中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识

中国成人 ２ 型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识

中华医学会糖尿病学分会 中华医学会内分泌学分会 通信作者:朱大龙１ꎬＥｍａｉｌ: ｚｈｕｄａｌｏｎｇ＠ｎｊｕ.ｅｄｕ.ｃｎꎻ赵家军２ꎬＥｍａｉｌ: ｊｊｚｈａｏ＠ｓｄｕ.ｅｄｕ.ｃｎ 通信作者单位:１南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科２１０００８ꎻ２山东省立医院内分泌科ꎬ 济南２５００２１ 本文由«中华内分泌代谢杂志»和«中华糖尿病杂志»同步发表(２０２０年１月)

【提要】 糖化血红蛋白( $\mathrm{HbA_{1C}}$ ) 控制目标应遵循患者为中心的个体化原则ꎬ即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理ꎮ本共识建议一般成人２型糖尿病(Ｔ２ＤＭ)患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标为 ${<}7.0\%$ ꎬ并对其他情况下的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值作出推荐ꎮ本共识建议将二甲双胍作为Ｔ２ＤＭ患者单药治疗的首选ꎬ $\upalpha$ ￣糖苷酶抑制剂(ＡＧＩ)或胰岛素促泌剂作为单药治疗的备选ꎮ进行联合治疗时ꎬ建议根据患者是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ＡＳＣＶＤ)、心力衰竭(ＨＦ)或慢性肾脏疾病(ＣＫＤ)进行分层ꎮ如患者合并ＡＳＣＶＤꎬ建议在具备条件的情况下联合有心血管获益证据的胰升糖素样肽￣１受体激动剂(ＧＬＰ￣１ＲＡ)或钠￣葡萄糖共转运蛋白２抑制剂(ＳＧＬＴ２ｉ)ꎮ如患者合并ＣＫＤꎬ建议联合用药时在条件允许的情况下首选有肾脏获益证据的ＳＧＬＴ２ｉꎬ在患者不能使用ＳＧＬＴ２ｉ时可选择有肾脏获益证据的ＧＬＰ￣１ＲＡꎮ如患者合并ＨＦꎬ建议在条件允许时选择ＳＧＬＴ２ｉꎮ如患者未合并ＡＳＣＶＤ、ＨＦ或ＣＫＤ时ꎬ可根据基线 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 水平、低血糖风险、体重、经济状况、药物可及性等因素选择联合的药物ꎮ

【关键词】 糖化血红蛋白ꎻ糖尿病ꎬ２型ꎻ动脉粥样硬化性心血管疾病ꎻ心力衰竭ꎻ慢性肾脏疾病ＤＯＩ:１０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１０００￣６６９９.２０２０.０１.００２

Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｇｌｙｃａｔｅｄｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ $\mathbf{A_{1c}}$ ｔａｒｇｅｔｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｌｇｏｒｉｔｈｍｆｏｒＣｈｉｎｅｓｅａｄｕｌｔｓｗｉｔｈｔｙｐｅ ２ｄｉａｂｅｔｅｓ

ＣｈｉｎｅｓｅＤｉａｂｅｔｅｓＳｏｃｉｅｔｙ ꎬ ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ ꎬ ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒｓ : ＺｈｕＤａｌｏｎｇ １ ꎬ Ｅｍａｉｌ : ｚｈｕｄａｌｏｎｇ＠ｎｊｕ.ｅｄｕ.ｃｎ ꎻ ＺｈａｏＪｉａｊｕｎ ２ ꎬ Ｅｍａｉｌ : ｊｊｚｈａｏ＠ｓｄｕ.ｅｄｕ.ｃｎ １ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ ꎬ ＮａｎｊｉｎｇＤｒｕｍＴｏｗｅｒＨｏｓｐｉｔａｌａｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＮａｎｊｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＭｅｄｉｃａｌＳｃｈｏｏｌ ꎬ Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００８ ꎬ Ｃｈｉｎａ ꎻ ２ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ ꎬ ＳｈａｎｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＨｏｓｐｉｔａｌ ꎬ Ｊｉｎａｎ２５００２１ ꎬ Ｃｈｉｎａ

