指南丨经口内镜食管下括约肌切开术治疗贲门失弛缓症中国临床指南
一 指南制订方法与流程
指南制订方法与流程 本指南的制订严格遵循世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的《世界卫生组织指南制订手册》、中华医学会发布的《制订/修订〈临床诊疗指南〉的基本方法及程序》以及《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022 版）》。指南制订小组对POEM治疗贲门失弛缓症临床问题的系统评价与证据合成，采用推荐意见分级的评估、制订及评价（grading of recommendations assessment development and evaluation，GRADE）方法对证据质量及推荐意见进行分级，同时采用GRADE 从证据到决策的框架（evidence to decision，EtD）辅助由证据向推荐意见转化，按照国际实践指南报告标准（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）进行报告。 1. 指南发起与支持机构 本指南由中华医学会消化内镜学分会、上海市医学会消化内镜专科分会及中国抗癌协会整合内镜腔镜诊疗委员会发起。本指南已在国际临床实践指南注册平台完成注册（注册号：PREPARE-2024CN821），并在注册前完成计划书撰写，读者可通过联系通信作者或指南注册平台获取指南计划书。 2. 指南制订工作组 工作组由指南专家组、方法学专家组、外审专家组构成。 指南专家组由内镜中心、消化科、普外科、麻醉科、影像科、流行病学等多学科专家组成。负责制订指南大纲、确定核心临床问题及范围、对各自负责章节进行证据评价、初拟推荐意见与要点、通过共识投票初拟要点和推荐意见、根据其他各组的反馈修改初稿并审定终稿。 方法学专家组由指南方法学家和循证医学专家构成。负责文献综述、证据合成及质量评价、确定各章节对应的证据评价方案与撰写规范、对各专家组进行方法学培训、协助总结指南要点及推荐意见、协助完成初稿外审及终稿的审定工作。 外审专家组由相关多学科专家、指南使用者（含相关专业医师）及患者代表构成，外审专家组均不参与指南的制订。该小组负责审阅指南初稿，为终稿的审定提供关键反馈意见。患者代表的意见在定稿过程中作为重要参考。 3. 利益冲突声明与管理 指南制订过程严格遵循WHO指南制订利益冲突条例和指南伦理道德标准，本指南工作组成员均填写了利益冲突声明表，不存在与本指南撰写内容直接相关的利益冲突。 4. 指南使用者与目标人群 本指南供内镜中心、消化科、普外科、放射科、麻醉科等参与贲门失弛缓症诊疗的临床专科医师、护士及相关专业人员使用。指南推荐意见的目标人群是贲门失弛缓症患者。 5. 确定指南范围与核心临床问题 指南范围由发起机构与指南专家组共同确定。通过系统查阅贲门失弛缓症诊疗领域已发表的共识、原始论著和系统评价等证据，遴选出核心临床问题，由专家团队针对核心问题进行讨论，并对临床问题重要性进行评分。最终按重要度排序及专家增补建议遴选出POEM治疗贲门失弛缓症8个方面共计17个核心临床问题。 6. 证据检索与质量评价 依据最终纳入的核心临床问题，解析相关结局指标，按照人群、干预、对照和结局（population，intervention，comparison and outcome，PICO）的原则制定检索策略。系统检索中、英文文献数据库：PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、万方数据、中国知网、维普及中国生物医学引文数据库；纳入荟萃分析、系统评价以及随机对照试验、队列研究、病例对照研究等。检索截至2024-09-30。 运用系统评价偏倚风险评价工具对纳入的系统评价/meta分析进行偏倚风险评价。使用Cochrane偏倚风险评估工具、诊断准确性研究的质量评价工具、纽卡斯尔-渥太华量表等分别评价随机对照试验、诊断准确性试验、观察性研究等原始研究的方法学质量。最终形成证据合成表格及总结说明，为推荐意见的形成提供重要依据。 7. 指南要点与推荐意见的形成 基于证据合成表格及总结说明，各个临床问题按照推荐意见、推荐意见说明、证据评价总结（推荐依据）的形式撰写要点与推荐意见，并采用GRADE方法对每个临床问题的证据质量和推荐意见强度进行分级（表1）。本指南将证据级别分为A、B、C、D。证据级别A：证据质量高，证据基于多项随机对照试验或meta分析，进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；证据级别B：证据质量中，证据基于单项随机对照试验或多项非随机对照研究，进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；证据级别C：证据质量低，证据基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果，进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度且该评估结果很可能改变；证据级别D：证据质量极低，证据基于质量较低的随机对照试验、质量一般的观察性研究、系列病例观察、个案报道等，真实值很可能与估计值大不相同。本指南将推荐意见强度分为强推荐和弱推荐（有条件推荐）。强推荐：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利，在大多数情况下适用于大多数患者；弱推荐：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当，适用于很多患者，但根据患者价值观与偏好性会有差异。  8. 指南的撰写与外审 指南专家组基于最终的要点和推荐意见，撰写各章节初稿，在方法学专家组协助下整合指南初稿并送外审专家组审议，采用指南研究与评价（appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ，AGREE Ⅱ）工具及中国临床实践指南评价体系（appraisal of guidelines for research and evaluation in China，AGREE-China）对指南质量进行评价。基于外审专家组的反馈建议与评分，各章节负责专家和方法学专家组对初稿进一步修改并定稿，撰写与报告按照RIGHT完成。 制订本指南的草案后，由专家委员会进行多轮讨论并投票，直至达成指南。投票意见的推荐级别分为5个等级：（1）完全同意；（2）同意；（3）意见未定；（4）不同意；（5）完全不同意。投票表决意见（2）~（5）者需简单说明理由。最终表决意见以（1）+（2）>80%予以推荐。 9. 指南的发布、传播与更新 由指南专家组审定指南终稿并批准发布。发布后将在相关学术会议上解读，以中英文形式在高质量学术期刊公开发表，以促进指南的规范使用。计划每3~5 年对本指南的推荐意见进行更新，具体按照国际指南更新要求的方法进行。
