中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)

概 述

DKD 是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR） $30~\mathrm{mg/g}$ 和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR） $\dot{3}.60\;\mathrm{mol}\cdot\mathrm{min}^{-1}\cdot(1.73\;\mathrm{m}^{2})^{-1}$ 60 ml·min⁻¹ 1.73 m²⁻¹，且持续超过3个月。

一、流行病学

2015 至2017 年对全国31 个省市的流行病学调查结果显示，我国18 岁及以上成人糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病率为 $11.2\%^{[2]}$ 。随着DM 患病率的不断上升，由DM 引起的终末期肾病（end⁃stage renal disease，ESRD）的患病人数显著增加。全球ESRD 患者中合并DM 的比例已从2000 年的 $19.0\%$ 增至2015 年的 $29.7\%$ ，其中新发ESRD 中由DM 引起的比例由2000 年的 $22.1\%$ 升至2015 年的 $31.3\%$ ，而在ESRD 合并DM 的患者中，ESRD 的年发病人数由2000年的375.8/百万人升至2015 年的1 016/百万人［3］。目前尚缺乏我国DM 人群ESRD 患病率及发病率的流行病学调查资料。国外报道，有 $20\%{\sim}40\%$ 的DM 患者合并 $\mathrm{DKD}^{\left[4-5\right]}$ 。一项荟萃分析显示，我国2 型糖尿病（type 2diabetes mellitus，T2DM）患者的DKD 患病率为 $21.8\%^{[6]}$ ］。

二、定义

2007 年美国肾脏病基金会（National KidneyFoundation，NKF）制定了肾脏病预后质量倡议（kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI），简称NKF/KDOQI，提出为了便于患者、医疗服务提供者和卫生政策制定者之间沟通与交流，同时与慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）分型匹配，建议用DKD 代替传统专业术语糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN），同时保留糖尿病肾小球病变（diabetic glomerulopathy，DG）这一术语作为病理证实的糖尿病肾脏病变［7］。2014 年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）与

NKF 达成共识［8］，并在2015 年ADA 糖尿病防治指南中正式使用DKD 的概念［9］，本指南建议DKD 的中文名称为“糖尿病肾脏病”。

DKD 是指由DM 所致的慢性肾脏病，主要包括尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin⁃to⁃creatinineratio，UACR） ${\geqslant}30\ \mathrm{mg/g}$ 和（或）估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR） $<$ $60~\mathrm{{ml\cdotmin}^{\mathrm{~-~l~}}{\cdot}(1.73~\mathrm{{m}^{2})^{~-~1}}}$ ，且持续超过3 个月［10］。DKD 是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和（或）eGFR进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。近年发现肾小管异常在DKD 早期即可出现［11］，并成为目前重要的治疗靶点。值得注意的是，DM 患者也可发生其他原因引起的肾损害，即非糖尿病性肾脏病（nondiabetickidney disease，NDKD）。因此，当DM 患者发生肾损害时应注意病因鉴别，对于非典型病例必要时应进行肾活检，避免漏诊和误诊。

DKD的筛查

推荐病程5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者T2DM 患者在确诊时就应进行UACR 检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查

一、筛查的人群与时机

推荐病程5 年以上的1 型糖尿病（type 1diabetes mellitus，T1DM）患者及T2DM 患者在确诊时就应进行UACR 检测和eGFR 评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。

通常T1DM患者在诊断5年后可能出现尿白蛋白水平升高，若无特殊干预，持续微量白蛋白尿患者中的大多数（约 $80\%$ ）会在未来10\~15年以UACR每年增长 $10\%{\sim}20\%$ 的速度进展至大量白蛋白尿（24 h 尿白蛋白 ${\geqslant}300\;\mathrm{mg}.$ ），一旦进入大量白蛋白尿期，若无特殊干预，将有约半数患者在10 年内进展至ESRD，而在20 年内进展至ESRD 的可达 $75\%$ 以上［12］。但在新诊断的T1DM 患者中，尿白蛋白短暂升高与急性代谢紊乱相关，可通过控制血糖来改善［7］。

T2DM 患者的发病时间难以确定，其中 $7.2\%$ 在

诊断DM 时已有尿白蛋白升高［13］。若无特殊干预，T2DM 伴微量白蛋白尿的患者中 $20\%{\sim}40\%$ 将出现大量白蛋白尿，但此后20 年仅有不到 $20\%$ 的患者进展至ESRD［12］。我国早发（40 岁之前诊断）T2DM患者罹患肾病的风险显著高于晚发T2DM［14］。定期筛查有助于早期发现及诊断，以延缓DKD 进展。成本⁃效益分析显示，在新诊断的T2DM患者中进行DKD筛查可节省医疗费用［15］。

二、筛查指标

1. 尿白蛋白：推荐采用随机尿测定UACR 反映尿白蛋白排泄情况。随机尿 $\mathrm{UACCR}{<}30\ \mathrm{mg/g}$ 为正常（A1 期） ${\geqslant}30\ \mathrm{mg/g}$ 为尿白蛋白排泄增加，通常将 $30{\sim}299\;\mathrm{mg/g}$ 称为微量白蛋白尿（A2 期） ${\geqslant}300\;\mathrm{mg/g}$ 为大量白蛋白尿（A3 期）。我国部分地区采用 $\mathrm{mg/mol}$ 作为UACR 的单位，相应的标准为A1 期UAC $\updownarrow<3\ \mathrm{mg/mmol}$ ，A2 期UACR 为 $3{\sim}29\ \mathrm{mg/mmol}$ ，A3期 $\mathrm{UACR}{\geqslant}30\;\mathrm{mg/mm}_{\circ}$ 。

尿白蛋白排泄受多种生理或病理因素影响，如 $24{\mathrm{~h~}}$ 内运动、感染、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、经期或血压过高、酮症酸中毒等均可造成假阳性结果。由于UACR 存在超过 $20\%$ 的变异［16］，需要在3\~6 个月内重复检测，排除上述因素后，3 次检测中至少2 次异常才认为尿白蛋白排泄增加。 $24\:\mathrm{{h}}$ 尿白蛋白排泄率（urine albumin excretion rate，UAER）与UACR 对DKD 的诊断价值相当，但UAER 操作繁琐，可在UACR变异较大时选用。UAER ${<}30\;\mathrm{mg}/24\;\mathrm{h}$ （ $(<\!20~\upmu\mathrm{g/min})$ ）为正常（A1 期） $30{\sim}299\;\mathrm{mg}/24\;\mathrm{h}\left(20{\sim}\right.$ $199~\upmu\mathrm{g/min}$ ）为微量白蛋白尿（A2 期） ${\geqslant}300\;\mathrm{mg}/24\;\mathrm{h}$ $(\geqslant\!200\ \upmu\mathrm{g}/\mathrm{min})$ ）为大量白蛋白尿（A3期）。

UACR 升高与eGFR 下降、心血管事件及死亡风险增加密切相关［17⁃18］。尽管既往研究认为微量白蛋白尿对预测DKD 转归可能存在局限性［19］，但近来发表的一项对28 个队列纳入693 816 例样本（其中DM 占 $80\%$ ）的Meta 分析显示，UACR 改变与随访中ESRD 的发生风险呈持续相关［20］。因此，目前仍应重视UACR的筛查与监测。

2.eGFR：推荐 ${\geqslant}18$ 岁成人采用酶法检测血肌酐的CKD 流行病学合作研究（chronic kidney diseaseepidemiology collaboration，CKD ⁃ EPI）公式（参考http：//www.nkdep.nih.gov）计算 $\mathrm{eSFR}^{[21\cdot22]}$ eGFR 。使用该公式计算的 $\mathrm{eGFR}{<}60\ \mathrm{ml}\cdot\mathrm{min}^{-1}\cdot(\ 1.73\ \mathrm{m}^{2})^{-1}$ 时，可称为eGFR下降。该公式仅用于血肌酐水平稳定的患者，对于妊娠、急性肾功能衰竭、截肢、截瘫、严重肥胖或营养不良等肌肉量减少或肌肉消耗性疾病以

及特殊饮食（如严格素食）等情况不适用。eGFR 下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关［18，23］。

目前常用的计算eGFR 的公式包括CKD⁃EPI公式和肾脏病饮食改良试验（modification of diet inrenal disease，MDRD）公式（附录1），近年来建议在CKD 患者中使用基于血肌酐及胱抑素C 的CKD⁃EPI 肌酐⁃胱抑素C 公式（CKD⁃EPIscr_cys⁃c）（附录1）24⁃25］，在中国DM 人群中也观察到其具有更好的准确性［25⁃26］。

3. 其他指标：肾小管损害标志物与DKD 预后密切相关［27］。结合实际条件，可测定肾小管损害标志物，如胱抑素C、β2 微球蛋白、ɑ1⁃微球蛋白、视黄醇结合蛋白、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子1等［28］，注意排除影响因素，依据2\~3 次结果判定。采用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况，同时排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等其他疾病。

DKD 的诊断、分期及预后评估

1.DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他原因引起的CKD 而做出的临床诊断。确诊DKD后应立即进行eGFR分期及尿白蛋白分级。C）当DKD患者 $\mathrm{eGFR}{<}60\ \mathrm{ml}{\cdot}\mathrm{min}^{-1}{\cdot}\,(1.73\ \mathrm{m}^{2})^{-1}$ 时，应进行CKD并发症评估。B）确诊DKD后应进行心血管病、ESRD和死亡风险评估。A）5.DM合并肾损害的病因难以鉴别时，可行肾穿刺

