多参数流式细胞术检测外周血免疫表型在淋巴造血系统肿瘤中应用的专家共识

专家共识肿瘤科 · 2024 · 中华检验医学杂志

## 一、急性白血病诊断和治疗监测

鉴于大多数急性白血病中肿瘤细胞起源且主要定居于骨髓，外周血中肿瘤细胞的比例明显低于骨髓，因此在初治病例免疫分型时，一般首选骨髓样本，只有在骨髓干抽、病重等原因难以获得骨髓样本且外周血中有肿瘤细胞时，才使用外周血样本进行免疫分型检测［ 5 , 6 , 7 , 8 , 9 ］；但是在很多髓系肿瘤的分型和分期中，如骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）、骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms，MPN）、MDS/MPN与急性髓系白血病（acute myeloid leukaemia，AML），外周血原始细胞比例是关键指标，对诊断和分型至关重要，MFC方法可以检测一些形态学不易识别的原始细胞，是对形态学检查的有效补充［ 5 , 6 , 7 , 8 , 9 ］。在急性白血病治疗过程中，每疗程必须检测骨髓进行疗效评估［ 10 , 11 ， 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 ］。外周血具有取材方便的优点，但主要用于化疗早期，通过检测肿瘤负荷降低速度从而评估患者对化疗的敏感性［ 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 ］。共识1 大多数急性白血病的外周血中肿瘤细胞的比例明显低于骨髓，初治病例进行免疫分型时，一般首选骨髓样本，只有在骨髓干抽、病重难以获得骨髓，且形态学检测外周血中有肿瘤细胞时，才使用外周血进行免疫分型检测；但是在很多髓系肿瘤的分型和分期中，外周血原始细胞比例都对诊断和分型至关重要。MFC方法可以检测一些形态学不易识别的原始细胞，是对形态学检查的有效补充。推荐强度：强烈建议。

## 二、急性髓系白血病微小残留病检测

在AML中，使用外周血样本进行MFC检测已有大量研究，表明在诱导治疗后检测外周血原始细胞清除率（peripheral blast clearance rate，PBCR），是患者预后相关因素之一［ 27 , 28 ， 31 , 32 , 33 , 34 ］。早期PBCR，如1~4 d的比例［ 32 ］以及5 d PBCR ［ 33 , 34 ］都与患者预后相关。尤其在细胞遗传学中危组，基于5d的PBCR可以识别预后不良亚组，从而建立一个有效的早期疗效评估方法，并用于修订诱导治疗方案，优化预后分层策略［ 31 , 32 , 33 , 34 ］。尽管外周血MFC的微小残留病（minimal residual diseases，MRD）检测具有上述优势，并且取材方便，特异性好，与骨髓的相关性好，但是原始细胞比例和检测灵敏度比骨髓低。因此国内专家共识和大多数医院仍旧认为，除了早期评价PBCR外，常规MRD评估仍建议首选骨髓样本，仅在患者无法接受或拒绝骨穿时作为替代检测样本，可作为骨髓检测的一项补充，并不能替代骨髓［ 28 ］。共识2 AML诊疗中，使用MFC检测外周血中原始细胞清除率具有预后意义，但是原始细胞比例和检测灵敏度比骨髓低，因此常规MRD评估仍建议首选骨髓样本，仅在无法接受或拒绝骨穿患者作为替代检测样本，可作为骨髓检测的一项补充。推荐强度：强烈建议。

