原发性肝癌低血糖患者护理规范管理专家共识

（二）高危因素

合并肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化的患者因肝脏细胞数量减少和门静脉高压等因素，导致肝糖原产生不足及食欲下降，同时存在一定程度的糖代

谢异常和胰岛素抵抗，这些因素作用下患者容易发生低血糖［9］。

肝功能损害：患者肝脏损伤的程度可以通过观察凝血酶原时间的长短来动态评估，凝血酶原时间延长提示肝脏损伤严重［10］，肝糖原合成及储存的功能越差，低血糖的风险越大。肝功能分级（Child-Pugh分级）是评价患者肝功能情况的重要指标，根据评价数值分为A、B、C 三级［11］。肝癌患者肝功能分级越高则肝功能越差，糖代谢异常与胰岛素抵抗越明显，低血糖的发生率也随之提高［12］。

糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c 可反映低血糖的发生风险，糖化血红蛋白 $<\!7\%$ 及 ${\textgreater}9\%$ ，低血糖风险随即增加［13-14］，血糖波动越大，低血糖风险越大［15］。

其他因素：如合并糖尿病、BMI 指数过低、饮食结构单一、IGF-2 过度分泌、持续泵注生长抑素治疗、接受胰岛素或磺脲类药物治疗等也均被证实为肝癌患者低血糖发生的危险因素［16-18］。

（三）血糖控制目标

参考国内外围手术期血糖管理和肿瘤相关性血糖管理等指南和共识［19-22］，原发性肝癌患者需要根据是否进行手术和围术期不同治疗阶段，并结合肝癌患者治疗特点来确定血糖控制目标［23］。推荐无手术指征及术前的患者入院时静脉糖化血红蛋白（HbA1c）和静脉空腹血糖的控制目标分别为 $7.0\%\sim\!9.0\%^{[13]}$ 和 $5.5{\sim}7.8\ \mathrm{mmol/L}$ ；手术患者入院后至术日晨空腹血糖仪毛细血管血糖浓度（capillary blood glucose，CBG）的控制目标为 $5.6{\sim}10.0\;\mathrm{mmol/L}$ 术后患者进食前、进食后至出院前血糖仪CBG 的控制目标为 $6{\sim}10\;\mathrm{mmol/L}$ （Vb，B 级）。

二、原发性肝癌低血糖的评估与筛查

检索近年原发性肝癌低血糖的相关研究，发现其发病隐匿性高，常以严重性低血糖或反复性低血糖突发，发病急且危重［24-26］，因此尽早识别和筛查原发性肝癌伴低血糖症患者对提前制定干预计划、及时护理和治疗，提高患者生存质量有积极意义。

（一）评估内容：

1. 一般资料评估：年龄、性别、文化程度、身高、

表1 原发性肝癌低血糖的分级与表现

|分级|空腹血糖（mmo/L）||延理| |---|---|---|---| |1级|3.0~3.9|无症状或有饥饿感、流汗、焦虑不安、心悸、震颤等|患者可自行处理| |2级||||

体重、血压、体重指数（BMI）、病程、饮食情况、吸烟史、饮酒史、饮食结构、家族史。

2. 疾病相关资料：肝功能分级（Child-Pugh 分级）、巴塞罗那分期、腹水、下肢水肿、腹泻、呕吐、是否合并糖尿病、是否合并肝硬化、是否合并肝肾综合征、是否合并消化道出血、是否合并肝性脑病、是否合并心血管疾病［7，27］。

3. 用药史：是否长期使用可能影响血糖的药物，如胰岛素、磺脲类药物、生长抑素、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、抗 HIV 药物以及抗精神疾病药物等［28］。

4. 实验室指标：血糖值、血清白蛋白浓度、血清总胆红素、间接胆红素、凝血酶原时间、血小板、糖化血红蛋白、甲胎蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乙肝表面抗原、血清C 肽、空腹血清胰岛素、血氨。

