旅行者腹泻防治中国专家共识：行前、行中与行后全流程管理建议

一、目标人群

本共识面向需接受旅行健康服务或已发生腹泻的旅行相关人群,包括:① 计划出境或跨省(含境外驻留/轮换/差旅)的人群,需在行前进行风险评估、健康教育、疫苗评估与接种及备药指导;② 在外发生急性腹泻、旅行中需要自我管理或在目的地初诊的患者(含旅游者、外派人员、援外/施工团队、留学生、参会/差旅人员、邮轮乘客、野外作业/露营人群等);③ 旅行结束后仍有症状或出现并发症,在本地医疗机构就诊的患者;④ 特殊易感人群,老年人、孕产妇与育龄女性、儿童青少年、免疫功能低下者(含使用免疫抑制剂或生物制剂者)、重要岗位执勤人员(如飞行、航海、维和、救援队伍)及有基础疾病(心血管疾病、肾病、糖尿病等)患者,应在预防、用药与随访中给予差异化策略。

不在本共识主要讨论范围者包括:医源性腹泻(如艰难梭菌感染)、院内获得性腹泻、已确定为其他消化系统疾病所致的慢性腹泻、长期驻外人群的非急性腹泻管理,以及人道救援/灾后霍乱暴发处置等(相关人群可参照相应专业指南)。

二、应用人群

本共识供以下机构与人员参考与执行:①临床专业人员,感染科、急诊/全科、消化科、儿科、妇产科、旅行医学门诊与体检中心等医务人员,用于行前咨询与免疫/备药、行中远程指导、回国后诊疗与转诊决策;②公共卫生与检验机构,疾病预防控制机构、口岸卫生检疫、医学检验科与临床微生物实验室,用于健康宣教、风险提示、病原体与耐药监测、检验策略与报告解读;③药学与护理团队,医院与零售药师、旅行护理与基层护理人员,用于用药教育、随身应急自我治疗包配置、口服补液与对症支持指导;④单位与团队管理者,承担外派/轮换人员健康管理的企业或机构(含工程、海运、矿业、教育与医疗援外、邮轮公司、旅行社与探险机构等),用于建立差旅健康管理流程与物资保障清单。

应用时应结合目的地流行病学、药物与疫苗可及性及当地医疗条件,对推荐进行场景化调整;对有特殊禁忌或高风险合并症的个体,应遵循“分级处置、个体化管理”的原则执行。本共识将每条推荐的适用场景、强度与证据质量明确列示,以便医务人员在不同环节快速检索与落地实施。

三、方法学概述

1. 共识发起单位、工作流程:本共识由国家传染病医学中心联合复旦大学循证医学中心共同发起。

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制订过程参考WHO指南手册[5]及《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》[6]的要求,规范了本共识制订的具体工作流程。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册(PREPARE-2025CN1246)。

2. 共识工作组:为保证共识对临床诊治实践的指导意义,并保证制订流程的规范性及研究方法的科学性,由相关学科专家组成了共识专家委员会。共识专家委员会由审阅专家组、制订专家组和3名方法学专家组成。审阅专家组成员分为内审专家和外审专家,内审专家全程跟踪共识制订,外审专家仅审阅共识成稿。制订专家组成员包括来自中国不同地区、不同类型机构的21名学科专家。工作组成员的利益冲突管理依据WHO和国际指南协作网对利益冲突指导原则执行,小组成员向共识制订秘书组书面报告个人潜在利益冲突,利益冲突管理委员会负责判定利益冲突情况。为配合专家委员会工作,同时组建了共识制订秘书组和方法学组。

3. 证据检索:方法学组针对每个数据库的特点,采取主题词和自由词相结合的方式分别检索了PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普网、万方数据知识服务平台等。此外,在英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、苏格兰院际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、美国卫生保健研究与质量机构/美国国立指南文库(Agency for Healthcare Research and Quality/National Guideline Clearinghouse, AHRQ/NGC)、Guideline Central 等指南数据库查找相关指南及共识,翻阅其参考文献目录作为补充检索。导出检索到的所有文献后应用 Endnote 文献管理软件进行数据去重。双人独立筛选去重后的文献,并追溯纳入研究的参考文献。采用统一的提取表格,独立完成文献的数据提取,并通过讨论或咨询第3位研究人员的方式解决分歧,随共识制订工作同步进行补充检索,最终检索截止时间为2025年7月31日。

4. 推荐意见形成:共识在复旦大学循证医学中心指导下,按照国际指南制作要求规范工作流程,证据分级采用推荐分级的评估、制订及评价(grades of recommendations assessment, development, and evaluation, GRADE)系统,考虑研究设计、偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性、报告偏倚、证据整体质量,将“证据体”质量分为高、中、低、极低4个等

级$^{[7-8]}$。另外,对于那些显然有益的措施,例如渐进式恢复饮食等,无需系统性证据评价,采用“良好实践声明”(good practice statement, GPS)提供不符合 GRADE 建议框架的必要指导。推荐意见和推荐强度是基于中国现有政策规范和已获取的国内外相关证据,利用 GRADE 证据到决策框架(evidence to decision framework, EtD),并综合考虑国内医疗卫生资源、医护人员和患者的价值观及意愿等因素形成。在临床上可根据患者的实际情况进行个体化处理。“强推荐”是指充分考虑到支持文献的质量,患者可能的预防、诊断和治疗成本而最终得出的推荐意见。“条件推荐”指推荐意见存在不确定性,或推荐的意见可能会有较差的成本-疗效比,仅在特定条件下适用。专家意见指采用德尔菲法解决分歧,尤其在证据不足时,80%的通过票数为每条推荐意见通过的阈值。

四、推荐意见及说明

问题A1:在计划国际旅行的中国旅客中,完成目的地腹泻风险评估并接受个性化健康教育与仅发放通用建议宣传单相比,能否降低旅途中腹泻发病率?

