专家共识丨成人坏死性筋膜炎诊治专家共识（2025版）

专家共识 未分类 · 2025 · 中华医学期刊网
和信息不全、无法获取全文及重复发表的文献。（4）证据分级与推荐意见：执笔组采用推荐意见分级的评估、制订和评价（grading of recommen-dations assessment，development，and evaluation，GRADE）系统对循证证据进行分级，将证据质量划分为高、中、低、极低4个等级。专家组对推荐意见进行调整与修改后，根据同意程度分为“强烈同意”“同意”“中立”“反对”“强烈反对”5个维度，最终以“强烈同意”和“同意”的比例作为推荐强度的参考依据。推荐等级的制订综合考虑了证据质量、患者价值观与偏好、成本效益及干预措施的可行性等因素。推荐等级如下。①强推荐，基于现有循证医学证据或普遍观点，该措施被认为对绝大多数患者有益或有效（“强烈同意”+“同意”比例≥90%）；②弱推荐，该措施的临床获益证据尚不充分，或利弊相当，需结合患者具体情况审慎采用（“强烈同意”+“同意”比例≥60%且

一 共识制订方法

（1）注册与计划书：本共识在制订前已在国际实践指南注册与透明化平台（ http：//www.guidelines-registry.cn）完成中英文双语注册（注册编号：PREPARE-2024CN393），并上传了详细的专家共识计划书。读者可联系该注册平台获取计划书。（2）制订团队与流程：共识的制订由多学科团队共同参与，涵盖烧伤外科学、整形外科学、骨科学、普通外科学、泌尿外科学、急诊创伤学及循证医学等领域。工作组设组长负责总体计划实施，专家组成员负责证据质量审核及推荐意见的形成，方法学专家负责提供研究设计和方法学支持，文献整理组成员负责文献检索与证据收集，证据组成员负责初步证据评价，执笔组成员负责共识撰写。共识的制订以临床应用为导向，结合国内外NF的诊治经验，参考相关文献，经过1轮临床问题征询、2轮德尔菲法专家函询及2轮会议讨论，最终形成推荐意见。（3）临床问题与文献检索：编写组成员首先开展NF治疗现状调查，并通过文献检索与分析初步拟定临床问题，随后组织专家组讨论并进行在线问卷调研，确定临床问题的重要性。根据PICO（P：人群/患者，I：干预措施，C：对照/比较，O：结局指标）原则对临床问题进行结构化研究。文献检索以“坏死性筋膜炎”“Fournier坏疽”“Fournier溃疡”“医院内坏疽”“急性感染性坏疽”“化脓性筋膜炎”“溶血性链球菌坏疽”等为中文关键词，以“necrotizing fasciitis”“Fournier's gangrene”“necrotising fasciitis”“necrotizing soft tissue infection”等为英文关键词，检索范围涵盖NF的诊疗进展。检索数据库包括临床决策支持系统、国内外临床实践指南及文献数据库（如中国知网、万方数据库、维普数据库等国内数据库，PubMed、Web of Science、Embase等国外数据库），检索时限为各数据库建库至2025年1月31日。研究对象为所有部位的NF相关研究，纳入文献类型包括指南、临床决策、证据总结、推荐实践、专家共识、荟萃分析、系统评价、随机对照试验、前瞻性队列研究、回顾性病例对照研究、临床个案报道及病例系统研究等，排除研究计划书、会议发言、摘要和信息不全、无法获取全文及重复发表的文献。（4）证据分级与推荐意见：执笔组采用推荐意见分级的评估、制订和评价（grading of recommen-dations assessment，development，and evaluation，GRADE）系统对循证证据进行分级，将证据质量划分为高、中、低、极低4个等级。专家组对推荐意见进行调整与修改后，根据同意程度分为“强烈同意”“同意”“中立”“反对”“强烈反对”5个维度，最终以“强烈同意”和“同意”的比例作为推荐强度的参考依据。推荐等级的制订综合考虑了证据质量、患者价值观与偏好、成本效益及干预措施的可行性等因素。推荐等级如下。①强推荐，基于现有循证医学证据或普遍观点，该措施被认为对绝大多数患者有益或有效（“强烈同意”+“同意”比例≥90%）；②弱推荐，该措施的临床获益证据尚不充分，或利弊相当，需结合患者具体情况审慎采用（“强烈同意”+“同意”比例≥60%且