一、DKD的诊断

（一）诊断标准

目前DKD 通常是根据持续存在的白蛋白尿和（或）eGFR 下降、同时排除其他原因引起的CKD 而做出的临床诊断。在明确DM 作为肾损害的病因并排除其他原因引起CKD 的情况下，至少具备下列一项者可诊断为DKD。

1. 排除干扰因素的情况下，在3\~6 个月内的3 次检测中至少2 次 $\mathrm{UACCR}{\geqslant}30\ \mathrm{mg/g}$ 或UAER≥ $30~\mathrm{mg/24}~\mathrm{h}(\geqslant\!20~\upmu\mathrm{g/min})$ ）。

$2.\mathrm{eSFR}{<}60\ \mathrm{ml}\cdot\mathrm{min}^{\mathrm{~-~}1}\cdot(1.73\ \mathrm{m}^{2})\,^{-1}$ 持续3 个月以上。

3.肾活检符合DKD的病理改变。

（二）在临床诊断DKD时需要注意的问题

1. 明确DM 与CKD 之间的因果关系：应综合考虑DM 病程、血糖控制情况、肾功能下降程度与速度以及是否合并其他微血管并发症等。典型的DKD 临床表现包括：病程较长的DM、合并视网膜病变、出现白蛋白尿而无血尿，以及eGFR 逐渐下降等［16］。

2. 正常白蛋白尿糖尿病肾脏病（normoalbuminuric diabetic kidney disease，NADKD）：部分DKD 患者尽管eGFR 下降，但仍表现为正常白蛋白尿，临床上称之为NADKD。NADKD 在T1DM 合并DKD 的患者中占 $20\%\cdot$ \~ $60\%^{[29-30]}$ 60% ，在T2DM 合并肾损害的患者中占 $10\%\cdot$ \~ $60\%^{[31.34]}$ 60% 。对于NADKD的危险因素尚无定论，我国的一项研究显示，T2DM 患者中NADKD 的患病率为 $25.47\%$ ，在高龄、女性及血糖控制良好的人群中更常见，血压及血脂控制不良可增加此类肾病的发生［34］。研究表明，这部分患者的心血管病（cardiovascular disease，CVD）、ESRD 及死亡风险均高于一般DM 患者［35］，因此，临床上不应忽视对NADKD患者的早期筛查、诊断和治疗。

3. 糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）：DR是诊断DKD的重要依据之一，合并增殖期DR 对于DKD 的诊断更具特异性，但二者并非完全一致的关系，尤其是在T2DM 患者中。研究发现，DR 进展与肾脏病理改变及ESRD 进展程度相关［36］。T1DM 合并DKD 的患者常常合并DR，而DR并非诊断T2DM 患者DKD 的必备条件。荟萃研究显示，DR 预测T2DM 患者合并DKD 的灵敏度为0.65，特异度为0.75；而增殖期DR 预测的灵敏度和特异度分别为0.25和 $0.98^{\left[37\right]}$ 。

4.糖尿病合并NDKD：我国一项对505例T2DM

合并非典型糖尿病肾损害的患者进行肾活检的研究显示 $59.8\%$ 诊断为DKD $34.5\%$ 为NDKD $5.7\%$ 为DKD 合并NDKD［38］。一项对国外多项研究的综合分析表明，在进行肾活检的T2DM 患者中，NDKD占 $40.6\%$ ，DKD 合并NDKD 占 $18.1\%$ ，在亚洲最常见的NDKD 是膜性肾病，占总人数的 $24.1\%^{\lceil39\rceil}$ 。由于DKD 与NDKD 的治疗可能完全不同，因此，在确诊DKD前应明确有无NDKD可能。

糖尿病发生肾损害而伴有以下任一情况时，需考虑NDKD 的可能性，当出现（1）\~（4）中的情况时，应当进行肾活检以明确诊断。

（1）T1DM病程较短（ ${<}10$ 年）或未合并DR。

（2）eGFR迅速下降。

（3）尿白蛋白迅速增加或出现肾病综合征。

（4）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）。

（5）顽固性高血压。

（6）合并其他系统性疾病的症状或体征。

（ 7 ）给予血管紧张素转化酶抑制剂 （ angiotensin converting enzyme inhibitor ， ACEI ）或血 管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ angiotensin Ⅱreceptor blocker ， ARB ）治疗后 2\~3 个月内 eGFR 下降 ${\mathopen{:}}30\%$ 。

（8）肾脏超声发现异常。

二、DKD的肾脏病理改变

DKD 典型的肾小球病理改变包括肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽及肾小球硬化。足细胞功能异常及凋亡在白蛋白尿的发生、发展中具有重要作用。2010 年美国肾脏病理协会制定了RPS 分级［40］，适用于T1DM 和T2DM 患者。根据肾脏组织光学显微镜、电子显微镜及免疫荧光染色的改变进行评分，将肾小球损伤分为4级，具体见表1。

糖尿病肾小管功能和结构的一系列改变包括管球反馈及转运机制异常、小管上皮细胞肥大、基底膜增厚、刷状缘减少、上皮⁃间充质转化及萎缩等［41］。肾间质及血管病理改变包括肾间质纤维化、

表1 2010年美国肾脏病理学会DKD肾小球病理分级标准

|分级|描述||| |---|---|---|---| |工级|单纯肾小球基底膜增厚||| || 光学显微镜下显示无或轻度特异性改变；电子显微镜提示肾小球基底膜增厚：女性>395nm,男性> 430nm(年龄≥9岁）；病理改变未达Ⅱ、Ⅲ或IV级 |>25%的肾小球有轻度系膜基质增宽；病理改变未达Ⅲ、IⅣ级|| ||Ⅱb级重度系膜基质增宽|>25%的肾小球有重度系膜基质增宽；病理改变未达Ⅲ、IⅣ级|| || 结节性硬化 （Kimmelstiel-Wilson病变） |1个以上结节性硬化（Kimmelstiel-Wilson病变）；病理改变未达IV级|| ||IV级晚期糖尿病肾小球硬化|总肾小球硬化>50%,同时存在I~Ⅲ级病理改变||

注：DKD为糖尿病肾脏病

炎症、小动脉玻璃样变性及动脉硬化病变［40］，上述改变与DKD肾脏功能恶化的关系密切［42⁃43］。

三、DKD的临床分期

在确诊DKD 后，应根据GFR 及尿白蛋白水平进一步判断CKD 分期，同时评估DKD 进展风险及明确复查频率［44（表2）。建议DKD 的诊断应包括病因、GFR分期和UACR分级，例如，某DKD患者的GFR 为 $50~\mathrm{mol}\cdot\mathrm{min}^{-1}\cdot(1.73~\mathrm{m}^{2})\,^{-1}$ 、UACR 为 $80\;\mathrm{mg/g}$ ，诊断为DKD G3aA2，对应的DKD 进展风险为高风险，应每年至少随访2次。

四、CKD并发症评估

当 $\mathrm{eGFR}{<}60\ \mathrm{ml}\cdot\mathrm{min}^{\ -1}\bullet(1.73\ \mathrm{m}^{2})\ ^{-1}$ （CKD G3\~5 期）时更容易出现CKD 并发症，包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等，并且随肾病进展而逐渐加重［45］。DKD患者在每次临床诊疗中均应进行血压和容量负荷评估；CKD G3 期患者应至少每6\~12 个月进行1 次生化检测，而CKD G4期和G5期患者应分别至少每3\~5 个月和每1\~3 个月抽血检测1 次；当临床症状变化或治疗方案调整时，也应进行并发症评估［16］。

五、DKD的预后评估

1. 心血管风险评估：DKD 显著增加DM 患者的CVD 及其相关死亡风险，并且CVD 是DKD 患者致死的主要原因［46⁃47］。我国一项对545 例DM 患者为期12 年的随访研究提示，CVD 是DKD 患者死亡的首要原因 $(43.6\%)^{[48]}$ 。普通人群、DM 及DM 合并CKD 患者的10 年累积标化CVD 死亡率分别为 $3.4\%\,,6.7\%$ 及 $19.6\%^{[49]}$ 。因此，在DKD 确诊后应尽早进行CVD 风险评估，并积极开展综合防治。评估内容主要包括心血管病史、家族史、吸烟、超重或肥胖、高血压、血脂异常、尿白蛋白水平、eGFR 等，

具体评估方法可参考《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》50］推荐的中国缺血性心血管疾病风险评估模型［51］和Framingham风险评估模型。

