指南与共识｜左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（2019）<一>

指南 心血管内科· 心律失常 · 2019 · 中华医学会心电生理和起搏分会

二

左心耳与心房颤动血栓形成

左心耳是房颤患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性房颤血栓和90%的非瓣膜性房颤血栓均来自左心耳[10]。

1．左心耳结构、功能与心房颤动血栓

窦性心律下，左心耳具有正常舒缩功能而不易形成血栓，房颤时左心耳内血流速度显著降低。尤其在左心房内压力增高的情况下，左心房及左心耳需通过增大内径、增强主动收缩来缓解心房内压力，保证左心室有足够的血液充盈。随着左心房增大，左心耳的充盈和排空速度将进一步降低。除此之外，房颤时左心耳口部明显增宽，心耳呈球形或半球形改变，心耳壁的不规则内向运动难以产生足够的左心耳排空，加之左心耳内肌小梁凹凸不平，易使血流产生漩涡，导致血液在左心耳淤积，进而易化血栓形成[11]。Zateyshchikov等[12]的研究发现，左心耳充盈和排空速度低于20 cm/s是持续性房颤患者发生左心耳内血栓的独立危险因素。

医源性左心耳功能受损同样易导致左心房内血栓形成。当左心耳被隔离后，即使在窦性心律下左心耳内也易形成血栓[13]。

2．左心耳内血栓的临床危险因素

Scherr等[14]研究发现CHADS2评分≥2分和左心房前后径增加是房颤患者左心耳内血栓形成的高危因素，而与房颤类型及检查时是否为窦性心律无关。随后的一项研究也证实CHADS2评分与左心耳内血栓密切相关，心功能不良、脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）史、糖尿病为左心耳血栓的主要预测因素。尚有研究发现持续性房颤的持续时间及心耳内自发显影也是心耳内血栓形成的高危因素[15]。Zateyshchikov等[12]的研究则发现年龄>75岁也是持续性房颤患者左心耳内血栓形成的危险因素。高龄房颤患者易出现左心耳内血栓可能也是其成为房颤脑卒中高危因素的重要原因[16]。

新近，Boyd等[17]研究发现左心室重量指数也与房颤患者左心耳内血栓形成关系密切。左心室重量指数增加可导致左心室舒张功能减低，继而出现左心房扩大和血流动力学的改变，易化血栓的形成。Tang等[18]则连续入选了433例拟行导管消融的非瓣膜性房颤患者，经食管超声心动图（TEE）筛检出6%的患者左心房/心耳内存在血栓，而体重指数≥27.0 kg/m2是血栓形成的独立危险因素。

3．左心耳形态与心房颤动血栓

Di Biase等[5]将932例（14%的患者CHADS2评分≥2分）接受导管消融的房颤患者依据术前CT/MRI的左心耳形态进行分类：鸡翼形者脑卒中风险最低，而仙人掌形者脑卒中风险是其4.08倍，风向袋形是其4.5倍，菜花形是其8倍。Kimura等[19]对80例接受房颤导管消融的患者进行增强CT扫描，对比分析了30例既往有脑卒中史和50例年龄匹配患者的左心耳解剖结构特征。经校正CHA2DS2-VASc评分的Logistic回归分析显示菜花形左心耳是脑卒中的独立预测因素。

总之，房颤时左心耳收缩功能不全，合并的诸多临床因素及左心耳的特殊形态结构共同易化了左心耳内血栓的形成。

三

心房颤动左心耳干预的适应证和禁忌证

1．外科左心耳干预

外科左心耳干预预防房颤血栓栓塞主要包括切除或闭合左心耳。目前国际上多项指南，对于接受心外科手术的房颤患者更多地推荐同期行心外科左心耳干预，推荐级别也逐年升高[20]。

（1）外科左心耳干预适应证：目前比较公认的外科左心耳封闭的适应证包括：①不能接受抗凝或存在抗凝禁忌证的房颤患者；②接受外科房颤治疗的患者；③接受心脏外科手术的成人患者（若不合并房颤，但左心房前后径>50 mm）[21,22,23]；④不能耐受房颤外科治疗或拒绝消融治疗的房颤患者；⑤局限性左心耳内血栓形成，内科介入治疗禁忌的患者。

（2）外科干预左心耳禁忌证：心内直视手术患者，禁忌证与常规心内直视手术相同，左心房血栓不是左心耳手术禁忌证。微创左心耳手术禁忌证包括：①非局限性左心耳内血栓，血栓经左心耳开口延续至左心房的患者；②不能耐受基础麻醉的患者。

2．经皮左心耳封堵

经皮左心耳封堵是近年来发展起来的一种创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗方法。应用该技术预防房颤血栓栓塞事件的研究业已证实，其预防血栓栓塞的效果不亚于华法林抗凝[24]。

（1）经皮左心耳封堵适应证：CHA2DS2-VASC评分≥2分（女性≥3分）的非瓣膜性房颤患者，同时具有下列情况之一，①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3分。

