标准与规范丨社区老年人群失能失智风险干预专家共识（2026版）

一、共识制订方法学

（一）共识制订流程 本共识于2024年3月正式启动，由中国老年学和老年医学学会老年病学分会牵头组织实施，并在国际实践指南注册与透明化平台完成预注册。在制订过程中，参照美国医学研究所对临床实践指南的界定以及《世界卫生组织指南制定手册》有关流程，结合《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》和《循证临床实践指南的制订与实施》等文件，对共识制订的各环节进行方法学设计，同时参考指南研究与评价工具Ⅱ（AGREE Ⅱ）、指南科学性—透明性—适用性评级工具（STAR）及卫生保健实践指南报告规范（RIGHT）等评价与报告要求 ［ 7-10 ］ 。 （二）共识制订工作组 共识编写委员会由牵头单位联合全国多家医疗与科研机构组成，成员涵盖神经病学、老年医学、全科医学、康复医学、循证医学、心理学、护理学、公共卫生及生物医学工程等相关专业，兼顾东中西部及城乡不同层级医疗机构。 工作组包括：（1）牵头专家与指导委员会：负责总体方向的制订与终稿审定；（2）执笔组：主要承担文献综述、文稿撰写与修订工作；（3）学术秘书组：负责日常协调、资料整理与会议筹备工作。各成员在正式参与前统一明确职责分工，并签署利益冲突声明。 （三）共识使用者与目标人群 本共识的主要使用者包括：社区卫生服务中心与乡镇卫生院/村卫生室的全科/老年科医师、护士、康复治疗师及公共卫生人员，以及从事老年健康管理的基层管理者和相关专业人员。二、三级医院老年医学、神经内科、康复医学等专科医师亦可据此优化向社区延伸的随访和康复方案。 目标人群为居住在社区的老年人（年龄≥60岁），覆盖从无明显失能失智到存在不同程度功能受损与认知障碍的连续谱人群，包括失能、失智的高危人群、轻度认知障碍及已确诊患者。 （四）临床问题遴选与确定 依据“重要性-可干预性-可操作性”原则，结合国内老年人失能失智流行病学特征及国家相关政策要求，工作组围绕每一维度提出初始临床问题框架，包括：（1）目标结局（如失能、失智发生或进展等）；（2）关键可干预危险因素；（3）社区可实施的干预措施类型。核心专家组通过系统性讨论和对既往相关共识回顾，对各临床问题的重要性、证据基础及基层可行性进行讨论，剔除证据薄弱且暂难在社区开展的问题，最终确定纳入共识的15个临床问题清单，以此指导后续文献检索与推荐条目拟定。 （五）文献检索 在循证医学专家指导下，系统检索国内外权威医学数据库，包括PubMed、Web of Science、万方医学网和中国知网等，检索时间自各数据库建库起至2024年2月。英文检索词主要为“community-dwelling”“older adults”“disability”“cognitive impairment”“physical function”“mood disorders”“visual impairment”“hearing loss”“urinary disorders”“gastrointestinal disorders”“dysphagia”“comorbidities”等；中文检索词包括“社区”“老年人”“失能”“失智”“认知障碍”“失能干预”“认知干预”“运动干预”“情感障碍”“视觉障碍”“听力损失”“泌尿功能障碍”“排便功能障碍”“吞咽障碍”“共病”“共病综合管理”等。 依据预设纳入排除标准，由2名研究者独立筛选文献：优先纳入研究对象为≥60岁老年人，与社区或基层医疗场景高度相关的随机对照试验、队列研究、病例-对照研究、系统评价/荟萃分析及权威指南/共识；排除动物实验、小样本病例报告、会议摘要及与研究主题和应用场景相关性较低文献。纳入文献由方法学工作组统一提取研究特征、干预措施、主要结局及偏倚风险评价结果。 （六）证据评级和推荐强度 本共识采用推荐意见分级的评价、制订及评估（GRADE）体系对证据质量和推荐强度进行分级（ 表1 ）。综合考虑研究设计、偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性及发表偏倚等因素，将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）和极低（D）四级；在此基础上，将推荐强度分为强推荐（1）和弱推荐（2），并在形成推荐意见时综合权衡证据质量、临床获益与风险、患者价值观与偏好、资源利用和基层可行性等因素。 <table>\n <tr>\n <td colspan=&#34;2&#34;>表1 GRADE证据和推荐质量分级与定义</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>级别</td>\n <td>详细说明</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>证据等级</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>高(A)</td>\n <td>非常确信真实值接近观察值</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>中(B)</td>\n <td>对观察值有中等程度信心:真实值有可能接 近观察值,但仍存在两者不同的可能性</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>低(C)</td>\n <td>对观察值的确信程度有限:真实值可能与观 察值不同</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>极低(D)</td>\n <td>对观察值几乎没有信心:真实值很可能与观 察值不同</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>推荐等级</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>强推荐使用(1)</td>\n <td>充分考虑了证据质量、综合医疗服务水平、 患者可能的预后情况和治疗成本形成最 终的推荐意见</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>弱推荐使用(2)</td>\n <td>证据价值存在一定不确定性,或可能存在较 高的技术要求和治疗成本,倾向于低级 推荐</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan=&#34;2&#34;>注:GRADE为推荐意见分级的评价、制订及评估</td>\n </tr>\n</table>\n\n 初步推荐条目由执笔组根据证据总结拟定，经编写委员会讨论后形成德尔菲法专家咨询问卷。通过电子邮件或线上问卷对多学科专家开展2轮德尔菲法函询，专家涵盖老年医学/全科医学、神经病学、康复医学、精神心理、护理及公共卫生管理等领域，以临床一线专家为主。专家对每条推荐的临床重要性、可行性和证据支持程度进行量表评分，并提出文字修改意见。 单条推荐在两轮咨询中“同意”或“完全同意”比例≥80%，且评分结果趋于稳定者视为达成共识；对意见分歧较大的条目，经进一步讨论后酌情修改或暂不作出明确推荐。最终由执笔组完成修订稿，经全体编写委员审阅通过后形成终稿。文中主要推荐意见在正文或表格中标注相应证据等级和推荐强度。

二、失能失智风险的干预维度

（一）运动功能干预 随着年龄增长，老年人肌力、灵活性和平衡能力逐渐下降，运动功能障碍疾病的发生风险显著增加，进而导致运动水平降低 ［ 11 ］ 。运动干预可增强肌力与耐力，改善关节灵活性与稳定性，并通过促进突触可塑性发挥神经保护作用。研究表明，运动还可激活小胶质细胞功能，增强对淀粉样蛋白等致病物质的清除效率，延缓认知衰退，有助于预防失能与失智的发生 ［ 12-14 ］ 。 开展运动干预前，应对老年人进行安全性评估，内容涵盖生命体征、慢性病状况等躯体因素及活动场地、辅助器具等环境因素。可采用体力活动准备问卷（PAR-Q+）进行初筛，运动过程中辅以Borg主观疲劳量表监测，出现不适应立即停止训练。简易体能评估量表（SPPB）评分≥10分者可在社区自主锻炼，≤9分者宜在专业人员监护下训练 ［ 15 ］ 。对长期卧床者，推荐开展被动关节活动和床旁康复训练，以预防废用综合征、维持残存功能、减少并发症。 