指南共识 l 2025ADA标准：糖尿病患者高血压的筛查与管理

指南 心血管内科· 高血压 · 2025

糖尿病患者的高血压

筛查与管理

编/译 陈康

血压升高定义为收缩压 120 - 129mmHg 且舒张压 <80mmHg（20）。高血压定义为收缩压≥130mmHg 或舒张压≥80mmHg（20）。这与美国心脏病学会和美国心脏协会对高血压的定义一致（20）。高血压在 1 型或 2 型糖尿病患者中都很常见。高血压是 ASCVD、心力衰竭和微血管并发症的主要危险因素。此外，众多研究表明，降压治疗可降低ASCVD 事件、心力衰竭和微血管并发症的发生风险。有关高血压的流行病学、诊断和治疗的详细综述，请参阅 ADA立场声明 “糖尿病与高血压”（21）以及高血压指南推荐（22 - 25）。

筛查与诊断

建议

10.1 应在每次常规临床就诊时测量血压，或至少每 6 个月测量一次。发现血压升高但未确诊高血压（收缩压 120 - 129mmHg 且舒张压 < 80mmHg）的个体，应使用多次测量值（包括在不同日期测量）来确诊高血压。A 高血压定义为基于两次或更多次就诊时获得的两次或更多次测量值的平均值，收缩压≥130mmHg  或舒张压≥80mmHg。A 对于血压≥180/110mmHg 且有心血管疾病的个体，可在单次就诊时诊断为高血压。E

10.2 建议所有高血压合并糖尿病患者在接受适当教育后在家中监测血压。A

血压应由经过培训的人员在每次常规临床就诊时测量，测量人员应遵循针对普通人群制定的指南：在座位上测量，双脚着地，手臂支撑在心脏水平，休息 5 分钟后进行测量。袖带大小应适合上臂周长（26）。被确定为血压升高或高血压的个体，应使用多次测量值（包括在不同日期测量）来确诊高血压。然而，对于有心血管疾病且血压≥180/110mmHg 的个体，在单次就诊时诊断为高血压是合理的（22）。血压和脉搏的体位变化可能是自主神经病变的证据，因此需要调整血压目标。应在初次就诊时以及根据需要检查直立位血压测量值。

家庭血压自我监测和 24 小时动态血压监测可能提供白大衣高血压、隐匿性高血压或诊室血压与真实血压之间其他差异的证据（27,28）。除了确诊或排除高血压诊断外，家庭血压评估可能有助于监测降压治疗效果。一项对前瞻性研究的系统综述和荟萃分析得出结论，24 小时动态血压测量值或家庭血压测量值可预测心血管风险（27 - 29）。此外，家庭血压监测可能改善服药行为，从而有助于降低心血管风险（30）。

治疗目标

10.3 对于糖尿病合并高血压患者，应通过共同决策过程确定个体化血压目标，该过程应考虑心血管风险、降压药物的潜在不良反应和个人偏好。B

10.4 如果可以安全达到，治疗期间血压目标应为 < 130/80mmHg。A

10.5 对于患有糖尿病和慢性高血压的孕妇，与等到严重高血压时才开始或调整治疗相比，将血压阈值设定为 140/90mmHg 启动或调整治疗与更好的妊娠结局相关，且不会增加小于胎龄儿出生体重的风险。A 关于最佳下限数据有限，但血压 < 90/60mmHg 时应降低治疗强度。E 建议将血压目标设定为 110 - 135/85mmHg，以降低加速型母体高血压的风险。A