（二）低血糖风险筛查

多数原发性肝癌低血糖患者未有明显临床表现，低血糖筛查可使这些患者得以早期发现、早期治疗和护理干预，有助于降低低血糖发生率和提高低血糖防治效率。对于具有一项以上高危因素的原发性肝癌患者，应进行空腹血糖、HbA1c、肝功能分级指标的监测。同时推荐使用低血糖风险评估表进行全面评估，但国内外对于肝癌患者低血糖风险筛查领域研究较少，目前国内学者郑小静［7］等已进行肝癌伴低血糖风险模型构建和验证，但临床应用结果未知，鉴于该领域的研究空白，推荐参考基于专科敏感指标改良糖尿病相关低血糖风险评估表［29-30］，制定原发性肝癌低血糖风险评估筛查表，并进行临床验证和应用。

推荐：原发性肝癌患者在入院之初即进行原发性肝癌伴低血糖症的评估与筛查［7］（III c，A 级）。

推荐：对于具有一项以上高危因素的原发性肝癌患者，进行空腹血糖、HbA1c、肝功能分级指标的监测（III c，A 级）。

推荐：基于原发性肝癌低血糖的敏感指标，改良糖尿病相关低血糖风险评估表，制定原发性肝癌低血糖风险评估表进行临床验证和应用［29-30］（Ⅰc，A 级）。

三、原发性肝癌低血糖的早期预防

早期预防在于加强患者对疾病的认知、实施前瞻性护理干预，目的是减少低血糖事件发生、降低严重低血糖导致的脑组织及其他器官损害。

开展个体化健康宣教方案：术前根据患者的不

同特点积极开展健康宣教，帮助其正确识别低血糖发作之前的症状和体征，增强低血糖风险识别的能力，强调围手术期间血糖控制目标，告知患者应遵医嘱合理进行血糖监测，提高治疗依从性。

低血糖风险评估及管理：及时进行低血糖风险评估，对于具有低血糖风险的患者，常规进行空腹血糖监测，对于有低血糖病史患者应增加凌晨血糖监测［23］；对于反复出现低血糖患者，应安装持续血糖监测系统（continuous glucose monitoring system，CGMS），CGMS 能有效改善HbA1c 水平和降低低血糖发生率，是日常血糖控制的有效手段［31-32］。

基于血糖生成指数的饮食管理：根据我国居民饮食习惯、肝病患者的营养需求及食物的血糖生成指数编写血糖生成指数膳食指导手册，宣教讲解相关知识，宣教内容包括：食物血糖生成指数的概念、不同等级血糖生成指数食物的特点及如何基于血糖生成指数选择不同级别的血糖生成指数食物、搭配一日三餐等，确保病人及家属能够理解并接受所提供的膳食指导建议［33］。

推荐：有低血糖病史的原发性肝癌患者增加凌晨血糖监测次数［23］（Ⅳd，A 级）。

推荐：反复出现低血糖的原发性肝癌患者，使用CGMS 监测［31-32］（Ⅲc，A 级）。

推荐：原发性肝癌低血糖患者根据食物血糖生成指数，混合进食［34］（Ⅰc，B 级）。

四、原发性肝癌低血糖的血糖监测（一）血糖监测的时机和频率

据相关研究显示，原发性肝癌患者由于日间饮食摄入密集，较少出现低血糖事件，夜间因无法规律进食，易在夜间至凌晨6：00 阶段发生低血糖［35-36］，一项采用CGMS 技术的研究发现，当 $\mathrm{ttbA l c}\!<\!7.0\%$ 的患者夜间低血糖发生率高达 $34\%^{[37]}$ ，因此增加睡前和3：00 am 和6：00 am 血糖监测是非常必要的。对于肝癌合并消化道出血的禁食患者选用生长抑素治疗时，由于生长抑素可抑制胰岛素与高血糖素分泌，抑制葡萄糖及电解质的吸收，并促进血糖向组织内的转运，易出现药源性低血糖，研究显示［38］使用生长抑素的患者低血糖的发生率为 $22.22\%$ ，夜间低血糖发生率高达 $50\%$ ，可见使用生长抑素的患者低血糖可发生在任意时段，于夜间高发，因此推荐进行生长抑素治疗的原发性肝癌患者应用CGMS 24 h 监测血糖。肝癌合并糖尿病患者使用降血糖药物时，易在疾病和

降血糖药物的双重作用下出现低血糖，因此推荐每日进行餐前及睡前血糖监测［5］。对于原发性肝癌手术患者，术后肝功能分级（Child-Pugh 分级）B 级以上且饮食结构单一的患者，应加强夜间至6：00阶段的血糖监测。原发性肝癌所致低血糖昏迷易误诊为肝性脑病，因此肝癌患者昏迷时应常规检查血糖［39］。