推荐意见1:建议计划出境或赴国内异地旅行的个人(首次赴某目的地者尤应如此)在出发前接受1次目的地风险评估，并获得个体化的旅行医学教育(内容包括饮食、用水、卫生和自我治疗策略)。(条件推荐，低质量证据)

证据概述:共纳入2项研究。一项苏格兰的回顾性研究(1771名)显示,旅行者在国外期间发生腹泻的概率是其在国内度过相同2周时间的6.5倍,接受行前医疗建议者在国外更常发生腹泻(49%比37.9%, $\chi^2 = 4.5$, $P < 0.05$),但该研究没有对“目的地风险级别”这一重要混杂因素进行校正,且接受行前医疗建议者更可能前往高风险地区,故对旅行者腹泻发生率的真实影响不确定[9]。另一项葡萄牙的准实验研究(470名)显示,接受行前咨询的旅行者腹泻知识正确率由63%提升至75%(P<0.001),其中饮食/饮水安全、抗菌药物使用等关键问题正确回答比例均上升;但仍有36%认为所有旅行者应预防性服用抗菌药物,提示咨询后知识缺口依旧存在[10]。

推荐说明:本推荐意见基于已获得证据并结合专家访谈结果及共识制订工作组专家意见。出行前由专业人员完成1次目的地风险评估,并提供个体化的旅行医学教育。内容应包括:识别高风险就餐/用水场景与手卫生要点;随身携带并正确使用口服

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补液盐与对症药物;明确“轻度不使用抗菌药物→中重度或伴发热/血便才启动应急抗菌药物→何时就医”的门槛。按行程评估是否接种相关疫苗(如口服霍乱疫苗)并配备随身应急自我治疗包。尽管直接降低发病率的高质量证据有限,但该措施成本低、风险小、可复制,对老年人、孕产妇、儿童、免疫功能低下者及关键岗位人员尤为重要,综合获益与可行性支持给予条件推荐。

问题A2:在赴低-中收入地区/国家的旅客中，坚持“熟食、热饮、削果皮、不吃生冷，以及携带乙醇洗手液并避免直接饮用淡水/山泉水”，与常规饮食习惯相比，能否减少腹泻和贾第虫/隐孢子虫感染率

推荐意见2:推荐在旅行全程坚持以流动清水加肥皂擦洗不少于20s的手卫生;无法洗手时,应使用75%乙醇手消毒剂。(强推荐,高质量证据)

推荐意见3:推荐不吃生冷食物、不喝生水,不吃未煮熟及可疑不洁食品和饮品。(强推荐,高质量证据)

证据概述:①手卫生。纳入1项高质量系统综述[29项随机对照试验(randomized controlled trial, RCT),83 966名,涵盖托幼/学校、社区与医院场景],以及1项跨指南范围综述(51份手卫生指南)。系统综述发现在托幼/学校场景,手卫生干预可使腹泻发生率下降约30%[发病率比(incidence rate ratio,IRR)=0.70,95%CI 0.58~0.85];在低-中收入国家社区可降低约25%(IRR=0.71,95%CI 0.62~0.81,P<0.001);若干预同时免费提供肥皂,效应更大(RR=0.66,95%CI 0.58~0.75),而单纯教育干预效应不显著(RR=0.84,95%CI 0.67~1.05)。唯一的医院研究显示腹泻次数年均减少1.68次(95%CI-1.93~-1.43次)。整体结果提示,在多种环境下推广洗手均能显著降低腹泻负担[11]。跨指南范围综述纳入51份手卫生指南(1999年至2021年),其中超过90%的指南明确推荐在社区环境使用流动清水与普通肥皂洗手不少于20 s,63%的指南建议将含乙醇手消毒剂作为使用肥皂洗手的替代或补充方式[12]。②饮食习惯。纳入1项前瞻性随访队列与1项病例-对照研究。前瞻性队列(662名,赴热带地区游客)以“膳食-腹泻日志”随访,98%的旅客在抵达后3 d内至少摄入1次“应避免”的高风险食物,腹泻发生率随“饮食违例”数量递增,0~1项违例者发病率为6.1%,而≥10项违例者为25%(P<0.01);单项暴露与腹泻的关联方向一致,包括生蚝(66.7%比19.3%,P<0.05)、牛肉塔塔(50%比19.1%,P<0.05)、含沙拉三明治

(34.6%比18.9%,P<0.05)、冰饮用水(22.4%比16.2%,P<0.05),而未去皮水果差异方向一致但无统计学意义(27.5%比18.8%,P>0.05)[13]。病例-对照研究(阿尔巴恩朝圣期间,病例100例/对照100名)中多因素 logistic回归显示:饮用不洁散装水的校正比值比(adjusted odds ratio,aOR)为1.95(95%CI 1.05~3.60,P=0.024),洗手不当的aOR为3.82(95%CI 1.70~8.60,P=0.001),食用宗教仪式食品的aOR为2.56(95%CI 1.30~5.20,P=0.004),使用公共厕所的aOR为1.46(95%CI 1.04~4.30,P=0.038),均显著增加腹泻发生风险[14]。

推荐说明:首选以流动清水加肥皂擦洗$\ge 20$ s;无法取得清洁水时,改用75%乙醇手消毒剂。实施细节上,建议在如厕后、进食/备餐前、照护儿童或处理呕吐/腹泻后、接触动物/生鲜后务必洗手并充分干手;手部可见污物或接触呕吐物/粪便后应优先用肥皂与流动水(乙醇对可见污物与部分病原体效能受限)。建议随身备肥皂与便携乙醇,适用于所有旅行者与全旅程场景。

遵循“不吃生冷、不喝生水、避免未熟与可疑不洁食物/饮品”原则能显著降低旅行者腹泻发病风险。实施要点包括,选择现做熟食与自剥皮水果;饮用密封完好的瓶装饮品;避免食用冰块、生食海产、半熟肉蛋、凉拌蔬菜和不明来源乳制品/果汁;刷牙与配制配方奶均使用安全水。若当地无法保证安全饮水,优先煮沸(平原≥1 min,高海拔适当延长),或使用可靠滤器和联合化学消毒(如二氧化氯/碘),高危人群应从严执行。

问题A3:在$\le14$ d短途高风险旅客中,予次水杨酸铋(片剂524 mg或混悬剂30 mL)每日4次口服,与不预防相比,能否降低腹泻发病率?