【 Ｓｕｍｍａｒｙ 】ＴｈｅｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎＡ１ｃ( $\mathrm{HbA_{1C}}$ ) ｔａｒｇｅｔｓｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｓｓｈｏｕｌｄｂｅｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔ￣ ｃｅｎｔｅｒｅｄａｐｐｒｏａｃｈꎬａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｎｕｍｅｒｏｕｓｆａｃｔｏｒｓꎬｓｕｃｈａｓａｇｅꎬｄｕｒａｔｉｏｎｏｆｄｉａｂｅｔｅｓꎬｃｏｍｏｒｂｉｄｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓꎬｐａｔｉｅｎｔ ｍｏｔｉｖａｔｉｏｎꎬｒｉｓｋｏｆａｄｖｅｒｓｅｅｆｆｅｃｔｓ. Ｔｈｉｓｃｏｎｓｅｎｓｕｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄｓａｇｅｎｅｒａｌ $\mathrm{HbA_{1C}}$ ｔａｒｇｅｔｏｆ ${<}7.0\%$ ｆｏｒｍｏｓｔａｄｕｌｔｓｗｉｔｈ ｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ(Ｔ２ＤＭ). Ｍｏｒｅｓｔｒｉｎｇｅｎｔ $\mathrm{HbA_{1C}}$ ｇｏａｌｓａｒｅｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄｉｆｔｈｅｓｅｃａｎｂｅａｃｈｉｅｖｅｄｉｎａｓａｆｅａｎｄ ａｆｆｏｒｄａｂｌｅｍａｎｎｅｒｗｉｔｈｏｕｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔａｄｖｅｒｓｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ. Ｌｅｓｓｓｔｒｉｎｇｅｎｔ $\mathrm{HbA_{1c}}$ ｇｏａｌｓｍａｙｂｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｆｏｒ ｃｅｒｔａｉｎｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ. Ｔｈｉｓｃｏｎｓｅｎｓｕｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄｓｍｅｔｆｏｒｍｉｎａｓｔｈｅｐｒｅｆｅｒｒｅｄｄｒｕｇｆｏｒｍｏｎｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ Ｔ２ＤＭꎬａｎｄ $\upalpha$ ￣ｇｌｕｃｏｓｉｄａｓｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｏｒｉｎｓｕｌｉｎｓｅｃｒｅｔａｇｏｇｕｅｓａｓｏｐｔｉｏｎｓｆｏｒｍｏｎｏｔｈｅｒａｐｙ. Ｆｏｒｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙꎬｉｔ ｉｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｔｏｓｔｒａｔｉｆｙｐａｔｉｅｎｔｓｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｆｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ (ＡＳＣＶＤ)ꎬｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ( ＨＦ)ꎬｏｒｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ( ＣＫＤ). ＦｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔＡＳＣＶＤꎬ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｇｌｕｃａｇｏｎ￣ｌｉｋｅｐｅｐｔｉｄｅ１ｒｅｃｅｐｔｏｒａｇｏｎｉｓｔ( ＧＬＰ￣１ＲＡ) ｏｒｓｏｄｉｕｍ￣ｇｌｕｃｏｓｅｃｏ￣ｔｒａｎｓｐｏｒｔｅｒ２ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ(ＳＧＬＴ２ｉ) ｗｉｔｈｅｖｉｄｅｎｃｅｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｂｅｎｅｆｉｔｉｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｉｆａｖａｉｌａｂｌｅ. Ｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ ＣＫＤꎬＳＧＬＴ２ｉｗｉｔｈｅｖｉｄｅｎｃｅｏｆｒｅｎａｌｂｅｎｅｆｉｔｉｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄａｓｔｈｅｐｒｅｆｅｒｒｅｄｄｒｕｇｆｏｒｕｓｅｉｎｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ. ＧＬＰ￣１ＲＡｗｉｔｈｅｖｉｄｅｎｃｅｏｆｒｅｎａｌｂｅｎｅｆｉｔｃｏｕｌｄｂｅｕｓｅｄｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｃａｎｎｏｔｒｅｃｅｉｖｅＳＧＬＴ２ｉ. Ｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔＨＦꎬＳＧＬＴ２ｉｉｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｉｆｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓａｌｌｏｗ. Ｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｕｔｃｏｎｃｏｍ ＳＣＶＤꎬＨＦꎬｏｒ ＣＫＤꎬｔｈｅｄｒｕｇｓｆｏｒｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｓｈｏｕｌｄｂｅｓｅｌｅｃｔｅｄｂａｓｅｄｏｎｆａｃｔｏｒｓｓｕｃｈａｓｂａｓｅｌｉｎｅＨｂＡ １Ｃ ｌｅｖｅｌｓꎬｒｉｓｋｏｆ ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａꎬｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔꎬｆｉｎａｎｃｉａｌｓｉｔｕａｔｉｏｎꎬａｎｄｄｒｕｇａｖａｉｌａｂｉｌｉｔｙ.

Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 $\mathrm{HbA_{1C}}$ ꎻＤｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓꎬｔｙｐｅ２ꎻＡｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅꎻＨｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅꎻＣｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ

ＤＯＩ:１０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１０００￣６６９９.２０２０.０１.００２

２型糖尿病(Ｔ２ＤＭ)是严重危害公众健康的疾病之一ꎬ血糖达标是预防和延缓糖尿病并发症的重要措施ꎮ 糖化血红蛋白是血红蛋白发生非酶糖化的产物ꎬ其中珠蛋白 $\upbeta$ 链Ｎ端缬氨酸残基与葡萄糖发生非酶糖化所形成的 Ａｍａｄｏｒｉ 产物称为糖化血红蛋白( $\mathrm{HbA_{1C}}$ )ꎮ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 是目前评价糖尿病患者血糖控制状况的“金标准”ꎬ在糖尿病的管理中具有重要价值[１]ꎮ目前多数糖尿病指南推荐一般成人Ｔ２ＤＭ患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值为 ${<}7.0\%$ ꎬ但美国内科医师学会(ＡＣＰ)最近将非孕期一般成人Ｔ２ＤＭ患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值定在 $7.0\%\!\sim\!8.0\%^{[2]}$ ꎬ这引起了广泛的讨论ꎮ 有鉴于此ꎬ中华医学会糖尿病学分会(ＣＤＳ)和中华医学会内分泌学分会(ＣＳＥ)组织专家在２０１１年ＣＳＥ发布的«中国成人２型糖尿病 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标的专家共识» [３]基础上ꎬ对相关临床证据进行了分析和梳理ꎬ就中国成人Ｔ２ＤＭ患者 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标(表１)及达标策略(表２)形成本共识ꎬ其要点如下ꎮ

一、一般成人Ｔ２ＤＭ患者

目前对于一般成人Ｔ２ＤＭ患者 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 的控制目标尚有争议ꎮＣＤＳ、美国糖尿病学会(ＡＤＡ)、国际糖尿病联盟( ＩＤＦ)、加拿大糖尿病学会最新制订的指南及ＡＤＡ与欧洲糖尿病学会联合制订的２０１８Ｔ２ＤＭ高血糖管理共识报告均推荐一般成人Ｔ２ＤＭ患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标为 $\mathbf{\zeta}_{\mathbf{\varepsilon}}$ ꎮ 尽管如此ꎬ美国临床内分泌医师学会(ＡＡＣＥ) / 美国内分泌学院(ＡＣＥ) 及英国国家卫生与临床优化研究所(ＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｆｏｒＨｅａｌｔｈａｎｄＣｌｉｎｉｃａｌＥｘｃｅｌｌｅｎｃｅ)均推荐更严格的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标ꎬ建议大多数Ｔ２ＤＭ患者 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标为 $\leqslant\!6.5\%^{\left[9.10\right]}$ ꎻ而美国内科医师协会(ＡＣＰ) 推荐的控制目标则较为宽松ꎬ建议非孕期的一般成人Ｔ２ＤＭ患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 应控制在 $7.0\%\!\sim\!8.0\%^{[2]}$ ꎮ

上述学术组织对一般成人Ｔ２ＤＭ患者 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标的推荐均基于英国糖尿病前瞻性研究(ＵＫＰＤＳ)、糖尿病心血管风险控制行动(ＡＣＣＯＲＤ)、 糖尿病与血

表１ 中国成人Ｔ２ＤＭ患者 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标推荐

表２ 中国成人Ｔ２ＤＭ患者 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 达标策略推荐

|一、一般成人T2DM 患者| |---| |1.对于大多数成人 T2DM 患者,推荐 HbAic控制目标为|

注:Ｔ２ＤＭ:２型糖尿病 $\mathrm{HbA_{1C}}$ :糖化血红蛋白ꎻＣＶＤ:心血管疾病ꎻＣＫＤ:慢性肾脏疾病

生活方式干预

血糖监测及降糖药物治疗在内的综合管理是

１. 包括糖尿病教育 ２. 对于新诊断的

患者实现

达标的有效手段ꎻ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 仍未达标

Ｔ２ＤＭ患者ꎬ如生活方式干预不能使 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 达标ꎬ应及时启动药物治疗ꎻ单药治疗３个月

ꎬ ꎻ３. 在选择降糖药物时ꎬ应综合考虑并发症或合并症、低血糖风险、对体重的影响、治疗费用、不良反应风险、患者偏好等因素ꎻ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 水平可作为选择降糖药物的依据之一ꎬ如 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 水平与目标值的差值 $\geqslant\!1\%$ 时ꎬ宜考虑选择降糖能力较强的药物ꎮ

 管疾病行动:达美康缓释片与百普乐对照评估研究(ＡＤＶＡＮＣＥ)和退伍军人糖尿病研究(ＶＡＤＴ) 这几项大型临床研究的结果(表３)ꎬ对这些研究结果的不同解读导致不同学术组织制订的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标存在较大差异ꎮ

ＵＫＰＤＳ入选的受试者是新诊断Ｔ２ＤＭ患者ꎮ 结果显示ꎬ将 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 降至 $7.0\%$ 以下的强化降糖组虽无显著的近期大血管获益ꎬ但有明显的微血管获益[１１]ꎮ 后

