先天性甲状腺功能减退症诊治指南

英文缩略语

|英文缩写|英文全称|中文全称| |---|---|---| |ATA|American Thyroid Association|美国甲状腺学会| |CH|Congenital hypothyroidism|先天性甲状腺功能减退症| |Dio2|Deiodinase 2|2型脱碘酶| |DUOX2|Dual oxidase 2|双氧化酶 2| |$FT_{3}$|Free triiodothyronine|游离三碘甲腺原氨酸| |$FT_{4}$|Free thyroxine|游离甲状腺素| |HPT|Hypothalamus-pituitary-thyroid|下丘脑-垂体-甲状腺| |HRQoL|Health related quality of life|健康相关的生活质量| |IMT|Intima-media thickness|内膜中层厚度| |$LT_{3}$|Liothyronine|碘塞罗宁| |$LT_{4}$|Levothyroxine|左甲状腺素| |MCT8|Monocarboxylate transporter 8|单羧酸转运蛋白 8| |NGS|Next generation sequencing|二代测序| |NIS|Sodium iodide symporter|钠碘同向转运体| |PVP-I|Povidone iodine|聚维酮碘| |RTH|Resistance to thyroid hormone|甲状腺激素抵抗| |SBP2|Selenocysteine insertion sequence binding protein 2|硒代半胱氨酸插入序列结合蛋白 2| |$T_{3}$|Triiodothyronine|三碘甲腺原氨酸| |$T_{4}$|Thyroxine|甲状腺素| |Tg|Thyroglobulin|甲状腺球蛋白| |TgAb|Thyroglobulin antibody|甲状腺球蛋白抗体| |THRA|Thyroid hormone receptor α subunit|甲状腺激素受体 α 亚基| |THRB|Thyroid hormone receptor β subunit|甲状腺激素受体 β 亚基| |TPOAb|Thyroid peroxidase antibody|甲状腺过氧化物酶抗体| |TRAb|Thyroid stimulating hormone receptor antibody|促甲状腺素受体抗体| |TRH|Thyroid stimulating hormone releasing hormone|促甲状腺素释放激素| |Triac|Triiodothyroidacetic acid|三碘甲状腺素受体| |TSH|Thyroid stimulating hormone|尿碘浓度| |TSHR|Thyroid stimulating hormone receptor|全外显子测序| |UIC|Urinary iodine concentration|世界卫生组织| |WES|Whole exome sequencing|| |WHO|World Health Organization|世界卫生组织|

指南推荐一览表

|排序|推荐|内容|推荐等级/证据等级| |---|---|---|---| |1|推荐 2-1|通过新生儿筛查早期发现和治疗 CH,可以预防不可逆的神经发育迟缓,改善生长发育。因此,应当依据法规在全国范围内开展新生儿CH的筛查|A/+++| |2|推荐 2-2|筛查原发性 CH 最常用的指标是 TSH|A/+++| |3|推荐 2-3|新生儿足跟血滤纸片干血斑测定 TSH 的采血时间在出生后 48 h 至 7 d|B/+++| |4|推荐 2-4|干血斑筛查 TSH,召回并评估新生儿CH的TSH阳性切点值为≥8~10 mU/L|B/++0| |5|推荐 2-5|新生儿CH筛查结果阳性,由筛查中心通知监护人及送检医院,新生儿应尽快到指定的医疗机构进行复查|A/++0| |6|推荐 3-1|TSH 筛查结果阳性的患儿,应进行甲状腺功能检测,包括血清 FT4 和 TSH,以明确诊断|A/++0| |7|推荐 3-2|TSH 筛查阳性的患儿,如果母亲有甲状腺疾病史(甲状腺功能异常史,服用影响甲状腺功能药物史,或 TRAb 阳性),确诊试验 TSH 升高,建议复查甲状腺功能后决定是否能够诊断 CH|B/++0| |8|推荐 3-3|根据病史、临床表现和甲状腺激素水平综合评估 CH 严重程度|B/+00| |9|推荐 3-4|建议使用超声评估甲状腺形态、大小|A/++0| |10|推荐 3-5|由儿科、内分泌专家评估是否需要进一步核素扫描|B/+00| |11|推荐 3-6|CH 确诊后,医学专家应与患儿监护人面对面沟通 CH 的危害和治疗的重要性|B/+00| |12|推荐 3-7|应了解所有 CH 息是否合并有综合征性 CH 以及其他器官的先天性畸形,必要时可行心脏超声和听力检测|A/+++| |13|推荐 4-1|对于早产儿(胎龄<32周)、极低出生体重儿(<1 500 g)、筛查前接受输血治疗的新生儿、患有其他严重疾病的患儿、同性别双胞胎或多胞胎、唐氏综合征患儿,TSH 切削阴性者,需要在新生儿2-4周龄时进行足跟血 TSH 第2次检测|A/++0| |14|推荐 4-2|LT4治疗应尽早开始,建议不迟于出生后2周。第2次常规筛查试验中发现的CH患儿,在召回进行血清甲状腺功能检测确诊后,立即开始 LT4治疗|A/+00| |15|推荐 4-3|在甲状腺功能检测不方便的地区,如果筛查时滤纸片干血斑 TSH>40 mU/L,母亲无妊娠期甲状腺相关药物治疗史,应立即开始 LT4治疗|A/+00| |16|推荐 4-4|如果确诊试验血清 FT4低于正常,TSH 只要高于年龄参考值上限,建议立即开始 LT4治疗|A/+++| |17|推荐 4-5|如果在确诊试验时(大约在出生后第2周)血清 TSH>20 mU/L,即使 FT4正常,应开始 LT4治疗|B/+00|

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|排序|推荐|内容|推荐等级/证据等级| |---|---|---|---| |18|推荐 4-6|TSH 筛查阳性,确诊试验不确定的新生儿,1~2周后复查,若血清 TSH>10 mU/L 或 FT4 低于年龄特定参考值范围,立即应开始 LT,的治疗|A/+00| |19|推荐 4-7|TSH 筛查阳性,确诊试验不确定的新生儿,1~2周后复查,若血清 TSH 为 6~10 mU/L,即使 FT4 在年龄特定参考值范围内,可以考虑开始 LT,治疗,3岁后通过停药重新评估是否为暂时性/一过性 CH CH 的治疗原则是早期、足量使用 LT4|B/++0| |20|推荐 4-8|CH 的治疗目标是维持血清 TSH 在参考范围内,FT4在参考范围上1/2水平|A/++0| |21|推荐 4-9|建议在开始治疗 2 周内使体内的甲状腺激素水平迅速恢复正常,4周内使 TSH 恢复正常|A/++0| |22|推荐 4-10|建议在开始治疗 2 周内使体内的甲状腺激素水平迅速恢复正常,4周内使 TSH 恢复正常|A/++0| |23|推荐 4-11|建议单独使用 LT4,治疗 CH|A/++0| |24|推荐 4-12|轻度 CH 患儿 LT4起始剂量为每天 10 µg/kg,重度 CH 患儿 LT4起始剂量为每天 10~15 µg/kg,根据甲状腺功能及时调整剂量|A/+++| |25|推荐 4-13|与成人不同,新生儿、婴儿和儿童的LT4A可以与食物一起服用;LT4应在每天的同一时间服用,服药时摄入的食物尽量相似,但避免与大豆制品、植物纤维和铁剂同服,以此维持 LT4吸收的稳定 LT4服药前或服药后至少间隔 4 h 测定血清 FT4 和 TSH|B/+00| |26|推荐 5-1|CH 治疗后的首次临床和甲状腺功能评估应在 LT4用药 1~2 周后进行;如果起始剂量为每天 50 µg 或更高剂量,最适应在治疗后 1 最短后进行 1 周内治疗|A/+++0| |27|推荐 5-2|后续应每 2 周进行 1 次临床和甲状腺功能评估,直到血清 TSH 完全正常;之后,评估频率可降低至 1~2 个月 1 次,直到患儿 12 月龄|A/+00| |28|推荐 5-3|患儿在 12 个月至 3 岁期间,评估频率可降低至每 2~4 个月 1 次;3 岁后,每 3~6 个月进行 1 次评估,直到生长发育完成|A/+00| |29|推荐 5-4|如果发现 FT4 或 TSH 水平异常,或对用药依从性有疑问,应增加监测频率|A/+00| |30|推荐 5-6|如果 LT4 治疗的剂量和剂量发生变动,应于利用药变动后 4~6 周复查甲状腺功能|A/+00| |31|推荐 5-7|若 TSH 在特异性参考值范围内,FT4 稍少高于年龄特异性参考值范围上限,建议维持 LT4 剂量不变|A/+++0| |32|推荐 5-8|除非 TSH 受到抑制(即低于特殊性参考值范围的下限)或有过度治疗的临床表现(例如紧张或心动过速),不能依据单次 FT4 稍少高于年龄特异性参考值范围就减少 LT4 的剂量|A/++0| |33|推荐 5-9|特殊基因突变导致的 CH,需要采用不同的治疗方法|A/+00| |34|推荐 5-10|患有中性编程 CH 的新生儿,在肾上腺皮质功能良好的情况下才能开始 LT4 治疗;如果不能排除肾上腺皮质功能不全,则 LT4 治疗前必须先用糖皮质激素治疗,以预防可能诱发的肾上腺危象|B/+00| |35|推荐 6-1|未进行过 CH 病因传染或合并至产,则由于病的治疗和疾病,CH 息儿;甲状腺位置正常,伴有或不伴有甲状腺肿大;新生儿期外周血中甲状腺自身抗体阳性;从婴儿期后不需要增加替代的 LT4 壓量;以上这些患儿可以考虑停药进行再评估|A/++0| |36|推荐 6-2|在 1 岁内出现过因为替代的 LT4 剂量不足或者患儿依从性差导致血 TSH 升高,这些患儿建议长期替代治疗,不需要停药再评估是否为暂时性/一过性 CH|A/++0| |37|推荐 6-3|影像学检查提示甲状腺发育不良,这些患儿不需要停药再评估是否为暂时性/一过性 CH|A/++0| |38|推荐 6-4|在出生后几周或几个月内未被确诊为永久性 CH 的婴儿,在 3 岁后,需要对其 HT4 轴功能进行重新评估,进而明确患儿是永久性抑或暂时性/一过性 CH|A/++0| |39|推荐 6-5|有下列特殊情况的 CH 某儿,可以考虑在 6 月龄停药评估患儿是否为暂时性/一过性 CH:新生儿期外周血甲状腺自身抗体阳性的 CH 某儿;甲状腺位置正常或仅需要低剂量 LT4 维持治疗的 CH 柱儿|B/++0| |40|推荐 6-5|有下列特殊情况的 CH 某儿,可以考虑在 6 月龄停药评估患儿是否为暂时性/一过性 CH:新生儿期外周血甲状腺自身抗体阳性的 CH 某儿;甲状腺位置正常或仅需要低剂量 LT4 维持治疗的 CH 柱儿|B/++0| |41|推荐 6-6|为了准确地重新评估患儿是永久性还是暂时性/一过性 CH,停止 LT4 治疗,4 周后再进行全面的评估,包括 FT4、TSH 测测定以及甲状腺影像学检查|B/++0| |42|推荐 6-7|如果停服 LT4 4 周后,重新评估 TSH 和 FT4 正常,可以继续停药,在第 3、6、12 个月继续随访,如果 TSH 和 FT4 仍学检查,需考虑暂时性/一过性 CH|B/++0| |43|推荐 6-8|如果 LT4 停药 4 周后重新评估, TSH>10 mU/L 和(或) FT4 降低,可以考虑为永久性 CH,需考虑进行甲状腺影像学检查,并在条件允许的情况下进行基因检测|A/++0| |44|推荐 6-9|如果 LT4 停药 4 周后重新评估, TSH 高于参考值的上限但≤10 mU/L,而 FT4 正常,则继续停药并在停药 3 个月时重新检测,如果 TSH 和 FT4 在参考值范围内,可以考虑为暂时性/一过性 CH;如果 TSH 仍然高于正常上限但≤10 mU/L,可继续停药,同时进行 Tg 和甲状腺超声检查,并结合基因检测结果,决定是否给予 LT4 治疗|A/++0| |45|推荐 6-10|如果不及时儿的病因进行诊断,仅仅评估患儿是永久性还是暂时性/一过性 CH,可以先将 LT4 减少 30%, 4 周后如果 TSH>10 mU/L,可以认为是永久性 CH。如果 TSH 正常,可以停药,在第 3、6、12 个月继续随访甲状腺功能应定期评估 CH 某儿的神经运动发育、语言功能和学业进展;若出现语言延迟、注意力和记忆问题以及行为问题,则省的评价|B/++0| |46|推荐 7-1|非综合征性 CH 某儿如能得到及时、充分的治疗,其生长发育、生育能力、骨骼、代谢和心血管系统可不受影响|A/++0| |47|推荐 7-3|从诊断开始的患儿父母教育,到后来的患者教育都是必不可少的;这些都会影响治疗的依从性,进而影响患者的预后|A/++0| |48|推荐 7-4|从儿童向成年过渡需要制订个性化的随访以及教育计划,根据患者不同年龄段生长发育和生育对甲状腺激素的需求,制订个体化的 LT4替代治疗方案|B/++0| |49|推荐 8-1|应由有资质的专业人员开展遗传咨询|B/++0| |51|推荐 8-2|建议对 CH 柴者或家族中有 1 名多名 CH 査者的家族成员进行遗传咨询,如既往生过 CH 某儿的父母,再次生育;CH 某者有婚育需求;近亲中有 CH 査者的家族成员;以及明确携带 CH 致病基因突变的个体|A/++0| |52|推荐 8-3|生育过 CH 某儿的父母,有患病教育的家庭,应尽可能明确原发性 CH 是甲状腺发育障碍还是激素合成障碍引起的|A/+++| |53|推荐 8-4|接受遗传咨询的人群,应尽可能对其本人或家系中 CH 的先证者进行基因诊断,明确其可能的致病基因,给予针对性的遗传咨询|A/+++|