推荐意见4:对于前往旅行者腹泻高发区域停留$\le14$ d的成人,推荐自出发前1d开始,每日4次口服次水杨酸铋524 mg(片剂)或30 mL(混悬剂)进行预防。(强推荐,高质量证据)

证据概述:一项纳入31项RCT共10879名旅行者的荟萃分析结果显示,与安慰剂相比,铋剂显著降低腹泻发生风险($RR=0.35,95\%CI0.25 \sim 0.49$),利福昔明同样有效($RR=0.47,95\%CI0.34 \sim 0.64$),且铋剂在累积排序曲线下面积(surface under the cumulative ranking curve, SUCRA)排名中最优。铋剂相关不良事件发生率略高,而利福昔明的安全性更佳[15]。另一项纳入了14项双盲RCT(3项预防、11项治疗,共>1100名)的荟萃分析结果显示,连续≤21 d口服次水杨酸铋的预防效率比安慰剂高

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3.5倍(95%CI2.1~5.9倍, P<0.001);不良反应以舌/便发黑最常见,未见严重不良反应[16]。

推荐说明:次水杨酸铋兼具抗分泌(抑制前列腺素与肠道氯分泌)与抗菌/抗毒素作用,可减少肠腔液体分泌、抑制致病菌黏附并中和肠毒素,从而降低发病风险。现有权威指南将其列为非抗菌药物预防的首选药物:2017年国际旅行者腹泻专家共识对“可考虑用于任何旅行者的预防”给出强推荐、高证据等级[17];CDC Yellow Book 亦指出其可将发病率降低约50%,并提示常见不良反应包括舌/便发黑、便秘、恶心,少见耳鸣[2]。近年有研究提示次水杨酸铋预防旅行者腹泻的效果有限,但限于样本数量较少,值得进一步研究、观察[18]。

评估无次水杨酸铋用药禁忌后,推荐用于预防。用法用量为:成人自出发前1d起口服次水杨酸铋524 mg(即262 mg×2片,或悬浮液30 mL),每日4次(餐后及睡前),持续至行程结束;循证证据支持的最长时间限≤3周,本共识建议用于短途高风险行程≤14 d。年龄<12岁儿童,妊娠期,对水杨酸盐/阿司匹林过敏,痛风,肾功能不全,正在使用抗凝药、甲氨蝶呤或丙磺舒者避用;哺乳期慎用;与四环素类(如多西环素)同用可显著降低抗菌药物吸收,尽量避免同用,如确需同用应至少间隔3h。

问题A4:在极高风险成年旅客中,每日2次口服利福昔明200mg预防,与不使用抗菌药物相比,能否降低腹泻发病率?

推荐意见5:对于极高风险人群(发生腹泻导致严重后果或事件,如慢性胃肠疾病、免疫功能低下者、援外执行救灾或特殊重要任务人员),且行程$\le21$ d,建议每日2次口服200 mg利福昔明进行化学预防。(条件推荐,高质量证据)

证据概述:一项涵盖了879名受试者、5项RCT的荟萃分析显示,每日口服利福昔明400~600 mg作为预防可显著降低旅行者腹泻发生风险($RR = 0.478, 95\%CI 0.375 \sim 0.610, P < 0.001$),对应保护效力为48%~72%;不良事件发生率与安慰剂相似($P > 0.05$),未见严重药物相关反应[19]。

推荐说明:本条推荐意见证据质量为高,给予条件推荐主要原因如下。①对于极高风险人群,旅行期间腹泻可能带来严重后果,预防性抗菌药物的相对和绝对获益均显著增加。②尽管现有研究未发现短期使用利福昔明显增加耐药菌风险,但大规模、不加选择的使用可能对肠道微生态和抗菌药物耐药产生长期影响。③对低风险人群而言,药物成本及潜在耐药风险可能超过预防获益;而在高风险

人群中,化学预防的成本可由减少疾病负担和维持关键任务的价值所抵消。

极高风险成人包括具有胃肠道基础疾病(炎症性肠病、短肠综合征/高流量造口、慢性腹泻倾向、显著胃肠动力障碍/功能性腹泻等)、免疫功能低下(移植后、化学治疗中、长期大剂量糖皮质激素或生物制剂使用者、晚期 HIV 感染者等)、重大慢病(慢性肾病$\ge 3$期、失代偿或重度心力衰竭、肝硬化、血糖控制不佳的糖尿病患者等),以及任务/环境因素使1次腹泻即可能造成重大损失者(援外/维和、海上/高原/荒野作业、关键岗位执行)。利福昔明局部作用于肠腔,主要针对非侵袭性致泻性大肠埃希菌,对志贺菌、非伤寒沙门菌、弯曲菌、霍乱弧菌等侵袭性细菌及病毒与原虫通常无效,出现血便/发热或疑似病毒与原虫感染时应立即停用并转入治疗路径。

优先利福昔明而非喹诺酮、阿奇霉素或第三代头孢,是因其系统暴露与生态代价更低、耐受性佳且证据更充分;上述药物用于预防的证据不足且不良反应与耐药风险更高,并会“占用”发病时的一线治疗药物位置。常规旅行者不建议任何抗菌药物预防,行为学预防仍为基础。极高风险成人旅行者经评估无利福昔明用药禁忌后,推荐用法:成人200 mg口服,每日2次,出发前1d或出发当日开始,持续至行程结束,最长不超过21d;对利福霉素过敏、年龄<12岁儿童、妊娠人群不建议使用,重度肝病者慎用。

问题A5:在前往霍乱/肠产毒性大肠埃希菌(enterotoxigenic Escherichia coli,ETEC)流行区(含妊娠$\ge14$周)旅客中,全程接种全细胞/重组B亚单位(whole-cell/recombinant B-subunit, WC-rBS)口服霍乱疫苗,与不接种相比,能否降低霍乱或ETEC 相关腹泻风险?

