《2023心脏节律协会妊娠期心律失常管理专家共识声明》要点解读

共识心血管内科· 心律失常 · 2023

指南解读

# 《2023心脏节律协会妊娠期心律失常管理专家共识声明》要点解读

程锦潇杨靖王晞

武汉大学人民医院心内科武汉大学心血管病研究所心血管病湖北省重点实验室，武汉430060通信作者:杨靖,Email:yangjing66doc@163.com

DOI:10.13333/j.cnki.cjcpe.2025.03.002

[摘要]妊娠期女性因血容量增加、激素水平波动及心脏负荷加重等生理变化，心律失常的发生风险显著升高。其管理策略需在保障母体安全的同时，兼顾对胎儿的潜在影响。药物治疗应优先选择妊娠期安全性较高的药物，如β受体阻滞剂等;当药物疗效不佳时，可根据具体情况考虑同步直流电复律或导管消融。本文节选了《2023心脏节律协会妊娠期心率失常管理专家共识声明》中关于妊娠期常见心律失常的管理要点进行解读。其中，急性室上性心动过速应首选迷走神经刺激或腺苷，难治性病例可选用美托洛尔。心房颤动/心房扑动需抗凝并控制心室率，抗凝治疗需严格控制华法林的使用，且妊娠期禁用直接口服抗凝药。心率控制首选β受体阻滞剂。室性心律失常若存在植入式心脏复律除颤器(ICD)使用指征时建议在妊娠前植入ICD。针对特发性室性心动过速(VT)，指南推荐使用β受体阻滞剂和腺苷治疗流出道型VT，使用维拉帕米治疗束支折返型VT。心动过缓/传导阻滞通常无需干预，伴有严重症状的患者需临时起搏。在妊娠期心律失常治疗过程中，临床决策应个体化、多学科合作以优化母婴结局。

[关键词]心律失常;心房颤动;妊娠;β受体阻滞剂

# The interpretation of key points on 2023 HRS expert consensus statement on the management of arrhythmias during pregnancy

CHENG Jinxiao, YANG Jing,WANG Xi

CHENG Jinxiao, YANG Jing, WANG Xi Department of Cardiology, Renmin Hospital of WuhanUniversity, Cardiovascular Research Institute, Wuhan Uni-versity,Hubei Key Laboratory of Cardiology, Wuhan 430060,China Corresponding author;YANG Jing,Email:yangjing66doc@163.com

2023年5月，心脏节律协会(The Heart Rhythm Society,HRS)与美国心脏病协会(American College of Cardiology,ACC)等9大协会联合发布了《2023HRS妊娠期心律失常管理专家共识声明》。这份国际多学科共识声明旨在为心脏电生理专家，心脏病学专家和其他医疗保健人员提供全面的指导，以期更好地管理妊娠患者的心律失常。目前我国妊娠伴心律失常的治疗都是基于样本量较小的临床研究或者非妊娠患者治疗的临床指南，缺少针对妊娠群体的特异性方案。因此本文总结了专家共识中妊娠患者心律失常的管理方案[1],并与一般患者的管理措施进行对比，以期为我国妊娠期心律失常的临床决策提供建议。

1妊娠期与心律失常的生理变化

在不伴有结构性心脏病(structural heart dis-ease,SHD)的情况下,妊娠期新发的恶性心律失常较为罕见，但良性心律失常例如窦性心动过速、房性

早搏和室性早搏却十分常见，且随着妊娠周数的增加发病率不断上升。其原因是妊娠期引起的心血管变化(静息心率增加、血容量上升致心腔扩张和舒张末期容积增大，以及胎盘产生的潜在致心律失常激素水平升高)使得妊娠患者容易发生心律失常。妊娠期患者的有效血容量上升约50%，在双胎妊娠时可达100%。血容量上升导致心肌被动拉伸，敏感离子通道激活造成膜去极化、不应期缩短、传导减慢，使得心律失常的发生率增加。同时，心腔扩大增加了折返通路的长度，使得折返性心律失常的发生率上升。体液因素方面,既往的动物实验和临床研究均表明雌激素和孕酮能通过增加心肌内肾上腺素能受体的数量和敏感性来导致心律失常的发生。最后，在自主神经层面，随着妊娠的进展，迷走神经环境会逐渐转变为交感神经环境、导致基础心率增加10~20次/分。这种交感神经张力的增加可能使妊娠患者易患新发心律失常，或使原有心律失常病情恶化^{[2]}。

2妊娠期心律失常的治疗要点

按照现有的临床指南，妊娠患者心律失常的治疗与非妊娠患者基本相似，共识声明就治疗方法对胎儿造成的潜在副作用做出相应警示。但面对伴有血流动力学改变的严重心律失常患者时，恢复正常血流动力学的决策要优先于对胎儿潜在风险的考虑。