二 临床问题1：NF的概述

推荐意见1（强推荐）：NF是一种罕见但极为严重的化脓性软组织感染性疾病。病变主要沿筋膜平面快速扩散，常累及皮下组织及浅、深筋膜，但通常不累及肌肉层。该疾病起病急骤，进展迅猛，常伴全身性感染、中毒症状，具有发病率低但致死率高的特点。免疫功能低下的患者更易发生此类感染。证据等级：高。 证据与说明：定义：NF是一种由多种细菌混合感染引起的化脓性软组织感染，以皮肤、皮下组织和筋膜的快速坏死为特征。病原菌侵入皮肤及皮下组织后，会沿着浅、深筋膜以及肌腱间的潜在间隙迅速扩散，导致血管内血栓形成，进而引起相应区域的皮肤、皮下组织及筋膜坏死，但通常不累及深部肌肉层。在病情严重的情况下，NF可进一步引发全身性感染，导致脓毒症和MODS，甚至危及患者生命。 发病机制：致病菌侵入皮下组织后，通过释放多种毒素和酶类，破坏局部组织结构和功能，引发急性进行性坏死。与此同时，活化的免疫细胞释放大量炎症因子和细胞因子，进一步加剧炎症反应和组织损伤，导致组织广泛性炎症、充血和水肿。此外，由于血管和淋巴管受损，局部血液循环和淋巴回流受阻，使得坏死组织无法被及时清除和修复。筋膜组织结构疏松，存在自然腔隙且血液供应相对较少，这些特点致使感染更易沿筋膜进行隐匿性扩散，从而加重病情。 病理学变化：皮肤及皮下组织存在广泛坏死。由于淋巴通路常被迅速破坏，故淋巴管炎和淋巴结炎较为少见，但脂肪组织常出现坏死、液化或变性。筋膜组织存在广泛坏死，形成潜行腔道并向周围组织扩散，这也是NF的重要特征之一。镜下可见筋膜中有大量中性粒细胞浸润，动静脉壁出现纤维素性坏死。血管：皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，导致组织营养障碍和缺血性坏死。 常见病原菌：多为需氧菌和厌氧菌的混合感染所致。常见的致病菌包括革兰阳性菌［如A组β溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）等］、革兰阴性菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）以及厌氧菌（如产气荚膜梭菌、脆弱拟杆菌）。此外，创伤弧菌和真菌感染相对少见。

