中国心血管病一级预防指南

《指南》制定的方法学

一、组织结构

本《指南》的制定过程严格遵循《中华医学会心血管病学分会关于心血管疾病指南或专家共识制定及文件撰写规范的建议》。在CSC指南制定工作组的组织下成立指南制定联合委员会和指南制定工作组，并提名通信作者、主要执笔人及专家委员会成员。专家委员会包括从事临床医学（心内科、内分泌）和公共卫生/预防医学（流行病学、营养学、运动医学等）的专业成员，具有广泛代表性。

二、内容和目标人群

指南编写组一致决定本《指南》的目标人群为尚未发生心血管病临床事件的18 岁及以上人群。《指南》内容主要聚焦动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的一级预防。ASCVD 指临床明确诊断的动脉粥样硬化性疾病，包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化疾病等。同时，鉴于我国人群出血性卒中高发的流行病学特征，在血压管理方面也应特别强调评估和控制包括出血性卒中在内的总心血管病风险。其他类型的心血管病，如心力衰竭、心房颤动（房颤）、心脏瓣膜病等不作为本《指南》的主要内容。

三、证据检索和系统评价

在广泛征集专家意见和多轮讨论后，专家委员会凝练了六大类核心问题，即风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压管理、2 型糖尿病管理和阿司匹林的使用。主要执笔人首先对这些核心问题进行系统文献检索。如有近期发表的系统综述可直接借鉴，同时注重补充国内研究证据；如无近期发表的系统综述，则需制定检索策略进行系统文献检索，并采用Newcastle‐Ottawa 量表和Cochrane 协作

网偏倚风险评价工具分别对观察性研究和随机对照试验（RCT）进行研究质量评价。针对尚无发表文献的一些核心问题，指南执笔人直接分析我国人群长期队列研究数据，提供第一手证据。基于上述文献复习和数据分析，同时参考最新国外指南的相关推荐意见，由主要执笔人形成对各核心问题的推荐意见。最后，执笔人和核心专家对有意见分歧的核心问题及其推荐类别（表1）和证据级别（表2）进行讨论，形成共识，以此确定本《指南》各项推荐意见。

表1 《中国心血管病一级预防指南》中的推荐类别

|类别新|童义| 意见中的 描述方法 | |---|---|---| || 已证实和/或一致公认该治疗或方法有益、推荐、有指征 有用或有效 || || 关于该治疗或方法的用途、疗效证据 不一致和/或观点有分歧 || |ma|证据和/或观点倾向于有用、有效|应该考虑| |ub|证据和/或观点不足以确立有用、有效|可以考虑| || 已证实和/或一致公认该治疗或方法无用、不推荐 无效，在某些情况下可能有害 ||

表2 《中国心血管病一级预防指南》中的证据级别

|证据级别|定义| |---|---| ||证据来自多项随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析| |B|证据来自单项随机对照试验或多个大型非随机研究| || 资料来自专家共识和/或小规模研究、回顾性研究或 注册研究 |

四、撰写和审校

指南制定工作组指定的执笔人负责《指南》中心血管病风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压管理、2 型糖尿病管理和阿司匹林的使用6 部分主要内容的撰写。每部分又经过核心专家审校。经执笔人修改后的稿件由专家委员会成员审核通过，然后由通信作者审核通过后正式定稿。

五、其他

《指南》全文和简化版将以书籍、期刊文章、多媒体资料等形式发布，供广大临床医师、公共卫生执业医师和科研人员学习和实践。虽然编写人员付出了极大努力，《指南》可能仍存在不足之处，例如有些推荐意见尚缺乏高级别证据，多数临床试验证据来自国外人群等。

我国心血管病流行病学现状及一级预防面临的挑战

一、我国人群心血管病流行病学现状心血管病是威胁我国居民生命和健康的重大

公共卫生问题，每年导致死亡人数达400 万，占总死亡的 $40\%$ 以上，也是伤残和寿命损失的重要原因。卒中和缺血性心脏病是主要的心血管系统疾病，分列我国单病种死亡的第一位和第二位［2］。随着我国人口老龄化和心血管病危险因素水平上升，心血管病的发病率和死亡率持续升高，以缺血性心脏病和缺血性卒中为主的ASCVD 死亡率升高更为明显。ASCVD 死亡在总心血管病死亡中所占比例从1990 年的 $40\%$ 上升至2016 年的 $61\%$ ，同期年均死亡人数从100 万增至240 万，防治形势日益严峻［10］。相比之下，我国出血性卒中发病率上升趋势已基本控制，死亡率明显下降，在总心血管病死亡中的占比从1990 年的 $39\%$ 下降至2016 年的 $27\%$ 。但我国仍是出血性卒中负担最重的国家，出血性卒中占总心血管事件的 $15\%{\sim}20\%$ ，约占所有卒中事件的 $30\%^{[11\cdot12]}$ 30% ，是欧美白人的2\~3 倍［13‐14］。可见，我国人群心血管病的流行病学特征有别于欧美人群，需要基于国人的研究证据制定适用于我国人群的心血管病防治策略。

二、我国心血管病一级预防的现状及面临的挑战

1.心血管病一级预防：心血管病的一级预防是指在心血管事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病的主要危险因素，降低心血管临床事件发生风险的预防措施［15］。实践证明，一级预防措施可有效延缓或避免心血管事件发生，从而降低心血管病的发病率和死亡率。研究显示，西方国家心血管病死亡率下降，其中 $40\%.$ \~ $70\%$ 归因于危险因素控制［16］。

2.生活方式：健康生活方式是预防心血管病危险因素发生发展和临床事件的上游措施，是心血管病预防的基石。根据《中国心血管健康与疾病报告2019》1］，自20 世纪90 年代以来，我国人群的一些生活方式指标已有改善，但食盐摄入量仍为 $14.5\;\mathrm{g/d}$ ，是我国相关指南推荐摄入量的2倍以上；20岁及以上人群经常锻炼率为 $14.7\%$ ，30\~39 岁人群只有 $12.4\%$ ；男性吸烟率高达 $50.5\%$ ，仍属于全球吸烟率最高的人群之一。此外，调查显示有 $52.7\%$ 的 $20\!\sim$ 34岁吸烟者在20岁以前即每日吸烟。数据提示在我国不良生活方式仍普遍存在，特别是在青壮年人群中广泛流行，需大力加强生活方式干预以预防心血管病。

3. 心血管病的危险因素：随着人口老龄化和不 良生活方式的流行，具有高血压、血脂异常和糖尿

病等危险因素的患者人数快速增加。除需进行生活方式干预外，此类患者大部分需进行药物治疗，增加其对心血管病危险因素的知晓率、治疗率和控制率是心血管病一级预防的关键。

高血压是导致我国居民心血管病发病和死亡增加的首要且可改变的危险因素，约 $50\%$ 的心血管病发病和 $20\%$ 的心血管病死亡归因于高血压［17］。虽然我国高血压防治已取得长足进步，但最新数据仍显示我国 ${\geqslant}18$ 岁成人高血压加权患病率为 $23.2\%$ ，估计现患人数2.45亿，而其中仅 $46.9\%$ 的人知晓 $40.7\%$ 的人服用降压药 $15.3\%$ 的人血压得到控制。特别是35\~44 岁人群高血压患病率已达到 $15.0\%$ ，但知晓率、治疗率和控制率分别仅为 $31.7\%$ 、 $24.5\%$ 和 $9.9\%^{[18]}$ 。此外，在我国有高达 $23.2\%$ 的成年人血压处于 $130{\sim}139/80{\sim}89~\mathrm{mmHg}$ （ $1\ \mathrm{mmHg}{=}0.133\ \mathrm{kPa}\,.$ ）水平，此类中青年人群15 年内将有2/3 发展为高血压，其心血管病发病风险是血压 ${<}130/80~\mathrm{mmHg}$ 人群的3.01 倍［19］。可见高血压的防控力度仍需提高，值得注意的是中青年高血压人群的早期防治对降低心血管病的长期风险至关重要。

2000 年以来，我国成人的血脂异常患病率和患病人数明显增加。2010 至2013 年的中国居民营养与健康状况监测研究显示，我国 ${\geqslant}18$ 岁人群血脂异常患病率高达 $40.4\%^{[20]}$ 。研究显示，在我国人群中与ASCVD 关系最为密切的低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）水平显著升高 ${\geqslant}4.14~\mathrm{mmol/L}$ 者达 $8.1\%$ ，≥ $3.4\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 者达 $26.3\%$ ，仅 $39\%$ 的人LDL‐C 处于理想水平 $(\leqslant\!2.6\;\mathrm{mm}/\mathrm{L})^{\lceil2}$ 21］。然而，目前我国 ${\geqslant}18$ 岁人群血脂异常知晓率、治疗率和控制率仅为 $31\%$ 、 $19.5\%$ 和 $8.9\%^{[22]}$ 。

糖尿病不仅是心血管病的独立危险因素，而且因糖尿病患者一旦发生ASCVD，其病变弥漫复杂、预后差，遂近期国内外指南均将糖尿病患者列为心血管病的高危人群［3，5‐9］。2013 年我国 ${\geqslant}18$ 岁成人糖尿病患病率为 $10.9\%$ ，估计患病人数1.03 亿，是1980 年的5 倍，而糖尿病的知晓率和治疗率仅为 $36.5\%$ 和 $32.2\%$ ，在接受治疗的患者中血糖控制率仅为 $49.2\%^{[23]}$ ］。

即使在心血管病高危人群中一级预防的现况也不容乐观。2014 至2016 年开展的全国七大区域39 个社区的横断面调查显示，在10 年心血管病风险 ${\varphi}_{}^{}{\geqslant}10\%$ 的 ${\geqslant}45$ 岁女性中，降压和调脂治疗率分别为 $44.4\%$ 和 $10.2\%$ ，男性则更低，分别为 $36.3\%$ 和

$6.3\%$ 。虽然女性治疗率略优于男性，但控制率却低于男性［24］。

综上所述，目前我国心血管病发病率和死亡率持续上升。虽然一些不良生活方式的流行和危险因素的防控有所改善，但距离健康中国的目标仍有较大差距，心血管病一级预防面临巨大挑战。倡导全民健康生活方式是预防心血管病的基本策略，同时需进一步规范高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素的检出、诊断和治疗，提升其知晓率、治疗率和控制率。生活方式干预和危险因素防控是心血管病一级预防的核心，也是心血管病防控体系的关键。

心血管病一级预防的总体建议

|推荐意见|推荐类别|证据级别| |---|---|---| | 通过多学科合作控制心血管病危险因 素[25-26] ||| |通过医患沟通确定适当的干预策略[27]||| | 评估与患者健康相关的社会相关因素，保 证心血管病预防干预措施能够执行[28-30] ||B|

一、概述

《指南》强调对心血管病危险因素的防控应以团队合作为基础，以患者为中心，以医患沟通为手段，充分评估患者的社会相关因素，结合患者意愿，制定合理、有效、可行的个体化干预策略。

二、支持证据

1.通过多学科合作控制心血管病危险因素：以团队为基础的防治实践是指通过多学科专业人员的努力以及与患者和家属的合作共同提高心血管病预防的质量。这种多方合作的实践模式可促进临床决策制定。既往研究证实，与常规模式相比，以团队为基础的模式可更好地降低高血压、糖尿病和血脂异常患者的心血管病风险［25‐26］。

2.通过医患沟通确定适当的干预策略：只有通过充分的医患沟通才能获得最佳的干预策略。医师应邀请患者参与针对其本人的个体风险评估，与患者一起讨论治疗目标及各种干预措施的获益和风险。患者直接参与临床决策的制定有利于避免治疗过程中可能遇到的障碍［27］。

3.评估与患者健康相关的社会相关因素：社会经济状况对危险因素的发生发展和治疗的依从性都有较大影响，是心血管病发病和死亡风险的重要决定因素［28］。已有大量观察性研究结果显示，低收

入［28］、低教育程度［28］、失业［29］、社区生活环境差［30］等因素均显著增加心血管病发病风险。因此，临床医师应通过医患沟通，根据患者的经济状况、教育程度、文化背景、工作和生活环境等因素来制定最适合患者的干预措施。

心血管病风险评估

|推荐意见||| |---|---|---| | 总体风险评估是心血管病一级预防决策的 基础[3.7-9.31-34] ||B| | 对18~75岁的成人，推荐采用基于我国人群长期队 列研究建立的“中国成人心血管病一级预防风险评 估流程"进行风险评估和危险分层：糖尿病（年龄≥ ||| |||| |||B| | 40岁）或LDL-C≥4.9mmol/L[或总胆固醇（TC）≥ 7.2mmol/L]或慢性肾脏病（CKD)3/4期直接列为高 危35-47]；不符合上述高危条件者评估ASCVD和总 心血管病10年发病风险13.7.9.48； |||

一、概述

总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础。风险评估应在启动干预措施之前进行，依据总体风险评估和危险分层采取不同强度的干预措施是危险因素防控的核心策略（Ⅰ，B）。本《指南》推荐采用基于我国人群长期队列研究数据建立的“中国成人心血管病一级预防风险评估流程（图1）”评估心血管病风险（Ⅰ，B）。

评估流程分为3 步：第一步检出直接列为高危的个体。糖尿病（ ${\geqslant}40$ 岁）或LDL‐C≥4.9 mmol/L（或 $\mathrm{TC}{\geqslant}7.2\;\mathrm{mm}/\mathrm{L})$ ）或CKD 3/4期的患者直接列为心血管病高危人群，无需进行10 年和余生风险评估。第二步评估10 年风险。对于不符合直接列为高危条件的个体，建议按流程分别评估ASCVD 和总心血管病的10 年发病风险（Ⅰ，B）。10 年ASCVD 风险评估延用《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》3，48］的方案。该方案将LDL‐C 或TC 水平和高血压作为危险分层的重要参数，同时结合吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL‐C）及年龄 $\geqslant$ 45/55 岁（男性/女性）3 个ASCVD 危险因素的个数分成21 种组合，并按照不同组合的10 年ASCVD 发病平均风险按 ${<}5\%\!\sim\!9\%$ 和 $|{\geqslant}10\%$ 分别定义为低危、中危和高危。 ${<}40$ 岁的糖尿病患者较为年轻、病程较短、糖尿病本身相关的ASCVD 风险不高，应结合其他危险因素评估其10 年ASCVD 风险和余生风险。10 年ASCVD 风险分层主要用于指导调

| 符合下列任意条件者，可直接列为心血管病高危人群 （1）年龄≥40岁的糖尿病患者 (2）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L （3）CKD3/4期 ||||| |---|---|---|---|---| ||| 不符合者，评估其10年ASCVD和心血管病风险 10年ASCVD发病风险 ||| | 危险 因素。 |||||

