战创伤后静脉血栓栓塞性疾病防治及康复专家共识（2025版）

执笔专家:

王诗颖

陆清声(通讯作者)

海军军医大学第一附属医院

海军军医大学第一附属医院

编写组专家成员:

郭 伟

中国人民解放军总医院

戴向晨

天津医科大学总医院

郭连瑞

首都医科大学宣武医院

李海燕

海军军医大学第一附属医院

熊国祚

南华大学附属第二医院

刘 鶥

中日友好医院

吴丹明

辽宁省人民医院

王劲松

广东省人民医院

叶炜

中国医学科学院北京协和医院

郭曙光

解放军联勤保障部九二零医院

王 伟

中南大学湘雅医院

郝迎学

陆军军医大学第一附属医院

徐屹立

中国人民解放军第九六零医院

赵堂海

解放军联勤保障部九七零医院

万 嘉

云南大学附属医院

姚 陈

中山大学附属第一医院

张 健

中国医科大学附属第一医院

张鸿坤

浙江大学医学院附属第一医院

关学君

山东省立医院

禄韶英

西安交通大学第一附属医院

宋 燕

郑州大学第一附属医院

罗明尧

中国医学科学院阜外医院

郑江华

川北医学院附属医院

杨涛

山西白求恩医院

张 章

空军军医大学唐都医院

邹思力

海军军医大学第二附属医院

刘 澄

南京大学医学院附属鼓楼医院

摘要

目的：为战创伤这一特殊情况下的静脉血栓栓性疾病(venous thromboembolism, VTE)精准防治与康复提供专项指导，降低VTE相关病死率和致残率，提升战伤员的康复效率与生活质量。

方法:本共识由中国康复医学会血管外科专业委员会牵头制定,组建了涵盖血管外科、康复医学、创伤外科等多学科领域的专家组,专家组结合国内外最新循证医学证据与丰富的临床实践经验,围绕VTE的危险因素评估、预防措施及康复期综合管理等关键环节进行系统研讨,经过多轮研讨与修订,最终形成不同等级的专家推荐意见。

结果:本共识系统阐述了战创伤后VTE的危险因素评估、预防策略及康复期综合管理,并形成了系列推荐意见,重点强调了早期评估、个体化抗凝、动态干预等精准防治策略,为战创伤后VTE的全程管理提供了具体、有针对性的临床指导。

结论:本共识的制定为战创伤后VTE的防治与康复提供了针对性强的循证依据和临床管理规范,推广实施该共识,有望有效改善战伤员预后,对于降低VTE相关病死率与致残率,提升战伤员康复质量具有重要的军事与社会意义。

关键词 战创伤;静脉血栓栓性疾病;康复;共识

中图分类号: R49,R543.6

文献标识码:B

文章编号:1001-1242(2026)-04-0505-11

Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Apr. 2026, Vol. 41. No.4

1 背景

静脉血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism,VTE),包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和/或肺栓塞(pulmonary embolism,PE),是全球第三大常见死亡原因[1]。在欧美发病率约为1.43/1000人年,而亚洲则低于1/1000人年[2-3]。近年来,随着诊断技术的进步和临床关注度的提高,VTE的检出率呈上升趋势。尤其在创伤、手术、肿瘤及长期卧床人群中,VTE已成为严重威胁生命安全和影响预后的关键因素之一[4]。

随着现代战争武器的不断升级,战场伤员面临的创伤类型日益复杂,严重程度也显著加重。大面积组织破坏、肢体损伤、长时间卧床以及高应激状态,使得战创伤患者成为VTE的高危人群,可显著增加病死率、致残率及医疗负担[5]。

在战场救治体系中,从前线紧急止血、初步固定,到后方医院的手术处理及综合治疗,伤员常经历长时间卧床和活动受限,同时伴随高凝状态、组织损伤与炎症反应,这些均构成血液瘀滞、血管内皮损伤和高凝状态,显著增加VTE的发生风险。有研究显示,在重度战创伤患者中,VTE的发生率可高达30%以上,其中DVT发生率约为11.8%—65%$^{[6-7]}$,PE发生率约为1.5%—20%$^{[8]}$,伴有骨折、截肢、脊髓损伤或接受大量输血的伤员风险更高$^{[9]}$。

VTE的预防是战伤救治中的关键环节,主要包括机械预防措施(如间歇性气压装置、弹力袜)和药物预防(如低分子肝素、直接口服抗凝药物等)[5.10]。然而,伤员常面临创伤出血风险与抗凝需求之间的矛盾,如何平衡出血与血栓的风险成为临床决策的重要难题。此外,部分战创伤合并脑外伤或内出血者存在抗凝禁忌,进一步增加了防治的复杂性。

在康复阶段,VTE的防控同样不容忽视。部分伤员由于截肢或脊髓损伤导致长期失能,活动受限,血流缓慢,VTE风险持续存在。有效的康复干预,不仅包括肢体功能的恢复训练,更应整合血栓风险评估、抗凝管理和心理疏导等综合措施,以降低远期并发症,提升生活质量和战伤后生活适应能力[11-13]。