2.1药物治疗在妊娠期使用抗心律失常药物时，除了关注药物指南中药物禁忌证之外，还需要注意患者妊娠期血容量增加而引起的药代动力学的潜在变化。妊娠晚期血容量的增加达到峰值，患者通常需要增加药物剂量才能达到预期效果。因此，相较于一般人群的药物使用指南，新版指南指出，妊娠期患者应更频繁的监测血药浓度和药物生理效应(心电图监测QT间期等)。

妊娠期用药还需额外关注药物本身对胎儿生长发育的影响，以及哺乳期药物经乳汁的排泄情况。指南以β受体阻滞剂为例，阿替洛尔能明显影响胎儿的生长发育，因其与蛋白质结合力度较低，乳汁中分泌较多。临床上若存在用药指征，普萘洛尔或美托洛尔是更理想的妊娠期药物。如果没有对患者有效且在哺乳期安全的抗心律失常药物，则需要考虑暂停哺乳或密切关注药物不良反应。共识中详细罗列了抗心律失常药物的用法用量以及药物对母体和胎儿的不良反应。

2015年之前，妊娠期用药的安全性采用的是美国食品药品监督管理局于1979年推出的5级字母分类法(A、B、C、D、X)，分类中对于A类药物(推荐)和X类药物(禁用)的描述简洁易懂，但对B、C、D类药物的描述相对模糊，无法准确的表达药物对胎儿风险程度的差异。2015年之后美国食品药品监督管理局采用了新的标签规则取代以往的风险类别，以帮助临床医生更好的向妊娠和哺乳期患者描述药物的潜在风险[3]。

2.2电复律妊娠期电复律治疗的指征与一般患者相同，在药物治疗无效或存在血流动力学异常的室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT)或室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)时需首选同步直流电复律。专家共识指出妊娠患者电复律与一般患者不同的点在于妊娠患者需要优化电极的放置方式，避开乳房以优化心脏的电流输送[4]。主要包括两种放置方式:

(1)胸心尖电极放置法:将胸骨电极板或贴片电极置于胸骨上缘右侧、锁骨下方，而心尖电极板或贴

片则置于左侧乳房下方，电极中心位于左侧腋中线位置。通常用于治疗室性心律失常。

(2)前后位电极放置法:电极或电极板分别放置于胸骨右侧第二肋间和左侧肩胛下角处。通常用于治疗房性心律失常，此方法还可在胸心间电极放置法失败后使用，因为前后电极拥有更低的胸阻抗。

2.3介入治疗射频消融术在心律失常的治疗方面具有可观的成功率，妊娠患者在考虑介入治疗时普遍会担心电离辐射对胎儿生长发育的影响。然而专家共识指出，介入手术期间宫内的辐射暴露对胎儿生长发育和终身恶性肿瘤的影响可忽略不计[5]，面对难治性心律失常的患者时，控制心律失常的进展要优先于对电离辐射的担忧。妊娠患者在进行介入治疗时，需要有专门的心脏产科团队进行护理，以应对引产或分娩等突发情况。

3妊娠期合并特定心律失常的处理

3.1妊娠期急性SVT的处理妊娠期SVT的管理方案与一般患者类似。面对SVT伴血流动力学障碍的妊娠患者，专家共识推荐首选同步直流电复律，能量剂量与一般患者相同，电流传导尽量避开乳房组织。针对新发SVT的妊娠患者，指南推荐刺激迷走神经作为一线治疗措施。腺苷在妊娠期具有较高安全性，现已被用于终止孕妇SVT。腺苷的副作用主要包括面部潮红、呼吸急促和胸部不适等。然而腺苷具有较短的半衰期，其副作用一般很快消退。单纯使用腺苷无效时，可考虑使用β受体阻滞剂作为替代治疗，推荐使用妊娠期安全系数更高的普萘洛尔和美托洛尔等。钙通道拮抗剂(calcium chan-nel blocker,CCB)类药物在妊娠期的使用经验较少，仅在腺苷和β受体阻滞剂无效或存在禁忌证时才考虑使用。

若SVT持续存在或频繁复发，可选择导管消融或胺碘酮治疗。治疗期间由心脏产科团队密切看护，密切记录母体和胎儿心电图的变化，做好应对突发情况的准备。

3.2妊娠期心房颤动/心房扑动的处理心房颤动/心房扑动(atrial fibrillation/atrial flutter,AF/AFL)的治疗方案通常包括控制心室率、恢复窦律和抗凝治疗三个方面。指南根据妊娠期药物使用的安全性记录,着重强调了抗心律失常药和抗凝药在妊娠患者中的使用方案。

