“糖心”共病管理：从指南和共识看糖尿病患者的心血管一级预防和二级预防策略

一、“糖心”共病相互影响

1. 流行病学特征：CVD 涉及心脏和血管，包括冠心病、脑血管疾病、外周动脉疾病、深静脉血栓形成等。CVD 与糖尿病常相伴存在，糖尿病是CVD重要的合并疾病，CVD 是T2DM 患者致死、致残的主要原因［6］。Dal Canto 等［7报道，糖尿病引起的健康负担可归因于糖尿病相关大血管和微血管并发症，冠心病的患病率为 $14\%{\sim}21\%$ ，在T2DM 中的死亡率最高；卒中患病率 $16\%{\sim}29\%$ ，在T2DM 中的死亡率仅次于冠心病；心力衰竭的患病率为 $19\%\cdot$ \~ $26\%$ ；外周动脉疾病患病率为 $16\%{\sim}29\%$ 。在我国，CVD是糖尿病患者的首要死亡原因（ $40\%$ 以上），且T2DM患者中发生CVD的风险较1型糖尿病患者高15倍8］。因此，“糖心”共病已经严重影响了患者的生命和预后，了解其病因，探索并总结综合干预和预防策略，对糖尿病患者的治疗、管理和结局至关重要。

2.作用机制和相互影响：糖尿病是CVD的危险因素，常合并肥胖和血脂异常等多种其他危险因素，共同促进CVD 的发生发展。脂肪组织中细胞因子（如肿瘤坏死因子‑α、瘦素、抵抗素单核细胞趋化蛋白‑1、纤溶酶原激活物抑制因子‑1、纤维蛋白原和血管紧张素等）的过度表达与糖尿病和胰岛素抵抗有关，可通过增加炎症和脂质积累，导致内皮功能障碍、心肌梗死和心肌病［9］。此外，心血管自主神经病变风险随年龄增长和血糖控制不足而升高，因此，糖尿病患者发生心血管自主神经病变和CVD 风险更高［10］。另外，糖尿病与CVD 在病理机制方面存在共同的致病因素，主要包括胰岛素抵抗、炎症、氧化应激、高凝状态、高血压、血脂异常以及肥胖等［11］，尤其胰岛素抵抗和高血糖可能导致炎症、氧化应激增强、内皮功能障碍和动脉粥样硬化。除上述机制外，疾病背景下更多病理生理机制和风险因素间的联系仍有待探索。

二、“糖心”共病的防治

糖尿病是导致患者发生心肌梗死和死亡的重要危险因素，通过干预可减少患者和高危人群发生CVD 事件及其风险。CVD 一级预防指对具有CVD

危险因素的人群进行预防和纠正危险因素，二级预防指对CVD 人群采取措施控制疾病进展。进行糖尿病患者的CVD 一级和二级预防至关重要，可以控制CVD的危险因素和心血管事件发展。

（一）糖尿病患者的CVD二级预防

CVD 二级预防的主要措施包括定位患者危险因素并积极控制其形成以及稳定持续的药物治疗。

1.从糖尿病角度对CVD的管理：主要包括降血压、降血脂、抗栓、抗心肌缺血、抗心室重构等［6］。“糖心”共病患者的早期死亡风险和不良心脑血管事件发生率较高，应特别关注极高危人群的CVD风险并筛查冠心病。筛查或确诊后应行抗血小板、降胆固醇、抑制肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统以及抗心肌缺血治疗［6］。多国CVD 指南均推荐根据年龄将糖尿病患者进行ASCVD 风险分层，分级制定血脂检测内容和治疗目标12‑14］《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》中针对糖尿病患者中ASCVD 不同风险人群的抗血小板和抗凝治疗推荐了相应药物治疗和纠正出血风险因素策略，以降低出血和CVD 风险。并根据左心室射血分数对糖尿病患者进行心力衰竭风险分级和用药建议，避免心脏发生器质性或功能性损伤［6］。

2.从CVD角度对糖尿病的管理：主要包括生活方式干预、降糖、血糖监测及预防低血糖［6］。生活方式干预包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限酒、控制体重、维持心理健康等。血糖监测和预防低血糖发生是指根据糖化血红蛋白和糖化白蛋白等指标，评估血糖长期、短期控制状况，合理运用胰岛素等稳定患者血糖水平。