推荐：原发性肝癌低血糖患者，增加睡前和3：00 和6：00 血糖监测［37］（Ⅳd，A 级）。

推荐：原发性肝癌患者使用生长抑素治疗时，使用CGMS 密切监测血糖［38］（Ⅲc，A 级）。

推荐：肝癌合并糖尿病患者每日进行餐前及睡前血糖监测［5］（Ⅴb，B 级）。

推荐：原发性肝癌术后肝功能B 级以上且饮食结构单一患者，加强夜间至凌晨6：00 阶段的血糖监测（Ⅳd，B 级）。

推荐：原发性肝癌昏迷患者，常规检测血糖［39］（Ⅳd，A 级）。

（二）血糖监测技术在肝癌低血糖患者中的临床应用

血糖监测技术临床上包括简称血糖仪CBG、CGMS、糖化血红蛋白（HbA1c）等。所有原发性肝癌低血糖患者应每3 个月进行HbA1c 检测，HbA1c 是反映血糖控制状况的主要指标，临床上已作为评估长期血糖控制状况的“金标准”。

对于出现反复性无规律的低血糖患者，应使用CGMS 实时监测血糖，有效捕捉低血糖事件；偶发低血糖的肝癌患者推荐使用血糖仪监测，便捷且简易，兼顾有效性和便利性［40］。

推荐：所有原发性肝癌低血糖患者每3 个月检测HbA1c（Ⅴc，A 级）。

推荐：反复性无规律的原发性肝癌低血糖患者，使用CGMS 实时监测血糖；偶发低血糖的原发性肝癌患者使用血糖仪监测（Ⅲc，A 级）。

五、原发性肝癌低血糖的症状管理

（一）低血糖护理

肝癌患者出现低血糖的处理，依据糖尿病低血糖处理标准进行。当测定血糖水平 ${<}3.9\ \mathrm{mmol/L}$ ，意识清醒者经口食用 $20{\sim}50~\mathrm{g}$ 糖类食品，意识障碍者给予 $50\%$ 葡萄糖 $20{\sim}40~\mathrm{ml}$ 静脉注射或胰高血糖素 $0.5{\sim}1.0~\mathrm{mg}$ 肌肉注射，随后每 $15~\mathrm{min}$ 监测血糖1 次，若血糖仍 ${<}3.9\,\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ，继续口服或静脉注射；若血糖≥ $3.9\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 但距离下一次就餐时间在1 h以上，指导进食蛋白质食物；若血糖 ${<}3.0\;\mathrm{mmol/L}$ ，

继续给予 $50\%$ 葡萄糖 $60\,\mathrm{ml}$ 静脉注射［5］。

（二）肝癌特殊人群低血糖护理

肝癌特殊人群指围手术期禁食患者、消化道出血患者、意识障碍患者、肝癌合并糖尿病患者。前三类人群均需要通过液体治疗维持电解质平衡、纠正液体失衡，当液体管理［41］不当时易出现低血糖事件，严重者会出现意识模糊、昏迷等症状，威胁患者生命安全。

推荐：合理安排补液顺序，将 $50\%$ 葡萄糖注射液和氨基酸注射液的顺序调至输注液体前段和中段，确保前、中、后段糖分的补充［42］（Ⅲc 级证据，A 级推荐）。

推荐：控制补液速度，与主治医师共同制定个体化的输液管理模式，并在夜间适当安排葡萄糖注射液输液以减少低血糖事件，对于反复性低血糖患者应持续葡萄糖注射液静脉治疗［16，43］（Ⅳd，A 级）。

推荐：定时监测血糖和处理。对于肝癌特殊人群，应每日三餐前、睡前及3：00 监测血糖［37］。同时患者出现低血糖反应时，立即监测末梢血糖，血糖低于 $3.9\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 时，根据患者情况采取措施［35］（Ⅲe，B 级）。

肝癌合并糖尿病患者在禁食期间使用肠外营养支持的同时配伍使用胰岛素，糖尿病患者的胰岛素与葡萄糖比例应按1IU： $6{\sim}8~\mathrm{g}$ 计算，以维持血糖在正常范围。

