成人瓣膜性心脏病围术期管理专家共识（2025+年）

1 共识形成方法学

共识委员会由麻醉学专家为主的专家组成。本共识在国际实践指南注册与透明化平台(http://www.guidelines-registry.cn)注册，注册号为PREPARE-2025CN136。

撰写人员在征求各方意见和建议后，充分查阅、复习和总结国内外发表的瓣膜性心脏病手术相关研究，特别是我国学者发表的研究，初步拟定了临床问题和结局指标清单。通过第1轮德尔菲法归类、去重、合并临床问题和结局指标、PICO原则构建临床问题。基于召开的2次线上共识会议，最终确定

<EndOfPara>临床问题条目。根据临床问题进行系统检索，检索范围包括PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国生物医学文献数据库，检索时间为从建库至2024年11月，对部分文献进行了补充检索。主要检索文献类型包括系统性综述和荟萃分析、随机对照研究、队列研究、病例对照研究、流行病学调查等，纳入研究对象>18岁。由2名评价员独立筛选文献，查阅可能符合纳入标准的文献，确定纳入全文。如果出现不同意见通过讨论解决或由首席临床专家确定。通过多次线上和线下会议由全体专家组成员对共识稿进行讨论修订，最后对每条意见进行投票确定一致性水平，每一条推荐意见需要获得至少80%专家的赞成，共识委员会最后确定了21条推荐意见，采用卫生系统中证据推荐意见的分级评估、制定与评价(GRADE)系统(http://www.gradeworkinggroup.org/)的证据分级水平及推荐依据对推荐意见进行分级(表1)。本共识委员会计划每3~5年对共识进行一次更新。

|表1 GRADE证据质量与推荐强度分级|| |---|---| |类别|含义| |证据质量分级|| |高(A)|非常确信真实的效应值接近效应估计值,并认为进一步的研究不太可能改变现有的结果| |中(B)|对效应估计值有中等程度的信心:真实值可能接近估计值,但认为进一步研究仍有可能改变现有的结果| |低(C)|对效应估计值的信心较低:认为进一步研究很可能得出真实值与现有大不相同的结果| |极低(D)|对效应估计值几乎没有信心| |推荐强度分级|| |强|明确利大于弊,所有人或几乎所有人都会选择某种干预措施| |条件|利弊不确定,有些患者应该接受推荐的干预,这取决于许多背景因素,例如可行性、可接受性、高成本等问题,表明参与共同决策制定过程非常重要| |GPS|基于非直接证据、专家意见和经验形成的推荐。|

注:GRADE:推荐意见的分级评估、制定与评价;GPS:专家意见和经验形成的推荐。:有条件地推荐，通常又称"条件推荐"。

2 推荐意见及依据

2.1瓣膜性心脏病的术前评估

瓣膜性心脏病的术前评估需要评估病变部位、性质和严重程度，心脏代偿情况，患者的活动耐量，心血管系统以外的伴随疾病，拟实施手术的风险及获益以及手术时机等，制订好完整的治疗计划并为可能出现的各种心血管事件做好准备。

超声心动图是瓣膜性心脏病最重要和必需的检查之一，有助于判断病变部位、性质和严重程度，同时可以评估心脏大小和心室壁厚度、收缩和舒张功能、测定肺动脉压力、有无心包积液等，是制订治疗方案的重要依据。

<BeginOfPara>患者活动耐量反映了心脏整体功能，如果患者活

<EndOfPara>动耐量尚可，通常能较好地耐受麻醉和手术，维持血流动力学稳定相对容易，反之亦然。术前心肌损伤标志物升高可能与心肌缺血和心肌梗死、心肌炎或心力衰竭(心衰)有关。心衰标志物N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)对心衰的灵敏度很高，但易受年龄、肾功能等因素的影响，阴性预测价值更高。心腔大小和心室壁厚度是反映瓣膜性心脏病病变严重程度和代偿情况的重要指标。瓣膜反流的患者通常心室明显扩大，左心室舒张末期内径>70 mm时手术死亡率会明显升高 ${}^{[3]}$。对于心室显著扩大的患者，除活动耐量外，应进一步关注肺动脉压力、心衰标志物等检查。心脏磁共振成像可以帮助评估心功能和心肌纤维化情况，对病情评估和术后预测有重要意义。

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推荐意见1

对于有心功能不全、合并冠状动脉病变或其他系统、器官功能不全的瓣膜性心脏病患者，在手术前进行包含外科医师、麻醉医师、影像医师、灌注师、重症医学医师以及相关护理人员的多学科讨论，必要时邀请相应内科医师参与讨论。(推荐强度:GPS)

根据国家卫生健康委员会2018年印发的《医疗质量安全核心制度要点》要求，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论 $^{[4]}$ 。国家卫生健康委员会办公厅发布了2023年及2024年国家医疗质量安全改进目标，提高四级手术术前多学科讨论完成率是重要目标 $^{[5-6]}$ 。