尿白蛋白排泄增加和eGFR 下降是CVD 发生、发展的独立危险因素［52⁃55］，并且DKD 患者常合并其他CVD 危险因素（如贫血、电解质紊乱等）56］。研究表明，尿白蛋白水平降低 $50\%$ 可分别降低心血管事件风险及心力衰竭风险 $18\%$ 和 $27\%^{\left[52\right]}$ 。多数研究表明，NADKD 患者的CVD 及死亡风险较非糖尿病人群及肾功能正常的糖尿病患者升高，但显著低于尿白蛋白阳性且肾功能下降的DKD 患者［35，57⁃59］，也有研究表明，在CKD G3 期患者中尿白蛋白阴性的CVD 风险高于尿白蛋白阳性的患者［60］。值得注意的是，若NADKD 患者既往有CVD 病史则会显著增加其CVD、ESRD 和死亡风险［57］。来自我国的一项对239 832 例患者为期10 年的研究提示，校正风险因素后 $\mathrm{eGFR}{<}60\ \mathrm{ml}\cdot\mathrm{min}^{\ -1}\bullet(\ 1.73\ \mathrm{m}^{2})^{\ -1}$ 的T2DM患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的比值比（odds ratio，OR）在男性为1.41，女性为1.52；其中合并冠心病的OR 值在男性为1.72，女性为 $1.99^{\left[23\right]}$ 。

2.ESRD 风险评估：DKD 是ESRD 的主要原因，美国有 $30\%{\sim}50\%$ 的ESRD 由DM 引起［61］。1999 年北京血液透析患者中DKD 为病因者占 $9\%$ ，2011 年这一数字上升到 $35.1\%^{\lceil62\rceil}$ 。荟萃研究显示，DM 人群中ESRD 的发病率为每年132/10 万\~167/10 万，而DKD 所导致的ESRD 发病率为每年 $38.4/10$ 万\~804/10 万［63］。我国香港地区的研究显示，DM 人群的ESRD 发病率为每年8.69（7.78\~ $9.60)/1~000^{[64]}$ ，而中国台湾地区T2DM 患者的

表2 按GFR和UACR分级的CKD进展风险及就诊频率

| 白蛋白尿分级 CKD分期依据： AI AN A3 病因（C） GFR(G) 正常至轻度升高 中度升高 重度升高 白蛋白尿（A） |||| |---|---|---|---| | 白蛋白尿分级 CKD分期依据： AI AN A3 病因（C） GFR(G) 正常至轻度升高 中度升高 重度升高 白蛋白尿（A） |||| | 白蛋白尿分级 CKD分期依据： AI AN A3 病因（C） GFR(G) 正常至轻度升高 中度升高 重度升高 白蛋白尿（A） |||| | 白蛋白尿分级 CKD分期依据： AI AN A3 病因（C） GFR(G) 正常至轻度升高 中度升高 重度升高 白蛋白尿（A） ||||

注：GFR 为肾小球滤过率；UACR 为尿白蛋白/肌酐比值；CKD 为慢性肾脏病；表格中的数字为建议每年复查的次数；背景颜色代表CKD 进展的风险：绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险

ESRD 发病率为每年 $6.26/1~000^{\left[65\right]}$ ］，尿白蛋白不仅是DKD 进展的重要预测指标，其本身还是直接导致肾损伤的重要因素，可通过促进炎性反应、氧化应激及免疫相关途径导致肾损害［66⁃67］。研究发现，若2 年内UACR 降低 $30\%$ 可使ESRD 发生风险降低 $22\%$ ；而对于基线UACR在 $300~\mathrm{mg/g}$ 以上的个体，则可使10 年内发生ESRD 的绝对风险降低 $1\%$ 以上［20］。

eGFR 水平下降也是ESRD 重要的独立危险因素，改善全球肾脏病预后组织推荐把eGFR 每年下降 ${\mathrm{:}}{>}5~{\mathrm{ml}}\cdot{\mathrm{min}}^{-1}\cdot(\,1.73~{\mathrm{m}}^{2}\,)^{-1}$ 作为肾病快速进展的指标［68⁃70］。研究表明，T2DM 患者eGFR 下降的独立危险因素包括年龄、肌酐、DR、高血压及下肢动脉粥样硬化病变等［71］。荟萃分析显示，eGFR 下降幅度越大，发生ESRD 和死亡的风险越高，并认为eGFR轻度降低（2 年eGFR 降低 $30\%$ ）比血肌酐倍增更常见，与ESRD 和死亡风险具有更强而持续的相关性，可作为评估CKD 进展相关研究的替代终点［72］。其他影响ESRD 的危险因素包括男性、早发糖尿病［73］、收缩压升高、吸烟［74］和糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin $\mathrm{A_{1c}} $ $\mathrm{HbA_{1c}}$ ）升高［65］等。因此，对DKD 患者应定期监测UACR 和eGFR 自基线时的变化以评估ESRD 风险，并尽早调整相应的治疗方案。

DKD 患者死亡风险评估模型，但有研究提示Charlson 伴随疾病指数［80］可用于评估DKD 患者的死亡风险［81］。

DKD筛查、诊断、评估流程图见图1。

DKD的防治

DKD 的防治应强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理。对于尚未发生DKD 的患者应特别注意危险因素的管理。常见的危险因素包括：高血糖、高血压、血脂代谢异常、超重或肥胖等［82］。来自我国的一项研究显示，通过将DKD 的危险因素构建风险模型可有效预测DKD 高危人群［83］。多项研究表明，通过危险因素干预可预防DKD 的发生［84⁃87］，对于已确诊DKD 的患者，更应强调危险因素的干预，从而延缓DKD进展。

一、一般治疗

（一）营养

1. 总热量：《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》推荐DM 患者每天能量摄入按 $25{\sim}30\ \mathrm{kcal/kg}$ 计算，可根据体重、活动量、年龄、性别、应激情况再行调整。对于肥胖患者应相应减少热量摄入［50］。临床研究显示，适量限制能量摄入和运动可改善超

3. 死亡风险评估：DKD 患者的全因死亡风险随肾病进展而明显升高。一项针对全球195 个国家和地区的流行病学研究显示，2007 至2017年，T1DM 和T2DM患者的CKD相关死亡风险分别增加了 $23.2\%$ 和 $40.5\%^{[75]}$ 。我国Kadoorie 生物样本库协作组的研究提示，DM 患者CKD 死亡风险是非DM 患者的13.1 倍［46］。研究表明，合并白蛋白尿及肾功能下降的DKD 患者全因死亡风险是DM 患者的2.08 倍，而NADKD 患者及尿白蛋白阳性但肾功能正常的DKD 患者死亡风险分别为 DM 患者的 1.58 倍及1.45 倍［59］。研究表明，DKD 患者尿白蛋白水平升高、eGFR 下降、合并CVD 病史、年龄大、体重增加、贫血及低血糖等均会增加其死亡风险［35，47，57，76⁃79］。目前尚无公认的

 图1 DKD筛查、诊断、评估流程图

注：DKD 为糖尿病肾脏病；T2DM 为2型糖尿病；T1DM 为1型糖尿病；eGFR 为估算的肾小球滤过率；UACR 为尿白蛋白/肌酐比值；DM 为糖尿病；NDKD 为非糖尿病性肾脏病；CKD为慢性肾脏病；CVD为心血管病；ESRD为终末期肾病

推荐对于尚未进行透析治疗的DKD患者蛋白质的摄入量为 $0.8~\mathrm{g}{\bullet}\mathrm{kg}^{-1}{\bullet}\mathrm{d}^{-1}$ ；透析患者可适当增加至 $1.0{\sim}1.2\,\mathrm{g}{\bullet}\mathrm{kg}^{-1}{\bullet}\mathrm{d}^{-1}{\circ}\mathrm{(B)}$ B）2.DKD患者每日的钠摄入量应低于2.3 g（约相当于

重或肥胖的中晚期CKD 患者代谢相关指标［88］。目前尚缺乏关于能量摄入管理对DKD 长期获益的研究，但应适当控制碳水化合物和蛋白质食物的供能比，避免增加CKD 的风险［89］。本指南推荐DKD 患者每天总能量摄入为 $25{\sim}30\ \mathrm{kcal/kg}$ ，其中碳水化合物供能占 $50\%{\sim}65\%$ ，蛋白质供能占 $15\%{\sim}20\%$ 。

2. 蛋白质摄入：对于未进行透析治疗的DKD患者，推荐的蛋白质摄入量为 $0.8~\mathrm{g\cdotk\mathrm{g}^{-1}\bullet d^{-1}}$ ；而透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至 $1.0\!\sim$ $1.2\ \mathrm{g}\!\cdot\!\mathrm{kg}^{-1}\!\cdot\!\mathrm{d}^{-1[90]}$ 。低蛋白饮食是延缓DKD进展的重要手段，蛋白质摄入过多 $({>}1.3\;\mathrm{g}{\cdot}\mathrm{kg}^{-1}{\bullet}\mathrm{d}^{-1})$ ）可增加肾功能下降的风险［8］，而蛋白质摄入过低 $\left(<\!0.8\mathrm{~g}\!\cdot\!\mathrm{kg}^{-1}\!\cdot\!\mathrm{d}^{-1}\right)$ 并不能延缓DKD进展及降低死亡风险［91］。

3. 钠、钾摄入：DKD 患者每日的钠摄入量应低于 $2.3~\mathrm{g}$ （约相当于 $6.0~\mathrm{g}$ 氯化钠的钠含量）。高钠饮食可增加高血压、ESRD、CVD 及死亡风险［92⁃93］，限制钠摄入可增强肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统（renin⁃angiotensin⁃aldosterone system，RAAS）阻断剂对肾脏的保护作用［92，94⁃95］。值得注意的是，钠摄入量过低也会增加T1DM［93］和T2DM［96］患者的死亡风险。高钾血症及低钾血症均会诱发心血管事件。对于合并高钾血症的DKD 患者，应严格限制含钾饮食，并采取适当的治疗措施；同时定期监测血电解质变化，及时调整治疗方案。