随机临床试验明确表明，降压治疗可降低心血管事件以及微血管并发症的发生风险（31 - 37）。对于糖尿病患者的特定血压目标建议一直存在争议。委员会认识到，目前尚无随机对照试验专门证明糖尿病患者将血压降至 <130/80mmHg 可降低心血管事件发生率。支持糖尿病患者血压目标为< 130/80mmHg 的建议与美国心脏病学会和美国心脏协会（21）、国际高血压学会以及欧洲欧洲心脏病学会 / 欧洲高血压学会血压 / 高血压指南（24）一致。委员会对血压目标 < 130/80mmHg 的建议主要来自以下随机对照试验的综合证据。收缩压干预试验（SPRINT）表明，将收缩压降至 < 120mmHg 的强化治疗可使高危个体的心血管事件发生率降低 25%，尽管该试验排除了糖尿病患者（38）。老年高血压患者血压干预策略（STEP）试验纳入了近 20% 的糖尿病患者，并指出将高血压治疗至收缩压目标 < 130mmHg 可降低心血管事件发生率（39）。虽然糖尿病心血管风险控制行动（ACCORD）血压试验（ACCORD BP）未证实糖尿病患者将收缩压目标设定为 < 120mmHg 可降低心血管事件发生率，但强化治疗组的预设次要结局卒中发生率降低了 41%（40）。糖尿病和血管疾病行动：百普乐与达美康缓释片对照评估（ADVANCE）试验显示，培哚普利和吲达帕胺治疗使收缩压达到约 135mmHg，与安慰剂治疗（收缩压达到 140mmHg）相比，心血管事件发生率显著降低（41）。因此，建议糖尿病合并高血压患者应将血压控制在 < 130/80mmHg。值得注意的是，目前缺乏高质量数据指导 1 型糖尿病患者的血压目标，但建议 1 型糖尿病患者采用类似的血压目标 < 130/80mmHg。如下文所述，治疗应个体化，且不应将治疗目标设定为 < 120/80mmHg，因为平均血压 < 120/80mmHg 与不良事件相关。有关老年人个体化血压目标的更多信息，请参阅第 13 节 “老年人”。

强化与标准血压管理的随机对照试验

SPRINT为支持心血管风险增加个体采用更低血压目标提供了最有力证据，尽管该试验排除了糖尿病患者（38）。该试验纳入了 9361 名收缩压≥130mmHg 且心血管风险增加的个体，分别接受收缩压目标 <120mmHg（强化治疗）和 < 140mmHg（标准治疗）。强化治疗组的主要复合结局（MI、冠状动脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管原因死亡）发生率降低了 25%。试验中强化治疗组和标准治疗组的实际收缩压分别为 121mmHg 和 136mmHg。强化治疗组不良结局（包括低血压、晕厥、电解质异常和急性肾损伤 [AKI]）更常见；需要权衡不良结局风险与更强化降压带来的心血管益处。

ACCORD BP 为评估 2 型糖尿病患者强化血压管理的益处和风险提供了最直接的依据（40）。在该研究中，共有 4733 名 2 型糖尿病患者被分配到强化治疗组（目标收缩压 < 120mmHg）或标准治疗组（目标收缩压 < 140mmHg）。强化治疗组和标准治疗组的平均收缩压分别为 119mmHg 和 133mmHg。强化治疗组的主要复合结局（非致命性 MI、非致命性卒中或心血管原因死亡）发生率并未显著降低。强化治疗组的预设次要结局卒中发生率显著降低了 41%。强化治疗组因血压治疗导致的不良事件（包括低血压、晕厥、心动过缓、高钾血症和血清肌酐升高）发生率高于标准治疗组。

值得注意的是，ACCORD BP 和 SPRINT 试验旨在达到相似的收缩压 < 120mmHg，但与 SPRINT 不同，ACCORD BP 的主要复合心血管终点未显著降低。结果被认为在两个试验之间总体一致，但ACCORD BP 被认为由于复合主要终点对血压调节不太敏感而效力不足（38,40）。

最近的 STEP 试验将 8511 名 60 - 80 岁的高血压患者分配到收缩压目标为 110 至<130mmHg（强化治疗）或 130 至 < 150mmHg（37）。在该试验中，强化治疗组的主要复合结局（卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、心房颤动或心血管原因死亡）发生率为 3.5%，而标准治疗组为 4.6%（风险比 [HR] 0.74 [95% CI 0.60 - 0.92]；P = 0.007）。在该试验中，强化治疗组有 18.9% 的个体和标准治疗组有 19.4% 的个体被诊断为 2 型糖尿病。强化治疗组低血压发生率（3.4%）高于标准治疗组（2.6%），其他不良事件（包括头晕、晕厥或骨折）无显著差异。有关老年人降压事件的更多信息，请参阅第 13 节 “老年人”。

在 ADVANCE 试验中，11140 名2 型糖尿病患者被随机分配接受培哚普利和吲达帕胺固定复方治疗或匹配安慰剂（41）。主要终点（心血管死亡、非致命性卒中或 MI、新的或恶化的肾脏或眼部疾病的复合结局）在复方治疗组降低了 9%。治疗组的实际收缩压约为 135mmHg，安慰剂组为 140mmHg。