（二）糖尿病患者的CVD一级预防

多国相关指南和共识不断强调预防“糖心”共病的重要性，并提供了早期预防策略。首先，T2DM不仅影响CVD 的患病，也可能影响CVD 药物治疗策略的制定；其次，血糖控制机制可能对心血管结局产生重大影响。2022 年，美国心脏协会在科学声明中进一步指出，新型降糖药物可明显改善血糖控制并减少“糖心”共病事件，联合血压控制和新型降脂药物治疗可有效防治“糖心”共病［15］。美国心脏协会推荐在糖尿病患者中使用评估首次ASCVD事件的10 年风险这一指标，以便更好地对ASCVD风险进行分层评估并辅助指导治疗［16］。根据糖尿病患者估算的肾小球滤过率、性别、发病时间与时长等对患者心血管风险进行评估分层，制定和实施一级预防方案［12］。此外，《中国2 型糖尿病防治指

南（2020 年版）》中也特别指出，血压和血脂控制及阿司匹林的使用可以预防心血管事件和糖尿病微血管病变的发生［17］。

总体风险评估是CVD 一级预防决策的基础，应在启动干预措施之前完成。风险因素防控的核心策略是依据总体风险评估和风险分层而采取不同强度的干预措施，如按照评估流程和标准，检出高危个体、分别评估ASCVD 和总CVD 的10 年发病风险以及CVD 余生风险5。我国已经建立了不同CVD 的10 年发病风险预测模型［14］，在确诊糖尿病后，应至少每年评估CVD 风险，评估内容包括CVD病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱等情况［17］。在评估过程中应重视对总体风险的综合评估，根据不同风险等级制定合理的干预方案，优化医疗资源配置，提高预期效益［18］。

三、多重干预和综合管理

1.多重危险因素管理：多国指南和共识均已强调了多因素管理对“糖心”共病预防的重要性［15‑18］。多重风险因素（血糖、血压、血脂）的综合干预能显著降低相关风险，对CVD 一级预防的意义尤其重大［19］。CVD 的多危险因素防控应以团队合作为基础，患者为中心，医患沟通为手段，制定合理、有效、可行的个体化干预策略。具体来说，基于卫生服务团队，通过多学科专业人员合作，加强医患沟通，可以获得最佳干预策略，使得患者积极参与风险评估和实施干预过程，避免可能遇到的障碍。

2.生活方式干预是“糖心”共病管理的基石：美国心脏协会在2022年发布的《成人2型糖尿病心血管危险因素综合管理声明》中特别强调，生活方式干预是控制心血管危险因素的关键一环［15］。通过自我管理和健康教育、医学营养治疗、体力活动、戒烟和社会心理学护理等生活方式干预，可有效降低CVD 发病和死亡风险［20］。生活方式干预综合控制3\~4 种危险因素可将CVD 风险降低4 倍，应尽早进行21］《中国心血管病一级预防指南》中建议的生活方式干预涵盖了合理膳食、身体活动、戒烟、限酒及控制体重等多个维度［5］。在控制饮食方面，以增加纤维，减少饱和脂肪及盐、控制胆固醇和碳水化合物以及避免反式脂肪摄入等为原则，强调食物多样化并注意能量平衡，以实现逆转或减轻“糖心”共病。在合理体力活动方面，建议增加身体活动，还针对不同年龄人群应采用的运动方式和身体活动强度给予推荐。

3. 新型降糖药物的心血管获益证据为“糖心”

共病管理带来希望：传统的强化降糖治疗在降低心血管事件风险方面尚存争议，新型降糖药物心血管获益临床证据的不断丰富为“糖心”共病带来了希望。荟萃分析发现，未使用二甲双胍的情况下，钠‑葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（sodium‑glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）和胰高糖素样肽‑1 受体激动剂（glucagon‑like peptide‑1 receptor agonist，GLP‑1RA）治疗，使主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）风险降低 $20\%$ ，且接受SGLT2i 治疗的患者因心力衰竭入院或心血管死亡风险降低 $33\%^{\lceil22\rceil}$ 。多国糖尿病和心脏病学会/协会发布了关于扩大新型降糖药适用范围的声明，建议患有ASCVD 的高危人群使用GLP‑1RA 或SGLT2i 治疗［16‑18《中国心血管病一级预防指南》中为了达到“糖心”共病管理的目标，也推荐具有心血管获益的GLP‑1RA作为ASCVD一级预防药物［5］。