推荐意见6:当旅行目的地存在霍乱流行,或存在ETEC感染风险,推荐全程接种WC-rBS口服霍乱疫苗,以降低霍乱及部分ETEC相关腹泻风险。(强推荐,高质量证据)

证据概述:Cochrane 系统综述比较了 WHO预 认证口服灭活霍乱疫苗与安慰剂/无疫苗,共纳入5项 RCT(462 754例),其中包含2项 WC-rBS RCT;结果 显示,2剂 WC-rBS(Dukoral)在2年随访期的总体疫 苗保护效力为76%(RR=0.24,95%CI 0.08~0.65); 各试验中不良事件发生率与对照相当,未见严重安 全问题[20]。

推荐说明:WC-rBS口服霍乱疫苗对ETEC相关腹泻的“交叉保护”来自其重组B亚单位与ETEC的热不稳定肠毒素(heat-labile toxin,LT)具有抗原

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同源性,可降低霍乱及相关水样腹泻风险,多国与国际权威资料(如 CDC Yellow $Book^{[21]}$、WHO 立场文件$^{[22]}$)均将其定位为特定风险情境下的有效补充预防措施,并强调仍需同时执行行为学预防。

问题A6:在长途背包客(行程≥14 d或医疗不便)中,随身备用自我治疗(standby emergency treatment, SBET)抗菌药物及止泻药,与不备 SBET相比,能否减少≥24 h中重度腹泻或行程中断的发生?

推荐意见7:对于计划连续旅行≥14 d的背包客或野外工作者,建议随身携带“应急腹泻包”,内含口服补液盐(oral rehydration salts, ORS)、抗菌药物(阿奇霉素、左氧氟沙星或利福昔明)及止泻药(洛哌丁胺或蒙脱石散);当24 h内因腹泻使饮食或行程中断时立刻启用。(专家意见,GPS)

推荐说明:对于计划连续旅行≥14 d、可能远离医疗的背包客/野外工作者,建议随身携带“应急腹泻包”,含 ORS、抗菌药物及止泻药,药物选择与推荐用量见推荐意见9至13。其中所有人群均以补液为第一优先,对于严重体液丢失,最佳补液方法是使用 ORS 溶液。在大多数中低收入国家,ORS 在商店和药房均有销售。制备方法是将1包 ORS 加入指定体积的煮沸或处理过的水中(通常为1 L)。儿童与老年人尤其要在每次排便后少量多次补液,并在无法饮水、明显脱水、症状进行性加重时尽早就医。考虑到我国及周边多地喹诺酮耐药率居高不下,在无法获知当地耐药背景时,SBET更应优先选择阿奇霉素;利福昔明可作为希望降低系统暴露,且以非侵袭性水样腹泻为主线路/季节的补充选择。

问题B1:在旅行者腹泻患者中,应用轻/中/重度标准分级治疗,相比无分级凭经验治疗,能否提高处置一致性与合理性?

推荐意见8:推荐使用严重程度分级(轻/中/重/持续性)进行旅行者腹泻的诊断,以对应的处理建议和就医指引,提高处置一致性与合理性。(专家意见,GPS)

证据概述:共识制订工作组系统回顾了目前国内外主要的腹泻严重程度分类标准。参照2017年国际旅行医学学会(International Society of Travel Medicine, ISTM)标准[17],结合专家访谈,兼顾专业性和实用性,进一步完善了轻/中/重度旅行者腹泻的分级标准。①轻度(急性)腹泻:症状可耐受,无明显困扰,不影响既定活动。②中度(急性)腹泻:症状令人困扰,或干扰既定活动。③重度(急性)腹泻:症状致使患者丧失活动能力,或完全无法进行既

定活动;痢疾样腹泻(血便)均归为重度。④持续性腹泻:病程≥2周。

推荐说明:旅行者腹泻分级标准沿用2017年ISTM的标准,以“对既定活动的影响”而非“每日排便次数”为核心,便于旅行情景下快速分级与用药决策。该分级已被多国指南与研究广泛采用,跨机构、跨地区的可比性好,便于培训、质控与远程分诊(电话/线上问诊)落地。

问题B2:在轻度旅行者腹泻成人中,洛哌丁胺单用(起始4 mg,每次腹泻后2 mg,最大剂量为每日8 mg)与仅口服补液盐相比,能否更快止泻(即最后1次稀便后的时间)、减少24 h内排便次数,并维持安全(未出现顽固性便秘)?

推荐意见9:对于轻度腹泻,推荐首选对症治疗,在口服补液的基础上,成人先服用洛哌丁胺4 mg,其后每次稀便追加2 mg,每日最大剂量为8 $mg_0$(强推荐,高质量证据)

证据概述:一项基于北美和欧洲旅行医学队列(涵盖前往墨西哥、埃及、泰国、土耳其等多国的美国学生与军人)的系统综述与荟萃分析汇总了15项RCT及13项观察性研究,评估洛哌丁胺(单用或与抗菌药物合用)对轻-中度旅行者腹泻成人旅客的疗效与安全性[23]。结果显示在按说明剂量使用且未合并血性腹泻或高热的情况下,洛哌丁胺单用可有效缓解症状且不增加多重耐药菌(multidrug-resistant bacteria organism, MDRO)定植风险;汇总证据未证明抗菌药物单用对症状缓解效果显著优于洛哌丁胺,两者疗效差异在治疗第2天后即消失[23]。此外,观察性研究亦未发现抗菌药物优化,而联合用药可能进一步增加 MDRO定植风险[23]。整体结论支持将洛哌丁胺作为轻-中度旅行者腹泻首选对症治疗,抗菌药物仅在重症或存在并发症风险时考虑[23]。