二 临床问题与推荐意见
临床问题与推荐意见 针对贲门失弛缓症POEM治疗8个方面的17个核心临床问题，本指南最终形成48条推荐意见。 1. POEM适应证和禁忌证 临床问题1：POEM适应证和禁忌证 推荐意见1：特发型贲门失弛缓症（包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型）是POEM的绝对适应证。相对适应证主要包括其他食管动力障碍性疾病，如弥漫性食管痉挛、Jackhammer食管、Zenker食管憩室等，可在有经验的中心充分评估后谨慎实施。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 推荐意见2：POEM相对禁忌证主要包括黏膜下层纤维化、食管下段或EGJ有明显炎症病变或巨大溃疡者。绝对禁忌证主要包括合并严重凝血功能障碍、严重器质性疾病等无法耐受手术者，假性贲门失弛缓症，经评估或术中证实食管黏膜下层严重纤维化和粘连导致无法安全建立隧道者。（证据质量：中；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 推荐意见3：POEM治疗的特殊人群主要包括儿童患者、老年患者、乙状结肠型贲门失弛缓症患者和既往接受过各种治疗的患者。（1）儿童POEM：POEM对贲门失弛缓症儿童是安全可行的，与成人相比，在长期随访中具有更好的临床效果；（2）老年POEM：POEM 对老年贲门失弛缓症患者是安全可靠的，其短期和长期疗效与非老年患者无明显区别；（3）乙状结肠型贲门失弛缓症：POEM对于乙状结肠型贲门失弛缓症患者亦是安全有效的；（4）POEM对于既往接受各种治疗，包括Heller手术、POEM、球囊扩张、肉毒杆菌毒素注射治疗、抗反流手术等患者是安全有效的，可在经验丰富的中心充分评估后谨慎实施。（证据质量：中；专家赞同率：100.0%；推荐强度：弱） 2. POEM准入条件 POEM手术应限于有合法资质的医疗单位开展，并拥有经验丰富和操作熟练的内镜医师。 临床问题2：POEM开展医院和术者的准入要求 推荐意见4：开展医院的准入要求是有消化内科、消化外科、麻醉科、胸外科、血管外科及心外科等专业机构；至少1名具有5年以上消化内镜临床经验并接受过相关POEM培训且合格的专职医师；具备急诊手术能力。具备基本的内镜专用治疗设备：带有附送水钳道内镜、CO2灌注装置、透明帽、注射针、切开刀、热活检钳、金属夹、内镜专用高频电发生器等。 （证据质量：低；专家赞同率：100.0%；推荐强度：弱） 推荐意见5：POEM术者应接受过正规的内镜诊疗培训，完成至少30例食管内镜黏膜下剥离术，具有食管黏膜下肿瘤经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术手术经验，对出血、穿孔等并发症的处理有丰富的经验。（证据质量：中；专家赞同率：98.9%；推荐强度：弱） 3. POEM术前准备 术前应进行必要的饮食准备，确保患者状态良好以及在POEM术前食管内无食物残留。 临床问题3：POEM术前和麻醉前准备 推荐意见6：患者术前准备包括术前2 d清流质饮食，手术前24 h，喝水或碳酸饮料，年龄较小患者可以静脉注射葡萄糖溶液等保证热量摄入，术前评估营养不良者，给予营养支持治疗。（证据质量：极低；专家赞同率：100.0%；推荐强度：弱） 推荐意见7：在麻醉诱导前行清醒胃镜清洗食管，吸净食管内残留物。（证据质量：低；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 推荐意见8：麻醉方式应采用气管插管全身麻醉。（证据质量：中；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 4. POEM术中情况 POEM在仰卧位或左侧半卧位进行，可以对应术前CT的结果，并且在发生张力性气腹时迅速、安全地进行腹腔穿刺。 临床问题4：术中气体和器械的使用 推荐意见9：POEM术中不建议使用空气，建议在CO2灌注情况下进行，可以降低与气体相关的并发症的风险。（证据质量：低；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 推荐意见10：POEM术中可使用任何种类的内镜下切开专用刀，应根据内镜医师的偏好和经验作出决定，推荐使用带注水功能的电刀。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：弱） 临床问题5：POEM黏膜下隧道建立 推荐意见11：黏膜下注射液体建议使用含靛胭脂或亚甲蓝等的生理盐水，可以加入1∶10 000去甲肾上腺素等。（证据质量：低；专家赞同率：96.8%；推荐强度：弱） 推荐意见12：隧道入口建立时建议于EGJ上方10 cm处行食管黏膜下注射，纵行或水平切开黏膜1.5~2.0 cm；隧道位置可以在前壁（12~3点钟）或后壁（5~7点钟）；对于先前接受过Heller手术或POEM的患者，隧道通常选在原先肌切开位置的对侧。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 推荐意见13：黏膜下隧道建立时内镜前端安装透明帽，沿食管纵轴在黏膜下层自上而下分离，建立黏膜下“隧道”，直至EGJ下方2~3 cm；尽量靠近肌层、远离黏膜层进行黏膜下层分离，分离中适时进行黏膜下注射，避免损伤黏膜层。