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中华内分泌代谢杂志2025年4月第41卷第4期 Chin J Endocrinol Metab, April 2025, Vol. 41, No. 4

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|排序|推荐|内容|推荐等级/证据等级| |---|---|---|---| |54|推荐 8-5|遗传咨询应尽可能告知患者和家庭成员 CH 的遗传模式和再发生的风险,以及在综合征性 CH 的情况下其他器官患病的风险|A/++0| |55|推荐 8-6|甲状腺位置和大小正常的 CH 患者及家系成员以及病因不明的甲减患者,建议进行 CH 基因检测|B/++0| |56|推荐 8-7|甲状腺激素合成障碍的 CH 患者,或有家族史,或综合征性甲状腺发育异常的 CH 患者,建议进行基因诊断|A/++0| |57|推荐 8-8|基因检测的目的是促进 CH 的诊断、治疗或预后。在进行基因检测之前,应该与 CH 患者的父母或家人讨论基因检测的价值和局限性|A/+00| |58|推荐 8-9|在进行基因检测之前,要仔细描述 CH 患者的表型,包括甲状腺的位置形态、是否合并其他系统异常以及激素变化特征|A/+00| |59|推荐 8-10|若有条件,应通过新技术进行基因检测,如 CH 致病基因组合的 NGS 或 WES|A/+00| |60|推荐 8-11|建议有以下情况的妊娠妇女做 CH 产前诊断: a. 在常规的胎儿超声检查中意外发现甲状腺肿患儿; b. 家族中有多个 CH 患者的家系成员; c. 有已知的与甲状腺发育相关的基因缺陷|| |61|推荐 8-12|对于甲状腺功能正常的妊娠妇女,若发现胎儿出现巨大的甲状腺肿并伴有羊水过多和(或)气管阻塞时,建议进行羊膜腔内 LT4,注射治疗|A/++0| |62|推荐 8-13|妊娠、哺乳期妇女每天至少摄入碘 250 µg|A/+++| |63|推荐 8-14|妊娠期碘过量有导致胎儿甲减的危险|B/++0| |64|推荐 8-15|在围产期和新生儿期避免使用碘作为消毒剂,以减少暂时性/一过性 CH 的发生风险|A/++0|

先天性甲状腺功能减退症(CH),简称先天性甲减,是一种新生儿常见的内分泌系统疾病,严重影响儿童生长发育及智力。2009年2月国家卫生健康委员会发布的新生儿疾病筛查管理办法,其中就包括CH。我国自20世纪80年代开展CH筛查以来,全国新生儿筛查覆盖率已经达到98%以上,显著改善了患儿的预后。为了进一步落实“健康中国2030”规划纲要,规范CH的筛查、诊断、治疗和随访,加强CH全生命周期的管理,中华医学会内分泌学分会和中华医学会儿科学分会组织专家共同制定了中国CH诊治指南。

本指南借鉴了2021年欧洲儿科学会和欧洲内分泌学会指南的撰写模式,列出临床问题并进行解释,最后做出推荐,推荐条款按照推荐、评估、发展和评价的分级(the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)标准给出推荐强度等级和证据质量分级(表1)。

本指南首先确定由内分泌和儿科专家组成的工作组,通过开放性调查收集拟撰写的临床问题共8个方面48个问题,经过讨论确定了40个问题。然后明确撰写分工,检索和评估相关问题的循证医学证据。形成初稿后进行线下讨论,工作组根据修改意见形成第

2稿,之后工作组又进行了两次线上讨论,分别形成了第3、4稿。随后将指南送内分泌和儿科专家函审,最后根据专家的审阅意见进行修改,形成指南终稿。

一、概况

1. CH 的定义

CH是指各种原因导致患儿出现长期或者短期的甲状腺激素不足或者激素不能正常发挥其生理作用所引起的一组新生儿异质性疾病。若患儿出生后治疗不及时,将会导致生长发育迟缓和智力低下,给家庭和社会造成严重的负担。CH在早期往往缺乏特异性症状,在新生儿不进行CH的筛查,往往会延误诊断和治疗。

2. CH的病因分类

CH 按其发病的部位,可以分为原发性、中枢性和外周性 CH 三大类。

原发性 CH 是由甲状腺异常导致的甲状腺功能减退,临床上最常见。根据病因分为两类:一类是由于甲状腺发育异常引起的CH,可以表现为甲状腺异位、缺如或发育不良。在欧美,约85%的CH患儿由甲状腺发育异常引起。目前大多数甲状腺发育异常导致的

|评定分级类型|分级定义| |---|---| |推荐的强度|| |A:强推荐(支持或反对)|在通常情况下适用于大部分患者,获益明显超过风险或负担(反之亦然)| |B:弱推荐(支持或反对)|因患者情况和观念有所不同,获益与风险或负担的关系较为平衡或不确定| |C:无推荐(支持或反对的证据不足)|-| |证据的质量|| |+++高质量|偏倚风险低的证据,如通过高质量的随机试验获得一致的结果,可直接应用于推荐| |++0中等质量|研究方法存在缺陷,结果不一致或间接的证据| |+00低质量|病例分析或非系统的临床观察,不充分的证据|

注: GRADE: 推荐、评估、发展和评价的分级

中华内分泌代谢杂志 2025年4月第41卷第4期

Chin J Endocrinol Metab, April 2025, Vol. 41, No. 4

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CH致病基因尚不明确,已经发现的控制甲状腺发育的关键基因如PAX8、NKX2-1、FOXE1、NKX2-5等,仅能解释很少一部分(2%~5%)甲状腺发育异常所致的CH[1-2],由这些转录因子突变所致的CH多是常染色体显性遗传。国内研究人员对205例CH患儿就目前已知的19个甲状腺发育不良相关基因突变进行分析,发现90%以上CH致病基因尚不清楚[3-4]。另一类是由甲状腺激素合成障碍导致的CH,在欧美占CH患者的15%左右。这种类型的CH是由于甲状腺激素合成过程中的关键基因,如甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺过氧化物酶(TPO)、促甲状腺素受体(TSHR)、双氧化酶2(DUOX2)、彭德莱综合征因子(Pendrin,又称SLC26A4)和钠碘同向转运体(NIS,又称SLC5A5)等基因突变引起的[5]。在中国,近50%的CH患者是由于甲状腺激素合成过程中的关键基因突变所致,其中最常见的致病基因是DUOX2(约占37%)。这类基因突变导致的CH,往往呈常染色体隐性遗传[3]。

中枢性CH主要由下丘脑和垂体部位病变引起,最常见的原因是垂体发育异常导致的垂体促甲状腺素(TSH)分泌不足,其主要是由于控制垂体发育过程中的关键基因突变导致,常见的有PROP1、POUIF1、LHX4、HESX1等基因突变。其次是促甲状腺素释放激素(TRH)受体基因突变。

外周性CH主要由于外周组织对甲状腺激素不敏感导致,最常见于甲状腺激素受体β亚基(THRB)突变和转运甲状腺激素进入细胞内的转运蛋白SLC16A2基因[编码单羧酸转运蛋白8(MCT8)]突变。

CH 根据其临床转归和是否需要长期治疗,可以分为永久性和暂时性/一过性。

永久性 CH 指患儿原发性或继发性甲状腺疾病导致甲状腺激素合成和(或)分泌不足,需要长期服用甲状腺激素替代治疗。暂时性/一过性CH多是由于母亲使用抗甲状腺药物[6]、母亲或新生儿缺碘[7]或碘过量[8]、以及母体内有针对TSHR的阻断性自身抗体[9]所致。干扰甲状腺功能的药物,特别是碘和碘化剂,可能会导致短暂但严重的甲减[10]。因此,在产科和新生儿科中,不推荐使用碘,如聚维酮碘(PVP-1)作为皮肤消毒剂,因为其很容易到达胎儿的甲状腺组织,导致新生儿一过性甲减[11-12]。碘过量对早产儿来说可能更为严重,因为碘脱逸效应(Wolff-Chaikoff 效应)直到足月才会逐渐完善。最近的研究发现,有些单基因突变引起的CH,虽然存在致病基因突变,但仍然保留部分基因功能,如DUOX2和TPO等基因的双等位基因突变,在儿童期后,随着生长发育需要的甲状腺激素减少,且由于甲状腺过度肿大的代偿,可以出现伴有甲状腺

腺过度肿大的暂时性/一过性 CH[13]。

3. CH 临床表现

新生儿期:大多数CH患儿出生时无特异性临床症状,不能依赖临床表现进行诊断。但仔细询问病史及体格检查常可发现可疑线索,例如母亲妊娠时常感到胎动少,过期产、巨大儿,新生儿黄疸较重或者黄疸消退延迟、嗜睡、少哭、哭声低下、纳呆、吸吮力差、皮肤花纹(外周血液循环差)、面部臃肿、前后凶较大、便秘、腹胀、脐疝、心率缓慢、心音低钝等。如果中枢性甲减合并其他垂体激素缺乏,可表现为低血糖、小阴茎、隐睾以及面中线发育异常,如唇裂、腭裂、视神经发育不良等。

婴幼儿及儿童期:CH 如果不能及时诊断和治疗,在婴幼儿及儿童期临床主要表现为智力落后及身高增长缓慢。患儿常有不同程度的身材矮小,可有特殊面容(眼距宽、塌鼻梁、唇厚舌大、面色苍黄)、皮肤粗糙、黏液性水肿、反应迟钝、脐疝、腹胀、便秘、消化功能以及心功能低下、贫血等生理功能和脏器功能低下表现[14]。

二、新生儿CH筛查

1. 为什么要开展新生儿CH筛查？

新生儿CH筛查是世界各国预防因CH导致的智力低下最有效的方法。出生2周内接受规范的甲状腺激素替代治疗的患儿智力和非患病同胞无差异,治疗延迟往往会导致智力和生长发育异常。大多数CH患儿无特异性的症状,因此,只有通过新生儿筛查,才能早期发现和诊断CH。及时治疗可以减轻甲状腺激素缺乏对神经发育的不良影响,筛查的成本低于因为CH造成神经发育损害的医疗护理支出,具有很好的成本效益[15]。CH已经列入我国法定筛查的新生儿疾病,目前我国CH筛查的覆盖率在98%以上[16-19]。

推荐2-1:通过新生儿筛查早期发现和治疗CH,可以预防不可逆的神经发育迟缓,改善生长发育。因此,应当依据法规在全国范围内开展新生儿CH的筛查(A/+++)。

2. CH 筛查的方法及其有效性如何？

在新生儿CH筛查的初期,应用甲状腺素($T_4$)还是TSH作为筛选的指标曾经有争议,在北美主要以$T_4$作为筛查指标,$T_4$异常者再测定TSH;而欧洲的一些碘缺乏地区多以TSH为筛查指标,TSH异常者再测定$T_4$。应用TSH作为主要筛查指标的缺陷是不能诊断中枢性CH(发病率1/75 000),以及TSH延迟升高的原发性甲减。而以$T_4$作为主要筛选指标,会使采样时$T_4$正常、仅TSH升高的患儿漏诊。由于TSH诊断甲减

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中华内分泌代谢杂志 2025年4月第41卷第4期 Chin J Endocrinol Metab, April 2025, Vol. 41, No. 4

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的敏感性高,漏诊的中枢性CH患病率非常低,目前国际上多数国家采用TSH作为筛查CH的指标,我国的新生儿CH筛查也采用TSH。

推荐 2-2: 筛查原发性 CH 最常用的指标是 TSH (A/+++)。

3. CH 筛查合适的采血时间是出生后多久？

健康足月新生儿在出生后11h内,血清TSH快速升到高峰,平均约80mU/L,随后在2d内,TSH水平迅速下降,出生后5~7d,血清TSH接近正常成人水平[20]。因此,应将采血时间选在出生后48h至7d[21],避免在出生后24h内采血。采血前充分哺乳,用75%酒精消毒,在足跟内侧或外侧采血,擦去第1滴血,将血液滴在专用滤纸片上(Schleicher & Schuell 903),让血液完全浸透滤纸,室温下水平位自然晾干2~23h,装袋密封,于2℃~8℃的冰箱中保存,5个工作日内寄往当地的新生儿筛查实验室进行TSH检测,实验室在收到样本后5个工作日内出具报告。

推荐2-3:新生儿足跟血滤纸片干血斑测定 TSH 的采血时间在出生后 48 h 至 7 d(B/+++)。

4. 新生儿CH 筛查 TSH 召回标准是多少?