（二）生活方式

1. 戒烟：戒烟或减少吸烟是预防和延缓DKD的重要手段。研究表明，吸烟是DM 患者尿白蛋白进展和肾功能下降的独立危险因素［97］，并增加CKD患者的CVD 风险［98］。随着吸烟量的增加，UACR 水平和DKD患病率均显著增加［99］。

2.运动：DKD 患者应进行每周至少 $150~\mathrm{min}$ （例如每周5 次、每次 $30\ \mathrm{{min}}$ ）的与心肺功能相匹配的运动。由于DKD 患者常合并高龄及多个并发症，因此应制定个体化的运动处方。适量规律运动有助于DM 患者的血糖、血压控制，改善心、肾以及认知功能［100⁃101］，而适当强度的运动可延缓DKD 进展，

同时减少DKD 患者的心血管病及死亡风险［88，102］。DKD 患者可进行的有氧运动包括健步走、乒乓球、太极拳、羽毛球、骑车和游泳等。

（三）体重控制及减重手术

超重和肥胖可增加T2DM 患者的CVD 和肾脏病风险，有效的体重管理是DKD 治疗的重要辅助手段。目前超重或肥胖DKD 患者的体重管理措施包括生活方式干预、药物治疗及代谢手术等。Look AHEAD 研究表明，超重或肥胖T2DM 患者采用强化生活方式干预8 年，平均每年体重减轻 $8.6\%$ ，能显著降低其CKD 风险 $31\%^{\lceil103\rceil}$ ］。近年多项研究表明，代谢手术能显著降低肥胖T2DM 患者的新发CKD 风险、肾病进展风险及心血管风险等［104⁃106］。

二、血糖控制目标

推荐 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 联合自我血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测（CGM）作为DKD患者血糖控制状况的

（一）血糖控制的评估指标

$\mathrm{HbA_{1c}}$ 联合自我血糖监测（self monitoring ofblood glucose，SMBG）和持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）是临床上评估DKD 患者血糖控制情况的重要方式，如果 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 已达标，但SMBG 和CGM 的结果显示血糖波动很大或提示低血糖，仍需调整治疗方案。长期以来临床上采用 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 评估血糖，但DKD 特别是CKD G4\~5 期及透析的患者，多种因素（如贫血、输血、炎症、代谢性酸中毒等）均可影响 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 结果的真实性，而SMBG 和CGM 均可提供较为全面的血糖信息［107］，且受CKD 相关因素的影响较小。研究发现，在 $\mathrm{eGFR}{<}60\ \mathrm{ml}\cdot\mathrm{min}^{\ -1}\bullet(\ 1.73\ \mathrm{m}^{2})^{\ -1}$ 的DKD 患者中，与CGM相比 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 、果糖胺及糖化血清白蛋白的结果均偏低，且后两者的偏差更大［108］。因此，目前仍推荐将 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 作为DKD 患者长期血糖控制情况的评估方式，当考虑 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 不准确或患者的低血糖风险较高时，可选用SMBG 或CGM 评估［109］。葡萄糖目标范围内时间（time in range，TIR）是指 $24\:\mathrm{h}$ 中由SMBG 或CGM 记录的血糖在目标范围（3.9\~ $10.0\;\mathrm{mmol/L}$ ）的时间或占比，可更好地反映血糖波动情况［109］。

（二）血糖控制的目标

早期强化降糖可延缓T1DM 和T2DM 患者的尿白蛋白增加及肾功能下降［84，86⁃87，110⁃113］，然而ACCORD 研究中强化降糖可增加T2DM 合并CKD患者的低血糖事件、CVD 及死亡风险［114］。 $\mathrm{HbA_{1c}}\mathrm{<}$ $6\%$ 或 ${\tt>}9\%$ 均会增加心血管及死亡风险［115⁃117］，而强化降糖的肾脏保护作用需要较长时间（2\~10 年）才能出现［112，118⁃119］。因此，在制定DKD 患者的血糖控制目标时，应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标（图2）。

近年来，研究表明TIR 与DKD 的发生、发展显著相关，TIR 每降低 $10\%$ ，微量白蛋白尿发生或进展风险增加 $40\%^{[120]}$ 。应根据患者自身情况确定TIR 控制目标，DKD 患者TIR 目标一般应 ${>}50\%$ ，葡萄糖低于目标范围时间应 ${<}1\%$ 。

三、降糖药物的选择

使用口服降糖药物的T2DM患者应根据eGFR整降糖药物的剂量。A）确诊DKD的T2DM患者，无论血糖是否达标，若 $\mathrm{eGFR}{\geqslant}45\;\mathrm{mol}{\cdot}\mathrm{min}^{-1}{\cdot}\left(1.73\;\mathrm{m}^{2}\right)^{-1}$ ，均推荐使用钠⁃萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以延缓DKD进展。A）对于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标的T2DM患者，推荐使用具有延缓DKD进展证据的

（一）一般原则

T2DM 合并DKD 的患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏获益证据的药物，同时应充分考

虑患者的心、肾功能情况，并根据eGFR调整药物剂量（附录2）；尽量避免使用低血糖风险较高的药物；还应考虑其他并发症、体重、经济状况及患者偏好等因素。目前仍推荐二甲双胍作为T2DM 合并DKD［ $\cdot\mathrm{eGFR}{\geqslant}45\ \mathrm{ml}\cdot\operatorname*{min}^{-1}\bullet\,(\,1.73\ \mathrm{m}^{2}\,)\,^{-1}\,]$ 患者的一线降糖药物。近年来一些大型临床研究均证实，钠⁃葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（sodium⁃glucoseco⁃transporter 2 inhibitor，SGLT2i）121⁃126］和胰高糖素样肽⁃1 受体激动剂（glucagon⁃like peptide⁃1 receptoragonist，GLP⁃1RA）127⁃130］具有心血管及肾脏保护作用。因此，推荐T2DM合并DKD的患者只要没有禁忌证均应给予SGLT2i；若存在禁忌证则推荐使用具有肾脏获益证据的GLP⁃1RA［16，131］。对于T1DM及T2DM 合并CKD G4\~5期的患者宜采用胰岛素治疗，后者也可使用不经肾脏排泄的口服降糖药物。

（二）降糖药物的选择

1.具有肾脏获益证据的降糖药物：

（1）SGLT2i：SGLT2i 通过抑制近端肾小管对葡萄糖的重吸收、促进尿糖排泄而降低血糖。目前我国上市的SGLT2i 包括达格列净、恩格列净和卡格列净等。近年来多项研究表明，SGLT2i 具有独立于降糖之外的肾脏保护作用，能显著降低肾脏复合终点风险。

在以肾脏事件为主要终点的研究中，DAPA⁃CKD 研究纳入了4 304 例CKD 患者［eGFR25\~75 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹， $\mathrm{UACR}{\geqslant}200~\mathrm{mg/g}$ ，使用ACEI 或ARB 的患者占 $97\%$ ］，与安慰剂相比，达格列净能显著降低肾脏复合硬终点（eGFR 较基线降低 ${\geqslant}50\%$ 、ESRD、因肾脏或心血管病死亡）风险 $39\%$ $\mathrm{UACCR}{>}1\ 000\ \mathrm{mg/g}$ 患者中降低UACR 达 $38\%$ ， $\mathrm{UACR}{\leqslant}1~000~\mathrm{mg/g}$ 患者中降低UACR 达 $46\%^{[126]}$ 46% 。CREDENCE研究纳入4 401例合并CKD的成年T2DM

患者 $\mathrm{[eGFR~}30{\sim}90\;\mathrm{nl{\cdot}m i n^{-1}{\bullet}(1.73\;\mathrm{m}^{2})^{-1}}$ ，UACR $300{\sim}5~000~\mathrm{mg/g}$ ，规律使用ACEI或ARB］研究结果显示，与安慰剂组相比，卡格列净组的肾脏复合终点（血清肌酐倍增、ESRD、因肾脏或心血管病死亡）风险下降 $30\%^{\lceil124\rceil}$ 30% 。最近的一项荟萃研究表明，SGLT2i 可使T2DM 患者的肾脏复合终点风险下降 $33\%$ ，即使在CKD 3b 期患者中也可获益［132］。在一项真实世界研究中，SGLT2i 可使肾脏复合终点（eGFR 较基线降低≥ $50\%$ 、ESRD）风险下降 $51\%^{\lceil133\rceil}$ ］。