续随访研究还发现强化降糖组大血管病变、微血管病变及全因死亡的风险均显著降低ꎬ此即所谓的良性“代谢记忆” 效应[１２]ꎮＡＣＣＯＲＤ、ＡＤＶＡＮＣＥ及ＶＡＤＴ入选的受试者是病程相对较长的Ｔ２ＤＭ患者ꎬ其中相当部分患者已有心血管疾病(ＣＶＤ)ꎮ 结果显示ꎬ强化降糖无大血管获益ꎬ但有微血管获益ꎮＡＣＣＯＲＤ、ＡＤＶＡＮＣＥ及ＶＡＤＴ的后续随访研究没有像ＵＫＰＤＳ的后续随访研究那样显示出远期的良性“代谢记忆”

表３ＵＫＰＤＳ、ＡＣＣＯＲＤ、ＡＤＶＡＮＣＥ及ＶＡＤＴ研究概要

|开|基线特征|| 结果 (强化降糖比标准降糖) | |---|---|---|---| |UKPDS[11-12]| ·年龄中位数54岁 ·新诊断患者 ·36%存在视网膜病变 ·HbAic均值7.08% |·终点 HbAic7.0%比 7.9%|| |UKPDS[11-12]| ·年龄中位数54岁 ·新诊断患者 ·36%存在视网膜病变 ·HbAic均值7.08% |·任意糖尿病相关终点RR0.88（95%CI0.79~0.99)|| |UKPDS[11-12]| ·年龄中位数54岁 ·新诊断患者 ·36%存在视网膜病变 ·HbAic均值7.08% | ·心肌梗死RR0.84（0.71～1.00）；卒中RR1.11（0.81~1.51) ·全因死亡RR0.94（0.80～1.10）；糖尿病相关死亡RR0.90（0.78～1.11）；致死性心肌梗死RR0.94 || |UKPDS[11-12]| ·年龄中位数54岁 ·新诊断患者 ·36%存在视网膜病变 ·HbAic均值7.08% | ·全因死亡RR0.94（0.80～1.10）；糖尿病相关死亡RR0.90（0.78～1.11）；致死性心肌梗死RR0.94 （0.68~1.30）；致死性卒中RR1.17（0.54~2.54) || |UKPDS[11-12]| ·年龄中位数54岁 ·新诊断患者 ·36%存在视网膜病变 ·HbAic均值7.08% | （0.68~1.30）；致死性卒中RR1.17（0.54~2.54) ·每年严重低血糖发生率：氯磺丙脲1.0%,格列本脲1.4%,胰岛素1.8%比0.7%（P ||

注:ＵＫＰＤＳ:英国糖尿病前瞻性研 ＣＯＲＤ:糖尿病心血管风险控制行动ꎻＡＤＶＡＮＣＥ:糖尿病与血管疾病行动:达美康缓释片与百普乐对照评估研究ꎻＶＡＤＴ:退伍军人糖 究ꎻＨｂＡ１Ｃ:糖化血红蛋白ꎻＣＶＤ:心血管疾病ꎻＲＲ:相对风险比ꎻＣＩ:置信区间ꎻＨＲ:风险比ꎻＯＲ:比值比ꎻ表中ＲＲ、ＨＲ、ＯＲ中位数后的括号内均为 $95\%\,C I$ ９５％ 范围

效应ꎬ说明早期严格控制血糖的重要性ꎬ而不能解读为严格控制血糖没有意义ꎮ 目前尚缺乏将大部分患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 进一步降低至 ${\leqslant}6.5\%$ 会带来大血管和微血管获益的高质量循证医学研究证据ꎬ反而低血糖等不良事件风险增加ꎬ占用的医疗资源增多[１３￣２１]ꎮ 因此ꎬ大多数指南推荐将一般成人Ｔ２ＤＭ患者 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 的控制目标定为 ${<}7.0\%$ ꎬ可兼顾大血管、微血管获益与发生不良事件(低血糖、体重增加)风险之间的平衡ꎮ

ＡＣＰ认为ＡＣＣＯＲＤ、ＡＤＶＡＮＣＥ及ＶＡＤＴ未能显示出将 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 降低到 $7.0\%$ 以下具有大血管获益ꎬＡＣＣＯＲＤ还观察到强化降糖组心血管死亡和全因死亡风险增加ꎬ且ＡＣＣＯＲＤ、ＡＤＶＡＮＣＥ及ＶＡＤＴ均显示强化降糖组不良事件(尤其是低血糖)风险增加ꎬ因此将非孕期的一般成人Ｔ２ＤＭ患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标定为 $7.0\%\sim$ $8.0\%$ ꎮＡＣＰ 还提出“ 去强化” 的概念ꎬ即在患者 $\mathrm{HbA_{1C}}\mathrm{<}6.5\%$ 时ꎬ应减小药物剂量、减少药物种类或停止药物治疗(包括二甲双胍)ꎬ以使 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 升至 $6.5\%$ 以上[２]ꎮ 本共识认为ꎬＡＣＰ指南过分强调了降糖治疗的风险ꎬ忽视了降糖治疗的获益(尤其是微血管获益)ꎬ理由是:(１) ＡＣＣＯＲＤ中强化降糖组死亡率增加的原因至今尚未阐明ꎬ迄今也没有在其他研究中观察到这一现象ꎮ 而且ＡＣＣＯＲＤ中死亡风险增加的并不是那些血糖控制得好的患者ꎬ而是 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 未能降到 $7.0\%$ 以下的患者[２２]ꎮ(２) ＡＣＣＯＲＤ、ＡＤＶＡＮＣＥ及ＶＡＤＴ入选的都是年龄较大、病程较长、已有ＣＶＤ病史或ＣＶＤ极高危患者ꎮ 然而ꎬ这些患者并不代表临床实际患者人群中的“大多数”ꎮ 以美国为例ꎬ在已经诊断的糖尿病患者中ꎬ $60\%$ 的患者年龄 $<65$ 岁且身体相对健康[２３]ꎻ在年龄 ${>}65$ 岁的糖尿病患者中ꎬ至少半数身体