LDL‐C：低密度脂蛋白胆固醇，TC：总胆固醇，CKD：慢性肾脏病，ASCVD：动脉粥样硬化性心血管病，HDL‐C:高密度脂蛋白胆固醇；危险因素包括吸烟、低HDL‐C 及年龄 $\mathord{:\geqslant}45/55$ 岁（男性/女性）；危险因素的水平均为干预前水平 $1\ \mathrm{mmHg{=}}0.133\ \mathrm{kPa}$

图1

中国成人心血管病一级预防风险评估流程图

脂、降糖治疗以及阿司匹林的使用（阿司匹林的使用需结合表3 中的风险增强因素，详见“阿司匹林的使用”部分），而在决定降压治疗策略时，还需考虑包括ASCVD 和出血性卒中在内的总心血管病风险（详见“血压管理”部分）。血压为正常高值［130\~ $139/85{\sim}89\ \mathrm{mmHg}]$ 且合并吸烟、低HDL‐C 及年龄≥45/55岁（男性/女性）3个危险因素，高血压1级合并上述危险因素中的2 个，或高血压2 级合并上述危险因素中1 个时，总心血管病的10 年发病风险≥ $10\%$ ，为高危。其他情况下总心血管病风险分层与ASCVD 的风险分层一致。第三步评估余生风险。10 年心血管病发病风险为中危且年龄 ${\cdot}{<}55$ 岁的人群应进行心血管病余生（终生）风险的评估，以识别中青年群体中心血管病余生风险高危的个体。具有以下任意2 个或以上危险因素者心血管病余生风险为高危：（1）收缩压 ${\geqslant}160\;\mathrm{mmHg}$ 或舒张压≥ $100\ \mathrm{mmHg}$ ；（2）非HDL‐ $._{\mathrm{C}\geqslant5.2}$ mmol/L（ $(200\:\mathrm{mg/dl})$ ）；（3）HDL‐ $\mathrm{C}{<}1.0\ \mathrm{mmo/L}$ （ $40\ \mathrm{mg/dl})$ ）；（4）体重指数 $(\mathrm{BMI}){\geqslant}28~\mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}$ （5）吸烟。

二、支持证据

$10\%$ 尚不足以识别获益显著大于风险的人群［67］。上述情况下可考虑结合心血管病风险增强因素（表3）52-57，65-66，68-74］，在充分考虑患者意愿的前提下进一步确定是否启动干预措施（Ⅱa，B）。

1. 总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础：心血管病是多个危险因素共同作用的结果，心血管病风险不仅取决于某一危险因素水平，还取决于多个危险因素的相互作用［37］，而多重危险因素共同干预可能具有协同作用，有助于进一步降低心血管病风险［75］。因此，孤立控制单一危险因素是不够的，应重视对心血管病总体风险的综合评估。心血管病总体风险评估指根据心血管病多种危险因素的水平和组

需指出，上述危险分层仅考虑了主要伴随疾病的状态和危险因素，而在临床实践中每位患者的实际情况可能更为复杂，医患双方往往需针对风险充分讨论。如对于风险评估为中危的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以确定。此外，考虑一级预防时是否使用阿司匹林，仅依据ASCVD10年风险≥

合判断或预测一个人或一群人未来（5 年、10 年或余生）发生心血管病急性事件的概率”76］。总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础（Ⅰ，B）。国内外多部心血管病预防和危险因素防控指南推荐根据个体的心血管病总体危险分层决定干预的起始和目标水平，对不同的风险等级给予相应强度的干预，从而最大程度提高预期效益，避免过度治疗可能造成的危害，同时优化医疗资源配置、节约医疗费用［3，7‐9，31‐34］。

表3 心血管病风险增强因素

|项目|内容| |---|---| |横害|靶器官冠状动脉钙化积分≥100AU[53-54.68]| |横害| 超声示颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或存在颈动脉粥 样斑块65-66.68-69] | |横害|踝/臂血压指数|

注：HDL‐C 为高密度脂蛋白胆固醇；Sokolow‐Lyon 电压为 $\mathrm{Sv}_{1}+$ $\mathrm{Rv}_{5}$ 或 $\mathrm{Rv}_{6}$ 电压；Cornell乘积为（Ravl+Sv）× QRS间期3

2.风险评估的流程：心血管病风险评估需基于由长期随访数据的队列研究建立的数学模型。国际上广泛使用的预测模型包括美国弗莱明翰心脏研究模型、欧洲的SCORE 模型和美国的汇总队列模型等［76］。然而，既往研究显示上述基于欧美人群数据建立的预测模型并不适用于我国人群［77‐79］。为此，我国学者基于国内心血管病队列研究的长期随访数据建立了冠心病［77］、卒中［80］、缺血性心血管病［11，78］、ASCVD［48］和总心血管病［79］的10 年发病风险预测模型。为保持风险评估方案的延续性，本指南采纳《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》3，48］的10 年ASCVD 发病风险评估方案作为调脂治疗、降糖治疗和阿司匹林干预的决策依据；同时评估包括ASCVD 和出血性卒中的总心血管病风险，以便检出总心血管病高危个体，更好地指导与出血性卒中密切相关的降压治疗决策。

风险评估的第一步是检出心血管病高危个体，包括 ${\geqslant}40$ 岁的糖尿病患者或LDL‐C（或TC）水平极高或CKD 3/4 期的患者。大量观察性研究及荟萃分析显示糖尿病患者心血管病发病风险显著升高［35‐36］。虽然也有研究显示糖尿病患者的心血管病风险不足以等同于已患有心血管病的患者［81］，但糖尿病患者常合并多种心血管病危险因素［37］，其ASCVD 病变更为严重［82］，长期心血管病风险较高［38］，且一旦发生心血管事件预后更差［39］。此外，多项RCT 及荟萃分析结果显示他汀类药物治疗可降低40\~75岁糖尿病患者ASCVD 风险［40］。LDL‐C≥ $4.9\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ （或 $\mathrm{TC}{\geqslant}7.2\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ）的严重高胆固醇血症患者ASCVD 发病风险显著升高，可能存在家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）等遗传异常及高胆固醇水平的长期暴露，从而导致极高的早发ASCVD 风险［41‐43］。越来越多的证据显示强化降胆固醇治疗可显著降低此类患者ASCVD风险［44‐45］。此外，还有大量队列研究及荟萃分析显示估算的肾小球滤过率（estimated glomerularfiltration rate，eGFR）降低者心血管病风险增加， $\mathrm{eGFR}{<}15~\mathrm{rel}{\cdot}\mathrm{min}^{-1}{\cdot}1.73~\mathrm{m}^{-2}$ ·1.73 m 者心血管病风险增加2 倍以上，且独立于传统危险因素［46‐47］。因此，参考国内外相关指南［3，7‐9］，建议将糖尿病（年龄 ${\geqslant}40$ 岁）或LDL‐ $._{\mathrm{C}\geqslant4.9}$ mmol/L（或TC≥7.2 mmol/L）或CKD 3/4期的患者直接列为心血管病高危人群，并应积极进行干预，无需再进行10年和余生风险评估。

风险评估的第二步是对于不符合上述高危条件人群，按本《指南》建议的流程评估ASCVD 和总

心血管病10 年发病风险。10 年ASCVD 发病风险评估延用《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》的方案［3］。该方案以中国多省市心血管病队列研究长期随访建立的预测模型为基础。经验证，该模型具有较好的判别和校准能力［48］。此外，虽然ASCVD 已成为我国人群的主要心血管病类型，但出血性卒中仍占心血管病发病的近 $20\%$ 和心血管病死亡的近 $30\%^{\left[10\cdot12\right]}$ 30% 。因此，我国人群心血管病一级预防需同时考虑ASCVD 的风险和包括出血性卒中在内的总心血管病风险。

风险评估的第三步是对 ${<}55$ 岁且10 年心血管病发病风险为中危的人群进行余生风险评估。年龄是预测10 年心血管病发病风险最重要的危险因素，中青年人群即使合并3 种心血管病危险因素，其10 年心血管病风险仍可能达不到高危，而危险因素的累积暴露可能增加长期心血管病风险。如仅依据10 年风险评估结果，可能错失早期预防的契机，因此提出了心血管病余生风险的概念［83］。余生风险也被称为终生风险，指被观察个体在其平均期望寿命内发生目标事件的绝对累积风险。目前，美国、日本等已有心血管病余生风险的研究报道［84‐85］，我国队列研究也相继发布了中国人群心血管病余生风险的研究结果［49‐50］。经模型预测，对于余生风险高危个体进行早期干预，可避免或延迟心血管病的发生，获得更长的无事件预期寿命，终生获益更多［51］。近年来，心血管病余生风险评估陆续被引入到欧美及中国的心血管病防治指南，作为心血管病10 年风险评估的补充。本《指南》沿用《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》3］的余生风险评估方案。心血管病余生风险评估为中青年人群的风险管理提供了依据，对于激励个体改善生活方式和提高治疗依从性意义重大。

3.心血管病风险增强因素：对于高危个体应积极进行干预，通常需在生活方式干预的基础上启动药物治疗。对于低危个体则建议保持健康生活方式，定期进行危险因素筛查。对于10 年风险为中危的个体，预防干预的利弊不明确，是否需启动药物治疗有时难以决断。风险评估为中危，即传统危险因素某种组合下的平均预测风险处于 $5\%{\sim}{<}10\%$ ，而实际情况下各种危险因素水平的高低及合并的其他因素可能使个体风险高于或低于预测水平。除传统心血管病危险因素外，大量研究发现还有很多靶器官损害的指标［53‐54，58‐60，65‐66］、血清生物标志物［52，54‐57］以及心血管病家族史、先兆子痫、

风湿性关节炎［9，61］等因素与心血管病密切相关。但研究显示在加入预测模型后，踝/臂血压指数（ABI）54］、颈总动脉内膜中层厚度（IMT）62］、 $\mathrm{CH}^{[54]}$ FH 、高敏C 反应蛋白（hsCRP）54］以及非HDL‐C、甘油三酯（TG）和载脂蛋白B（ApoB）55］等指标未能在传统危险因素的基础上改善模型的预测能力或危险分层。冠状动脉钙化（CAC）、颈动脉IMT 和斑块、ABI、ApoB、脂蛋白a［lipoprotein（a），Lp（a）］和hsCRP 等指标尚不能普遍在基层医疗机构进行检测且费效比还有待评价。因此，目前国内外心血管病风险评估模型纳入的因素均以传统心血管病危险因素为主［76］。那些与心血管病密切相关但尚不宜纳入预测模型的因素可作为心血管病风险增强因素，当10 年风险评估为中危的个体难以权衡治疗的风险与获益时，建议考虑结合上述风险增强因素确定是否启动干预措施（Ⅱa，B）。所具有的风险增强因素越多越倾向于高危，反之亦然。值得注意的是CAC 积分为0 时，绝大多数患者10 年ASCVD风险 ${<}5\%^{\left[63\right]}$ ，可暂不考虑药物干预［64］。

生活方式干预

一、合理膳食

|推荐意见|推荐类别|证据级别| |---|---|---| | 强调新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果、全 谷物和鱼类的摄入以减少心血管 病风险[86-96] ||B| | 限制过高胆固醇摄人有助于降低 ASCVD风险[94] |ua|B| | 用不饱和脂肪代替饱和脂肪有助于 降低ASCVD风险[97-98] |ua|B| | 应避免摄入反式脂肪（酸），以减少 ASCVD风险[97.99-102] ||B| | 限制过多钠摄人（每日食盐不超过 5g)有助于降低心血管病风险[103-05] |ma|B| | 碳水化合物摄入供给每目能量的 50%~55%，有助于降低ASCVD 风险[99,106-112] ||B|

（一）概述

合理膳食包括增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入，减少饱和脂肪，减少烹饪、调味品用盐（包括食盐、酱油及酱制品），控制胆固醇、碳水化合物摄入、避免摄入反式脂肪等措施，有助于逆转或减轻肥胖、高胆固醇血症、糖尿病和高血压以及心血管病预防。但既往包含心血管结局的RCT有限，证据多来自观察性研究。多项研究关注了饮食模式与心血管病死亡率的关系，特别是糖、低热量甜

味剂、高碳水化合物饮食、低碳水化合物饮食、精制谷物、反式脂肪、饱和脂肪、钠（盐）、红肉（通常指猪、牛、羊肉等）和加工红肉制品（如培根、腊肠、火腿等）方面的研究［86‐99，106‐108，110‐117］。

中国营养学会建议的“中国居民平衡膳食”模式强调食物多样化，并注意能量平衡，每日摄入大米、小麦、玉米、马铃薯等谷薯类食物 $250{\sim}400~\mathrm{g}$ （其中全谷物和杂豆类 $50{\sim}150~\mathrm{g}$ 、薯类 $50{\sim}100~\mathrm{g)}$ ），蔬菜 $300{\sim}500\mathrm{~g~}$ ，水果 $200{\sim}350~\mathrm{g}$ ，鱼、禽、蛋、瘦肉 $120\sim$ $200~\mathrm{g}$ （其中蛋类 $40{\sim}50~\mathrm{g}$ ，相当于1 个鸡蛋），奶类 $300~\mathrm{g}$ 。合理膳食可增加纤维素、维生素、钾等摄入量，降低血脂、改善心血管健康［118］。膳食结构及主要食物来源见表4。

表4 膳食结构及主要食物来源

|名称|主要食物来源举例| |---|---| |饱和脂肪| 动物脂肪（牛油、猪油、黄油等)及部分植物脂肪 (椰子油、棕榈油等) | |不饱和脂肪| 橄榄油、菜籽油、葵花籽油、大豆油、花生油、玉米油、 茶油、红花籽油等植物油及鱼油 | |反式脂肪| 氢化植物油（人造黄油、人造奶油、咖啡伴侣等 及精炼植物油等) | || 碳水化合物糖类，水稻、小麦、玉米、燕麦、高梁等谷物，西瓜、 香蕉、葡萄等水果，干果类，干豆类及胡萝卜、 番薯等根茎蔬菜类 | |蛋白质|肉、蛋、奶和豆类|