 图2 DKD患者 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 的个体化控制目标

在以心血管事件为主要终点的随机双盲安慰剂对照研究中，DECLARE⁃TIMI 58 研究表明，达格列净可使肾脏复合终点［eGFR 下降 ${\it\Omega}{\it\Psi}$ 至eGFR< $60~\mathrm{{rel}\!\cdot\!m i n^{-1}\!\cdot\!(1.73~\mathrm{{m}}^{2})^{-1}}$ 、ESRD 或因肾脏病死亡］风险下降 $47\%$ ，显著改善尿白蛋白转归［125］。EMPA⁃REG 研究显示，恩格列净能显著降低肾脏复合终点（进展至大量白蛋白尿、血清肌酐倍增、起始肾脏替代治疗或因肾脏病死亡）风险 $39\%^{[121\cdot122]}$ 39% ，其中降低进展为大量白蛋白尿的风险 $38\%$ 。CANVAS 研究中，卡格列净治疗组的白蛋白尿分级逆转概率增加 $70\%$ ，肾脏复合终点（血清肌酐倍增、ESRD 或因肾脏病死亡）风险下降 $47\%^{[123-124]}$ 47% 。尽管SGLT2i 的降糖作用随肾功能下降而减弱，通常在 $\mathrm{eGFR<}45\ \mathrm{pl}\cdot\operatorname*{min}\AA^{-1}\cdot(1.73\ \mathrm{m}^{2})\ ^{-1}$ 时不建议使用， $\mathrm{eGFR}{<}30\ \mathrm{pl}\cdot\operatorname*{min}^{\mathrm{~-~}1}\bullet\ (\,1.73\ \mathrm{m}^{2}\,)\textrm{-}1$ 时停止使用，但DAPA⁃CKD 研究中达格列净组和安慰剂组eGFR25\~45 ml·min⁻¹·（ $1.73~\mathrm{m}^{2}\,\mathrm{)}^{-1}$ 的患者分别占 $59.1\%$ 和 $58.1\%$ ，在亚组分析中 $\mathrm{eGFR}{<}45~\mathrm{pl}{\cdot}\mathrm{min}^{-1}{\cdot}\left(1.73~\mathrm{m}^{2}\right)^{-1}$ 的肾脏终点风险也显著降低了 $37\%^{\lceil126\rceil}$ ］。

SGLT2i 的不良反应主要包括泌尿生殖系统感染及血容量降低相关的不良反应。此外，对于酮症酸中毒高风险患者应尽量避免使用此类药物［134］。目前尚缺乏在肾移植患者中使用SGLT2i 的有效性及安全性研究，由于使用免疫抑制剂可能增加感染风险，暂不推荐在这部分患者中使用［90］。

（2）GLP⁃1RA：GLP⁃1RA 以葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素分泌，同时具有延缓胃排空、抑制食欲和降低体重的作用。在以心血管事件为主要终点的研究中证实，GLP⁃1RA除了具有明确的心血管获益外，还有额外的肾脏获益。

LEADER 研究显示，与安慰剂相比，利拉鲁肽能显著降低肾脏复合终点（新发持续大量蛋白尿、血清肌酐倍增、连续性肾脏替代治疗或肾脏疾病导致死亡）风险 $22\%$ ，降低新发大量白蛋白尿风险 $26\%^{\lceil127\rceil}$ 26% 。SUSTAIN 6 研究显示，司美格鲁肽组的肾脏复合终点［新发持续大量白蛋白尿、血清肌酐倍增和MDRD 肌酐清除率 ${\mathit{<}}45~\mathrm{{nl}\cdot\mathrm{{min}^{-1}}}$ ·（ $1.73~\mathrm{m}^{2}\right)\mathrm{-}1$ 、连续性肾脏替代治疗或肾脏疾病导致死亡］风险较安慰剂组显著降低 $36\%$ ，这主要得益于持续大量白蛋白尿的显著减少［128］。REWIND 研究显示，与安慰剂组相比，度拉糖肽治疗能使肾脏复合终点（新发大量蛋白尿、eGFR 下降 $30\%$ 、肾脏替代治疗）风险显著降低 $15\%$ ，持续性eGFR降低 $_{\downarrow\geqslant40\%}$ 的风险降低 $30\%$ ，持续性eGFR 降低 ${\geqslant}50\%$ 的风险降低 $44\%$ ，

UACR降低 $18\%^{[130]}$ ］。

AWARD⁃7 研究纳入了577 例合并中、重度CKD［平均基线eGFR 为 $38~\mathrm{{ml\cdots^{-1}\!\cdot\!(1.73~\mathrm{{m}^{2})^{-1}]}}}$ 的T2DM患者，在1年多的研究期限内，甘精胰岛素组的eGFR下降了 $3.3~\mathrm{{rel}\!\cdot\!m i n^{-1}\!\cdot\!(1.73~\mathrm{{m}^{2})^{-1}}}$ ，而度拉糖肽组能维持eGFR 无显著下降［129］。国内一项多中心RCT 对T2DM 合并大量白蛋白尿的患者进行为期24 周的干预随访，发现与赖脯胰岛素联合甘精胰岛素治疗组相比，艾塞那肽联合甘精胰岛素治疗组的UAER 和UACR 分别降低了 $29.7\%$ 和 $28.4\%^{[135]}$ 。近期一项荟萃研究显示，GLP⁃1RA 可使肾脏复合终点下降 $17\%^{[136]}$ 。

一项大型荟萃研究表明，SGLT2i 和GLP⁃1RA均可降低DM 患者CVD、ESRD 及全因死亡风险［137］。与SGLT2i 相比，GLP⁃1RA 可在eGFR 更低的患者中使用。艾塞那肽和利司那肽可在eGFR≥ $30~\mathrm{{ml}\cdot\mathrm{{min}^{\mathrm{~-~}1}\bullet\left(\ l.73~\mathrm{{m}^{2}\right)\mathrm{~-~}1}}}$ 的患者中使用，而利拉鲁肽、度拉糖肽和司美格鲁肽可在eGFR≥ $15~\mathrm{{ml}\cdot\mathrm{{min}^{-1}\cdot(1.73~\mathrm{{m}^{2})^{-1}}}}$ 的患者中使用，且无需调整剂量。胃肠道反应是GLP⁃1RA 的常见不良反应，应从小剂量起始，逐渐加量。合并甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2 型及急性胰腺炎病史的患者禁用GLP⁃1RA。

2.其他降糖药物：

（1）二甲双胍：二甲双胍是T2DM 首选降糖药物，主要以原形通过肾小管经尿液排出，本身对肾脏没有损伤。UKPDS 研究证实二甲双胍治疗可使DM患者10年间全因死亡风险降低 $27\%^{\lceil138\rceil}$ 27% ，近年来有研究表明，二甲双胍还可降低DKD 患者的全因死亡及肾脏复合终点（ESRD 或死亡）风险［139⁃140］。但DKD 患者在服用二甲双胍期间应注意监测eGFR，并根据eGFR 及时调整二甲双胍的用量。当 $\mathrm{eGFR}{<}60\ \mathrm{ml}\cdot\mathrm{min}^{\ -1}\bullet(1.73\ \mathrm{m}^{2})^{\ -1}$ 时需减量使用（如CKD G3a 期 $1\;500\;\mathrm{mg/d}$ 、CKD G3b 期 $1\;000\;\mathrm{mg/d}$ ）； $\mathrm{eGFR}{<}30\ \mathrm{pl}\cdot\operatorname*{min}^{\mathrm{~-~}1}\bullet\ (\,1.73\ \mathrm{m}^{2}\,)\mathrm{~-~}1$ 时禁忌使用二甲双胍［141］。

全身麻醉和碘对比剂会影响二甲双胍经肾脏排泄，因此CKD G3a期及以下患者在使用对比剂及全身麻醉前需暂停二甲双胍，完成后 $48\mathrm{~h~}$ 复查肾功能无恶化再启用［142］。此外，当患者出现严重感染、组织缺氧（如心力衰竭、呼吸衰竭、休克、近期发生的心肌梗死）、急慢性代谢性酸中毒、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）等时应禁用二甲双胍。

（2）二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（dipeptidyl peptidase

Ⅳinhibitor，DPP⁃4i）：目前国内上市的DPP⁃4i 包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀及阿格列汀。以心血管为主要终点的CARMELINA［143］、TECOS［144］和SAVOR⁃TIMI 53 $53^{\lceil145\rceil}$ 研究均显示DPP⁃4i能显著降低尿白蛋白。

利格列汀主要通过肝肠系统清除，CKD患者使用时无需调整剂量。西格列汀主要通过肾脏清除，而维格列汀、沙格列汀部分通过肾脏清除，当 $\mathrm{eGFR}{\gtrsim}50\;\mathrm{pl}\cdot\operatorname*{min}^{\textrm{--}1}\bullet(\,1.73\;\mathrm{m}^{2}\,)\,^{-1}$ 时无需调整剂量。西格列汀在eGFR $.30{\sim}50~\mathrm{mol}{\cdot}\mathrm{min}^{-1}{\bullet}\,(1.73~\mathrm{m}^{2})^{-1}$ ¹时须剂量减半（ $\mathrm{\Omega}{50~\mathrm{mg/d}})$ $)\,,{\mathrm{eSFR}}{<}30~{\mathrm{ml}}{\cdot}{\mathrm{min}}^{-1}{\cdot}\,(1.73~{\mathrm{m}}^{2})^{-1}$ 时减为常规量的1/4（ $25~\mathrm{mg/d})$ ）。维格列汀在 $\mathrm{eGFR}{<}50\ \mathrm{ml}\cdot\mathrm{min}^{-1}\cdot(\ 1.73\ \mathrm{m}^{2})^{-1}$ 的患者中剂量减半（ $(50~\mathrm{mg/d})$ ）；沙格列汀在 $\mathrm{eGFR}{<}45\ \mathrm{pl}{\cdot}\mathrm{min}^{-1}{\cdot}\left(1.73\ \mathrm{m}^{2}\right)^{-1}$ 的患者中剂量减半 $(2.5\ \mathrm{mg/d})$ ）。阿格列汀部分通过肾脏清除，在 $\mathrm{eSFR~30{\sim}60~m l{\cdot}m i n^{-1}{\cdot}(1.73~m^{2})^{-}}$ ¹时剂量减半（ $(12.5~\mathrm{mg/d})$ ） $\mathrm{eGFR}{<}30\ \mathrm{ml}{\cdot}\mathrm{min}^{-1}{\cdot}\left(1.73\ \mathrm{m}^{2}\right){\cdot}^{1}$ 时剂量减为常规量的 $1/4(6.25~\mathrm{mg/d})$ ）。

