成人机械通气患者肠内营养护理管理专家共识

1 《共识》制订方法

1.1 《共识》制订小组和咨询专家组 《共识》制订小组和咨询专家组以中华医学会肠外肠内营养学分会、中华护理学肠内肠外护理专业委员会、上海市护理学会营养支持专委会的专家委员为主。制订会计组由8名成员组成,包括营养支持医疗专家2名、呼吸治疗专家1名、EN护理专家2名、循证护理方法学专家1名、护理骨干2名。小组成员主要负责查阅国内外文献,整理、汇总专家意见等。专家的纳入标准:(1)现从事EN治疗和危重症教洽相关医疗、护理及科研工作,或从事循证方法学相关工作,并承担重要管理、实践职责;(2)三级甲等医院副高级及以上职称医疗专家,中级及以上职称护理专家,且在专业领域内工作年限>5年;(3)有危重症营养支持领域学术影响力,自愿积极参与《共识》的编写。共通选四川省、湖北省、江西省、江苏省、北京市、上海市等6个省及直辖市的14所三级甲等医院的21名专家参与。其中,医疗专家4名、护理专家17名;年龄31~61岁,平均(42.9±8.69)岁;工作年限6~43年,平均(20.45±10.29)年;高级职称12名,中级职称9名。《共识》内临床营养相关医学名词来源于2019年全国科学技术名词委员会公布的《肠外肠内营养学名词》[5]。《共识》已在国际实践指南注册与透明化平台(Practice Guideline Registration for Transparency, PREPARE)进行注册(PREPARE-2025CN174)。

1.2 文献检索及质量评价

1.2.1 文献检索策略 以“机械通气/呼吸机辅助通气”“肠内营养/营养支持”“护理/管理/监测/并发症”等中文检索词检索中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网、医脉通指南网等;以“mechanical ventilation”“enteral nutrition”“nursing care/management/monitoring”为英文检索词检索澳大利亚安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute, JBI)循证卫生保健中心数据库、加拿大安全略注

册护士协会网站、英国国家卫生与临床优化研究所指南网、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、Science Direct等数据库及网站中成人机械通气患者EN护理的相关文献。以Pubmed为例,检索形式如下:(mechanical ventilation”[Mesh] OR“mechanical ventilation”[tiab] OR“ventilator support”[tiab] OR“assisted ventilation”[tiab]) AND (“enteral nutrition”[Mesh] OR“enteral nutrition”[tiab] OR“enteral feeding”[tiab] OR“tube feeding”[tiab]) AND (“nursing care”[Mesh] OR“nursing care”[tiab] OR“patient care management”[Mesh] OR“patient care”[tiab] OR“monitoring, physiologic”[Mesh] OR“monitoring”[tiab] OR“complications”[tiab] OR“adverse effects”[tiab]) AND (“0000/01/01”[PDAT] : “2025/05/31”[PDAT])。检索时限均为各库建库至2025年5月31日。

1.2.2 文献纳入与排除标准 纳入标准:研究对象为成人机械通气患者;涉及EN护理管理,如实施、监测、并发症预防等;文献类型为指南、专家共识、系统评价、随机对照试验等;中、英文文献。排除标准:研究对象不符;干预措施非EN护理;文献类型为病例报告,会议摘要等;无法获取全文或质量评价过低。

1.2.3 文献质量评价 采用临床指南研究与评价系统II (appraisal of guidelines for research and evaluation II, AGREE II) [6] 对指南进行评价;采用系统评价方法学质量评价工具 (assessment of multiple systematic reviews, AMSTAR) [7] 对系统评价/Meta分析进行评价;采用JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准[8]对专家共识进行评价;证据总结的文献质量评价根据原始文献类型,选择相应的评价工具进行质量评价。

1.3 《共识》的构建 在全面回顾机械通气、危重症EN支持相关临床实践指南、专家共识和相关文献的基础上,结合实际工作中接受EN治疗机械通气患者的有效护理措施及经验,进行分析、整理、总结,形成初稿。经过2轮德尔菲专家函询与1次专家论证,多次修改后最终达成一致,并请危重症救治医疗专家和循证医学专家对最终版《共识》进行审核。