瓣膜性心脏病的病理生理机制复杂，常伴有心功能不全，手术风险高，美国及欧洲心脏病学会瓣膜性心脏病管理指南均强调了多学科心脏团队在瓣膜性心脏病患者管理中的重要性 $^{〔7-8〕}$ 。通过多学科讨论可以完整系统地分析病史、完善和优化术前准备、制定出个体化手术方案，并讨论手术可能遇到的风险和应急预案。术前多学科讨论可帮助优化既定的治疗方案，降低术后出现严重并发症的风险 $^{〔9〕}$ 。

麻醉医师通过参加术前多学科讨论可以更系统、全面地了解患者的病情和治疗方案，发现术前检查或治疗存在的不足并提出完善意见，综合术前评估及其他专科医师的意见制订相应的麻醉方案，为可能出现的意外情况做好准备，必要时可以建议推迟或取消手术。

推荐意见2

推荐瓣膜性心脏病手术前关注冠状动脉病变，年龄>50 岁或者有其他冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素的患者冠状动脉造影检查。(推荐强度:强，证据质量:B)

瓣膜性心脏病患者常合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 ${}^{[10-12]}$ 。瓣膜退行性改变可能与冠状动脉粥样硬化相关 ${}^{[13]}$ ，甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇等影响冠状动脉粥样硬化的因素均与主动脉瓣钙化有显著相关性 ${}^{[14-15]}$ 。

<BeginOfPara>大量研究发现，非冠状动脉性心脏手术患者，即便术前没有心绞痛症状或冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，也有较多患者合并冠状动脉病变 $^{[12,16-17]}$。

<EndOfPara>年龄、糖尿病或外周血管疾病病史是合并冠状动脉病变的独立危险因素。功能性二尖瓣反流分为缺血性和非缺血性两类，确定二尖瓣反流是否与缺血有关对治疗方案选择意义重大。2022年发布的《功能性二尖瓣关闭不全外科治疗中国专家共识》推荐所有功能性二尖瓣反流患者至少进行冠状动脉计算机断层摄影术(CT)检查，对有任何可疑冠状动脉病变的患者积极进行冠状动脉造影检查 $^{[18]}$。

冠状动脉CT相比冠状动脉造影更加微创，已非常普及。有研究认为，冠状动脉CT与冠状动脉造影一致性较好 ${}^{[19-20]}$ ，但是否可以替代冠状动脉造影，或者作为冠状动脉造影前的筛查工具，尚需后续进一步研究。

推荐意见 3

对于术前心功能不全的患者，推荐在调整优化心功能后再次评估瓣膜功能。(推荐强度:GPS)

术前心功能不全可能导致瓣膜性心脏病的病变程度评估不准确 $^{[21-21]}$，尤其是功能性瓣膜反流。术前超声心动图评估病变时应注意区分瓣膜功能性病变和器质性病变。重度主动脉瓣狭窄患者如果出现严重左心功能不全，或者伴有重度二尖瓣反流，主动脉瓣前向血流速度可能下降，导致低估主动脉瓣狭窄程度。急性心衰或者慢性心衰急性加重可以引起心室扩大，肺动脉压明显升高，使二尖瓣或三尖瓣反流程度加重。当患者病情改善后二尖瓣或三尖瓣的反流程度可能减轻。对于术前存在明显心功能不全的患者，推荐在调整优化心功能后再次评估瓣膜功能。

2.2瓣膜性心脏病围术期监测

推荐意见 4

推荐有重度颈动脉狭窄或脑血管疾病的患者术中监测脑氧饱和度。(推荐强度:条件，证据质量:B)

重度颈动脉狭窄是心脏手术围术期出现神经系统并发症的重要原因之一。国内调查研究显示，瓣膜性心脏病伴发颈动脉狭窄总发病率为13%，其中颈动脉狭窄≥70%发生率为7%。如果瓣膜性心脏病伴发冠状动脉粥样硬化性心脏病则颈动脉狭窄的发病率可达34% $^{[23]}$。

颈动脉狭窄是二尖瓣手术后发生脑卒中的重要

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危险因素 $^{[24]}$ ，术后脑卒中的发生率会随着颈动脉狭窄程度加重而增加 $^{[25]}$ 。尽管如此，术前短期内进行颈动脉外科或介入手术干预并不能降低术后脑卒中风险 $^{[26-28]}$ 。

脑氧饱和度与患者预后相关，诱导前脑氧饱和度<60%是手术死亡率升高的独立预测因素 $^{[29]}$ ，术中脑氧饱和度显著降低是心脏手术后出现不良事件的独立危险因素 $^{[30]}$ 。对于有神经系统并发症高危因素，如颈动脉狭窄>70%或有脑血管疾病的患者，监测脑氧饱和度可以帮助判断患者的风险等级，以引起麻醉医师密切关注并及时采取措施。推荐在麻醉诱导前监测脑氧饱和度作为基础值，当术中脑氧饱和度低于基础值80%或绝对值降低至50%时应采取干预措施，如检查动脉血氧饱和度，提高心输出量、体外循环灌注流量，提高红细胞压积和血压等 $^{[31]}$ 。

推荐意见5

推荐使用超声引导动脉和中心静脉穿刺置管。(推荐强度:强，证据质量:A)