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 临床问题6：POEM肌切开 推荐意见14：肌切开从“隧道”入口下方2 cm处开始，自上而下、由浅入深纵行切开环形肌束至EGJ下方２cm以上；肌切开长度常规为8~10 cm，短隧道肌切开长度可为6~8 cm，至少应超过EGJ下方2 cm。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 推荐意见15：肌切开位置常规不推荐侧壁切开；应在解剖支撑较强的前壁或后壁进行肌切开术。（证据质量：高；专家赞同率：98.9%；推荐强度：强） 推荐意见16：是否全层肌切开应根据操作者经验和患者情况采用全层肌切开或者环形肌切开，全层肌切开可缩短手术时间，一般不增加手术相关并发症。（证据质量：中；专家赞同率：98.9%；推荐强度：弱） 肌切开时推拉技术的要点：将刀头附于纵行肌下方，调整旋钮使刀头将肌层抬向管腔，同时推镜并行肌肉切开；而对于狭窄部位如贲门处，选择拉镜并下压以由腔内向腔外切开肌肉，可有效避免术中黏膜损伤。优势：此方法肌切开方便快速，可有效避免术中黏膜损伤，但需术者具有良好的控镜能力。 为保证肌切开长度足够，肌切开术应至少超过EGJ 2 cm；肌切开完成后应确认胃镜通过贲门无阻力，可通过双镜法、内镜插入深度、解剖标志、内镜阻力等多种方法确认肌切开长度是否足够。长/短肌切开：与长切开（13 cm）相比，短切开（8 cm）具有非劣效性，并且可以显著缩短手术时间，但并不会降低术后食管反流发生率。 临床问题7：POEM黏膜下隧道入口关闭 推荐意见17：隧道入口关闭前将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液体吸净，活动性出血用热活检钳烧灼处理，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管，用多枚金属夹对缝黏膜层切口。（证据质量：低；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 5. POEM术后管理 临床问题8：POEM术后如何更好管理患者 推荐意见18：胃肠减压不常规使用，术中如果发生无法有效夹闭或夹闭不满意的范围较大、不规则的黏膜损伤，或发生于特殊部位（齿状线、胃底、既存黏膜溃疡处）的黏膜损伤，或术中出血较多、需反复多次止血或凝血效果不佳的，需留置胃管，密切观察胸腹部体征。（证据量：中；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 推荐意见19：术后抑酸药常规给予质子泵抑制剂（proton-pump inhibitors，PPI）或钾离子竞争性酸阻滞剂（potassium-competitive acid blockers，P-CAB），恢复进食后持续口服PPI至术后4周，以促进创面修复及减轻反流症状。（证据质量：高；专家赞同率：96.8%；推荐强度：强） 推荐意见20：术后不常规行胸部CT检查，关注患者胸骨后疼痛、胸闷、气急、发热等情况，必要时行胸腹部CT。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 推荐意见21：术后不常规行二次内镜检查，如果患者出现呕血、高热等症状，保证安全情况下及时复查胃镜。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 推荐意见22：术后不常规行碘剂造影，二次内镜发现黏膜损伤，发现或怀疑有瘘，进一步碘剂造影明确造影剂有无渗漏。（证据质量：低；专家赞同率：100.0%；推荐强度：弱） 推荐意见23：术后抗生素使用，如术前食管存在食物滞留、食管炎症等，术中发生明显黏膜损伤，适当使用抗生素。术后伴有全身感染、穿孔或免疫力低下者，可参考相关抗生素指南使用。（证据质量：高；专家赞同率：98.9%；推荐强度：强） 6. POEM相关并发症 临床问题9：POEM主要并发症有哪些？如何定义？危险因素有哪些？ 推荐意见24：主要并发症包括术中或术后出血、气体相关并发症、消化道瘘及迟发性穿孔。术中气腹需穿刺排气、轻微黏膜损伤（Ⅰ度）或术后轻微气体相关不良事件（无需侵入性干预）不被视为主要并发症。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 推荐意见25：主要并发症危险因素包括乙状结肠型、医师经验、既往治疗、隧道入口关闭缺陷、电凝模式、过度电凝或电凝不足等。（证据质量：高；专家赞同率：98.9%；推荐强度：强） 推荐意见26：术中出血定义为导致患者血红蛋白下降20 g/L以上的出血，血压下降超过20 mmHg或心率增加超过20次/min。（证据质量：低；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 推荐意见27：术后迟发性出血表现为呕血、黑粪或便血、胸骨后胀痛，血压下降超过20 mmHg或心率增加超过20次/min，严重者可有失血性休克的表现，多发生于术后1周内，但也可出现于术后2~4周。血红蛋白下降大于20 g/L及CT观察到局部血肿也应视为迟发性出血。（证据质量：低；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 推荐意见28：术后迟发性穿孔及消化道瘘通常表现为腹胀、胸痛、腹痛加重、腹膜炎体征、发热等，影像学检查有积气或积气较前增多。消化道瘘是因内镜手术造成消化液经过瘘道流入胸腔或腹腔，导致胸闷、胸痛、气促等。（证据质量：高；专家赞同率：98.9%；推荐强度：强） 推荐意见29：术后迟发性穿孔及消化道瘘处理可采取内镜干预、胸腔或腹腔置管引流、纵隔置管引流、抗生素和营养支持等。内镜干预措施包括食管内置管减压、鼻-空肠营养管置入、食管支架置入、内镜真空辅助系统、金属夹封闭、组织胶封堵及内镜下缝合等。必要时外科手术干预或转上级医院诊治。（证据质量：高；专家赞同率：97.9%；推荐强度：强） 临床问题10：气体相关并发症及其处理 推荐意见30：气体相关并发症包括皮下气肿、纵隔气肿、气胸和气腹等，CO2可自行吸收，术中全程应用CO2，可有效减轻气体相关并发症的严重性。