相对健康[２４]ꎮ 我国３Ｂ研究[２５] 也显示ꎬ年龄 ${<\!65}$ 岁的患者占 $54.4\%$ ꎬ病程 $\leqslant10$ 年者比例达 $66\%$ ꎬ而合并ＣＶＤ者仅占 $14.6\%$ ꎮ(３) ＡＣＣＯＲＤ、ＡＤＶＡＮＣＥ、ＶＡＤＴ及ＵＫＰＤＳ均观察到强化降糖组有不同程度的微血管获益[１１ꎬ１３ꎬ１５ꎬ１７ꎬ１９]ꎬ且ＵＫＰＤＳ的后续随访研究还显示早期的强化血糖控制可带来良性“代谢记忆” 效应[１２]ꎮ(４)随着二甲双胍作为单药治疗首选这一理念的不断强化以及一些不增加低血糖风险、不增加体重甚至可减轻体重的降糖药在临床上广泛使用ꎬ血糖得到很好控制又未出现低血糖等不良事件的“安全达标” 患者越来越多ꎮ 临床上经常可以见到一些Ｔ２ＤＭ患者仅以二甲双胍单药治疗就可将 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制到 $6.5\%$ 以下且未出现不良反应ꎬ让这些患者减量乃至停药以使 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 升至 $6.5\%$ 以上并不合理ꎮ(５)近期的研究显示ꎬ一些胰升糖素样肽￣１受体激动剂(ＧＬＰ￣１ＲＡ)和钠/ 葡萄糖共转运蛋白２抑制剂(ＳＧＬＴ２ｉ) 在Ｔ２ＤＭ患者中具有降低心血管事件和(或) 心血管死亡风险及保护肾脏的作用[２６￣３６]ꎮ 因此ꎬ将非孕期的一般成人Ｔ２ＤＭ患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标定为 $7.\,0\%\sim8.\,0\%$ 可能会减少ＳＧＬＴ２ｉ和ＧＬＰ￣１ＲＡ的使用ꎬ从而影响患者的心血管和肾脏获益ꎮ

综上所述ꎬ本共识建议大多数成人Ｔ２ＤＭ患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标为 $\mathord{<}7.0\%$ ꎮ 当然ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标还应遵循个体化原则ꎬ即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理ꎬ并对血糖控制的风险/ 获益比、成本/ 效益比、可及性等方面进行科学评估ꎬ以期达到最合理的平衡( 图１)ꎮ 如患者年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并ＣＶＤ、使用的降糖药不增加低血糖风险ꎬ推荐的

 图１ 成人２型糖尿病患者个体化糖化血红蛋白( $\mathrm{HbA_{1C}}$ )控制目标设定的主要影响因素

$\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标为 ${\leqslant}6.5\%$ 甚至尽可能接近正常ꎮ 经单纯生活方式干预或使用不增加低血糖风险的降糖药物治疗后达到 $\mathrm{HbA_{1C}\!\leqslant\!6.5\%}$ 的非老年患者应维持治疗ꎬ不应减弱降糖治疗强度ꎮ 随着病程进展ꎬ患者可能会出现各种慢性并发症ꎬ预期寿命降低ꎬ血糖更难以控制ꎬ治疗的风险和负担也会增加ꎮ 因此ꎬ应随患者的病程进展和病情变化情况及时调整 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值ꎬ以维持风险与获益的平衡ꎮ

二、已有ＣＶＤ病史或ＣＶＤ极高危的Ｔ２ＤＭ患者

糖尿病病程较长、已有ＣＶＤ病史或ＣＶＤ极高危的Ｔ２ＤＭ患者发生或再次发生心血管事件风险明显增加ꎬ低血糖风险较高ꎬ目前还没有足够的证据证明将 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制在 $7.0\%$ 以下对这类患者带来大血管获益ꎮ在以上述人群为主要研究对象的三项大型随机对照临床研究ＡＣＣＯＲＤ、ＡＤＶＡＮＣＥ及ＶＡＤＴ均未发现强化降糖可减少心血管事件ꎬＡＣＣＯＲＤ研究甚至显示心血管死亡和全因死亡风险增加[１３ꎬ１７ꎬ１９]ꎮ 对这些患者实施严格血糖控制ꎬ一旦发生低血糖ꎬ将可能诱发心血管事件ꎬ增加患者的死亡风险ꎮ 因此ꎬ对于糖尿病病程较长、已有ＣＶＤ病史或ＣＶＤ极高危的Ｔ２ＤＭ患者ꎬ推荐 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标为 ${<}8.0\%$ ꎮ