在运动功能评估基础上，老年人应首先进行热身准备活动，以增强运动效果并降低损伤风险 ［ 16 , 17 ］ 。推荐采用慢跑、快走或体操等形式进行热身，持续5~10 min，以出现微汗和心率轻度上升为宜。适合老年人的运动形式主要包括有氧训练、抗阻训练、平衡训练与柔韧性训练（ 表2 ）。有氧训练可提升骨骼肌线粒体功能，增强肌力、平衡能力及灵活性 ［ 1 ］ ；抗阻训练有助于增加骨密度，降低骨折风险 ［ 18 ］ ；平衡训练可改善身体稳定性与姿势控制，减少跌倒发生 ［ 19 ］ 。柔韧性训练以提升关节活动度为核心，宜在有氧与抗阻训练前后进行，亦可制订独立的训练计划 ［ 20 ］ 。 表2 适合老年人群的运动方式\n\n \n 运动类型\n 具体内容\n 时间频率\n 斗彝告令\n \n \n 有氧训练\n 散步、跳舞、骑行等\n 每周进行150~300min的中等强度有氧运动,或75~150min的高强度有氧运动,或以上两种强度的运动结合\n \n \n 抗阻训练\n 哑铃、弹力带等器械运动,深蹲、仰卧起坐、俯卧撑等非 器械抗阻运动\n 每周2~3次20~30min的中、高强度抗阻运动,每次1~3组,每组8~12次重复,每次重复锻炼8~10个主要肌肉群\n \n \n \n 平衡训练\n 静态和动态练习,例如单腿站立、脚跟对脚尖直线行 走、瑜伽、太极、五禽戏、八段锦等\n 每周至少3次,每次1~2组,每组4~10种不同的平衡练习\n \n \n \n 柔韧性训练\n 动态拉伸和静态拉伸\n 每次运动前后至少5min\n \n \n\n\n 相较于单一形式，综合运动训练在改善老年人躯体功能方面更具优势。应根据个体功能状态与运动偏好，制定个体化训练方案，涵盖训练形式、频率、强度、时间、总量及进阶策略六要素。奥塔戈（Otago）运动与长者活力体能方案（VIVIFRAIL）融合多种训练模式，能够有效提升运动能力，预防衰弱与跌倒 ［ 21-23 ］ 。系统综述与荟萃分析显示，综合训练不仅显著改善躯体功能，也有助于维持认知功能 ［ 24 , 25 ］ 。训练效果受强度、频率和持续时间影响，例如，渐进式抗阻训练有助于改善体能与治疗肌少症 ［ 26 ］ ；短时高频训练有利于认知提升 ［ 27 ］ 。研究显示，在失能高风险人群中，运动干预有助于显著降低跌倒风险，并改善因疾病住院所致的功能衰退 ［ 25 ， 28 , 29 ］ 。对认知障碍患者，有氧训练和抗阻训练可提升执行功能与记忆功能 ［ 30 ］ ，显示出延缓认知衰退的有应用价值 ［ 31 ］ 。综上，推荐实施长期、规律、适度强度的训练方案。 推荐意见1：建议具备运动能力的社区老年人坚持长期、规律、适量运动，以预防失能与失智风险。应加强健康教育，改善久坐等不良生活方式。（1A） 推荐意见2：运动开始前，应评估老年人健康状况与环境安全；推荐使用PAR-Q+问卷和Borg自觉疲劳量表进行运动安全性评估。（1A） 推荐意见3：推荐运动前进行热身，以预防损伤并提升效果。（1B） 推荐意见4：应采用个体化的综合训练方案，包括有氧、抗阻、平衡与柔韧性训练。（1A） （二）认知功能干预 随着年龄增长，老年人脑结构和功能出现特征性变化，包括脑区萎缩、神经元变性及突触减少等 ［ 32 ］ 。这些改变可引发认知障碍，表现为记忆力减退、注意执行功能下降、语言障碍及决策能力减弱等。阿尔茨海默病、血管性痴呆等是导致认知障碍的主要病因 ［ 33 ］ 。此外，增龄还伴随肌肉含量减少和平衡能力下降，进而引起运动功能衰退，严重时可发展为肌少症、衰弱乃至失能 ［ 34 ］ 。失智与失能相互促进 ［ 6 ］ ，共同加重健康负担，显著影响老年人生活质量。 认知干预旨在延缓认知功能退化、提升生活质量，并在可能范围内促进功能恢复。多项荟萃分析表明，认知干预可在健康及认知障碍老年人中改善主观与客观认知表现 ［ 35-37 ］ ，并有助于提升其日常生活能力 ［ 38 , 39 ］ 。基于上述证据，建议在社区中对认知障碍高风险老年人群实施早期认知干预，以降低发病风险并延缓疾病进程 ［ 40 ］ 。 认知干预主要分为三种模式：认知刺激、认知训练与认知康复（ 表3 ） ［ 41 ］ 。认知刺激多以团体形式开展，适合在基层推广；认知训练侧重个体化干预，通过系统训练有针对性地改善特定认知域功能；认知康复则融合多种干预手段，适用于认知障碍程度较重的老年人。 