术前应行相关影像学检查以明确心耳结构，应除外其结构不宜植入封堵器者。考虑到左心耳封堵器植入初期学习曲线及风险，建议应在心外科条件较好的医院开展此项技术。

（2）经皮左心耳封堵禁忌证：①左心房前后径>65 mm，经TEE发现心内血栓/疑似血栓，严重二尖瓣进展性病变（例如二尖瓣瓣口面积<1.5 cm2）或不明原因的心包积液>5 mm或急慢性心包炎患者；②预计生存期<1年的患者；③需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病者，合并尚未纠正的已知或未知高凝状态的疾病，例如心肌淀粉样变；④孕妇或计划近期受孕者、心脏肿瘤患者、30 d内新发脑卒中或TIA者、14 d内发生的大出血[出血学术研究会（BARC）定义的出血积分>3分]者；⑤需要接受择期心外科手术或心脏机械瓣置入术后者。

目前虽无直接证据证实心功能低下为经皮左心耳封堵的不利因素，但对于LVEF<30%或心功能Ⅳ级（NYHA分级）且暂未纠正者，不建议左心耳封堵。

四

左心耳干预的方法

1．经皮左心耳封堵

根据患者情况，植入左心耳封堵器可在全身麻醉、深度镇静或局部麻醉状态下进行。必要时可经TEE或腔内超声心动图（ICE）指导房间隔穿刺和植入手术。植入过程一般由右股静脉入路，经房间隔穿刺进入左心房，给予静脉肝素抗凝并维持活化凝血时间（ACT）>250 s。穿刺成功后以加硬钢丝通过房间隔穿刺鞘将头端置于左心耳内，之后撤出房间隔穿刺鞘，将左心耳封堵专用输送鞘通过钢丝送入左心房，头端位于左心耳内，通常在右前斜（RAO）20°+头位（CRA）20°对左心耳进行造影，以充分展示左心耳口部最大直径。根据造影结果并结合经TEE测量评估左心耳口部直径。必要时可补充其他体位对左心耳特殊解剖结构包括心耳颈部的形状、心耳的长度、是否存在分叶，以及左心耳与肺静脉之间的位置关系进行评估。根据左心耳口部直径测量结果以及左心耳结构特点，选择尺寸合适的封堵装置，通常封堵器直径比左心耳口部最大直径大20%~40%，以确保封堵器释放后有足够支撑力固定。通过输送鞘将封堵器送至左心耳口部，经左心耳造影和TEE或ICE检查确认封堵器位于最佳释放位置后方释放封堵器。通过重复左心耳造影和经TEE或ICE检测是否存在进出左心耳的血流，以明确封堵效果，并确认封堵器未堵塞毗邻的左上肺静脉开口。而后在X线透视下进行手动牵拉，并在经TEE或ICE监视下确认封堵器植入是否稳定。如效果满意，则释放封堵器，回撤鞘管，结束手术。如封堵效果不佳，则应回收封堵器重新放置或更换不同直径封堵器，直至达到最佳封堵效果。

2．外科左心耳干预

外科左心耳的干预方法历经了半个世纪的发展，总体可分为两大类：第1类为直接操作方法，即切除后缝合或缝合结扎[25]；第2类为器械辅助[26,27,28,29,30]。

（1）直接操作方法：①左心耳切除法，手术切除大部分左心耳，连续缝合切口，包括后续发展为吻合器切除；②左心耳缝合结扎法，用丝线直接缝合结扎左心耳，包括心外膜缝扎和心内膜缝扎[25,31,32]；③荷包缝合法，沿左心耳基底部荷包缝合1周，最后加1层连续缝合[33]；④左心耳分段结扎，用2根丝线从心外膜在左心耳根部结扎，或者每隔5 mm依次打结结扎左心耳[34]。

左心耳切除法的成功率为43%~73%。但该手术存在手术残根的风险，不能应用于非体外循环手术和微创手术；并且还存在多种并发症如术后出血增多、血流动力学恶化、ANP分泌减少造成水钠潴留等[9,35]。

不同类型的缝合结扎方法在36%~60%的患者中未能实现完全的切除或封闭左心耳，因而术后仍存在左心耳内形成血栓继而导致脑卒中风险。失败原因可能包括左心耳质脆，毗邻结构（如回旋支）容易受损，缝合深度较浅；左心耳开口的远侧边缘难以做到良好地连续缝合；左心耳开口呈三维螺旋结构，增加了心内膜缝合的难度；心内膜缝合时恢复窦性心律后，左心耳收缩可增加张力，造成左心耳撕裂。心外膜结扎时心脏复搏后心房的充盈也会增加缝线撕脱的风险[31,32]。

（2）辅助器械及其植入方法：辅助器械及植入方法闭合左心耳的特点是可以应用于开胸心内直视手术和微创非体外循环心外科手术。国际上研发的辅助器械及植入器械种类很多，但应用比较多的仅限于心耳夹、组织切割缝合器、Endoloop等。而在国内应用的仅有前两种心耳闭合器械。