高血压最佳治疗（HOT）试验纳入了 18790 名个体，旨在将舒张压降至 < 90mmHg、<85mmHg 或 < 80mmHg（42）。尽管在舒张压目标（≤90mmHg、≤85mmHg 和≤80mmHg）之间心血管事件发生率（定义为致命或非致命性 MI、致命和非致命性卒中以及所有其他心血管事件）无显著差异，但舒张压达到 82mmHg时心血管事件发生率最低。然而，在糖尿病患者中，舒张压目标 < 80mmHg 的治疗组与目标 < 90mmHg 的治疗组相比，心血管事件发生率显著降低了 51%。

试验的荟萃分析

为了明确糖尿病患者的最佳血压目标，进行了多项荟萃分析。一项最大的荟萃分析纳入了 73913 名糖尿病患者。与不太严格的血压管理相比，分配到更严格血压管理的患者卒中风险显著降低了 31%，但 MI 风险未降低（43）。另一项对 19 项试验（包括 44989 名个体）的荟萃分析显示，平均血压为 133/76mmHg 与平均血压为 140/81mmHg 相比，主要心血管事件风险降低了 14%（37）。这种益处在糖尿病患者中最为显著。对包括 2 型糖尿病和糖耐量受损患者的试验进行分析，强化血压治疗组收缩压 < 135mmHg，标准治疗组 < 140mmHg，结果显示全因死亡率降低了 10%，卒中发生率降低了 17%（35）。更严格地降至 < 130mmHg 与卒中风险进一步降低相关，但与其他心血管事件无关。

几项荟萃分析根据平均基线血压或干预（或强化治疗）组达到的平均血压对临床试验进行分层。基于这些分析，当平均基线血压≥140/90mmHg 时，降压治疗似乎最有益（20,31,32,34 - 36）。在基线或达到的血压较低的试验中，降压治疗降低了卒中、视网膜病变和白蛋白尿的风险，但对其他 ASCVD 结局和心力衰竭的影响不明显。最近一项对 9 项试验（纳入 11005 名 2 型糖尿病参与者）的系统综述和荟萃分析报告称，强化降压可降低卒中（风险比 0.64 [95% CI 0.52 - 0.79]）和大量白蛋白尿（0.77 [0.63 - 0.93]）的风险，治疗后血压为 125/73mmHg，这表明如果耐受，血压目标可以从目前的建议 130/80mmHg 降低（44）。

治疗目标的个体化

糖尿病患者和临床医生应进行共同决策，以确定个体化的血压目标（20）。这种方法承认强化血压目标的益处和风险不确定，且可能因个体而异，符合以患者为中心的照护方法，重视个人优先事项和医疗保健专业人员的判断（45）。ACCORD BP 和 SPRINT 的二次分析表明，临床因素可以帮助确定更可能从强化血压管理中获益且不太可能受到伤害的个体（46,47）。

在 SPRINT 和早期在较高基线血压水平进行的临床试验中，血压降低的绝对益处与绝对基线心血管风险相关（47,48）。这些研究的推断表明，当糖尿病患者具有较高的绝对心血管风险时，也更可能从强化血压管理中获益。这种方法与美国心脏病学会和美国心脏协会的指南一致，该指南也主张所有个体（无论是否患有糖尿病）的血压目标为 < 130/80mmHg（21）。

降压治疗的潜在不良反应（如低血压、晕厥、跌倒、AKI 和电解质异常）也应予以考虑（38,40,49,50）。老年人以及患有 CKD 和衰弱的个体已被证明在强化血压管理中发生不良反应的风险较高（49）。此外，有直立性低血压、大量合并症、功能受限或多种药物治疗的个体可能处于不良反应的高风险中，一些个体可能倾向于更高的血压目标以提高生活质量。然而，ACCORD BP 表明，在接受标准血糖管理的个体中，强化降压降低心血管事件风险与基线舒张压无关（51）。因此，在其他标准照护的背景下，低舒张压不一定是更强化血压管理的禁忌证。

妊娠与降压药物

关于糖尿病孕妇降压治疗的随机对照试验较少。2018 年 Cochrane 系统综述对轻度至中度慢性高血压的降压治疗进行了评估，该综述纳入了 63 项试验和超过 5909 名女性，结果表明降压治疗可能降低发展为严重高血压的风险，但可能不会影响胎儿或新生儿死亡、小于胎龄儿或早产的风险（52）。妊娠期高血压控制研究（CHIPS）（53）主要纳入了慢性高血压女性。在 CHIPS 试验中，与追求更高舒张压目标相比，妊娠期将舒张压目标设定为 85mmHg 与降低发展为加速型母体高血压的可能性相关，且对婴儿无明显不良结局。强化治疗组的平均收缩压为 133.1 ± 0.5mmHg，平均舒张压为 85.3 ± 0.3mmHg。国际妊娠期高血压研究学会支持类似的方法，具体建议使用降压治疗将收缩压维持在 110 - 140mmHg，舒张压维持在 80 - 85mmHg（54）。

