老年医学科多学科门诊服务模式与规范

一、老年医学科多学科服务基本概念

1. 共病(multiplechronicconditions,MCC)即多病共存:指个体同时患有2 种及以上慢性疾病,共病分为两类:(1)相互有关联的共病(comorbidity):共同的风险因素引起,共存疾病相互有一定关联性,医疗方案的方向一致;(2)互无关联的共病(multimorbidity):共存疾病相互关联性较弱,在个体中每种疾病的权重不同,各病治疗方

案之间常有冲突 [2]

2. 失能(disability):指多种功能障碍导致的日常生活或从事其他复杂活动的能力受限。

3. 老年综合征或老年问题:指老年人由多种疾病或多种原因所致的同一临床表现的一组症候群,常见的综合征包括:跌倒、认知障碍、尿失禁、谵妄、抑郁、疼痛、睡眠障碍、压疮、多重用药、帕金森综合征、营养不良和衰弱等。常见的老年问题有晕厥、长期卧床、便秘、深静脉血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、肢体残疾等[3]。

4. 老年综合评估(CGA):是老年医学服务的核心技术之一,是一种多维度跨学科的诊断手段。从老年人健康和功能状况入手,对疾病、体能、认知、心理、社会和环境等多个层面采用量表对老年患者进行全面评估。在确定其医疗、康复和护理目标的基础上,为患者制订出全面可行的治疗、康复、护理和生活照护计划,并通过随访不断调整方案。

5. 老年多学科团队:由不同专业、背景、观点、技术及训练的老年科医师、各个专科医师、护士、康复治疗师、营养师和社会工作者等组成的老年病多学科团队一起工作[3]。

6. 老年多学科团队的工作方法:通过综合评估明确老年人身体疾病、功能状况和社会环境影响因素,针对老年人现存的主要复杂问题,召开团队会议,充分讨论后达成解决问题的共识。制定综合干预计划是最终目的,通过随访调整干预方法和目标以期达到更好的结果。老年多学科团队的工作流程见图1。

二、老年多学科门诊的建设目标

老年多学科门诊的建设目标包括:(1)通过老年综合评估了解老年人衰老和疾病的状况,了解老年人和家庭对医疗照护的需求;(2)多学科团队服务模式制定出合理的个体化、综合、有目标的干预

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 图1 老年多学科团队工作流程

方案;(3)提高患者心理支持程度,改善患者的情绪和治疗依从性,提高患者和家属的满意度;(4)减少治疗等待时间和费用,减少不合理的多重用药,提高老年人的照顾质量,显著改善患者预后;(5)整合重复性服务,合理配置医疗资源;(6)明确老年医学科各级人员的职责,规范老年医疗服务模式。

三、老年多学科门诊建设标准和资源配置

老年多学科门诊建设标准和资源配置包括:(1)老年多学科门诊建设标准:门诊部设有老年医学科专科日常门诊室,有老年多学科团队门诊的固定时间和诊室,有老年综合评估室。(2)医院配套设施:满足国家卫生健康委员会关于建立老年医学科的设施、科室和人员的要求,在专科门诊必备设施基础上,应具备身体功能检查设备、康复训练设备、远程会诊设备;医院设有康复医学科、营养科、临床药学科、社会工作部,或配有相应的专业人员。(3)必备技术:各级专业人员应掌握老年综合评估技术,评估人员应通过相应的标准化培训和考核才能上岗;老年医学科医生应掌握团队领导和组织技能,在规定时间内能组织团队成员共同分析讨论问题,并就解决问题达成共识制定干预计划。

四、多学科团队门诊服务流程

1. 预约挂号团队会议流程:老年人挂老年医学科号,老年专科门诊护士分诊,经过初筛评估量表评估,如果共病、失能,符合老年多学科门诊标准,且经过老年科医师确认符合后决定进入多学科诊疗流程。组织相关人员、安排团队门诊时间、准备必要的医学检查资料、进入老年多学科团队会议讨论,共同制定干预计划,其他专科初诊后转诊至老年医学科同样流程;见图2。