对于急性发作的AF或AFL妊娠患者，若同时伴有血流动力学障碍，依旧推荐直流电复律治疗，能量剂量与一般患者相同，电流传导应避开乳房组织。

对于血流动力学稳定的AF或AFL，若伴有心室率增快，为控制心室律推荐将β受体阻滞剂作为一线用药，地高辛或非二氢吡啶类CCB作为二线用药。根据临床病例报告表明，在妊娠期母体和胎儿对地高辛具有较高耐受性，但β受体阻滞剂和以维拉帕米为例的非二氢吡啶类CCB的安全性尚存在争议[6]。有研究表明β受体阻滞剂与新生儿体重减轻有关，但是研究未把母体潜在疾病考虑在内。关于非二氢吡啶类CCB，有报道称维拉帕米与其他药物联用会导致胎儿死亡，但根据最近一项关于800多名妊娠妇女的回顾性研究，并未发现维拉帕米与胎儿先天性异常相关[7]。

关于妊娠期抗心律失常药物的安全性数据，很大一部分来自于胎儿心律失常管理的相关研究。伊布利特可安全用于妊娠期AF、房性心动过速的转复，且暂未报道不良胎儿结局。指南推荐在使用伊布利特前可静脉注射硫酸镁，以降低尖端扭转性室性心动过速(torsadesdepointes，TdP)的风险。除了伊布利特外，有病例报告表明口服氟卡尼也可有效终止AF(数据较少)。

关于抗凝治疗，目前尚无针对妊娠期的特定抗凝策略，所以与患者及家属商量不同抗凝方法对母体和胎儿的风险和获益至关重要。专家共识中关于妊娠期AF的抗凝策略参考了植入机械心脏瓣膜的抗凝方案。首先，整个妊娠期间使用低剂量华法林(<5mg/d)发生胚胎疾病的风险要显著低于高剂量华法林(≥5mg/d)[9]，当需要使用高剂量华法林来达到目标国际标准化比值时，可以考虑在妊娠期6~12周过度到肝素，而非继续使用华法林。在孕周达到36周时，停用华法林(无论剂量高低)，分娩前6h停用肝素。同时，指南强调妊娠期和哺乳期妇女需禁用直接口服抗凝药(direct oral anticoagu-lants,DOAC)，原因是DOAC的使用与流产之间存在关联[10]。在孕前接触过DOAC的患者需立即停药并接受密切的妊娠监测。

3.3妊娠期合并室性心律失常的处理室性心律失常包括室性期前收缩(premature ventricular con-traction,PVC)、VT和心室颤动(ventricular fibril-lation,VF)。这些情况的出现会直接导致心脏泵血功能障碍,严重时会导致猝死,且妊娠本身能加重原有心律失常。针对妊娠期新发心律失常的治疗措施,指南推荐当患者具有植入式心脏复律除颤器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)植入术指征时,在孕前植入ICD以降低孕期心律失常并发症的风险。妊娠期的ICD植入应尽量使用静脉

单腔ICD植入或皮下路径以降低透视暴露。

除ICD植入术外，专家共识还针对药物治疗给予建议。在终止单形性VT方面，普鲁卡因胺比其他药物的耐受性更好。在妊娠安全性方面，有病理报告显示了普鲁卡因胺成功治疗妊娠患者持续性VT，且对胎儿和母体没有不良影响。针对特发性VT，指南推荐使用β受体阻滞剂和腺苷治疗流出道型VT，使用维拉帕米治疗束支型VT，以上药物均被证明在妊娠期具有良好的疗效和安全性。

当药物治疗无效或存在禁忌证时可考虑行妊娠期导管消融术或服用胺碘酮治疗。胺碘酮的不良作用主要是胎儿甲状腺功能减退，这种情况一般是暂时的，但仍然可造成胎儿神经发育异常。因此在治疗决策前必须权衡潜在风险与难治性心律失常对母体和胎儿的有害影响，尽可能减少胺碘酮治疗的剂量和持续时间[12]。

3.4妊娠期合并心动过缓/传导阻滞的处理妊娠期出现心动过缓/传导阻滞的情况十分少见，专家共识建议针对此类患者需要优先评估心脏功能，在采取治疗方式前对潜在心肌浸润患者行心脏核磁共振检查[13]。对于无症状的窦性心动过缓或莫氏I型传导阻滞患者，无需特殊治疗。对于有症状的窦性心动过缓患者，建议在围产期行心脏临时起搏。对于患有先天性传导阻滞的患者且妊娠前已经具备起搏器植入指征的患者，在血流动力学稳定的情况下建议将起搏器植入推迟至妊娠后。对于因I度或II度心脏传导阻滞导致不可逆心动过缓的患者，考虑心律失常对母体/胎儿的危害，专家共识建议植入永久性起搏器，术中应尽量减少患者的辐射暴露。