表3常见的认知干预模式\n\n \n 模式\n 对象\n 内容\n 特点 认计算\n \n \n 认知刺激\n 轻中度认知障碍老年人群\n 记忆游戏、手工制作、主题讨论任务等\n 主要以团队活动或讨论的形式进行,采 用群体性的认知干预手段\n \n \n 认知训练\n 轻中度认知障碍老年人群\n 桌面治疗游戏、方块组合游戏、纸笔任务 游戏、计算机辅助认知训练、虚拟现实 技术认知训练等\n 针对功能受损的认知域制定个体化干预 策略\n \n \n 认知康复\n 重度认知障碍严重影响日常生活的能力的老 年人群\n 包括认知刺激、认知训练、生活技能训练 等综合性的干预措施\n 多种干预模式相结合的综合性干预\n \n\n\n 1.认知刺激：认知刺激是认知障碍患者常用的非药物干预方式，适用于轻至中度患者，通常以小组形式开展，便于在社区场景实施 ［ 41 ］ 。该方法通过多样化的活动与讨论，提供多感官刺激，旨在提升认知功能和社交能力。干预由专业人员主持，持续数周，每次围绕不同主题进行。其核心原则强调功能保留与激发认知储备 ［ 42 ］ 。研究显示，认知刺激可改善患者的整体认知功能、记忆及日常生活能力，同时有助于缓解抑郁症状 ［ 43-45 ］ 。 认知刺激疗法按干预方式可分为三类：个体认知刺激（一对一干预）、群体认知刺激（小组干预）和维持性认知刺激（在常规疗程基础上开展的长期干预） ［ 46 ］ 。其中，群体认知刺激与维持性认知刺激在改善认知功能与生活质量方面效果更为显著，且干预效率更高 ［ 46 ］ 。研究还发现，群体认知刺激启动越早、频率越高，认知改善幅度越显著 ［ 44 ］ 。因此，建议在社区认知障碍人群中优先采用群体与维持性认知刺激，以延缓认知障碍进程。 推荐意见5：建议在社区轻至中度认知障碍老年人中开展群体性与维持性认知刺激，以提升认知功能、增强社会参与并改善生活质量。（1A） 2.认知训练：认知训练是采用标准化范式对特定认知域开展的系统性训练，形式包括传统纸笔任务与计算机辅助训练 ［ 41 ］ 。训练方案需针对受损认知域精准匹配，旨在提升相应功能，并促进其他认知域的迁移性改善 ［ 47 ］ 。传统训练形式包括桌面治疗活动（侧重注意力与视知觉）、七巧板任务（强化空间构建能力）及纸笔任务（训练执行功能） ［ 48 ］ 。现有研究提示，计算机化认知训练和虚拟现实等新技术在改善注意力、记忆和执行功能等方面具有一定潜力。前者依托自适应算法动态调整任务难度，具备灵活性高、训练一致性强、对专业人员依赖性低等优势，适合在社区场景推广 ［ 49 ］ ；后者通过三维模拟环境开展干预，可提升空间感知与记忆能力，增强老年人参与意愿 ［ 50 ］ 。但上述研究总体样本量较小、随访时间较短，研究设计和训练方案差异较大，尚缺乏在中国社区老年人群中的长期效果及成本-效果证据，部分干预在可及性和技术要求方面也存在争议。基于上述考虑，本共识将相关技术列为在条件允许地区和具备相应支持的机构中可选择干预措施，建议在充分知情基础上应用，并结合本地资源和评估结果动态调整推广。认知训练干预频率与总量对训练效果影响显著：传统训练建议每周≥3次、每次≥30 min，总干预时间≥20 h ［ 47 ］ ；计算机化训练的最佳频率为每周6 d、每天50~55 min ［ 51 ］ 。 在认知障碍人群中，认知训练可显著改善认知功能，干预效应通常可持续3~12个月 ［ 52 ］ ，可能与神经可塑性增强相关，包括灰质密度增加、白质完整性改善及脑网络连接增强等 ［ 53 ］ 。多项研究表明，认知训练有助于延缓日常功能衰退，降低失能发生风险 ［ 54-57 ］ 。训练效果受个体神经可塑性差异影响。例如，在轻度认知障碍患者中，多认知域训练对记忆的改善作用不及靶向记忆训练，而在认知功能正常老年人中则以综合训练受益更大 ［ 58 ］ 。基于上述差异，认知训练方案应结合个体差异与疾病特征，制定个性化干预策略。 推荐意见6：建议对社区认知障碍老年人实施个体化认知训练，以针对性改善受损认知域功能表现。（1A） 推荐意见7：计算机化认知训练具备自适应难度调节与标准化执行的特点，兼具时间与场所的灵活性，可一定程度上降低对专业人员的依赖，在社区中具有较高的可推广性。