推荐说明:轻症旅行者腹泻首选对症治疗,不常规使用抗菌药物。洛哌丁胺为外周 $\mu$ 阿片受体激动剂,主要作用于肠壁神经丛,抑制乙酰胆碱释放,减少推进性蠕动、延长肠道通过时间并提高肛门括约肌张力,从而快速降低排便次数。它还具有抗分泌作用(抑制氯离子分泌、促进水电解质重吸收),因极少透过血脑屏障而几乎不产生中枢镇痛样效应。评估无洛哌丁胺禁忌后,成人起始4 mg,其后每次稀便追加2 mg,每日最大剂量为8 mg,同时小口频饮 ORS;症状缓解即停用。若24~48 h仍未缓解,或排便次数反增、出现脱水征象,应停止自行用药并评估抗菌药物指征/尽早就医。严禁超剂量或与其他止泻药叠加,出现血便或高热时禁作单药使

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用。儿童、既往顽固性便秘、有肠梗阻风险、活动期炎症性肠病、疑似艰难梭菌相关性腹泻者不推荐使用,孕产妇、哺乳期与老年人短期使用最低有效剂量并进行个体化评估。常见不良反应为腹胀、便秘、恶心、嗜睡/头晕(偶有腹痛)。

问题B3a:在轻度旅行者腹泻成人中,加用单剂阿奇霉素1000 mg与不加抗菌药物相比,是否更有效?

问题B3b:在轻度旅行者腹泻成人中,盐酸小檗碱(0.1 g,每日3次,连用3 d)与安慰剂相比,是否更有效?

问题B3c:在轻度旅行者腹泻成人中,口服蒙脱石散(3g,每日3次,连用3d)相较于自由饮水/基础ORS支持,是否更有效?

推荐意见10:对于轻度旅行者腹泻，不推荐使用抗菌药物(强推荐，中等质量证据)。考虑在口服补液的基础上，选用盐酸小檗碱或联合蒙脱石散(条件推荐，中等质量证据)。

证据概述:对于使用抗菌药物治疗轻度旅行者腹泻,丹麦的双盲 RCT(阿奇霉素500 mg,每日1次,连用3 d,共12例;安慰剂12例)显示,临床治愈时间差异为-3 d(7 d比10 d;95%CI-7~1 d),治愈率为75%比58%(OR=2.14,95%CI 0.38~12.2),差异均无统计学意义;两组第10天均已粪培养阴转,未见严重不良事件,该试验仅完成原计划样本量的24%,效能不足,提示在轻症情境下抗菌药物的临床获益不确定[24]。

针对盐酸小檗碱,荟萃分析(共纳入38项RCT,涉及3948例受试者,其中27项RCT涉及2702例儿童受试者)结果显示,小檗碱单用或与蒙脱石散/益生菌/维生素B联用,较对照者提高临床治愈率并缩短住院时间;与单用抗菌药物相比,小檗碱联合抗菌药物在成人和儿童腹泻中的总体疗效更好,且在儿童急性感染性腹泻采用3d或7d疗程时尤为显著[25]。但在缅甸成人急性水样腹泻RCT的非霍乱亚组(215例)中,小檗碱(100 mg,每日4次)疗效未优于安慰剂组[26]。

针对蒙脱石散,突尼斯的双盲RCT(346例)显示,蒙脱石散(6g,每日3次,连用4d)较安慰剂缩短中位恢复时间(53.8 h比69.0 h, $P=0.029$); $0 \sim 48$ h累计恢复率为43.7%比29.5%($P=0.009$);两组不良事件发生率相近(3.5%比2.9%),均无严重事件报告,安全性良好[27]。

推荐说明:轻度旅行者腹泻多为自限性,以口服ORS为核心,必要时短期服用洛哌丁胺(起始4 mg,

随后每次稀便2mg,每日最大剂量为8mg)缓解症状;不常规启用抗菌药物。若在充分补液和(或)短期洛哌丁胺治疗后症状仍未明显改善,可在补液基础上二选一加用盐酸小檗碱或蒙脱石散,不推荐两者常规联合使用。蒙脱石散成人常用3g,每日3次,儿童按年龄分次减量(年龄≤2岁者每日3~6g, >2岁者每日6~9g,遵循说明书与医嘱)。盐酸小檗碱成人1次100~300 mg,每日3次,儿童用法见表1。若出现血便或体温≥38.5℃、明显脱水/进展,或48~72h仍未缓解,应停止单纯对症方案,转入中/重度处置通道。孕产妇、儿童、老年人、免疫功能低下者、有炎症性肠病/短肠综合征等胃肠道基础疾病者应在医师指导下个体化处理。

表1 盐酸小檗碱儿童常用剂量与用法

|年龄(岁)|体质量(kg)|1次用量(mg)|次数| |---|---|---|---| |1 ~ &lt;4|10 ~ &lt;16|50 ~ 100|1日3次| |4 ~ &lt;7|16 ~ &lt;22|100 ~ 150|1日3次| |7 ~ &lt;10|22 ~ &lt;28|150 ~ 200|1日3次| |10 ~ 12|28 ~ 32|200 ~ 250|1日3次|

问题 B4a:在中度非侵袭性腹泻中,利福昔明(200 mg,每日3次,连用3d)与单剂阿奇霉素1g相比,是否更有效且安全?

问题B4b:在中度非侵袭性腹泻中,利福昔明联用洛哌丁胺与利福昔明单用相比,是否更有效且安全?

问题 B4c:在中度腹泻成人中,阿奇霉素1g联用洛哌丁胺与阿奇霉素单用相比,是否更有效且安全?