（二）支持证据

1.健康膳食结构有助于降低心血管病风险：观察性研究结果显示，摄入以植物为基础的素食加之水果、坚果、蔬菜、豆类、低脂的植物或动物蛋白（最好是鱼类）、固有可溶性和不溶性植物纤维以及地中海饮食（主要由全谷物、坚果、蔬菜和水果组成并辅以橄榄油、鱼类和红酒等，包括较少的家禽和奶制品、红肉和肉制品）的人群全因死亡率较低［86‐89，91‐92，94，119‐120］。PREDIMED 研究结果显示地中海饮食加之特级初榨橄榄油或坚果可降低人群复合终点事件（心肌梗死、卒中或心血管病死亡）的发生率，其中以减少卒中为主［86］。进一步分析显示，植物源性食物占比最高的“超素食”饮食模式可显著降低人群死亡率［96］。CARDIVEG 研究将超重的受试者分为低卡路里素食组和地中海饮食组，并进行交叉研究，结果发现2 种饮食模式均能有效降低体重、BMI 和脂肪量，其中素食降低LDL‐C 更为有效，而地中海饮食降低TG 水平更为有效［113］。Adventist Health Study‐2 队列研究表明，动物蛋白高摄入者较低摄入者死亡率增加 $61\%$ ；而用坚果和种子类食物代替肉类作为蛋白质来源，其高摄入者

较低摄入者死亡率降低 $40\%^{\lceil95\rceil}$ 。芬兰的一项男性队列研究结果显示饮食中动物蛋白比例高、肉类摄入量大者死亡风险高［114］。一项针对美国医疗保健专业人员的前瞻性队列研究结果显示用植物蛋白替代动物蛋白可减少心血管病死亡率，与植物蛋白相比，摄入家禽和鱼类、乳制品、未加工红肉、鸡蛋、加工红肉者死亡率分别增加 $6\%$ 、8% $12\%$ 、 $19\%$ 、 $34\%$ 。总体而言，植物蛋白每增加 $3\%$ 的能量替代动物蛋白死亡率降低 $10\%^{[94]}$ ］。关于摄入乳制品以减少ASCVD 风险因素有效性的证据不一。包括低脂乳制品的 DASH［dietary approaches to stophypertension（膳食途径终止高血压）］饮食可降低血压［103］。PURE 研究结果显示，与无乳制品摄入者比较，每日摄入乳制品2 份（约 $500~\mathrm{m}$ ）心血管死亡率降低 $23\%^{\lceil121\rceil}$ ］。但上述美国医疗保健人员的队列研究结果显示，与摄入植物蛋白相比，摄入乳制品心血管死亡率增加 $11\%^{\lceil94\rceil}$ 。

2. 胆固醇与ASCVD 风险：膳食中胆固醇的来源包括肉类、鸡蛋等。其中肉类（包括家禽、红肉、加工肉制品及海鲜）对胆固醇贡献约占 $42\%$ ，鸡蛋约占 $25\%$ ，其他约占1/3。目前膳食胆固醇摄入与心血管病及死亡之间的关系仍具有争议。由于混杂因素较多，观察性研究的结果不一，通常不支持饮食中胆固醇与心血管病风险存在关联；但干预研究及荟萃分析的结果提示高胆固醇摄入可导致血TC、LDL‐C 水平升高［122］。20多年来，我国居民膳食胆固醇摄入量上升 $34\%$ ，目前成人平均摄入量已达 $266.3~\mathrm{mg/d}$ ，与美国相当，且其中1/3 每日胆固醇摄入量已经超过既往推荐的 $300~\mathrm{mg}$ 的界限［123］。尽管目前多数指南因证据不足取消这一界限，但过高的胆固醇摄入导致血胆固醇水平升高带来的潜在风险仍不容忽视。2019 年美国AHA 给出如下建议（供参考）：在遵循当前健康膳食模式的基础上，普通人每日食用1个鸡蛋（ $585~\mathrm{mg}$ 胆固醇/ $[100\mathrm{\;g}$ 鸡蛋）或等量胆固醇；素食者如无其他胆固醇来源，可适当增加奶制品及蛋摄入量；高脂血症的患者，尤其是2 型糖尿病或心力衰竭高风险人群摄食高胆固醇食物需谨慎；非高胆固醇血症的老年人可适当增加鸡蛋摄入，不超过每日2个［124］。

3. 饱和脂肪、不饱和脂肪与ASCVD 风险：反式脂肪和饱和脂肪与总死亡风险增加及特定原因的死亡相关，用不饱和脂肪酸等效替代 $5\%$ 的饱和脂肪总死亡率可降低 $27\%^{\left[97\right]}$ 。而PURE 研究的结果显示，使用饱和脂肪和不饱和脂肪替代精制碳水化

合物可减少卒中发生、降低死亡率［98］。

4. 反式脂肪（酸）与ASCVD 风险：摄入反式脂肪（酸）可增加ASCVD 风险。研究表明反式脂肪与高全因死亡率有关［97，99］。一些食品添加剂含部分（未完全）氢化油，是反式脂肪酸的来源［102］。研究发现在食品工业中禁止使用反式脂肪的法规与卒中和心肌梗死的减少有关［100］。反式脂肪对脂质和脂蛋白有不利影响，并可加剧内皮功能障碍、胰岛素抵抗、炎症和心律失常［125］。

5. 盐与心血管病风险：DASH 研究和TOHP 研究结果显示减少日常钠摄入量可降低血压和心血管事件发生率［103，115‐116］。国家健康与营养调查（National Health and Nutrition Examination Surveys，NHANES）的数据表明，摄入过多钠 $[\AA>2\mathrm{~g/d}$ （相当于5 g食盐）］与心血管死亡相关［105］。一项关于山东省多区县钠摄入量与心血管病死亡的调查分析显示，2011 年山东省25\~69 岁人群中近 $20\%$ 的心血管死亡可归因于高钠摄入（ $^{1}{>}2\ \mathrm{g/d})$ 引起的收缩压升高［126］。世界卫生组织（WHO）全球慢病防控目标为到2025 年人群钠摄入量应较2010 年减少 $30\%^{\left[127\right]}$ 30% 。2012年我国居民膳食钠摄入量（ $(5\;702\;\mathrm{mg}/$ 每标准人日，折合成食盐的量为 $14.5~\mathrm{g}.$ ）仍然远高于推荐的摄入量（中国推荐 ${<}6\ \mathrm{g/d}$ ，WHO 推荐 ${<\!5\ \mathrm{g/d}}$ ）1］。通过减少烹调用盐以及避免高盐食物等措施有助于降低血压、减少ASCVD 发生风险。而PURE 研究对限盐提出了挑战，研究显示WHO 推荐的低钠摄入（ ${\it\Omega}<\!2\ \mathrm{g/d}{\it\Omega}$ ）和高钾摄入 $({>}3.5\ \mathrm{g/d})$ ）在其研究人群中非常罕见（仅为 $0.002\%$ ），适量的钠摄入（ $\mathrm{\Omega}(3{\sim}5\ \mathrm{g/d})$ ）与高钾摄入相结合，死亡和心血管事件的风险最低［117］。这一结果有待更多证据支持。此外，我国成人钾摄入量普遍低于WHO和中国营养学会推荐的水平。因此鼓励增加蔬菜、水果等天然富含钾的食物的摄入，可能有助于预防心血管病。

6. 碳水化合物与ASCVD 风险：高碳水化合物（糖）摄入可能增加ASCVD 风险。每日饮用1 份含糖饮料可使患糖尿病的几率增加 $20\%^{\left[106\right]}$ ］。研究显示每日摄入的添加糖的能量超过全天能量的 $10\%$ 与死亡率增加有关［107］。习惯摄入高糖饮料的成人可采用低卡路里甜味饮料作为替代，提供甜味的同时减少热量摄入，并有能利于向纯水过渡［108］。REGARDS研究显示，美国南方饮食模式（包括较多的油炸食品、内脏、加工肉类及甜味饮料）显著增加健康风险，其中冠心病风险增加 $56\%$ ，卒中风险增加 $30\%^{\mathrm{\tiny~[~109~]}}$ 30% 。食用果汁、含糖饮料、精制谷物、

土豆/薯条和甜食会增加冠状动脉事件发生率，甚至比食用动物制品的风险还高［89］。此外，长期低碳水化合物但高动物脂肪、蛋白质摄入的饮食模式与心脏和非心脏死亡率增加相关［110‐112］。ARIC研究显示，含动物源性蛋白质和脂肪（如羊肉、牛肉、猪肉、鸡肉）的低碳水化合物饮食与死亡率增加相关，而植物源性（如蔬菜、坚果、花生酱、全麦面包）与死亡率降低相关；包含ARIC 的队列研究的荟萃分析结果显示，高碳水化合物摄入（供能 ${>}70\%$ ）及低碳水化合物摄入（供能 ${<}40\%$ ）均增加死亡风险，供能占 $50\%{\sim}55\%$ 定义为适度的碳水化合物摄入［110］。中国健康与营养调查的数据表明，高碳水化合物饮食可能与心血管病的危险因素有关，建议每天摄入适量的碳水化合物［128］。此外，饮用添加人工甜味剂的饮料增加卒中、冠心病及全因死亡风险［129］，应避免饮用。

二、身体活动

|推荐意见||类别| 证据 级额 | |---|---|---|---| ||||| | 成人每周应进行至少150min中等强度身体活动 或75min高强度身体活动（或等效的中等强度或75min高强度身体活动（或等效的中等强度 与高强度身体活动组合），以降低心血管病风与高强度身体活动组合），以降低心血管病风 险[130-135] |||B| | 对于因疾病或身体状态等无法达到上述推荐活动 量的成人，低于推荐量的中等或高强度身体活 动也有助于降低心血管病风险[132-133] |fa||B| |减少静态生活方式可能有助于降低心血管病风|ua||B|

（一）概述

规律身体活动是维持和改善心血管健康的基石［133］。2014 年国民体质监测结果显示20\~59 岁人群身体活动达标率仅为 $22.8\%^{[139]}$ ，仅为同期美国人群身体活动达标率的一半［140］。而中国健康与营养调查显示，1991 至2011 年中国居民身体活动量呈下降趋势［1］。因此，需大力提倡增加身体活动［141‐142］。

观察性研究的荟萃分析和系统综述支持加强有氧运动以降低ASCVD 风险的建议［130‐135，143］。有氧运动通常是安全的［144］，可以采用快走、慢跑、游泳、骑自行车、广场舞等形式。但习惯于久坐不动的人开始进行身体活动时应从低强度、短时间开始，循序渐进［145］。目前尚不明确长期达到活动量或强度上限是否会对心血管产生不良后果［146］。需与患者进行沟通，高强度的身体活动仅适用于小部分人群［140］。老年人也可选择瑜伽、太极拳、广场舞等形式进行活动，以增加心肺适应性。对于已存在

明显功能障碍的患者，身体活动的形式、强度和时间需结合患者情况给与个体化指导。

抗阻运动（如健身器械、弹力带等）可改善身体机能［143］、有助于糖尿病患者的血糖控制［147‐148］并降低血压［149］。但尚不清楚抗阻运动能否降低心血管病风险［140］。

静态生活方式对健康有害。尽量减少久坐时间，可能有助于降低心血管病风险［130，136‐138］。

关于身体活动的强度有多种评价方式。以代谢当量（metabolic equivalent，MET）为例，MET 指相对于安静休息时身体活动的能量代谢水平，表现为单位时间能量消耗量。1 MET相当于每公斤体重每分钟消耗 $3.5~\mathrm{m}$ 氧，或每公斤体重每小时消耗1 kcal（1 kcal=4.184 kJ）能量的活动强度。低、中、高强度身体活动对应的通常为 $1{\sim}6\,{\sim}3{\sim}6\,{\gg}6\,\mathrm{ME}$ T。

（二）支持证据

1.中高强度身体活动降低心血管病风险：众多研究一致显示中至高强度身体活动与心血管事件和死亡减少相关［130‐135］。我国一项大型前瞻性队列研究表明，无论是职业性还是非职业性身体活动均与心血管病风险呈负相关，即活动量越大心血管病风险越低。每日4 MET 或更高强度的身体活动可使各种心血管病风险降低 $5\%{\sim}12\%^{\lceil150\rceil}$ 。建议成人每周应进行至少 $150\;\mathrm{min}$ 中等强度身体活动或 $75~\mathrm{min}$ 高强度身体活动两种方式结合。有证据显示更高强度的身体活动，如每周累计进行 $300\;\mathrm{min}$ 以上的中等或 $150~\mathrm{min}$ 以上的高强度身体活动，心血管病风险进一步下降；进一步增加身体活动达到极高水平，会带来持续但逐渐减少的附加效益［132‐133，140］，但其潜在风险不明确，不做常规推荐。

2.规律的身体活动有助于降低心血管病风险：中至高强度的身体活动一旦开始，降低ASCVD 风险的收益即出现并逐渐增加［133］。研究表明即使活动水平低于当前的推荐量，心血管保护效果依然明显［151‐152］。因而鼓励所有成年人达到建议的最低活动量，不能达到最低标准者应循序渐进、量力而行，选择适宜的活动强度与时间，以最大程度地降低心血管病风险［133］。

3. 减少久坐等静态生活方式有助于降低心血管病风险：久坐行为指在清醒状态下长时间坐位不活动，能量消耗通常 $\leqslant\!1.5~\mathrm{MET}^{\lceil153\rceil}$ 。久坐行为与心脏代谢危险因素增加相关［130，136‐138］。平时很少进行中至高等强度身体活动的人，久坐可能大大增加心血管病风险［130，137］。因此减少久坐行为，特别是未

达到当前推荐身体活动水平者，可能有助于降低心血管病风险［154］。

三、控制体重

|推荐意见|推荐类别|证据级别| |---|---|---| | 超重和肥胖者，推荐采用限制热量摄入 增加身体活动等综合管理措施减轻并 ||| |维持体重，以降低心血管病风险[55-156]|||

（一）概述

近年来我国成人中超重及肥胖者所占比例呈上升趋势，农村居民超重和肥胖率虽低于城市居民但上升幅度超过城市居民［1］。

肥胖及超重人群心血管病风险增加［157‐162］。大量研究发现通过限制热量摄入、增加身体活动等方式减轻并维持体重，有助于降低心血管病风险，甚至可减少全因死亡［155‐156］。而单纯采用药物干预虽也可减轻并维持体重，但不良反应率高且难以坚持［155］。近年来，对于重度肥胖者，可通过胃减容手术减重取得一定效果，但在一级预防中尚难普及［163］。