## 三、急性淋巴细胞白血病MRD检测

在急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）/淋巴母细胞淋巴瘤（lymphoblastic lymphoma，LBL）诊疗中，MFC检测外周血的MRD在儿童ALL/LBL有较多研究［ 26 ， 35 , 36 , 37 ］，在成人患者中研究相对较少［ 38 ］。目前儿童ALL/LBL临床研究显示，由于肿瘤细胞的起源不同，起源于骨髓的B-ALL/LBL与起源于胸腺的T-ALL/LBL，外周血与骨髓的相关性存在差异［ 26 ， 35 , 36 , 37 ］，成人ALL/LBL研究获得相似结果［ 38 ］。T-ALL/LBL中外周血肿瘤细胞阳性率与骨髓相关，在首个疗程不同时间点外周血与骨髓检测结果一致，虽然外周血的灵敏度比骨髓约低1个对数级，但是治疗初期外周血样本可以代替骨髓样本进行检测，并且可能会发现额外的克隆。在B-ALL/LBL中，骨髓水平高于外周血。然而，外周血具有创伤小的优点，8、15 d的监测对于儿童ALL/LBL患者的预后评价和治疗方案有帮助［ 26 ， 35 , 36 , 37 ］，并且外周血阳性可能有提示髓外复发的额外价值［ 38 ］。与AML相似，尽管外周血有一定的补充价值，但是一般情况下，依旧主张使用骨髓评估B-ALL/LBL和T-ALL/LBL患者的MRD ［ 9 ， 29 , 30 ］。共识3 外周血样本可用于监测T-ALL/LBL患者的MRD，可为B-ALL/LBL患者提供强有力的预后信息，以及提示髓外复发的额外价值。但是一般情况下建议，使用骨髓评估B-ALL/LBL和T-ALL/LBL患者的MRD。推荐强度：强烈建议。 MFC外周血免疫表型分析在成熟淋巴细胞肿瘤诊疗中的应用 MFC在成熟淋巴细胞肿瘤领域主要应用于非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL），本共识的NHL不包括LBL。MFC外周血免疫表型分析在多种亚型NHL中可以进行诊断或辅助诊断以及MRD检测［ 7 ， 25 ， 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 ］，此外在皮肤T细胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphomas，CTCL）和浆细胞肿瘤（plasma cell neoplasms，PCN）分期中起重要作用［ 7 ， 39 , 40 , 41 ］。由于在部分亚型中，外周血样本可以提供丰富的信息，因此有指南共识已经明确指出，骨髓穿刺及组织活检不再作为这些亚型诊断时的必要检查［ 25 ， 40 , 41 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 ］。

## 一、成熟B细胞肿瘤

（一）慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（chronic lymphocytic leukaemia/small lymphocytic lymphoma，CLL/SLL） CLL/SLL是B-NHL中最常见的一种类型，MFC检测单克隆B细胞是患者确诊的必要检查之一，外周血免疫表型分析足以诊断，骨髓穿刺及活检不再是疑似CLL/SLL患者诊断时的必要检查［ 40 ， 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 ］。CLL/SLL肿瘤细胞常见表型包括表达CD19、CD5、CD23，强表达CD200，弱表达CD20、CD22、CD79b（或者阴性）、轻链（kappa或者lambda）、CD81、CD43、胞膜IgM，不表达FMC7、CD10、CD103、ki67等，恶性B细胞与背景T淋巴细胞侧向散射光（side scatter，SSC）比值小［ 7 ， 25 ， 39 , 40 ， 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 ］。另一方面，外周血样本的MFC检测可以用于CLL/SLL患者预后评估。初治病例，MFC检测肿瘤细胞的下述抗原表达率，如CD38（≥30%）、CD49d（≥30%）、ZAP-70（≥20%），是除了遗传学之外，重要的预后判断指标［ 42 ］；近年来多项研究显示在随访中外周血的MRD阴性与患者预后相关，技术方面尽管有临床研究使用二代测序、实时定量聚合酶链反应方法进行MRD评估，但MFC检测由于实用性强、准确度高、速度快、性价比高等优点，仍然是最常用的手段［ 25 ， 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 ］。欧洲慢性淋巴细胞白血病研究小组（european research initiative on CLL，ERIC）推荐CLL/SLL患者MRD检测方案为单管6色核心方案CD19/CD20/CD5/CD43/CD79b/CD81，检测灵敏度可以达到10 -5细胞。CLL/SLL的骨髓检测应在外周血达到MRD阴性时，再进行骨髓评估确认是否达到无法检测到的MRD（undetectable MRD，u-MRD）［ 25 ， 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 ］。（二）其他B-NHL 边缘区淋巴瘤是B细胞淋巴瘤一个重要组成部分，之前包括黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤、淋巴结边缘区淋巴瘤、儿童边缘区淋巴瘤三个亚型，2022年WHO诊断标准［ 7 ］和成熟淋巴细胞肿瘤的国际共识分类（international consensus classification，ICC）［ 48 ］中将原来包括在黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤中的原发皮肤边缘区淋巴瘤单独列出。对于结外边缘区淋巴瘤、套细胞淋巴瘤，在免疫组织化学染色结合外周血的MFC检测可以确诊的情况下，骨髓穿刺活检不再是用于确诊的必做检查［ 40 ， 49 ］。在其他亚型，因为缺乏相关肿瘤累及外周血发生率的数据，因此不能替代骨髓免疫分型进行评价，MFC外周血免疫表型主要用于分析与患者预后的关系，但目前尚需更多临床研究验证其价值［ 39 , 40 ］。共识4 CLL/SLL中，MFC检测外周血单克隆B细胞是患者确诊的必要检查之一，骨髓穿刺及活检不再是必要检查。初治病例CD38、CD49d、ZAP70的MFC检测可以用于CLL/SLL患者预后评估。推荐强度：强烈建议。