推荐意见11:对于中等程度的旅行者腹泻,在口服补液基础上,推荐使用洛哌丁胺4 mg起始,随后每次稀便追加2 mg,每日最大剂量不超过8 mg;建议联用抗菌药物以加速缓解。方案1,阿奇霉素1000 mg单剂(或500 mg,每日1次,连用3 d);方案2,左氧氟沙星500 mg单剂,需要考虑当地耐药情况,建议在耐药率低的地区使用;方案3,利福普明200 mg,每日3次,连用3 d,建议在已知侵袭性致病菌(如志贺菌、弯曲杆菌、沙门菌)流行率较低的地区采用。(强推荐,高质量证据)

证据概述:针对抗菌药物联用洛哌丁胺,系统综述与荟萃分析汇总9项RCT(12种抗菌药物联用/不联用洛哌丁胺方案)显示,抗菌药物联用洛哌丁胺较单用抗菌药物在24 h内显著提高临床治愈率($OR=2.6,95\%CI1.8 \sim 3.6$;P<0.001$),在48 h仍保持优势($OR=2.15,95\%CI1.50 \sim 3.09,P=0.20$),并将最后1次未成形粪便时间缩短约17 h(加权平

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均差-17 h,95%CI 9~24 h) [28]。针对抗菌药物选择,四国军队基地双盲 RCT (339 例,3 组均合用洛哌丁胺) 比较单剂阿奇霉素 500 mg、左氧氟沙星 500 mg、利福昔明 1 650 mg;24 h 临床治愈率分别为 78.3%、81.4%与 74.8%;阿奇霉素对左氧氟沙星显示非劣效性(P = 0.01),利福昔明未达非劣效标准(P = 0.07);48 h/72 h 各治疗方案的疗效相当(48 h约为 91%,72 h约为 96%),最后1次非成形便中位时间依次为 3.8 h、6.4 h、5.6 h,差异无统计学意义;各组不良事件差异无统计学意义[29]。

推荐说明:中度旅行者腹泻推荐在补液基础上联合对症与抗菌药物。抗菌药物的选择需依据不同地区流行病原体与耐药情况,同时兼顾药物特点与旅途中可操作性。首选阿奇霉素,单剂1000mg方便携带与服用,且可覆盖侵袭性病原体(志贺菌、弯曲菌、非伤寒沙门菌),对南亚/东南亚喹诺酮耐药高发地区尤其可靠;当地喹诺酮耐药率低(如部分拉丁美洲、非洲)且无血便/高热者,可用左氧氟沙星;侵袭性致病菌比例较低地区可用利福昔明,注意撒哈拉以南非洲病原体构成混合且侵袭性比例不低,不适用利福昔明。儿童及特殊人群的具体剂量与禁忌参阅表2和推荐意见12。

问题B5:在严重无血便腹泻中,单剂阿奇霉素1g与单剂氟喹诺酮750 mg相比,是否更有效?

问题B6:在血便/高热重症腹泻中,阿奇霉素(500 mg,每日1次,连用3d)与氟喹诺酮方案相比,是否更有效且安全?

推荐意见12:对于重度旅行者腹泻，所有患者均需立即开始口服补液治疗，以预防和纠正脱水。

对于表现为重度水样腹泻(无血便、无发热)的患者,推荐及时给予抗菌药物,治疗方案如下。

方案1:阿奇霉素1000 mg 单剂(或500 mg,每日1次,连用3d)作为首选,以尽快缩短病程。(强推荐,高质量证据)

方案2:氟喹诺酮类(如左氧氟沙星500mg单剂,部分地区可用750mg单剂),仅在当地耐药率较低且患者无血便、无发热时使用。(条件推荐,中等质量证据)

方案3:利福昔明200 mg每日3次,连用3 d,可作为非侵袭性腹泻的替选。(条件推荐,中等质量证据)

对于重度腹泻,表现为痢疾样腹泻(脓血便或血便)的患者,推荐及时给予抗菌药物,治疗方案如下。

方案1:首选阿奇霉素:1 000 mg 单剂,或500 mg每日1次,连用3d。(强推荐,高质量证据)

方案2:氟喹诺酮类不作为经验首选;仅在当地耐药率明确较低且无法获得阿奇霉素时,方可权衡使用(如左氧氟沙星500 mg,每日1次,连用3 d,或单剂500~750 mg)。(条件推荐,中等质量证据)

对于开始使用抗菌药物后仍水样便频繁(腹痛不严重、休克风险低),洛哌丁胺可在抗菌药物基础上合用以加速症状缓解:起始4 mg,其后每次稀便2 mg,每日最大剂量为8 mg;不应单用于重度病例。(强推荐,高质量证据)

对于开始使用抗菌药物后仍严重水样泻、血便或脓血便者,需密切观察,评估病情。病情严重、不能耐受口服用药者,请及时就医。

证据概述:针对无血便、无发热的重度水样腹泻,共纳入3项RCT。土耳其的双盲RCT(207例)比较阿奇霉素1000 mg 单剂联合洛哌丁胺与左氧氟沙星500 mg 单剂联合洛哌丁胺,洛哌丁胺初始剂量为4 mg,之后按需服用;结果显示,阿奇霉素组最后1次未成形粪便中位时间为13 h,左氧氟沙星组为3 h(P=0.2),两组临床治愈中位时间均为2 d(P=0.2),24 h 临床治愈率分别为39.0%和46.5%;不良事件总体轻微,仅阿奇霉素组30 min 内恶心发生率略高(8%比1%,P=0.004),两组均未观察到严重不良事件[30]。墨西哥的双盲RCT(217例)比较阿奇霉素1000 mg 单剂和左氧氟沙星500 mg 单剂(109例),结果显示,阿奇霉素组与左氧氟沙星组最后1次未成形粪便中位时间分别为22.3 h与21.5 h(P=0.16),治疗失败率分别为9.5%和7.5%(P=0.6079):4 d累计未成形便数分别为6.5次和5.5次