六、原发性肝癌低血糖的饮食管理

（一）血糖生成指数饮食在个体化营养中的临床应用

血糖生成指数（glycemic index，GI）是指人体对不同碳水化合物来源的食物消化吸收速率和由此引起的血糖应答参考值，能够确切地反映食物摄入一段时间后人体血糖的波动状态，是衡量食物引起人体餐后血糖反应的一项有效指标。根据食物GI 值，可将食物分为三个等级（ $\mathrm{GI}\!>\!70$ 为高GI 食物， $55\!<\!\operatorname{GL}\!\!\leqslant\!70$ 为中GI 食物， $_\mathrm{GI}{\leqslant}55$ 是低GI 食物）［44］。原发性肝癌低血糖患者由于肿瘤细胞消耗较大，肝糖原生成障碍，机体存在能量等营养缺乏状态，结合血糖生成指数食物对患者实施个体化营养管理是非常必要的。

对于肠内功能健全经口进食患者，建议高纤维素（低GI）、高碳水化合物（高GI）、优质蛋白（中GI）、正常脂肪（高GI）的血糖生成指数食物混合饮食。由于脂肪或蛋白质与碳水化合物混合摄入时，脂肪或蛋白质在酶的作用下形成化合物将碳水化合

物包裹其中，降低淀粉在小肠中的消化速率［45-46］，延缓胃排空及食物在肠道中消化吸收时长［47-48］，减少患者饥饿感，对于保持血糖稳定有重要作用。

对于进食障碍，每日摄入能量未到身体需求 $60\%$ 的患者，根据营养治疗五阶梯原则［49］，进行部分肠内营养 $^+$ 部分肠外营养方案，肠内营养部分建议食用中GI 的蛋白质类和低GI 的流质状纤维素混合饮食［35］。肠外营养部分应根据患者饮食缺失的营养素给予葡萄糖脂肪乳氨基酸等治疗。

推荐：原发性肝癌低血糖患者进行个体化血糖生成指数食物混合饮食（Ⅰc，A 级）。

（二）进食时机

防范低血糖的发生除了改变膳食结构，选择合适的进餐时机和增加进餐次数也极其重要。既往研究发现［35-36］肝细胞癌患者出现低血糖的高发时段为夜间至凌晨6：00 阶段。

推荐：睡前和3：00 再次进食，保证营养并覆盖低血糖高发时间［16］（Ⅳd，B 级）。

七、居家护理

（一）居家血糖自我管理

居家血糖监测方法：指导患者采取血糖仪CBG 方式［50］，此监测方式简单易行，可以反映实时血糖水平，并根据患者实际需求制定个体化监测方案与频率。

居家血糖监测频率［51］监测三餐前、睡前及3：00 am 毛细血管血糖，出现低血糖反应如头晕等症状及时监测血糖并根据血糖值及时进食。

居家血糖监测记录：制定血糖监测记录观察表并指导患者及其照护者每次监测血糖后记录在案。

居家血糖控制目标［49］：出院前告知患者居家监测血糖控制目标值：空腹血糖 $5.5{\sim}7.8\;\mathrm{mmol/L}$ 。

（二）饮食与活动

居家饮食指导：给予患者血糖生成指数食物手册，指导每日三餐进食混合食物［16，52］：每餐包含碳水化合物，蛋白质和脂肪，纤维素，如：牛奶/ 奶粉、果蔬、肉类和谷物，避免进食单一食物如稀饭、面条等；睡前血糖＜5.5 mmol/L 时，加餐含有蛋白脂肪的食物。保证营养并覆盖低血糖高发时间。

活动指导：患者应避免过度劳累及熬夜，注意休息保证睡眠。休息可减少体力消耗，增加肝血流量，促进肝细胞修复［53］。适当活动也可刺激葡萄糖的利用和增加胰岛素敏感性，如太极拳、羽毛球、乒乓球、高尔夫球、骑车等。活动时间选择在饭后1 h，此时血糖水平相对稳定［5］。进行较大运动量

的活动时如足球、篮球、有氧健身操、游泳快节奏舞蹈等，应在运动前后要加强血糖监测，调整饮食及药物治疗方案，并准备糖果、巧克力等食物以免发生低血糖［5］。出现低血糖症状时应立即停止运动，并按照低血糖护理进行处理。