三 临床问题2：NF的诊断

推荐意见2（强推荐）：早期诊断是降低NF患者病死率的关键。建议综合评估患者的易感因素、病史、特征性临床表现以及手指试验结果，并联合应用NF实验室风险指标（laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis，LRINEC）评分、SIARI（Site other than the lower limb，Immunosuppression，Age，Renal impairment and Inflammatory markers）评分、LARINF（laboratory and anamnestic risk indicator for necrotizing fasciitis）评分等工具协助NF早期风险识别和诊断。证据等级：高。 证据与说明：NF起病隐匿且发展迅速，延误诊断是导致其高致死率的关键因素，因此早期诊断至关重要。NF的诊断主要依赖于特征性临床表现，并结合必要的辅助检查。前述各种评分系统仅作为辅助诊断工具，不宜孤立使用。 特征性临床表现如下。（1）早期：皮肤出现局部轻度红肿，随后逐渐发展为红斑、肿胀、发热和压痛。触诊时皮肤质地较柔软，且常伴有与症状不相称的剧烈疼痛。（2）中期：皮肤出现皲裂，伴有水疱和大疱形成，以及一定程度的皮肤坏死。（3）晚期：出现出血性大疱、捻发音及皮下组织坏死。渗液为恶臭性脓液，皮下脂肪和筋膜发生水肿、渗液黏稠、浑浊、发黑，最终液化坏死。渗液中含有细菌、坏死组织及细菌代谢产物。由于细菌分解作用，产生硫化氢等恶臭气体，使渗液散发出明显的恶臭。NF的常见致病菌在感染过程中释放多种酶和毒素，进一步加剧组织坏死和渗液恶臭。臭味程度可作为判断感染严重程度和治疗效果的参考指标之一。此外，由于小血管血栓形成及皮下浅表神经受损，受累区域可能出现麻木感，疼痛反而减轻。患者可同时出现全身症状，如发热、心动过速、脓毒症、电解质紊乱、意识障碍等，甚至发展为脓毒症休克和MOF。在已使用静脉抗菌药物的情况下，若红斑和皮肤硬化边界仍迅速扩大，提示病情仍在进展，这是疾病早期的重要警示信号。 手指试验：在疑似病变部位实施局部麻醉后，选择张力最大或波动感最明显的区域切开皮肤（建议切口长度2 cm，深度至深筋膜），随后伸入手指进行探查。若探查过程中无出血，但若存在异味分泌物、肌肉收缩性差、手指可轻易钝性分离皮下组织与筋膜层，伴有大量稀薄的“洗肉水样脓液”（由卵磷脂酶及其他细菌毒素导致中性粒细胞裂解所致），则该试验结果为阳性，高度怀疑为NF。 LRINEC评分：2004年，Wong等首次提出LRINEC评分，并将其作为NF早期诊断的辅助工具。研究表明，当LRINEC评分≥6分时，其诊断NF的阳性预测值为92%；而LRINEC评分\n \n 指标\n C反应蛋白\n 白细胞计数\n 血红蛋白\n 血清钠\n 血肌酐\n 血糖\n \n \n \n ≥150\n \n 15~25\n >25\n >135\n 110~135\n \n ≥135\n \n ≤141\n >141\n ≤10\n >10\n \n \n 得分\n 0\n 4\n 0\n 1\n 2\n 0\n 1\n 2\n 0\n 2\n 0\n 2\n 0\n 1\n \n\n\n注:该表内容来自参考文献[17];C反应蛋白、白细胞计数、血红蛋白、血清钠、血肌酐、血糖的单位分别为mg/L、x10°/L、g/L、mmol/L、μmol/L、mmol/L;患者的总得分≤5分为低风险，发生坏死性筋膜炎的概率75%\n SIARI评分：Cribb等开发了一种简化的SIARI评分，用于辅助诊断NF。与传统评分系统相比，SIARI评分所需的实验室数据较少，并且纳入了关键的临床因素，从而提高了诊断的准确性。当以3分作为诊断阈值时，SIARI评分的敏感度为84%，特异度为70%，表明SIARI评分在诊断NF方面具有较高的识别能力，能够有效降低漏诊率和误诊率。见表3。 LARINF评分：Breidung等开发了一种新的NF诊断评分工具——LARINF评分。该评分系统结合了3个实验室指标（血红蛋白、降钙素原和C反应蛋白）和3个重要合并症（心肝肾功能不全、免疫抑制、肥胖），最终得分为6个指标得分后的累计总和。当以5分作为NF的诊断阈值时，LARINF评分的敏感度为84%，特异度为75%，表明LARINF评分在诊断NF方面具有较高的准确性，能够为临床诊断提供有价值的参考。见表4。 表4 坏死性筋膜炎的LARINF评分(分)\nTable 4 LARINF score of necrotizing fasciitis\n![](892,39,930,70) 喜苦寒令\n\n \n 指标\n 血红蛋白\n 降钙素原\n C反应蛋白\n 心肝肾功能不全\n 免疫抑制\n 肥胖\n \n \n >135 g/L\n 110~135 g/L\n \n \n ≥1 ng/mL\n \n ≥10 mg/dL\n 否\n 是\n 否\n 是\n 否\n 是\n \n \n 得分\n 0\n 1\n 2\n 0\n 3\n 0\n 1\n 0\n 2\n 0\n 2\n 0\n 1\n \n\n\n注:LARINF指laboratory and anamnestic risk indicator for necrotizing fasciitis;该表内容来自参考文献[26];1 dL=10 mL\n 推荐意见3（强推荐）：针对NF，建议首选CT检查用于急诊筛查，床旁超声用于快速诊断，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）用于稳定期辅助鉴别诊断。手术探查及病理检查是NF确诊的金标准，多次微生物培养可用于明确病原体。不推荐单独使用X线检查。证据等级：高。 证据与说明：影像学检查：与蜂窝织炎相似，NF早期的X线影像主要表现为软组织模糊和增厚。虽然筋膜层面出现气体是NF的特征之一，但仅部分NF患者软组织内存在气体，其诊断价值有限，因此不推荐单独使用X线检查。相比之下，CT检查可显示皮下脂肪变薄、筋膜增厚及小气泡影，是急诊环境中辅助NF诊断的首选影像学方法。对NF行超声检查快速便捷，表现为皮下增厚、积气、筋膜积液，甚至可能出现鹅卵石样改变。当超声检查观察到深度>2 mm的液体积聚时，NF的诊断准确性可达72.7%。MRI是软组织感染诊断的金标准，其对NF的敏感度为90%~100%，特异度为50%~85%，能够清晰显示深筋膜增厚、积液及多隔室受累，尤其在深筋膜积液显像方面优于CT，是鉴别NF的有效影像学手段。 手术探查及坏死组织病理学检查：NF诊断的金标准。术中若观察到筋膜肿胀、呈暗灰色，伴有广泛坏死，且皮肤、筋膜与深部肌肉呈现典型分离，肌肉与筋膜容易钝性分离，结合术前及术中其他检查结果，可高度怀疑NF。在清创过程中，取筋膜组织进行快速冷冻切片活检，通过革兰染色和微生物培养检查，观察组织坏死及炎症细胞浸润等病理改变，是确诊NF的关键步骤。 微生物培养：通过反复进行创面分泌物、病变组织或血液标本的微生物培养，明确病原菌种类及药物敏感情况，可为抗菌药物的合理应用提供依据。这有助于快速控制局部软组织感染和全身性感染，从而降低患者的截肢率和病死率，改善预后和临床结局。目前，对术中获取的标本进行微生物培养鉴定仍是确定病原菌的主要方法。 二代测序（next-generation sequencing）：有研究者利用16S核糖体DNA测序技术确定了NF患者的感染细菌种类。与传统微生物培养相比，16S核糖体DNA测序能够快速、准确地鉴定引起NF的细菌种属，为后续针对性使用抗菌药物提供依据，有望成为NF早期快速诊断的新手段，但仍需进一步研究评估。