4未来展望

随着越来越多的妇女晚孕以及越来越多患有潜在心脏病的妇女能生存到生育年龄，近几十年来，因心律失常导致的妊娠相关住院率也在上升。重要的知识空白和不确定领域仍然存在，大部分有关妊娠期心律失常(包括母体和胎儿)管理的数据都来自于样本量较小的观察性研究。有必要通过不同的方式扩大研究范围,例如建立更多的登记处、开展前瞻性随机研究以及为妊娠人群的研究分配更多的资金。

遗传性心律失常综合征患者的诊断和管理需要解决受影响家庭的一系列问题,例如基因检测的准确性和适当性、心源性猝死的估计风险,并就疾病是否会遗传给后代等向他们提供建议。因此,由包括遗传咨询师在内的专业医疗人员组成的心脏遗传学小组将提高对这些患者及家属的护理和满意度。然

而，这些专业团队和中心仍然非常有限。因此，增加遗传咨询师的数量非常重要。

除非有明确的高风险因素，如二尖瓣狭窄或机械瓣膜，否则对妊娠合并房性心律失常患者抗凝治疗的益处并不确定。AF正日益成为妊娠期常见的心律失常。然而，对这些患者使用抗凝药物的决定通常是基于CHA2DS2VASc评分，而该评分尚未在妊娠患者中得到验证。最后，有关药物疗效、安全性和药代动力学的数据十分有限。药物选择是根据妊娠期患者的用药经验来决定的，而不一定是最佳选择，因为大多数现代抗心律失常药物的标签上都注明，药物尚未在妊娠期或哺乳期患者中进行过适当的测试。同样，有关DOAC在妊娠期的安全性和有效性的数据也不多。因此，在新的抗心律失常药物临床试验中，应将妊娠期患者纳入而不是排除在外。

参考文献

[1] JOGLAR J A, KAPA S, SAAREL E V, et al. 2023 HRS ex-pert consensus statement on the management of arrhythmias during pregnancy[J]. Heart Rhythm,2023,20(10):el75.

[2]ENRIQUEZ A D, ECONOMY K E, TEDROW U B. Con-temporary management of arrhythmias during pregnancy[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2014,7(5):961.

[3]HALPERN D G, WEINBERG C R, PINNELAS R, et al.Use of medication for cardiovascular disease during pregn-an-cy: JACC state-of-the-art review[J].J Am Coll Cardiol,2019,73:457.

[4] GHOSH N, LUK A, DERZKO C, et al. The acute treatm-ent of maternal supraventricular tachycardias during pregnan-cy: a review of the literature[J]. J Obstet Gynaecol Can,2011，33(1):17.

[5]SILVERSIDES C K,HARRIS L,HABERER K,et al.Re-

currence rates of arrhythmias during pregnancy in women with previous tachyarrhythmia and impact on fetal and neon-atal outcomes[J]. Am J Cardiol, 2006, 97(8): 1206.

ROBINS K, LYONS G. Supraventricular tachycardua in pregnancy ROBINS K, LYONS G. Supraventricular tachycardua in pregnancy[J]. Br J Anaesth, 2024,92:140.

[7] DAVIS RL,EASTMAN D,MCPHILLIPS H,et al. Risks of congenital malformationsand perinatal events among infants exposed to calcium channel and beta-blockers during preg-nancy[J]. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2011,20:138.

LEWIS G, CURRIE P. Atrial fibrillation during pregnancy:cardioversion with fle-cainide[J]. Br J Hosp Med(Lond),2015,76:720.

[9] XU Z, FAN J, LUO X, et al. Anticoagulation regimens dur ing pregnancy in patientswith mechanical heart valves: A systematic review and meta-analysis[J]. Can J Cardiol,2016,32(10):1248.el.

[10] LAMEIJER H, AALBERTS JJJ, VELDHUISEN DJ, et al.Efficacy andsafety of direct oral anticoagulants during preg-nancy; a systematic literature review[J]. Thromb Res,2018,169:123.

[11] KOTCHETKOV R, PATEL A, SALEHIAN O. Ventric-ul ar tachycardia in pregnant patients[J].Clin Med Insights Car-diol，2010,4:39.

[12]ERTEKIN E, VAN HAGEN IM, SALAM AM, et al. Ven tricular tachyarrhythmia during pregnancy in women with heart disease: Data from the ROPAC, a registry from the European Society of Cardiology[J]. Int J Cardiol, 2016,220:131.

[13] NERY PB, BEANLANDS RS, NAIR GM, et al. Atriove-nt-ricular block as the initialmanifestation of cardiac sarcoidosis in middle-aged adults[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2014,25:875.

(2024-06-23收稿)

(李晓清编辑)

引用 / 出处

《2023心脏节律协会妊娠期心律失常管理专家共识声明》要点解读. 2023.