（证据质量：中；专家赞同率：98.9%；推荐强度：强） 推荐意见31：气体相关并发症按轻重情况予以相应处理。（1）轻度气体相关并发症，如皮下气肿、纵隔积气，予吸氧、观察，无需特殊处理。（2）大量气胸、纵隔气肿是相对严重的并发症，会直接影响患者的生命体征，气胸应及时进行胸腔穿刺排气，必要时行胸腔闭式引流术；纵隔气肿可以经颈部皮下穿刺抽气。（3）术中气腹明显，可在右下腹麦氏点穿刺，排出腹腔气体并留置穿刺针至术毕，确认无明显气体排出后拔除。（证据质量：高；专家赞同率：98.9%；推荐强度：强） 临床问题11：POEM黏膜损伤分类、危险因素及黏膜损伤处理 推荐意见32：黏膜损伤为POEM中导致的黏膜切口以外的黏膜意外损伤。根据修复难度将黏膜损伤进行分类，Ⅰ型损伤：较易修复，小的、浅表的黏膜损伤，多表现为黏膜烫伤改变或黏膜下层损伤；Ⅱ型损伤为大的穿孔，边界不规则，修复困难。（证据质量：中；专家赞同率：98.9%；推荐强度：弱） 中山医院内镜中心分析显示，黏膜损伤的总发生率为17.7%，Ⅱ型黏膜破损发生率约为1.7%。 推荐意见33：黏膜损伤危险因素主要包括既往POEM等治疗和黏膜下纤维化。术后延迟性穿孔多与创面缝合不佳、过度电凝、过早进食、血糖控制不佳、胃酸对创面的腐蚀等因素有关。（证据质量：中；专家赞同率：97.9%；推荐强度：弱） 推荐意见34：术中如出现隧道黏膜损伤，大多数情况下可以使用金属夹夹闭或在隧道内喷洒生物蛋白胶封闭。对难以修复的黏膜损伤可以采用内镜下支架封堵术、内镜下组织胶封堵术以及内镜下缝合术等方法，必要时外科手术治疗或转上级医院诊治。（证据质量：中；专家赞同率：97.9%；推荐强度：弱） 临床问题12：出血相关并发症预防和处理 推荐意见35：预防术中出血，手术过程中要仔细分离和操作，充分黏膜下注射，可使较大血管显露，有利于电凝止血。术中出血可使用各种切开刀、止血钳等治疗，剥离过程中对裸露的血管进行预防性止血。（证据质量：中；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 推荐意见36：术后出血是POEM后一种少见但需重点关注的不良事件。病情稳定的小血肿可以保守治疗。隧道内大量血块往往难以止血，应耐心清除血凝块和血液，暴露出血部位，电凝止血，必要时可应用止血喷雾、凝胶、肾上腺素等止血药物。难以控制的渗血可采用三腔二囊管压迫止血。严重出血者及时外科手术。（证据质量：低；专家赞同率：98.9%；推荐强度：弱） 术后出血往往与术后血压控制不佳、胃酸对残留血管的腐蚀等因素有关。出血易发生在胃食管结合处附近，切开肌肉的边缘或发生在黏膜下隧道边缘的血管。 临床问题13：胃食管反流发生与处理 推荐意见37：胃食管反流是POEM后远期并发症，POEM后胃酸暴露异常的患者比例高达39%~47%，症状性胃食管反流和糜烂性食管炎的发生率较低，分别为8.5%~19%和13%~29%。（证据质量：中；专家赞同率：98.9%；推荐强度：弱） 推荐意见38：胃食管反流确诊后通常给予PPI或P-CAB+促动力药物，一般可有效控制症状并缓解食管下段炎症性改变。严重者可加大PPI或P-CAB剂量，对于术后严重反流而药物控制不佳者，可考虑内镜下抗反流手术或外科手术治疗。（证据质量：中；专家赞同率：97.9%；推荐强度：强） 7. POEM术后随访 临床问题14：POEM术后随访策略和随访内容 推荐意见39：POEM术后首次随访疗效评估常于术后2~4周进行。（证据质量：中；专家赞同率：98.9%；推荐强度：弱） 推荐意见40：随访内容包括主观症状评估和客观检查。（1）主观症状评估一般采用Eckardt评分系统，术后Eckardt评分≤3分者认为手术有效，术后6个月内Eckardt评分≥4分者考虑手术失败；（2）客观检查可以根据情况选择，包括胃镜检查、食管测压及上消化道造影检查等。之后每年复查一次胃镜、定时食管造影和症状评估。（证据质量：中；专家赞同率：100.0%；推荐强度：弱） 临床问题15：POEM疗效评估与复发 推荐意见41：POEM术后1、3、5年预计临床有效率可达94.2％、91.1％、87.1％。POEM术后2年约10%的患者出现复发。（证据质量：中；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 推荐意见42：在未接受过治疗的贲门失弛缓症患者中，初次POEM 治疗2年治疗成功率较球囊扩张显著升高，且不劣于Heller手术。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 推荐意见43：既往POEM治疗后，再次POEM患者长期临床缓解率较初次POEM低，5年缓解率为82%；较既往接受Heller肌切开的患者，既往接受POEM治疗的患者POEM治疗后2年和5年缓解率都较高。（证据质量：中；专家赞同率：98.9%；推荐强度：弱） 推荐意见44：儿童POEM治疗的成功率较成人高，5年临床缓解率可达到90.6%~95.8%。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 临床问题16：POEM术后复发的诊断与治疗 推荐意见45：POEM术后6个月内Eckardt 评分≥４分者考虑手术失败。术后６个月以上Eckardt 评分≥４分者，结合食管测压、上消化道造影及胃镜检查结果，可诊断为术后复发。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 推荐意见46：POEM术后复发者可接受进一步治疗，包括再次POEM、内镜下球囊扩张术、放置可回收支架等，复发的患者，POEM较其他方法相比，仍然是有效的治疗方式。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） 8. POEM学习曲线 临床问题17：POEM学习曲线 推荐意见47：初始学习POEM，经历100例手术才能降低技术失败、不良事件和临床失败的风险，70例手术可能是减少手术时间的起点。（证据质量：中；专家赞同率：97.9%；推荐强度：弱） 推荐意见48：内镜手术经验丰富的POEM学习者，在专家指导下，需要大约25次手术才能熟练掌握。（证据质量：中；专家赞同率：97.9%；推荐强度：弱）