2 《共识》的内容

2.1 成立多学科营养支持合作团队 多学科营养支持合作团队由临床医生、临床营养师、营养专科护士、临床药师、呼吸治疗师、康复治疗师组成。另外,建议建立机械通气患者 EN 规范实施专项护理质量控制小组进行营养风险筛查、评估、实施、效果监测及并发症防控的全程质量控制。

2.2 营养风险筛查 所有成人(年龄≥18岁)机械通气患者,均应在入院24h内进行营养风险筛查,

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随后每周根据病情变化复评。推荐采用营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002, NRS-2002)评分表与危重症营养风险评分(nutrition risk in critically ill score, NUTRIC)[9-10]对成人机械通气患者的营养状态评估。与NRS-2002评分相比,NUTRIC评分与蛋白质及能量供给不足的关系更为密切,因此,采用NUTRIC评分对成人机械通气患者进行营养风险筛查更有优势[11]。

2.3 营养状态评估

2.3.1 代谢需求评估

2.3.1.1 热量需求 推荐使用间接测热法(indirect calorimetry, IC)[1] 计算患者热量需求。无条件者可使用基于体质量估算能量消耗公式(25~30 kcal/kg·d)来估算[12]。全身性水肿患者应根据平时体质量计算能量供给。肥胖患者应根据体质量指数(body mass index, BMI)调整能量需求:BMI 30~50 kg/m$^{2}$时,按照11~14 kcal/kg·d 计算;BMI>50 kg/m$^{2}$时,按照22~25 kcal/kg·d 计算。

2.3.1.2 蛋白质需求 常规按照 1.2~2.0 kg/d·d 给予补充,对存在高分解代谢(如脓毒症、创伤)的患者,蛋白质供给需增加至 2.0~2.5 kg/d·d。肾功能不全(无透析)患者需限制氮负荷,优选富含必需氨基酸配方,蛋白质补充 0.8~1.2 g/kg·d。老年患者因存在肌

肉合成抵抗,蛋白质补充需增加10%~20%[13]。

2.3.2 实验室指标评估

2.3.2.1 急性期反应蛋白 主要参考 C-反应蛋白 (C-reaction protein, CRP)、白细胞介素 6(interleukin 6, IL-6)等指标[3]。当 CRP>50 mg/L 时,提示高炎症状态,需降低热量目标并动态监测(1次/48 h)。当 IL-6>100 pg/mL 时,说明有炎症性肌肉分解,提示蛋白需求增加 20%。

2.3.2.2 营养标志物 参考前白蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维连接蛋白等。前白蛋白的半衰期2~3d,当前白蛋白<10 mg/dL时,说明重度营养不良。视黄醇结合蛋白的半衰期12h,短期变化敏感但易受肾功能影响。纤维连接蛋白的半衰期15~20h,创伤后快速下降,当纤维连接蛋白<200 mg/L时,提示修复延迟[3]。

2.3.2.3 代谢指标 参考血糖和血乳酸。血糖的目标水平 7.8~10.0 mmol/L。当血乳酸>2 mmol/L时,提示可能存在组织灌注不足。血乳酸升高的休克患者给予 EN 时可能会出现EN 不耐受,需密切关注[14]。

2.3.3 胎肠功能评估

(acute gastrointestinal injury, AGI)分级系统评估胃肠功能[15],见表1。AGI I~II级患者可考虑启动EN, AGI III级患者应从小剂量EN开始尝试,AGIIV级患者需延迟EN的启动。

表1 急性胃肠损伤分级系统评估表

|AGI|定义及附例| |---|---| |I级|存在胃肠道功能障碍或衰竭风险,胃肠功能部分受损,表现为病因明确的、暂时的胃肠道症状。如腹部术后恶心呕吐及肠鸣音消失;休克早期肠动力减弱。 胃肠功能不全,胃肠道的消化吸收功能不能满足机体对营养物质和水的需求,但未影响患者的全身情况。如胃轻瘫伴有大量胃潴留/反流、下消化道麻痹、腹泻、IAP 12~15 mmHg、胃内容物或粪便中可见出血、食物不耐受(EN 72 h 内未达到 20 kcal/kg·d的目标)。 胃肠功能衰竭,尽管采取治疗干预,胃肠功能仍不能恢复而且全身情况未改善。如持续食物不耐受导致大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、IAP 15~20 mmHg、腹腔灌注压下降(<60 mmHg)。| |III级|胃肠功能衰竭成为直接危及生命的因素,且伴有多器官功能不全和休克。如肠缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合征。| |IV级|胃肠功能衰竭成为直接危及生命的因素,且伴有多器官功能不全和休克。如肠缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合征。|