三、老年Ｔ２ＤＭ患者

老年糖尿病的年龄界限尚未统一ꎮＡＤＡ、ＷＨＯ、欧洲内分泌学会、美国老年学会及美国肥胖学会界定的老年糖尿病的年龄为 $\geqslant65$ 岁[５ꎬ３７]ꎻＩＤＦ则认为 $\geqslant70$ 岁者才属于老年人群[６]ꎮ 本共识遵循ＣＤＳ指南中的定义ꎬ即老年糖尿病的年龄界限为 $\geqslant\!60$ 岁ꎬ包括６０岁以前诊断和６０岁以后诊断的糖尿病[４]ꎮ

ＡＣＣＯＲＤ、ＡＤＶＡＮＣＥ及ＶＡＤＴ显示ꎬ对年龄较大、糖尿病病程较长的患者进行强化降糖治疗ꎬ微血管获益较ＵＫＰＤＳ更小ꎬ且未观察到大血管获益[１３ꎬ１７ꎬ１９]ꎮ近年来的研究进一步表明ꎬ对于年龄较大或虚弱的患者ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值较为宽松时可能实现获益[２４ꎬ３８]ꎮ 老年人的神经反应比较迟钝或存在神经病变ꎬ容易发生无感知性低血糖ꎮ 患者可在没有任何征兆的情况下发生低血糖昏迷ꎬ这种情况如果发生在夜间则更为危险ꎬ往往因错过抢救时机而导致严重脑损伤甚至死亡ꎮ 低血糖(即使是轻度低血糖)还可能引起患者摔伤、骨折等机体损伤ꎬ导致住院ꎬ增加心理和经济负担ꎮ 另一方面ꎬ老年人多伴有心脑动脉粥样硬化ꎬ一旦发生低血糖ꎬ可能诱发心脑血管事件ꎮ 此外ꎬ老年患者接受强化降糖治疗会使生活质量下降、心理压力增大ꎬ如果预期生存期 ${<}5$ 年ꎬ则获益/ 风险比将显著下降[３９￣４０]ꎮ

因此ꎬ目前ＡＤＡ、ＩＤＦ等指南均基于分层管理的原则ꎬ对老年糖尿病患者推荐了较一般患者更为宽松的

$\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值ꎮＡＤＡ指南指出ꎬ对于几乎未合并慢性疾病、认知功能及身体机能状态良好的老年患者ꎬ应设定较严格的控制目标(如 $\mathrm{HbA_{1C}\,{<}\,7.5\%}$ )ꎻ对于合并多种慢性疾病、认知功能受损或自理能力欠佳的老年患者ꎬ则应设定较宽松的控制目标( 如 $\mathrm{HbA_{1C}\,{<}\,8.0\%\sim}$ $8.5\%$ ) [５]ꎮ２０１３年ＩＤＦ发布的老年Ｔ２ＤＭ管理全球指南指出ꎬ对于自理能力良好的老年Ｔ２ＤＭ患者ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值一般设为 $7.0\%\!\sim\!7.5\%$ ꎻ对于自理能力受限的老年患者ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值可设定为 $7.0\%\!\sim\!8.0\%$ ꎻ对于身体虚弱或认知功能障碍的老年患者ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值可设定为 ${\it<}8.5\%$ ꎻ对于预期寿命较短的老年患者ꎬ血糖目标则更为宽松ꎬ只要不出现高血糖症状即可[４１]ꎮ

本共识建议对老年糖尿病患者的健康状况进行综合评估ꎬ确定个体化血糖控制目标和治疗策略ꎬ尽量使低血糖风险最小化[４]ꎮ 相对健康(合并的慢性疾病较少ꎬ身体机能状态较好ꎬ认知功能完整)的老年患者有较长的预期寿命ꎬ可以考虑将 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制到 $\mathbf{\xi}_{\mathbf{\alpha}}\mathbf{\xi}_{\mathbf{\alpha}}$ ꎻ若患者正在使用增加低血糖风险的药物(如胰岛素或胰岛素促泌剂)ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 不宜低于 $7.0\%$ ꎮ 健康中度受损(合并多种慢性疾病ꎬ有２项以上的日常活动能力受损ꎬ或有轻到中度的认知功能障碍) 的老年患者有中等长度的预期寿命ꎬ低血糖风险较高ꎬ跌倒风险高ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值可放宽至 ${\it\Omega}_{.}{<}8.0\%$ ꎻ若患者正在使用增加低血糖风险的药物ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 不宜低于 $7.5\%$ ꎮ 健康状态较差(如慢性疾病终末期、长期需要他人照护等)的老年患者预期寿命有限ꎬ治疗获益不确定ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值可进一步放宽至 $\mathord{<}9.0\%$ ꎻ若患者正在使用增加低血糖风险的药物ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 不宜低于 $8.0\%$ ꎮ 此外ꎬ合并阿尔茨海默病的患者及老年独居者ꎬ若预期寿命较长ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 可控制在 $7.5\%$ 左右ꎻ若预期寿命 $^{\cdot<5}$ 年ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 可控制在< $9.0\%$ ꎮ 总之ꎬ对老年Ｔ２ＤＭ患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标应个体化ꎬ治疗措施应简单易行ꎬ降糖药物的选择需充分考虑低血糖风险及脏器功能状况ꎮ