（二）支持证据

LeBlanc等［155］关于127项RCT荟萃分析的结果显示，限制热量摄入、增加身体活动等行为模式改变坚持12\~18个月，可有效减轻并维持体重，可降低血压以及LDL‐C和血糖水平，减少新发糖尿病且不增加其他心血管病风险。采用药物治疗12\~18个月，同样可有效减轻并维持体重，但由于药物的不良反应，患者往往难以坚持。Ma等［156］对纳入共30 296名受试者的54项RCT进行了荟萃分析，发现低脂肪及低饱和脂肪饮食联合或不联合身体活动减重，可使全因死亡风险下降 $18\%$ ，心血管病死亡风险下降 $7\%$ 。推荐将每周 $150~\mathrm{min}$ 以上中等强度有氧运动作为初始减重措施，每周 $200{\sim}300\ \mathrm{min}$ 高强度身体活动用于维持体重、减少反弹。热量摄入男性宜控制在 $1\ 500{\sim}1\ 800\ \mathrm{kcal/d}.$ ，女性则为 $1\ 200{\sim}1\ 500\ \mathrm{kcal/d_{\circ}}$ 。极低热量（ $(<\!800\;\mathrm{kcal/d})$ ）摄入需在专业人员指导下进行，不建议常规采用［164］。上述行为模式改变，可以在6\~12个月内使体重下降 $5\%{\sim}10\%$ ，平均约 $8~\mathrm{kg}$ ，随后虽略有反弹，但仍可见其他心血管病危险因素的持续改善［155‐156］。

四、戒烟

|推荐意见|推荐类别|证据级别| |---|---|---| | 成人及青少年应禁止吸烟，以减少 心血管病及死亡风险16-16] ||EB| | 成人及青少年应避免二手烟暴露， 以降低心血管病风险[168] ||B| | 吸烟者应尽早戒烟,以降低心血管 病及苑亡风险[169] ||B|

（一）概述

吸烟有害健康。大量观察性研究显示，吸烟及二手烟暴露与心血管病、肺癌或慢性呼吸道疾病、肝癌及其他肿瘤发病及风险直接相关［170］。队列研究显示，戒烟者发病和死亡风险显著低于持续吸烟者。吸烟者无论何时戒烟都会获益。越早戒烟，获益越多［171］。

我国是吸烟人数最多的国家。吸烟带来的疾病负担和经济损失巨大［172］。戒烟是预防心血管病及其他慢性病的重要措施。避免吸烟及二手烟暴露，应从青少年开始［167‐168］。戒烟5年后心血管病风险可恢复正常水平。

帮助吸烟者戒烟对于预防与控制心血管病非常重要。医护人员应帮助吸烟者了解吸烟的危害，提高戒烟意愿，提供戒烟帮助并安排随访。对于烟草依赖者，应评估其依赖程度并进行治疗，提供简单的戒烟方法，必要时进行药物治疗［173‐174］。同时邀请吸烟者的家人、朋友参与戒烟计划，建立一个良性的支持环境［175‐176］。

2015 年我国男医师吸烟率为 $43.0\%$ ，医务人员不应吸烟，吸烟者应及早戒烟，应发挥健康示范作用。应注重宣传和落实公共场所禁烟。医疗机构应率先成为无烟场所。除帮助患者戒烟外，更应督促并支持各级政府制定公共场所、公共交通工具及办公场所有效控烟的法规，为公众创造无烟环境，宣传吸烟的危害［175‐176］。研究显示，医务人员在日常诊疗中对儿童和青少年进行防止吸烟和戒烟干预有助于青少年认识吸烟的危害、帮助吸烟者遵照方案戒烟［175］。

（二）支持证据

1.吸烟增加心血管病及死亡风险：吸烟是心血管病及死亡的独立危险因素，且吸烟量越大、时间越长心血管病发病及死亡风险越高［165‐167］。调查还发现，即便调整其他危险因素，年轻人吸烟仍与心血管病密切相关［167］。因而提倡青少年远离烟草。

2.二手烟暴露增加心血管病风险：二手烟暴露同样增加冠心病、卒中等心血管病风险［168‐170］。研究显示不吸烟者暴露于二手烟其冠心病及卒中风险增加 $20\%{\sim}30\%^{\lceil170\rceil}$ ］。青少年也应避免二手烟暴露。

3.戒烟的获益：戒烟可降低心血管病的发病与死亡风险［166］。戒烟1年后，冠心病患者死亡及再发心脏事件的比率即可下降 $50\%^{\lceil169\rceil}$ 50% ，心肌梗死患者死亡率可降低 $70\%$ 以上［177］；戒烟15年后，冠心病和心力衰竭患者的死亡风险与从不吸烟者相似［169］。应使吸烟者认识到戒烟的益处并积极鼓励其戒烟。

五、控制酒精摄入

|推荐意见| 荐 类别 | |---|---| |避免饮酒,以减少心血管病及死亡风险[178-184]||

（一）概述

过量饮酒增加心血管病风险［178‐185］，长期过量饮酒或偶尔大量饮酒均会严重影响健康。

《中国居民膳食指南》建议每日酒精摄入量男性不超过 $25\,\mathrm{g}$ ，女性不超过 $15\;\mathrm{g}^{[118]}$ ］。摄入酒精量的计算方法为酒瓶标示的酒精含量 $(\%\mathrm{v/v})\times$ 饮用量 $(\mathrm{ml})/100{\times}0.8_{\circ}$ 。

高血压、糖尿病、房颤、肝肾功能受损者以及孕妇和青少年不建议饮酒。普通人群也不建议通过少量饮酒来预防心血管病。

（二）支持证据

过量饮酒增加心血管病及死亡风险。全球每年因长期过量饮酒或偶尔大量饮酒导致的死亡人数高达300 万。过量饮酒可导致肝硬化、肿瘤及交通事故，并增加房颤、心肌梗死及心力衰竭风险［178‐179］。还有研究显示饮酒量与高血压、房颤及出血性卒中密切相关［178］。不同种类的酒与心血管病风险的关系不完全相同。对观察性研究的荟萃分析显示，红酒、啤酒与心血管事件间存在J形曲线关系，即适量时血管事件风险最低，过量时风险增加；而烈性酒与血管事件风险间未见J 形曲线关系［181］。一项关于83项前瞻性研究、超过50万饮酒者的分析显示，每周酒精摄入 $100\;\mathrm{g}$ 以下者死亡风险最低，在此之上随饮酒量增加无基础心血管病史者其卒中、心肌梗死、心力衰竭、致死性高血压疾病及主动脉瘤发生率逐渐增加，以每周酒精摄入量 $\mathrm{\leq}100~\mathrm{g}$ 为参照，40岁以上成人随着每周饮酒量倍增预期寿命缩短6个月或更多，提示饮酒量低于当前推荐的标准可能更安全［184］。

六、保持健康睡眠

|推荐意见| 推荐 类别 |证证| |---|---|---| |保持健康睡眠,有助于降低心血管病风险[186-189]|ua|B|

（一）概述

睡眠与心血管病风险密切相关。健康睡眠包括充足的时间和良好的质量。大量观察性研究及荟萃分析结果显示失眠与心血管病发病率和死亡率增加相关。睡眠时间过短增加高血压、冠心病及心力衰竭的风险，而每日保持7\~8 h 充足的睡眠时

间及良好质量的人群心血管病风险明显降低［186，188‐193］。

（二）支持证据

挪威及中国台湾地区随访10 年以上的队列研究显示失眠增加心肌梗死、卒中的发生风险［191‐192］，心力衰竭的发生率也明显增加［193］。此外，荟萃分析还发现失眠者心血管病死亡风险显著增加［190］。荷兰一项前瞻性队列研究纳入17 887 名基线无心血管病的健康受试者并随访12年，发现每日睡眠不足6 h 者比 $7{\sim}8\mathrm{~h~}$ 者心血管病风险增加 $15\%$ ，冠心病风险增加 $23\%$ ；此外，在健康饮食、规律身体活动、不吸烟等良好生活方式的基础上，睡眠时间充分、质量好的健康睡眠者相比睡眠不足、质量差者，包括心肌梗死、卒中及心血管死亡在内的复合心血管事件风险减少 $65\%$ ，心血管死亡风险降低 $83\%^{[188]}$ 。

七、保持良好的心理状态

|推荐意见|类别| 证证 级别 | |---|---|---| |保持良好的心理状态,有助于降低心血管病风险[194-197]||B|

（一）概述

抑郁、焦虑、暴怒、创伤后应激障碍等精神心理异常与心血管病发生有关［198‐202］。保持乐观情绪有助于维持心血管健康［194‐195，203］。良好的精神心理状态，还有助于降低心血管病发病及死亡风险［194‐197］。

（二）支持证据

前瞻性队列研究的荟萃分析显示，良好的心理状态与心血管病发病风险下降明确相关［194］。一项前瞻队列研究纳入了70 021 名老年女性，随访8 年，发现乐观评分最高者较最低分者心血管死亡风险低 $38\%$ ，卒中死亡风险低 $39\%$ ［196］。

血压管理

一、有助于降低血压的生活方式

|推荐意见| 推教 类新 | 证据 级勃 | |---|---|---| | 新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷类和鱼类的摄入 有助于降低血压[204-209] ||| |减少钠盐摄人,每人每日食盐摄人量逐步降至|||

（一）概述

国家“十二五”中国重要心血管病患病率调查及关键技术研究显示，男性、高龄、超重/肥胖、高血压家族史、教育程度低、吸烟和饮酒与高血压风险增加有关［18］。

生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的，目的是降低血压和控制其他危险因素。干预包括合理膳食、限盐、限酒、减重和身体活动。

（二）支持证据

1. 合理膳食：研究显示DASH 饮食可使高血压患者收缩压降低 $11.4~\mathrm{mmHg}$ 、舒张压降低 $5.5\ \mathrm{mmHg}$ ，一般人群可分别降低 6.7 和 $3.5\;\mathrm{mmHg}^{[204]}$ 。DASH 饮食可有效降低冠心病和卒中风险［205‐206］。目前我国尚缺乏对高血压患者全按照DASH 饮食进行干预的研究，评估饮食依从性的方法也有很大差异性［226］。但研究发现对DASH 饮食、中国膳食宝塔和替代性健康饮食依从性高的人群高血压发病率较低［227］，另外其总死亡、心血管事件和糖尿病的发生率均较低［207‐208］。一项纳入85例妊娠高血压患者的RCT中，41例进行DASH饮食的患者子痫前期、早产和低出生体重儿的发生率均明显降低［209］。

2.减盐：2010 年全球人均钠摄入量为 $3.95~\mathrm{g/d}$ ，有165 万人死于钠摄入增加导致的心血管病［210］。高钠、低钾膳食是我国人群重要的高血压发病危险因素。限制钠盐的摄入对不同种族人群均有降压作用，对亚裔人群更为显著［228］。观察性研究也显示虽在其他国家人群中随钠摄入增加卒中发病减少，但在中国人群中二者仍然呈正相关［211］。

血压升高个体更需限制钠盐摄入，每日食盐（氯化钠）摄入应逐渐减少至小于 $5~\mathrm{g}$ 。除减少烹饪添加食盐外，还要减少使用含钠的调味品（酱油、味精、鱼露等）。另外，少吃加工类食物（糕点、火腿、罐头等）。推荐多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、鱼、全谷类、纤维类、富含钾和其他矿物质的食物。

3.控制体重：超重和肥胖人群减重 $5\%{\sim}10\%$ 可降低血压，且随体重降低幅度增加血压进一步下降［212］，并可提高血压达标率［213］，减少服用降压药的种类［214］。然而长期减重（6 个月以上）治疗的依从性明显降低，血压可随体重反弹而上升［229‐230］。超重、肥胖的高血压及正常高值血压人群，减重均具有明显的降压作用，在高血压患者（血压>

$140/90\;\mathrm{mmHg}.$ ）和接受降压药物治疗的人群血压降低幅度更大［215］。

中国一队列研究显示，年龄大、基线超重或肥胖的中老年人群体重变化导致血压的变化更大［216］，提示此类人群需更积极地控制体重。

对于不能通过改善生活方式减重的肥胖患者，胃部环缩术可显著降低体重和血压［231］，但减重药物的降压作用非常有限［232‐233］。建议通过减重，使 $\mathrm{BMI}{<}24~\mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}$ ，腰围 ${<}90/85~\mathrm{cm}$ （男性/女性）。

4. 身体活动：身体活动可改善血压水平。研究显示，对于平均血压为 $147/92\;\mathrm{mmHg}$ 中年高血压人群，通过规律的有氧运动（快步走、慢跑、骑自行车，每周3\~5 次，每次 $30{\sim}60~\mathrm{min}$ ），可使血压降低 $6.1/3.0\ \mathrm{mmHg}^{[217]}$ 。有氧运动可使收缩压降低 $3.84~\mathrm{mmHg}$ ，舒张压降低 $2.58~\mathrm{mmHg}$ ，高血压和正常血压人群均可获益［218］。队列研究发现，高血压患者定期进行身体活动其心血管和全因死亡风险均降低［219］。

对于高血压患者，抗阻运动可显著降低舒张压，但对收缩压作用较弱［234］。坚持等长阻力训练（平板撑、靠墙蹲、臀桥等）8 周以上，可获得显著的降压效果，尤其是45岁以上的男性高血压患者［235］。有氧运动与抗阻运动结合与单纯的有氧运动比较，组间血压变化差异无统计学意义［236］，需注意高血压患者应慎重进行高强度有氧运动［237］。

血压变化取决于每次身体活动的时间和频率［238］。对于老年患者，低中强度身体活动12周，对血管弹性改善作用明显［220］，高龄老年高血压患者进行有氧运动（每周2\~3 次，每次 $20{\sim}30\ \mathrm{min}$ ）还有助于降低收缩压［221］。

因此，无论高血压还是非高血压人群均建议除日常生活活动外，进行每周4\~7 d、每日累计 $30\sim$ $60\ \mathrm{min}$ 的中等强度身体活动，可采取有氧、抗阻和伸展等形式，应以有氧运动为主、无氧运动作为补充。适宜的身体活动强度须因人而异，常用活动时最大心率评估适宜中等强度身体活动。中等强度身体活动即活动时心率达到最大心率的 $60\%\cdot$ \~ $70\%$ ，最大心率（ $\mathcal{V}\!\!K/\operatorname*{min}\,)\!=220-$ 年龄。高危患者活动前须接受评估。典型的身体活动计划包括3 个阶段：1）准备活动 $5{\sim}10\ \mathrm{min}$ 轻度热身活动；2）训练阶段 $20{\sim}30~\mathrm{min}$ 有氧或耐力身体活动；3）放松阶段：约 $5~\mathrm{min}$ ，逐渐减少用力，使心脑血管系统反应和身体产热功能逐渐稳定。