注: IAP 为腹腔内压(intra-abdominal pressure); 1 mmHg=0.133 kPa; AGI 为急性胃肠伤(acute gastrointestinal injury)

2.4 EN 实施

2.4.1 实施时机 对于成人机械通气的危重患者, EN 的启动时机应在患者入住ICU 后 24~48 h 内, 且血流力学基本稳定时[1]。

2.4.2 实施途径 (1)经口喂养。实施无创机械通气患者必要时给予口服营养补充(oral nutritional supplements, ONS)[9,16]。(2)鼻胃管。适用于短期 EN(<4周)治疗的重症患者[17]。(3)鼻空肠管。适用于胃牙、严重胃食管反流、误吸风险、十二指肠梗、胃瘘、十二指肠瘘、重症急性胰腺炎等成人机械通气患者[18]。(4)造瘘管。包括胃透瘘和空肠造瘘,适用于长期 EN治疗患者。

胃肠功能不耐受者,优选短肽配方制剂[19];需限制容量的患者宜选用高密度营养配方制剂;存在应激性高血糖营养配方用糖尿病特异性配方制剂[20]。

2.4.4 输注护理 首选间歇输注法,应使用 EN 泵进行输注,并悬挂“肠内营养液”标识。输注期间,应加强护理[21]。(1)速度:从20~50 mL/h开始,每4~24 h增加10~50 mL,持续6 d,然后逐级增加到目标喂养速度;(2)浓度:机械通气时间>72 h、急性呼吸着迫综合征患者推荐小剂量喂养(41.8~83.7 kJ/h),即10~20 kcal/h[22];(3)温度:EN 液温度宜控制在37~40℃。营养制剂开封后,常温下使用或保存<4 h;4℃下保存<24 h;(4)角度:床头抬高30~45°;(5)清洁度:喂养管路与注射器更换1次/24 h。配置环境应

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清洁、干燥;(6)通畅度:冲洗导管,1次/4h;鼻饲药物充分研磨溶解。胃肠道患者间歇喂养时,管饲前后采用20~30mL灭菌注射用水冲管;持续喂养时用20~30mL灭菌注射用水冲管,1次/4h;(7)舒适度:早期床上运功改善患者胃肠道功能,提升其舒适度。

2.5 常见并发症防控

2.5.1 腹胀 (1)预防。通过初始20~50 mL/h、逐步增量的阶梯式喂养方案减少肠道刺激[23]。动态监测肠鸣音及腹内压变化。对高风险者预防性使用肠动力药物,并在保证氧台前提下优先采用低呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)通气策略。(2)处置。依据腹胀程度采取分级干预措施:轻度者减速喂养并辅以促动力药,中重度者暂停营养并启动胃肠减压[24]。持续监测腹内压,若膀胱压>12 mmHg,及时启动干预方案。对持续腹胀患者改用短肽型制剂。同时,可联合康复科进行膈肌电刺激治疗。

2.5.2 恶心/呕吐 (1)预防。通过渐进式喂养联合等渗或低脂配方减少胃肠刺激,动态监测胃残余量及代谢指标。吸痰操作时应动作轻柔,减少对喷部的刺激。(2)处置。遵医嘱使用药物或非药物措施控制症状,必要时调整营养配方为短肽型[25]。当患者发生呕吐时,护理人员应协助其头偏向一侧,避免误吸,并密切观察并记录呕吐物的色、性质和量。

2.5.3 腹泻 (1)预防。严格遵循无菌操作,采用阶梯式喂养方案,选择等渗或含可溶性纤维配方减少渗透负荷。使用Bristol大便分型量表动态监测大便性状及排便频率[26]。纠正低蛋白血症,联合IAP监测实现早期风险识别[27]。(2处置。患者腹泻时,ICU护士应报告医生,并与医生共同做出是否需要停止EN支持的临床决策。如果EN作为腹泻的原始原因,可以改变EN输入速度、调整营养液配方或调整温度,遵医嘱联合使用蒙脱石散和益生菌(避免与抗生素同时使用)。对于感染性腹泻,遵医嘱予抗感染治疗:加强皮肤护理,预防失禁性皮炎发生,局部可使用皮肤保护剂。对于长期、大量腹泻的患者,考虑使用大便引流装置。