三 总结与展望
总结与展望 本指南严格遵循WHO指南制订规范和国际标准制订，对贲门失弛缓症POEM治疗的核心临床问题进行解构，最终形成8个要点和48条推荐意见。指南为各级医疗机构的临床工作者开展系统、标准、精准的贲门失弛缓症POEM治疗提供了重要指导。需要说明的是，尽管本指南是依据当前可获得的最佳证据，由内镜中心、消化科、普外科、麻醉科、流行病学等多学科专家讨论后达成共识，但现有的关于贲门失弛缓症POEM治疗的大部分临床证据质量较低，部分推荐意见强度弱。建议本指南的使用者接受相关培训，并遵循临床实践伦理要求，充分考虑患者偏好与功能获益，有效提升患者生活质量。 专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）： 蔡建群（南方医科大学南方医院消化内科）、蔡明琰（复旦大学附属中山医院内镜中心）、蔡贤黎（复旦大学附属中山医院内镜中心）、陈丰霖（福建医科大学附属协和医院消化内科）、陈坛辀（温州医科大学附属第一医院消化内科）、陈巍峰（复旦大学附属中山医院内镜中心）、戴春雷（吉林省一汽总医院普通外科）、丁伟群（复旦大学附属华山医院消化内科）、董志霞（上海市第六人民医院内镜中心）、方莹（西安交通大学附属儿童医院消化内科）、冯莉（上海市闵行区中心医院内镜中心）、付白清（上海市浦东医院消化内科）、伏亦伟（南京医科大学附属泰州人民医院消化内科）、龚彪（上海中医药大学附属曙光医院内镜中心）、顾竹珺（上海市儿童医院消化内科）、郭莲怡（锦州医科大学附属第一医院消化内科）、郭世斌（大连医科大学附属第一医院消化内科）、胡冰（上海东方肝胆外科医院消化内镜科）、胡耿诚（华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科）、胡健卫（复旦大学附属中山医院内镜中心）、黄玲（上海市杨浦区中心医院消化内科）、黄瑛（复旦大学附属儿科医院消化内科）、姜峰奇（黑龙江省医院普通外科）、姜红建（新乡市中心医院消化内科）、赖跃兴（上海市松江区中心医院消化内科）、李百文（上海市第一人民医院消化内科）、李全林（复旦大学附属中山医院内镜中心）、李锐（苏州大学附属第一医院消化内科）、李爽（上海市宝山区中西医结合医院消化内科）、李晓波（上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科）、李小会（山西医科大学第二医院消化内科）、廖专（海军军医大学第一附属医院消化内科）、刘枫（上海市第十人民医院消化内科）、刘爱民（重庆大学附属涪陵医院消化内科）、刘冰熔（郑州大学第一附属医院消化内科）、刘建强（复旦大学附属肿瘤医院内窥镜中心）、刘江（湖州市中心医院消化内科）、刘鹏飞（江阴市人民医院消化内科）、刘伟（四川大学华西医院消化内科）、刘晓岗（四川省人民医院消化内科）、季大年（复旦大学附属华东医院消化内科）、蒋淼（复旦大学附属金山医院消化内科）、金磊（上海市普陀区中心医院消化内科）、金震东（海军军医大学第一附属医院消化内科）、马丽黎（复旦大学附属中山医院内镜中心）、宁北芳（海军军医大学第二附属医院消化内科）、牛应林（北京友谊医院消化内科）、欧阳淼（中南大学湘雅医院消化内科）、彭海霞（上海市同仁医院内窥镜室）、齐健（中山大学第七附属医院消化内科）、任晓侠（西安交通大学附属儿童医院消化内科）、邵伟（浙江普陀医院消化内科）、施斌（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院消化内镜科）、石兵（重庆大学附属肿瘤医院消化内科）、史永军（山东第一医科大学附属省立医院消化内科）、孙斌（安徽医科大学第一附属医院消化内科）、孙波（上海中医药大学附属龙华医院脾胃病科）、孙蕴伟（上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科）、唐涌进（中华消化内镜杂志）、田原（贵州省人民医院消化内镜科）、万星勇（浙江大学医学院附属第一医院消化内科）、王东（上海交通大学医学院附属第九人民医院消化内科）、王豆（日喀则市人民医院消化内科）、王海星（厦门大学附属第一医院内镜中心）、王雷（海军军医大学第一附属医院消化内科）、王洛伟（海军军医大学第一附属医院消化内科）、王觅柱（内蒙古医科大学包头医学院第二附属医院消化内科）、吴军（上海东方肝胆外科医院消化内科）、夏举志（昭通市第一人民医院消化内科）、谢华红（空军军医大学西京医院消化内科）、熊光苏（同济大学附属同济医院消化内科）、胥明（上海市第七人民医院消化内科）、徐雷鸣（上海交通大学医学院附属新华医院消化内科）、徐美东（同济大学附属东方医院消化内镜科）、许树长（同济大学附属同济医院消化内科）、杨霞（上海市第五人民医院消化内科）、杨真真（南昌大学第一附属医院消化内科）、姚礼庆（复旦大学附属中山医院内镜中心）、叶国良（宁波大学第一附属医院消化内科）、殷洪敏（上海健康医学院附属崇明医院消化内科）、岳平（兰州大学第一医院普通外科）、曾俊涛（三亚中心医院消化内科）、张海斌（同济大学附属东方医院消化内镜科）、张靖（联勤保障部队第九八三医院消化内科）、张西坤（青海省人民医院消化内科）、张妍（皖南医科大学第一附属医院消化内科）、张轶群（复旦大学附属中山医院内镜中心）、张月寒（河北省人民医院消化内科）、张志强（新疆医科大学第一附属医院消化内科）、郑东林（广西中医药大学附属瑞康医院消化内科）、钟良（复旦大学附属华山医院消化内科）、钟芸诗（复旦大学附属中山医院内镜中心）、周磊（上海市静安区中心医院消化内科）、周敏（上海市第四人民医院消化内科）、周平红（复旦大学附属中山医院内镜中心）、朱苏敏（徐州医科大学第二附属医院消化内科） 执笔： 王力、刘祖强、李全林（复旦大学附属中山医院内镜中心） 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华消化内镜杂志 编辑：许文立 唐涌进 初审：沈锡宾 终审：干 岭 
推荐意见与 GRADE 证据分级
| # | 推荐意见 | 证据等级 | 出处 |
|---|---|---|---|