（1B） 3.认知康复：认知康复主要适用于因认知障碍导致日常生活能力显著受损的老年人群，旨在通过认知刺激、认知训练及功能性活动与健康指导等综合干预手段，改善认知功能，促进生活能力恢复。干预前应系统评估认知功能，明确受损认知域，制定相应的干预方式与强度。干预形式可结合认知训练、运动训练、社会互动与营养指导等多种手段，开展多模式认知康复训练，并依据患者表现动态调整任务难度与干预方式，以提升干预效果 ［ 58 ］ 。研究显示，多模式认知康复相较于单一模式更有助于改善社区老年人的认知功能 ［ 59 ］ 。干预过程也可借助智能远程技术实时监测训练执行情况，保障干预强度与质量，提升依从性，优化干预策略。基于上述证据与实践经验，认知康复方案应结合个体认知与躯体功能状况，制定个体化认知康复方案。 推荐意见8：在实施认知康复干预前，应进行全面的认知和躯体功能评估，依据评估结果选择干预方式与强度，并在干预过程中动态调整方案。（1A） 推荐意见9：针对社区因认知障碍严重影响日常生活能力的患者，推荐采用多模式认知康复干预，以改善整体认知功能和日常生活能力。（2A） （三）情感功能干预 近年来，老年人情感障碍的发病率持续上升 ［ 60 ］ ，其与失能和失智存在多种共同危险因素，如慢性疾病和社会孤立 ［ 61 ］ 。一项为期30年的队列研究显示，早年罹患情感障碍（如焦虑障碍、抑郁障碍等）者，在随访期间发生认知障碍的风险为6.1%，显著高于对照组的1.8% ［ 62 ］ ；老年期确诊抑郁症可使认知障碍风险增加131% ［ 63 ］ 。情感障碍可能通过损害注意力、执行功能和决策能力，直接或间接诱发失能与失智；反之，失能失智引起的生活能力下降和社会参与受限，也会增加情感障碍的发生风险 ［ 64 , 65 ］ 。因此，在社区层面积极开展老年人情感障碍的预防与干预，强化社会支持网络建设，是构建失能失智综合防控体系的重要环节。 为预防社区老年人情感障碍，应定期开展筛查，识别高风险人群，并及时实施心理或药物干预。心理治疗作为主要的非药物干预方式，常用形式包括认知行为疗法、家庭治疗等 ［ 66 ］ 。队列研究显示，焦虑症状经心理治疗显著缓解者，其后续认知障碍发病率为3.9%，显著低于未显著缓解者的5.1% ［ 67 ］ 。研究表明，将老年情感障碍管理纳入以全科/老年科医师为核心的协作照护团队，有助于改善抑郁症状、提高治疗依从性和功能结局 ［ 68 ］ 。建议在社区设立心理照护团队，主要由社区全科/老年科医师、社区护士（或社工）和精神/心理专科医师组成，必要时可吸纳康复治疗师、心理咨询师及志愿者参与：由全科/老年科医师负责情感症状的识别、诊断及药物治疗，社区护士或社工担任个案管理者，承担量表筛查、随访和健康教育，精神/心理专科医师通过医联体或远程会诊形式定期提供病例督导与方案调整，志愿者和社工协助组织互助小组及社区活动以提供情感支持并促进社会参与 ［ 69 ］ 。团队成员接受统一的短期培训，重点包括老年常见情感障碍的识别与量表使用、沟通技巧及简短结构化心理干预。此外，家庭支持是情感干预的重要组成部分，社区应加强对家庭成员的健康宣教，营造良好的家庭支持环境。研究表明，积极参与家庭互动或社会活动的老年人，其心理健康水平和情绪稳定性更高 ［ 70 ］ 。 推荐意见10：推荐在社区层面开展老年人情感障碍筛查，识别高风险个体并提供心理干预。应设立心理照护团队开展规范化评估与干预，增强情感支持和社会参与。（1B） （四）视觉功能干预 视觉障碍是老年人失能失智的重要且可干预的危险因素。随着年龄增长，老年人常出现老视，且易合并白内障、青光眼及视网膜病变等眼部疾病。视觉障碍不仅显著影响日常生活能力，还限制社会参与和认知刺激获取，增加失能和认知功能障碍的风险 ［ 71 ］ 。荟萃分析显示，视觉障碍与认知功能下降密切相关，尤其在低收入和中等收入国家 ［ 72 ］ 。研究表明，改善视力有助于降低认知障碍发病风险。白内障患者罹患认知障碍的风险增加11% ［ 73 , 74 ］ ，而接受白内障手术者的认知障碍风险较未手术者降低约30% ［ 71 ］ 。基于上述证据，加强视觉障碍的筛查与干预，对于降低老年人失能失智风险具有重要意义。 为此，建议在社区设立眼健康服务机构或眼科门诊，提供咨询、筛查与诊疗服务。