瓣膜性心脏病手术麻醉需要进行动脉和中心静脉穿刺置管，用于围术期血流动力学监测、抽血化验等。传统触诊法动脉和中心静脉穿刺置管的成功率受血管位置走形、肥胖、血管壁硬化和穿刺者经验等影响较大 $^{[32]}$，当存在上述因素时穿刺置管失败率较高。反复穿刺不仅容易造成血管损伤、血肿等，也会增加患者焦虑紧张情绪。股动脉和股静脉反复穿刺可能引起腹膜后血肿等严重并发症，全身肝素化可能会加重穿刺引起的损伤。使用超声引导可以显著增加动脉和中心静脉穿刺置管的成功率，减少穿刺次数和相关的并发症 $^{[33-35]}$ 。可视化是医疗技术发展的趋势，随着技术的进步，新的超声引导技术也不断出现 $^{[36-37]}$，超声引导穿刺技术更加普及。

推荐意见 6

推荐术中使用经食道超声心动图(TEE)监测瓣膜和心脏功能。(推荐强度:强，证据质量:B)

术中TEE是瓣膜性心脏病手术中最重要的检查之一。心脏手术麻醉医师应熟悉TEE技术，用于指导麻醉管理、为外科医师提供瓣膜性心脏病变信息，并判断手术效果。除非有TEE禁忌证(如患者拒绝、先天性或获得性上消化疾病、食管梗阻或狭

<EndOfPara>窄、食管占位性病变、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、近期食管手术史、食管静脉曲张等),推荐瓣膜性心脏病手术常规使用TEE。瓣膜性心脏病手术通常使用肝素抗凝，放置超声探头应轻柔操作。为了减少对患者的损伤，探头在放置前应涂抹润滑剂 ${}^{[38]}$ 。

术中应用 TEE的目标包括评估左、右心室的功能和容量负荷并确定病变部位、性质和严重程度，识别可能改变治疗策略的重要信息，帮助外科医师选择最佳的手术方式，判断手术效果、辅助心腔排气等 ${}^{[39-41]}$ 。虽然患者进入手术室前可能已经接受了不止一次的经胸超声心动图(TTE)检查，但病情仍可能处于变化状态，TTE的图像质量也可能限制其做出准确的诊断，因此TEE的诊断结论可能与TTE不同 ${}^{[42]}$ 。有观察性研究发现，在体外循环开始前TEE在11%的瓣膜性心脏病患者中改变了手术策略 ${}^{[43]}$ 。在手术完成后，经过TEE检查，有4%的患者进行了再次手术。

需要注意的是，患者在全身麻醉状态下血管张力和心肌收缩力均较清醒时下降。术前禁食水也导致很多患者血容量不足。血管张力和心肌收缩力下降，血容量不足均可能影响TEE的判断 $^{[44-45]}$ 。在全身麻醉下二尖瓣反流量会显著减少。通过补液或者使用血管活性药物使血流动力学接近清醒时的状态可以提高二尖瓣反流评估的准确性 $^{[46]}$ 。在体外循环开始后，心腔血容量急剧减少使TEE无法做出准确判断，TEE检查必须在体外循环开始前完成。同样，在术后检查时，也需要心脏有合适的血容量、收缩功能和心率，必要时在调整上述指标后再次检查。

2.3 辆膜性心脏病手术血流动力学管理

择期瓣膜性心脏病手术应该在术前积极调整至病情相对稳定后再进行手术，血流动力学管理核心是维持血流动力学和内环境稳定。

推荐意见7

推荐瓣膜性心脏病手术患者有明显心衰和容量超负荷时尽早使用利尿剂治疗，首选祥利尿剂。(推荐强度:强，证据质量:B)。

利尿剂是治疗慢性心衰的一线药物，可以减轻容量超负荷和淤血，改善心衰症状。药物首选祥利尿剂，如呋塞米、托拉塞米等，根据患者心衰严重程度及对利尿剂的反应调整剂量。使用利尿剂期间应密切监测患者血电解质水平 ${}^{[47]}$ 。

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推荐意见 8

瓣膜性心脏病患者有明显心衰症状，出现低血压并伴有低灌注表现时可使用正性肌力药物。(推荐强度:GPS)

瓣膜性心脏病术前出现急性心衰，如果出现低血压[收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)]并且有低灌注表现，可以考虑使用正性肌力药物。当组织器官灌注恢复、循环瘀血减轻时应调整药物用量，逐步停用正性肌力药。常用的正性肌力药物包括β受体激动剂(如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素)、磷酸二酯酶抑制剂(如米力农)、洋地黄类药物(如地高辛)、钙离子增敏剂(左西孟旦)等 ${}^{[47]}$ 。磷酸二酯酶抑制剂和左西盂旦有扩张血管的作用，使用时应密切监测患者血压变化。

推荐意见 9

瓣膜性心脏病患者合并心房颤动并伴有快速心室率时可使用洋地黄类药物、 $\beta$ 受体阻滞剂或胺碘酮以控制心室率。如果快速心室率导致了血流动力学不稳定，推荐在排除心房血栓后采用紧急同步直流电复律。(推荐强度:GPS)