5. 限制饮酒：限制饮酒与血压下降显著相关，

并具有明显的量效关系，对于酒精摄入量大（每日酒精摄入量 $\cdot{>}24~\mathrm{g}$ ）的高血压患者，减少酒精摄入可显著降低血压［222］。酒精摄入量平均减少 $67\%$ ，收缩压下降 $3.31\ \mathrm{mmHg}$ ，舒张压下降 $2.04~\mathrm{mmHg}$ ［223］。目前有关少量饮酒有利于心血管健康的证据不足，相关研究表明即使少量饮酒的人减少酒精摄入也可改善心血管健康，降低心血管病风险［224］。但对于血压正常高值且有饮酒习惯的人群，减少饮酒量并不能降低其高血压发病率［225］。

建议高血压患者不饮酒。如饮酒，每日酒精摄入量男性不超过 $25\;\mathrm{g}$ ，女性不超过 $15~\mathrm{g}$ 。

二、降压药物治疗

|推荐意见| 推教 类别 | 证证 级额 | |---|---|---| | 在改善生活方式的基础上，根据高血压患者的总 体风险决定给予降压药物，降低心血管并发症 和死亡总风险[239-240] ||| | 血压超过140/90mmHg的心血管病高危患者，应 启动降压药物治疗[240-243] ||| | 血压超过140/90mmHg的心血管病低、中危患者， 应考虑启动降压药物治疗[243-245] |ua|| | 血压130~139/85~89mmHg且合并糖尿病和/或 CKD3/4期的高危患者，可考虑启动降压药物 治疗[246] |ub|C| |般高血压患者的最佳血压目标为|||

（一）概述

虽然积极改善生活方式可有效降低血压，但大部分高血压患者需要在改善生活方式的基础上接受降压药物治疗。既往有关降压治疗的临床试验为确定血压目标值和降压药物的选择提供了重要的依据。

（二）支持证据

1.降压药物治疗可显著降低心血管病风险：降压药物治疗可显著降低高血压患者心、脑、肾并发症和死亡总风险。收缩压降低 $10\ \mathrm{mmHg}$ 或舒张压降低 $5\ \mathrm{mmHg}$ 可使主要心血管事件发生率降低 $20\%$ 、总死亡率降低 $10\%{\sim}15\%$ 、卒中发生率降低 $35\%$ 、冠心病发生率降低 $20\%$ 、心力衰竭发生率降低 $40\%^{[239.240]}$ 40% ］。无论基线血压和/或心血管病风险水平如何，是否合并糖尿病和CKD，不同年龄、种族和性别的高血压患者进行降压治疗均可降低相关事

件的发生率［239，241］，但正常高值人群降压治疗获益仅限于合并冠心病者。

2. 强化降压治疗的疗效和安全性：ACCORD、SPRINT 和SPS3 研究［247‐249］均是近期有关强化降压（将收缩压降至 $130\ \mathrm{mmHg}$ 以下）的研究，入选人群分别为糖尿病、心血管病高危和腔隙性脑梗死患者。入选人群按照血压目标分组，积极干预组的血压分别降至119、121 和 $127\ \mathrm{mmHg}$ ，虽然ACCORD研究中心血管主要终点事件发生情况组间差异未见统计学意义，但强化降压组卒中发生率显著降低（ $(40\%)$ ）。SPRINT 研究中主要终点事件发生率组间差异则有统计学意义 $(H\!R\!\!=\!\!0.75\,,95\%C I\:0.64\!\!\sim\!\!0.89$ ， ${\cal P}{<}0.001$ ）。SPS3 研究中主要终点事件（卒中）发生率有降低趋势（ $.H R{=}0.81$ ，95%CI 0.64\~1.03， $P{=}$ 0.08）。虽然SPRINT 研究采用的无人看管的自动血压测量方法与常规血压测量有所不同，可能影响研究结果，但后续的荟萃分析结果仍支持强化降压治疗［250］。

另一项荟萃分析显示，基线收缩压 ${\cdot}{>}160\ \mathrm{mmHg}$ 的患者，收缩压每降低 $10\;\mathrm{mmHg}$ 主要心血管事件和死亡的获益与基线血压 $130{\sim}139~\mathrm{mmHg}$ 的人群类似，研究还显示收缩压 $\cdot{<}130\ \mathrm{mmHg}$ 人群心血管事件和死亡减少［239］。该分析结果显示强化降低收缩压除可使有心血管合并症、糖尿病和CKD 患者获益外，无合并症患者也可获益，但此类患者多合并多重心血管病危险因素。

ACCORD 和SPRINT 研究结果显示，虽然强化降压可增加不良反应，但并未增加严重不良反应。但荟萃分析结果显示将收缩压进一步降至 $120\ \mathrm{mmHg}$ 以下，则因不良反应停药发生率增加［256］。

3. 1 级高血压患者的降压治疗：对1 级高血压（ $(\,140{\sim}159/90{\sim}99\;\mathrm{mmHg}\,)$ ）患者进行药物治疗可降低其心血管并发症的发生率［240‐242］。有关主要终点的研究，即使是1 级高血压无其他合并症的患者也因存在多重危险因素或糖尿病，其心血管病风险多为高危及以上，因此相关研究的证据主要局限于心血管病高危患者。关于1 级低中危高血压人群初始降压药物治疗的直接证据主要来自HOPE3 研究的亚组分析，即中等风险的1 级高血压患者（收缩压> $143.5~\mathrm{mmHg}$ ，平均 $154.1\ \mathrm{mmHg}$ ），收缩压降低 $6.0\ \mathrm{mmHg}$ 时主要终点事件显著减少［243］。

4. 血压正常高值者的降压治疗：有研究入选了无心血管并发症或糖尿病的血压为正常高值的人群，发现使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和血管紧张

素转换酶抑制剂治疗2 年可降低此类人群高血压的发病率［257‐258］。但心血管病低中危人群使用降压药物未见心血管终点事件获益［246］。虽然目前仍缺乏关于无心血管合并症的高危正常高值血压人群降压药物治疗的研究，但因血压为130\~139/85\~ $89\ \mathrm{mmHg}$ 且合并糖尿病或CKD 3/4 期患者的血压控制目标通常更为严格，使用降压药物是合理的。

5. 总体风险不同的患者降压治疗的效果存在差异：根据总体风险对高血压患者进行降压治疗可降低其总心血管并发症的发生率，总体风险不同疗效不同［244‐245］，基线风险越高治疗绝对获益越大，但仍存在高剩余风险。对于心血管终点事件的影响，无论基线总体风险如何，降压治疗获益主要来自减少卒中事件。对于心血管病低危患者，降压治疗减少心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡和总死亡的疗效有限。对于血压 $140/90\;\mathrm{mmHg}$ 以下的患者，仅有证据显示合并冠心病的高危患者可从降压治疗中获益［241］。

6.糖尿病患者降压治疗的获益：研究显示对于合并高血压的1 型糖尿病患者采用降压药物治疗可改善其视网膜病变［259］，尚缺乏有关心血管终点事件的研究。

有关合并高血压的2型糖尿病患者的大规模临床试验显示，降压治疗可显著减少其心血管并发症和总死亡［251］。ACCORD研究强化降压治疗，即将收缩压降至 $119\ \mathrm{mmHg}$ 及以下，患者总心血管事件发生率有降低趋势，其中卒中发生率降低显著［247］。荟萃分析同样显示2 型糖尿病患者血压降至 $130/80\;\mathrm{mmHg}$ 以下，只有卒中发生率显著降低［252‐253］。对ACCORD研究进一步分析，排除降糖治疗的交互作用后，发现收缩压降至 $130\;\mathrm{mmHg}$ 以下患者总体心血管事件发生率降低，但收缩压 $120\;\mathrm{mmHg}$ 以下的患者心血管事件有增加趋势［260］。支持舒张压< $80\ \mathrm{mmHg}$ 的证据主要来自ADVANCE和ACCORD研究，强化血压控制组的舒张压均降至 $80\ \mathrm{mmHg}$ 以下。

7. 不同年龄人群血压的降压治疗：对40\~69 岁人群的队列随访研究发现，血压从 $115/75\ \mathrm{mmHg}$ 开始，舒张压每升高 $10\;\mathrm{mmHg}$ ，致死性卒中风险增加2 倍，缺血性心血管病死亡风险增加2 倍，在 $80\sim$ 89 岁人群中血压水平与心血管病死亡仍存在正相关关系。随年龄增加，年病死率增加。不同性别间年龄特异性相关的死亡男性和女性近似。

需注意，迄今为止有关老年高血压患者降压治疗的研究均不包括虚弱老年人。这些试验，包括关于80 岁以上的老年高血压患者的临床试验，入选

者的收缩压 $\mathrm{\lambda\!>\!160\ m m H g}$ ，另外一些研究入选的老年高血压患者在基线时已服用降压药物，为1 级高血压患者［243］。研究发现收缩压降至 $140\ \mathrm{mmHg}$ 以下可降低此类患者心血管事件发生率。虚弱老年人的血压管理应避免降压过度致不耐受。

8.不同年龄、不同总体风险的高血压患者降压治疗的费用效益：高风险人群治疗费效比最佳，而对低心血管病风险人群需综合考虑患者意愿和费用支出［261］。SPRINT 研究显示严格血压控制组治疗费效比优于标准治疗组［262］。

9.不同降压药的疗效：降压治疗的获益主要来自血压降低本身，五大类降压药物（利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）在减少总心血管事件方面作用近似［239，252，254‐255］，均可作为降压治疗的初始选择。不同药物对于单一终点事件的影响不同，β受体阻滞剂减少卒中的作用弱于其他四类降压药物，而钙通道阻滞剂预防心力衰竭的作用较弱。不同药物有不同的优势作用人群，对于不同靶器官损害人群的影响不同。在不良反应方面也存在差异。单片固定复方制剂有协同降压的作用，可改善患者依从性。其他降压药物包括 ${\upalpha}$ 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂、中枢神经系统抑制剂，通常不作为首选药物。

血脂管理

一、血脂目标推荐

|推荐意见| 推荐 类别 || |---|---|---| |采取空腹状态下静脉血检测血脂[263]||C| |TC应作为评估ASCVD风险的指标||| |HDL-C应作为评估ASCVD风险的指标||C| | LDL-C应作为评估ASCVD风险的指标和降脂治 疗靶点 ||| | TG应作为风险增强因素用于部分患者ASCVD风 险评估 ||C| | 非HDL-C作为ASCVD风险评估指标和干预靶点 特别是合并高TG、糖尿病、肥胖及LDL-C极低 的极高危患者，可以替代LDL-CL26-268] ||C| | ApoB100作为致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的可靠 检测指标，在合并高TG、糖尿病、肥胖及LDL-C 极低患者中作为ASCVD风险预测和干预指标 优于非HDL-C，可替代LDL-C[264-268] ||C| | 成人一生中应考虑至少测定1次Lp(a)以筛查极 高水平人群，Lp（a）>430nmol/L（180mg/dl）的 患者ASCVD风险相当于FH杂合子[57,20-272] ||C| | 有早发冠心病家族史的人群应检测Lp(a)，中危 人群应检测Lp（a），作为风险增强因素[57,269-272] |ua|C|

（一）概述

要评估个体的ASCVD 风险，必须首先测定血脂水平。Framingham 风险评估模型和汇总队列方程中需测定TC 和HDL‐C［9］。在欧洲相关指南的ASCVD 风险评估模型（SCORE）中，TC 是重要的评估指标，而HDL‐C 可进一步增加风险评估的准确性［33］。LDL‐C 在所有的临床干预研究中均作为治疗靶点和疗效判断指标，在中国的ASCVD 风险评估模型中其也是重要的风险评估因素［3］。ACC/AHA 以及ESC 相关指南中的风险评估模型，只纳入了TC 和HDL‐C 两项血脂指标，这些模型主要源于早期（20 世纪70 至80 年代）队列，当时主要关注这两个指标。但随着对血脂代谢异常认识地加深，发现其他血脂指标对ASCVD 风险也有独立预测价值。通常情况下LDL‐C、非HDL‐C 和ApoB 相关性很好，但在部分TG 升高的患者（如肥胖、代谢综合征及糖尿病），LDL‐C 则不能准确反映ASCVD 风险，因富含TG 的脂蛋白颗粒也是致动脉粥样硬化ApoB颗粒的重要组成成分，TG 升高时LDL‐C 颗粒占ApoB 颗粒的比重减少，此时单独检测LDL‐C 容易低估ASCVD 风险。

Lp（a）是在低密度脂蛋白（LDL）颗粒表面结合了载脂蛋白a（Apo a）的脂蛋白，其与LDL‐C 颗粒一样能致动脉粥样硬化，而Apo a 与纤溶酶原具有类似结构，可与纤溶酶原受体结合，促进血栓形成。一生中需至少测定1 次Lp（a）水平，如≥430 nmol/L（ $180\;\mathrm{mg/dl}$ ），则终生ASCVD 风险显著升高，相当于FH 杂合子的风险。但在以往的ASCVD 风险评估模型中没有纳入Lp（a），2019 年AHA 及ESC 相关指南中均将其作为ASCVD 风险评估的辅助因素［9，33］。

（二）支持证据

血脂检测通常采集空腹（禁食 $^{\textrm{8h}}$ 以上）静脉血，餐后血标本的TG 通常升高。虽然关于欧洲人群的研究提示餐后LDL‐C 水平变化不大，建议可采用非空腹血脂［273］，但国内研究显示普通饮食后2\~4 h LDL‐C水平有较大降幅（0.24\~0.56 mmol/L）263，274］，根据餐后LDL‐C水平可能高估降脂治疗的达标率，因此仍建议采用空腹静脉血检测血脂作为LDL‐C达标的依据。

关于降脂目标的推荐目前存在争议，多数指南推荐LDL‐C 作为首要目标，非HDL‐C 和ApoB作为次要目标，但有研究显示非HDL‐C 和/或

ApoB 对ASCVD 的预测价值优于LDL‐C［264‐268］。因此也有指南将非HDL‐C 作为首要目标［275‐278］。本《指南》推荐LDL‐C 作为首要指标，非HDL‐C 作为替代指标。但对于合并糖尿病、代谢综合征、肥胖及高TG 患者，非HDL‐C 作为首要目标。有关Lp（a）的观察性研究显示参考Lp（a）可增加ASCVD 危险分层的准确性［57，269‐272］，虽不作为降脂治疗的目标，但建议ASCVD 中危以上的患者检测Lp（a）。

二、降胆固醇目标推荐

|推荐意见|| 证正据 级 | |---|---|---| | 糖尿病合并ASCVD高风险的患者LDL-C目标 为 |||

注：糖尿病合并ASCVD 高风险的患者指年龄 ${\overset{}{\geqslant}}40$ 岁的糖尿病患者，或20\~39岁患有糖尿病且ASCVD总体风险为高危者