（3）胰岛素促分泌剂：胰岛素促分泌剂包括磺脲类（如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等）和格列奈类（如瑞格列奈、那格列奈等）。大部分磺脲类药物经肝脏代谢后通过肾脏排出。由于磺脲类药物促进胰岛素分泌而增加低血糖风险，应注意加强血糖监测，并尽量使用半衰期较短的制剂。格列喹酮主要经胆道排出，仅 $5\%$ 经肾脏排出，且半衰期较短，适用于 $\mathrm{eGFR}{\geq}30\ \mathrm{ml}{\cdot}\mathrm{min}^{-1}{\cdot}\left(1.73\ \mathrm{m}^{2}\right){\cdot}^{-1}$ 的患者。其余磺脲类药物一般在CKD G1\~2 期时无需调整剂量，在CKD G3 期须减量、CKD G4\~5 期时禁用。瑞格列奈及其代谢产物主要通过胆汁排泄，仅有很少部分（约 $8\%$ ）以代谢产物自尿排出，以往认为在CKD 患者中无需调整其用量，但药代动力学研究显示其总血浆清除率在严重肾功能损伤的患者中略降低，这些患者增加剂量时应谨慎。那格列奈在轻中度及非透析的重度肾功能损害T2DM患者中的生物利用度和半衰期与健康受试者无显著差异，因此，在非透析CKD 患者中无需减量，但在血液透析患者中的药物浓度峰值降低，可能需要调整剂量［146］。

（4）α⁃糖苷酶抑制剂：国内上市的 $\upalpha$ ⁃糖苷酶抑制剂主要包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。这类药物在肠道发挥作用，仅很少量（ ${\it\Omega}(1\%{\sim}2\%)$ ）吸收入血，一般对轻中度肾功能受损患者无影响，但随着肾功能减低而血药浓度增加。因此，当 $\mathrm{eSFR}{<}25\;\mathrm{ml}$ · $\operatorname*{min}^{-1}\bullet\,(1.73\,\,\mathrm{m}^{2})^{\,-1}$ 时禁用阿卡波糖和米格列醇，

$\mathrm{eGFR}{<}30\;\mathrm{ml}{\cdot}\mathrm{min}^{-1}{\cdot}\,(1.73\;\mathrm{m}^{2})^{-}$ ¹时慎用伏格列波糖。

（5）噻唑烷二酮类（thiazolidinedione，TZD）：TZD 类主要包括罗格列酮和吡格列酮，大部分以原形或代谢产物通过胆道排泄，经肾脏的清除可忽略。在轻至重度肾损害或血液透析患者中，TZD 药代动力学参数与肾功能正常者无显著临床差异，因此，在肾损害时无需调整剂量。但由于TZD有增加水钠潴留的风险，因此对于纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上的患者禁用。近期一项荟萃研究表明，吡格列酮可降低既往有心血管病史患者的主要心血管不良事件风险 $20\%$ ，并降低尿白蛋白 $18.5\%$ ，但对死亡风险无影响，且增加心力衰竭风险［147］。

（6）胰岛素：推荐对所有妊娠期、青少年、儿童DKD 患者、T1DM 患者和口服药疗效不佳或不能使用口服药物的T2DM患者应使用胰岛素治疗。由于肾功能不全和ESRD 时胰岛素降解及排出明显减少，可能导致体内蓄积［148］。因此，对于采用胰岛素治疗的T2DM 合并DKD 患者优先选用短效或速效剂型［149］，同时密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖；空腹血糖高者，联合基础胰岛素治疗。一般在CKD G3\~4 期时胰岛素用量减少 $25\%$ ，CKDG5期时需进一步减少 $50\%^{\left[150\right]}$ ］。研究显示，在T2DM血液透析患者中，透析当日的胰岛素用量减少 $25\%$ 可有效控制血糖并减少低血糖发生风险［151］。

确诊DKD 的T2DM 患者降糖药物选择流程图见图3。

四、血压控制

1.DKD患者的血压控制目标应个体化；推荐DKD（特别是伴有白蛋白尿）患者的血压控制目标为 $\mathrm{<}130/80\;\mathrm{mmHg(1\mmHg=0.133\kPa)}$ （B）2.DKD伴高血压患者推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。A）不伴有高血压的DM患者，不推荐ACEI或ARB

（一）血压控制目标

推荐DKD 患者（特别是伴有白蛋白尿）血压控制目标为 $^{\prime}{<}130/80\;\mathrm{mmHg(1\mmHg=0.133\kPa)}$ ，舒张压不低于 $70\ \mathrm{mmHg}$ ，并应根据并发症及可耐受情况设定个体化的血压目标。高血压是CKD 发生、发展的重要危险因素［152］，大量临床研究表明，降压治

 图3 确诊DKD的T2DM患者降糖药物选择流程图

且可能增加心血管风险［166］，因此，在不合并高血压的DM 人群中，不推荐ACEI 或ARB 类药物作为DKD的一级预防。

联用ACEI 和ARB 类药物未进一步增加肾脏获益，反而增加高钾血症和eGFR 短期内迅速下降的风险［167］。因此，不推荐联合使用ACEI和ARB 类药物，而使用双倍剂量的ACEI 或ARB 类药物可能获益更多［168］。

注：DKD为糖尿病肾脏病；T2DM为2型糖尿病；eGFR为估算的肾小球滤过率 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 为糖化血红蛋白；SGLT2i为钠⁃葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂；GLP⁃1RA 为胰高糖素样肽⁃1受体激动剂；DPP⁃4i 为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；TZD 为噻唑烷二酮； 具有肾脏获益证据的GLP⁃1RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）

ACEI或ARB类药物可安全地用于血清肌酐 ${\leqslant}265\;\upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}\big(3.0\;\mathrm{mg}/\mathrm{d}1\big)$ 的患者，而血清肌酐 ${\cdot>}265\;\upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ 时应用这类药物是否有肾脏获益尚存争议［169］。近期一项研究表明，虽然在 $\mathrm{eGFR}{<}30\ \mathrm{ml}\cdot\mathrm{min}^{-1}\cdot(\ 1.73\ \mathrm{m}^{2})^{-1}$ ¹的患者中停用ACEI 或ARB 可减少高钾血症的发生，但会面临更高的死亡和心血管事件风险，而坚持使用ACEI 或ARB 类药物并不会增加

疗不但可以减少尿白蛋白，还可以延缓ESRD进展，并显著降低CVD风险［153⁃155］。DM患者的血压控制在 $140/90\;\mathrm{mmHg}$ 以下可延缓CKD 进展，而对于合并CVD 或CKD 进展高风险因素（如合并大量白蛋白尿）的患者，血压控制目标为 ${<}130/80\;\mathrm{mmHg}^{[16,\,50,\,156]}$ ；而高危患者强化降压（收缩压 ${<}120~\mathrm{mmHg}.$ ）并未带来心血管获益，且不良事件如低血压、晕厥、电解质紊乱（低血钠和低血钾）及AKI 等发生风险增加［157⁃158］。

（二）降压药物选择

1. ACEI 或ARB：对DM 伴高血压且UACR> $300~\mathrm{mg/g}$ 或 $\mathrm{eGFR}{<}60\ \mathrm{ml}\cdot\mathrm{min}^{-1}\cdot(\ 1.73\ \mathrm{m}^{2})^{-1}$ 的患者，强烈推荐ACEI 或ARB 类药物治疗。临床研究表明，对于这类患者使用ACEI 或ARB 类药物不仅减少心血管事件，而且延缓肾病进展及ESRD发生［155，159⁃161］。

在DM 合并高血压且UACR 为 $30{\sim}300~\mathrm{mg/g}$ 的患者中使用ACEI 或ARB 类药物，可延缓尿白蛋白进展并减少心血管事件［160］。对不伴高血压但 $\mathrm{UACR}{\geqslant}30\ \mathrm{mg/g}$ 的DM 患者，ACEI 或ARB 类药物可延缓蛋白尿进展［162］，但无肾脏终点事件获益［163］。对不伴高血压、尿UACR 和eGFR 正常的DM 患者，目前没有证据显示ACEI或ARB 可预防DKD［164⁃165］，

ESRD风险［170］。

在使用ACEI 或ARB 类药物期间，应定期监测UACR、血清肌酐及血钾，及时调整方案。一般认为用药两个月内血清肌酐升高幅度 ${>}30\%$ 应停用ACEI 或ARB 类药物［169］，并寻找可能的原因（如肾缺血等）；用药期间出现高钾血症也应及时停药并给予相应治疗。近期一项对ACCORD⁃BP 和SPRINT 研究的二次分析结果表明，在心血管高风险患者中，起始或强化降压治疗后最初的eGFR 下降 $26\%{\sim}46\%$ 依赖于血压下降的幅度，而与长期肾功能降低无关［171］。