四 临床问题3：NF的一般治疗

在NF的救治中，早期诊断和及时合理治疗是改善预后的关键。主要包括以下5个方面：早期诊断与彻底清创、广谱抗菌药物治疗、积极的液体复苏、反复病情评估及综合营养支持。 推荐意见4（强推荐）：一旦高度怀疑NF，应尽早进行手术探查，并积极维持呼吸、循环及内环境稳定。证据等级：中。 证据与说明：在不延迟初次清创的前提下，术前应尽可能优化患者全身状况：维持水、电解质平衡，纠正低蛋白血症和贫血。糖尿病患者需稳定血糖水平；脓毒症患者应积极进行液体复苏，并根据需要使用正性肌力或血管活性药物；危重患者可进行动静脉置管、留置尿管、鼻饲管置入、气管插管及机械通气等支持治疗，但需注意预防导管相关感染；急性肾损伤患者在明确病因后，可考虑行血液净化治疗；会阴、肛周等特殊部位感染者，可给予静脉营养支持，并进行灌肠、禁食等处理；凝血功能异常患者可针对性补充凝血因子、血小板等血液制品，必要时使用抗纤溶药物。

五 临床问题4：NF的抗感染治疗

推荐意见5（强推荐）：在NF的抗感染治疗中，若致病菌尚未明确，应根据流行病学特征及快速革兰染色结果，早期经验性使用足量、规范的广谱抗菌药物，覆盖需氧菌和厌氧菌。随后，根据病原学检测结果及感染标志物的动态变化，及时调整用药方案。证据等级：高。 证据与说明：在NF的抗感染治疗中，若病原体尚未明确，全身使用抗菌药物可降低细菌载量、抑制毒素生成，是初始治疗的重要组成部分。推荐以下经验性抗菌药物治疗方案：（1）克林霉素+美罗培南+万古霉素；（2）哌拉西林/他唑巴坦+万古霉素+克林霉素；（3）亚胺培南/西司他丁+万古霉素；（4）头孢曲松+克林霉素+万古霉素。治疗期间应根据微生物培养、基因检测及药物敏感试验结果，及时调整为敏感药物。每次手术清创时，均需采集坏死组织及创面分泌物标本进行微生物培养，指导后续抗菌药物的使用。由于NF相对罕见，且微生物学特征及疾病严重程度存在个体差异，抗菌药物的使用疗程尚无统一规范。一般建议初始抗菌药物治疗至少维持48~72 h；对于病情严重患者，疗程可延长至2周。若患者合并脓毒症休克或严重器官功能障碍，应依据Sepsis 3.0定义及诊断标准的集束化治疗流程，选用高效、广谱、起效迅速的抗菌药物，并迅速进行液体复苏及应用血管活性药物，以维持组织灌注和氧合。