| 1 | 特发型贲门失弛缓症（包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型）是POEM的绝对适应证。相对适应证主要包括其他食管动力障碍性疾病，如弥漫性食管痉挛、Jackhammer食管、Zenker食管憩室等，可在有经验的中心充分评估后谨慎实施。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） | — | |
| 2 | POEM相对禁忌证主要包括黏膜下层纤维化、食管下段或EGJ有明显炎症病变或巨大溃疡者。绝对禁忌证主要包括合并严重凝血功能障碍、严重器质性疾病等无法耐受手术者，假性贲门失弛缓症，经评估或术中证实食管黏膜下层严重纤维化和粘连导致无法安全建立隧道者。（证据质量：中；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） | — | |
| 3 | POEM治疗的特殊人群主要包括儿童患者、老年患者、乙状结肠型贲门失弛缓症患者和既往接受过各种治疗的患者。（1）儿童POEM：POEM对贲门失弛缓症儿童是安全可行的，与成人相比，在长期随访中具有更好的临床效果；（2）老年POEM：POEM 对老年贲门失弛缓症患者是安全可靠的，其短期和长期疗效与非老年患者无明显区别；（3）乙状结肠型贲门失弛缓症：POEM对于乙状结肠型贲门失弛缓症患者亦是安全有效的；（4）POEM对于既往接受各种治疗，包括Heller手术、POEM、球囊扩张、肉毒杆菌毒素注射治疗、抗反流手术等患者是安全有效的，可在经验丰富的中心充分评估后谨慎实施。（证据质量：中；专家赞同率：100.0%；推荐强度：弱）2. POEM准入条件POEM手术应限于有合法资质的医疗单位开展，并拥有经验丰富和操作熟练的内镜医师。临床问题2：POEM开展医院和术者的准入要求 | — | |
| 4 | 开展医院的准入要求是有消化内科、消化外科、麻醉科、胸外科、血管外科及心外科等专业机构；至少1名具有5年以上消化内镜临床经验并接受过相关POEM培训且合格的专职医师；具备急诊手术能力。具备基本的内镜专用治疗设备：带有附送水钳道内镜、CO2灌注装置、透明帽、注射针、切开刀、热活检钳、金属夹、内镜专用高频电发生器等。 （证据质量：低；专家赞同率：100.0%；推荐强度：弱） | — | |
| 5 | POEM术者应接受过正规的内镜诊疗培训，完成至少30例食管内镜黏膜下剥离术，具有食管黏膜下肿瘤经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术手术经验，对出血、穿孔等并发症的处理有丰富的经验。（证据质量：中；专家赞同率：98.9%；推荐强度：弱）3. POEM术前准备术前应进行必要的饮食准备，确保患者状态良好以及在POEM术前食管内无食物残留。临床问题3：POEM术前和麻醉前准备 | — | |
| 6 | 患者术前准备包括术前2 d清流质饮食，手术前24 h，喝水或碳酸饮料，年龄较小患者可以静脉注射葡萄糖溶液等保证热量摄入，术前评估营养不良者，给予营养支持治疗。（证据质量：极低；专家赞同率：100.0%；推荐强度：弱） | — | |
| 7 | 在麻醉诱导前行清醒胃镜清洗食管，吸净食管内残留物。（证据质量：低；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） | — | |
| 8 | 麻醉方式应采用气管插管全身麻醉。（证据质量：中；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强）4. POEM术中情况POEM在仰卧位或左侧半卧位进行，可以对应术前CT的结果，并且在发生张力性气腹时迅速、安全地进行腹腔穿刺。临床问题4：术中气体和器械的使用 | — | |
| 9 | POEM术中不建议使用空气，建议在CO2灌注情况下进行，可以降低与气体相关的并发症的风险。（证据质量：低；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） | — | |
| 10 | POEM术中可使用任何种类的内镜下切开专用刀，应根据内镜医师的偏好和经验作出决定，推荐使用带注水功能的电刀。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：弱）临床问题5：POEM黏膜下隧道建立 | — | |
| 11 | 黏膜下注射液体建议使用含靛胭脂或亚甲蓝等的生理盐水，可以加入1∶10 000去甲肾上腺素等。（证据质量：低；专家赞同率：96.8%；推荐强度：弱） | — | |
| 12 | 隧道入口建立时建议于EGJ上方10 cm处行食管黏膜下注射，纵行或水平切开黏膜1.5~2.0 cm；隧道位置可以在前壁（12~3点钟）或后壁（5~7点钟）；对于先前接受过Heller手术或POEM的患者，隧道通常选在原先肌切开位置的对侧。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） | — | |
| 13 | 黏膜下隧道建立时内镜前端安装透明帽，沿食管纵轴在黏膜下层自上而下分离，建立黏膜下“隧道”，直至EGJ下方2~3 cm；尽量靠近肌层、远离黏膜层进行黏膜下层分离，分离中适时进行黏膜下注射，避免损伤黏膜层。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强）临床问题6：POEM肌切开 | — | |
| 14 | 肌切开从“隧道”入口下方2 cm处开始，自上而下、由浅入深纵行切开环形肌束至EGJ下方２cm以上；肌切开长度常规为8~10 cm，短隧道肌切开长度可为6~8 cm，至少应超过EGJ下方2 cm。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） | — | |
| 15 | 肌切开位置常规不推荐侧壁切开；应在解剖支撑较强的前壁或后壁进行肌切开术。（证据质量：高；专家赞同率：98.9%；推荐强度：强） | — | |