尽管这两类药物均能实现心血管获益，但使用GLP‑1RA效果更佳。大型临床试验荟萃分析发现，使用GLP‑1RA 可降低心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中复合事件（3P‑MACE）风险 $12\%$ ，减少心力衰竭住院结局 $9\%^{\left[23\right]}$ 。在对10 种GLP‑1RA 和SGLT2i 药物对T2DM 患者心肾终点的相对疗效评估研究中发现，司美格鲁肽皮下注射对降低MACE 风险最为有效，利拉鲁肽治疗也可以显著降低MACE 风险以及CVD 死亡风险，两者疗效均优于SGLT2i［23］。此外，和其他GLP‑1RA 相比，利拉鲁肽和司美格鲁肽已被证实具有长效改善代谢和降糖效果，且不良反应较小［24］。和利拉鲁肽相比，司美格鲁肽在大脑中的吸收更好［24］，使用后能量摄入减少更多，在降糖和控制体重方面效果也更佳［25］。

4.降压治疗：对糖尿病患者进行严格的血压控制可有效降低发生微血管病变以及心脑血管事件的风险。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议，对于心血管风险高危或极高危的T2DM 患者采取降压措施，以预防心血管事件和糖尿病微血管病变［17］《中国心血管病一级预防指南》建议将利尿剂、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等5 大类药物作为减少总心血管事件的降压治疗初始选择［5］。《中国高血压防治指南（2018 修订版）》建议，应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗；对于糖尿病合并高血压且血压 ${\geqslant}140/90\;\mathrm{mmHg}$

（ $[1\mathrm{\mmHg{=}}0.133\mathrm{\kPa})$ ）的患者应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗［26］。

5. 调脂治疗：糖脂代谢异常使ASCVD 发生风险增加，达成血脂管理的目标是最基本且易实现的目标。《中国心血管病一级预防指南》指出，糖尿病综合管理中的血脂管理以及他汀类药物的使用可大幅降低CVD 风险［5］。低密度脂蛋白胆固醇（low‑density lipoprotein‑cholesterol，LDL‑C）可作为血脂异常和ASCVD 风险的预测标识，且LDL‑C 下降与ASCVD 风险降低呈线性相关［27］《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》提出，首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，并明确了中国ASCVD 一级预防理想胆固醇水平为LDL‑C< $2.6\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}^{[14]}$ 《中国心血管病一级预防指南》推荐非高密度脂蛋白胆固醇（high‑density lipoprotein‑cholesterol，HDL‑C）目标为LDL‑C 目标 $+0.8\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}^{[5]}$ 。调脂治疗中，应根据个体疗效和耐受情况，适当调整剂量。若LDL‑C 水平不达标，可与其他调脂药物（如依折麦布10 mg，1 次/d）联合应用［14］。

6.抗血小板治疗：抗血小板治疗在心脑血管疾病二级预防中具有重要作用，可有效降低心血管事件风险 $19\%{\sim}25\%$ ，但对于一级预防的作用和安全性尚有争议［7］。研究表明，阿司匹林治疗对于高危患者的CVD 预防仍有获益［28］。推荐对一级预防中的高危人群和“糖心”共病管理的二级预防应用阿司匹林剂量 $\mathrm{\less}100\;\mathrm{mg/d}\left(75\mathrm{\sim}100\;\mathrm{mg/d}\right)$ ，避免大剂量治疗的出血风险，在使用阿司匹林治疗前应对出血风险进行评估［5‑6］。对有症状的颈动脉狭窄 ${\lambda}{>}50\%$ 的无症状颈动脉狭窄或合并下肢动脉疾病（包括进行血运重建）的糖尿病患者应长期进行抗血小板治疗，其中后者还可以考虑氯吡格雷治疗［29］。

四、总结与展望

“糖心”共病给患者和社会带来了沉重负担，对患者预后结局产生极大的负面影响，世界各国最新指南中均强调防治“糖心”共病的重要性。“糖心”共病管理符合我国提出的健康中国2019—2030 年糖尿病防控行动战略［30］，因此，应重视“糖心”共病患者和高危人群的管理。在CVD 一级预防中，应基于“以团队合作为基础、患者为中心、医患沟通为手段”的思路，根据《中国心血管病一级预防指南》推荐的总体风险评估方法，对多种风险因素进行综合管理。《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》细化了“糖心”共病的综合管理内容，为临床全面实

现“糖心”共病患者生活方式、血糖、血压、血脂、体重及抗栓达标提供了有力支持。近年来，随着新型降糖药物CVOT 结果的不断涌现，GLP‑1RA 等多个降糖药物被证实在降糖治疗的同时，可获得显著的心血管获益，对于T2DM 合并ASCVD 或有高危因素的患者应启用此类药物治疗，以降低MACE 甚至心血管死亡风险。

目前，临床实践中“糖心”共病患者还存在最佳治疗不足、具有心血管获益药物的应用率极低、临床治疗尚需改进等问题。为实现“糖心”共病患者的规范化管理，造福更多患者，心血管代谢管理的新模式亟待继续探索。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

参 考 文 献

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