六 临床问题5：NF的手术治疗

6.1 切开清创引流术 推荐意见6（强推荐）：切开清创引流是NF急诊治疗的关键环节。当皮肤出现液波感或明显坏死灶时，应尽早实施手术。术中可使用亚甲蓝标记坏死组织，并多点取样进行病原学检查。首次手术应快速、简单且彻底，重点在于开放潜行腔隙，避免过度清创增加后续修复难度。后续需反复清创，直至彻底清除坏死组织。证据等级：高。 证据与说明：清创时机。行切开清创引流术是治疗NF最为关键的环节。早期积极的外科清创不仅能有效阻止感染的扩散，还能防止炎症介质释放引发的全身性并发症。手术治疗的延误与高病死率密切相关。研究表明，入院24 h后延迟清创是导致NF患者高病死率的独立危险因素，且死亡相对风险较早期清创增加9倍。在首次清创结束后，若患者病情允许，建议将其转诊至具备多学科联合诊疗条件的三级综合性医院。这类医院在处理NF这种复杂且严重的创面，以及后续的组织重建和康复治疗方面更具优势。 清创方法：清创时，应从明显坏死的皮肤或病灶中心开始切开，切口需穿过感染区域，并逐渐向外扩展，直至到达健康的软组织并出血为止。如果皮肤破口较小，且创面存在潜行腔隙或窦道，可沿破口向窦道内注射2~4 mL亚甲蓝，将坏死组织染成蓝色，从而便于术中彻底清创。术中应避免使用稀释的肾上腺素，尽管其可减少出血，但可能导致感染沿筋膜平面播散，或损害组织活力。术区如有出血，可使用电凝止血。在清创过程中，建议使用广谱抗菌液（如体积分数0.025%次氯酸钠溶液和3%过氧化氢溶液）反复冲洗创面，随后再用生理盐水彻底冲洗。然而，对于引流口较小且潜在腔隙较大的组织，不推荐使用过氧化氢溶液冲洗，以防止发生气体栓塞。 清创效果：术中应从多点（如创基表面、创周等）取样，进行微生物学和组织学检查，以进一步明确致病菌，从而指导敏感抗菌药物和抗菌敷料的选择。对于清创后的创面边缘组织，也可进行病理学检查以确认清创是否彻底。有效清创后，患者的体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、降钙素原等感染指标应逐渐恢复正常；局部疼痛、肿胀等症状逐渐减轻；全身状况明显改善。此外，可通过B超、CT、MRI等影像学检查，观察创面内部的恢复情况，判断是否存在窦道或潜行腔隙。 推荐意见7（弱推荐）：彻底清创后，可使用NPWT促进创面愈合，但明确感染厌氧菌者需慎用，可改用抗菌敷料。证据等级：中。 证据与说明：NPWT的应用。NPWT通过减少细菌入侵和定植、抑制细菌生长，降低炎症介质和乳酸积聚，改善微循环，避免空腔残留，为创面愈合创造良好微环境。NPWT还具有主动引流作用，结合冲洗可清除坏死组织和分泌物，促进肉芽组织生长，缩短创面愈合时间。使用NPWT需满足以下条件：（1）创面坏死组织已被彻底清除，感染已得到控制，包括筋膜间隔和组织间隙等隐蔽部位的感染已得到控制；（2）创面出血风险低，且患者无严重凝血功能障碍。厌氧菌感染是NPWT的相对禁忌证，NPWT会使创面处于相对缺氧环境，有利于厌氧菌生长，可能导致感染加重。 抗菌敷料：创面换药是NF治疗的基础手段。NF术后创面常存在大量渗液，需选择应用吸收性强的敷料，如银离子泡沫敷料、藻酸盐银离子敷料或磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料，防止渗液浸润周围皮肤；同时引流坏死组织。对于坏死组织残留较多的创面，可使用含银敷料进行换药。若需减轻换药疼痛，可选择亲水纤维敷料或水凝胶敷料等非黏性敷料。若清创后形成明显空腔，可用泡沫敷料填充并勤于更换。研究表明，有效管理创面渗液、维持创面湿润平衡，有利于上皮细胞移行，为肉芽组织生长和创面上皮化创造良好条件。 6.2 截肢术 推荐意见8（强推荐）：截肢术应谨慎选择，主要手术指征包括无法控制且危及生命的肢体感染，或肢体功能已无法挽救。然而，手术时机需结合患者全身情况进行综合判断。证据等级：中。 证据与说明：NF患者的截肢率较低，但不同收入阶层患者的截肢率存在显著差异，低收入阶层的截肢率明显高于高收入阶层（P8分或菌血症的NF患者，晚期截肢的病死率显著高于早期截肢者。此外，有病例报道通过截肢成功挽救了因感染扩散导致的下肢坏死患者的生命。另有研究指出，在新型冠状病毒大流行期间及之后，NF的发病率显著升高，主要与化脓性链球菌感染相关。这些病例表现出高度侵袭性，导致一半以上的患者需截肢或死亡。 6.3 辅助手术 推荐意见9（强推荐）：治疗Fournier坏疽时，需评估是否存在肛瘘等肛肠疾病。