| 16 | 是否全层肌切开应根据操作者经验和患者情况采用全层肌切开或者环形肌切开，全层肌切开可缩短手术时间，一般不增加手术相关并发症。（证据质量：中；专家赞同率：98.9%；推荐强度：弱）肌切开时推拉技术的要点：将刀头附于纵行肌下方，调整旋钮使刀头将肌层抬向管腔，同时推镜并行肌肉切开；而对于狭窄部位如贲门处，选择拉镜并下压以由腔内向腔外切开肌肉，可有效避免术中黏膜损伤。优势：此方法肌切开方便快速，可有效避免术中黏膜损伤，但需术者具有良好的控镜能力。为保证肌切开长度足够，肌切开术应至少超过EGJ 2 cm；肌切开完成后应确认胃镜通过贲门无阻力，可通过双镜法、内镜插入深度、解剖标志、内镜阻力等多种方法确认肌切开长度是否足够。长/短肌切开：与长切开（13 cm）相比，短切开（8 cm）具有非劣效性，并且可以显著缩短手术时间，但并不会降低术后食管反流发生率。临床问题7：POEM黏膜下隧道入口关闭 | — | |
| 17 | 隧道入口关闭前将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液体吸净，活动性出血用热活检钳烧灼处理，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管，用多枚金属夹对缝黏膜层切口。（证据质量：低；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强）5. POEM术后管理临床问题8：POEM术后如何更好管理患者 | — | |
| 18 | 胃肠减压不常规使用，术中如果发生无法有效夹闭或夹闭不满意的范围较大、不规则的黏膜损伤，或发生于特殊部位（齿状线、胃底、既存黏膜溃疡处）的黏膜损伤，或术中出血较多、需反复多次止血或凝血效果不佳的，需留置胃管，密切观察胸腹部体征。（证据量：中；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） | — | |
| 19 | 术后抑酸药常规给予质子泵抑制剂（proton-pump inhibitors，PPI）或钾离子竞争性酸阻滞剂（potassium-competitive acid blockers，P-CAB），恢复进食后持续口服PPI至术后4周，以促进创面修复及减轻反流症状。（证据质量：高；专家赞同率：96.8%；推荐强度：强） | — | |
| 20 | 术后不常规行胸部CT检查，关注患者胸骨后疼痛、胸闷、气急、发热等情况，必要时行胸腹部CT。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） | — | |
| 21 | 术后不常规行二次内镜检查，如果患者出现呕血、高热等症状，保证安全情况下及时复查胃镜。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） | — | |
| 22 | 术后不常规行碘剂造影，二次内镜发现黏膜损伤，发现或怀疑有瘘，进一步碘剂造影明确造影剂有无渗漏。（证据质量：低；专家赞同率：100.0%；推荐强度：弱） | — | |
| 23 | 术后抗生素使用，如术前食管存在食物滞留、食管炎症等，术中发生明显黏膜损伤，适当使用抗生素。术后伴有全身感染、穿孔或免疫力低下者，可参考相关抗生素指南使用。（证据质量：高；专家赞同率：98.9%；推荐强度：强）6. POEM相关并发症临床问题9：POEM主要并发症有哪些？如何定义？危险因素有哪些？ | — | |
| 24 | 主要并发症包括术中或术后出血、气体相关并发症、消化道瘘及迟发性穿孔。术中气腹需穿刺排气、轻微黏膜损伤（Ⅰ度）或术后轻微气体相关不良事件（无需侵入性干预）不被视为主要并发症。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） | — | |
| 25 | 主要并发症危险因素包括乙状结肠型、医师经验、既往治疗、隧道入口关闭缺陷、电凝模式、过度电凝或电凝不足等。（证据质量：高；专家赞同率：98.9%；推荐强度：强） | — | |
| 26 | 术中出血定义为导致患者血红蛋白下降20 g/L以上的出血，血压下降超过20 mmHg或心率增加超过20次/min。（证据质量：低；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） | — | |
| 27 | 术后迟发性出血表现为呕血、黑粪或便血、胸骨后胀痛，血压下降超过20 mmHg或心率增加超过20次/min，严重者可有失血性休克的表现，多发生于术后1周内，但也可出现于术后2~4周。血红蛋白下降大于20 g/L及CT观察到局部血肿也应视为迟发性出血。（证据质量：低；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） | — | |
| 28 | 术后迟发性穿孔及消化道瘘通常表现为腹胀、胸痛、腹痛加重、腹膜炎体征、发热等，影像学检查有积气或积气较前增多。消化道瘘是因内镜手术造成消化液经过瘘道流入胸腔或腹腔，导致胸闷、胸痛、气促等。（证据质量：高；专家赞同率：98.9%；推荐强度：强） | — | |
| 29 | 术后迟发性穿孔及消化道瘘处理可采取内镜干预、胸腔或腹腔置管引流、纵隔置管引流、抗生素和营养支持等。内镜干预措施包括食管内置管减压、鼻-空肠营养管置入、食管支架置入、内镜真空辅助系统、金属夹封闭、组织胶封堵及内镜下缝合等。必要时外科手术干预或转上级医院诊治。（证据质量：高；专家赞同率：97.9%；推荐强度：强）临床问题10：气体相关并发症及其处理 | — | |
| 30 | 气体相关并发症包括皮下气肿、纵隔气肿、气胸和气腹等，CO2可自行吸收，术中全程应用CO2，可有效减轻气体相关并发症的严重性。（证据质量：中；专家赞同率：98.9%；推荐强度：强） | — | |
| 31 | 气体相关并发症按轻重情况予以相应处理。（1）轻度气体相关并发症，如皮下气肿、纵隔积气，予吸氧、观察，无需特殊处理。（2）大量气胸、纵隔气肿是相对严重的并发症，会直接影响患者的生命体征，气胸应及时进行胸腔穿刺排气，必要时行胸腔闭式引流术；纵隔气肿可以经颈部皮下穿刺抽气。（3）术中气腹明显，可在右下腹麦氏点穿刺，排出腹腔气体并留置穿刺针至术毕，确认无明显气体排出后拔除。（证据质量：高；专家赞同率：98.9%；推荐强度：强）临床问题11：POEM黏膜损伤分类、危险因素及黏膜损伤处理 | — | |