心耳夹最早是由美国Atricure公司推出的AtriClip，国内的同类产品是由麦迪顶峰公司生产的"左心耳闭合系统"。AtriClip至今未在中国注册上市，但产品10年来的应用经验值得借鉴。AtriClip于2009年得到美国食品药品监督管理局（FDA）的批准应用。该装置由2根包含镍钛诺铰链的钛棒组成，外面覆盖有编织聚酯衬里，包含35~55 mm 4种型号。将镍钛诺铰链放置在左心耳基底部最佳位置后，可以提供恒定的咬合力促使左心耳关闭。在美国开展的一项多中心临床研究中，选取71例CHADS2评分>2分的患者，应用此装置评价夹闭左心耳的安全性和有效性。结果显示，除1例由于心耳太小未行手术外，使用该器械完整切除左心耳的即刻成功率达到96%，术后3个月经TEE或CT随访显示98%的患者实现完全夹闭[26]。最近美国的一项临床研究表明，从2011年到2015年，在65例接受全胸腔镜下AtriClip植入的患者中，61例实现了完全闭合，成功率达93.9%，且未出现与AtriClip植入相关的严重并发症[36]。尚有研究表明，该种装置夹闭左心耳同时可使左心耳实现完全电隔离，从而在一定程度上有助于房颤患者恢复窦性心律[37]。

组织切割缝合器的应用最初并非专为切除左心耳，最多的是用于肺叶切除。2007年北京安贞医院在国内率先开展微创房颤射频消融治疗时首次将该器械用于左心耳切除。组织切割缝合器是心耳夹出现之前较多使用的左心耳闭合器械，其闭合效果不如心耳夹，而且存在术中出血风险，将会逐渐被心耳夹所取代。

用于左心耳处理的其他器械有Endoloop（美国Johnson & Johnson公司）、Ligasure（LVSS，美国Tyco Healthcare，Valleylab公司）、Stapler（美国Surgical Corporation公司）、TigerPaw（TigerPaw System，美国LAAx公司）等。这些器械应用较少，且从未在国内正式应用。

（3）经胸腔镜行左心耳干预：经胸腔镜封闭左心耳预防房颤栓塞技术目前已应用于临床，并取得较好的预后。2013年日本的1项研究表明，对30例存在不同原因抗凝禁忌的房颤患者实施胸腔镜下单独左心耳直线切割缝合器切除，平均随访16个月，除3例特殊患者[1例冠状动脉旁路移植术（CABG）术后，1例大脑中动脉重建术后，1例下肢动脉硬化闭塞]，所有患者均未再次抗凝，无再发栓塞[38]。2018年该团队扩大研究样本至201例，结果显示所有患者均实现完全地左心耳封闭，并对198例患者随访，在平均2年的随访后只有2例出现新发心源性栓塞事件[39]。

五

经皮左心耳封堵的装置

1．WATCHMAN封堵装置

WATCHMAN（美国波士顿科学公司）是第2个经皮左心耳封堵装置，2002年首次在欧洲进入临床应用[40]。它由输送系统（含预装的封堵器）、14 F导引系统两部分组成。封堵器主体为自膨胀的镍钛合金骨架，骨架带有固定钩和PET膜，封堵器直径21~33 mm（图1）。PROTECT AF、PREVAIL两项随机、对照、多中心临床研究，在非瓣膜性房颤患者中（CHADS2评分>1分）比较WATCHMAN封堵装置和华法林预防脑卒中安全性和有效性，目前两项研究均已完成5年随访且发表了患者层面荟萃分析结果[41]。两项研究入选1 114例需要长期口服华法林的房颤患者，以2∶1的比例随机分入植入WATCHMAN组和华法林组，完成4 343人年的随访。在PREVAIL试验中，脑卒中、全身栓塞或心血管/不明原因死亡没有达到一级终点，围术期后缺血性脑卒中/全身栓塞的联合终点达到了非劣效性，华法林组显示出非常低的缺血性脑卒中概率（0.73%）。荟萃分析显示各组间复合终点差异无统计学意义。缺血性脑卒中/全身栓塞方面，器械组高于对照组但差异无统计学意义。然而在出血性脑卒中、致残/致死性脑卒中、心血管/不明原因死亡、全因死亡和术后出血方面，WATCHMAN封堵器显示出明显优势。PREVAIL及PROTECT AF研究的5年随访结果证明了WATCHMAN左心耳封堵器在非瓣膜性房颤患者中预防脑卒中效果与华法林效果相当，在减少大出血，特别是出血性脑卒中和病死率尤为显著。对于脑卒中高危但有全身口服抗凝禁忌证的患者，ASAP研究进行了有益的探索。研究显示对于有华法林禁忌证的患者，植入WATCHMAN左心耳封堵装置后，给予短期（6个月）双联抗血小板治疗，可降低77%的缺血性脑卒中发生率，而相对于阿司匹林联合氯吡格雷治疗则降低其64%的风险[42]。ASAP研究5年长期随访显示，相比CHADS2评分相同但是仅接受阿司匹林的人群，实际缺血性脑卒中比预期发生率降低了75%[43]。EWOLUTION研究是一项WATCHMAN封堵器的真实世界观察性研究，在欧洲47个中心共纳入1 020例患者，入选人群有较高的CHA2DS2-VASc评分[平均（4.5±1.6）分]和HAS-BLED评分[平均（2.3±1.2）分]，其中72%的患者被认为不适合长期使用口服抗凝药。尽管绝大多数的病例（75%）是由<2年经验的术者完成，但手术成功率依然达到98.5%，>5 mm的残余漏发生率仅为0.2%。术后抗栓方案灵活，其中双联抗血小板药物占60%，华法林占16%，新型口服抗凝药物占11%，单抗血小板药物占7%，未用药占6%。随访2年后，85%的患者单用抗血小板药物或未使用任何抗栓治疗。器械相关血栓的发生率为4.1%，且与抗凝方式及脑卒中事件无关联；缺血性事件发生率仅为1.3%/年，比预期降低83%；术后出血性事件发生率仅为2.7%/年，比预期降低46%。该研究显示对于高风险的缺血性/出血性脑卒中史患者，WATCHMAN左心耳封堵器在脑卒中预防和降低出血事件方面均有获益[44]。