目前新生儿筛查CH,干血斑 TSH 浓度高于多少作为召回复诊的标准尚有争议。将召回 TSH 浓度切点值降低,会增加召回的新生儿数量,但会减少CH的漏诊。美国的一项研究在对311 390例新生儿的筛查中发现,虽然以TSH>10 mU/L作为召回的标准,增加了需要召回的新生儿数量,但漏诊的CH明显减少[22]。但英国的一项研究表明,将TSH 筛查切点值从10 mU/L降至8 mU/L,可能会减少漏诊率,同时不会增加假阳性筛查结果[23]。意大利的一项回顾性研究纳入85 373例新生儿,如果将TSH召回切点值从7 mU/L进一步降至6 mU/L,新增77例静脉血TSH升高的新生儿(筛查时干血斑 TSH 浓度在6~7 mU/L之间),然而由于随访时间比较短,这些患儿是暂时性/一过性CH还是永久性CH,以及疾病对这些患儿智力的影响有待进一步评估[24]。降低TSH的筛查切点值可能通过发现暂时性、轻度或者亚临床CH,导致CH发病率升高,但是这些患儿长期的神经发育情况以及是否需要终身治疗尚不清楚[25-26]。

一项研究分析了从1985年至2001年期间中国5524019例新生儿CH筛查数据,TSH召回切点值采用10~15 mU/L,对TSH高于切点值的样本,重复测定确认阳性后,召回筛查阳性者测定静脉血游离三碘甲腺原氨酸(FT₃)、游离甲状腺素(FT₄)、TSH来进一步确诊,结果提示中国新生儿CH发病率为1:3009[27]。一项对广西地区934804例新生儿的筛查结果的回顾

性研究,发现将 TSH 召回复诊的标准定义为 8 mU/L, CH 病病率为 1: 832,如果召回复诊的切点值增加到 10 mU/L,CH 患病率为 1: 1 026,漏诊率为 18.9% [28]。2015 年至 2020 年在广州筛查 CH,发现 TSH 召回切点值从 9 mU/L 升高到 10 mU/L,减少召回 1 579 例,但是会漏诊 31 例(2.48%)暂时性/一过性 CH 患者[29]。

考虑到CH如果不能早期及时治疗,将会产生严重的智力发育障碍,而国内各地区的地域环境及人群分布不同,TSH水平存在差异性,因此,建议TSH≥8~10 mU/L作为召回复诊的标准。筛查中发现TSH升高超过阳性切点值,即为CH筛查阳性,由筛查中心通知送检医院及患儿监护人到指定的医疗机构复查。如有可能,应在1周内对新生儿进行临床评估和静脉血甲状腺功能检测。

推荐2-4:干血斑筛查TSH,召回并评估新生儿CH的TSH阳性切点值为≥8~10 mU/L(B/++0)。

推荐2-5:新生儿CH筛查结果阳性,由筛查中心通知监护人及送检医院,新生儿应尽快到指定的医疗机构进行复查(A/++0)。

三、CH 诊断

1. 新生儿 CH 筛查结果异常如何确诊?

TSH 筛查结果阳性的新生儿必须立即检测血清甲状腺功能(TSH和FT₄)以确定CH的诊断。如果母亲无妊娠期甲状腺相关药物使用史,静脉血TSH大于年龄特定参考范围上限或FT₄低于年龄特定参考范围下限(见附表1~3),可以诊断CH。但是,要根据TSH或FT₄水平决定是否开始进行左甲状腺素(LT₄)治疗。如果筛查阳性者母亲有甲状腺功能亢进症(以下简称“甲亢”)史、服用抗甲状腺药物治疗、妊娠期缺碘或者甲减未治疗、妊娠期TSHR阻断性抗体阳性,患儿第1次血清学确诊试验提示TSH升高,建议复查后决定是否诊断CH和治疗。

推荐 3-1: TSH 筛查结果阳性的患儿,应进行甲状腺功能检测,包括血清 FT₄ 和 TSH,以明确诊断(A/++0)。

推荐 3-2: TSH 筛查阳性的患儿,如果母亲有甲状腺疾病病史[甲状腺功能异常史,服用影响甲状腺功能药物史,或促甲状腺素受体抗体(TRAb)阳性],确诊试验 TSH 升高,建议复查甲状腺功能后决定是否能够诊断 CH(B/++0)。

2. 如何评估 CH 的严重程度?

根据CH患儿的病史(妊娠前母体甲状腺状况、用药史及家族史)[30]、临床表现和血清甲状腺功能检测结果来判断CH的严重程度。初始总甲状腺素(TT₄)低于40 nmol/L(相当于FT₄低于5.5 pmol/L)的CH患

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儿比$TT_4$正常的儿童智商降低10分[31]。82例10d龄的新生儿甲状腺功能检测结果发现, $FT_4$在参考范围的2.5%、中位数和97.5%对应的数值分别为15.2 pmol/L、22.5 pmol/L和32 pmol/L[32],因此建议根据血$FT_4<5$ pmol/L、5 pmol/L≤$FT_4<10$ pmol/L和10 pmol/L≤$FT_4<15$ pmol/L来代表不同的严重程度,可以分为重度、中度或者轻度CH。

推荐3-3:根据病史、临床表现和甲状腺激素水平综合评估CH严重程度(B/+00)。

3. 推荐哪些影像学检查用来评估CH的甲状腺发育和功能？

甲状腺超声检查:甲状腺是一种浅表器官,可以采用高频探头(10~15 MHz)超声成像。超声检查是一种无创、非辐射、经济的成像技术,但高度依赖检查者的技术水平。主要用于确定是否有甲状腺,以及甲状腺位置、大小和结构。新生儿的甲状腺体积在(0.84±0.38)mL到(1.62±0.41)mL之间[33-35],出生后前3周无显著变化[36]。

甲状腺核素扫描:对于异位甲状腺,放射性核素扫描要优于超声检查。异位甲状腺可存在于从百盲孔到甲状腺软骨的正常甲状腺胚胎下降路径上的任何一个部位。如果超声没有检出异位甲状腺组织,同位素扫描可有助于识别甲状腺功能不全(缺乏摄取)、原位腺体发育不全、正常或大的原位腺体是否存在核素摄取能力异常。核素扫描应在LT4治疗前前,或者治疗后5~7d内进行,以避免TSH抑制对核素扫描结果的影响,并且核素检查不应该耽误LT4开始治疗的时间。在同位素检查前让婴儿进食从而排空唾液腺来避免唾液腺内的示踪剂富集。锝-99m($^{99}$Tc$^{m}$)和碘-123($^{123}$I)均被甲状腺细胞基底侧的NIS捕获,适合成像。与$^{123}$I成像相比,”Tc™应用更广泛、更经济、成像速度更快(给药后15 min采集图像)、半衰期更短。但是,由于甲状腺不会有机化$^{99}$Tc$^{m}$, $^{99}$Tc$^{m}$成像无法测定放射性核素摄取量,图像质量低于$^{123}$I。虽然$^{123}$I需要后续的图像采集(在2~3h和24h),但全身照射剂量低于$^{99}$Tc$^{m}$[(11.1~37)×10$^{4}$Bq/kg对(185~925)×10$^{4}$Bq/kg]$^{[37-38]}$,提供了更好的对比度并增加代谢过程的信息$^{[39-40]}$。根据

同位素扫描结果诊断甲状腺疾病时需要谨慎,TSH 抑制(LT₄治疗开始后5~7d以上)、碘暴露过量、母体TSHR 阻断性抗体阳性或NIS基因缺陷可能会导致碘摄取降低[41-42]。在这些情况下,应使用甲状腺超声检查,来观察甲状腺组织是否存在。

超声提示甲状腺存在且位置正常时,可以进行过氯酸盐释放试验,以评估甲状腺的碘保留能力。进行过氯酸盐释放试验前和1h后测量甲状腺摄碘率。当$^{123}$I的排放量超过给药剂量的10%时,高氯酸盐释放试验被视为阳性。结合血清Tg浓度,高氯酸盐释放试验可用来诊断由碘化障碍引起的CH[43]。

甲状腺超声和核素扫描的结合提供了高分辨率的解剖学(超声检查)和功能性(核素扫描)信息[38-39,44]。两种检查优势互补,联合应用在证实甲状腺功能缺失(当核素显像显示没有同位素摄取时)和检测甲状腺异位方面发挥作用[38,40]。

推荐 3-4: 建议使用超声评估甲状腺形态、大小(A/++0)。

推荐3-5:由儿科、内分泌科专家评估是否需要进一步核素扫描(B/+00)。

4. 筛查和确诊结果异常是否需要跟家属及时沟通以及沟通的内容?

已确诊的CH,应由对CH有足够了解的医学专家与患儿监护人进行面对面的沟通;用通俗易懂的语言去解释CH的危害,以及早期发现和足量$LT_4$治疗的重要性。书面资料可能对解释病情有帮助,但不能取代面对面的沟通[45-47]。

推荐3-6:CH 确诊后,医学专家应与患儿监护人面对面沟通CH的危害和治疗的重要性(B/+00)。

5. 怀疑 CH 的新生儿是否需要注意与其相关的综合征?

CH 可以是独立的,也可以是综合征的表现之一。因此,有必要在出生后的最初几天针对相关综合征的畸形特征进行仔细的检查。综合征性 CH 主要是由编码转录因子或参与甲状腺早期发育的基因突变引起间隔缺损),以及肾脏畸形的患病率高于普通人群[55]。

|名称|OMIM No.|病因|临床特征| |---|---|---|---| |Bamforth-Lazarus 综合征[48]|241850|FOXE1 基因突变|甲状腺发育不全、腭裂、棘状毛发伴或不伴双侧后鼻孔闭锁或会厌裂| |脑-肺-甲状腺(BLT)综合征[49-50]|610978|NKX2-1 单倍型剂量不足|表型各异的CH、婴儿呼吸窘迫综合征和良性遗传性舞蹈病| |Alagille 综合征1型[51]|118450|JAG1 基因突变|CH、肝脏(胆管发育不全)和心脏畸形| |Williams-Beuren 综合征[52]|194050|7q11.23 区域片段缺失|身材矮小、性早熟、高钙血症、甲减和糖尿病| |DiGeorge 综合征[53]|188400|22q11.2 缺失|特殊面容、发育迟缓、甲减或甲亢| |Pendred 综合征[54]|274600|SLC26A4 基因突变|伴或不伴甲状腺肿,部分患者出现临床或亚临床甲减,可伴有先天性感音神经性耳聋|

注:CH:先天性甲状腺功能减退症

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推荐3-7:应了解所有CH患儿是否合并有综合征 性CH以及其他器官的先天性畸形,必要时可行心脏 超声和听力检测(A/+++)。

四、CH 治疗

1. CH 治疗时机的选择

出生后2周内开始治疗,对于CH患儿的神经和智力发育至关重要[56-57]。因此对CH患儿进行LT₄替代治疗应当在2周内尽早开始。对于早产儿(胎龄<32周)、极低出生体重儿(<1500g)、筛查前接受输血治疗的新生儿、患其他疾病的新生儿、同性别双胞胎或多胞胎、唐氏综合征患儿,TSH初筛阴性者,需要在新生儿2~4周龄时进行第2次筛查[30]。第2次筛查试验中发现的CH患儿在确诊后立即开始LT₄治疗。