清创时应谨慎操作，除非睾丸出现严重感染或明确坏死，否则应尽量保留睾丸，避免损伤直肠、肛管及肛门括约肌。围手术期应严格管理大小便，防止创面污染，必要时可禁食并给予肠外营养支持。证据等级：中。 证据与说明：Fournier坏疽是一种累及阴囊、会阴、肛周等部位的急性感染性NF。近期研究显示，使用钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂治疗糖尿病、慢性肾病及心血管疾病时，可能增加Fournier坏疽的发生风险。在治疗男性Fournier坏疽患者时，由于睾丸和阴囊的血供不同，通常无须切除睾丸。影像学检查显示睾丸内积气时，提示睾丸感染且不可存活，若明确睾丸感染严重或已坏死，经泌尿外科医师严格评估后可考虑行睾丸切除术。研究显示该手术可使NF患者病死率降低70%。还有研究显示，约21%的男性Fournier坏疽患者需行患侧睾丸切除术。为防止大小便污染创面，术前需留置尿管及粪便引流袋。但需注意，医源性尿道损伤和Fournier坏疽是导尿术的潜在并发症，因此在尿管插入困难时应避免强行操作。有研究者认为，膀胱造口可有效管理小便，并有利于后期尿道介入治疗。此外，结肠造口术可减少创面感染，加速创面愈合。术前应请普外科医师会诊，评估是否需行粪便转流术，讨论造口位置、方法（腹腔镜或开放手术）及可能的回纳时机。若粪便污染创面的风险较高且未行粪便转流术，建议禁食并给予肠外营养支持。 6.4 创面修复重建手术 推荐意见10（弱推荐）：创面修复重建是NF治疗的核心目标，应在局部感染得到控制、创面床准备充分且患者全身状况稳定后实施。修复方式可根据创面情况选择直接缝合、皮片移植或皮瓣移植。对于存在骨或肌腱暴露的复杂创面及窦道，可选用抗生素骨水泥、富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）或人工真皮支架等材料进行修复。证据等级：中。 证据与说明：对于患者缺损较小且局部组织张力低的创面，通常可直接缝合。若创基清洁、肉芽组织生长良好，则可直接进行皮片移植。大多数NF患者适合采用游离皮片移植修复创面。若创面在非功能部位，推荐使用刃厚皮（厚0.20~0.25 mm）移植；在功能部位，推荐使用中厚皮（厚0.35~0.80 mm）移植。对于复杂创面，如伴有深部组织暴露或血管神经受损等情况，可将皮片移植与皮瓣移植相结合，以获得更理想的修复效果。无论皮片还是皮瓣移植，其成活率均与创面肉芽组织的新鲜程度及血液循环密切相关。因此，需动态监测移植皮瓣或皮片的血供情况，以确保创面修复的安全性和有效性。 抗生素骨水泥：由聚甲基丙烯酸甲酯与抗生素聚合而成，可用于NF的局部治疗。其原理是通过缓慢、持续释放抗生素至感染局部，维持高药物浓度以有效控制感染，同时减少全身抗生素用量，降低全身不良反应。其应用优势如下。（1）局部药物浓度高，抗生素骨水泥可直接作用于感染部位，避免因局部血供不足导致全身抗生素难以到达感染区域，从而更有效地杀灭病原菌。（2）作用时间长，其缓释机制可使药物在局部持续发挥作用，减少换药次数，降低感染风险。（3）有效填充空腔，可与创面充分接触，填充清创后遗留的空腔，避免积血积液，减少细菌残留和感染复发。（4）安全性高，药物主要在局部发挥作用，进入血液循环的浓度较低，对全身毒性反应较小。常用的抗生素包括万古霉素、庆大霉素和妥布霉素等广谱抗生素。应用抗生素骨水泥后，创面会形成诱导膜，其富含骨形态发生蛋白和VEGF等，可促进血管新生，加速创面愈合，提高抗感染能力。诱导膜的形成还可作为清创彻底的标志。Ⅱ期手术去除抗生素骨水泥后，可在诱导膜上直接行皮片移植。有研究表明，应用抗生素骨水泥的患者平均手术次数为3次，显著少于传统“蚕食性”清创治疗次数，同时前者可明显提高保肢率，无病例死亡。 PRP：一种新型生物治疗技术，其富含白细胞、细胞因子等生物活性物质，能够通过调节炎症反应促进组织修复与再生。研究表明，使用含高浓度白细胞、少量红细胞的PRP修复创面，可显著改善血运，促进肉芽组织生长，加速创面愈合，临床效果良好。 人工真皮支架：一种双层结构的生物材料，可用于皮肤修复，旨在模拟人体正常皮肤的结构和功能。该支架能够引导细胞迁移和血管新生，促进真皮组织的再生与永久性重建。此外，人工真皮支架还可直接覆盖暴露的骨和肌腱，实现快速血管化，并防止肌腱粘连，是一种理想的创面床培育方法。