尽管当前临床对VTE的防治理念已有较大发展,但现有VTE指南多基于外科或住院人群数据,尚不能完全覆盖战创伤这一特殊人群的复杂病情及治疗流程,在战伤特定人群中的应用尚缺乏系统化的共识。因此,由中国康复医学会血管外科专业委员会发起,结合国内外最新的循证医学证据和广大专家的临床经验,针对战创伤后静脉血栓栓塞性疾病防治及康复撰写本共识,旨在推动早期评估、个体化抗凝、动态干预等精准防治策略的实施,提高伤员康复效率和生活质量,具有深远的军事与社会意义。

2 推荐级别

本共识参考美国预防医学工作组的评价标准[14]结合专家组意见,对推荐级别进行分级。根据证据质量、一致性、临床意义及普适性将推荐意见分为5级:

A级推荐:有充分科学证据证实该医疗行为带来的获益远高于其潜在风险，临床医师应与适用的患者讨论该医疗行为;

B级推荐:有相对充分的科学证据提示该医疗行为带来的获益高于其潜在风险，临床医师可与适用的患者讨论该医疗行为;

C级推荐:有相对充分的科学证据提示该医疗行为可带来获益,但其获益与风险非常接近,不可作为常规推荐,除了特殊患者的个体化治疗,临床医师无须提供此医疗行为;

D级推荐:有相对充分的科学证据证实该医疗行为的潜在风险高于其获益,临床医师不应将其作为常规医疗行为应用于无症状患者;

E级推荐:该医疗行为存在科学证据质量较低、证据相互冲突等问题,导致无法评价和比较其风险与获益,临床医师应当充分告知患者该医疗行为存在的不确定性。

3 VTE的危险因素

既往研究显示VTE发生率与诱发因素密切相关,且不同因素导致VTE的风险存在显著差异,大型观察性研究的结果提示,这些因素被大致分为弱、中和强三类[15-16]。此外,患者同时出现一种以上弱或中度风险因素的确切风险尚未确定。目前,临床已经提出了几种风险分层模型来辅助判断,如临床广泛使用的Caprini、Padua和IMPROVE评分量表等[17]。研究证实,大型手术、创伤或骨折为发生VTE的重要独立危险因素[18],战创伤患者发生VTE的风险可以根据伤员年龄及创伤类型进行分层:年龄≥65岁的伤员增加VTE发生率[19],下肢骨折、心血管,以及胸腹创伤与VTE发生率上升显著相关[20-22]。骨折后3个月内VTE的发生率为11.8%[22],38.89%的伤员静脉血栓并不位于局部骨折处,而是受伤后的高凝状态影响下发生VTE[23]。另外,无论是否合并骨折,战创伤后下肢制动对VTE的发生是一种孤立性风险,VTE发生率为0.22%-23.5%[24]。火器伤导致的严重腹

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部静脉穿透性损伤显著增加VTE发生风险[25]。止血带是战创伤急救过程中应对血管损伤的核心手段,既往普遍认为止血带的压迫时间增加与VTE发生率呈正相关,但多项研究已明确在伤员急救中止血带的使用并不会增加VTE风险,且在止血时间<30min、30—60min、61—90min及>90min组间皆无显著性差异[26—27]。为了更快更准确的评估伤情与VTE间的风险,参考相关研究文献后选取战创伤相关风险因素形成Caprini风险因素评估表(见表1)[28—29]。

战创伤患者的出血风险及创伤情况评估贯穿战创VTE防治与康复全程,是实施精准预防与治疗的基石,也是进行VTE防治策略判断时不可或缺的关键环节。临床对于出血风险评估有HAS-BLED、CRUSADE及ORBIT等评分量表,这些评分量表多应用于心血管疾病患者接受抗凝治疗时的出血风险评估,虽然暂时没有特定应用于战创伤患者的出血评估量化办法,但这些常用出血评估量表对战创伤患者同样具有较大参考价值,因此,我们总结以上多个量表内容形成了战创伤患者出血评估量表(见表2)。简明损伤定级标准(abbreviated injury scale, AIS)和损伤严重度评分(injury severity score, ISS)是目前临床应用最广泛的创伤评估工具。AIS 作为解剖学金标准,专注于对单一损伤的严重程度进行精确的6级分级(1—6分),其优势在于提供国际通用的、细致具体的损伤描述,是研究和数据库建设的基础。但其局限在于仅反映解剖损伤,忽略生理状态和基础疾病,不体现多发伤的交互作用,且依赖完整诊断信息,在急诊早期应用受限。ISS则旨在量化多发伤患者的整体解剖损伤严重度并预测死亡率。其计算基于身体6个区域(头颈、面、胸、腹、四肢、骨盆、体表),取每区域最高AIS分值,再将3个最重伤区的AIS分数平方后相加(范围1—75分)。ISS的核心优势在于综合评估多发伤、与死亡率显著相关,并成为创伤研究、质量控制和资源分配的重要标准,但该评分标准可能低估同一区域内多发严重伤(如双侧下肢骨折)或特定关联伤(如骨盆骨折伴大出血)的累积效应。为改进ISS的不足,新损伤严重度评分(new injury severity score, NISS)应运而生,它直接取全身所有损伤中AIS分值最高的3个(无论区域)平方求和。NISS计算更简便,在某些创伤类型(如颅脑伤、穿透伤)的死亡率预测上可能优于ISS,更能反映同一区域多发性重伤的打击,但也存在可能高估不相关伤组合影响的问题,其应用普及度目前仍不及ISS。