可采用世界卫生组织推荐的简易视力筛查工具，对居民进行屈光不正初筛，并为老年人开展视力、视野、眼压与眼底等综合评估，制定个体化干预方案。为提升筛查参与度与干预依从性，社区应加强眼健康宣教，普及合理用眼和视觉保健知识，增强老年人视觉健康意识。鼓励老年人定期接受眼科检查，对存在视觉障碍者应协助其获取眼镜、放大镜或电子助视设备，必要时提供心理支持与社会帮助。同时，应优化社区与家庭视觉环境，如增强自然采光、减少眩光干扰、配置大尺寸高对比度家具，并清除活动路径障碍物 ［ 20 ］ 。此外，鼓励开展眼部保健操，并提供营养指导，促进视觉功能维护。 推荐意见11：推荐在社区层面设立眼健康服务机构，提供眼健康咨询、筛查与诊疗等基础服务，并协助老年人优化社区与家庭视觉环境，以支持其日常活动能力。（1B） （五）听觉功能干预 听力下降是可干预的认知障碍危险因素，早期干预有助于降低发病风险。老年人听觉功能随年龄增长逐渐退化，主要由耳蜗与听神经的退行性改变引起，严重者可发展为听力丧失。研究表明，听力功能与认知功能密切相关，约8%的认知障碍患者在中年期即已出现听力减退 ［ 75 ］ ；听力每下降10 dB，认知障碍风险增加约16% ［ 76-78 ］ 。除外周听力损害外，听觉中枢的退化亦可导致声源定位与语音分辨能力下降，进一步增加认知障碍发生风险 ［ 79 , 80 ］ 。一项为期3年的研究显示，听力干预可延缓认知高风险人群的认知衰退 ［ 81 ］ ；助听器使用者在短期内认知功能提升约3%，长期认知下降风险亦显著降低 ［ 82 ］ 。 社区应系统推进听觉健康管理，涵盖健康教育、环境优化、筛查干预与康复支持等环节。应定期开展听力健康宣教，普及耳部防护、耳机使用管理及噪声暴露预防等知识，提升老年人听力保健意识。优化社区与居家声学环境，控制噪声源，降低背景声级。鼓励老年人，尤其是高风险人群（如有长期噪声暴露史或家族性听力障碍），定期接受听力筛查。对确诊者，应协助其获取助听器等适配设备，并提供言语识别训练与聆听策略指导，支持其听觉功能维持、日常活动能力和社会参与。 推荐意见12：推荐在社区层面建立听觉健康服务体系，提供咨询、筛查及诊疗等基础服务。应优化声学环境，支持听力障碍老年人获取助听器并开展康复指导，改善听觉功能和社会参与能力。（1A） （六）排泄功能干预 排泄功能障碍是指因膀胱或肠道功能异常所致的排尿或排便困难及失禁，常见于神经、泌尿及消化系统疾病患者，在老年人群中尤为多见 ［ 20 ］ 。随着年龄增长，自主神经调节能力逐渐退化，膀胱与肠道平滑肌蠕动减弱，加之营养摄入不足与运动水平下降，排尿与排便障碍的发生风险显著上升 ［ 83 ］ 。在认知障碍老年人中，排泄功能障碍更为普遍。英国初级卫生保健数据显示，认知障碍患者的尿便失禁发生率为认知正常者的3~4倍 ［ 84 ］ ；我国一项横断面研究亦表明，认知障碍老年人的排便困难患病率较认知健康者高出约5% ［ 85 ］ 。基于上述证据，应加强对认知障碍老年人排泄功能的系统评估与早期干预，以改善生活质量并延缓功能退化进程。 为减轻老年人排泄困难与尿便失禁带来的照护负担，建议从行为干预、功能训练和营养支持3个方面开展综合管理。行为干预方面，应建立规律的排尿排便习惯：定时排尿有助于膀胱功能训练，预防逼尿肌过度扩张所致的排尿困难 ［ 86 , 87 ］ ；定时排便可促进排便节律形成，改善排便协调性。功能训练方面，推荐开展盆底肌训练以增强控尿能力，尤其适用于女性尿失禁患者，干预效果显著 ［ 88 ］ ；同时，鼓励配合腹部按摩（如平卧位下顺时针绕脐按压，每次15 min、每日2次），以增强胃肠动力。随机对照试验证实，腹部按摩可显著缓解便秘并改善肠道功能 ［ 89 ］ 。营养支持方面，应调整饮食结构，增加膳食纤维摄入，促进胃肠蠕动、缓解便秘 ［ 90 ］ 。对于生活方式干预效果不佳者，建议在社区医师指导下合理使用通便药物，以实现排泄功能的持续改善。 推荐意见13：在社区场景中可考虑开展排泄功能障碍的筛查与健康教育，重点关注认知障碍等高风险人群。老年人应建立规律排泄习惯，优化膳食结构，配合腹部按摩与盆底肌训练。缓泻药物应在社区医师指导下个体化使用。（1B） （七）吞咽功能干预 吞咽障碍是指食团在从口腔运送至胃的过程中出现安全性或效率障碍，导致吞咽过程受限 ［ 91 ］ 。