（ 三 ） 低血糖的预防

低血糖预防：指导患者及照护者及时识别发生低血糖的症状。定时监测血糖。合理均衡的饮食摄入，保证营养供给。积极治疗原发病。

低血糖的应急处理：一旦发生低血糖，应就地坐位休息（条件允许可卧位休息），避免跌倒等不良事件的发生；并立即测血糖及进食随时携带的方糖、巧克力等。

（四）原发性肝癌患者居家照护者的指导

1. 护士对照护者疾病认知的指导：原发性肝癌基本知识的普及：制作肝功能分级与低血糖发生率对照表提供给照护者，并告知患者目前肝功能分级情况，以便照护者全面掌握患者目前病情。指导照护者关注肝癌患者常发生低血糖的时间节点及风险点，得到照护者的重视并及时干预，避免低血糖事件的发生。教会照护者使用微机血糖仪并按时间要求协助并监督患者进行毛细血管血糖监测，并记录在案。

2. 护士对照护者居家照护指导：指导照护者一旦发现患者血糖监测不在控制目标值时应及时查找原因，患者出现意识改变或3 级低血糖等特殊情况应及时带患者就医。照护者要求［54］：相对固定的照护者 对于生活自理能力需要照护的患者，建议相对固定的照护者，更能动态了解患者居家的病情变化，满足患者居家照护的延续性，更能有效降低患者居家低血糖的发生。照护者情绪管理 肝癌患者照顾者积极的心态将直接影响到患者的生活质量，因此要求照护者要做好情绪管理，增强患者战胜疾病的信心。

八、小结

原发性肝癌低血糖患者的护理应该贯穿院内、院外的各个阶段。规范系统的低血糖护理管理，有助于制定高效的前瞻性干预计划，降低肝癌低血糖发生率，提高患者生存及生活质量。随着肝癌低血糖问题对诊疗技术和护理需求的不断提高，这种复杂的临床问题也备受关注，高效便捷的肝癌低血糖风险评估工具已成为临床工作亟需解决的问题，然而尚缺乏针对原发性肝癌低血糖患者风险评估量表的相关研究。本共识通过临床实践和广泛查阅相关

文献、专家访谈、讨论总结最终形成，以期为临床护理工作提供规范的护理管理。

本共识编写专家组

执笔专家：陈秀梅、郑小静、陈思涓、蔡晓雯、李慧景（南方医科大学附属广东省人民医院 广东省医学科学院）

专家顾问（按姓氏拼音排名）：陈晓明、张靖（南方医科大学附属广东省人民医院 广东省医学科学院）

参与编写专家（按姓氏拼音排名）：陈芳（北京大学深圳医院）；冯建宇（南方医科大学南方医院）；顾晓乐（河南省人民医院）；何晶晶（中山大学肿瘤防治中心）；何丽娟（深圳市第二人民医院）；蒋妮（云南省肿瘤医院 昆明医科大学第三附属医院）；乐丽丽（惠州市中心人民医院）；李春红（中山大学附属第一医院）；李芸（南方医科大学附属广东省人民医院 广东省医学科学院）；李正静（江苏省肿瘤医院）；梁丹（茂名市人民医院）；梁永艳（玉林市第一人民医院）；马晓晓（北京大学肿瘤医院）；马英东（中山大学附属第五医院）；马玉峰（河南省人民医院）；蒙倩（广西右江民族医学院附属医院）；欧玲慈（粤北人民医院）；孙冠宸（深圳市第二人民医院）；孙楠楠（东莞市东南部中心医院）；王丽艳（广州医科大学附属肿瘤医院）；王惟（珠海市人民医院）；韦巧玲（广西医科大学附属肿瘤医院）；韦燕运（广西省梧州市工人医院）；吴荣奎（广州医科大学附属第二医院）；谢曼英（深圳市人民医院）；徐阳（中国医科大学附属第一医院）；许秋玲（广州市红十字会医院）；杨利平（广州市第一人民医院）；尤国美（浙江省肿瘤医院）；张晶晶（中山大学附属第五医院）；赵旻（北京大学肿瘤医院）；赵娜（中国医科大学附属第一医院）；赵汝平（广州医科大学附属第二医院）；郑雯（徐州医科大学附属医院）；郑玉婷（哈尔滨医科大学附属第四医院）；邹志娜（惠州市中心人民医院）

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（收稿日期：2024-06-05）（本文编辑：高子淇）

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