2.5.4 误吸 (1)预防。维持床头抬高30°~45°,以肠内营养泵输注。必要时监测胃残余量(gastric residual volume,GRV),联合床旁超声评估胃动力。气囊压力维持在25~30 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)。对于高风险患者尽早选择采用幽门后喂养方式[28]。(2)处置。患者一旦出现误吸,立即停止EN,即启动气道吸引,必要时行床旁支气管镜吸引。护理人员密切监测其呼吸及血氧饱和度。

2.5.5 代谢紊乱 (1)预防。动态监测血磷、钾、镁等变化。再喂养高风险患者,EN实施由10~

15 kcal/kg·d起始,遵医嘱预防性补充电解质及维生素B1。高血糖患者优选糖尿病专用配方[29]。(2)处置。确诊或疑似出现再喂养综合征时,需减缓或暂停喂养,紧急静脉补充缺乏的电解质及维生素制剂,稳定后从更低热量重新缓慢增量。对于高血糖患者,血糖维持8.3~11.1 mmol/L[30]。处理过程需依据严重程度进行分级管理,多学科团队共同制订个体化方案。

2.5.6 堵管 (1)预防。每次喂养前后及给药前后均需使用 20~30 mL 的灭菌注射用水脉冲式冲管[31]。持续喂养时常规冲管,1次/4 h,所有经管路给药宜为液体制剂,如片剂需充分研磨并单独给药后冲管。(2)处置。一旦发生堵管,使用温开水脉冲式冲洗与轻柔抽吸,严禁暴力通管。无效时可使用5%碳酸氢钠溶液尝试溶解[32]。经上述处理仍无效时需评估重新置管。成人机械通气患者 EN 管理护理实践流程图详见图1。

![graph TD\n A1[机械通气患者入院时] --> A2[营养风险筛查]\n A2 --> A3[营养风险]\n A3 -->|NUTRIC≤6分| A4[营养评估]\n A3 -->|NUTRIC≥6分| A5[营养不良]\n A4 --> A5\n A5 -->|是| A6[制订营养治疗方案]\n A5 -->|否| A7[1.代谢需求评估 2.人体成分分析 3.生化指标 4.肝肾功能评估]\n A6 --> A8[执行营养治疗方案]\n A7 --> A6\n A8 --> A9[营养监测]\n A9 --> A10[1.营养状况监测 2.肠内营养途径监测 3.肠内营养并发症监测]\n A10 --> A11[定期随访:结束机械通气，住院≥48h，病情变化时等]\n A11 --> A2\n A12[每周及病情变化时重新筛查] --> A2\n](1/parseimages/figure3919c538deb643a8abd181491bcc414d_0_11.png) 图1 成人机械通气患者EN管理护理实践流程图

3 小结

本共识基于国内外最新指南、专家共识及证据总结,结合临床护理实践,从多方面规范了成人机械通气患者营养风险筛查与评估、EN实施、并发症防控流程。希望本共识可以为临床护理人员规范化、安全性的护理实践提供指导和帮助。

函向专家组成员构成(按姓氏语拼音排序):

陈亚梅(上海市第十人民医院)、顾君君(海军军医大学第一附属医院)、韩婷(上海市第十人民医院)、郝建玲(海军军医大学第一附属医院)、贺亚楠(上海市东方医院)、韩维嘉(华东医院)、江春霞(海军军医大学第一附属医院)、廖媛(南昌大学第

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一附属医院)、米元元(华中科技大学武汉协和医院)、彭琳(海军军医大学第一附属医院)、秦浩(海军军医大学第一附属医院)、邵小平(上海市第六人民医院)、王园(海军军医大学第一附属医院)、许赛芳(华山医院)、叶向红(东部)区总医院),尤丽丽(北京协和医院)、张玲娟(海军军医大学第一附属医院)、张铭光(四川大学附属华西医院)、张蔚青(上海瑞金医院)、周金花(海军军医大学第一附属医院)、朱冬平(仁济医院)利益冲突声明:执笔作者和函询专家组成员均无相关利益冲突。

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(本文编辑: 郁晓路)

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