七 临床问题6：NF的辅助治疗

推荐意见11（强推荐）：对于意识障碍、呼吸衰竭或面颈部NF患者，需密切监测局部水肿和呼吸状况。必要时，应预防性建立人工气道，并根据氧合及肺部情况，阶梯式应用氧疗、辅助通气或机械通气等呼吸支持措施。证据等级：低。 证据与说明：人工气道的管理与呼吸支持治疗。颈部NF的气道管理至关重要，因为该疾病可能导致颈部水肿和组织坏死，增加气管插管的难度。研究表明，对于轻度、中度呼吸困难的患者，通过短期应用激素（如地塞米松10 mg）以及尽早进行创面切开引流，通常可避免行气管切开术。然而，对于重度呼吸困难的患者，若激素治疗无效，须立即行气管切开术。若患者合并肺部感染且氧合不佳，可考虑行阶梯式呼吸支持治疗，包括氧疗、辅助通气或机械通气等。对于需要长期气道管理的颈部NF患者，气管切开术优于经口气管插管或经鼻插管，因为前者更安全、易于固定，且不需要额外使用镇静药物，可减少并发症的发生。 推荐意见12（强推荐）：不建议使用大剂量糖皮质激素，可考虑静脉注射Ig（intravenous immunoglobulin，IVIG）进行免疫支持治疗，但需警惕其可能带来的肾损伤风险。证据等级：中。 证据与说明：IVIG是一种具有抗炎和免疫调节作用的治疗手段，IVIG能够中和细菌外毒素和抗原，抑制A组链球菌（Group A Streptococcus，GAS）的毒力因子活性，从而减轻疾病严重程度。研究表明，IVIG可用于颈部NF患者的强化治疗，有助于后期康复。其可能的作用机制包括抑制超抗原活性、逆转T细胞过度增殖、下调TNF表达，从而阻断超抗原介导的细胞因子级联反应。在重度GAS感染患者中，IVIG已被证实可降低病死率。然而，Kadri等的研究显示，IVIG对NF患者的病死率和住院时间并无显著影响。因此，有学者建议IVIG治疗应限于由葡萄球菌或链球菌引起的坏死性软组织感染的危重患者。此外，尽管有学者提出在足量、有效的抗菌药物治疗基础上，可及早、短时间突击使用大剂量糖皮质激素；但Petitpas等的研究显示，过早使用激素可能掩盖疾病的自然病程和临床征象，从而影响诊疗决策。 推荐意见13（强推荐）：明确病因后，建议采用分级镇痛管理策略。NF是深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的高危人群，建议采用分级DVT预防策略。证据等级：低。 证据与说明：分级镇痛管理策略。NF患者在治疗过程中常经历剧烈疼痛，这不仅影响身体和心理康复，还可能增加异常性疼痛或痛觉过敏的风险。非特异性疼痛是NF病情变化的重要临床表现，早期应密切观察疼痛的部位、程度和性质变化。若疼痛加重，需首先排除病情进展的可能，避免盲目使用镇静镇痛药物。在明确疼痛原因后，建议使用非甾体类抗炎镇痛药物，如帕瑞昔布或氟比洛芬酯。对于手术范围大、术后疼痛明显的患者，可采用多模式镇痛策略，如使用冬眠合剂、肌内注射哌替啶或口服盐酸曲马多。需注意，非甾体类抗炎镇痛药可能对凝血功能和胃黏膜产生影响，而中枢镇痛镇静药物可能抑制呼吸和循环功能。针对轻、中、重度疼痛的分级管理策略，建议参考《急诊创伤疼痛管理专家共识》，结合疼痛评估结果，合理选择不同级别、不同机制的镇痛药物。 分级DVT管理：NF患者因病程长、卧床时间长，易出现血流缓慢，导致DVT形成。DVT不仅影响局部恢复，还会加重基础疾病，恶化病情。因此，入院时应进行血栓预防宣传教育，抬高患肢，鼓励患者进行主被动运动训练。入院24 h内及每次术后即刻需进行静脉血栓栓塞风险评估，必要时行血浆D-二聚体检测、彩色多普勒超声检查、CT或磁共振静脉成像等。根据检查结果，可采取抗凝、溶栓、下腔静脉滤器植入或手术取栓等治疗措施。具体流程可参考《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》。 推荐意见14（弱推荐）：对于全身情况相对稳定且可安全转运的NF患者，建议考虑高压氧治疗（hyperbaric oxygen therapy，HBOT）。证据等级：高。 证据与说明：HBOT是NF的有效辅助治疗手段。该治疗通过增加组织中的氧含量，减少外毒素（如卵磷脂酶）的释放，有效抑制厌氧菌生长，从而减轻感染程度。此外，HBOT还可降低白细胞趋化性和黏附性，减轻缺血再灌注损伤，抑制炎症介质的形成，促进血管新生，改善组织再生，加快愈合进程。国内外均有成功应用HBOT治疗肛周NF的经验，证实其可改善局部组织供氧，为创面愈合创造有利条件，显著改善患者预后。对于并发脓毒症休克的NF患者，HBOT可减轻炎症反应，控制脓毒症，提高生存率。此外，还有研究表明，HBOT可降低NF患者的病死率、截肢率，缩短患者住院时间，减少手术清创次数。 推荐意见15（强推荐）：建议在治疗过程中早期介入、全程实施个性化综合康复和心理治疗，并将营养支持贯穿整个治疗周期（证据等级：中）。 证据与说明：实施康复和心理治疗。在对NF患者进行康复评估时，需综合考虑患者的年龄、病变部位、基础疾病、患病前日常生活能力、手术干预阶段及NF的严重程度，同时结合术后日常生活能力恢复情况和瘢痕增生程度，制订个体化的康复方案。康复方案应包括主被动运动训练、物理因子治疗、矫形器固定、瘢痕治疗以及功能康复训练等多方面内容。NF疾病治疗周期较长，患者往往需要接受多次手术，这导致医疗费用较高。此外，NF主要累及下肢，病变范围较大，患者卧床时间长，活动能力受限，尤其是截肢患者，功能障碍更为明显。在治疗过程中，患者还会经历较为严重的疼痛，这严重影响了其正常休息，进而显著增加了患者的心理负担，导致患者长时间处于焦虑状态。因此，及时开展心理疏导或心理治疗显得尤为重要。研究表明，创伤后的心理应激可通过早期干预得到有效预防和改善。可口服阿普唑仑、氟西汀、奥氮平等药物，缓解焦虑，改善睡眠质量。 营养支持：营养支持在NF患者的治疗中至关重要，因为较大的创面会导致大量液体和蛋白质流失。NF患者存在广泛的代谢需求，需进行全面的营养评估和营养风险筛查。当营养风险筛查评分>3分时，建议启动营养支持治疗。在频繁的外科手术或其他干预措施中，患者长时间禁食可能导致营养不良，进而影响Fb增殖，损害新生血管形成，降低机体免疫力。对于Fournier坏疽患者，若已行结肠造口，可正常进行肠内营养；若未行造口，则建议加强肠外营养，以达到粪便转流的效果，减少结肠造口的应用，从而让患者获益最大化。研究表明，早期营养支持是提高NF患者生存率的重要因素，患者可能需要2倍于其基础热量的营养。因此，建议根据《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》制订详细的营养诊疗流程。