2. 盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoidreceptor antagonist，MRA）：目前常用的MRA 包括螺内酯（第一代）和依普利酮（第二代）。在RAAS 阻断剂基础上加用MRA 可有效控制血压并降低白蛋白尿［172⁃173］，但需要注意高钾血症、AKI 及男性乳房发育的风险［173］。有研究结果提示，在eGFR 25\~ $45~\mathrm{{ml}\cdot\mathrm{{min}^{-1}\cdot(1.73~\mathrm{{m}^{2})^{-}}}}$ ¹的高血压患者中使用螺内酯时加用钾离子结合剂Patiromer 可提高患者对螺内酯的耐受性，但该研究时间较短（12 周），其长期有效性及安全性还有待于进一步探索［174］。

Finerenone 作为第三代MRA 对盐皮质激素受体具有更高的选择性和亲和力，在降低CKD 患者

的白蛋白尿同时不增加高钾血症风险［175⁃176］。FIDELIO⁃DKD 研究（48 个国家5 734 例T2DM 合并CKD 患者，平均随访2.6 年）显示，在RAAS 阻断剂基础上，Finerenone 能显著降低主要肾脏复合终点（发生肾功能衰竭、eGFR 持续降低 $40\%$ 、因肾脏病死亡）风险 $18\%^{[177]}$ 18% ；显著降低心血管复合事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中或心力衰竭）风险 $14\%^{[178]}$ ］。

3.其他种类降压药物：DKD患者若采用上述治疗血压仍未达标，可加用钙通道阻滞剂（calciumchannel blocker，CCB）或利尿剂［50］；在难治性高血压（使用 ${\geqslant}3$ 种包括利尿剂在内的降压药时血压仍无法达标）患者中也可使用 $\upalpha$ 受体阻滞剂，但需警惕体位性低血压风险。尽管选择性β1受体阻滞剂对代谢影响较小，但可能掩盖低血糖症状，因此，不作为DKD 患者一线降压药物。荟萃研究表明，单药使用CCB或利尿剂对DKD患者的CVD及肾脏病相关事件（尿白蛋白减少、肌酐倍增）无影响［179］。

DKD患者降压流程图见图4。

 图4 DKD患者降压流程图

注：DKD 为糖尿病肾脏病；ACEI 为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB 为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；CCB 为钙通道阻滞剂；MRA为盐皮质激素受体拮抗剂。 $1\ \mathrm{mmHg{=}}0.133\ \mathrm{kPa}$

五、调脂治疗

DKD 患者更易合并脂质代谢紊乱。合理的血脂控制有助于降低DKD 非透析患者的CVD 及死亡风险［180］，减少肾脏不良事件［181］。

（一）血脂控制目标

推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）作为DKD患者血脂控制的主要目标，首选他汀类药物治疗。A）推荐DKD患者的LDL⁃C目标值<2.6 mmol/L，其中

推荐将低密度脂蛋白胆固醇（low⁃densitylipoprotein cholesterol，LDL⁃C）作为血脂控制的主要目标，非高密度脂蛋白胆固醇（high⁃densitylipoprotein cholesterol，HDL⁃C）为次要目标。首先对DKD 患者的动脉粥样硬化性心血管病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）风险进行分层，高危患者（无ASCVD 病史）的LDL⁃C 及非HDL⁃C 水平均应 $<\!2.6\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ；极高危患者（有明确ASCVD 病史）的LDL⁃C 水平应<1.8 mmol/L，非HDL⁃C 应 $<\!2.2\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 。DKD 患者每年应至少检查1次血脂，起始降脂药物治疗者应1\~3个月后复查，之后每3\~12 个月复查［50］。以LDL⁃C 作为主要干预靶点可显著降低DM 患者CVD 及死亡风险。荟萃研究表明，LDL⁃C 每降低 $1\;\mathrm{mmol/L}$ ，主要心血管事件可降低 $21\%^{\lceil182\rceil}$ 。

（二）降脂药物选择

1. 他汀类：他汀类药物一般无肾脏损伤作用，在起始治疗时应选用中等强度的他汀，根据患者疗效及耐受情况进行剂量调整。随着肾功能下降，他汀类药物的清除能力下降；CKD是他汀类药物引起肌病的高危因素，因此，应根据肾功能水平进行药物选择和剂量调整。CKD G1\~2期患者使用他汀类药物无需调整剂量；CKD G3 期患者使用普伐他汀应减量；CKD G4\~5期患者使用辛伐他汀须减量，禁用氟伐他汀和瑞舒伐他汀。阿托伐他汀及其代谢产物主要经肝脏和（或）肝外代谢后经胆汁清除，因此，DKD 患者使用时无需调整剂量。研究表明，透析患者起始降脂治疗不能减少CVD 及死亡风险［183］，因此，不推荐透析患者起始他汀类药物治疗，对于之前正在持续治疗的患者可谨慎使用［184］。

2.贝特类：若DKD患者的甘油三酯>5.6 mmol/L时应首选贝特类药物降低甘油三酯水平，以减少急性胰腺炎发生的风险。荟萃研究表明，CKD患者使用贝特类药物可有效改善血脂代谢紊乱，降低CVD风险，但对于肾脏事件的影响尚不清楚［185］。目前常用的如非诺贝特等，在轻中度肾功能不全时可减量使用，严重肾功能不全时禁用。ACCORD 研究提

示，在T2DM 合并CVD 高风险的患者中联合使用贝特类和他汀类药物会增加肌酐倍增的风险［186］。因此，应避免在老年、严重肝肾功能不全及甲状腺功能减退等患者中联合使用他汀类及贝特类药物。

3.其他调脂药物：若使用他汀类药物出现不良反应时，可减少他汀类药物用量并联合使用依折麦布，但不推荐单独使用依折麦布。依折麦布主要在小肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合，由胆汁及肾脏排出，但肾功能不全者不需要调整剂量。研究表明，辛伐他汀 $20~\mathrm{mg}$ 联合使用依折麦布可有效减少CKD患者的心血管事件［180］。若联用依折麦布后 $4{\sim}$ 6 周仍不达标可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9 型抑制剂，可进一步降低血脂及CVD风险［50，187］。

六、可能延缓尿白蛋白进展的其他治疗措施

尿白蛋白不仅是DKD 筛查、诊断、分期的重要依据，也是影响DKD 预后的重要因素。除上述危险因素外，微循环障碍［188］、纤维蛋白原升高［189］、血小板聚集［190］、炎症及氧化应激［191］等均可促进尿白蛋白进展。荟萃分析显示，前列腺素E1 或前列环素衍生物（如贝前列腺素钠等）可减少DKD 患者的尿白蛋白［192］。SONAR 研究显示，在使用RAAS 系统阻断剂的基础上加用选择性内皮素受体A 拮抗剂阿曲生坦可减少复合肾脏终点事件（风险比为0.65）193］。己酮可可碱是一种非选择性磷酸二酯酶抑制剂，可改善血液流变学，研究表明，在T2DMCKD G3\~4 期患者使用RAAS 系统阻断剂的基础上加用己酮可可碱可减少eGFR 的下降、减少尿白蛋白排泄［194］。既往研究显示，RAAS 系统阻断剂基础上加用维生素D 受体激动剂帕里骨化三醇24 周能降低DKD 患者的UACR，而近期一项研究提示经过5年随访，T2DM 患者补充维生素D 或 $_{\upomega-3}$ 脂肪酸都不能延缓eGFR进展［195⁃196］。

七、中医中药

DKD 归属于中医“水肿”“虚劳”“关格”等范畴［197］。在我国常用中药复方治疗DKD，以分期及辨证分型诊治为主。目前有一些研究表明中药能改善DKD 患者的临床症状、降低尿白蛋白水平、改善肾功能、提高患者的生活质量，但总体属小样本研究，故需要更多高水平的RCT研究为临床诊治提供可靠的客观依据。研究发现，渴络欣胶囊能改善早期DKD（气阴两虚兼血瘀证）患者的临床症状及肾功能、降低尿微量白蛋白［198］；复方丹参滴丸联合ARB 治疗能有效降低DKD 患者的尿白蛋白并改善

肾功能［199］。

八、避免肾损伤的药物

目前临床常见的肾毒性药物包括某些抗生素（氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素B、抗结核类、磺胺类药物等）、非甾体类抗炎药、抗肿瘤药物、对比剂、某些中草药（马兜铃酸、木通等）。对于DKD 患者，应尽量避免使用此类药物，如因疾病需要必须使用时应严格掌握用药剂量及疗程，避免滥用及联用上述药物，同时加强肾功能监测。

DM 患者的AKI 风险高于非DM 患者［200］。AKI定义为 $48\mathrm{~h~}$ 内血清肌酐增高幅度超过 $26.5\;\upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ （ $0.3\ \mathrm{mg/dl})$ ）或肌酐升至基础值的1.5 倍以上，且明确或推断肾功能损害发生在7 d 之内；或尿量< $0.5~\mathrm{m}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{h}^{-1}$ 且持续 $6\:\mathrm{{h}}$ 。使用可能导致肾损伤的药物、改变肾脏血流和肾内血流动力学的药物（如利尿剂、ACEI和ARB等）、合并心血管疾病、脓毒血症及急性高血糖和酮症酸中毒等亦可诱发AKI。当考虑患者出现AKI 时，应尽快停用可疑药物，积极治疗原发病，并转诊至肾脏专科进一步处理。