滤纸片测定的TSH大于40 mU/L时,若母亲无妊娠期甲状腺相关药物使用史,则强烈提示中重度原发性CH,建议不需要等待复查的血清甲状腺功能结果,即刻开始甲状腺激素替代治疗[58],首选LT₄。静脉血TSH大于20 mU/L或FT₄低于年龄特定参考值范围(见附表1~3),也应立即给予LT₄治疗[59]。对于不能确定是否需要立即治疗的新生儿,一般建议每1~2周评估一次甲状腺功能(测TSH和FT₄),当血清TSH>10 mU/L持续超过4周或FT₄低于年龄特定参考范围时,应考虑进行LT₄治疗[30]。复查血清TSH在6~10 mU/L之间是否治疗还存在争议。在一项503 706例新生儿的大型队列研究中,Lain等[60]发现:在筛查时足跟血TSH小于测定值第75百分位的新生儿,到了学龄期,儿童有计算和阅读能力障碍的比例是5.5%和7.0%;筛查时全血TSH在第95~99.90百分位之间(第99.90百分位对应的TSH浓度为12.4 mU/L)的新生儿,学龄期有计算和阅读能力障碍的比例是7.2%和8.6%,风险明显升高,提示TSH超过第95百分位但小于第99.90百分位(12.4 mU/L),仍然会增加患儿计算和阅读能力障碍的风险;然而筛查时全血TSH超过第99.95百分位(TSH浓度大于20 mU/L)的新生儿,学龄期有计算和阅读能力障碍的比例是5.1%和7.0%,与TSH小于第75百分位的新生儿无显著差异,可能是因为TSH超过第99.95百分位新生儿已经接受了LT₄治疗。意大利的一项研究发现出生后筛查血清TSH大于4.3 mU/L,18个月后神经运动损害的风险明显增加(OR=14.6, 95% CI 2.49~86.02)[61]。然而,在比利时儿童中,新生儿筛查时血清TSH轻度升高(5~15mU/L)与学龄前儿童神经运动发育并无相关[62-63]。

出生后3年内是人体智力发育的关键期,临床也发现出生后血清TSH间歇性波动在6~10 mU/L之间的患儿,如果在智力发育的关键期不能及时治疗,会出现不可逆转的智力障碍,且有些甲状腺激素合成障碍导致的CH,不治疗会出现代偿性甲状腺过度肿大[13]等不可逆转的情况。因此,对超声提示甲状腺位置正常,基因筛查未发现CH致病突变,血清TSH在6~10 mU/L之间持续超过4周,建议开始LT₄治疗[21],待3岁脑发育完成后及时停药,评估是否为暂时性/一过性CH。

推荐4-1:对于早产儿(胎龄<32周)、极低出生体重儿(<1500g)、筛查前接受输血治疗的新生儿、患有其他严重疾病的患儿、同性别双胞胎或多胞胎、唐氏综合征患儿,TSH初筛阴性者,需要在新生儿2~4周龄时进行足跟血TSH第2次检测(A/++0)。

推荐4-2: LT₄治疗应尽早开始,建议不迟于出生后2周。第2次常规筛查试验中发现的CH患儿,在召回进行血清甲状腺功能检测确诊后,立即开始LT₄治疗(A/+00)。

推荐4-3:在甲状腺功能检测不方便的地区,如果筛查时滤纸片干血斑TSH>40 mU/L,母亲无妊娠期甲状腺相关药物治疗史,应立即开始LT₄治疗(A/+00)。

推荐 4-4: 如果确诊试验血清 FT₄ 低于正常, TSH 只要高于年龄参考值上限, 建议立即开始 LT₄ 治疗(A/+++)。

推荐 4-5: 如果在确诊试验时(大约在出生后第2周)血清 TSH>20 mU/L, 即使 FT₄正常, 应开始 LT₄ 治疗(B/+00)。

推荐 4-6: TSH 筛查阳性,确诊试验不确定的新生儿,1~2周后复查,若血清 TSH>10 mU/L 或 FT₄低于年龄特定参考值范围,应立即开始 LT₄ 的治疗(A/+00)。

推荐 4-7: TSH 筛查阳性, 确诊试验不确定的新生儿, 1~2 周后复查, 若血清 TSH 为 6~10 mU/L, 即使 FT₄ 在年龄特定参考值范围内, 可以考虑开始 LT₄ 治疗。3 岁后通过停药重新评估是否为暂时性/一过性 CH(B/++0)。

2. CH 药物治疗目标是什么?

研究表明,起始 LT₄用量越大,甲状腺功能恢复正常时间越短,对神经发育有重要意义。可以根据初始甲状腺激素水平来判断疾病严重程度,采用不同的LT₄初始治疗剂量,从而使甲状腺激素水平更快恢复正常,以防止对患儿造成不可逆的智力损害[64-65]。TSH迅速恢复正常以及将 FT₄保持在年龄特异性参考范围上1/2水平可以改善神经发育[64,66-67]。

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推荐 4-8: CH 的治疗原则是早期、足量使用 LT₄ (A/++0)。

推荐 4-9:CH 的治疗目标是维持血清 TSH 在参考范围内,FT₄在参考范围上 1/2 水平 (A/++0)。

3. CH药物治疗后甲状腺功能达标的时间有要求吗？

在两项以患儿健康同胞为对照的前瞻性研究中, CH 患儿出生后 2 周内开始治疗, LT₄ 起始剂量超过 10 µg·kg$^{-1}$·d$^{-1}$, 且开始治疗后 15 大内使患儿 TSH 恢复正常水平, 可以使患儿的智力发育正常[68-69]。而在另两项以患儿的健康同胞作为对照的观察性研究中发现, 若在出生后 24 d 内开始治疗, 起始剂量<10 µg·kg$^{-1}$·d$^{-1}$, 患儿的智商比非患病同胞平均低 8 分[68]。因此, 建议 CH 患儿 LT₄ 治疗时, 起始剂量要足量, 力争在 4 周内使患儿的甲状腺功能恢复正常。

推荐 4-10:建议在开始治疗2周内使体内的甲状腺激素水平迅速恢复正常,4周内使TSH恢复正常(A/++0)。

4. CH 治疗药物如何选择?

CH 治疗的首选药物是 LT₄, 每日1次口服, 这是因为 LT₄半衰期长, 吸收稳定, 疗效可靠, 临床容易获得。虽然碘塞罗宁(LT₃)是体内甲状腺激素的活性形式, 但既往的研究表明, 联合应用 LT₃和LT₄, 并不比单独应用 LT₄有更好的效果, 这可能因为体内有内源性脱碘酶的表达, 在局部可以将 T₄转化为有生物学活性的三碘甲腺原氨酸(T₃)。脑组织中的 T₃主要是由 T₄通过2型脱碘酶(Dio2)作用转化而成, 而 Dio2在不同脑区中表达水平不同, 因此, 只有外源性 LT₄才能更好地满足不同脑区神经发育对活性甲状腺激素的差异化需求。

推荐 4-11:建议单独使用 LT₄治疗 CH(A/++0)。

5. LT₄剂量如何选择?

重度 CH 患儿($FT_4<5$ pmol/L 和 TSH 升高),应给予最高起始剂量的 $LT_4$(每天 10~15 µg/kg);轻度 CH($FT_4>10$ pmol/L 和 TSH 升高)应采用较低的初始剂量(每天约 10 µg/kg)。随后根据 TSH、$FT_3$ 和 $FT_4$ 进行剂量调整。在 CH 患儿和未患病的兄弟姐妹之间进行的关于认知功能结局的对照研究,提示起始 $LT_4$ 剂量10~15 µg/kg治疗后,患儿与健康的兄弟姐妹之间智商无显著差异,为推荐 CH 患儿 $LT_4$ 治疗的最佳初始剂量提供了强有力的证据[69-70]。国内一项 $LT_4$ 起始剂量的研究,将 127 例 CH 患儿分为 3 组,分别给予每天 10 µg/kg(A组), 8 µg/kg(B组), 6 µg/kg(C组) $LT_4$ 治疗,治疗 2 周后 A 和 B 组 TSH 水平迅速下降至正常范围[(1.3±1.5) mU/L和(3.7±5.6) mU/L],两组间差异

无统计学意义(P=0.28), C组患儿 TSH 均未降至正常[(11.4±16.5) mU/L] [71]。提示应在CH患儿中给予较大的起始剂量,使TSH 和甲状腺激素短期内快速恢复正常。

推荐4-12:轻度CH患儿LT₄起始剂量为每天10µg/kg,重度CH患儿LT₄起始剂量为每天10~15µg/kg,根据甲状腺功能及时调整剂量(A/+++)。

6. 应用 LT₄ 治疗应注意什么？

LT₄主要在近端小肠吸收。未诊断或未治疗的慢性严重腹泻症会减少LT₄的吸收。儿童患有短肠综合征也会使LT₄的吸收减少[72]。最近的研究表明直肠 LT₄给药可以有效改善这种状况[73]。巨大血管瘤中3型脱碘酶活性增加,可引起摄入的LT₄代谢清除加快,因此需要给予更高剂量的LT₄[74-76]。LT₄的生物利用度也可能因同时使用其他药物而降低,例如质子泵抑制剂、钙或铁剂会减少其吸收,而抗癫痫药物(苯巴比妥、苯妥英钠及卡马西平)和利福平会增加LT₄的代谢清除率。需要考虑药物之间的相互作用,避免同时服用[77-78]。虽然在成年人中,推荐LT₄的服用时间是在进食前30~60 min[79-80],但在婴儿中,这一推荐很难实现[77]。从实用上讲,LT₄应在每日进食后固定的时间内给药,以尽可能保持LT₄的吸收恒定,从而尽可能地维持LT₄的剂量稳定。在CH患儿中,含有大豆的食品会抑制LT₄的吸收[81-82],提示应避免与大豆制品同服。

推荐 4-13: 与成人不同,新生儿、婴儿和儿童的LT₄可以与食物一起服用;LT₄应在每天的同一时间服用,服药时摄入的食物尽量相似,但避免与大豆制品、植物纤维和铁剂同服,以此维持LT₄吸收的稳定(B/+00)。

五、CH 药物治疗后的监测和药物剂量的调整

1. CH 治疗过程中如何进行甲状腺功能监测？

LT₄服药后2h血清FT₄升高达高峰,所以,LT₄服药前或服药后至少4h再采血测定血清FT₄和TSH。在对治疗后前几周内TSH恢复正常的患儿随访发现,出生后前2~3年内,每1、2或3个月进行随访,患儿都达到了正常的神经认知发育。此外,对于严重的CH和使用最高LT₄初始剂量治疗的患儿,在出生后第1年内,由于FT₄水平升高可能需要多次调整药物剂量。高甲状腺素血症或治疗过度持续多长时间会对患儿神经系统发育产生影响仍不明确,因此,随访频率应个体化,以更好地应对FT₄或TSH水平异常的情况。调整LT₄剂量后4~6周复查,利于更好地维持甲状腺功能[66]。

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推荐 5-1: LT₄ 服药前或服药后至少间隔 4 h 测定血清 FT₄ 和 TSH (A/++0)。

推荐5-2:CH治疗后的首次临床和甲状腺功能评估应在LT₄用药1~2周后进行;如果起始剂量为每天50 µg或更高剂量,最迟应在治疗后1周进行评估(A/+00)。

推荐5-3:后续应每2周进行1次临床和甲状腺功能评估,直到血清 TSH 完全正常;之后,评估频率可降低至1~2个月1次,直到患儿12月龄(A/+00)。

推荐5-4: 患儿在12个月至3岁期间,评估频率可降低至每2~4个月1次;3岁后,每3~6个月进行1次评估,直到生长发育完成(A/+00)。

2. CH 治疗后什么情况下需要增加监测频率?

CH 患儿开始 LT₄ 治疗,需要定期监测血 TSH 和 FT₄ 水平。如果检测提示 TSH 或 FT₄ 水平异常,或对用药依从性有疑问,或 LT₄ 剂量/剂型改变后,需要增加监测频率,必要时调整 LT₄ 用量。

推荐 5-5: 如果发现 FT₄ 或 TSH 水平异常, 或对用药依从性有疑问, 应增加监测频率 (A/+00)。

推荐5-6: 如果 $LT_4$ 治疗的剂量和剂型发生变动, 应于用药变动后 4~6 周复查甲状腺功能(B/++0)。

3. CH 治疗后药物剂量调整的原则是什么？

在出生后第1年进行密切的甲状腺功能监测和药物剂量调整非常重要。研究发现:(1)重度CH患儿(甲状腺缺如和发育异常以及诊断时TSH值较高的甲状腺激素合成障碍患者)在出生后第1年内需要更频繁的药物剂量调整[67,83];(2)在每天10~15 µg/kg 推荐药物剂量范围内使用最高剂量的患儿,由于可能出现高甲状腺素血症,需要多次调整LT₄剂量[84-86];(3)0~6月龄和7~12月龄时分别有75%和36%的CH患儿需要每月检测甲状腺功能并调整药物剂量[87]。然而,在这些研究中都没有对患儿神经发育影响的数据,而这是CH最重要的长期治疗目标。

高甲状腺素血症对机体影响的数据较少。两项长期随访的研究发现,若患儿出生后的前2年接受过度治疗,在患儿11岁时智商偏低、注意力缺陷性多动症的比例增加[88-89]。早期的一些研究也表明,过度治疗对注意力持续的时间有不利的影响[90]。但是,Aleksander 等[69]的研究表明,尽管有相当长的过度治疗期,患儿和同胞对照组之间没有智商差异。因此,如果TSH 不被抑制,只有在患儿第2次复查时发现 FT₄仍然升高,再减少LT₄剂量。

推荐 5-7: 若 TSH 在特异性参考值范围内, FT₄ 稍高于年龄特异性参考值范围上限, 建议维持 LT₄ 剂量不变(A/++0)。

推荐 5-8:除非 TSH 受到抑制(即低于特异性参考值范围的下限)或有过度治疗的临床表现(例如紧张或心动过速),不能依据单次 FT₄ 稍高于年龄特异性参考值范围就减少 LT₄ 的剂量(A/++0)。

4. 甲状腺激素抵抗(RTH)及其他特殊类型的CH如何治疗?