图1 WATCHMAN左心耳封堵装置[40]（表面被覆聚四氟乙烯薄膜的镍钛合金网，边缘有固定钩）

2．AMPLATZER封堵装置

AMPLATZER Cardiac Plug（ACP，美国AGA公司）是第3个应用于临床的左心耳封堵装置。ACP由房间隔穿刺鞘、输送导管和植入型自膨胀装置3部分组成（图2）[45]。它是由AMLATZER双碟房间隔封堵器发展而来。ACP由1个镍钛合金网和聚酯膜片组成，合金网包括1个叶片和1个碟片，两者之间通过一个中央带连接。叶片上有固定钩可以提高植入装置放置的稳定性，碟片从左心耳口的心房侧封堵。ACP的直径16~30 mm，有8种尺寸可供选择。ACP一般需要比左心耳入口远端1~2 cm最窄处大10%~20%，只有这样才能将植入装置与周围的左心耳心肌固定充分。植入装置上有双头螺丝分别与输送导管和碟片连接，可以将植入装置回收或重新放置。第2代ACP——AMPLATZER Amulet封堵器采用更大的固定圆柱、更长的腰杆，并采用嵌入式近段螺旋结构，同时固定圆柱结构上的倒钩增多，硬度较前变大，可以更好地固定于左心耳体部。2013年，Urena等[45]对52例口服抗凝药物禁忌、血栓栓塞高危（平均CHADS2评分为3分）的非瓣膜性房颤患者植入ACP封堵器，随访20个月期间脑卒中发生率仅为1.9%。一项22个中心参与、共入选1 047例非瓣膜性房颤患者、平均随访13个月的多中心临床试验结果证实，ACP封堵器降低了59%栓塞风险和61%大出血风险[46]。AMPLATZER Amulet前瞻性、多中心注册研究入选1 088例脑卒中和出血高危的非瓣膜性房颤患者，手术植入成功率高达99%，术后1~3个月行TEE检查显示98.4%患者左心耳成功封堵，封堵器表面血栓发生率仅为1.7%，随访1年期间缺血性脑卒中发生率为2.9%[47]。

图2 AMPLATZER左心耳封堵装置[45]（白箭头为远端叶片，长黑箭头为近端叶片，短黑箭头为固定钩）

3．LAmbre封堵器

LAmbre封堵器（中国先健科技有限公司）是我国自主研发并拥有完全自主知识产权的左心耳封堵器。LAmbre左心耳封堵器系统由封堵器和输送器两部分组成。封堵器为双盘状结构，包括以镍钛合金为骨架的自膨式固定盘和通过中心杆相连的封堵盘（图3）[48]。固定盘由8个带倒钩的爪型支撑杆固定到左心耳壁。封堵盘是由镍钛合金构成的弹性支撑网盘，近端装有连接螺母。固定盘和封堵盘上均覆盖一层聚酯合成的纤维阻流膜。输送器由输送鞘管、扩张器、输送钢缆、装载器和止血阀组成。输送钢缆和连接螺母连接，通过输送鞘管把左心耳封堵器输送至预定部位。目前，LAmbre封堵器有11种常规型号规格和6种"小伞大盘"特殊型号规格。常规型号规格封堵器的封堵盘直径较固定盘大4~6 mm，适用于大部分左心耳。特殊型号规格封堵器的封堵盘直径较固定盘大12~14 mm，适用于分叶较多等特殊解剖结构的左心耳。2017年，黄鹤团队报道了LAmbre左心耳封堵器预防房颤患者脑卒中的有效性和安全性的前瞻性、多中心临床研究结果[49]。该研究共入选国内12家中心、153例CHADS2评分≥1分的非瓣膜性房颤患者，结果显示围术期严重并发症发生率为3.3%，随访1年期间缺血性脑卒中的实际发生率为1.3%，较基于患者CHADS2评分预测的脑卒中发生率6.4%降低了80%。2018年，Park等[50]报道了欧洲地区LAmbre封堵器临床应用的结果。德国两家中心60例房颤患者全部成功植入LAmbre封堵器。装置相关并发症为2例（3.3%）心包积液。随访12个月，1例患者（1.6%）发生TIA，3例患者（5%）发生小出血事件。

图3 LAmbre左心耳封堵器（封堵器为双盘状结构，由远端固定盘和近端封堵盘组成，均覆盖有纤维阻流膜。固定盘上有8个带倒钩的爪型支撑杆。封堵盘通过连接螺母与输送钢缆连接）