2. 社区或养老机构转诊团队会议流程:老年人经过社区家庭医生或养老机构医生初诊和综合评估

 图2 预约挂号多学科团队门诊服务流程

后,将临床病历直接汇总至老年医学科,申请老年医学科多学科团队门诊或会议讨论,共同制定干预计划。

3. 急诊会诊流程:老年人因急症至急诊科救治,同时伴有衰弱、失能和失智需要老年医学科医生会诊,老年科医生应根据老年人的需求、综合评估状况和医疗设施条件与相关专业医生进行多学科团队会议,并就医疗和照护问题达成团队会诊共识,制定干预计划。

五、多学科团队门诊服务模式

1. 老年医学科团队会议讨论分析模式:老年专科门诊护士或社区家庭医生进行老年综合评估初筛———老年科医生安排多学科会诊———各个专业进一步检查和功能评估———老年科医生组织多学科团队会议讨论———团队成员针对老年人问题讨论并达成共识———制定干预目标和计划———门诊随访后调整干预目标和措施。

2. 老年医学科出诊模式:老年科医生应邀至急诊科、外科(围术期)等会诊———发现主要问题———建议组织老年多学科团队讨论———共同制定干预计划———老年科护士和门诊随访[4]。

六、老年医学科多学科团队门诊服务规范

1. 患者准入规范 $\textcircled{1}$ 年龄60岁及以上,具有以下2种或2种以上情况:冠心病、高血压、心力衰

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竭、慢性阻塞性肺疾病、胃肠道疾病、骨质疏松、糖尿病、骨关节、认知损伤、听力/视力障碍、脑卒中、骨折、行动能力下降、便秘、失眠、疼痛、营养不良等慢性疾病 $\textcircled{2}75$ 岁以上老年人 $\textcircled{3}$ 每日使用药物超过5种 $\textcircled{4}$ 有衰弱、肌少症、营养、跌倒、失禁等老年综合征问题或失能、失智老年人 $\copyright$ 符合上述条件之一者或其他需要多学科会诊的老年人。

七、多学科团队组成规范

1. 专业人员:包括老年医学科医师、内外科各专科医师、营养医师、口腔科医师、老年专科护理人员、社区全科医师、临床药师、康复医师、作业/物理治疗师、语言治疗师、心理医生、个案管理师、社会工作者、照护者、中医科医师等。

2. 团队组成 : 三级 、 二级医院中不同模式的老 年多学科团队可以根据工作重点和服务对象的需 求合理组合 , 但均需以老年医学科医师为主 , 负责 组织 、 实施 、 总结和随访老年多学科团队的服务及 效果 。 根据患者需求和病情选择 $3\!\sim\!5$ 个专科参加 团队组成 , 人员相对固定 , 一般由老年医学科医生 担任团队领导 , 如针对亚急性或急性后期以康复为 主的团队 : 老年科与神经科 、 康复科等专科医师 、 药 学师 、 护士组成 ; 针对急性期骨伤问题的团队 : 老年 科医师 、 骨科医生 、 护士 、 康复师组成 ; 针对末期安 宁疗护问题的团队 : 老年科医师 、 心理师 、 营养 、 护 士和照护者组成 。

3. 多学科团队主要成员的作用 $\textcircled{1}$ 老年科医师:负责团队组织协调,是医疗问题的主要决策者;