瓣膜性心脏病患者多合并心房颤动，心房颤动伴快速心室率常导致心衰加重，甚至难以维持血流动力学稳定。静脉使用洋地黄类药物、β受体阻滞剂或胺碘酮以控制心室率有助于维持血流动力学稳定，逆转心衰恶化。如果心室射血分数没有出现明显下降，也可以选择非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫草。如果维持血流动力学稳定困难，或者药物效果不佳，在排除心房血栓后可以考虑同步直流电复律 ${}^{[47]}$ 。电复律后应关注复律后的心室率。

推荐意见 10

<BeginOfPara>瓣膜性心脏病合并肺动脉高压时，应避免任何可能加重肺动脉高压的因素，如麻醉深度不足、低氧、高碳酸血症、酸中毒等。(推荐强度:GPS)

<BeginOfPara>左心瓣膜性心脏病尤其是二尖瓣疾病患者的左心房压和肺动脉楔压升高，常常合并肺淤血、肺动脉高压和右心功能不全。在围术期应避免任何可能加重肺动脉高压的因素。麻醉深度不足、低氧、高

<EndOfPara>碳酸血症和酸中毒可以加重肺动脉高压，进而加重右心功能不全，甚至循环衰竭。目前尚没有足够临床测试验证表明降低肺动脉压的靶向药物可以使左心疾病所致肺动脉高压患者获益，因此不推荐此类患者在术前使用靶向降肺压药物 ${}^{[48]}$ 。

不同类型瓣膜性心脏病管理策略各不相同，麻醉医师需要充分了解不同瓣膜疾病的病理生理变化，全面评估患者病情，设定相应的循环管理目标，提前备好各种抢救药物。根据管理目标，在充分熟悉每种药物药理作用的基础上选择合适的血管活性药物。

2.3.1 主动脉瓣狭窄

推荐意见11

主动脉瓣狭窄患者应避免使用舒张血管的药物，避免心动过速。如果出现低血压，药物首选$\alpha $ 受体激动剂。(推荐强度:GPS)

主动脉瓣狭窄患者除非有明显的心衰，术前一般不需要使用正性肌力药物。这类患者左心室舒张功能减低，需要有一定的前负荷。但由于左心房压已经较高，补液速度不宜过快。主动脉瓣狭窄患者难以耐受过快的心率和低血压，应保持足够的麻醉深度，维持正常或偏慢的心率，尽量维持窦性心律。如果出现低血压应尽快处理，药物首选 $\alpha$ 受体激动剂。如果术前存在明显心衰，术后可以考虑使用正性肌力药物支持。

2.3.2 主动脉瓣反流

推荐意见12

主动脉瓣反流患者术前应谨慎使用 $\beta$ 受体阻滞剂，避免增加外周血管阻力。(推荐强度:GPS)

主动脉瓣反流患者左心室前负荷增加，左心室扩大。应维持正常或偏快的心率，维持前负荷和心肌收缩力，避免增加外周血管阻力。使用收缩血管药物增加外周血管阻力会加重主动脉瓣反流，并可能导致左心室功能衰竭。由于左心室扩大，术后需要一定的前负荷以维持扩张的左心室充盈。围术期出现左心室功能不全时，可使用正性肌力药物。中度及以上的主动脉瓣反流患者术前应避免使用主动脉内球囊反搏(IABP)。

2.3.3 二尖瓣狭窄

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推荐意见13

针对二尖瓣狭窄患者，需要谨慎地进行液体管理，既要避免前负荷不足，又要避免补液过多或过快。(推荐强度:GPS)

二尖瓣狭窄患者的左心房压明显升高，常合并心房颤动和(或)心房血栓，通过二尖瓣的血流与跨瓣压差相关，左心室内径通常正常或偏小。由于左心房压已经明显升高，保证足够前负荷和慢性心衰的安全范围很窄，补液应谨慎进行。在体外循环开始前应维持左心室的前负荷和心肌收缩力，避免心动过速。如果出现心房颤动伴快速心室率，应积极使用洋地黄类药物、β受体阻滞剂或胺碘酮等药物控制心室率。在二尖瓣狭窄解除后通常需要正性肌力药物支持，适当控制补液速度，维持正常偏快的心率。术后肺血管阻力不能完全恢复正常，需要密切关注右心功能，避免低氧、高碳酸血症、酸中毒等增加肺血管阻力的因素，必要时可以使用血管扩张剂或吸入一氧化氮降低肺血管阻力。

2.3.4 二尖瓣反流

推荐意见 14

二尖瓣反流患者应避免使用单纯增加外周血管阻力的药物，维持正常或偏快的心率。(推荐强度:GPS)

推荐意见 15

急性二尖瓣反流，如缺血乳头肌断裂致二尖瓣反流和心原性休克的患者，药物支持效果不佳时可以考虑IABP支持治疗。(推荐强度:GPS)