## 二、浆细胞肿瘤

## （一）MFC检测浆细胞肿瘤MRD技术

二代流式细胞术（next generation flow，NGF）是一种规范化、高灵敏度、经过临床验证、相对智能化检测MRD的MFC技术，2017年欧洲流式联盟首次发布，基于3激光8~10色MFC检测多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）MRD改良方案，特点为：（1）不断优化的标准化方案，所选CD38为多表位（multiepitope，ME）抗体；（2）改善样本处理方法：增加每管使用样本量（如加入骨髓中位体积1.5 ml），采用溶血-染色-洗涤的方法，每管获取≥5×10 6个细胞/样本（通常大于10 7个细胞）；（3）推荐使用Infinicyt软件（第三方软件）进行数据分析；（4）高灵敏度：检出限（limit of detection，LOD）接近10 -6，定量限（limit of quantitation，LOQ）高达5×10 -6［ 16 ， 24 ］。（二）MFC检测外周血浆细胞对早期浆细胞肿瘤的预后意义 PCN是浆细胞克隆性扩增引起的异质性疾病。意义未明的单克隆免疫球蛋白病（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）为PCN的肿瘤前驱病变，冒烟性多发性骨髓瘤（smoldering multiple myeloma，SMM）代表PCN早期阶段，系统性活动性病变称为MM，恶性度最高为浆细胞白血病（plasma cell leukemia，PCL）［ 7 ， 16 ， 19 , 20 ， 24 ， 50 , 51 , 52 , 53 ］。随着疾病进展，恶性浆细胞进入外周血形成循环浆细胞（circulating plasm cells，CPC）。外周血中CPC数量越多，骨髓浸润程度越高，不良预后特征越多，从MGUS到MM的进展时间越短，需要治疗的活动性MM患者的生存时间越短［ 16 ， 24 ］。使用NGF方法，59%的MGUS、100%的SMM和MM患者外周血中可以检测到CPC。研究发现使用CPC鉴别MGUS和MM的阈值为≥0.058 CPC/μl（ P0.015%是SMM独立预后不良因素，与国际骨髓瘤工作组（international myeloma working group，IMWG）20/2/20模型结合，形成新的20/2/0.015模型可进一步识别具有高危进展风险的SMM患者［ 50 ］。（三）浆细胞白血病的定义修订原发性PCL的最初定义是CPC≥20%，2021年之后的IMWG和美国国立综合癌症网络修改阈值为5% ［ 19 ， 51 ］。新的研究提出新诊断多发性骨髓瘤（newly diagnosed multiple myeloma，NDMM）中CPC升高属于一个超高危的亚群，称为PCL样MM ［ 20 ， 52 , 53 ］，大约占NDMM的10%，虽然临床没有达到PCL，但是转录组类似PCL，无进展生存（progression-free survival，PFS）和总体生存（overall survival，OS）不佳。使用MFC检测CPC可以建立区分PCL样MM的阈值，中位CPC是3% ［ 20 ］。对于移植患者的研究发现，与CPC94%作为阈值，写进CMML支持条件。但是使用的时候注意条件限制：（1）无已知活动性自身免疫病和/或系统性炎症综合征时，（2）并且必要条件单核细胞绝对计数超过1×10 9/L，才能作为3个支持条件之一，诊断标准为必要条件加任一支持条件即可。然而，同期推出的ICC诊断标准［ 8 ］除了与第5版WHO标准［ 6 ］一样降低了单核细胞绝对数值的必要条件以外，并没有采纳外周血单核细胞分布异常这一项。此外需要注意，样本新鲜程度可能会影响单核细胞的分布，阈值的产生也是来源于欧美国家［ 12 , 13 ］，中国学者如果使用这一项作为支持条件，尚需要多中心不同年龄和地域的研究结果。