（一）概述

研究证实无论采用什么方式，将LDL‐C 降得越低、持续时间越长，ASCVD 风险降低越多，目前未发现LDL‐C 与ASCVD 失关联的阈值。因此，理论上所有个体只要降低LDL‐C 均可降低ASCVD 发生风险。但考虑到药物治疗的成本及潜在的不良反应，目前临床上需根据ASCVD 基线风险制定降脂目标。

（二）支持证据

有关ASCVD 预防血脂目标设定的依据主要源于RCT，部分来自于观察性研究和基因孟德尔RCT，尽管这些研究没有系统探索LDL‐C 的特定目标值，但荟萃分析结果显示LDL‐C 降低越多、持续时间越长，ASCVD 风险降低越多［279‐282］。研究未发现LDL‐C 降低的无效阈值，也未发现LDL‐C 降低本身的不良反应。LDL‐C 下降与ASCVD 相对风险下降呈线性相关，提示LDL‐C 降得越低ASCVD 风险越低。但在确定LDL‐C 治疗目标时，要考虑降脂的成本效益。要保证合适的成本效益需考虑两项因素，一是治疗后LDL‐C 的绝对下降值，二是治疗对象的基线风险。因此要根据基线ASCVD 风险制定

LDL‐C 目标，即基线风险越高LDL‐C 目标越低。虽然所有ASCVD 高危患者的LDL‐C 目标应一致，但考虑到糖尿病合并ASCVD 高危患者的心血管事件风险更大其LDL‐C 目标应更低。75 岁以上的老年人群一级预防的降脂治疗证据不充分，因此没有特别推荐。同时，部分患者特别是基线TG 升高的患者（如肥胖、代谢综合征及糖尿病患者），其LDL‐C不能很好的代表所有致动脉粥样硬化脂蛋白，即含ApoB 的脂蛋白，此时非HDL‐C 可作为含ApoB 脂蛋白的替代指标用于ASCVD风险评估。

虽然所有他汀类药物及近来的非他汀类药物的相关研究都以LDL‐C 为目标，但有证据显示非HDL‐C 能更好地代表致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒［265‐266］。他汀类药物治疗的荟萃分析显示，与LDL‐C 比较非HDL‐C 达标能更好地预测ASCVD 剩余风险［267‐268］，因此部分指南和共识将非HDL‐C 作为首要目标［275‐278］。目前推荐的非HDL‐C 目标为LDL‐C 目标 $+0.8\;\mathrm{mmol/L}\left[\;0.8\;\mathrm{mmol}\right.$ 代表极低密度脂蛋白（VLDL）颗粒携带的胆固醇］，但非HDL‐C 与LDL‐C 差值受基线LDL‐C 及TG 水平影响，LDL‐C 与非HDL‐C 的对比研究发现，当LDL‐C 为 $2.6\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 时对应的非HDL‐C 为 $3.2\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ，差值为 $0.6\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}^{\perp285-286}\,]$ ，与我国相关研究结果一致［287］。所以当LDL‐C 水平很低时（ $<\!2.6\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ），相应非HDL‐C 目标的增加值（VLDL‐C）应同步下调（ ${<}0.8\;\mathrm{mmol/L}$ ）。如2017 年美国内分泌协会糖尿病管理指南首次将ASCVD 超高危患者LDL‐C 目标值设为 $1.4\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ，而相应的非HDL‐C 目标为 $2.1\;\mathrm{mmol/L}^{\left\lfloor278\right\rfloor}$ 。鉴于我国临床医师更习惯以LDL‐C 为目标，本《指南》仍然推荐LDL‐C 作为第一目标，非HDL‐C 作为替代目标。对TG 升高人群（糖尿病、代谢综合征、肥胖等）和LDL‐C 较低但ASCVD 极高危的人群应采用非HDL‐C 作为第一目标。非HDL‐C 目标仍采用LDL‐C 目标 $+0.8\;\mathrm{mmol/L}$ 。

三、调脂治疗中的饮食管理

|推荐意见| 推荐 类别 | 正 级额 | |---|---|---| | 应考虑采用不饱和脂肪酸(植物油)替代饱和 脂肪酸(动物油、棕榈油等)以降低血清胆固醇 水平[292-293] |ua|| |避免摄入反式脂肪(氢化植物油等)[292.294]||| | ASCVD中低危人群应考虑限制食物胆固醇 摄人（ |||

（一）概述

降低致动脉粥样硬化脂蛋白最基本的措施是改善生活方式，其中饮食对血脂水平影响最大，健康饮食是降低胆固醇的关键。

关于ASCVD 一级预防中的饮食推荐，较为一致的认识是推荐限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入［292‐294］，增加果蔬、谷薯类及鱼类摄入的地中海饮食模式［86］。对饮食胆固醇及鸡蛋的推荐存在分歧。2015 至2020 年美国饮食指南关于饮食胆固醇推荐的描述存在矛盾，AHA/ACC 相关指南提到胆固醇不应成为令人担忧的营养素［302］，但在健康饮食模式中却提到应尽量少吃胆固醇［303］。实际上胆固醇、饱和脂肪酸及动物蛋白往往同时存在于食物中，很难界定胆固醇含量高而饱和脂肪酸含量低的食物。关于饮食胆固醇及鸡蛋摄入与血清胆固醇水平及ASCVD 风险的研究结果不一致。不同指南采纳不同研究结果导致结论不同。

与欧美心血管病逐年下降的趋势不同，我国心血管病发生呈上升趋势，且血脂异常人群也同步上升，2012 至2014 年人群血LDL‐C 水平较2002 年上升了近 $50\%^{\left[21\right]}$ 。我国面临的严峻形势提示需加强控制高胆固醇饮食的摄入，不能跟随欧美的饮食指南放开对胆固醇的限制。建议针对不同人群设定不同饮食胆固醇和鸡蛋黄的摄入标准，ASCVD 中低危人群限制每日胆固醇摄入量 ${<}300~\mathrm{mg}$ ；对于高危或血胆固醇水平升高的人群，每日胆固醇摄入量应更低（ ${<}200\;\mathrm{mg}\,,$ ）。

（二）支持证据

1. 饮食中胆固醇含量影响血胆固醇水平：多数研究发现饮食胆固醇与血浆LDL‐C 升高有关。研究显示健康年轻男性每日消耗0、1、2 和4 个鸡蛋使胆固醇摄入量从 $128~\mathrm{mg}$ 逐渐增加至 $858~\mathrm{mg}$ 时，其血浆LDL‐C 水平同步增加，饮食胆固醇每增加 $100~\mathrm{mg}$ LDL‐C 增加 $1.5\;\mathrm{mg/dl}$ （0.04 mmol/L）296］。而对于女性，饮食胆固醇对血浆胆固醇的影响则更为明显，每日消耗0、1 和3 个鸡蛋使胆固醇摄入量从 $108~\mathrm{mg}$ 逐渐增加至 $667~\mathrm{mg}$ 时，每增加 $100\;\mathrm{mg}$ 饮食胆固醇血浆LDL‐C 水平增加2.1 mg/dl（0.05 mmol/L）295］。荟萃分析结果显示每日食用1\~3 个蛋黄可使LDL‐C 增加4\~12 mg/dl（0.10\~0.31 mmol/L），如此以往会产生很大不利影响。在饮食胆固醇摄入与血胆固醇关系中，胆固醇摄入量与血清

LDL‐C 的关系较HDL‐C 密切，因此研究者建议限制鸡蛋摄入［304］。另一项荟萃分析结果显示胆固醇摄入量减少 $200~\mathrm{mg}$ 可使血胆固醇降低约4 mg/dl（0.1 mmol/L）305］。2020 年AHA 发布了饮食胆固醇与心血管病的科学建议，认为饮食高胆固醇与血胆固醇水平升高有关，但考虑到推荐具体饮食胆固醇含量不易执行，遂只笼统推荐了健康饮食模式，如地中海饮食和DASH饮食［124］。

2. 鸡蛋及饮食中胆固醇影响ASCVD 风险：一项前瞻性研究纳入了5 672 例女性糖尿病患者，发现每摄入 $200~\mathrm{mg}$ 胆固醇或 $1~000~\mathrm{kcal}$ 热量心血管病风险增加 $37\%^{\lceil\,297\,\rceil}$ 37% 。另外一项研究结果提示摄入鸡蛋增加新发糖尿病风险［306］。关于饮食对临床终点的影响很难进行RCT 设计，多数为观察性研究，其结果受诸多混杂因素影响，遂易出现矛盾。胆固醇基线水平可能会影响饮食选择，如基线胆固醇水平高的人可能较少吃鸡蛋或高胆固醇食物，而基线胆固醇低的人则不然。荟萃分析也一样，当纳入的研究异质性高且分析时未全面严格控制其他混杂因素时，很难得出一致结论［122］。2019 年一项荟萃分析纳入了6 项高质量队列研究，通过去除极端饮食人群，统一量化每项研究的胆固醇含量，采用不同模型控制了其他饮食成分的影响，特别是控制了个体的总热量和基线胆固醇水平，结果显示饮食中胆固醇含量及鸡蛋数量与心血管病发生及全因死亡呈量效关系，每日每增加 $300~\mathrm{mg}$ 胆固醇摄入，冠心病风险增加 $17\%$ 、全因死亡增加 $18\%^{[\,299\,]}$ 18% 。而其他发现胆固醇或鸡蛋摄入不影响心血管病风险的荟萃分析均未对基线胆固醇水平及总热量进行控制［307‐309］。

3. 孟德尔基因RCT 提示饮食胆固醇影响ASCVD 风险：孟德尔基因RCT 显示，与肠道胆固醇吸收相关基因NPC1L1 突变可导致LDL‐C 水平下降，NPC1L1 基因突变携带者LDL‐C 水平平均下降 $12\%$ ，冠心病风险下降 $53\%^{\left[300\right]}$ 53% 。另一项孟德尔基因RCT 也显示，当NPC1L1 基因突变与胆固醇合成相关的HMGCR 基因突变导致LDL‐C 同幅下降时，其冠心病风险下降幅度相同［301］。提示抑制肠道来源的胆固醇吸收与抑制肝脏胆固醇合成同样能减少ASCVD 风险，间接支持应限制胆固醇摄入。

四、降胆固醇药物治疗

|推荐意见| 推荐 类别别 | 证证据 级别 | |---|---|---| |所有ASCVD中高危人群均需生活方式干预||B| | 中等强度他汀类药物治疗作为降脂达标的起始 治疗[283.290.310-313] ||| | 中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者联合 依折麦布治疗[314-315] ||B| | LDL-C>4.9mmol/L且合并其他心血管病危险因素a 的患者，中等强度他汀类药物治疗联合依折麦布 不能达标者，应考虑联合前蛋白转化酶枯草杆菌 蛋白酶/kexin9(PCSK9)单克隆抗体治疗[316-317] |a|B| | 不能耐受他汀类药物治疗的ASCVD中高危患者 应考虑使用依折麦布进行治疗[314] |ma|C| | 不能耐受他汀类药物的ASCVD高危患者可考虑 使用PCSK9单克隆抗体进行治疗[316-317] |ub|| | 非透析CKD患者应该考虑使用中等强度他汀或他 汀类药物联合依折麦布进行治疗[315.318] |ua|B| | 不建议持续透析的CKD患者使用他汀类药物预防 ASCVD[319-320] |||

注：其他心血管病危险因素包括高血压、吸烟、早发冠心病家族史及肥胖

（一）概述

ASCVD 一级预防首先推荐健康生活方式，包括饮食、身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗。降胆固醇药物在ASCVD 预防中具有重要作用，根据机制可分为抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布及胆酸螯合剂以及抑制LDL 受体降解的PCSK9 抑制剂。上述三类药物是目前临床常用的降胆固醇药物。此外还有用于纯合子FH 的特殊药物，包括抑制肝脏分泌VLDL的微粒体TG 转移蛋白（MTP）抑制剂（如洛美他派）和抑制VLDL载脂蛋白生成的Apo B100 反义核苷酸（如米泊美生）。纯合子FH是一类罕见血脂异常疾病，治疗较为特殊，已有专病指南，本《指南》不做讨论，但杂合子FH表型较为常见，其治疗措施与普通高危人群相同。

他汀类药物用于ASCVD 一级预防证据最为充分。大量研究证实他汀类药物可显著降低高、中甚至低危人群的ASCVD 风险。研究人群基线平均LDL‐C 水平从192 mg/dl（4.9 mmo//L）到 $\mathrm{108~mg/dl}$ （2.8 mmol/L），包括高、中、低危人群，结果一致显示他汀类药物可显著降低ASCVD 风险，且LDL‐C 降低越多其风险降低越多。

尽管他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其剂量增加1 倍LDL‐C 降低效果只能增加 $6\%$ ，且有潜在的不良反应，如肝功能损害、肌病及新发糖尿

病等。结合我国人群对大剂量他汀的耐受性较欧美人群差，我们不建议使用高强度大剂量他汀，推荐起始使用中等剂量或中等强度他汀。不能耐受他汀或单独使用LDL‐C 不能达标者可单独或联合使用非他汀类药物，如依折麦布、PCSK9 单克隆抗体。血脂康具有较好的安全性，在中国人群二级预防研究中显示出临床获益［321］，可作为中等强度的降胆固醇药物使用或他汀不耐受者的替代药物。

由于非他汀类药物的良好疗效及耐受性，中等强度他汀联合非他汀类药物达到强化降胆固醇目标已成为最常用的治疗方法。高危患者要达到LDL‐C 下降 $50\%$ ，只有大剂量的强效他汀如阿托伐他汀 $80~\mathrm{mg}$ 或瑞舒伐他汀 $20~\mathrm{mg}$ 才能达到，但我国患者很少能耐受这种高强度的他汀长期应用。而多数中等强度他汀联合依折麦布 $10~\mathrm{mg}$ 或单独使用PCSK9 单克隆抗体均可达到上述目标［322］。鉴于PCSK9单克隆抗体的价格较高，我们推荐降胆固醇药物的顺序首先是中等强度他汀，不达标者联合应用依折麦布；对于LDL‐C>4.9 mmol/L且合并其他心血管病危险因素的高危患者，可考虑使用他汀联合PCSK9单克隆抗体（表5）。