RTH 综合征是一种罕见的机体对甲状腺激素敏感性降低引起的综合征。THRB、甲状腺激素受体α(THRA)基因突变均可导致RTH。大多数THRB基因突变导致的RTH 缺乏明显的临床症状,患者主要表现为血FT₄和FT₃浓度升高,伴有TSH浓度的轻度升高或正常。在THRβ表达的组织中呈现RTH,如骨龄延迟、身高变矮和听力受损;但在主要表达THRα的组织中,如心脏、神经系统主要表现为甲亢,出现心动过速、因多动导致的注意力不集中和学习能力的下降[91]。理想的治疗方案是寻找一种药物可以选择性地激活THRβ,但对THRα没有影响。三碘甲状腺乙酸(Triac)与THRα的结合能力和T₃相近,但与THRβ的亲和力比T₃高3~6倍,提示 Triac可能是一种选择性的THRβ激动剂[92]。通过Triac治疗,大多数患者甲亢的症状,如心动过速、多汗和行为异常等均明显缓解,甲状腺肿大明显改善。

THRA 突变患者临床表现与THRα 主要表达的器官密切相关,包括心动过缓、血压偏低、身材矮小、骨龄延迟、成骨障碍、严重的便秘等。患者外周血 TSH 浓度正常,反 T₃(rT₃)浓度降低,FT₃浓度正常或轻度升高,但 FT₄浓度降低或正常低限,使 FT₃/FT₄的比值明显升高。采用超生理剂量的 LT₄治疗,可以使患者的便秘改善,基础代谢率恢复正常,患者的反应能力增强。

MCT8 是细胞膜特异性的甲状腺激素 T₃ 的转运体, 可以特异性地将 T₃ 从细胞外转运到细胞内, 发挥甲状腺激素的功能。MCT8 基因突变的 CH 患儿会出现严重的中枢神经发育异常。这种疾病用 LT₄ 替代治疗效果不佳。2019 年的一项临床试验表明, 使用甲状腺激素类似物 Triac 治疗可改善患者的主要症状, 如果在生命早期开始治疗, 可能有利于大脑发育[93]。硒代半胱氨酸插入序列结合蛋白 2(SBP2)双等位基因突变, 使硒蛋白如甲状腺脱碘酶 D1、D2和 D3 翻译过程中不能正常插入硒氨酸, 产生无功能的截短蛋白, 使 T₄ 不能转化为有生物活性的 T₃, 引起CH 的发生。这些患者应用 T₃ 治疗, 可以促进身高的生长速度, 同时患者的甲状腺功能恢复正常。但由于脱碘酶障碍, 应用 LT₄ 治疗, 对骨龄发育迟缓的治疗效果较差[94]。TSHR 基因突变引起甲减的临床表型差异明显,

TSHR 基因突变引起甲减的临床表型差异明显,

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从严重的CH伴有甲状腺发育异常,到仅仅有TSH浓度的轻度升高,而甲状腺功能和甲状腺形态大小均正常。研究发现,在34例携带TSHR突变的患者中,20例使用LT₄替代治疗,在14例未使用LT₄替代治疗的CH患者中,都是1条染色体上的TSHR基因杂合突变,TSH水平在5.3~9.5mU/L,但是FT₄水平正常。治疗组和非治疗组间在生长和神经发育方面未表现出明显差异[95]。提示TSHR杂合突变携带者通过TSH升高可以部分代偿甲状腺功能的不足。

推荐 5-9: 特殊基因突变导致的 CH, 需要采用不同的治疗方法(A/+00)。

5.中枢性CH如何治疗?

如果患儿血清 FT₄ 低于正常,但 TSH 降低、正常或轻度升高,应在排除检验误差、RTH 和甲状腺功能正常的病态综合征基础上,考虑中枢性 CH。对于严重的中枢性 CH(FT₄<5 pmol/L) 出生后尽快开始 LT₄ 治疗,剂量同原发性 CH(每天 10~15 µ/kg),使 FT₄ 迅速恢复到正常范围内。对于程度较轻的中枢性 CH,以较低的 LT₄ 剂量起始(每天 5~10 µg/kg),以避免过度治疗的风险。中枢性 CH 随访计划与原发性 CH 类似,FT₄保持在参考范围上 1/2 水平。需要注意的是当血清 FT₄ 在参考范围下限时,尤其是合并 TSH > 1.0 mU/L,应考虑治疗不足;当血清 FT₄ 在参考范围上限或以上时,尤其是出现甲状腺毒症相关的临床表现,应考虑治疗过度。中枢性 CH 可能是单独存在或是多种垂体激素缺乏的一部分[96],因此对于中枢性 CH 的患者建议评估其他垂体激素。在肾上腺皮质功能不全未纠正的情况下,使用 LT₄ 可能导致肾上腺危象。因此,只有在肾上腺皮质功能正常或糖皮质激素治疗后才能开始 LT₄ 治疗[97]。

推荐 5-10:患有中枢性CH的新生儿,在肾上腺皮质功能良好的情况下才能开始LT₄治疗;如果不能排除肾上腺皮质功能不全,则LT₄治疗前必须先用糖皮质激素治疗,以预防可能诱发的肾上腺危象(B/+00)。

六、暂时性/一过性 CH 的评估及方法

1. 哪些 CH 患者需要重新评估是否为暂时性/一过性 CH?

近年来,暂时性/一过性CH的患病率逐渐上升。许多研究已经发现了与暂时性/一过性CH发病可能有关的因素,如性别(多见于男孩)[98-99]、低出生体重[100-101]、需要重症监护的严重新生儿疾病[101]、种族/民族(多见于非白人)[102]以及确诊时较轻的CH[103-108]。相反,有些因素与永久性CH有关,如伴有其他先天性异常[108]、甲状腺疾病家族史[109]、甲状腺形态异常(诊

断时存在甲状腺发育不全)[109]、1岁后 TSH 升高>10 mU/L(当婴儿生长过快使 LT₄替代量不足)、以及1至3岁时需要较高的 LT₄剂量[98-99]。

对于新生儿期不能明确病因诊断的CH患儿需要进行重新评估,因为约1/3甲状腺位置正常的CH是暂时性/一过性CH[110-111]。早产和新生儿期患有其他严重疾病的CH患儿,需要重新评估[112]。超声发现甲状腺位置正常,且大小正常或轻度缩小,但同位素扫描发现甲状腺不显影或明显降低,这样的患儿需要重新评估,因为这类患儿可能是因为母体内有TSHR抑制性抗体或者是因为TSHR双等位基因突变引起的[113]。由于碘缺乏可能与激素生成障碍相似(这两种情况都表现为甲状腺肿大和摄碘增加),因此对于患有轻度激素生成障碍的儿童需要进行再评估[109]。另外,甲状腺激素合成过程中关键基因突变(例如DUOX2突变导致功能不完全丧失)可能与暂时性/一过性CH有关[114-115]。

如果在新生儿筛查时,影像学发现甲状腺异位、明显的发育不全或甲状腺完全缺如的患儿,不需要停药评估。但要注意单独用同位素显影发现的甲状腺缺如不一定是真正的甲状腺发育不全,如果这些患儿超声发现甲状腺位置和大小正常,可能是因为碘摄入过量、母体内有TSHR 阻断性抗体或者是由于NIS基因突变引起的碘摄取障碍[41-42]。

推荐 6-1:未进行过 CH 病因评估或合并早产、严重新生儿疾病的 CH 患儿;甲状腺位置正常,伴有或不伴有甲状腺肿大;新生儿期外周血中甲状腺自身抗体阳性;从婴儿期后不需要增加替代的 LT₄ 剂量;以上这些患儿可以考虑停药进行再评估(A/++0)。

推荐 6-2:在1岁内出现过因为替代的LT₄剂量不足或者患儿依从性差导致血 TSH 升高,这些患儿建议长期替代治疗,不需要停药再评估是否为暂时性/一过性 CH(A/++0)。

推荐 6-3: 影像学检查提示甲状腺发育不良,这些患儿不需要停药再评估是否为暂时性/一过性 CH(A/+++)。

2. 评估是否为暂时性/一过性 CH 的时机?

磁共振显像研究表明,中枢神经系统髓鞘的形成大约在出生后36到40月龄就已经完成[116],而且这个年龄的孩子比1岁或2岁的孩子更有可能配合进行甲状腺影像学检查。如果认为患儿 TSH 升高很可能是暂时性/一过性 CH 引起的,如在新生儿期外周血甲状腺自身抗体阳性的CH 患儿,临床医生也可以考虑在1岁之前进行停药评估。最近的研究发现,对于甲状腺位置正常、一级亲属没有CH 家族史或需要低剂量 LT₄

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维持治疗的CH患者,也可以考虑从6月龄后就开始早期停止治疗,以评估进一步治疗的必要性。Saba等[117]研究了92例伴有甲状腺位置正常的CH患儿,发现其中有49例(54%)为暂时性/一过性CH。在这项研究中发现,在6月龄和12月龄的患儿中,用来预测暂时性/一过性CH的LT₄剂量最佳临界值分别为3.2 µg·kg⁻$^{1}$·d⁻$^{1}$和2.5 µg·kg⁻$^{1}$·d⁻$^{1}$,预测的灵敏度在两个时间点均为71%,而特异度在6月龄和12月龄时分别为79%和78%,低于这些阈值的患儿被预测为暂时性/一过性CH。在Oron 等[118]的研究中,84例甲状腺位置正常的CH患儿中有17例(20%)是暂时性/一过性CH。在6月龄时,预测暂时性/一过性CH的LT₄最佳剂量阈值为每天2.2 µg/kg,其预测的灵敏度为90%,特异度为57%。这两项研究都强调需要进行密切的监测,以确定哪些患儿不需要长期治疗。

推荐 6-4: 在出生后几周或几个月内未被确诊为永久性 CH 的婴儿,在3岁后,需要对其下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴功能进行重新评估,进而明确患儿是永久性抑或暂时性/一过性 CH(A/++0)。

推荐 6-5: 有下列特殊情况的 CH 患儿, 可以考虑在 6 月龄停药评估患儿是否为暂时性/一过性 CH: 新生儿期外周血甲状腺自身抗体阳性的 CH 患儿; 空腺位置正常或仅需要低剂量 LT₄维持治疗的 CH 患儿(B/++0)。

3. 暂时性/一过性 CH 如何评估?