4 战创伤患者的VTE预防措施

战创伤患者一般在伤后1—6h直接激活凝血系统,其出血和低凝状态开始向高凝状态转变,部分伤员因战创伤特殊因素(低体温、休克、大量输血、酸中毒)在伤后1b内即进入高凝状态,并于24h内达峰,该时期对VTE的预防措施尤为关键,既往研究已证明采取预防措施能明显降低DVT发生率[5]。目前临床常见预防方式包括:基本预防、机械预防、药物预防和腔静脉滤器植入等。

基本预防适用于所有伤员,应在战场急救阶段即开始。机械预防主要针对中高危伤员或存在药物预防禁忌者,推荐在血

表1 简化 Caprini风险因素评估表[28,29][Caprini血栓风险评估表(战创伤简化表)]

|A 每项1分|B 每项2分|C 每项3分|D 每项5分| |---|---|---|---| |年龄 40—59岁|年龄 60—74岁|年龄 ≥74岁|颅脑出血| |肥胖 BMI > 30|肥胖 BMI > 40|肥胖 BMI > 50|急性脊髓损伤| |卧床≤3天|卧床 > 3天|VTE史|多发性创伤| |手术时长 > 2h|腹腔镜手术 > 45min||髋/膝关节置换手术| |下肢石膏/支具固定|关节镜手术 > 45min||髋关节/下肢/盆骨骨折| |下肢水肿|大型外科手术 > 45min||| |输血|其他骨折||| |感染/败血症|严重软组织损伤(挤压伤、爆炸伤、大面||| |中心静脉置管|积软组织伤)|||

注:低危:0—1分,中危:2分,高危:3—4分,极高危:≥5分;D类风险因素不累积计算。

表2 战创伤患者出血风险因素评估表

|主要风险因素|次要风险因素| |---|---| |活动性出血未控制(外科或介入干预前)|拟行或刚接受大型外科手术| |创伤性凝血病(如TEG/ROTEM异常、INR>1.5)|收缩压>160mmHg| |严重颅脑损伤(GCS评分<9分/影像提示颅内出血量大)|年龄>65岁| |实质性脏器损伤(肝、脾、肾破裂)或大血管损伤|卒中史| |24h内接受大量输血(如≥10单位红细胞)|出血病史| ||非甾体抗炎药物使用史| ||肾移植;血清肌酐≥200μmol/L| ||慢性肝病;胆红素>34.2μmol/L;AST/ALT/ALP>3倍|

注:主要风险因素存在一项即为高出血风险;次要风险因素每项1分,评分≥3分,提示高出血风险。

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流动力学稳定后6—12h内开始,但需注意在下肢严重动脉缺血、开放性伤口或未固定的骨折伤员中禁止使用机械措施预防VTE。药物预防一般在伤后24—72h内开始,根据战创伤患者出血风险及损伤类型调整开始时间。腔静脉滤器植入并非常规推荐,仅适用于已发生VTE但存在抗凝禁忌或抗凝期间仍复发VTE的伤员。

4.1 基本预防

对战创伤患者推荐常规采用基本预防措施,对降低VTE发生率具有积极的作用(推荐意见1推荐等级:A)。

伤员的VTE基本预防措施包括术前、术中及术后三个时间阶段[30]:

在术前阶段(受伤后至手术前),应自伤员后送时即开始VTE预防。对于清醒伤员,需指导其进行10—15次/h踝泵运动。单侧肢体制动伤员应重点加强健侧下肢的主动屈髋屈膝运动。瘫痪或昏迷伤员则需每2h由救护人员协助完成下肢被动活动,采用“抬腿-屈膝-伸直”的运动模式。急诊处置时需注意优先选择上肢静脉建立通路,对制动的肢体采用可拆卸式夹板固定以保持关节活动度,同时通过合理的液体复苏维持尿量>0.5ml/kg/h,避免血液过度浓缩。

术中阶段的预防重点在于精细的体位管理和规范操作。应保持双下肢10°—15°抬高,每60min微调体位角度,避免胸窝受压。止血带使用需严格控制时间(单次≤90min,间隔放松≥15min),血管操作应避免粗暴牵拉静脉。对特殊伤员如瘫痪者,需术中每30min被动活动踝关节。多发骨折伤员则应先固定近端骨折,尽早解除远端制动。