二尖瓣反流患者射血分数一般正常或偏高，但由于部分血液在收缩期反流入左心房，每搏量可正常或偏低。正常的射血分数可掩盖已经存在的心功能不全。 $\alpha$ 受体激动剂会增加外周血管阻力，并降低心率，从而加重二尖瓣反流，降低心输出量，应避免使用。在体外循环开始前，应该维持前负荷和心肌收缩力，维持正常偏快的心率。由于麻醉药物本身扩血管作用，一般不用刻意降低后负荷。急性二尖瓣反流伴心原性休克的患者，药物支持效果不佳时可以考虑IABP支持治疗。IABP可以降低左心室后负荷，减少二尖瓣反流，帮助维持血流动力学稳定。

<BeginOfPara>在瓣膜修补或置换后，左心室射血分数通常会

<EndOfPara>出现下降，可根据情况使用正性肌力药物支持。与二尖瓣狭窄类似，术后需要关注右心功能。如果二尖瓣反流与心肌缺血相关，应尽力改善心肌血供。

2.3.5 三尖瓣疾病

推荐意见16

三尖瓣疾病手术管理重点是维护右心功能、避免肺血管阻力升高。(推荐强度:GPS)

有关三尖瓣疾病的既往研究较少，近年来，三尖瓣疾病越来越受到关注。成人三尖瓣疾病以反流为主，大多数成人三尖瓣反流是肺动脉高压的继发性表现。重度三尖瓣反流常合并右心功能不全和体循环淤血，使用利尿剂可有效减轻体循环淤血 ${}^{[49]}$ 。术中应维持适当的前负荷，维持心肌收缩力和稍快的心率，使用血管扩张药物降低肺血管阻力有助于改善右心室的前向血流。成人三尖瓣狭窄相对少见，与二尖瓣狭窄类似，体外循环开始前维持前负荷、维持正常或稍慢的心率，术后可以考虑使用正性肌力药物支持。

2.3.6 肺动脉瓣疾病

肺动脉瓣疾病大多数是先天性的，也可以是后天获得的。肺动脉瓣狭窄与主动脉瓣狭窄类似，需要维持前负荷、正常或偏慢的心率，在出现显著的右心功能不全之前一般不需要使用正性肌力药物。肺动脉瓣反流患者应通过保持前负荷、保障心肌收缩力和降低肺血管阻力来改善右心室的前向血流。

2.3.7 术中用药

针对术中血流动力学管理的具体用药，目前还没有足够循证医学证据，相关的临床指南也没有给出具体推荐方案 $^{[50-53]}$ 。尽管有较多研究关注吸入麻醉与静脉麻醉的优劣 $^{[54-59]}$ ，但目前尚未得到一致性结论。围术期用药需注意以下几点:

(1)除氯胺酮外，常用的静脉和吸入麻醉药都有一定程度的心肌抑制和血管扩张作用，麻醉诱导时应缓慢给药，密切观察患者对药物的反应，避免药物过量，尤其是主动脉瓣重度狭窄患者或合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者，如果出现低血压应及时处理。

(2)在避免低血压的同时要避免麻醉深度不足，否则可能难以耐受气管插管的强烈刺激。心室明显肥厚或者扩大的患者在强烈应激时容易出现心肌缺血和心律失常。术前有肺动脉高压和右心功能不全的患者在麻醉深度不足时肺动脉压力可能进一步升

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高，甚至引起右心衰竭。

(3)对于禁食水时间较长的患者，前负荷不足可引起明显的低血压和组织灌注不足，在麻醉诱导后可以适当补充，但对于显著心功能不全的患者应谨慎。

(4)在控制患者心率的时候，应考虑到药物的心肌抑制作用，尽量选用对心脏收缩功能影响小的药物。

(5)术后出现严重心功能不全，无法撤离体外循环或需要大剂量正性肌力药物支持时应当考虑IABP或体外膜氧合(ECMO)等机械循环支持。

2.4瓣膜性心脏病围术期血液保护

瓣膜性心脏病手术部位特殊，并且体外循环过程对凝血系统影响显著，围术期凝血紊乱、出血和异体输血的风险较高。国内多家医院发表的数据显示，各医院用血量逐年增加 $^{[60-64]}$ ，心血管手术血量占外科输血的首位 ${}^{[65]}$ 。尽管我国无偿献血人数和采血量连年增长，但仍无法满足快速增长的医疗服务需求，血源一直处于紧张供应状态 ${}^{[66]}$ 。异体输血会增加患者患病率和死亡率 ${}^{[67-68]}$ 。因此围术期血液保护是一个重要临床课题，采取合理的血液保护措施可以改善患者预后，节约医疗成本 ${}^{[69]}$ 。

推荐意见 17

推荐在门诊开展贫血筛查和治疗，对于术前贫血的择期瓣膜性心脏病手术患者，推荐术前补充铁剂、促红细胞生成素、叶酸和维生素 $B_{12}$ 。(推荐强度:强，证据质量:B)