到2~3岁时,CH患儿甲状腺功能损害的严重程度可以通过减少LT₄替代的剂量[109-110]或者因为患儿服药依从性不好导致的TSH升高来进行评估。目前认为,停药4~6周后,患儿的TSH升高>10 mU/L,可以认为是永久性CH。如果停药后TSH在正常参考值范围,并维持6个月以上的患儿,将被认为是暂时性/一过性CH。而最近针对DUOX2双等位基因突变导致的CH患儿随访发现,约1/3的患儿停药后TSH超过正常上限,但低于10 mU/L,对这部分患儿停药观察6个月,多数患儿的TSH仍然高于正常,且伴有血中Tg浓度升高,甲状腺逐渐增大;而婴儿期未治疗的3例TG双等位基因突变导致的CH患儿,成年后均出现严重的甲状腺肿大和明显升高的Tg[13]。Tan等[119]对55例合并DUOX2突变的患儿重新评估,38例为暂时性/一过性CH,17例为永久性CH,所有的暂时性/一过性CH随访6~12个月甲状腺功能正常。15例轻度永久性CH患者,其中5例随访4~17个月后甲状腺功能正常;7例TSH持续大于10 mU/L为永久性CH,需要LT₄替代治疗;3例随访4~13个月后TSH介于7~10 mU/L之间。TSH、FT₄和Tg在DUOX2双等位基

因和单等位基因变异的患儿中无显著性差异。Tg 水平在 DUOX2 基因变异的患儿中显著高于甲状腺发育不全的患儿[119]。因此,对停药后 TSH 超过正常上限、但低于 10 mU/L、由甲状腺激素合成过程中关键基因突变导致的 CH 患儿,停药后应持续观察甲状腺大小和 Tg 浓度,避免出现甲状腺过度代偿增生。

推荐6-6:为了准确地重新评估患儿是永久性还是暂时性/一过性CH,停止LT₄的治疗,4周后再进行全面的评估,包括FT₄、TSH测定以及甲状腺影像学检查(B/++0)。

推荐 6-7: 如果停服 LT₄ 4 周后, 重新评估 TSH 和 FT₄ 正常, 可以继续停药, 在第 3、6、12 个月继续随访, 如果 TSH 和 FT₄ 仍然正常, 考虑暂时性/一过性 CH (B/++0)。

推荐 6-8: 如果 LT₄ 停药 4 周后重新评估, TSH > 10 mU/L 和 (或) FT₄ 降低, 可以考虑为永久性 CH, 需考虑进行甲状腺影像学检查, 并在条件允许的情况下进行基因检测 (A/++0)。

推荐 6-9: 如果 LT₄ 停药 4 周后重新评估, TSH 高于参考值的上限但≤10 mU/L, 而 FT₄正常, 则继续停药并在停药 3 个月时重新检测, 如果 TSH 和 FT₄ 在参考值范围内, 可以考虑为暂时性/一过性 CH; 如果 TSH 仍然高于正常上限但≤10 mU/L, 可继续停药, 同时进行 Tg 和甲状腺超声检查, 并结合基因检测结果, 决定是否给予 LT₄ 治疗(A/++0)。

推荐6-10: 如果不对患儿的病因进行诊断,仅仅评估患儿是永久性还是暂时性/一过性CH,可以先将LT₄减少30%,4周后如果TSH>10 mU/L,可以认为是永久性CH。如果TSH正常,可以停药,在第3、6、12个月继续随访甲状腺功能(B/++0)。

七、新生儿筛查和早期治疗的最终结局

1. 是否要对 CH 患儿治疗后神经发育进行评估?

绝大多数早期接受充分治疗的CH患儿神经发育和学业成绩水平正常,未发现智力障碍(定义为智商<70),治疗后的智商比治疗前高出10%~30%[120]。已经发现与对照组(包括健康的兄弟姐妹)相比,患有严重CH的患儿,初始LT₄剂量较低者尽管智商在正常范围内,但智商分数较低,并且在认知和运动发育方面残留轻微的缺陷[121-122]。然而,重度CH患儿尽管接受了早期和充分的治疗,仍可能残留轻微的认知和运动障碍,以及较低的教育程度[123]。这些缺陷可能反映出子宫内甲状腺激素不足引起的产前脑损伤,出生后开始治疗不能使之完全恢复。虽然母体的T₄经胎盘供给胎儿,可以保护胎儿大脑免受严重的神经功能损害,

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但这种保护作用对患有严重的CH胎儿不充分的[124]。CH患儿还可能出现海马体积减少[125]和大脑部位的皮层形态结构异常(变薄或变厚)[126],这可能是患儿残留记忆、语言、感觉运动和视觉空间功能的细微和特定的缺陷的原因[125-126]。此外,早期治疗不足和过度治疗可能与少数青春期前CH患儿永久性行为异常的发生有关[64]。出生后的前几个月是大脑发育的关键时期,在这期间的过度治疗[不包括FT₄高于正常范围但TSH未受抑制和(或)没有甲状腺功能亢进的体征或症状的情况]可能与学龄儿童注意力缺陷[127-128]或较低的智商[128-129]有关。最后,其他因素,如父母的社会教育状况和治疗依从性差[31]也可能对患儿的认知和学习成绩产生负面影响。因此,应定期评估所有CH患儿的神经运动发育和学业进展。如有疑问,应由专业的团队在特定年龄(12、18、24、36个月,5、8和14岁)进行评估,以监测特定技能的发展过程[46]。发现有语言迟缓、注意力和记忆问题以及行为问题的患儿都需要进行额外的评估。

推荐 7-1:应定期评估CH患儿的神经运动发育、语言功能和学业进展;若出现语言延迟、注意力和记忆问题以及行为问题,则需额外评估(A/++0)。

2. 非综合征性CH患儿生长发育、生育能力、骨骼、代谢和心血管系统是否会受到影响?

经过早期和充分治疗,非综合征性CH患儿生长和青春期发育正常[130-134]。并且,成年后生育能力也是正常的[135]。

甲状腺激素在骨骼生长和矿物质稳态中起着重要作用。出生时,大多数重度甲减的CH患儿骨骼成熟延迟[136];但在出生后前几个月,LT₄治疗可迅速使骨的成熟度正常化[137]。由于甲状腺激素对骨重塑有重要影响,LT₄过量治疗可能会导致骨吸收高于骨形成,导致进行性骨质流失[138]。但对CH患儿和年轻人的长期研究表明,骨骼矿物质密度正常[139-142],提示早期开始和适当的LT₄治疗对骨骼健康有益。

CH 患儿应及时评估是否存在生长发育延迟,但同时也要关注超重和肥胖的发生[137],因此及早对 CH 患儿进行干预非常必要[143]。鼓励通过对生活方式的干预,包括饮食和体育锻炼,以避免发生代谢异常[43]。

未经治疗的CH患儿除了增加心脏病的风险[144-145],可能会增加主动脉内膜中层厚度(IMT)、血浆胆固醇水平[146]和心功能受损的风险[147-148],但通过早期LT₄治疗可逆转上述风险[149]。

推荐 7-2: 非综合征性CH患儿如能得到及时、充分的治疗,其生长发育、生育能力、骨骼、代谢和心血管系统可不受影响(A/++0)。

3. 如何对CH患儿及其父母进行医学知识教育？

专业的医疗人员应该具备有关CH的基本知识。对CH患儿父母的宣教要从疾病诊断时开始并定期更新,而对于患儿的教育必须贯穿整个童年时期。充分了解CH对于缓解父母的焦虑情绪和提高终身治疗的依从性至关重要。两者都是确保CH获得最佳治疗效果的重要条件。充分的患者教育对于提高患者的自尊和健康相关的生活质量(HRQoL)以及确保治疗的依从性也很重要,对处在青春期和妊娠期间的患者尤为重要。

推荐 7-3: 从诊断开始的患儿父母教育,到后来的患者教育都是必不可少的;这些都会影响治疗的依从性,进而影响患者的预后(A/++0)。

4. 如何从儿童到成人的过渡？

国外的一项观察性研究发现,只有约70%的早期成年CH患者接受充分治疗。随访不及时或依从性差的年轻患者容易出现治疗不足,表现为甲减未控制或比较少见的亚临床甲状腺毒症[137]。因此,青春期向成人过渡的阶段是关键的时期,应制订个性化随访计划,以确保青少年患者的正常生长和青春期启动,以及成年后的生育能力[121]。从儿童到成人的治疗,需要监测治疗是否充分,教育可以提高长期的依从性[150]。永久性CH成年后需要终身服药,每6~12个月评估甲状腺功能。

推荐 7-4:从儿童向成年过渡需要制订个性化的随访以及教育计划,根据患者不同年龄段生长发育和生育对甲状腺激素的需求,制订个体化的$LT_4$替代治疗方案(B/++0)。

八、CH 的遗传学、遗传咨询和产前管理

1. 对 CH 遗传咨询的专家有何要求？

遗传咨询应有针对性,需要由经验丰富的专业人员进行遗传咨询。专业人员应当具备临床医师资格和遗传咨询师资格或者接受过专业的遗传咨询培训。

推荐8-1:应由具有资质的专业人员开展遗传咨询(B/++0)。

2. CH 遗传咨询针对的人群及其内容有哪些？

建议对CH患儿或家族中有1名或多名CH患者的家族成员进行遗传咨询。内容应该包括CH先证者详细的表型描述,是否存在可以指导遗传咨询的相关畸形(如综合征性或综合征性CH),先证者的CH属于哪种临床类型(如发育不良或激素合成障碍,RTH等),并在可能的情况下进行基因检测,明确先证者的致病基因,以便进行针对性的遗传咨询。遗传咨询师应告知患者和家庭成员这种疾病的遗传模式和再发生

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的风险,以及在综合征性CH的情况下相关器官患病的风险。激素合成障碍性原发性CH多是常染色体隐性遗传[3,13];甲状腺激素受体(THRB或THRA)基因突变导致的先天性RTH,属常染色体显性遗传;甲状腺激素转运蛋白MCT8基因突变导致的Allan-Herndon-Dudley 综合征(AHDS),患儿出现严重的智力和运动障碍,是一种X连锁遗传性疾病,家族中女性携带,男性发病。但甲状腺发育异常性CH遗传模式目前尚有争议[3,4,151],部分导致甲状腺发育异常的致病基因突变可以伴发特定的甲状腺外器官发育异常的表现(见表3)。因此遗传咨询要有针对性,需要进行遗传咨询的内容如下表。

I. 妊娠妇女非综合征性 CH 家族史激素合成障碍性 CH(先前有患儿)(A/+++)发育不全性 CH(至少1名家庭成员患病)(B/++0)有阳性综合征性 CH 家族史并伴有:神经系统疾病,包括原因不明的智力障碍耳聋先天性心脏病,表面活性物质缺乏综合征唇/腭裂肾畸形Albright 遗传性骨营养不良的任何体征(GNAS突变)(A/++0)家族成员中有不明原因的T₄、T₃、TSH水平异常(轻度 CH(B/++0)BCH)的婴幼儿或儿童(B/++0)伴有:耳聋神经系统症状(肌张力减退,手足舞蹈症,智力障碍)肺部疾病(表面活性物质缺乏综合征,间质性肺疾病)先天性心脏病唇/腭裂肾畸形Albright 遗传性骨营养不良的任何体征(GNAS突变)家族史有近亲结婚肾畸形全被性骨营养不良的任何体征(GNAS突变)耳聋特殊畸形(唇/腭裂,先天性心脏病)尽管对 CH 进行了充分的治疗,但家族成员中仍出现不明原因的智力障碍Albright 遗传性骨营养不良的任何体征(GNAS突变)注:T₄:甲状腺素;T₃:三碘甲腺原氨酸;TSH:促甲状腺素;余缩略语同表2

注:T₄:甲状腺素; T₃:三碘甲腺原氨酸; TSH:促甲状腺素; 余缩略语同表2

推荐 8-5: 遗传咨询应尽可能告知患者和家庭成

员CH的遗传模式和再发生的风险,以及在综合征性CH 的情况下其他器官患病的风险(A/++0)。

3. 哪些人需要进行基因检测?

目前的研究已经明确,我国约50%的CH患者致病基因是明确的[3,13,151],这些患者多是甲状腺激素合成过程中关键基因双等位基因突变导致,患者的甲状腺位置和大小正常,不及时治疗可能出现甲状腺肿大[3,13,151]。但迄今为止,仅有不到5%的甲状腺发育异常导致的CH患者携带甲状腺发育过程中的关键基因突变[3],因此,大多数甲状腺发育异常的CH患者的致病基因是不明确的。对于甲状腺位置和大小正常的CH患者,建议进行基因检测,而甲状腺发育异常导致的CH,通过已知基因突变检测找到致病基因的可能性较小。如果家族中有CH患者,或合并有甲状腺外器官发育异常的CH患者遗传风险较高,建议进行基因检测。

推荐 8-6: 甲状腺位置和大小正常的 CH 患者及家系成员以及病因不明的甲减患者,建议进行 CH 基因检测(B/++0)。

推荐8-7:甲状腺激素合成障碍的CH患者,或有家族史,或综合征性甲状腺发育异常的CH患者,建议进行基因诊断(A/++0)。

4. 基因检测的价值及局限性是什么？

基因检测主要目的是明确CH患者的分子病因,预测CH患者家庭成员患CH的风险。基因突变明确后启用“个性化”的治疗,如携带TPO或TG基因突变的CH患者,如果TSH没有保持在参考范围的较低水平,可能会发生甲状腺肿。特殊类型的CH需要采用特殊的治疗策略,如SBP2基因突变导致的甲减,采用T3治疗更有效;而MCT8基因突变,可能需要甲状腺激素类似物进行治疗。同时基因检测也存在一定的局限性,在中国仍有接近50%的CH患者即使进行分子诊断,也不能明确病因,尤其是甲状腺发育异常导致的CH。

推荐 8-8: 基因检测的目的是促进 CH 的诊断、治疗或预后。在进行基因检测之前,应该与 CH 患者的父母或家人讨论基因检测的价值和局限性(A/+00)。

5. 基因检测前需要收集哪些资料？

甲状腺激素合成障碍导致的CH 多数致病基因明确,患儿的甲状腺位置正常,大小可以正常,如果不能及时替代治疗可能会引起甲状腺肿大[13]。而甲状腺发育异常导致的CH,甲状腺往往异位、缺如或发育不良;部分甲状腺发育异常导致的CH,可以伴有其他器官的异常。有些中枢性CH,除了有甲状腺功能减退外,还可能合并其他垂体功能的缺陷。甲状腺激素外

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周抵抗,可能会出现T₃、T₄增高伴有TSH升高或正常。因此,在基因检测之前应对CH患者进行详细的症状、体征和生化描述、甲状腺形态、是否合并其他系统异常以及激素变化特征,为分子诊断提供可能的线索。

推荐8-9:在进行基因检测之前,要仔细描述CH患者的表型,包括甲状腺的位置形态、是否合并其他系统异常以及激素变化特征(A/+00)。

6. 采用哪种方法进行基因检测？

如果条件许可,可以通过新技术,例如靶向二代测序(NGS)或者全外显子测序(WES)进行基因检测。对目前已知的21个CH致病基因的外显子靶向测序,发现中国CH患者最常见的致病基因是DUOX2,37%的患者是由于该基因双等位基因突变导致,其次是TG、TPO和TSHR等基因突变引起。这些基因突变导致的CH多是常染色体隐性遗传。在中国,至少有近50%的CH患者致病基因是明确的,而在欧美,已知致病基因不到10%,这为中国CH患者进行分子诊断提供了有利条件[3,13,15]。CH合并相关综合征都应该进行遗传学研究,不仅是为了遗传咨询,也为了寻找新的致病基因。由于目前发现的CH致病基因,其导致疾病发生的位点分散,热点突变位点无法覆盖大多数致病突变位点,因此,推荐应用NGS或WES进行CH致病基因突变的检测,从而降低检测的漏诊率。

推荐 8-10: 若有条件, 应通过新技术进行基因检测, 如 CH 致病基因组合的 NGS 或 WES (A/+00)。

7. 哪些胎儿建议进行CH的产前诊断?