完成急慢性病的诊治,维持医疗的延续性;进行综合评估,拟定治疗计划;预防疾病和失能;培训指导专业照护人员;积极合作、尊重其他成员意见。 $\textcircled{2}$ 其他专科医师:提供专科疾病的评估和治疗意见,协助随访。 $\textcircled{3}$ 个案管理师:筛选和评估个案,包括老年人健康情况、家庭情况及社会支持情况;针对不同需求程度的个案,提供不同方向、不同程度的医疗或照护服务资源,分门别类管理病案;与老年人、家属及其他健康照护人员进行协调、沟通、教育及修正;代表老年人督促医疗照护计划的正确实施;是老年人的代言人、咨询者、协调者、促进者、执行者、管理者等多重角色,一般由护士担任。 $\textcircled{4}$ 护士:进行护理评估,发现老年人及家属的健康问题,确立护理诊断,拟定护理计划,提供护理措施,完成护理评价和记录;实施护理技术和安宁疗护,对照护者提供支持、指导、咨询、监测、代言等,协助患者作出选择,及时处理患者和亲属的问题。 $\copyright$ 社区医师:开展慢病管理,预防疾病,缓解症状,失能康复,老年人综合评估,转诊,出院后访视,完成居家诊疗及康复计划的指导、长期照护和生命末期照护指导等。 $\textcircled{6}$ 康复师:进行功能评估,提供功能训练,进行功能训练计划的制定、执行、调整及再评估;协助环境改造和建议,辅具使用指导及训练,照护技巧指导(省力原则、减少伤害的原则),照护减压建议,协助老年人重建新生活。 $\textcircled{\scriptsize{2}}$ 营养师:根据营养评估制定营养干预计划;提供营养膳食的供应与管理;进行营养照护;提供营养咨询和宣教。 $\textcircled{8}$ 药学师:进

表1 老年综合评估初筛量表

|项目||结果|结果| |---|---|---|---| |认知评估|能明确表达时间、地点、来医院的目的？|二是|二否| ||仔细听和记住3个不相关的词,然后重复(苹果、汽车、房子)|能|口不能| |日常生活能力|自行在正确时间用正确的药物服用？|是|二否| ||自行洗澡及穿衣服？|是|二否| |视力评估a|阅读、行走和看电视时，觉得视物不清或困难？|是|二否| |听力评估a|感到听电话或手机有困难？|是|二否| |跌倒评估a|近3个月有跌倒史？|二有|二无| |营养评估a|近3个月有体重下降、有咀嚼或吞咽困难，使食物摄入减少？|是|二否| |社会支持|有事的时候可以得到支持和帮助的朋友？|是|二否| |居家安全|家里是否有人陪住或接受适老化改造？|是|二否| |尿失禁a|近1个月有溢尿?|是|二否| |前列腺a|从人睡到早期一般需要起来排尿3次以上？|是|二否| |睡眠评估a|晚上睡眠差，白天有嗜睡？|是|二否| |抑郁评估a|最近1周您对生活不满意，对周围事情不感兴趣？|是|二否| |慢性疼痛a|有无超过3个月的反复性疼痛？|是|二否| |认知评估|能不能说出先前所给的3个词？||口不能|

评估结果中2项或以上异常时建议看多学科门诊或需要进一步综合评估

注: 为反相题目;

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行综合评估以发现药物治疗问题和解决问题为重点;与医师沟通,追踪药物疗效、安全性,具体包括用药咨询,进行正确用药指导,评估用药剂量、重复用药、药物相互作用、药物与食物的相互作用、治疗禁忌,指导用药依从性。 $\textcircled{9}$ 心理师:进行心理评估,制定心理辅导干预计划,配合临床治疗和康复工作。 $@$ 社会工作者:协助老年人入院和转诊咨询服务,协调老年人及家属与医护人员的沟通,处理因疾病引发的情绪与适应问题,提供与疾病相关的家庭问题磋商;评价老年人生活状况,包括生活方式、家庭、经济、雇佣史、社区资源等情况,评估老年人的健康状况,了解其身体、心理、社会、文化、环境和精神状况;为老年人提供社会心理支持服务,缓解老年人心理压力,帮助老年人、家属和护理人员正确对待疾病和生活;协助贫困老年人经济补助的申请,解决交通运输方面的需求以及语言上的障碍;负责为老年人提供解决生活问题的方案,如联系服务人员或老年公寓等。

八 、 老年多学科门诊诊疗服务规范

老年多学科门诊诊疗服务规范包括:(1)通过初筛评估和全面评估了解老年人的疾病、感官与运动功能、智能、心理、社会支持与环境状况,了解老年人与家人的迫切需求愿望。(2)召开多学科团队会议,成员汇集采集患者状况,分析讨论首要关注的问题(或者根据各个专业会诊情况,老年科医生综合分析决定);达成共识,制定相应的综合干预计划,原则是以人为本、全程、全人、分清主次、减少用药、达到功能最大化。(3)随访预期目标,建立门诊工作记录,根据随访结果随时调整干预计划。