最近的慢性高血压与妊娠（CHAP）试验将轻度慢性高血压孕妇分配到降压药物治疗组以达到血压目标 < 140/90mmHg（积极治疗组）或对照组，在对照组中，除非出现严重高血压（收缩压≥160mmHg 或舒张压≥105mmHg），否则不进行降压治疗（55）。主要结局（重度子痫前期、医学指征的早产 < 35 周、胎盘早剥或胎儿或新生儿死亡的复合结局）在积极治疗组女性参与者中的发生率为 30.2%，而对照组为 37.0%（P < 0.001）。随机分组至分娩期间，积极治疗组的平均收缩压为 129.5mmHg，对照组为 132.6mmHg。不同指南的建议存在细微差异；然而，国际上大多数高血压学会支持更积极的方法，建议血压≥140/90mmHg 时开始治疗，并达到 130/80mmHg 的治疗目标（56）。

目前的证据支持将血压控制在 110 - 135/85mmHg，以降低加速型母体高血压的风险并尽量减少对胎儿生长的损害。在妊娠期间，ACE 抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、直接肾素抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）和脑啡肽酶抑制剂是禁忌的，因为它们可能导致胎儿损伤。对于有生育潜力的个体应特别考虑，计划怀孕的人应从 ACE 抑制剂或 ARB、肾素抑制剂、MRA或脑啡肽酶抑制剂转换为妊娠期间批准使用的替代降压药物。已知在妊娠期间有效且安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平，而肼屈嗪可考虑用于妊娠期间高血压或重度子痫前期的急性管理（56）。不建议使用利尿剂进行妊娠期间的血压管理，但在妊娠晚期如果需要进行容量管理时可使用（56）。美国妇产科医师学会还建议，患有妊娠期高血压、子痫前期和叠加性子痫前期的个体在产后应在医院观察 72 小时，并在产后 7 - 10 天进行随访。建议对这些个体进行长期随访，因为他们的终生心血管风险增加（57）。更多信息，请参阅第 15 节 “妊娠期间糖尿病的管理”。

治疗策略

生活方式干预

10.6 对于血压 > 120/80mmHg 的个体，生活方式干预包括在必要时减轻体重、采用终止高血压膳食疗法（DASH）式饮食模式（包括减少钠摄入和增加钾摄入）、适度饮酒、戒烟和增加身体活动。A

生活方式管理是高血压治疗的重要组成部分，因为它可以降低血压、增强某些降压药物的有效性、促进代谢和血管健康的其他方面，并且通常很少有不良反应。生活方式治疗包括通过限制热量摄入减轻超重或肥胖个体的体重（见第 8 节 “肥胖与体重管理在 2 型糖尿病预防和治疗中的作用”）、每周至少 150 分钟的中等强度有氧运动（见第 3 节 “预防或延迟糖尿病及相关合并症”）、限制钠摄入（<2300mg / 天）、增加水果和蔬菜（每天 8 - 10 份）和低脂乳制品（每天 2 - 3 份）的摄入、避免过度饮酒（男性每天不超过 2 份，女性每天不超过 1 份）（58）以及增加活动水平（59）（见第 5 节 “促进积极健康行为和福祉以改善健康结局”）。一项对 10 项随机对照试验的系统综述报告称，与对照饮食相比，改良的 DASH 饮食模式可使平均收缩压降低（ - 3.26mmHg [95% CI - 5.58 至 - 0.94mmHg]；P = 0.006）和舒张压降低（ - 2.07mmHg [95% CI - 3.68 至 - 0.46mmHg]；P = 0.01）（60）。

这些生活方式干预措施对糖尿病且血压轻度升高（收缩压 > 120mmHg 或舒张压 > 80mmHg）的个体是合理的，并且在诊断为高血压时应与药物治疗一起启动（图 10.2）（59）。应与糖尿病患者合作制定生活方式治疗计划，并将其作为糖尿病管理的一部分进行讨论。可以考虑使用基于互联网或移动设备的数字平台来强化健康行为，作为照护的一部分，因为这些干预措施已被发现可增强高血压药物治疗的疗效（61,62）。

相关指南

引用 / 出处

指南共识 l 2025ADA标准：糖尿病患者高血压的筛查与管理. 2025.