4．LARIAT封堵装置

LARIAT系统（美国Sentre HEART公司）包括3个部分：封堵球囊导管（EndoCATH），顶端磁化的导引钢丝两根（FindrWIRZ，两根钢丝的磁铁极性相反，可以相互吸引吻合），12 F的缝合装置（LARIAT）[51]。使用LARIAT系统缝合左心耳的步骤包括4个步骤：①心包穿刺，将0.035英寸（1英寸=2.54 cm）导引钢丝放置在心包腔；②房间隔穿刺，在0.025英寸导引钢丝导引下将封堵球囊导管放置在左心耳口部（通过TEE确认）；③心内膜和心外膜的导引钢丝通过磁性晶体相互吸引连接，建立"滑轨"；④LARIAT缝合装置从心包腔通过"滑轨"到达左心耳口部，结扎缝合（图4）。

图4 使用LARIAT系统缝合结扎左心耳的过程（右前斜）[52]（4A：左心房造影确定左心耳的口部和体部，导引钢丝放置在心包腔中；4B：心内膜和心外膜的导引钢丝通过磁性晶体吸引到一起，建立"滑轨"；4C：LARIAT装置在"滑轨"导引下到达左心耳；4D：经过封堵球囊确认LARIAT在左心耳口部，扎紧打结；4E：左心房造影，无心耳显影，释放LARIAT；4F：再次行左心房造影，无左心耳显影，确认左心耳缝合结扎完全）

2012年公布的一项研究结果显示，89例房颤患者中LARIAT装置植入成功率为96%（85/89），其中81例为完全结扎缝合，3例左心耳可见残余分流，3例心脏压塞，2例心包炎，2例不能解释的猝死，2例脑卒中（非栓塞性的），无LARIAT系统直接导致的手术并发症。随访1年，98%的患者左心耳完全缝合结扎[52]。Sievert等[53]研究显示，139例房颤患者中LARIAT装置植入成功率高达99%，术后TEE随访检查发现90%患者左心耳完全封堵，无一例患者存在≥5 mm的残余漏，围术期不良事件发生率为11.5%，平均随访2.9年期间，年脑卒中和体循环栓塞发生率仅为1.0%。此外，一项前瞻性、大中心临床研究对139例使用LARIAT装置结扎左心耳的房颤患者随访5年发现，血栓栓塞发生率降低81%，严重出血发生率降低78%[54]。

六

经皮左心耳封堵的麻醉选择

1．全身麻醉

气管插管全身麻醉后，全程使用TEE。可在应用数字减影血管造影（DSA）外，还可在TEE下引导房间隔穿刺，鞘管操作，以及封堵器的展开、回收调整、评估与释放。TEE全程监测术中操作，多角度观察左心耳、封堵器情况，结合DSA影像更准确地评估封堵情况[55]。优点：①全程麻醉管理，患者无痛，体验度好；②便于左心耳封堵术中操作，TEE监测有无心包积液和评估封堵器展开情况，利于术者集中精力关注操作环节；③麻醉深度易于调节，生命体征监护规范。缺点：①需要专业的麻醉医生全程参与；②基础情况较差患者的麻醉风险会相应增加；③成本费用相对较高。

2．深度镇静

这一麻醉方式无需气管插管，日益受到术者的关注。尽管多项左心耳封堵术的大型临床研究均推荐使用全身麻醉[24,56,57]，但根据最近发表的欧洲调查，50%的中心在左心耳封堵术中应用深度镇静，口咽通气管持续给氧[58]。常见的深度镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑和芬太尼。优点：①操作较全身麻醉简便，大幅节约成本；②无需气管插管，甚至不需要麻醉医生。缺点：①镇静深度判断有一定难度，麻醉深度不易控制；②患者对TEE耐受性不佳，难以全程使用，术中可能发生身体移动等风险，有时需要应用ICE部分替代TEE，但是仍有部分患者无法耐受短时间的食管探头插入，最后需要全身麻醉或者深度镇静；③重度呼吸睡眠暂停综合征（OSAS）和肺功能不良的患者，不宜应用深度镇静[59,60]。

3．局部麻醉

利多卡因或布比卡因胶浆局部麻醉口咽部或鼻咽部，短时间内行TEE[61]，于封堵器释放前评估封堵效果。由于超声探头插入时间较短或者微型探头刺激较小，多数患者短时间内可以耐受。小样本报道左心耳封堵术中仅仅应用DSA指导下植入封堵器，探索单纯根据造影评估封堵效果，无需TEE或者ICE[62,63]。由于不借助侵入性超声评估手段去完成左心耳封堵有一定局限性，需要术者及团队具备丰富的手术经验，且仍需要大样本研究来验证其安全性和长期有效性。

左心耳封堵术正在不断发展中，其中也包括麻醉方式的优化和改进。患者的获益是左心耳封堵的根本出发点，采用恰当的麻醉方法至关重要，应最大限度保障左心耳封堵的安全性和有效性。