术后阶段(手术结束至出院)的核心是早期活动方案的制定与实施。根据伤员状态采取分级活动策略:清醒合作伤员术后6h开始踝泵运动,12h床边坐起;单侧肢体制动伤员重点进行健侧肢体抗阻训练;脊髓损伤伤员在术后已达到力学稳定的前提下24h开始倾斜床训练(对于损伤平面以下交感神经调节功能受损,如颈髓或上胸髓损伤的伤员,启动倾斜床训练前必须确保血流动力学稳定)。特殊伤情伤员需针对性处理,如骨盆骨折伤员术后48h内开始上肢支撑抬臂训练,颅脑外伤伤员则在颅内压监测稳定后开始被动活动。

为确保预防措施的有效落实,需建立严格的质量控制体系。关键时间节点包括:从受伤到首次活动间隔≤4h,术后首次活动时间≤6h,每日累计活动时间≥8h。效果评估应每日测量小腿周径(差异<1cm),每周进行下肢静脉超声筛查,动态监测D-二聚体变化趋势。同时需注意并发症预防,活动时保护伤口,控制疼痛评分≤4分,密切观察活动后出血情况。

4.2 机械预防

战创伤患者的VTE机械预防措施包括:弹力绷带、梯度弹力袜、电刺激装置、间断气囊加压装置(intermittentpneumatic compression,IPC)和下肢静脉泵(venous foot pump,VFP)。机械预防措施通过给予静脉压力,增加下肢静脉血流速度,促进静脉回流,从而降低VTE发生率。

梯度压力弹力袜(graduated compression stockings, GCS)的应用需遵循个体化原则,单侧肢体如存在骨折或血管损伤时推荐健侧单独使用,双下肢无禁忌者应双侧穿戴。弹力强度选择以15—20mmHg(Ⅰ级)为常规,高风险伤员可提升至20—30mmHg(Ⅱ级)。筒型优选长筒以优化血流动力学,仅在大腿近端创伤时改用短筒(膝下型)。当GCS不可使用时,可采用弹力绷带螺旋式包扎(维持踝部>小腿>膝部的压力梯度),但需每4h松解检查皮肤。无禁忌的情况下,GCS预防应在伤后6h内开始应用,每日维持18—20h穿戴,极高危伤员需24h连续使用。对于更复杂的战创伤病例,IPC更具有优势,一般采用小腿单腔泵,在骨盆骨折等极高危伤员中采用多腔序贯泵。压力参数:小腿35—45mmHg、大腿30—40mmHg,保持10—12s充气与45—60s间歇的周期。临床使用需保证每日≥18h,术中应全程应用(患肢禁忌除外),特别注意避开外固定装置和开放伤口。爆炸伤优先选用IPC以避免片区压迫,烧伤伤员采用无菌薄膜隔离后使用,截放伤员则需配合硅胶衬垫使用专用套筒。电刺激装置(electromuscle stimulation,EMS)和VFP属于重要的补充机械预防措施,EMS适用于脊髓损伤伤员,通过30—50Hz频率刺激诱发肌肉收缩(每日4—6次,每次30min),VFP则用于足踝完好的伤员,以100—130mmHg压力、20次/min频率间歇运作(术后每2h使用30min)。临床实施时采用分层预防体系:中危伤员采用GCS联合健侧IPC,高危病例需双侧GCS与IPC交替使用,极高危伤员推荐GCS+IPC+EMS三模式联合。

多项荟萃研究显示,机械预防降低创伤患者DVT发生风险,但无证据显示降低PE或死亡风险[31-33]。与药物预防相比,两者PE与死亡风险无明显差异,机械预防虽降低了创伤患者的出血风险,但对DVT预防的有效性明显低于药物预防措施[34-35]。机械预防与药物预防联用与单独药物预防或机械预防相比,发生VTE的风险更低[36-37]。

既往研究发现在创伤患者中,梯度弹力袜对VTE的预防效果明显低于间断气囊加压装置[38-40]。机械预防无明显增加下肢皮肤损伤风险,但存在一定局限性:①机械预防在髋关节及下肢创伤患者中没有显著获益;②机械预防不适用于存在心衰、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病的患者。

对具有高出血风险或存在其他药物预防禁忌证的战创伤患者,推荐使用机械预防;对VTE高度风险的战创伤患者,推荐

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2026年,第41卷,第4期

机械预防联合药物预防;机械预防建议持续至伤员具有正常活动能力时(推荐意见2推荐等级:A)。

4.3 药物预防

药物VTE预防是战创伤初始复苏阶段后的重要预防策略[5],对于Caprini评估为中等风险以上的伤员,需要考虑使用药物预防,主要的预防药物有普通肝素(unfractionated haperin,UFH)、低分子肝素(lowmolecular weightheparin,LMWH)、Xa因子抑制剂等。由于缺乏相关的临床试验,直接口服抗凝剂或阿司匹林的药物预防不应成为大多数伤员药物预防的首选。一旦战创伤患者的低凝状态得到解决并且没有持续出血的迹象,就需要开始药物VTE预防。对战创伤患者的药物VTE预防的药物类型选择、剂量和预防时机一直存在争议。