老年人群常见病因包括卒中、痴呆、帕金森病等神经功能障碍及口咽部肌肉的退行性改变 ［ 92 ］ 。吞咽障碍是老年人失能失智的重要临床表现，除显著影响进食与沟通外，还可导致营养不良、误吸、社交孤立及失能失智的进一步加重。 针对社区老年吞咽障碍患者，建议通过科普宣教与康复训练实施干预。宣教内容包括进食姿势、食物性状、进食顺序和口腔护理等关键环节。具体而言，进食时宜采取坐位或半卧位，选择质地均匀柔软、不易误吸的食物，如果泥、豆腐及蛋羹等，以降低误吸和营养不良风险 ［ 93 , 94 ］ 。吞咽障碍高风险或确诊患者应逐步增加进食量，推荐按照糊状食物、增稠液体及少量饮水的顺序摄入。餐后进行口腔护理，及时清除口腔内食物残渣及分泌物，以降低吸入性肺炎的风险 ［ 95 ］ 。 吞咽训练、呼吸肌训练及口腔肌肉锻炼等康复措施，可显著改善吞咽功能。吞咽训练主要包括饮水训练和逐步吞咽训练。随机对照研究显示，持续4周的逐步吞咽训练可有效改善阿尔茨海默病患者的吞咽功能并提升其营养状况 ［ 96 ］ 。呼吸肌训练涵盖门德尔松手法、强化腹式呼吸、膈肌与咽壁协调训练及呼吸咳嗽训练等方法，已有研究证实上述方法对卒中及帕金森病患者的吞咽功能具有积极疗效 ［ 97 ］ 。 推荐意见14：推荐在社区层面开展老年人吞咽障碍的筛查、评估与健康宣教，指导实施康复训练。推荐进食质地柔软且不易误吸的食物，采取坐位或半卧位进食，餐后注意口腔清洁。（2B） （八）共病及综合管理 共病是老年人失能失智的重要特征之一 ［ 98 ］ 。共病不仅持续损害老年人的健康状态，还增加不良健康结局风险，对医疗决策产生深远影响。在此基础上，共病管理应兼顾疾病诊疗与健康需求，涵盖慢病防控、功能维持、社会支持及自我管理，个体化制定干预目标与策略，以改善躯体功能和生活质量 ［ 99 ］ 。 社区老年人群共病的干预措施应包括健康教育与定期筛查。一方面，通过社区宣教平台，结合老年健康宣传周、世界阿尔茨海默病日等契机，普及共病防治知识，倡导健康生活方式，提升自我管理能力；另一方面，开展定期筛查，组织健康检查，及早识别高血压、糖尿病、抑郁状态等共病风险。同时，社区应与医疗机构协作，定期提供专业义诊和健康咨询服务。 社区还应特别关注多重用药所带来的跌倒、谵妄及药物相互作用风险，建立用药监测与反馈机制，在保证疗效前提下优化用药方案，避免不必要药物使用及连锁用药风险 ［ 100 ］ 。在基层药师配置不足的情况下，可由家庭医师或全科医师牵头定期梳理全部处方和非处方用药，使用简明用药清单识别潜在不恰当用药，并通过医联体或远程药学服务获得上级医院药师的处方审核与用药指导支持。 为确保干预措施的连续性与效果评估，应在社区建立规范化的长期随访机制。建议根据老年人功能状况制定随访节奏，常规随访时间节点为3个月、6个月及年度复评，重点评估身体功能、认知状态、情绪状况、营养水平及生活质量等核心指标。随访方式可包括门诊复评、电话随访和家庭访视，并结合社区健康档案记录。根据评估结果及时调整运动训练、认知干预、营养管理和用药方案，实现动态管理与个体化干预，以形成完整的“评估-反馈-调整”闭环。 此外，通过康复护理服务、智能穿戴设备及数字医疗技术，建立个体化健康管理档案，制定药物、营养及运动等多维度的干预方案，以有效提升患者整体生活质量。对于病情复杂、短期内功能明显恶化或出现疑似严重药物不良反应等情况的老年人，建议基层机构及时转诊至二/三级医院进一步评估与处理，并在出院后将诊疗要点反馈社区，由家庭医师团队继续随访管理，形成基本的双向转诊和连续照护路径。 社区卫生服务中心、活动中心、老年大学等现有资源在失能失智综合干预中具有重要枢纽作用，应充分整合医疗、康复、教育与社会支持等多方资源。社区卫生服务中心和乡镇卫生院承担基础筛查、健康教育与随访管理；社区活动中心、老年大学和日间照料中心可作为开展运动训练、认知活动和情感支持的场所；志愿者组织可补充陪伴、探访与支持服务。通过建立社区“资源地图”、完善跨机构转介流程和健康信息共享机制，可实现医疗、照护与社会资源的有效衔接，提升干预措施的可及性和持续性。 