八 总结与展望

鉴于目前NF治疗相关的临床证据质量普遍较低，且缺乏针对儿童人群的治疗经验，本共识主要聚焦于成人NF的外科处理策略。本共识旨在总结前期的临床救治经验，为临床医师提供科学、规范的决策参考。在应用本共识时，需结合患者的具体情况和病情特点，进行综合评估和个体化处理。本共识的专家推荐意见诊治流程图见图1。 图1  成人NF诊治简化流程图 注：NF指坏死性筋膜炎，LRINEC评分指坏死性筋膜炎实验室风险指标评分，SIARI指Site other than the lower limb, Immunosuppression, Age, Renal impairment and Inflammatory markers，LARINF指laboratory and anamnestic risk indicator for necrotizing fasciitis，CRP为C反应蛋白；“（-）”“（+）”分别表示阴性、阳性检查结果 NF的早期诊断较为困难，且治疗存在诸多局限性，主要体现在疾病认知、诊断技术、治疗手段及患者管理等方面。未来可通过以下措施提升NF的诊疗水平。（1）提高早期诊断率：应用分子诊断技术（如快速基因测序）快速明确病原体，结合临床表现及实验室检查结果，早期识别高危患者。（2）精准治疗：针对常见致病菌（如GAS）及耐药菌株，开发新型抗菌药物，并优化抗菌药物联合治疗方案。（3）优化手术方案：推广微创手术（如腔镜辅助清创），减少创伤，提高清创效果。（4）完善辅助治疗：探索使用生物制剂（如抗菌肽、免疫调节剂）增强机体免疫反应。（5）加强患者管理：完善康复体系，实施多学科协作的延续性护理，包括术前心理干预及术后营养支持、疼痛管理及创面护理。（6）跨学科合作：尽早制订多学科团队治疗方案，整合外科、感染科、重症医学科等资源，动态评估患者病情。（7）加强技术创新与标准化治疗：应用人工智能辅助诊断、远程医疗随访等技术，推动诊疗流程标准化。通过以上措施，有望克服当前NF治疗的局限性，推动诊疗水平不断提高。 本共识编写组 组长：罗高兴［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］ 专家组成员（单位名称以拼音排序，姓名以姓氏笔画排序）：安徽医科大学第一附属医院烧伤科陈旭林，安徽医科大学附属阜阳医院烧伤整形与创面修复科徐庆连，福建医科大学附属协和医院烧伤与创面修复科陈昭宏，甘肃省人民医院烧伤科吴健，海军军医大学第一附属医院烧创伤与创面修复科纪世召、肖仕初，河北医科大学第三医院烧伤与创面修复中心张庆富，黑龙江省医院烧伤科刘锐，吉林大学白求恩第一医院烧伤与皮肤创面修复外科于家傲，暨南大学附属广州市红十字会医院烧伤整形科李孝建，江南大学附属医院烧创伤诊疗中心吕国忠，解放军南部战区总医院烧伤整形外科程飚，解放军总医院第四医学中心烧伤整形医学部申传安，解放军总医院医学创新研究部转化医学研究中心姚咏明，空军军医大学第一附属医院烧伤与皮肤外科官浩、胡大海、韩军涛，昆明医科大学第二附属医院烧伤整形科刘文军，兰州大学第二医院烧伤整形与创面修复外科刘毅，陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院骨科罗飞，陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院泌尿外科沈文浩，陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院普通外科唐波，陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所李海胜、罗高兴、周灵、袁志强、彭毅志，南昌大学第一附属医院烧伤整形与创面修复医学中心张红艳、郭光华，南开大学附属医院（天津市第四医院）烧伤科赵永健，南通大学附属医院烧伤整形外科张逸，瑞安市人民医院烧伤科陈炯，上海交通大学医学院附属瑞金医院灼伤整形科刘琰，首都医科大学附属北京儿童医院烧伤整形外科王燕妮，首都医科大学附属北京积水潭医院烧伤整形与创面修复科沈余明，深圳大学第一附属医院烧伤整形科吴军、郇京宁，四川大学华西医院烧伤整形科陈俊杰，太原钢铁（集团）有限公司总医院烧伤整形中心段鹏，武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院烧伤科王德运、谢卫国，浙江大学医学院附属第二医院烧伤与创面修复科韩春茂，郑州市第一人民医院烧伤科夏成德，《中华烧伤与创面修复杂志》梁光萍，中南大学湘雅医院烧伤整形外科张丕红、梁鹏飞，中山大学附属第一医院烧伤与创面修复科谢举临 方法学专家：王聪（四川大学华西医院循证护理中心） 执笔组成员：周灵、李海胜［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］ 文献整理组成员：薛冬冬、朱伟、周松维、武艳军、龚雅利、李启盟、莫愚［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］ 证据组成员：黎宁、宋华培、马思远、向飞、周俊峄、钱卫、詹日兴、谭江琳［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］ 临床问题征询专家组成员：上述专家组成员 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华烧伤与创面修复杂志 编辑：黄丽洋 初审：沈锡宾 终审：刘冰

图示：原图识别中

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引用 / 出处

中华医学期刊网. 专家共识丨成人坏死性筋膜炎诊治专家共识（2025版）[S/OL]. 2025.