四

低血糖风险较高的

患者

糖尿病病程 $_{:>15}$ 年、既往发生过无感知性低血糖、有严重伴发疾病(如肝肾功能不全) 或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者ꎬ最重要的是防范低血糖的发生ꎬ并避免患者出现高血糖症状ꎮ 针对此类患者的高质量医学证据有限ꎬ建议将 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制在 $7.0\%\!\sim\!9.0\%$ ꎮ

ＵＫＰＤＳ、吡格列酮对大血管事件影响的前瞻性临床试验( ＰＲＯｓｐｅｃｔｉｖｅｐｉｏｇｌｉｔａｚｏｎｅｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｉｎｍａｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｅｖｅｎｔｓꎬＰＲＯａｃｔｉｖｅ)、ＡＣＣＯＲＤ、ＡＤＶＡＮＣＥ及ＶＡＤＴ五项临床研究的ｍｅｔａ分析显示ꎬ强化降糖组较常规治疗组显著增加严重低血糖风险( $2.3\%$ 比

$1.2\%$ ) [４２]ꎮＡＣＣＯＲＤ显示ꎬ强化治疗组中低血糖需要救援 $\geqslant\!1$ 次的患者年死亡率显著高于无低血糖的患者( $(\mathit{H}\!R\!=\!1.41\,,95\%\mathit{C}\!I\;1.03\!\sim\!1.93\,)$ ꎬ提示严重低血糖可能是强化降糖导致死亡率增加的重要原因之一[４３]ꎮ 另有研究也表明ꎬ低血糖可增加糖尿病患者的住院死亡率[４４]ꎮ 低血糖特别是严重低血糖可影响患者的生活质量ꎬ给患者带来不良的心理体验ꎬ会明显降低患者对血糖达标的意愿[４５]ꎮ 因此ꎬ宜适当放宽低血糖风险较高患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标ꎮ

五、妊娠期高血糖患者

妊娠期高血糖包括以下三种情况:(１) 孕前糖尿病ꎬ指孕前确诊的１型、２型或特殊类型糖尿病ꎻ(２)妊娠期显性糖尿病ꎬ指孕期任何时间被发现且达到非孕期人群糖尿病诊断标准ꎻ(３)妊娠期糖尿病ꎬ指妊娠期间首次发生的不同程度的糖代谢异常ꎬ但血糖并未达到显性糖尿病的水平[４]ꎮ

对于计划妊娠的糖尿病患者ꎬ在不出现低血糖的前提下ꎬ空腹和餐后血糖应尽可能接近正常ꎬ建议 $\mathrm{HbA_{1C}}\mathrm{<}6.5\%$ 时妊娠ꎮ 应用胰岛素治疗者可适当放宽至 $\mathrm{HbA_{1C}\!<\!7.0\%^{\left[46\right]}}$ ꎬ以减少低血糖风险ꎮ 不建议血糖控制不佳患者考虑妊娠ꎬ这些患者应首先控制血糖ꎬ因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形风险[４７]ꎮ

由于妊娠妇女的红细胞更新加快ꎬ故其 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 水平较孕前略有降低[５]ꎮ 此外ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 无法反映血糖的快速变化ꎮ 因此ꎬ不推荐妊娠妇女采用 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 作为衡量血糖控制状况的指标ꎬ应直接测定血糖来评估血糖控制状况ꎮＣＤＳ推荐所有类型的孕期糖尿病患者的血糖控制目标为:空腹血糖 ${<}5.3\ \mathrm{mmol}V\mathrm{L}$ ꎬ餐后１ｈ血糖<７.８ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ餐后 $2\mathrm{~h~}$ 血糖 $<\!6.7\ \mathrm{mm}V\mathrm{L}^{[4]}$ ꎮ 临床研究显示ꎬ相对于餐前血糖而言ꎬ餐后血糖的良好控制可更好地减少并发症ꎬ尤其是巨大儿ꎻ相对于餐后 $2\textrm{h}$ 血糖ꎬ控制好餐后１ｈ血糖ꎬ产科结局更好[４７]ꎮ