为进一步提升八大维度干预框架在基层的可操作性，本共识建议从政策和管理层面加强基层技术水平建设：一是将老年失能失智风险评估与八维度干预核心技能纳入全科/老年科医师及社区护理人员的岗前培训和继续教育，形成规范化培训内容与考核指标；二是依托医联体、专科联盟和远程医疗平台，建立基层-二/三级医院之间的技术支撑与双向转诊机制，使基层能够在上级机构指导下完成复杂评估和方案调整；三是在基本公共卫生服务、家庭医师签约服务及医保支付政策中，适当体现对老年人功能评估和综合干预工作的激励，引导基层机构将八维度干预融入常规服务流程。 推荐意见15：建议在社区层面加强共病相关健康教育，开展共病筛查与多重用药管理，建立健康档案并制定个体化干预策略，充分利用社会资源，以预防老年人群失能失智的发生与进展。（2B） 我国老年人群失能失智形势严峻，针对风险因素的干预对预防和延缓失能与失智意义重大，可有效改善生活质量并减轻家庭和社会负担。本共识围绕运动、认知、情感、视觉、听觉、排泄、吞咽及共病管理8个方面提出推荐意见，为社区老年人失能失智干预提供全面指导。目前相关综合干预措施的临床证据尚有限，亟需进一步研究验证和优化，以推动社区干预策略的规范实施，促进健康老龄化。 本共识仅反映参与编写和讨论的专家意见，旨在为临床医师提供指导，不具备法律约束性质。共识的内容仅代表该领域的阶段性认识，未来将根据新的临床证据进行及时更新。 本共识制订专家组名单 牵头专家： 唐毅（首都医科大学宣武医院神经内科） 执笔专家： 王治斌（首都医科大学宣武医院神经内科）；马丽娜（首都医科大学宣武医院老年医学科） 学术秘书： 赵博（首都医科大学宣武医院神经内科） 专家组成员（按姓氏笔画排序）： 丁金东（海南医科大学公共卫生学院）；马丽娜（首都医科大学宣武医院老年医学科）；马清（北京友谊医院老年医学科）；王治斌（首都医科大学宣武医院神经内科）；王晶桐（北京大学人民医院老年医学科）；王翠丽（北京大学医学部智慧康养研究院）；毛拥军（青岛大学医学院附属医院老年医学科）；方伯言（首都医科大学附属北京康复医院神经康复中心）；古若雷（中国科学院心理研究所）；冯辉（中南大学湘雅泛海健康管理研究院）；吕泽平（国家康复辅具研究中心附属康复医院神经内科）；吕继辉（北京老年医院精神心理二科）；刘幼硕（中南大学湘雅二医院老年医学科）；刘彩燕（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院神经内科）；李娟（中国科学院心理研究所）；杨昆（首都医科大学宣武医院国家神经疾病医学中心）；杨茗（四川大学华西医院老年医学中心）；杨莉（北京大学公共卫生学院）；汪待发（北京航空航天大学生物与医学工程学院）；张存泰（华中科技大学同济医院综合医疗科/老年医学科）；陈彪（首都医科大学宣武医院神经内科）；武文斌（北京医院老年医学科）；周泓（浙江大学生物医学工程与仪器科学学院）；赵博（首都医科大学宣武医院神经内科）；赵祎玮（首都医科大学宣武医院神经内科）；柳昀哲（北京师范大学心理学部）；姚尧（中国卫生发展研究中心）；贺鹏飞（中国人口与发展研究中心）；袁俊亮（北京大学第六医院神经内科）；殷实［中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）老年医学科］；郭艳苏（首都医科大学宣武医院老年医学科）；唐毅（首都医科大学宣武医院神经内科）；常红（首都医科大学宣武医院护理部）；康琳（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院老年医学科）；彭国平（浙江大学医学院附属第一医院神经内科）；葛彩英（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；游咏（海南医科大学第二附属医院神经内科）；楚长彪（首都医科大学宣武医院神经内科）；蔡龙军（北京智精灵科技有限公司） 利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突 参考文献（下滑查看）： [1]中华医学会老年医学分会护理学组,中国老年保健医学研究会老年医学护理分会,中国老年护理联盟,等. 老年人失能预防运动干预临 床实践指南(2023版) [J]. 中国全科医学, 2023,26(22):2695-2710, 2714. 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