（二）支持证据

1. 他汀类药物与ASCVD 一级预防：他汀类药物在ASCVD 一级预防中发挥作用的证据众多。WOSCOPS 研究纳入平均LDL‐C 为 $192~\mathrm{mg/dl}$ （ $(4.9\;\mathrm{mm}/\mathrm{L})$ ）但无明确心血管病者为研究对象，发现普伐他汀 $40~\mathrm{mg}$ 可使一级终点事件发生率降低 $31\%$ 、心血管死亡率降低 $32\%$ 、全因死亡率降低 $22\%^{\left[310\right]}$ 22% 。该研究人群的平均LDL‐C 为 $192~\mathrm{mg/dl}$ （ $(4.95\;\mathrm{mm}/\mathrm{L})$ ，5 年非致死性心肌梗死及冠心病死亡高达 $7.9\%$ ，属于心血管病高危人群。在普通人群中，基线LDL‐ $\mathrm{C}{>}190~\mathrm{mg/dl}$ （4.9 mmol/L）者较LDL‐ $\cdot\mathrm{C}{<}130\;\mathrm{mg/dl}\left(3.4\;\mathrm{mm}{/}\mathrm{L}\right)$ ）者30 年ASCVD 风险高出5 倍［43］，提示 $\mathrm{LDL-C>}190\;\mathrm{mg/dl}\left(4.9\;\mathrm{mm/L}\right)$ 时需要积极进行降胆固醇治疗。HOPE3 研究针对LDL‐C 不高、心血管病中危人群，入选时人群平均LDL‐C 为 $127.8\ \mathrm{mg/dl}\left(3.3\ \mathrm{mm/L}\right)$ ，发现瑞舒伐他汀 $10~\mathrm{mg}$ 可使其心血管病风险降低 $24\%^{[290]}$ 。JUPITER 研究结果显示，即使是基线血脂水平偏低［LDL‐C 108 mg/dl（2.8 mmol/L）］的低危人群，瑞舒伐他汀 $20~\mathrm{mg}$ 也可使其心血管联合终点事件发生率降低 $46\%$ 。JUPITER 研究事后分析显示，根据对瑞舒伐他汀反应的差异将治疗组人群分为LDL‐C降低 ${\geqslant}50\%$ 和 ${<}50\%$ 组，与安慰剂组比较一级终点事

表5 达到不同降胆固醇强度的药物及其剂量以及联合用药选择

|降胆固醇强度|药物及其剂量以及联合用药选择| |---|---| |低强度(LDL-C降低幅度|| |低强度(LDL-C降低幅度|| |低强度(LDL-C降低幅度|| |低强度(LDL-C降低幅度||

注：PCSK9为前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9

件发生率分别低了 $57\%$ 和 $39\%^{\lceil323\rceil}$ ，提示LDL‐C 下降 ${\varepsilon}{>}50\%$ 可作为强化降胆固醇获益的目标。首个有关亚洲人群降胆固醇治疗与心血管病一级预防的研究结果显示，与单纯饮食控制组比较，饮食控制 $^+$ 普伐他汀 $10{\sim}20~\mathrm{mg}$ 组患者首次冠心病事件发生率低了 $33\%^{\lceil311\rceil}$ ］。关于糖尿病和高血压患者的一级预防研究也证实心血管病高危人群可从中等强度他汀类药物治疗中获益［283，312‐313］。

荟萃分析结果显示，无论是否存在基础心血管病、基线心血管病风险如何［280］、基线LDL‐C 水平高低［288］、他汀类药物种类和剂量如何，LDL‐C 每降低1 mmol/L、持续5 年，人群心血管病风险降低 $21\%$ 、

全因死亡风险下降 $12\%^{\left[289\right]}$ 。

有关75 岁以上老年人他汀类药物心血管病一级预防的证据较少。PROSPER 研究的对象为70\~82 岁老年人群，其中 $50\%$ 是心血管病高危人群， $50\%$ 患有心血管病。结果显示，普伐他汀 $40\;\mathrm{mg}$ 组主要不良心血管事件（MACE）风险较安慰剂低 $15\%^{[324]}$ 15% 。2019年一项包括28项他汀类药物治疗相关研究的荟萃分析显示，75 岁以上组及75 岁及以下4 个年龄组人群均可能从他汀类药物治疗中获益，但没有基础心血管病的两个老年组（70\~75岁 ${>}75$ 岁）的获益程度有下降趋势［325］。

CKD 是ASCVD 的高危因素，而他汀类药物降低ASCVD 风险的作用又受肾功能的影响。他汀类药物可显著降低轻中度肾功能不全患者心血管病的风险［326］，但对于重度肾功能不全的患者其心血管保护作用降低［319‐320］。荟萃分析结果显示他汀类药物降低心血管病风险的幅度随eGFR 下降而下降［318］。

2. 非他汀类药物与ASCVD 一级预防：EWTOPIA75 研究结果显示，依折麦布 $10~\mathrm{mg}$ 可使75 岁及以上的无冠心病老年人群心脏性猝死、心肌梗死和冠状动脉血运重建后卒中风险下降 $34\%^{\lceil314\rceil}$ 34% 。提示依折麦布可作为老年人群ASCVD 一级预防用药。

有关他汀联合非他汀类药物心血管病一级预防的研究较少。SHARP 研究是以CKD 患者为对象的联合降脂心血管病保护作用的研究。该研究纳入了无明确心血管病史的中重度CKD 患者（包括透析和非透析者），采用辛伐他汀 $20~\mathrm{mg}$ 联合依折麦布 $10~\mathrm{mg}$ 进行干预，尽管与安慰剂组比较联合治疗组患者平均LDL‐C仅低了 $0.85\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ，但其非致死性心肌梗死、心原性死亡、非出血性卒中及血运重建风险低 $17\%$ 。提示辛伐他汀 $20\;\mathrm{mg}$ 联合依折麦布 $10~\mathrm{mg}$ 可降低中重度CKD 患者ASCVD风险［315］。

目前尚缺乏单纯PCSK9抑制剂在ASCVD 一级预防中作用的研究。2 项短期探索性研究纳入了ASCVD 高危人群及患者，发现在他汀类药物治疗的基础上加用PCSK9 抑制剂可显著减少心血管事件风险。OSLER 研究的对象为4 465 例结束了依洛尤单抗2\~3 期研究的患者，按2∶1 比例随机分为常规他汀治疗 $+\cdot$ 依洛尤单抗组和常规他汀治疗组。平均随访11.1个月，结果显示依洛尤单抗组患者平均LDL‐C水平由 $120\;\mathrm{mg/dl}(3.1\;\mathrm{mm/L})$ ）降至 $48~\mathrm{mg/dl}$

（1.2 mmol/L）（降幅 $61\%$ ），1年心血管事件风险下降 $53\%$ 。该研究人群 $80\%$ 具有心血管病危险因素，但只有 $20\%$ 存在基础冠心病［316］。因此该研究可视为ASCVD 高危人群一级预防的证据。ODDYSSEY 长期研究纳入ASCVD 高危患者2 341例（其中 $70\%$ 患有冠心病），按2∶1 比例随机分为常规他汀治疗 $^+$ 阿立西尤单抗组和常规他汀治疗组，随访78 周，结果显示与常规他汀治疗组比较，阿立西尤单抗组LDL‐C 水平低了 $62\%$ ，心血管不良事件风险低了 $48\%$ 。该研究中只有 $30\%$ 的人符合ASCVD 一级预防标准［317］。

五、TG管理与ASCVD一级预防

|推荐意见|类别| 证证正据 级 | |---|---|---| |ASCVD高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗||| | 后如TG>2.3mmol/L，应考虑给予大剂量二十 碳五烯酸乙酯（IPE）（2g，每日2次）进一步降 |ua|B| |低ASCVD风险[327-328]|ua|| | ASCVD高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗 后如TG>2.3mmol/L，可以考虑给予非诺贝特 进一步降低ASCVD风险[329-330] ||B|

（一）概述

富含TG 的VLDL 颗粒及残粒携带了循环中的大部分TG。TG升高与ASCVD风险增加相关，但校正非HDL‐C 后二者的相关性消失［55］。同样，如果按非HDL‐C 变化幅度计算，贝特类药物降低TG 对ASCVD 风险的影响与相同降幅的LDL‐C 一致［281］，提示降低TG 对ASCVD 的影响是通过降低涵盖了富含TG 脂蛋白的非HDL‐C 来实现的。此外，孟德尔基因RCT 也支持TG 与冠心病具有因果关系，但需注意这些基因对HDL‐C、LDL‐C 或Lp（a）亦有影响。2019 年的一项基因RCT 发现，当降TG 相关脂蛋白酯酶（LPL）基因变异与降LDL‐C 相关LDL 受体基因变异导致ApoB 变化幅度相同时，他们对ASCVD 风险的影响也相同［331］。提示富含TG 脂蛋白及其残粒与ASCVD 的因果关系是由ApoB 脂蛋白颗粒而不是TG本身决定的。既往研究发现即使在校正LDL-C的作用后，贝特、烟酸及n-3脂肪酸3种降TG药物使用后TG降低仍与MACE减少相关。

TG 升高与不良生活方式及饮食密切相关，身体活动和饮食控制可减少肥胖及胰岛素抵抗，从而有效降低TG，饮酒是TG 升高的非常重要的危险因素，对于TG高的人群酒精摄入量限制应更为严格。饮食中除限制脂肪酸摄入外，还需注意减少精制碳水化合物摄入，应多摄入富含纤维素的低糖食物（如全谷类粗粮）。

（二）支持证据

1. 贝特类药物与ASCVD 一级预防：CPIT、HHS、VA‐HIT、BIP、LEADER、FIELD［329］ 和ACCORD［332］研究是目前我们检索到的有关贝特类药物与临床终点事件的RCT 研究，共7 项。FIELD研究的对象为2 型糖尿病患者，其中 $78\%$ 入选时无心血管病病史或证据，发现进行了一级预防的人群其主要和次要终点事件发生率分别下降 $25\%$ 和 $11\%^{\lceil329\rceil}$ 11% ，证明非诺贝特可减少ASCVD 高危人群的心血管事件。ACCORD 研究是首个他汀类药物联合贝特类药物的大规模RCT。研究对象为2 型糖尿病患者，其中 $74\%$ 既往无心血管病史，入选者在辛伐他汀治疗基础上随机进行非诺贝特或安慰剂治疗。结果显示两组间主要和次要终点事件发生率差异均无统计学意义。进一步对 $\mathrm{TG}{\geqslant}204~\mathrm{mg/dl}$ （2.3 mmol/L）伴HDL $\mathrm{-C}{\leqslant}34\ \mathrm{mg/dl}(\,0.88\ \mathrm{mm}/\mathrm{L})$ ）的亚组人群进行分析，发现非诺贝特可使复合终点事件的发生率减少 $31\%^{\lceil332\rceil}$ ］，提示他汀类药物联合贝特类药物可减少高TG、低HDL‐C 的糖尿病患者的心血管事件。荟萃分析结果显示，贝特类药物减少高TG、低HDL‐C人群的心血管事件［333‐335］。总体而言，目前贝特类药物可减少心血管事件的证据远不如他汀类药物充分。

2. n‐3脂肪酸对心血管病的影响：几项大规模的RCT（如ORIGIN、ASCEND、VITAL 研究）均显示，低剂量 $_{\mathrm{n}-3}$ 脂肪酸（ $(1\;\mathrm{g/d})$ ）并不能降低ASCVD高危患者的心血管病风险［336‐338］。 $_{\mathrm{n}-3}$ 脂肪酸的作用可能与剂量及种类有关。如JELIS研究纳入18 645例胆固醇升高的患者，在他汀治疗的基础上随机分为 $1.8\ \mathrm{g\EPA}$ 干预组和安慰剂组，结果显示EPA干预组MACE 发生率降低 $19\%(P{=}0.011)^{[327]}$ 。REDUCE‐IT研究的对象为他汀类药物治疗后TG 仍高（1.7\~ $5.6\;\mathrm{mm}/\mathrm{L})$ ）的患者，给予 $\mathrm{IPE~4~g/d}$ 或安慰剂（矿物油）进行干预，结果显示与安慰剂组比较IPE 4 g/d组的患者主要心血管病终点事件发生率低25%（P<0.001）328］，需要注意的是该研究中 $70.7\%$ 为二级预防的人群，一级预防的人群仅占 $29.3\%$ 。STRENGTH 研究纳入了接受他汀类药物治疗后TG仍高的ASCVD 高危人群，随机给予高剂量 $_{\mathrm{n}-3}$ 脂肪酸（ $\mathrm{\DeltaEPA+DHA~4~g/d})$ ）或安慰剂（玉米油）治疗［339］，随访5年左右时因两组心血管事件发生率差异无统计学意义而终止研究。提示n‐3脂肪酸对于ASCVD的预防作用不仅与剂量有关，还可能与种类有关。

2型糖尿病管理

|推荐意见| 推教 类别级别 | 证正 类别级别 | |---|---|---| | 成年2型糖尿病患者，建议采用有益心血管健康的 饮食模式，改善血糖、控制体重及其他ASCVD危 险因素[340-341] ||| | 成年2型糖尿病患者，每周应进行至少150min中等 强度身体活动或75min高强度身体活动，改善血 糖、控制体重及其他ASCVD危险因素[342-343] ||| | 成年2型糖尿病患者，启动生活方式干预并启用二 甲双胍作为一线治疗以改善血糖控制及降低心 血管病风险[344-347] |ua|B| | 合并其他ASCVD危险因素的成年2型糖尿病患者， 在改善生活方式和二甲双胍治疗的基础上，即便 血糖已控制，也可考虑选择有心血管获益的 钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2)抑制剂以降低 心血管病风险[348-349] |b|B| | 合并其他ASCVD危险因素的成年2型糖尿病患者， 在改善生活方式和二甲双胍治疗的基础上，即便 血糖已控制，也应考虑选择有心血管获益的胰高 糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂以降低心血管病 风险[350] |na|B|

（一）概述

2 型糖尿病是ASCVD 的主要危险因素［35］。对2 型糖尿病患者进行针对ASCVD 危险因素的长期强化综合治疗可显著降低其心血管事件风险［351‐352］。

此外，关于糖耐量异常人群，“大庆糖尿病预防研究”及长期随访发现，适度控制碳水化合物及酒精摄入、增加蔬菜摄入以及合理进行身体活动等生活方式综合干预，有助于延缓糖耐量异常人群发展至临床糖尿病的进程，并减少其心血管事件和死亡。

（二）支持证据

1. 有益于心血管健康的饮食模式是2 型糖尿病治疗的重要手段：地中海饮食与DASH 饮食及素食均被证明有助于减重、改善2 型糖尿病患者的血糖控制［340‐341，353］。同时，研究已证实遵循健康饮食模式的2 型糖尿病患者发生心血管病及相关死亡的风险显著降低［351］。