九、常用老年综合评估量表规范

综合评估除传统的医学评估外,主要还有日常生活能力评估、社会与环境评估、干预效果评价,可根据各自学科的需要采用不同量表。初筛评估建议使用初筛量表(表1),专业评估包括疾病状态、多重用药、躯体功能(包括日常生活中各种活动的执行能力、步速、起坐试验、起立行走试验、简易体能状况量表等)、跌倒/失衡、认知功能、情绪障碍、营养状况、视力及听力、社会支持度和居家安全环境评估等,具体量表内容请参见中国老年医学学会医疗照护国家级规划教材《中国老年医疗照护:技能篇(常见疾病和老年综合征)》[5]。综合评估必须经过老年综合评估专业培训掌握评估技能的专业护士或个案管理师完成,进一步的专业综合评估也

可以由专业人员或老年科医生完成

执笔:陈峥(中国老年医学学会北京老年医院)、胡亦新(中国老年医学学会解放军总医院第二医学中心解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心)

课题组成员(按项目负责人排序):范利(中国老年医学学会解放军总医院第二医学中心解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心)、陈峥(北京老年医院中国老年医学学会)、胡亦新(中国老年医学学会解放军总医院第二医学中心解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心)、陆军(中国老年医学学会)、毕宪国(北京市卫生健康委老龄健康处)、秦明照(北京同仁医院)、金哲(北京老年医院北京市老年卫生健康指导中心)、王媛(北京老年医院)、曹丰(中国老年医学学会解放军总医院第二医学中心解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心)、康琳(北京协和医院)、王立羽(北京市第二医院)、张慧芹(北京市中关村医院)

学术秘书:邹晓(解放军总医院第二医学中心)、孙静(解放军总医院第二医学中心)、白雪松(中国老年医学学会)利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会 . 国家卫生健康 委办公厅关于印发老年医学科建设与管理指南 ( 试 行 ) 的通知 [EB/OL].(2019-12-08)[2020-12-20]. http :// www.gov.cn / xinwen / 2019-12 / 08 / content _ 5459446. htm. NationalHealthCommissionofthePeoplesRepublic ofChina.NoticeoftheGeneralOfficeoftheNational HealthCommissionontheissuanceofguidelinesfor the construction and management of geriatrics department ( trial )[ EB / OL ] . ( 2019-12-08 )[ 2020-12- 20 ] http :// www. gov. cn / xinwen / 2019-12 / 08 / content _5459446. htm. [2]AmericanGeriatricsSocietyExpertPanelontheCareof OlderAdultswith Multimorbidity.Patient-centeredcare for older adults with multiple chronic conditions : a stepwiseapproachfromtheAmericanGeriatricsSociety [J]. JAm GeriatrSoc 2012 60 10 ): 1957-1968. DOI 10. 1111 / j. 1532-5415. 2012. 04187. x. [3] 陈峥 . 老年病多学科整合管理 [M]. 北京 : 中国协和医 科大学出版社 ,2013. Chen Z.Interdisciplinaryintegrated managementof Geriatricdiseases [ M ] .Beijing : China Union Medical UniversityPress 2013. [4] 朱鸣雷 , 刘晓红 . 老年患者围术期风险评估及管理 [J]. 中华老年医学杂志 ,2020,39(7):741-743.DOI:10. 3760 / cma. j. issn. 0254-9026. 2020. 07. 002. Zhu ML , LiuXH.Howtocarryeffectiveperioperative assessmentandmanagementforolderpatients [ J ] .Chin JGeriatr 2020 , 39 ( 7 ): 741-743.DOI : 10. 3760 / cma. j. issn. 0254-9026. 2020. 07. 002. [5] 胡亦新 , 余小平 . 中国老年医疗照护 : 技能篇 ( 常见疾 病和老年综合征 )[M]. 北京 : 人民卫生出版社 ,2017. HuYX , YuXP.Chinasgeriatric medicalcare : skills (common diseasesand geriatricsyndromes)[M]. Beijing : PeoplesMedicalPublishingHouse 2017.

(收稿日期:2021-01-18)(本文编辑:石婧

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