| 32 | 黏膜损伤为POEM中导致的黏膜切口以外的黏膜意外损伤。根据修复难度将黏膜损伤进行分类，Ⅰ型损伤：较易修复，小的、浅表的黏膜损伤，多表现为黏膜烫伤改变或黏膜下层损伤；Ⅱ型损伤为大的穿孔，边界不规则，修复困难。（证据质量：中；专家赞同率：98.9%；推荐强度：弱）中山医院内镜中心分析显示，黏膜损伤的总发生率为17.7%，Ⅱ型黏膜破损发生率约为1.7%。 | — | |
| 33 | 黏膜损伤危险因素主要包括既往POEM等治疗和黏膜下纤维化。术后延迟性穿孔多与创面缝合不佳、过度电凝、过早进食、血糖控制不佳、胃酸对创面的腐蚀等因素有关。（证据质量：中；专家赞同率：97.9%；推荐强度：弱） | — | |
| 34 | 术中如出现隧道黏膜损伤，大多数情况下可以使用金属夹夹闭或在隧道内喷洒生物蛋白胶封闭。对难以修复的黏膜损伤可以采用内镜下支架封堵术、内镜下组织胶封堵术以及内镜下缝合术等方法，必要时外科手术治疗或转上级医院诊治。（证据质量：中；专家赞同率：97.9%；推荐强度：弱）临床问题12：出血相关并发症预防和处理 | — | |
| 35 | 预防术中出血，手术过程中要仔细分离和操作，充分黏膜下注射，可使较大血管显露，有利于电凝止血。术中出血可使用各种切开刀、止血钳等治疗，剥离过程中对裸露的血管进行预防性止血。（证据质量：中；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） | — | |
| 36 | 术后出血是POEM后一种少见但需重点关注的不良事件。病情稳定的小血肿可以保守治疗。隧道内大量血块往往难以止血，应耐心清除血凝块和血液，暴露出血部位，电凝止血，必要时可应用止血喷雾、凝胶、肾上腺素等止血药物。难以控制的渗血可采用三腔二囊管压迫止血。严重出血者及时外科手术。（证据质量：低；专家赞同率：98.9%；推荐强度：弱）术后出血往往与术后血压控制不佳、胃酸对残留血管的腐蚀等因素有关。出血易发生在胃食管结合处附近，切开肌肉的边缘或发生在黏膜下隧道边缘的血管。临床问题13：胃食管反流发生与处理 | — | |
| 37 | 胃食管反流是POEM后远期并发症，POEM后胃酸暴露异常的患者比例高达39%~47%，症状性胃食管反流和糜烂性食管炎的发生率较低，分别为8.5%~19%和13%~29%。（证据质量：中；专家赞同率：98.9%；推荐强度：弱） | — | |
| 38 | 胃食管反流确诊后通常给予PPI或P-CAB+促动力药物，一般可有效控制症状并缓解食管下段炎症性改变。严重者可加大PPI或P-CAB剂量，对于术后严重反流而药物控制不佳者，可考虑内镜下抗反流手术或外科手术治疗。（证据质量：中；专家赞同率：97.9%；推荐强度：强）7. POEM术后随访临床问题14：POEM术后随访策略和随访内容 | — | |
| 39 | POEM术后首次随访疗效评估常于术后2~4周进行。（证据质量：中；专家赞同率：98.9%；推荐强度：弱） | — | |
| 40 | 随访内容包括主观症状评估和客观检查。（1）主观症状评估一般采用Eckardt评分系统，术后Eckardt评分≤3分者认为手术有效，术后6个月内Eckardt评分≥4分者考虑手术失败；（2）客观检查可以根据情况选择，包括胃镜检查、食管测压及上消化道造影检查等。之后每年复查一次胃镜、定时食管造影和症状评估。（证据质量：中；专家赞同率：100.0%；推荐强度：弱）临床问题15：POEM疗效评估与复发 | — | |
| 41 | POEM术后1、3、5年预计临床有效率可达94.2％、91.1％、87.1％。POEM术后2年约10%的患者出现复发。（证据质量：中；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） | — | |
| 42 | 在未接受过治疗的贲门失弛缓症患者中，初次POEM 治疗2年治疗成功率较球囊扩张显著升高，且不劣于Heller手术。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） | — | |
| 43 | 既往POEM治疗后，再次POEM患者长期临床缓解率较初次POEM低，5年缓解率为82%；较既往接受Heller肌切开的患者，既往接受POEM治疗的患者POEM治疗后2年和5年缓解率都较高。（证据质量：中；专家赞同率：98.9%；推荐强度：弱） | — | |
| 44 | 儿童POEM治疗的成功率较成人高，5年临床缓解率可达到90.6%~95.8%。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强）临床问题16：POEM术后复发的诊断与治疗 | — | |
| 45 | POEM术后6个月内Eckardt 评分≥４分者考虑手术失败。术后６个月以上Eckardt 评分≥４分者，结合食管测压、上消化道造影及胃镜检查结果，可诊断为术后复发。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强） | — | |
| 46 | POEM术后复发者可接受进一步治疗，包括再次POEM、内镜下球囊扩张术、放置可回收支架等，复发的患者，POEM较其他方法相比，仍然是有效的治疗方式。（证据质量：高；专家赞同率：100.0%；推荐强度：强）8. POEM学习曲线临床问题17：POEM学习曲线 | — | |
| 47 | 初始学习POEM，经历100例手术才能降低技术失败、不良事件和临床失败的风险，70例手术可能是减少手术时间的起点。（证据质量：中；专家赞同率：97.9%；推荐强度：弱） | — | |
| 48 | 内镜手术经验丰富的POEM学习者，在专家指导下，需要大约25次手术才能熟练掌握。（证据质量：中；专家赞同率：97.9%；推荐强度：弱） | — |
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引用 / 出处
中华医学期刊网. 指南丨经口内镜食管下括约肌切开术治疗贲门失弛缓症中国临床指南[S/OL]. 2026.