七

左心耳干预围术期管理

1．经皮左心耳封堵围术期管理

（1）术前准备：①患者准备：根据目前相关指南推荐，选择适合行经皮左心耳封堵术的患者，术前签署知情同意书。术前患者应接受临床和实验室检查。临床检查包括症状的评定（EHRA评分）、心功能评估（心功能分级）、脑卒中及出血危险分层（CHA2SD2-VASc和HAS-BLED评分）、既往有无脑卒中史、其他心血管疾病及目前服药情况，尤其是抗凝药物的使用情况。实验室检查包括肝肾功能、血常规、心肌标志物、凝血功能及国际标准化比值（INR）检测。对于既往有脑卒中的患者需完善头颅CT或MRI评估。②评估左心耳解剖结构：目前常用经胸超声心动图（TTE）和TEE检查，可探明左心耳解剖结构，重点应包括心耳形态、长度、口部尺寸、颈部形状、"着陆区"（landing zone，心耳内植入封堵器的部位）面积，以及是否存在分叶、分叶数目、形态及部位；同时排除左心房及左心耳血栓。对于特殊患者需完善CT或MRI等检查进一步评估左心耳形态，左心耳与肺静脉之间的位置关系，更精确地确定左心耳和肺静脉及左心房的具体解剖情况[64]。术前禁食4~6 h。详细了解各种左心耳封堵装置的性能特点，便于术中优化操作流程。③物品的准备：6 F动脉鞘、如准备术中在ICE指导下进行左心耳封堵术应备9 F（用8 F超声导管）或11 F（用10 F超声导管）动脉鞘、房间隔穿刺套件、房间隔穿刺针、0.035加硬导丝、猪尾导管、连通板、左心耳封堵器输送系统、封堵器等器械，带有食管探头的超声机和/或兼容ICE的超声机，备用可调节弯鞘、异物钳、心包穿刺包。

目前关于左心耳封堵围术期抗凝治疗方案尚无指南推荐和大规模的临床试验，左心耳封堵术路径、术中栓塞及出血风险与房颤导管消融相似。可参考房颤消融的术前准备，目前指南推荐房颤导管消融围术期采用不间断抗凝治疗策略[65]。如术前使用华法林抗凝且INR维持在2~3，毋需中断抗凝治疗，术后继续华法林抗凝治疗（Ⅰ类推荐，证据级别A）。如术前使用利伐沙班抗凝治疗，手术前需评估出血及栓塞风险，如出血风险不高，术前晚餐继续服用利伐沙班，术中ACT维持在300~400 s，术后当晚继续服用利伐沙班；如术后距离下次服用利伐沙班时间<6 h，待充分止血后6 h再启动利伐沙班治疗（Ⅰ类推荐，证据级别B）[66]；如术前评估术中可能为出血高风险，术前停用利伐沙班24~48 h，无需肝素或者低分子肝素桥接治疗（Ⅱa类推荐，证据级别C）[67]。对于使用达比加群酯抗凝治疗的拟行左心耳封堵术患者，推荐围术期无需中断达比加群酯抗凝治疗（Ⅰ类推荐，证据级别A）[68]，如果术前中断达比加群酯时间>24 h，推荐采取肝素桥接治疗[69]。依达赛珠单抗可迅速消除达比加群酯的抗凝作用，用于术前使用达比加群酯患者在术中发生意外，需要急诊外科手术或紧急操作的拮抗治疗，以争取抢救的宝贵时间[70]。

（2）植入操作：左心耳封堵器植入应在局部麻醉或全身麻醉状态下进行。除X线透视、多投照位造影或螺旋造影辅助外，术中必要时可连续TEE或ICE监测指导植入手术。

所有操作流程应符合常规心导管手术操作流程，避免空气栓塞及血栓形成。封堵器植入过程由股静脉入路，经12~14 F穿间隔鞘管采用标准房间隔穿刺操作（可于TEE或ICE指导下进行）进入左心房后，给予静脉肝素以维持术中（房间隔穿刺后至整个植入过程结束）ACT>250 s[71]。

将输送鞘送至左心耳开口处，经与开口相垂直的角度进行左心耳造影。然后根据造影及TEE结果对左心耳口部直径进行测量[72]。再根据左心耳的结构特点，选择尺寸合适的封堵装置。WATCHMAN封堵器尺寸应比左心耳体部直径大10%~20%，以保证释放后有足够支撑力固定[73]。除了TEE外，也可通过ICE对左心耳进行测量并指导术者的植入操作。封堵器通过输送鞘送至心耳口部并释放。术中可通过输送鞘进行左心耳造影或通过TEE或ICE图像来确认封堵器的最佳释放位置。ACP和LAmbre封堵器常置于左心耳较近端的位置，即其着陆点相对较浅，因此以封堵心耳口部为主；而WATCHMAN封堵器的着陆点则相对较远，因此可能受心耳远端或分叶近端复杂解剖结构的影响较大[74]。