## 二、其他慢性髓系肿瘤

多种慢性髓系肿瘤，包括各亚型MDS、MPN和MDS/MPN的诊断标准和分期中，都会涉及外周血中原始细胞、中性粒细胞、不成熟粒细胞、单核细胞及亚群、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞等比例和/或绝对计数［ 6 ， 8 ］。随着基于MFC精细化分析外周血免疫细胞亚群的开展，涉及淋巴造血细胞检测标志越来越多，以及外周血样本筛查范围的扩大，将会促进这些疾病的筛查和诊断。 MDS中，虽然有文献报道了MFC检测外周血中性粒细胞和单核细胞免疫分型在低危MDS诊断中的价值，并建立评分系统［ 21 ］，通过外周血进行MDS的临床检测和监测，但是还需要更多相关研究证实。共识16 外周血的单核细胞根据CD16与CD14的表达，进一步分为经典单核细胞（Mo1）、中间单核细胞（Mo2）、非经典单核细胞（Mo3），成人外周血中Mo1占单核细胞比例升高，Mo2和Mo3的比例降低有助于辅助诊断CMML和评价疗效。但是需要注意使用条件，样本新鲜程度，以及确定健康成人参考区间的适用性。推荐强度：建议执行。 MFC外周血免疫表型分析在肿瘤前驱病变筛查中的应用最常见的肿瘤前驱病变是B淋巴细胞增多症（monoclonal B-cell lymphocytosis，MBL）和MGUS，少见的有RAS相关自身免疫白细胞增殖性疾病（Ras-associated autoimmune leukoproliferative disorder，RALD）等［ 14 , 15 , 16 , 17 ］。

## 一、MBL

基于MFC精细化分析外周血免疫细胞亚群［ 3 ］，具备了筛查肿瘤前驱病变的功能，通过含有kappa/lambda/CD19/CD5的B细胞检测管可以筛查MBL。MBL是最常见的一种肿瘤前驱病变，西方国家45岁以上成人MBL的总体发生率为 7.1%（3.9%~10.7%），随着年龄增加发病率升高［ 15 ］。中国人中为数不多的发病率报道虽然低于西方，但是发病率数量级相似（35岁以上一般人群中发病率1.3%，白细胞>3.5×10 9/L的40岁以上发病率6.1%）［ 15 ， 17 ］。高白细胞组MBL（克隆性B淋巴细胞≥0.5×10 9/L）每年有1%~2%进展为需要治疗的CLL ［ 15 ， 42 , 43 , 44 ］。Kappa/lambda的比值在MBL筛查与诊断中起到重要辅助价值，其比值>3或者<1/3，或者25%成熟B细胞不表达轻链，都提示可能存在轻链限制性［ 15 ， 42 , 43 , 44 ］。建议对高危人群（如文献报道的40岁以上、有CLL家族史）进行筛查和健康管理，高白细胞组MBL进行每年随访。

## 二、MGUS

MGUS也是一种常见的肿瘤前驱病变，在欧美国家，50岁以上人群中发病率3%，70岁以上人群中发病率5%，关于其筛查与诊断详见前述PCN部分［ 16 ， 24 ］。