UFH与LMWH在PE或出血风险方面没有显著差异,有部分研究报道,LMWH较UFH显著降低DVT风险[41]。LMWH与Xa因子抑制剂皆显著降低了VTE的风险,且未观察到出血风险的显著差异,但LMWH在PE预防和安全性(出血和死亡风险)方面,优于Xa因子抑制剂[42]。综合考虑,建议在有较低出血风险且无肾功能不全禁忌的战创伤患者中首选LMWH作为药物预防药物(推荐意见3推荐等级:A)[43-44]。

战创伤患者的药物预防剂量可根据VTE风险分层调整(见表3),LMWH常用类型包括依诺肝素、达肝素和那屈肝素,大部分伤员最常用的预防方案为:依诺肝素采用皮下注射给药,剂量方案为40mg,24h/次。鉴于该剂量方案可能增加出血风险,不适用于存在高出血风险的脊柱或脑外伤伤员。对于此类伤员,建议通过监测抗Xa因子活性水平,动态调整药物预防剂量,以在降低VTE风险的同时,平衡出血风险。推荐意见4 推荐等级:B[44]。达肝素一般常用预防剂量为5000U每24h/次,那屈肝素常用预防剂量根据伤员体重调整,<60kg者采用0.4ml,24h/次,>60kg者则采用0.6ml,24h/次。

所有采取药物VTE预防的战创伤患者应先评估出血风险,存在高出血风险及血流动力学不稳定的伤员应延迟药物预防。美国创伤外科协会和美国外科医生学会推荐出血低风险患者在24h内开始药物预防,中度风险患者在72h内开始药物VTE预防(推荐意见5推荐等级:$A)^{[45-46]}$。在非手术或腔内治疗的钝性实质脏器损伤伤员中,一般体内低凝状态于48h内转化为高凝状态,早期药物预防显著降低VTE风险,其获益率超过出血风险率或非手术治疗失败风险率$^{[47]}$。因此建议非手术治疗且出血风险低的实质脏器损伤伤员,在24-48h内开始早期药物VTE预防(推荐意见6推荐等级:$A$)。早期药物VTE预防与脑出血进展风险之间关联性较低,在无进展性出血的创伤性脑病伤员中损伤后24-72h内开始药物预防优于72h后延迟开始药物预防(推荐意见7推荐等级:$A)^{[48-49]}$。火器相关穿透性脑损伤有较高出血风险,是一种特别严重的创伤性脑损伤,一般建议药物预防延迟72h,药物预防每延迟一天,VTE风险增加6%$^{[50]}$。在伴有进展性出血的创伤性脑病伤员中,应暂停药物VTE预防,直到随访脑成像显示出血灶无进展后方可开展药物VTE预防$^{[51-52]}$。非手术治疗且出血风险低的脊柱创伤或骨折伤员,在损伤后24-48h内开始药物预防$^{[46,53]}$。手术治疗的脊柱创伤或骨折伤员则建议在术后48h内开始药物预防(推荐意见8推荐等级:$A)^{[54]}$。

4.4 腔静脉滤器

下腔静脉滤器(inferior vena cava filter, IVCF)既往多用于存在药物预防禁忌证的高VTE风险战创伤患者,主要用于预防严重PE。有三项回顾性研究分析IVCF在重大创伤患者中预防VTE的安全性和有效性,结果提示对DVT风险和死亡率均无显著差异[55-57],仅两项观察性研究提出IVCF微弱降低PE发生风险[58-59]。对于预计停止药物预防>7天的创伤患者,IVCF的使用降低其PE发生风险[55]。

IVCF的使用存在较多限制:①术后穿透、感染和血栓形成

5 VTE的诊断

VTE的精准诊断是后续治疗及康复的起点,需区分为PE和DVT两部分,主要基于临床表现、实验室及其他检查结果判断。DVT根据其血栓部位、形成时间及侧支代偿等情况不同而临床表现各异,PE由于临床表现缺乏特异性,因而容易漏诊和误诊。未经治疗的PE死亡率可达30%,而及时干预可降至2%一8%,早期发现DVT不仅能预防PE,还可规避远期血栓后综合征导致的慢性残疾,因此精准诊断意义重大。VTE诊断的本质是风险导向的阶梯式排除与验证:临床预测规则初筛风险,D-二聚体高效排除低/中危伤员,影像学技术(CTPA/CUS为核心)精准确诊高危或生物标志物阳性者。在创伤等复杂场景中,需警惕症状隐匿性,综合考量D-二聚体假阳性的干扰,并依据解剖部位选择最优影像学方案。这一分层策略是实现尽早治疗、降低致命性PE及远期血栓后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS)风险的基础。

5.1 肺栓塞

80%以上的急性PE伤员最先出现的临床症状是胸闷气促,但急性PE伤员的临床症状缺乏特异性,其诊断需结合实验室及其他检查结果。血浆D-二聚体阳性结果对PE诊断的预测价值较低,但当血浆D-二聚体＜500μg/L时可基本排除急性PE,其阴性结果高敏感性>95%。超声心动图提示,右心室后负荷过重时(如右室扩大、三尖瓣反流压差>30mmHg),提示急性PE可能。CT肺动脉造影(CTPA)是确诊PE的金标准,通过显示肺动脉内充盈缺损直接明确诊断,兼具评估肺实质病变的优势,是确诊PE的首选检查方法。对造影剂禁忌者,可选用肺通气/灌注显像(V/Q Scan),但其“非确定性”结果比例较高。