<BeginOfPara>世界卫生组织制定的贫血标准为男性血红蛋白浓度＜130g/L,女性血红蛋白浓度<120g/L。术前贫血在择期心脏手术患者中较常见$^{[70]}$，该类患者围术期异体输血的风险显著升高。术前贫血与术后死亡等不良事件发生率升高、重症监护病房(ICU)停留时间及住院时间延长等相关$^{[71-74]}$。一项纳入505例术前贫血或者铁缺乏的心脏手术患者的随机双盲对照研究发现，术前1d静脉补铁、皮下注射促红细胞生成素和维生素$^{B12}$以及口服叶酸组合治疗可以增加网织红细胞计数和血红蛋白浓度，减少异体输血率$^{[75]}$。有荟萃分析提示，术前静脉补铁可以降低贫血的心脏手术患者围术期输血率$^{[76]}$。基于心脏手术患者术前贫血治疗的证据，北美及欧洲心脏手术血液管理相关指南均推荐术前贫血的择期心脏手术患者接受铁剂、促红细胞生成素、叶酸和维生素

B $_{12}$ 等组合治疗 $^{[77-78]}$ 。

需要注意的是，从补充铁剂、促红细胞生成素、叶酸和维生素 $B_{12}$ 到血红蛋白浓度升高需要一定时间，目前尚不清楚上述治疗的最短起效时间，推荐在确诊贫血以后尽早开始。如果补充铁剂等治疗距离手术时间较短，静脉补铁可能优于口服补铁 $^{[79]}$ 。在门诊进行贫血筛查和治疗可以使治疗开始时间前移，促进患者获益。

推荐意见18

推荐术中使用低剂量氨甲环酸进行抗纤溶治疗。(推荐强度:强，证据质量:A)

氨甲环酸作为一种强效抗纤溶药物，在全球心脏外科手术中广泛用于减少手术出血和围术期输血。目前相关的国内外指南均推荐体外循环心脏手术使用抗纤溶药物 ${}^{[77,80-81]}$ 。氨甲环酸在抑制纤溶的同时，不会明显影响肝素和鱼精蛋白用量、激活全血凝固时间(ACT)等。随机对照研究和荟萃分析已经证实了氨甲环酸减少体外循环心脏手术失血和异体输血的效果 ${}^{[82-84]}$ ，目前的研究更多关注氨甲环酸的最佳有效剂量、不良反应等。中国医学科学院阜外医院发表的一项纳入3079例心脏手术患者的多中心随机对照研究显示，高剂量组[负荷量30mg/kg，维持量16mg/(kg·h)，体外循环预充量2mg/kg]与低剂量组[负荷量10mg/kg，维持量2mg/(kg·h)，体外循环预充量1mg/kg]相比红细胞输注率轻微下降，而复合不良事件(由术后癫痫、血栓栓塞事件、肾功能不全及死亡组成)的发生率不劣于低剂量组 ${}^{[85]}$ 。一项纳入了12195例心脏手术患者的回顾性研究发现，低剂量氨甲环酸(负荷量1g，维持量400mg/h，体外循环管路预充量500mg)与较低的癫痫发生率相关，而高剂量氨甲环酸[负荷量30mg/kg，维持量15 mg/(kg·h)]会明显增加癫痫发生率 ${}^{[86]}$ 。大样本荟萃分析也支持心脏手术使用低剂量氨甲环酸 ${}^{[83,87]}$ 。

推荐意见 19

推荐术中使用自体血液回收技术。(推荐强度:强，证据质量:B)

瓣膜性心脏病手术体外循环过程对凝血功能影响较大，手术出血和输血风险较高。采用自体血液回收技术可以减少异体红细胞输注，尤其是预计出血量较大的时候 ${}^{[88-89]}$ 。尽管在费用上尚存在一定争

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议 $^{[90]}$，国内外心血管手术血液管理相关指南均推荐术中使用自体血液回收 $^{[77-78,80-81]}$ 。需要注意的是，回收的红细胞较多意味着患者失血量大，而回收的血液内凝血因子和血小板含量极低，应该根据出血情况适当补充以维持正常的凝血功能 $^{[91]}$。

2.5 瓣膜性心脏病围术期镇痛

推荐意见20

推荐采用联合阿片类药物、非阿片类镇痛药及神经阻滞技术的多模式镇痛策略。(推荐强度:条件，证据质量:B)

心脏手术疼痛有多种来源，一般在术后2天以内最显著 ${ }^{[2]}$ 。完善的镇痛有助于维持血流动力学和内环境稳定，改善患者术后体验。传统心脏手术的麻醉一般采用大剂量阿片类药物镇痛和抑制应激反应，但阿片类药物有呼吸抑制、恶心呕吐、胃肠道蠕动减弱、延长术后机械通气时间和ICU停留时间以及药物依赖等不良反应，越来越引起大家关注。