## 三、RALD

RALD是一个非恶性疾病、肿瘤前驱病变，还是儿童的克隆性惰性肿瘤，目前尚不能确定。第5版WHO诊断标准［ 6 ］将RALD划分为慢性非恶性疾病，2022 ICC中被归类为幼年型粒单核细胞白血病（juvenile myelomonocytic leukemia，JMML）样肿瘤［ 12 ］。与自身免疫性淋巴增生综合征（autoimmune lymphoproliferative syndrome，ALPS）相似，RALD患者也表现为淋巴结肿大、脾大，此外可能出现持续性单核细胞绝对计数或者相对计数增多、淋巴细胞增殖（部分病例出现CD4阴性CD8阴性TCRαβ型T细胞增多）、循环B细胞增多、高球蛋白血症、自身免疫病表现。除了需要与ALPS鉴别，RALD的临床和实验室特点与JMML和CMML重叠，几乎所有的RALD患者都符合JMML的修订诊断标准，因此一方面，儿童病例早期注意鉴别ALPS、RALD、JMML；另一方面，在脾大、淋巴结肿大、单核细胞增多的鉴别诊断中，注意罕见的RALD ［ 6 ， 8 ， 14 ］。MFC是JMML、CMML、ALPS诊断的重要技术之一，从而在RALD的诊断与鉴别诊断中，也需要进行MFC免疫表型分析。共识17 基于MFC对外周血免疫表型进行精细化分析，具备了筛查MBL、MGUS、RALD等常见肿瘤前驱病变的能力。建议对具有相应临床表现和/或相关疾病家族史的高危人群进行筛查，检测结果阳性的人群进行健康管理，高白细胞组MBL（单克隆B淋巴细胞≥0.5×10 9/L）进行每年随访。推荐强度：强烈建议。结语外周血由于采集方便、创伤较小，可以实现连续监测，在很多良恶性疾病的筛查、诊断与分型、分期、预后评价、随访中起到重要作用，甚至帮助发现髓外病变。近年来随着MFC检测在临床的广泛开展，以及人们对淋巴造血系统肿瘤的认识进一步加深，很多临床诊疗指南共识都将MFC外周血免疫表型分析纳入其中，对MFC的技术方面提出更高要求，为此，本学会组织专家制订此共识，希望促进MFC外周血免疫表型分析在淋巴造血系统肿瘤中的应用，从MFC技术层面帮助实现最新颁布的淋巴造血系统肿瘤相关临床诊疗指南共识。执笔人：王卉（河北燕达陆道培医院检验科），刘贵建（中国中医科学院广安门医院检验科），崔巍（国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院检验科），王学锋（上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科），吴雨洁（南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院血液科）专家组组长：王学锋（上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科）专家组成员（按姓名字母顺序排列）：阿祥仁（青海省人民医院/青海省临床检验中心），安成（中国中医科学院广安门医院检验科），曹永彤（中日友好医院检验科），陈曼（河北燕达陆道培医院检验科），池沛冬（中山大学肿瘤防治中心检验科），崔巍（国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院检验科），丁丽（解放军空军特色医学中心血液科），段彦龙（国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院，儿童肿瘤中心，肿瘤内科），冯晨（解放军总医院第七医学中心儿科医学部），关秀茹（哈尔滨医科大学附属第一医院检验科），李国盛（山东大学齐鲁医院血液科），李绵洋（解放军总医院第一医学中心检验科），李铭杰（广东药科大学附属第一医院检验科），李壹（四川大学华西医院实验医学科），李智伟（新疆维吾尔自治区人民医院临床检验中心），刘贵建（中国中医科学院广安门医院检验科），刘耀（重庆大学附属肿瘤医院血液肿瘤中心），庞博（中国中医科学院广安门医院检验科），屈晨雪（北京大学第一医院检验科），曲林琳（吉林大学第一医院检验科），桑威（徐州医科大学附属医院血液科），唐古生（海军军医大学第一附属医院血液病科），唐湘凤（解放军总医院第七医学中心儿科医学部），王蓓丽（复旦大学附属中山医院检验科），王斐（中国医学科学院北京协和医院检验科），王卉（河北燕达陆道培医院检验科），王剑飚（上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科），王晶石（首都医科大学附属友谊医院血液科），王利新（宁夏医科大学总医院医学实验中心），王亮（首都医科大学附属北京同仁医院血液科），王巍（哈尔滨医科大学附属第二医院血液科），王雅杰（首都医科大学附属地坛医院检验科），吴重阳（兰州大学第二医院血液科），吴俊（北京积水潭医院检验科），吴雨洁（南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院血液科），肖琳（国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院检验科），肖伟利（内蒙古自治区人民临床检验医学中心），徐翀（上海市临床检验中心），许潇天（国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院检验科），续薇（吉林大学第一医院检验科），杨再林（重庆大学附属肿瘤医院血液肿瘤中心），赵玮（北京陆道培医院移植科），朱杰（大连医科大学附属第二医院检验科），朱丽青（温州大学附属第一医院检验科）参考文献（略）《中华检验医学杂志》2025年报道计划

引用 / 出处

中华检验医学杂志. 多参数流式细胞术检测外周血免疫表型在淋巴造血系统肿瘤中应用的专家共识[S/OL]. 2024.