5.2 深静脉血栓形成

DVT根据发病时间分为急性期(≤14d)、亚急性期(15-30d)和慢性期(>30d),血栓部位以下肢最为常见,也可发生于上肢深静脉、盆腔静脉、上腔静脉和下腔静脉。单侧肢体凹陷性水肿是DVT最常见的临床症状,下腔静脉DVT可导致双侧下肢对称性水肿,皮肤呈紫红,皮温略高,并可伴随Homans征及Neuhof征。股白肿及股青肿是下肢DVT最严重的两种临床症状表现,最终可能导致肢体坏疽。DVT进入慢性期后表现为慢性功能不全和静脉高压综合征,即血栓后综合征。血浆D-二聚体是DVT的首选初筛指标,阴性结果可基本排除近端DVT。彩色多普勒超声是DVT的首选诊断方法,并进一步分为加压超声(compression ultrasonography,CUS)和全腿超声。CUS是最为客观的DVT诊断方法,但该方法评估髂静脉或小腿肌间静脉血栓存在局限。对盆腔/腹部可凝血栓或CUS无法明确者,可选用CT静脉造影或磁共振静脉成像,前者显示充盈缺损与侧支循环,后者适用于肾功能不全或造影剂过敏者。下肢深静脉造影因有创性,目前已作为二线手段在临床应用。

6 VTE的治疗

即使伤员早期已开展VTE预防，VTE仍可能发生[60]，对存在严重战创伤且已确诊VTE的危重伤员应尽早开始治疗措施，VTE的治疗包括抗凝药物治疗、溶栓药物治疗、腔静脉滤器置入、介入及手术治疗等方法。

对于低中危远端DVT(胭静脉以下孤立血栓)及无高危特征的PE伤员,首选抗凝治疗。当伤员存在近端DVT(髂/股静脉)伴严重肿胀、7天内急性血栓或抗凝禁忌时,血管腔内介入治疗成为关键选择。IVCF的放置需严格把握指征。对于出现股青

6.1抗凝治疗

抗凝药物治疗是VTE的主要治疗方法,对出血风险较低的战创伤VTE患者,应常规应用抗凝治疗,全身抗凝可防止血栓蔓延,从而减少急性症状。一般抗凝治疗措施包括:①皮下注

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射LMWH;②静脉或皮下注射UFH;③维生素K拮抗剂;④新型口服抗凝药物。急性期VTE治疗推荐采用胃肠外抗凝剂(如UFH、LMWH等)或利伐沙班作为初始治疗药物,且抗凝治疗时间持续3个月及以上,并根据出血风险变化调整(推荐意见10推荐等级:A)[61]。战创伤患者人群中的抗凝治疗因出血风险较高,而存在一定杂性,为降低抗凝剂的并发症风险需谨慎选择抗凝剂初始剂量。LMWH优于静脉或皮下注射UFH,如采用VKAs则需与胃肠外抗凝剂重叠至少5天,直到INR≥2.0持续24h(推荐意见11推荐等级:B)[61]。低分子肝素与VKA对VTE的风险降低程度相似,但出血事件更少[62-63],因此,对于不存在肾功能不全或中重度肝病的伤员,临床推荐使用低分子肝素,而非VKAs。

6.2 溶栓治疗

与单独抗凝药物治疗相比,溶栓加快了血栓的溶解,增加通畅率[64]。对于存在股青肿或累及髂静脉和股总静脉的DVT伤员,如出血风险较低,可选择溶栓。如溶栓获益大于创伤后出血风险时,也可以考虑溶栓。对仅局限于股总静脉以下的DVT伤员,不建议使用溶栓。对于存在较大面积PE且出血风险较低的伤员,建议溶栓治疗。溶栓治疗一般分为全身溶栓治疗及导管定向溶栓治疗(catheter-directed thrombectomy, CDT)两种。由于全身溶栓与大出血(包括颅内出血)增加相关,一般建议使用CDT而不是全身溶栓(推荐意见12推荐等级:A)[65]。但由于全身溶栓可降低大面积肺栓塞伤员的死亡率和复发性肺栓塞[66],American Society of Hematology(ASH)指南建议对血流动力学受损的大面积肺梗死患者进行全身溶栓。而在存在颅内出血或活动性出血的战创伤患者中,应考虑CDT(推荐意见13推荐等级:B)。在溶栓期间需持续监测纤维蛋白原,当纤维蛋白原<1mg/L时,应评估出血风险后考虑是否终止溶栓药物的使用。

6.3 腔静脉滤器

一般对于战创伤后DVT伤员不进行常规腔静脉滤器置入术,IVCF的放置需严格把握指征:抗凝绝对禁忌(如活动性颅内出血)、抗凝期间血栓进展、ISS≥27合并DVT或存在游离漂浮血栓[67]。一旦置入腔静脉滤器后应立刻恢复抗凝治疗,单纯的腔静脉滤器置入术不能有效治疗DVT。