近年来，加速康复理念对心脏麻醉管理的影响较大。2024年，美国加速康复外科(ERAS)、ERAS国际学会和胸外科医师协会更新了心脏手术围术期管理共识，联合阿片类药物、非阿片类镇痛药及神经阻滞技术的多模式镇痛是其中的重要内容 ${}^{[93]}$ 。椎旁神经阻滞以及心脏手术镇痛相关的筋膜平面阻滞，如肋间神经阻滞、胸横肌平面阻滞、胸肋间肌筋膜阻滞等是目前研究的热点。超声引导神经阻滞技术的进步为筋膜平面阻滞创造了良好的条件，使得这类神经阻滞技术非常安全有效。较多研究表明，全身麻醉结合神经阻滞技术可以显著减少心脏手术阿片类药物用量，减轻术后疼痛和恶心呕吐，缩短术后机械通气时间和ICU停留时间 ${}^{[94-97]}$ 。ERAS指南也推荐复合神经阻滞技术进行术中和术后镇痛 ${}^{[93,98]}$ 。尽管有小样本研究对比了不同神经阻滞方式在心脏手术中的镇痛效果 ${}^{[99-101]}$ ，但尚没有明确证据表明哪种神经阻滞方式效果更好，本专家共识推荐麻醉医师选用自己熟悉的神经阻滞方式。

单次神经阻滞的镇痛时间偏短，如何能够延长神经阻滞的镇痛时间是麻醉医师普遍关心的问题。有研究表明，局部麻醉药中添加地塞米松、 $\alpha$ 2受体激动剂、肾上腺素等佐剂可适度延长镇痛时间，但尚存在较多争议，剂量-效应关系也不明确。连续筋膜平面阻滞理论上可提供长时镇痛，但操作较为复杂，存在脱管、阻塞、感染等风险，限制了其

<EndOfPara>临床应用。长效局部麻醉药缓释剂型的使用和超长效局部麻醉药研究使大家对神经阻滞技术产生了更多的兴趣和期待 ${}^{[102]}$ ，可以进一步研究。

2.6 瓣膜性心脏病介入手术围术期管理

推荐意见21

根据手术团队经验和患者病情决定采用全身麻醉、局部麻醉复合镇静或者单纯局部麻醉进行经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。(推荐强度:条件，证据质量:B)

随着技术的进步和微创理念的推广，瓣膜性心脏病介入技术发展迅猛。TAVR的安全性与有效性已得到充分认可，成为传统外科主动脉瓣置换术的一种广泛接受的替代方案，并已逐渐从高危患者转向中危患者 ${}^{[103]}$ 。瓣膜性心脏病介入手术通常在全身麻醉下进行。随着介入手术团队经验的增加、经导管瓣膜系统的改进以及经济考虑，目前越来越多的中心逐步开展局部麻醉或者复合适度镇静麻醉下的TAVR。决定TAVR麻醉方式的选择主要包含三大方面因素，分别是患者本身、手术团队和TAVR入路，其中最主要的因素是入路 ${}^{[104]}$ 。关于在TAVR中选择全身麻醉还是局部麻醉，尚未达成一致意见。局部麻醉与全身麻醉相比，围术期脑卒中和死亡率没有差异。局部麻醉的手术和麻醉时间更短，输血率更低，ICU停留时间和住院时间缩短 ${}^{[105-107]}$ 。大样本荟萃分析表明，局部麻醉具有显著优势，包括较少的呼吸并发症、出血和输血事件减少，术后30天死亡率较低、住院时间较短等 ${}^{[108-109]}$ 。但这些荟萃分析纳入的主要是回顾性研究，缺乏随机性，患者病情较轻时手术团队可能更倾向于选用局部麻醉 ${}^{[110]}$ 。一项纳入447例TAVR的多中心随机对照研究发现，局部麻醉组比全身麻醉组对正性肌力药物或升压药的需求更低，但全因死亡、脑卒中、心肌梗死、术后感染及急性肾损伤等指标没有显著差异。术后1年时两组患者全国死亡、脑卒中、心肌梗死和急性肾损伤的复合终点也没有差异 ${}^{[111-112]}$ 。

瓣膜性心脏病介入手术麻醉与传统开放式瓣膜性心脏病手术麻醉不同，这类患者通常年龄大，病情较重，心功能较差，合并症多，有更高比例的再次或者多次心脏手术史。瓣膜性心脏病介入手术本身创伤小，要求麻醉管理要尽可能减少对患者循环生理的扰动，术后要快速恢复。但介入手术操作可能引起的并发症，如心律失常、瓣膜移位、冠状动

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脉损伤、心包填塞甚至心脏破裂等对于手术医师和麻醉医师是巨大挑战。出现严重并发症后如果不能快速地诊断和治疗，患者病情可能迅速恶化甚至死亡。这对麻醉医师提出了极高的要求，既要熟悉瓣膜性心脏病介入手术的具体流程，了解每一步操作对患者的影响以及可能出现的意外情况，出现突发情况时积极与手术医师沟通，迅速准确判断并积极处理。

基于上述研究结果，本专家共识推荐根据介入手术团队经验和患者病情选择TAVR麻醉方式。局部麻醉可以减少血管活性药需求，缩短ICU停留时间，但可能不会影响最终临床结局。当团队经验尚不丰富或者患者病情较为复杂时，全身麻醉允许术者更从容完成手术，并且方便进行TEE检查。由于已经控制了气道，在出现意外情况时更便于快速进行抢救。