表2 特殊人群旅行者腹泻经验性抗菌药物治疗推荐

|人群|推荐药物|建议用法|注意事项/禁忌| |---|---|---|---| |儿童(年龄&lt;12岁)|阿奇霉素(首选)|10 mg/kg,每日1次,连用3d;或20 mg/kg 单剂(最大1000 mg)|禁用氟喹诺酮类;不推荐利福昔明;慎用洛哌 丁胺| |孕产妇|阿奇霉素(首选)|500 mg,每日1次,连用3d;或1000 mg 单剂|避免使用氟喹诺酮类、利福昔明;禁用次水杨 酸铋| |老年人|阿奇霉素/利福昔明|参照成人标准剂量(阿奇霉素1000 mg 单 剂等)|喹诺酮类需警惕QT间期延长与肌腱断裂风 险;注意阿奇霉素的心脏风险| |免疫抑制者|阿奇霉素|参照成人标准剂量|若有侵袭性症状应尽早经验性治疗|

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($P>0.1$),轻微、自限性不良反应事件发生率相近, 无严重不良反应事件[31]。另一项墨西哥三臂 RCT (310例)显示,利福昔明(200 mg,每日3次,连用3 d)联用洛哌丁胺的最后1次未成形粪便中位时间为27.3 h,优于利福昔明单用的32.5 h,两者均显著优于洛哌丁胺单用的69 h($P=0.0019$);不良事件少且无严重事件[32]。

针对疑似侵袭性腹泻,共纳入4项RCT。泰国双盲RCT(156例,含部分血便/发热)比较单剂阿奇霉素(1g)、阿奇霉素(500mg,每日1次,连用3d)、左氧氟沙星(500mg,每日1次,连用3d),结果显示,72 h 临床治愈率依次为96%、85%、70% ($P = 0.001$);对应中位腹泻持续时间为35 h、45 h、50 h, 单剂阿奇霉素最快;安全性良好,早期恶心在阿奇霉素组稍多,无严重不良事件[33]。另一项泰国双盲RCT(72例,含部分血便/发热)比较阿奇霉素(500mg,每日1次,连用3d)与环丙沙星(500mg,每日1次,连用3d),结果显示72 h 临床治愈率为100%比95%,病程为36.9 h比38.2 h,但环丙沙星组出现6例(16%)细菌学失败,而阿奇霉素组无失败[34]。孟加拉国(70例,痢疾)与肯尼亚(130例, 急性痢疾)双盲RCT显示,阿奇霉素与环丙沙星在临床治愈/症状缓解时间上相近,安全性相当[35-36]。但结合上文细菌学失败与全球喹诺酮耐药趋势,不建议经验性首选,仅在耐药率明确较低且无法获得阿奇霉素时权衡使用。

推荐说明:重度旅行者腹泻以补液为先,立即小口频饮 ORS,中重度脱水、呕吐反复或无法口服者尽快就医静脉补液。重度水样腹泻(无血便/发热)者在补液同时尽早启用抗菌药物(可联合洛哌丁胺),首选阿奇霉素,喹诺酮仅在当地耐药率低且无血便/发热时替选;利福昔明仅限非侵袭性水样腹泻。疑似侵袭性(血便或体温≥38.5℃)者直接用阿奇霉素,禁用利福昔明,喹诺酮仅在明确敏感且无法获得阿奇霉素时谨慎使用,避免单用洛哌丁胺,以防延误病情。24~48 h无改善或病情加重者应立即就医;孕产妇、老年人、儿童、免疫功能低下与重大基础疾病患者下调就医阈值、优先选择安全性较高的方案并密切复评。具体来说,对于儿童重度腹泻,首选阿奇霉素,用法为10 mg/kg,每日1次,连用3 d;或20 mg/kg单剂(最大剂量为1000 mg)。利福昔明仅适用于年龄≥12岁儿童。左氧氟沙星与环丙沙星可能会导致关节发育受损,儿童一般不推荐使用。对于孕产妇,若必须使用抗菌药物治疗中重度腹泻,阿奇霉素是首选药物(妊娠安全B类)。氟喹

诺酮类(可能影响胎儿骨骼发育)、利福昔明(妊娠期数据不足,通常建议避免)及次水杨酸铋(水杨酸毒性及致畸风险)应避免使用。老年人及心血管疾病患者在使用阿奇霉素或氟喹诺酮类药物时,需警惕QT间期延长风险;合并肾功能不全者需根据肌酐清除率调整剂量。

问题B7:在以呕吐为主、疑似病毒性腹泻的旅行者中,口服ORS联合渐进式恢复饮食与ORS联合洛哌丁胺相比,是否更有效且安全?

推荐意见13:在以呕吐为主、疑似病毒性腹泻的旅行者中,建议口服ORS联合渐进式恢复饮食。(专家意见,GPS)

推荐说明:以呕吐为主、疑似病毒性腹泻时,首要目标为防脱水与电解质紊乱,应立即小口频饮ORS,耐受后尽快恢复清淡、易消化饮食,逐步过渡至常规饮食。

问题C1:在归国后腹泻持续$\ge14$ d或症状重的旅客中,粪培养联合多重PCR与继续经验治疗相比,能否更快确定病因并调整用药?

问题C2:在归国后持续腹泻≥14 d的旅客中,多重PCR(含病毒/原虫)与传统镜检/培养相比,能否更快检出可治疗病原体?