可回收滤器作为多数战创伤患者的首选,在出血风险解除后14—30天取出,永久性滤器仅适用于预期终身抗凝禁忌者。

6.4 血栓清除术

目前,深静脉血清清除技术主要包括开放式手术和腔内介入手术两种方式。开放式手术创伤性较大,术后血栓复发风险较高,一般并不常规用于VTE伤员中,仅适用于病情危重且存在溶栓禁忌或没有足够时间进行溶栓治疗的危重伤员中,目前多用于存在大面积PE或严重股青肿伤员(推荐意见14推荐等级:C)。一般采用Fogarty导管取栓联合筋膜切开术,或极少数高危肺栓塞伤员需要开胸取栓。

在战创伤VTE患者中优先选择腔内介入血栓清除术,腔内介入手术主要分为导管定向CDT及经皮机械性血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT),导管定向CDT的适应证主要包括次大面积肺栓塞(表现为右心功能不全但血流动力学稳定)、近端深静脉血栓(特别是髂股静脉血栓和股膈静脉血栓)以及战创伤特殊适应证(如多发伤或高出血风险但需快速溶解血栓、抗凝治疗失败或血栓进展、后送延迟等情况)。CDT相较于全身溶栓具有显著优势,其通过局部低剂量溶栓药物直接作用于血栓,既能高效溶解血栓又可显著降低全身出血风险,尤其适用于出血风险高,难以进行有效药物抗凝或全身溶栓的战创伤患者。CDT操作相对简便,仅需DSA或超声引导,适合野战医院条件有限的特殊环境,并可作为后送前的临时干预措施。且CDT能快速恢复血流,对肺栓塞伤员可改善右心功能、降低肺动脉高压风险,对深静脉血栓伤员则可减少血栓后综合征发生率。另外,CDT可联合机械血栓清除技术提高效率,缩短治疗时间并进一步减少溶栓药物用量。在战创伤背景下实施CDT需特别注意严格筛选伤员,排除活动性大出血等禁忌证,选择半衰期短的溶栓药物(如tPA等),并加强出血监测,同时通过超声或造影评估溶栓效果。

现有PMT设备根据工作原理可分为三大类型:①机械旋切抽吸系统;②药物机械联合系统;③超声辅助系统。经皮导管抽吸血栓清除术适用于近端深静脉血栓(如髂股静脉)或主肺动脉大块栓塞,特别适合高出血风险伤员。流体力学碎栓术采用高压盐水喷射粉碎血栓后负压抽吸,适用于亚急性血栓或次大面积肺栓塞合并右心功能不全的伤员。但在战创伤伤员中需特别注意,对于低血容量或爆炸性导致的血管内皮损伤伤员应慎用。超声辅助导管注射术通过超声能量增强溶栓药物渗透,适用于次大面积肺栓塞或需要保留静脉瓣功能的长段髂股静脉血栓伤员。但该方法依赖溶栓药物,在活动性出血或野战医疗条件下可能受到限制。机械碎栓术采用旋转装置或网篮物理粉碎血栓,适用于既旧血栓血或合并静脉狭窄(如弹片压迫)的情况。该方法不依赖溶栓药物,出血风险低,特别适合高出血风险的战创伤患者。

临床研究显示,PMT较单纯药物溶栓可显著提高6个月血管通畅率,同时降低大出血风险[68]。荟萃分析证实,与导管定向溶栓相比,PMT能更有效改善血栓后综合征症状[69]。PMT能够快速清除血栓,开通闭塞静脉,缓解VTE症状,是血栓清除的首

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选手术治疗方案,尤其适用于存在溶栓禁忌的股青肿伤员或血栓负荷较大的伤员(推荐意见15推荐等级:B)。

7 战创伤患者的康复治疗

战创伤患者于康复阶段的VTE预防同样不可忽视。截肢或脊髓损伤常导致伤员长期活动受限,VTE风险持续存在。康复期管理需采用多维度策略,除肢体功能恢复训练外,还应涵盖抗凝管理、心理干预及定期随访监测等内容。值得注意的是,康复期管理不仅适用于围术期未发生VTE的伤员,对于已确诊VTE并接受治疗的伤员,同样需要通过规范管理促进康复,降低复发风险。

7.1 战创伤后康复治疗中对VTE的预防

快速康复理念的应用是战创伤患者康复管理的关键,其重要组成部分有:①术后的早期活动;②康复期抗凝管理。康复期应避免任何不必要的制动行为,鼓励尽早术后活动。在临床中,药物与术后肢体功能恢复训练相结合,以得到最佳的康复期VTE 预防效果。

对于运动功能未完全恢复的伤员,包括脊髓损伤、截瘫/偏瘫(肌力≤3级)以及多发性骨折未愈合者,应在康复期内持续进行VTE预防。特殊创伤类型如严重烧伤(TBSA>30%)、持续颅脑损伤(GCS≤12分,且持续7天)和血管重建术后伤员,同样需要延长康复期内VTE预防时间。常规伤员需预防至完全自主活动或伤后6周,高风险创伤如脊髓损伤需持续至伤后24周或坐位平衡恢复,多发性骨折需至临床愈合且全负重行走,烧伤伤员则需至创面完全上皮化。

