血应急处理措施。（3）出血处理。①延长卧床时间：护理人员应与医生沟通，根据患者的具体情况决定并指导患者延长卧床的时间。②严密监测出血症状：护理人员应严密监测患者有无突发的血压下降伴随心率增快、突发的腰腹部剧烈疼痛以及其他伴随表现。若出现上述情况，立即通知医生，指导患者绝对卧床，避免翻身，给予患者心电监护和吸氧，建立至少2条静脉通路，及时给予患者补液，同时密切观察患者的生命体征及意识变化，必要时给予止血药物或输血治疗（2b，A级）。③膀胱冲洗：患者一旦出现血尿，首先应评估患者术前有无血尿，若患者出现持续肉眼血尿，护理人员应严密监测患者的生命体征，关注患者的不适主诉和血红蛋白下降情况，同时配合医生做好影像学检查相关准备；对于有血块堵塞膀胱者，可持续膀胱冲洗和0.9%氯化钠注射液静脉输注，避免肾后性肾衰竭；护理人员应观察引流液的颜色、性质和量，准确记录患者24 h出入量（5b，A级）。④手术治疗：对严重出血合并低血压或止血保守措施无效的患者，护理人员应配合医生完善肾动脉介入治疗术前准备（1c，A级）。 3．术后活动指导： 肾活检患者术后6～8 h或24 h首次下床活动时，护理人员应指导患者循序渐进，警惕体位性低血压及一过性晕厥的发生；指导患者术后3 d后可洗澡，但避免用力揉搓穿刺部位；4周内应避免腰腹部负重等活动，如叩击腰部、剧烈运动、外力碰撞、连续下蹲、跑步、抱举婴幼儿、提重物等，警惕术后迟发性出血的发生；术后4周可逐渐恢复正常活动（5b，B级）。 4．急性尿潴留识别与处理： 肾活检患者因排尿习惯的改变，术后极易发生急性尿潴留，护理人员应评估患者是否存在急性尿潴留症状及严重程度。患者一旦发生急性尿潴留，应评估患者引起急性尿潴留的因素，尝试诱导患者排尿，如按摩腹部、热敷、听流水声；并鼓励患者放松，给予患者心理护理，缓解患者紧张焦虑的情绪，指导患者床上排尿。如诱导排尿失败，必要时为患者留置导尿。 5．发热管理： 护理人员应严密观察肾活检术后患者有无发热、白细胞增高的表现，若患者发热，评估患者发热的原因，必要时留取血培养；给予患者物理降温，必要时给予患者药物降温和抗感染治疗，并密切监测患者体温变化。 6．血管迷走神经反射症状管理： 护理人员应关注肾活检术后患者是否出现血管迷走神经反射症状，包括恶心、呕吐、低血压、心动过速和心动过缓以及长时间卧床导致的腰痛，一般短暂出现。若患者发生呕吐，应立即指导患者头偏一侧，防止发生误吸（3c，A级）。 7．疼痛管理： 肾活检术后，穿刺部位疼痛发生率为4.3%。如患者出现疼痛，护理人员应评估疼痛的部位、性质和频率等。若患者疼痛无法忍受或持续疼痛，立即通知医生。 8．随访管理： 护理人员应规范指导患者随访管理，根据医生拟定的治疗方案指导患者规律治疗并定期复查。护理人员应告知患者具体随访的频次、随访内容及特殊情况的应对策略等。肾活检患者出院后，护理人员可依托电话、信息技术进行随访，内容包括肾活检术后的腰痛、感染、血尿等症状随访，若有突发情况，指导患者随时就诊。 肾活检是肾内科常见的有创检查。近年来，随着技术的成熟和发展，基层医疗机构逐渐开始实施肾活检技术，但是国内有关肾活检的围手术期护理策略尚不统一，尚无肾活检围手术期临床护理规范。本《共识》通过系统检索总结国内外肾活检围手术期护理相关证据，基于现有证据，通过专家函询和专家论证，从肾活检的术前、术中、术后护理3个方面形成肾活检患者围手术期护理规范，以期为各医疗机构临床护理人员进行肾活检围手术期护理实践提供参考。在《共识》形成的过程中发现，未来在肾活检术后卧床时间、术后体位护理方面仍需进一步进行更多高质量的研究；而且目前临床尚无可供临床医护人员使用的肾活检术后出血风险评估工具，未来可进行相关工具的开发，帮助临床医护人员早期预测出血风险，降低肾活检术后并发症的发生率，为临床实践提供科学的指导。 专家成员（按姓氏汉语拼音排序） 　曹立云（北京大学第一医院）、曹培叶（北京大学人民医院）、曹菲（首都医科大学附属北京天坛医院）、程文荣（首都医科大学附属北京安贞医院）、陈婷（南方医科大学南方医院）、丁炎明（北京大学第一医院）、戴珊珊（中国康复研究中心）、冯伟平（辽宁省人民医院）、郭姗姗（北京市海淀医院）、黄婧（北京大学第一医院）、黄静（解放军总医院第一医学中心）、管艳萌（北京大学第一医院）、韩媛（北京大学第一医院）、贺子夏（北京协和医院）、金静芬（浙江大学医学院附属第二医院）、吕敏芳（浙江大学医学院附属第二医院）、刘丽娟（大连医科大学附属第二医院）、刘莉（北京大学第一医院）、刘婷（首都医科大学附属北京同仁医院）、李井娜（首都医科大学附属北京安贞医院）、李天慧（北京医院）、李云龙（北京积水潭医院）、李克佳（航天中心医院）、李艳（四川省人民医院）、李晓霞（首都医科大学附属宣武医院）、李琳琳（辽宁省盘锦市中心医院）、廖云（首都医科大学附属北京友谊医院）、黎渐英（中山大学附属第一医院）、马登艳（四川大学华西医院）、庞冬（北京大学护理学院）、齐颖（北京大学第三医院）、孙亚南（中国医科大学附属第一医院）、宋英茜（大连医科大学附属第一医院）、宋迪（北京大学第一医院）、田君叶（北京大学第一医院）、田丽（大连医科大学附属第二医院）、王燕（北京大学第一医院）、王芳（北京大学第一医院）、王欣欣（北京博爱医院）、王雪伶（中日友好医院）、王茹霞（北京大学第一医院）、张艺（北京市海淀医院）、张东敬（北京清华长庚医院）、张春秀（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、袁立（复旦大学附属华山医院）、殷晓红（浙江大学医学院附属第一医院）、周福德（北京大学第一医院） 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华现代护理杂志 编辑：陆凡 初审：沈锡宾 终审：刘冰

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引用 / 出处

中华医学期刊网. 专家共识丨经皮肾穿刺活检术患者围手术期临床护理规范专家共识（2024版）[S/OL]. 2024.