碳水化合物的种类对控制2 型糖尿病尤其重要，应摄入膳食纤维丰富的全谷物（粗粮、杂粮），避免摄入精米精面等精制碳水化合物［354］。一项基于美国糖尿病患者的前瞻性队列研究显示，摄入不饱和脂肪酸较多与总死亡率和心血管病死亡率较低相关，提示摄入脂肪的种类对2 型糖尿病患者心血管病预防也有重要作用［355］。我国队列研究显示摄入红肉与2型糖尿病风险增加相关［356］；美国队列研究则证明减少红肉摄入可改善血糖控制［357］；瑞典一项前瞻性队列研究显示2 型糖尿病患者食用鱼

肉与心肌梗死发生率降低有关［358］；日本一项基于亚洲糖尿病患者的队列研究显示，2 型糖尿病患者肉类摄入量增加与心血管病发病率升高相关［359］。减重是2 型糖尿病患者的基本治疗手段，超重和肥胖者应减重［212，360‐362］。营养计划的制定应在专业人员的指导下完成。

2. 身体活动有助于2 型糖尿病患者的血糖及心血管病危险因素控制：一项关于RCT的荟萃分析显示身体活动可降低糖尿病患者的糖化血红蛋白水平［363］。与单一类型的身体活动比较，有氧联合阻力训练改善血糖控制、促进减重的效果更为显著［342‐343］。运动训练可改善2 型糖尿病患者的心脏自主神经功能［364］。一项前瞻性队列研究发现，包含中高强度身体活动在内的健康生活方式与低心血管病发生率及死亡率相关［365］。此外，有RCT 表明长期中等强度连续训练联合阻力训练以及高强度间歇训练联合阻力训练均可降低2 型糖尿病患者IMT。此外，高强度间歇训练可改善外周动脉僵硬度指数及扩张系数［366］。

对于老年尤其是有其他合并症的2 型糖尿病患者，可以采用步行等简单的身体活动方式。相对健康的年轻患者，鼓励采用多种身体活动方式。除了规律进行身体活动的方案外，还应鼓励增加日常身体活动（如爬楼梯、步行或骑行等）。

3. 二甲双胍治疗与心血管病风险降低相关：UKPDS 研究对新诊断并伴有超重的2 型糖尿病患者随机分组，发现与其他传统疗法（如仅改善生活方式）比较，二甲双胍可使糖尿病相关的微血管和大血管并发症的发生率降低 $32\%$ ，心肌梗死的发生率降低 $39\%$ ，全因死亡率降低 $36\%^{\lceil344\rceil}$ 。2016 年一项关于2 型糖尿病降糖治疗的系统综述和荟萃分析支持二甲双胍作为治疗2 型糖尿病的一线药物，其对降低糖化血红蛋白水平、控制体重和改善ASCVD 结局有益，且安全性较好、成本低廉［345］。二甲双胍有导致乳酸酸中毒的风险，故 $\mathrm{eSFR}{<}30~\mathrm{ml}$ · $\operatorname*{min}^{-1}\cdot1.73\mathrm{m}^{-2}$ min 的4 期CKD 患者禁用。对于多数2 型糖尿病患者，若无禁忌证，建议在生活方式干预的同时启动二甲双胍治疗；对于年轻或仅有糖化血红蛋白轻微升高的患者，可先进行3\~6 个月的生活方式干预，然后根据血糖及时启动二甲双胍治疗。

4.SGLT‐2 抑制剂可减少ASCVD 高危的成年2 型糖尿病患者的心血管事件：SGLT‐2 抑制剂作用于肾近端小管，抑制其对葡萄糖的重吸收，促进葡萄糖从尿液中排泄，从而降低血糖水平。研究表明

使用SGLT‐2 抑制剂恩格列净、卡格列净及达格列净均可显著降低2 型糖尿病患者复合心血管事件发生率和心力衰竭住院率［348‐349，367‐371］。虽然大多数受试者在基线时已患有心血管病，但其降低心力衰竭住院率的作用已被证明可扩大至一级预防人群［349，372‐375］。此外，有关卡格列净及达格列净的临床试验CANVAS 和DECLARE，分别纳入了 $34.4\%$ 和 $59.4\%$ 的存在高危因素但尚未发生ASCVD 的2型糖尿病患者，结果显示SGLT‐2抑制剂可降低此类患者肾功能衰竭和心力衰竭住院的风险，可考虑将其用于心血管病一级预防［348‐349］。

5.GLP‐1 受体激动剂可减少ASCVD 高危的成年2 型糖尿病患者的心血管事件：GLP‐1 受体激动剂以葡萄糖依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制减少进食量。部分GLP‐1 受体激动剂（如利拉鲁肽、阿必鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）可降低成年2 型糖尿病患者的ASCVD 风险［350，376‐378］。关于GLP‐1 受体激动剂的临床试验，LEADER、SUSTAIN‐6 和REWIND 分别纳入了 $27.6\%\setminus27.8\%$ 和 $68.5\%$ 存在高危因素但尚未发生ASCVD 的2 型糖尿病患者，其中仅REWIND 研究提供了GLP‐1受体激动剂用于2 型糖尿病患者心血管病一级预防的证据［350，376‐380］。

基于当前证据，对于合并心血管病危险因素的2 型糖尿病患者在生活方式干预和二甲双胍治疗的基础上，无论血糖是否控制，在可及和可负担的情况下启用有心血管获益证据的SGLT‐2 抑制剂或GLP‐1 受体激动剂进行心血管病一级预防是合理的。

阿司匹林的使用

|推荐意见|类| 证证正据 级新 | |---|---|---| | 具有ASCVD高危且合并至少1项风险增强因素 但无高出血风险的40~70岁的患者，可考虑应 用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防[38138] |ub|| | ASCVD中低危患者，不推荐采用低剂量阿司匹林 进行ASCVD一级预防 ||| |年龄|||

注：低剂量阿司匹林指 $75{\sim}100~\mathrm{mg/d}$ ；高出血风险的评估见本章节“出血风险的评估”部分

（一）概述

阿司匹林的主要作用机制是通过不可逆地抑制环氧合酶1 的活性和血栓烷A2 依赖性血小板凝集，降低血栓形成风险，但其可增加出血风险，尤其是胃肠道出血［391］。阿司匹林曾广泛用于ASCVD一级和二级预防，现有证据提示ACSVD 的一级预防应基于临床获益和风险比，进行个体化治疗。

（二）支持证据

1. 阿司匹林的获益：阿司匹林在ASCVD 二级预防的应用被广泛认可［8，392］，但其在一级预防中的应用争议较大。我国目前尚缺乏评估阿司匹林在ASCVD 一级预防中疗效和安全性的前瞻性大规模临床研究。国内外最新指南对于阿司匹林一级预防推荐的意见也不一致，欧洲指南不建议其用于ASCVD 一级预防［8］。基于2016 年以前公布的研究的荟萃分析显示，阿司匹林的主要获益为降低心肌梗死事件的趋势尤其是非致死性心肌梗死、降低缺血性卒中，全因死亡率有降低趋势。但同时，严重出血和胃肠道出血均明显增加。我国和美国相关指南曾建议将阿司匹林用于ASCVD 高风险患者［393‐394］。而2016年以后公布的研究结果显示阿司匹林的获益有减少的趋势［395‐397］，尤其是在减少非致命性心肌梗死及缺血性卒中方面。相较于血压控制和降胆固醇治疗，阿司匹林用于ASCVD 一级预防的获益较小而出血风险较高［381‐388］，国外新近发表的相关研究（ASCEND、ARRIVE、ASPREE等）395‐398］使阿司匹林的推荐级别进一步降低。在临床中需平衡患者的缺血和出血风险，合理使用阿司匹林。

2. 缺血风险的评估：ASCVD 防治中抗血小板治疗的重要性在于减少急性血栓形成事件，如何识别高缺血风险患者是适应证选择的重要依据。ASCVD 高风险患者预防性应用阿司匹林的获益风险比更佳［393，399］，以往研究中观察到的事件发生率与预估的ASCVD 风险相关性较好。因此，对于10 年ASCVD 风险 ${\geqslant}10\%$ 的患者服用阿司匹林的获益风险比较好［394，400］。但近期的临床研究观察到的实际事件风险低于预估的ASCVD 风险［396］。因此，应识别缺血危险程度更高的一级预防人群，建议在高危人群基础上综合考虑传统危险因素以外的增强因素，如早发心肌梗死家族史，血脂、血压或血糖控制不佳，CAC积分明显较高等（详见“心血管病风险评估”部分）401］。尽管2016年以后的研究中阿司匹林的获益风险比减少，但仍有部分患者预防性使

用阿司匹林带来的心血管获益大于风险。对于存在增强因素、无法调控其他因素的ASCVD 高风险患者，预防性应用低剂量阿司匹林可作为治疗策略之一［402］。ASCVD 低危患者不建议使用阿司匹林［396］。

3.出血风险的评估：考虑使用阿司匹林时应进行出血风险评估。阿司匹林可增加严重出血风险，尤其是胃肠道出血，但不增加致命性出血风险［387，390，397］。与安慰剂比较，阿司匹林不增加颅内出血风险，硬膜外和硬膜下出血的风险每1 000 人年增加1 例，亚组分析显示颅内出血风险的高危人群为亚裔和低体重者［403］。出血高危险因素包括但不限于以下情况：既往有胃肠道出血或消化性溃疡疾病，既往有重要脏器出血史，低体重、年龄>70 岁、血小板减少、凝血功能障碍、CKD、同时使用增加出血风险的药物（如非甾体类抗炎药、类固醇、非维生素K 拮抗剂口服抗凝药和华法林等）390］。适用阿司匹林进行一级预防的患者，可使用质子泵抑制剂预防消化道出血［404‐405］。

4.阿司匹林的推荐剂量：因阿司匹林一级预防利弊之间的总体差异较小，一般推荐阿司匹林剂量 ${\leqslant}100\;\mathrm{mg/d}$ 。荟萃分析证据提示小剂量应用阿司匹林的ASCVD 风险获益等同于大剂量阿司匹林，但大剂量应用阿司匹林的出血风险较高［392］。不同体重的人使用标准剂量的阿司匹林风险获益比不同［406］，但尚需前瞻性研究进一步证实。目前建议阿司匹林一级预防的剂量为 $75{\sim}100~\mathrm{mg/d}$ 。

5. 阿司匹林的适用年龄：使用阿司匹林进行ASCVD 一级预防时，对于年龄 ${>}70$ 岁的患者其风险大于获益，不建议常规使用［389］。对于年龄 ${<}40$ 岁的患者，目前尚缺乏足够证据判断常规应用阿司匹林的风险获益比。尽管如此，仍可根据已知的ASCVD 风险增强因素和出血风险，对于年龄 ${<}40$ 岁或 $_{i>70}$ 岁的患者进行个体化评估和讨论，以决定是否需要预防性使用小剂量阿司匹林。

主要执笔人：刘静（首都医科大学附属北京安贞医院），孙艺红（中日友好医院），彭道泉（中南大学湘雅二医院），张宇清（中国医学科学院阜外医院），刘靖（北京大学人民医院）核心专家：高润霖（中国医学科学院阜外医院），赵冬（首都医科大学附属北京安贞医院），王继光（上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所），叶平（解放军总医院第二医学中心），郭艺芳（河北省人民医院），杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院），陈鲁原（广东省人民医院），李建军（中国医学科学院阜外医院），程翔（华中科技大学

同济医学院附属协和医院）

专家委员会成员（按姓氏拼音排序）：边惠萍（青海省心脑血管病专科医院），蔡军（中国医学科学院阜外医院），陈桂英（哈尔滨医科大学附属第一医院），陈红（北京大学人民医院），陈纪言（广东省人民医院），陈晓平（中日友好医院），陈桢玥（上海交通大学医学院附属瑞金医院），陈鲁原（广东省人民医院），程翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院），戴若竹（福建医科大学附属泉州第一医院），丁荣晶（北京大学人民医院），丁世芳（中部战区总医院），董吁钢（中山大学附属第一医院），范志清（大庆油田总医院），冯颖青（广东省人民医院），傅向华（河北医科大学第二医院），高润霖（中国医学科学院阜外医院），郭建军（首都体育学院），郭艺芳（河北省人民医院），韩雅玲（北部战区总医院），候静波（哈尔滨医科大学附属第二医院），胡大一（北京大学人民医院），黄恺（华中科技大学同济医学院协和医院华中科技大学同济医学院梨园心血管临床中心），纪立农（北京大学人民医院），贾绍斌（宁夏医科大学总医院），江洪（武汉大学人民医院），荆志成（中国医学科学院北京协和医院），黎励文（广东省人民医院），李春坚（江苏省人民医院），李建军（中国医学科学院阜外医院），李凌（郑州大学第一附属医院），李晓东（中国医科大学附属盛京医院），李新立（南京医科大学第一附属医院），李毅（北部战区总医院），李玉明（泰达国际心血管病医院），梁春（上海长征医院），刘靖（北京大学人民医院），刘静（首都医科大学附属北京安贞医院），刘培良（辽宁省金秋医院），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），孟晓萍（长春中医药大学附属医院），宁光（上海交通大学医学院附属瑞金医院），宁毅（北京大学医学部美年公众健康研究院），彭道泉（中南大学湘雅二医院），齐晓勇（河北省人民医院），曲鹏（大连医科大学附属第二医院），沈玉芹（同济大学附属同济医院），史旭波（首都医科大学附属北京同仁医院），孙艺红（中日友好医院），唐熠达（北京大学第三医院），王东伟（郑州市中心医院），王继光（上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所），王乐民（同济大学附属同济医院），王守力（战略支援部队特色医学中心），王效增（北部战区总医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），肖丹（国家呼吸医学中心中日友好医院烟草病学与戒烟中心），肖新华（中国医学科学院北京协和医院），徐标（南京大学医学院附属鼓楼医院），许俊堂（北京大学人民医院），闫承慧（北部战区总医院），杨丽霞（解放军联勤保障部队第九二〇医院），杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院），叶平（解放军总医院第二医学中心），于淼（中国医学科学院北京协和医院），余金明（复旦大学公共卫生学院），袁晋青（中国医学科学院阜外医院），袁祖贻（西安交通大学第一附属医院），张存泰（华中科技大学同济医学院附属同济医院），张剑（北部战区总医院），张俊杰（南京市第一医院），张瑞岩（上海交通大学医学院附属瑞金医院），张啸飞（清华大学北京清华长庚医院），张瑶俊（徐州市第三人民医院），张宇清（中国医学科学院阜外医院），赵冬（首都医科

大学附属北京安贞医院），赵文华（中国疾病预防控制中心营养与健康所），周胜华（中南大学湘雅二医院），周迎生（首都医科大学附属北京安贞医院），周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院） 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

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《中华心血管病杂志》2021年征订启事

《中华心血管病杂志》2021年为月刊，全年12期，出版日每月24日，订价35元/册，全年420元。

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