封堵器释放后，可通过是否存在进出心耳的血流来确认封堵器周围与心耳内膜之间有无缝隙[72]。膨胀后的封堵器边缘密封程度可根据左心耳造影的心耳近端造影剂显影及填充情况分为4级：1级（严重渗漏），可见明确的造影剂显影并完全填充心耳；2级（中度渗漏），可填充2/3心耳；3级（轻度渗漏），可填充1/3心耳；4级（微量渗漏或无渗漏），几乎或完全探测不到进入心耳的造影剂显影。也可根据TEE的彩色多普勒血流将密封程度分为5级[75]：1级（严重渗漏），可见多条散在血流；2级（中度渗漏），可见直径>3 mm的血流；3级（轻度渗漏），可见直径1~3 mm的血流；4级（微量渗漏），可见直径<1 mm的血流；5级（无渗漏），无血流。封堵技术成功定义为封堵器植入后，经造影及TEE证实没有前向或逆向血流穿过封堵器，封堵器边缘残余前向或逆向血流不超过3 mm（3级或以上）[71,73]。如封堵器边缘与心耳组织贴合欠佳或封堵器位置不满意，可回缩封堵器调整后重新膨胀，或保留房间隔穿刺鞘并更换不同尺寸的封堵器。然后测量封堵器的尺寸以确认其膨胀压力是否足够。如压力理想，封堵器尺寸应达到其无压力时的80%~90%。然后需在X线透视下行手动牵拉并在TEE监视下确认封堵器植入是否稳定。然后释放封堵器，回撤导引鞘管。封堵器释放后，可行左心房造影以确认左心耳完全封堵。

术者及所在中心必须具备应对紧急心脏穿孔及器械栓塞的能力[76]。导致心脏穿孔的潜在原因包括使用过硬的导引导丝及导管、反复多次尝试封堵器定位及封堵器植入过深。如发生心脏穿孔，应紧急进行经皮心包腔穿刺引流，必要时紧急输血。因此术前应常规备血，并请心脏外科医生支持。此外，器械取回工具（如圈套器、拉钳等）也应常备，以处理可能发生的器械脱落或栓塞。

（3）术后管理：术后所有患者住院监护至少24 h，严密监测生命体征。术后24 h拍摄X线胸部正位片以明确封堵器位置[40,71,73]。文献[77]报道，左心耳封堵术后第1天严重不良事件发生率为3%，其中心包积液和/或心脏压塞占16%。术后当天应床旁超声心动图以明确有无心包积液和/或心脏压塞，如明确心脏压塞，则应及时行心包穿刺引流。术后48 h内应复查血常规、凝血功能、肝肾功能。

术后根据患者个体情况、脑卒中及出血风险，选择个体化抗凝方案（Ⅰ类推荐，证据级别A）。不同的注册研究中采用了多种抗凝方案，包括华法林、非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）、双联抗血小板（DAPT）、单联抗血小板（SAPT），甚至不服用抗栓药物。

PROTECT AF研究中，所有接受WATCHMAN封堵器植入的患者在术后继续口服华法林及阿司匹林81~100 mg/d，INR治疗目标值为2.0~3.0[73]。在第45天随访时确认封堵成功后停用华法林，并给予氯吡格雷75 mg/d口服至6个月及阿司匹林325 mg/d直至随访结束。器械相关的血栓发生率为4.2%，随访过程中有13%的患者未停用口服抗凝药。对于随访中存在明显残余漏的患者口服抗凝药治疗的必要性仍存在争议。PROTECT AF研究中，术后第12个月时复查TEE发现有32%的患者存在封堵器周围不同程度的残余漏，但该结果并不意味着血栓栓塞风险增加[78]。EWOLUTION真实世界注册研究纳入了1 021例脑卒中高危患者（平均CHA2DS2-VASc评分4.5分），操作成功率为98.5%，7 d内严重操作并发症发生率仅为2.8%[77]。在该研究中，62%的患者被其医生认为不宜口服抗凝药。因此，只有27%的患者在植入装置后接受了口服抗凝药作为抗血栓治疗；其余患者接受双联抗血小板治疗（59%）或单联抗血小板治疗（7%），或不接受抗血栓治疗（6%）。随访1年时，缺血性脑卒中发生率为1.1%，与基于CHA2DS2-VASc评分的历史估计值相比下降84%[79]。该研究显示，对于口服抗凝药禁忌的患者，左心耳封堵术后使用双联抗血小板治疗是安全有效的，对于高危出血患者，单联抗血小板甚至不用抗栓药物也是可行的。在ASAP研究中，对150例有抗凝禁忌证的患者（CHADS2评分≥1分）植入了WATCHMAN封堵器并给予6个月的噻吩并吡啶类抗血小板药物（氯吡格雷或噻氯吡啶），同时终身使用阿司匹林[42]。平均随访14.4个月，主要疗效结局（全因脑卒中或体循环栓塞）的发生率为2.3%/年，缺血性脑卒中的发生率为1.7%/年。该比率低于CHADS2评分相匹配、使用阿司匹林或氯吡格雷队列的预计事件率（分别是7.3%和5.0%）。欧洲心律协会/欧洲心脏介入学会专家共识推荐在高出血风险的患者中，左心耳封堵术后使用双联抗血小板治疗1~6个月，然后长期服用阿司匹林[80]。