随着技术的发展和器械的进步，经导管二尖瓣缘对象修复术(TEER)越来越成熟 ${}^{[113]}$ 。经典的TEER采用经股静脉入路，主要在TEE引导下完成。虽然有研究发现TEER可以在深度镇静甚至局部麻醉下完成，但目前此类手术仍首选在全身麻醉下完成，便于更好保护气道，方便TEE操作和处理紧急情况，增加患者舒适性。鉴于此类手术本身创伤小，手术时间较短，推荐使用如内泊酚、瑞芬大尼等短效麻醉药物以减少术后机械通气时间和ICU停留时间。在国内经验丰富的心脏中心，即便是心衰患者的TEER也可以安全地采用超快通道麻醉，在术后1h内拔除气管导，使患者尽早恢复生理状态 ${}^{[114]}$ 。

3 总结与展望

本专家共识是我国首部成人瓣膜性心脏病围术期管理专家共识，基于最佳证据和专家共识形成的21条推荐意见为瓣膜性心脏病手术围术期管理提供参考。随着超声心动图、CT和磁共振成像等影像技术的进步，瓣膜性心脏病的评估会越来越准确和全面，为治疗策略选择提供更好的指导。环泊酚、瑞马唑仑等新型麻醉药物的出现为瓣膜性心脏病的手术镇静提供了新选择，值得进一步研究。受加速康复理念的影响，心脏手术包括瓣膜性心脏病手术逐渐减少阿片类药物使用，包括神经阻滞技术在内的多模式镇痛促进了心脏手术患者的快速康复。不同神经阻滞方式的选择、药物种类和剂量、阻滞时机、超长效局麻药等有待于进一步探索。瓣膜性心脏病介入治疗是目前的研究热点，其管理有较多特殊性，未来需要更多关注。人工智能与大数据是目前的热

<EndOfPara>门研究方向，发展迅猛，其在麻醉领域的应用也值得探索。

共识委员会成员(按姓氏汉语拼音排序):敖虎山(中国医学科学院阜外医院)，仓静(复旦大学附属中山医院)，柴云飞(广东省人民医院)，陈世彪(南昌大学第一附属医院)，陈向东(华中科技大学同济医学院附属协和医院),陈燕桦(广西医科大学第一附属医院)，戴茹萍(中南大学湘雅二医院)，习玉刚(中国人民解放军北部战区总医院)，董海龙(空军军医大学第一附属医院)，董榕(上海交通大学医学院附属瑞金医院北部院区)，郭克芳(复旦大学附属中山医院)，郭政(山西医科大学附属第二医院)，韩建阁(天津市胸科医院)，黄立宁(河北医科大学第二医院)，黄维勤(武汉亚洲心脏病医院)，黄宇光(北京协和医院)，黄志勇(中国医学科学院阜外医院深圳医院)，江德斌(福建医科大学附属协和医院)，金沐(首都医科大学附属北京安贞医院)，雷翀(空军军医大学第一附属医院)，雷迁(四川省人民医院)，李斌(郑州大学第一附属医院)，李克忠(山东省公共卫生临床中心)，李文志(哈尔滨医科大学附属第二医院)，李小刚(西安交通大学第一附属医院)，林洪启(阜外华中心血管病医院)，刘亚涛(兰州大学第一医院)，鲁显福(安徽医科大学第一附属医院)，孟庆涛(武汉大学人民医院)，闵苏(重庆医科大学第一附属医院)，史宏伟(南京市第一医院)，史静(贵州医科大学附属医院)，田毅(中南大学湘雅医学院附属海口医院)，汪炜健(温州医科大学附属第一医院)，王晟(首都医科大学附属北京安贞医院)，王钙(中南大学湘雅医院)，王洪涛(昆明市延安医院)，王洪武(泰达国际心血管病医院)，王天龙(首都医科大学宣武医院)，王伟鹏(上海德达医院)，王永旺(桂林医学院附属医院)，王月兰(山东省千佛山医院)，王云(青海省人民医院)，吴安石(首都医科大学附属北京朝阳医院)，吴剑波(山东省千佛山医院)，武庆平(华中科技大学同济医学院附属协和医院)，徐桂萍(新疆维吾尔自治区人民医院)，徐建红(浙江大学医学院附属第四医院)，徐军美(中南大学雅二医院)，徐宇玉(香港特别行政区玛丽医院)，严敏(浙江大学医学院附属第二医院)，晏馥霞(中国医学科学院阜外医院)，杨建军(郑州大学第一附属医院)，于春华(北京协和医院)，袁莉(青岛大学附属医院)，袁素(中国医学科学院阜外医院)，曾俊(四川大学华西医院)，张林忠(山西医科大学第二医院)，张马忠(上海儿童医学中心)，张铁铮(中国人民解放军北部战区总医院)，章放香(贵州省人民医院)，郑晓春(福建省立医院)，钟巍(河南省胸科医院)，朱涛(四川大学华西医院)

共识执笔人:周勇(中国医学科学院阜外医院)

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突

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(收稿日期:2025-05-19)

(编辑:许普)

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