推荐意见14:推荐对腹泻病程$\ge14$ d、出现血便或经验性治疗失败的归国旅行者加做粪便细菌培养和腹泻多重PCR检测(含细菌、病毒、寄生虫),以提高致病菌检出率并缩短获得结果时间。 (强推荐,中等质量证据)

证据概述:共纳入4项真实世界研究,美国大型回顾性前后对照研究(14 388 例)显示,[胃肠道病原体多重核酸联合检测试剂盒 BioFire FilmArray Gastrointestinal (GI) Panel,以下简称"BioFire GI Panel"]的病原体检出率为29.2%,显著高于传统培养/显微镜检的4.1%;采用该检测试剂盒后,14 d内抗菌药物处方率由40.9%降至36.2%(P<0.001),30 d内接受内镜检查的比例由9.6%降至8.4%(P=0.008),腹部影像学检查由31.7%降至29.4%(P=0.002)[37]。另一项美国回顾性对照研究(170例)显示,BioFire GI Panel可在住院第1天即根据病原学结果调整至最优抗菌药物(1 d比2 d,P<0.0001),住院天数显著缩短(3 d比7.5 d,P=0.0002),更多患者在未使用抗菌药物的情况下出院(14.0%比4.5%,P<0.001)[38]。西班牙的前瞻性诊断研究(185份样本)显示,多重PCR检测在67份(36.2%)粪便样本中检出86种病原体,比常规方法多发现70种病原体,且实验室检测时间缩短

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至约5h(常规培养需24~48h)[39]。针对旅行后持续腹泻人群,美国回顾性队列研究(327例)显示,BioFire GI Panel一次检测检出具有明确治疗指征的病原体207例(63.4%),其中80例为多重感染,研究未与传统镜检/培养比较报告时长,但提示多重PCR能在约1h10 min内出具结果[40]。

推荐说明:腹泻持续$\ge 14$ d、出现血便或经验治疗失败患者的病因谱已从典型的“短程细菌性、可自限”转向寄生虫(蓝氏贾第鞭毛虫、溶组织内阿米巴、隐孢子虫、环孢子虫等)和部分病毒,以及需药物敏感试验指导的细菌(如志贺菌、沙门菌、弯曲菌等)。建议在同一份粪便标本上同步开展细菌培养(含药物敏感试验)和腹泻多重PCR检测(细菌/病毒/寄生虫)。多重PCR检出率更高、检出时间更短,有助于尽早从“经验用药”转为“靶向治疗”;而细菌培养能提供分离株与药物敏感性,用于调整治疗、医院感染/公共卫生报告与暴发溯源。但需要注意多重PCR不同试剂盒覆盖的病原体与性能不一,部分靶点阳性可能代表定植/既往感染残留核酸,临床解读需结合症状与体征。

问题C3:在归国后血便,是否需要排除产志贺毒素大肠埃希菌(Shiga toxin-producing Escherichia coli,STEC)感染引起的腹泻?

推荐意见15:对伴血便并疑似STEC感染(结合流行病学)的患者,建议尽快送检毒力基因分子检测,并在排除该病原体前避免使用抗菌药物。(条件推荐,低质量证据)

证据概述:共纳入2项真实世界研究。美国的回顾性前后对照研究(305例,儿科血便)显示,在引入快速粪便 PCR路径后,PCR使用率由78%升至91%,住院率由49%降至30%;然而溶血性尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)发生率差异无统计学意义(12.8%比7.1%,P=0.10)[41]。另一项美国的前瞻性队列研究对1851份儿童腹泻粪便样本同时进行床旁志贺毒素酶免疫分析(enzyme immunoassay,EIA)与山梨醇-麦康凯琼脂培养基(sorbitol-MacConkey agar,SMAC)培养,发现39例STEC(O157:H7 28例,非O157 11例),EIA和SMAC培养分别检测出89%和100%的O157:H7感染者;O157:H7感染者的HUS发生率为18%(5/28),而非O157为0(P=0.30),研究表明为了最有效地检测所有血清型的STEC,应同时进行培养和志贺毒素检测,不应以EIA取代$SMAC^{[42]}$。

推荐说明:STEC 感染起病常为剧烈腹痛与水样腹泻,短时间内即转为血性,且多无高热或仅低热,

实验室检查提示包括外周血涂片可见大量破碎红细胞,并可伴血小板减少、乳酸脱氢酶升高、肌酐上升等微血管溶血性贫血/肾损伤证据;可引起出血性肠炎并触发HUS。一旦结合流行病学(如接触未熟牛肉/生奶/被污染蔬果、同伴聚集性发病、接触牧场/湖泊/水上项目、来自或途经相关暴发地区)高度怀疑STEC,应尽快进行志贺毒素编码基因1和2(Shiga toxin genes 1 and 2, $stx1/stx2$)分子检测,在明确排除前避免使用抗菌药物与洛哌丁胺等抑制肠蠕动药物。先行补液与监测,密切监测尿量、精神状态与出血体征,警惕发病后5~10d内出现HUS。

五、总结

本共识立足旅行者腹泻,利用 GRADE EID 并整合现有研究与一线经验,针对“行前→行中→行后”全流程提供了15项推荐意见(图1)。鉴于部分临床问题的证据仍有限,个别结论以GPS呈现,建议结合本地资源与患者情况谨慎执行。当前国内证据主要空白为:①按目的地、季节与就餐场景分层的病原体与耐药谱缺乏持续前瞻监测,致使经验治疗与SBET的本地化决策多依赖国外数据外推;②化学预防(次水杨酸铋、利福昔明)在我国旅行者的真实世界有效性、安全性与成本-效益,尤其在老年、孕产妇、儿童、免疫功能低下与消化道基础疾病人群中证据不足;③多重PCR的试剂差异、阳性结果与临床相关性、与培养/药物敏感试验的联用流程,以及费用与可及性,亟需本土评估与标准化;④行为干预的关键要素(风险评估、教育)、线上工具及提升依从性的做法,缺少随机或类随机验证;⑤抗菌药物管理与旅行后MDRO定植的发生、持续时间与清除策略缺乏长期随访数据。随着更高质量证据与真实世界数据的累积,本共识专家组将按年度对相关推荐进行校准与更新。

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(收稿日期:2025-12-30)

(本文编辑:蒋蔚娜)

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