目前对于植入ACP封堵器患者的术后抗栓方案尚缺乏大规模临床随机对照研究数据。Chun等[81]研究发现，与WATCHMAN封堵器相比，植入ACP封堵器的患者术后双联抗血小板治疗6周，其器械相关的血栓形成率可低至1.7%，但预期脑卒中发生率高于4.2%，其经验尚待更大规模临床数据证实。

目前的厂家建议植入LAmbre封堵器术后使用双联抗血小板药物：阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d。使用双联抗血小板治疗3~6个月后更换成单药长期使用。

基于以上研究，左心耳封堵术后常规推荐45 d口服抗凝药治疗，45 d确认封堵成功后，改为双联抗血小板治疗，6个月复查正常后更改为单药治疗。对于抗凝禁忌的患者，一种可行的方案是术后3~6个月内双联抗血小板治疗，再转为长期单用阿司匹林。该方案是安全可行的[82]，但各种抗凝方案仍缺少头对头比较研究。

2．外科左心耳干预围术期管理

（1）术前管理：拟行外科左心耳干预的患者术前管理与常规心外科手术患者基本相同。

针对左心耳的检查应行TEE，以了解肺静脉、左心房、左心耳的解剖，确定有无血栓及血栓形成位置及范围，为手术方案及风险的评估提供依据。计划施行微创左心耳干预的患者，术前应行胸部CT、肺功能检查，以了解肺部情况，确定微创手术的入路。

服用阿司匹林、华法林和NOACs的患者，除急诊手术外，一般建议术前3~5 d停用，血栓高危患者可改用低分子肝素桥接治疗[83]。左心耳血栓的患者合并瓣膜病、冠心病和结构性心脏病等外科手术适应证时，应尽早行外科手术治疗。如血栓局限于左心耳尖端的患者，有经验的外科医生可在微创手术时先行切除或者夹闭左心耳。单纯左心耳血栓的患者可行华法林抗凝治疗（INR 2.0~3.0）1~3个月，定期复查TEE。经3个月抗凝治疗仍有血栓者，建议外科手术[84,85]。

（2）术中管理：根据患者情况及术式计划，可选择全身麻醉，对于微创手术患者可选择基础加局部麻烦，术中管理及监测与常规心外科手术相同。

（3）术后管理：术后均应送监护病房，监护项目包括心率、心律、血压、氧饱和度和体温等生命体征，定时测定血气、电解质等。在心率允许情况下（≥60次/min），术后静脉连续应用胺碘酮（30 mg/h）；术后第1天开始口服胺碘酮（200 mg/d）。胺碘酮禁忌者建议口服美托洛尔，服用时间为3个月。出院前如房颤复发，建议使用直流电复律。术后3个月内如有房颤复发并引起相应不适症状，药物转复不佳者可行直流电复律。术后第2天开始华法林或NOACs抗凝3个月。出院前常规行超声心动图、X线胸片、心电图等检查。

（未完待续）

专家工作委员会

专家工作委员会(按姓氏汉语拼音排序)：曹克将（南京医科大学第一附属医院），陈林（福建省立医院），陈维（同济大学附属第十人民医院），陈明龙（南京医科大学第一附属医院），储慧民（浙江省宁波市第一医院），樊友启（浙江大学医学院附属第二医院），范洁（云南省第一人民医院），方丕华（中国医学科学院阜外医院），付华（四川大学华西医院），高连君（大连医科大学附属第一医院），郭军（中国人民解放军总医院），华伟（中国医学科学院阜外医院），黄鹤（武汉大学人民医院），黄从新（武汉大学人民医院），黄德嘉（四川大学华西医院），江洪（武汉大学人民医院），蒋晨阳（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），李莉（海军军医大学第一附属医院），李毅刚（上海交通大学医学院附属新华医院），刘旭（上海交通大学附属胸科医院），刘育（武汉大学人民医院），刘启明（中南大学湘雅二医院），刘兴鹏（首都医科大学附属北京朝阳医院），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），梅举（上海交通大学医学院附属新华医院），孟旭（首都医科大学附属北京安贞医院），邵永丰（南京医科大学第一附属医院），宋治远（陆军军医大学第一附属医院），苏晞（武汉亚洲心脏病医院），唐闽（中国医学科学院阜外医院），王群山（上海交通大学医学院附属新华医院），王玉堂（中国人民解放军总医院），王祖禄（中国人民解放军北部战区总医院），吴立群（上海交通大学医学院附属瑞金医院），夏云龙（大连医科大学附属第一医院），徐亚伟（同济大学附属第十人民医院），杨兵（同济大学附属东方医院），杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院），杨延宗（大连医科大学附属第一医院），姚焰（中国医学科学院阜外医院），于胜波（山东省威海市立医院），袁义强（郑州市第七人民医院），张澍（中国医学科学院阜外医院），张树龙（大连大学附属中山医院），张勇华（武汉亚洲心脏病医院），曾秋棠（华中科技大学同济医学院附属协和医院），郑良荣（浙江大学医学院附属第一医院），钟敬泉（山东大学齐鲁医院），周达新（复旦大学附属中山医院）

参考文献 略

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相关指南

引用 / 出处

中华医学会心电生理和起搏分会. 指南与共识｜左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（2019）<一>[S/OL]. 2019.