建议在以下情况对胎儿进行产前诊断:TRAb 阴性的母亲在胎儿超声检查中意外发现胎儿甲状腺肿;生育有一个因甲状腺激素合成障碍导致的CH患儿的妊娠妇女(有25%的再发风险);生育有(严重)综合征性CH患儿的母亲。

推荐 8-11:建议有以下情况的妊娠妇女做 CH 产前诊断:

a. 在常规的胎儿超声检查中意外发现甲状腺肿患儿(A/++);

b. 家族中有多个CH患者的家系成员(A/++);

c. 有已知的与甲状腺发育相关的基因缺陷(A/++0)。

8. 胎儿出现巨大的甲状腺肿如何进行干预处理?

需要进行胎儿治疗的情况有:巨大胎儿甲状腺肿伴随进行性羊水过多症、有早产风险或担心气管阻塞。如果考虑对甲状腺功能正常的妊娠妇女进行胎儿治疗,研究已经证实了羊膜腔内LT₄注射的可行性和安全性。LT₄以10 µg/kg(估计的胎儿体重)的剂量羊膜腔内注射,每15d注射1次。这种治疗方法对减少胎

儿肿大的甲状腺体积有效[152],但是,不能确保出生时 新生儿甲状腺功能正常。

推荐8-12:对于甲状腺功能正常的妊娠妇女,若发现胎儿出现巨大的甲状腺肿并伴有羊水过多和(或)气管阻塞时,建议进行羊膜腔内LT₄注射治疗(A/++0)。

9. 围产期(妊娠前、妊娠期和产后)及儿童碘营养有何建议?

健康成人碘的推荐摄入量是每天150 µg(食物含碘量见附表4)。因为妊娠期间甲状腺激素合成增加, 肾脏碘排泄增加以及胎儿碘需求增加, 妊娠妇女的碘需要量显著增加[13]。WHO推荐妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量为每天250 µg[154]。我国营养学会推荐妊娠期碘摄入量为每天230 µg, 哺乳期为每天240 µg[155]。妊娠前和妊娠期有充足碘摄入的妇女可以保证甲状腺内充足的碘储备, 能够满足妊娠期间甲状腺激素增加的需求[156]。婴儿所需的碘需要从乳汁中获得, 因此哺乳期妇女也需要增加碘的摄入量。儿童碘缺乏会导致甲状腺激素合成不足, 对生长发育产生不良影响, 因此需要适量补碘(见附表5)。

WHO对妊娠妇女碘过量的定义是尿碘浓度(UIC)≥500 µg/L。美国甲状腺学会(ATA)指南推荐妊娠妇女碘最大摄入量为每天500 µg[124]。我国营养学会推荐妊娠妇女和哺乳期可耐受最高碘摄入量为每天600 µg[157]。碘摄入过量会产生 Wolff-Chaikoff 效应,即甲状腺激素合成、释放减少。碘过量持续存在,正常机体会产生碘脱逸反应,即甲状腺激素的合成和释放恢复。但是自身免疫性甲状腺炎等甲状腺疾病患者的碘脱逸功能受损,在高碘环境下易出现甲减。胎儿甲状腺急性碘阻滞效应的脱逸功能需要在妊娠36周以后方能发育健全,所以碘过量容易引起胎儿甲减[158]。

干扰甲状腺功能的药物,特别是含碘药物(如胺碘酮、含碘造影剂等),外用含碘消毒剂PVP-I和碘伏,可能导致暂时性但严重的甲减[10]。因此,不建议在产科和新生儿科使用碘作为皮肤消毒剂,因为其很容易通过母亲的皮肤和胎盘到达胎儿甲状腺,或通过新生儿的皮肤到达甲状腺,导致暂时性/一过性CH[11-12]。此外,应询问母亲是否食用富含碘的食物(例如海带、紫菜、贻贝等)或者含碘复合维生素,这也可能导致暂时性/一过性CH[159]。

推荐 8-13: 妊娠、哺乳期妇女每天至少摄入碘 250 µg(A/+++)。

推荐8-14: 妊娠期碘过量有导致胎儿甲减的危险(B/++0)。

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推荐8-15:在围产期和新生儿期避免使用碘作为消毒剂,以减少暂时性/一过性CH的发生风险(A/++0)。

儿科编撰委员会专家 罗小平(华中科技大学同济医学院附属同济医院), 凤纯秀(首都医科大学附属北京儿童医院), 黄永兰(广州市妇女儿童医疗中心)、张惠文(上海交通大学医学院附属新华医院)、吴薇(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、曹冰燕(首都儿科研究所附属儿童医院)

内分泌科编撰委员会专家 单忠艳(中国医科大学附属第一医院)、宋怀东(上海交通大学医学院附属第九人民医院),韩兵(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、张海清(山东第一医科大学附属省立医院)、于晓会(中国医科大学附属第一医院)

指南撰写顾问 滕卫平(中国医科大学内分泌研究所)、宁光(上海交通大学医学院附属瑞金医院)

儿科审阅委员会专家 傅君芬(浙江大学医学院附属儿童医院)、罗飞宏(复旦大学附属儿科医院)、梁雁(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、朱顺(重庆医科大学附属儿童医院)

内分泌科审阅委员会专家 赵家军(山东第一医科大学附属省立医院)、父母明(中国人民解放军总医院第一医学中心)、王卫庆(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、洪天配(北京大学第三医院)、严励(中山大学孙逸仙纪念医院)、彭永德(上海交通大学医学院附属第一人民医院、张波(中日友好医院)、张俊清(北京大学第一医院)、夏维波(中国医学科学院北京协和医院)、吕朝晖(中国人民解放军总医院第一医学院)、刘铭(天津医科大学总医院)、张力辉(河北医科大学第二医院)、王桂侠(吉林大学白求恩第一医院)、李艳波(深圳大学附属华南医院)、曲伸(上海市第十人民医院)、杨涛(南京医科大学第一附属医院)、刘礼斌(福建医科大学附属协和医院)、秦贵军(郑州大学第一附属医院)、余学锋(华中科技大学附属学院附属同济医院)、杨刚毅(重庆医科大学附属第二医院)、童南伟(四川大学华西医院)、焦凯(西安高新医院)、汤旭磊(兰州大学第一医院)、李玉秀(中国医学科学院北京协和医院)、曹建华(清华大学附属北京清华长庚医院)、王广(首都医科大学附属北京朝阳医院)、周翔海(北京大学人民医院)、谷伟军(中国人民解放军总医院第一医学中心)、林静娜(天津市人民医院)、杨静(山西医科大学第一医院)、闫朝丽(内蒙古医科大学附属医院)、高政南(大连大学附属第一医学院)、苏本利(大连医科大学附属第二医院)、李静娜(大连大学附属第二医院)、李静娜(大连大学附属第二医院)、陆志强(复旦大学附属中山医院)、冯波(同济大学附属东方医院)、石勇铨(海军军医大学第二附属医院)、毕宇芳(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、刘超(南京中医药大学附属中西医结合医院)、孙子林(东南大学附属中西医中心医院)、谷卫(浙江大学医学院附属第二医院)、李成江(浙江大学医学院附属第一医院)、赵建平(中国科学技术大学附属第一医院)、陈刚(美国)、刘建英(南昌大学第一附属医院)、王颜刚(青岛大学附属医院)、侯新国(山东大学齐鲁医院)、袁慧娟(河南省人民医院)、谷伟军(中华人民大学同济医学院附属附属协和医院)、盛志峰(中南大学湘雅二医院)、李强(深圳大学总医院)、李延兵(中山大学附属第一医院)、陈宏(南方医科大学珠江医院)、秦映芬(广西医科大学第一附属医院)、全会标(海南省人民医院)、陈兵(陆军军医大学西南医院)、郑宏庭(陆军军医大学第二附属医院)、张巧(贵黔国际总医院)、苏恒(云南第一人民医院)、吕雪梅(西藏自治区人民医院)、王养维(陕西省人民医院)、罗玮(青海省人民医院)、刘萍(香港中文大学(深圳)附属第二医院)、王新玲(新疆维吾尔自治区人民医院)、常向云(石河子大学第一附属医院)

(原) 谋伸(上海市第十人民医院)、杨涛(南京医科大学第一附属医院)、刘礼斌(福建医科大学附属协和医院)、秦贵军(郑州大学第一附属医院)、余学锋(华中科技大学附属学院附属同济医院)、杨刚毅

属医院、)余学锋(华中科技大学附属学院附属同济医院)、杨刚毅(重庆医科大学附属第二医院)、童南伟(四川大学华西医院)、焦凯(西安高新区)、汤旭磊(兰州大学第一医院)、李玉秀(中国医学科学院北京协和医院)、曹建华(清华大学附属北京清华长庚医院)、王广(首都医科大学附属北京朝阳医院)、周翔海(北京大学人民医院)、谷伟军(中国人民解放军总医院第一医学中心)、林静娜(天津市人民医院)、杨静(山西医科大学第一医院)、闫朝丽(内蒙古医科大学附属医院)、高政南(大连大学附属第一医学中心)、苏本利(大连医科大学附属第二医院)、李静娜(天津大学附属第二医院)、刘伟(上海交通大学医院附属仁济医院)、陆志强(复旦大学附属中山医院)、冯波(同大学附属附属方医院)、石勇铨(海军军医大学第二附属医院)、毕宇芳(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、刘超(南京中医药大学附属中西医结合医院)、孙子林(东南大学附属中西医中心医院)、谷卫(浙江大学医学院附属第二医院)、李成江(浙江大学医学院附属第一医院)、翁建平(中国科学技术大学附属第一医院)、陈刚(福建省立医院)、刘建英(南昌大学第一附属医院)、王颜刚(青岛大学附属医院)、侯新国(山东大学齐鲁医院)、袁慧娟(河南省人民医院)、曾天郎(中华科技大学同济医学院附属协和医院)、盛志峰(中南大学湘雅二医院)、李强(深圳大学总医院)、李延兵(中山大学附属第一医院)、陈宏(南方医科大学珠江医院)、秦映芬(广西医科大学第一附属医院)、全会标(海南省人民医院)、陈兵(陆军军医大学西南医院)、郑宏庭(陆军军医大学第二附属医院)、张巧(贵黔国际总医院)、苏恒(云南第一人民医院)、吕雪梅(西藏自治区人民医院)、王养维(陕西省人民医院)、罗玮(青海省人民医院)、刘萍(香港中文大学(深圳)附属第二医院)、王新玲(新疆维吾尔自治区人民医院)、常向云(石河子大学第一附属医院)

安高新医院)、汤旭磊(兰州大学第一医院)、李玉秀(中国医学科学院北京协和医院)、曹建华(清华大学附属北京清华长庚医院)、王广(首都医科大学附属北京朝阳医院)、周翔海(北京大学人民医院)、谷伟军(中国人民解放军总医院第一医学中心)、林静娜(天津市人民医院)、杨静(山西医科大学第一医院)、闫朝丽(内蒙古医科大学附属医院)、高政南(大连大学附属第一医学中心)、苏本利(大连医科大学附属第二医院)、李静娜(山东大学附属第二医院)、李静娜(山东大学附属第二医院)、陆志强(复旦大学附属中山医院)、冯波(同济大学附属东方医院)、石勇奎(海军军医大学第二附属医院)、毕宇芳(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、刘超(南京中医药大学附属中西医结合医院)、孙子林(东南大学附属中西医中心医院)、谷卫(浙江大学医学院附属第二医院)、李成江(浙江大学医学院附属第一医院)、翁建平(中国科学技术大学附属第一医院)、陈刚(福建省立医院)、刘建英(南昌大学第一附属医院)、王颜高(吉林大学附属医院)、侯新国(山东大学齐鲁医院)、袁慧娟(河南省人民医院)、曾天郎(中华科技大学同济医学院附属协和医院)、盛志峰(中南大学湘雅二医院)、李强(深圳大学总医院)、李延兵(中山大学附属第一医院)、陈宏(南方医科大学珠江医院)、秦映芬(广西医科大学第一附属医院)、全会标(海南省人民医院)、陈兵(陆军军医大学西南医院)、郑宏庭(陆军军医大学第二附属医院)、张巧(贵黔国际总医院)、苏恒(云南第一人民医院)、吕雪梅(西藏自治区人民医院)、王养维(陕西省人民医院)、罗玮(青海省人民医院)、刘萍(香港中文大学(深圳)附属第二医院)、王新玲(新疆维吾尔自治区人民医院)、常向云(石河子大学第一附属医院)

(中国人民解放军总医院第一医学中心),林静娜(天津市人民医院),杨静

(11) Chanoine JP, Boulvain M, Bourdoux P, et al. Increased recall rate at screening for congenital hypothyroidism in breast fed infants born to iodine overloaded mothers [J]. Arch Dis Child, 1988,63(10):1207-1207.