ACCORD⁃BP 研究纳入了4 733 例高血压合并T2DM 患者，发现在使用RAAS 阻断剂（ACEI 或ARB）时，肌酐上涨 ${<}30\%$ 不会增加肾脏不良结局，且AKI 相关标志物无明显升高［170⁃171，201⁃203］，不应将其与AKI 混淆。尽管SGLT2i 可影响肾脏血流动力学，然而，多项荟萃分析均证实SGLT2i 不增加DM患者的AKI风险［204⁃205］。

DKD 患者在使用对比剂的影像诊疗时应注意对比剂肾病的防治，后者是指应用对比剂后 $48\sim$ 72 h 内血肌酐值升高至少 $44.2\ \upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}\left(0.5\ \mathrm{mg}/\mathrm{d}1\right)$ 或超过基础值 $25\%$ 。DKD 是对比剂肾病的危险因素，对于 $\mathrm{eGFR}{<}30\ \mathrm{ml}\cdot\mathrm{min}^{-1}\cdot(\ 1.73\ \mathrm{m}^{2})^{-1}$ 的未透析患者应采用预防措施，而合并AKI 危险因素的CKDG3b 期患者也可采取预防措施［10］。预防措施主要是采用生理盐水进行水化，即造影前 $3{\sim}4\mathrm{~h~}$ 至造影后4\~6 h 每小时静滴生理盐水 $1\;\mathrm{m/kg}$ ，但应结合患者的具体情况，避免引起心力衰竭［206］。

监测与多学科协作诊疗

一、监测

对于已确诊DKD 的患者，应根据eGFR 及尿白蛋白水平确定对血肌酐、eGFR、UACR、血电解质等的监测频率（表1），以评估疾病进展、指导治疗方案调整等。对于 $\mathrm{eGFR}{<}60\ \mathrm{ml}{\cdot}\mathrm{min}^{-1}{\bullet}\ (1.73\ \mathrm{m}^{2})^{-1}$ 的患

者还应监测CKD并发症情况。此外，DKD患者还应定期对DM大血管及其他微血管并发症进行监测。

二、多学科协作诊疗

对于DKD 的诊疗常常需要内分泌代谢科与肾内科、心血管科、神经内科、营养科、病理科等多个科室协作，并开展系统的DKD 患者自我管理及健康教育［10］。当出现难以控制的CKD 并发症（如难治性高血压、严重的电解质紊乱、代谢性酸中毒等）、临床考虑为NDKD，或已进入CKD G4期时，通过多学科协作诊疗模式可有助于控制病情、减少花费和延缓透析时间［207］。

执笔者：关美萍，南方医科大学南方医院，广州 510515，Email：mpguan@smu.edu.cn

工作小组组长：朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）；郭立新（北京医院）；薛耀明（南方医科大学南方医院）

领导小组（排名不分先后）：朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）；郭立新（北京医院）；李小英（复旦大学附属中山医院）；陈莉明（天津医科大学朱宪彝纪念医院）；陈丽（山东大学齐鲁医院）；姬秋和（空军军医大学第一附属医院）；时立新（贵州医科大学附属医院）；李启富（重庆医科大学附属第一医院）；肖海鹏（中山大学附属第一医院）；薛耀明（南方医科大学南方医院）；苏青（上海交通大学医学院附属新华医院）；秦贵军（郑州大学第一附属医院）；杨金奎（首都医科大学附属北京同仁医院）；汪志红（重庆医科大学附属第一医院）；张朝云（复旦大学附属华山医院）

工作委员会（排名不分先后）：朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）；郭立新（北京医院）；李小英（复旦大学附属中山医院）；陈莉明（天津医科大学朱宪彝纪念医院）；陈丽（山东大学齐鲁医院）；姬秋和（空军军医大学第一附属医院）；时立新（贵州医科大学附属医

院）；李启富（重庆医科大学附属第一医院）；肖海鹏（中山大学附属第一医院）；薛耀明（南方医科大学南方医院）；苏青（上海交通大学医学院附属新华医院）；秦贵军（郑州大学第一附属医院）；杨金奎（首都医科大学附属北京同仁医院）；汪志红（重庆医科大学附属第一医院）；张朝云（复旦大学附属华山医院）；严励（中山大学孙逸仙纪念医院）；李延兵（中山大学附属第一医院）；赖晓阳（南昌大学第二附属医院）；李全民（火箭军总医院）；王海宁（北京大学第三医院）；叶山东（中国科学技术大学附属第一医院）；朱筠（深圳市宝安区人民医院）；梁瑜祯（广西医科大学第二附属医院）；陈开宁（海南省人民医院）；邝建（广东省人民医院）；常宝成（天津医科大学朱宪彝纪念医院）；张俊清（北京大学第一医院）；关美萍（南方医科大学南方医院）；杨俊伟（南京医科大学第二附属医院）；秦曙光（广州市第一人民医院）；梁敏（南方医科大学南方医院）

工作委员会秘书：贾懿劼（南方医科大学南方医院）；王翔宇（南方医科大学南方医院）

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

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附录1 eGFR计算公式

|公式类型|性别| Ser. （μmol/L） | Cys-C. (mg/L) |eGFR计算公式| |---|---|---|---|---| |CKD-EPIscr公式(eGFRscr)||≤６2||141x(Scr/62)-0.329x0.993 8年龄x1.018| |CKD-EPIscr公式(eGFRscr)||>6２||141×(Ser/62)-1.209x0.993 8 年龄×1.018| ||男男|≤80||141x(Ser/80)-.411x0.993年龄| |||>80||141×(Scr/80)-129x0.993年龄| |CKD-EPIscr_cys-c 公式(eGFRscr_cys-c)||≤62|≤0.8|130x(Ser/62)-0248x(Cys-C/0.8)-0375x0.995年龄| |CKD-EPIscr_cys-c 公式(eGFRscr_cys-c)|||>0.8|130x(Ser/6)-02484x(Cys-C/0.8)-0710.995年龄| |CKD-EPIscr_cys-c 公式(eGFRscr_cys-c)||>6２|≤0.8|130x(Ser/62)-0.01x(Cys-/0.8-0375x0.995年龄| |CKD-EPIscr_cys-c 公式(eGFRscr_cys-c)|||>0.8|130x(Ser/62)-01x(Cys-C/08-07110.995年龄| |CKD-EPIscr_cys-c 公式(eGFRscr_cys-c)||≤80|≤0.8|135x(Scr/80)-0207x(Cys-C/0.8)-0.375x0.995年龄| |CKD-EPIscr_cys-c 公式(eGFRscr_cys-c)|||>0.8|135x(Ser/80)-0207x(Cys-C/0.8)-0710.995年龄| |||>80|≤0.8|135x(Ser/80)-0.01x(Cys-/08-0375x0.995年龄| ||||>0.8|135x(Scr/80)-0.601x(Cys-C/0.8)-0.71x0.995年龄| | 中国改良简化MDRD公式(eGFRc_MDRD) 原始MDRD公式(eGFR_MDRD) ||||175x(Scr)-1.234x(年龄)-0.179×(0.79女性）| |||||186×(Ser)-1154x(年龄)-0.20x(0.742女性)×(1.233中国人）|

注：eGFR 为估算的肾小球滤过率；Scr为血肌酐：Cys⁃C 为血清胱抑素C；CKD⁃EPI 为慢性肾脏病流行病学合作研究；CKD⁃EPIscr 为基于血肌酐的慢性肾脏病流行病学合作研究的公式；CKD⁃EPIscr_cys⁃c 为基于血肌酐及胱抑素C 的CKD⁃EPI 肌酐⁃胱抑素C 公式；MDRD 为肾脏病膳食改良试验；eGFR单位为ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹ Scr单位为 $\mathrm{mg/dl(1\mg/dl=88.4\ \upmumol/L)}$ ；—为无数据

附录2 根据eGFR分期的降糖药物剂量调整一览表

|降糖药物||eGFR[ml·min-1·(1.73 m2)-1]|||| |---|---|---|---|---|---| |降糖药物|≥60|59~45|44~30|29~15||

注：eGFR 为估算的肾小球滤过率；SGLT2i 为钠⁃葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂；GLP⁃1RA 为胰高糖素样肽⁃1 受体激动剂；DPP⁃4i 为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂。图中绿色表示可以常规剂量使用，无需调整剂量；黄色表示需减量使用；灰色表示证据有限，谨慎使用；橙色表示禁止使用。以上依据相关药品说明书

diabetes, 1988‑2014[J]. JAMA, 2016, 316(6): 602‑610. DOI: 10.1001/jama.2016.10924. [5] de Boer IH, Rue TC, Hall YN, et al. Temporal trends in the prevalence of diabetic kidney disease in the United States [J]. JAMA, 2011, 305(24): 2532‑2539. DOI: 10.1001/ jama.2011.861. [6] Zhang XX, Kong J, Yun K. Prevalence of diabetic nephropathy among patients with type 2 diabetes mellitus in China: a Meta‑analysis of observational studies

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