所有康复期伤员均应接受基础预防,康复期应建立“3×10”训练方案(每天3次,每次10min),对长期卧床者推荐使用脚踏车式被动运动器,确保每日累计活动时间≥2h。中高危伤员需加用机械预防,中危者推荐膝下梯度压力袜(GCS,15—20mmHg)白天穿戴,高危者需联合间歇充气加压装置(IPC,每日12h),而极高危伤员(如脊髓损伤合并骨折)则应采用GCS+IPC+足底泵的联合方案。药物预防方面,低分子肝素适用于多数伤员,严重创伤(ISS>25)需延长至伤后3个月。

围术期内未发生VTE的战创伤患者以运动为基础的康复治疗目前仍属于新兴领域,缺乏大型、充分有力的随机对照试验。现有证据表明康复期的运动治疗是安全的,但支持运动疗法替代所有VTE患者标准护理的证据不足(推荐意见16推荐等级:E)[12]。在围术期内未发生VTE的战创伤患者进入康复期,建议继续进行6周的抗凝治疗,且低分子肝素在预防脊髓损伤后康复期间的血栓栓塞并发症方面比肝素更有效(推荐意见17推荐等级:A)[70]。

7.2 战创伤后VTE患者的康复治疗

战创伤后VTE患者的康复治疗主要包括:运动疗法、饮食、心理指导及定期随访。运动疗法是VTE康复的重要组成部分,其安全性也得到多项RCT研究的证明,早期运动能够改善血液循环,减少VTE复发,但其对VTE后的症状改善缺少有效证据[69]。运动处方是由康复医师依据伤员定制的目的明确、系统性、个体化的运动治疗方案,其包含了运动频率、强度、时间、方式、总运动量以及进阶(FITT-VP)。现已有较多研究给出较为具体的VTE伤员的运动处方方案,对于已发生DVT的伤员建议从15min的运动训练开始逐渐增加时长(每次45—60min),运动治疗的干预持续时间应≥4周,而对诊断为PE的伤员应用个体化处方(推荐意见18推荐等级:B)[12]。

康复期内的抗凝治疗时长需根据血栓类型和诱发因素进行分层管理:对于创伤相关的首次VTE(可逆性诱因),推荐至少3个月的抗凝治疗,待创伤完全恢复且无其他血栓风险时可考虑停药;无明确诱因或存在高危因素者需延长至3—6个月,部分伤员甚至需要12个月或无限期治疗;而复发性VTE伤员则建议长期抗凝。脊髓损伤合并VTE需至少6个月抗凝,爆炸伤伴血管损伤则需6—12个月,期间需定期评估出血风险。康复期内的长期抗凝治疗措施一般包括皮下注射LMWH、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝药物,首选采用直接口服抗凝药。

梯度弹力袜作为预防PTS的关键措施,其使用需严格规范。压力选择以20—30mmHg(Ⅱ级)为主,仅当伤员存在下肢动脉狭窄或皮肤不耐受时才考虑15—20mmHg(I级)。根据血栓位置,近端DVT(如股静脉、髂静脉血栓)推荐使用长筒袜以保证压力均匀分布,而远端DVT(腘静脉以下)可选择短筒袜以提升舒适性。穿戴时间应遵循“晨起穿戴、夜间脱下”的原则,每日持续使用12—16h,康复训练时可短暂脱下。一般至少需穿戴6个月,存在PTS高风险者(如股髂静脉血栓)建议长期甚至终身使用,而血栓完全溶解且无PTS症状者可逐步减少使用频率。

合理的饮食结构能够降低VTE发生风险,鼓励伤员摄入富含膳食纤维的食物,适量摄入优质蛋白,减少摄入高脂高糖食物。每日确保水分的充分摄入(≥2L),以维持血液正常稀释度。避免摄入含高维生素K的食物。

心理指导贯穿战创伤患者的整个术后康复治疗期,通过对伤员给予心理支持缓解其焦虑及抑郁情绪,减轻战创伤及VTE对伤员的心理负担,增加对自身情况及VTE的认知,能够让伤员更积极配合康复治疗。常规使用PHQ-9量表和GAD-7量表筛

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查抑郁与焦虑,可根据定期随访时间节点同步进行心理评估,采用“一对一”或小组形式的健康教育,建议伤员日常进行放松训练。对中重度心理障碍者,及时转介至精神科或心理治疗师。

定期随访监测目的在于及时发现伤员的健康状况及潜在风险,检测项目包括抗凝治疗效果、VTE后症状进展及遵从医嘱情况。建议在出院后1、3、6、12个月这4个时间节点进行随访,出院后1个月随访目的在于评估伤员抗凝依从性、出血风险、患肢情况、心理状态,复查下肢静脉超声。出院后3、6、12个月;评估PTS症状(使用Villalta评分)、生活质量、运动耐力。后续可进行每年一次的长期随访,重点关注血栓复发迹象和慢性并发症。

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2026年,第41卷,第4期

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