属中山医院)、冯波(同大学附属东方医院)、石勇铨(海军军医大学第二附属医院)、毕宇芳(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、刘超(南京中医药大学附属中西医结合医院)、孙子林(东南大学附属中西医

(南京中医药大学附属中西医结合医院),孙林(东南大学附属中西医结合医院),孙甘林(浙江大学附属第二医院),赵建平(中国科学技术大学附属第一医院),陈刚(河南大学附属中医院)、刘建英(南昌大学第一附属医院),王颜刚(青岛大学附属医院)、侯新国(山东大学齐鲁医院)、袁慧娟(河南省人民医院)、曾天龄(中科技大学附属学院附属协医院)、盛志峰(中南大学湘雅二医院)、李强(深圳大学总医院)、李延兵(中山大学附属第一医院)、陈宏(南方医科大学珠江医院)、秦映芬(广西医科大学第一附属医院)、全会标(海南省人民医院)、陈兵(陆军军医大学西南医院)、郑宏庭(陆军军医大学第二附属医院)、张巧(贵黔国际总医院)、苏恒(云南第一人民医院)、吕雪梅(西藏自治区人民医院)、王养维(陕西省人民医院)、罗玮(青海省人民医院)、刘萍(香港中文大学(深圳)附属第二医院)、王新玲(新疆维吾尔自治区人民医院),常向云(石河子大学第一附属医院)

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陈宏(南方医科大学珠江医院)、秦枫芬(广西医科大学第一附属医院)、全会标(海南省人民医院)、陈兵(陆军军医大学西南医院)、郑宏

省在(南方医科大学珠江医院)、秦峡芬(广西医科大学第一附属医院)、全会标(海南省人民医院)、陈兵(陆军军医大学西南医院)、郑宏庭(陆军军医大学第二附属医院)、张巧(贵黔国际总医院)、苏恒(云南

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利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

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(收稿日期:2024-10-11)

(本文编辑:周丽斌)

附表1 中国儿童年龄特异性甲状腺功能范围(Beckman-Coulter 公司 UniCel DxI 800)

|年龄|TSH (mU/L)|$FT_{3}$ (pmol/L)|$FT_{4}$ (pmol/L)| |---|---|---|---| |4天~1个月|0.53~18.91|2.42~6.67|11.85~33.81| |1~12个月|0.75~5.75|4.21~8.16|9.40~19.54| |1~5岁|0.63~6.20|3.54~6.90|9.32~18.40| |5~9岁|0.58~5.39|3.97~7.83|10.65~19.23| |9~14岁|0.39~5.36|4.27~8.55|9.80~19.64| |14~17岁|0.48~5.06|3.14~6.15|9.57~18.27|

资料来源:李怀远,蒋黎敏,钱悦平,等.上海地区儿童甲状腺功能检测指标参考区间的建立[J].检验医学,2016,31(12):1045-1049. DOI: 10.3969/j.issn.1673-8640.2016.12.008;注:FT3:游离T3;FT4:游离T4;余缩略语同表3

附表2 中国儿童年龄特异性甲状腺功能范围(雅培公司i2000)

|年龄|TSH (mU/L)|$FT_{3}$ (pmol/L)|$FT_{4}$ (pmol/L)|$TT_{3}$ (nmol/L)|$TT_{4}$ (nmol/L)| |---|---|---|---|---|---| |4天~1个月|0.82~12.25|2.86~5.53|9.44~22.17|1.24~1.97|66.89~154.78| |1~12个月|0.75~6.60|3.28~7.47|9.36~19.89|1.23~2.34|57.95~154.33| |1~5岁|0.73~5.71|3.98~7.19|9.06~19.57|1.51~2.02|62.90~148.51| |5~9岁|0.64~5.46|3.93~7.17|10.15~18.58|1.48~1.97|59.17~145.26| |9~14岁|0.56~5.37|3.21~6.87|10.14~18.68|1.40~1.81|60.30~155.85| |14~17岁|0.55~5.01|3.36~6.45|10.33~18.59|1.44~1.71|61.21~146.43|

资料来源:黎思婷,张席玥,周冬谊,等.南宁地区0~15岁儿童甲状腺功能检测指标参考区间的建立[J].临床检验杂志,2024,42(8):614-618. DOI: 10.13602/j.cnki.jcls.2024.08.11;注:TT3:总T₃;TT₄:总T₄;余缩略语同表3、附表1

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中华内分泌代谢杂志2025年4月第41卷第4期 Chin J Endocrinol Metab, April 2025, Vol. 41, No. 4

附表3 中国儿童年龄特异性甲状腺功能范围(西门子公司 ADVIA Centaur XP)

|年龄|TSH (mU/L)|$FT_{3}$ (pmol/L)|$FT_{4}$ (pmol/L)| |---|---|---|---| |1天~1个月|0.63~4.74|3.72~6.42|12.86~22.34| |1~12个月|0.57~4.79|3.77~6.46|12.34~20.26| |1~5岁|0.78~5.68|4.26~6.57|12.86~21.30| |5~9岁|0.93~5.61|4.75~6.46|15.58~19.87| |9~12岁|0.84~4.90|4.68~6.46|12.73~21.04|

资料来源:李亚东,马梅,程烽.福州地区健康儿童甲状腺功能指标参考区间的建立[J].实验与检验医学,2021,39(5):1286-1288+1299. DOI: 10.3969/j.issn.1674-1129.2021.05.070;注:缩略语同表3、附表1

附表4 日常食物含碘量(µg/100 g可食部)

|类别|食物种类|食物名称|碘|食物种类|食物名称|碘| |---|---|---|---|---|---|---| |谷薯及豆类|谷类及制品|小麦粉|2.9|干豆类及制品|黄豆(大豆)|9.7| |谷薯及豆类|谷类及制品|强力碘面|276.5||豆腐|7.7| |谷薯及豆类|谷类及制品|大米|2.3||豆腐干|46.2| |谷薯及豆类|谷类及制品|糯米(紫)|3.8||营养豆粉|25.0| |谷薯及豆类|谷类及制品|玉米面|-||芸豆|4.7| |谷薯及豆类|谷类及制品|小米|3.7||赤小豆(红小豆)|7.8| |谷薯及豆类|薯类|马铃薯(土豆)|1.2||红豆粉|11.0| |谷薯及豆类|速食食品|方便面|8.4|||| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|白萝卜(莱菔)|-|水果类|苹果|-| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|胡萝卜(金笋、丁香萝卜)|-||梨|0.7| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|胡萝卜(脱水)|7.2||红果(大山楂)|-| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|扁豆|2.2||桃子|-| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|豌豆|0.9||李子|-| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|茄子|1.1||柿|6.3| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|番茄|2.5||橙|0.9| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|青椒|9.6||橘|5.3| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|黄瓜|0.2||菠萝|4.1| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|西葫芦|0.4||香蕉|2.5| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|洋葱|1.2|菌藻类|金针菇|-| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|小白菜|10.0||海带(鲜)|113.9| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|圆白菜|-||海带(干)|36240.0| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|芥蓝|-||紫菜|4323.0| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|菜花|-|||| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|菠菜(脱水)|24.0|||| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|芹菜|0.7|||| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|香菜|1.5|||| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|藕|2.4|||| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|野山椒|-|||| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|草鱼|6.4|畜肉类及制品|猪肉(瘦)|1.7| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|黄花鱼(小)|5.8||猪肘(酱)|12.3| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|鲤鱼|4.7||午餐肉(罐头)|1.3| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|青鱼|6.5||肉松|37.7| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|鳕鱼(平鱼)|7.7||猪肝(卤)|16.4| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|黑鱼|6.5||猪肝粉|10.7| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|带鱼|5.5||火腿肠(洛阳)|46.2| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|巴鱼|3.5||小香肠(广式)|91.6| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|巴鱼(咸)|7.8||火腿(罐头)|1.9| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|马哈鱼(咸)|6.7||牛肉(瘦)|10.4| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|海杂鱼(咸)|295.9||牛肉(酱)|1.2| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|豆豉鱼(罐头)|24.1||羊肉(瘦)|7.7| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|豆豉鲮鱼(罐头)|7.3||羊肉(卤)|19.1| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|茄汁沙丁鱼(罐头)|22.0|禽肉类|鸡肉|12.4| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|虾皮|264.5||鸡肝|1.3| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|虾米(虾仁)|82.5|||| |谷薯及豆类|蔬菜类及制品|虾酱(烟台)|21.0||||

中华内分泌代谢杂志 2025年4月第41卷第4期 Chin J Endocrinol Metab, April 2025, Vol. 41, No. 4

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续表

|类别|食物种类|食物名称|碘|食物种类|食物名称|碘| |---|---|---|---|---|---|---| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|贻贝|346.0|||| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|墨鱼|13.9|||| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|鸡蛋|27.2|坚果种子类|核桃|10.4| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|鸡蛋(绿皮)|18.8||开心果|10.3| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|碘蛋|329.6||松子仁|12.3| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|乌鸡蛋|5.3||杏仁(生)|8.4| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|三高蛋(Zn、Se、I)|53.7||榛子仁|6.3| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|龙雀生命蛋|175.6||花生米|2.7| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|鸭蛋|5.0|油脂类|色拉油|-| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|松花蛋(鸭蛋)|6.8|||| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|鹌鹑蛋|37.6|||| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|酱油|2.4|饮料类|杏仁露(露露)|5.3| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|米醋|2.1||草莓汁(蓝源)|61.9| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|牛肉辣酱|32.5||桃汁(蓝源)|97.4| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|黄酱|19.8||中华可乐|68.4| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|甜面酱|9.6||海藻饮料|184.5| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|芥末酱|55.9||海带浓缩液|22 780.0| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|鱼香海带酱|295.6|乳及乳制品|消毒牛奶|1.9| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|鸡精粉|26.7||酸奶|0.9| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|花椒粉|13.7||甲鱼蛋|19.2| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|白胡椒粉|8.2|||| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|生姜粉|133.5|||| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|香菇粉|9.2|||| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|爽口乳瓜|1.3|||| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|宫廷黄瓜|1.0|||| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|八宝菜|3.8|||| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|麻仁金丝|1.6|||| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|高酱甘醇|5.3|||| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|杏仁咸菜|274.5|||| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|碎米芽菜|64.8|||| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|冬菜|-|||| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|红油豇豆|2.4|||| |坚果油脂及蛋类|蛋类及制品|芝麻海带丝|641.7||||

资料来源:杨月欣.中国食物成分表(第二版)[M].2版.北京:北京大学医学出版社,2009

附表5 中国儿童膳食碘(µg/d)参考摄入量

|年龄|平均需要量|推荐摄入量|可耐受最高摄入量| |---|---|---|---| |0岁~|-|85(适宜摄入量)|-| |0.5岁~|-|115(适宜摄入量)|-| |1岁~|65|90|-| |4岁~|65|90|200| |7岁~|65|90|300| |11岁~|75|110|400| |14~18岁|85|120|500|

资料来源:中华医学会地方病学分会,中国营养学会,中华医学会内分泌学分会,中国居民补碘指南[R].北京:人民卫生出版社,2018

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