六、其他情况

Ｔ２ＤＭ常常合并慢性肾脏疾病(ＣＫＤ)ꎮ 高血糖是ＣＫＤ发生和发展的主要原因之一ꎬ合理控制血糖至关

重要ꎮ 一项ｍｅｔａ分析表明ꎬ严格血糖控制( $\mathrm{HbA_{1C}}<$ $7.0\%$ )与较宽松的血糖控制( $\mathrm{HbA_{1C}\,\geqslant\,7.0\%}$ ) 相比ꎬ仅在微量白蛋白尿的发生和进展方面具有轻微的临床获益ꎬ而肾衰竭、死亡和主要大血管事件的相对风险相当[４８]ꎮ 一项回顾性队列研究显示ꎬ当ＣＫＤ３\~ ４期患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 水平 $<\!6.5\%$ 或 $.\,{>}\,8.\,0\%$ 时ꎬ死亡率均明显升高[４９]ꎮＴ２ＤＭ合并ＣＫＤ患者的血糖控制目标应遵循个体化原则ꎬ一方面应防范低血糖ꎬ另一方面应避免明显高血糖导致的急性代谢紊乱、感染及其他并发症ꎮ对于大多数年龄 ${<}40$ 岁的Ｔ２ＤＭ合并ＣＫＤ患者以及４０岁以上的ＣＫＤ１\~２期患者ꎬ血糖控制可适当严格ꎬ建议 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值为 $6.5\%\sim7.5\%$ ꎮ 未使用胰岛素治疗的ＣＫＤ３\~ ４期患者ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值为 $7.0\%\sim7.5\%$ ꎮ正在使用胰岛素治疗的ＣＫＤ３\~ ４期患者以及接受透析治疗的ＣＫＤ５期患者ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标值可放宽至 $7.5\%\!\sim\!8.5\%^{[50]}$ ꎮ 值得注意的是ꎬＣＫＤ患者(尤其是接受血液透析的患者)常伴贫血而出现红细胞寿命缩短的情况ꎬ从而使 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 测定值降低[５１]ꎬ因此对这些患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 测定值应谨慎解读ꎬ可结合糖化白蛋白及血糖测定结果综合评估患者的血糖控制状况ꎮ

与Ｔ２ＤＭ并存的其他严重疾病较多ꎬ在某些特定的情况下ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标的推荐缺乏相应的循证医学证据ꎮ 本共识建议ꎬ对于合并恶性肿瘤的患者ꎬ若预期寿命较长ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 可控制在 $7.5\%$ 左右ꎻ若预期寿命<５年ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 可控制在 ${\it<}9.0\%$ ꎮ 对于执行治疗方案较困难的患者ꎬ如精神或智力障碍者、视力减退者等ꎬ亦建议 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 放宽至 $\!<\!9.0\%$ ꎮ 对于 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值设定为< $9.0\%$ 的患者ꎬ治疗的主要目的是预防严重低血糖的发生并防止明显高血糖所致的急性代谢紊乱、感染及其他并发症ꎮ

社会因素是决定血糖控制目标的另一个必须考虑的重要问题ꎮ 在我国ꎬ很多糖尿病患者居住在农村地区ꎬ家庭收入和受教育程度较低、医疗保障和医疗条件较差ꎬ他们对糖尿病相关知识知之甚少ꎬ对糖尿病的危害认识不够、依从性差、几乎不能进行血糖自我监测ꎬ

表４ 中国成人Ｔ２ＤＭ患者 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值的建议

|HbAic目标适用人群|| |---|---| |||

注:ＣＶＤ:心血管疾病ꎻＣＫＤ:慢性肾脏疾病ꎻ应注意降糖药物的安全性(尤其是低血糖风险)ꎻ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 较高者应注意防止高血糖症状、急性代谢紊乱和感染

这类患者的血糖控制目标应依据患者的病情综合考虑ꎬ适当放宽ꎬ尽量避免严重低血糖或高血糖发生ꎬ以免加重患者的病情和经济负担ꎮ

现将不同特征成人Ｔ２ＤＭ患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值分层推荐总结于表４ꎮ

七、 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 达标策略

ＵＫＰＤＳ及其后续随访研究显示ꎬ早期良好的血糖控制不仅有助于预防或延缓Ｔ２ＤＭ患者微血管并发症的发生发展ꎬ并带来一定的大血管获益ꎮ 包括糖尿病教育、生活方式干预(控制饮食及合理运动)、血糖监测及降糖药物治疗在内的综合管理是实现 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 达标的有效手段[４] ꎮ 糖尿病教育可促进患者不断掌握疾病管理所需的知识和技能ꎬ最终改善临床结局、健康状况及生活质量ꎮ 血糖监测结果有助于评估患者糖代谢紊乱的程度ꎬ制定合理的降糖方案ꎬ反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整ꎮ 医学营养治疗和运动治疗是控制高血糖的基础治疗措施ꎬ应贯穿于糖尿病管理的始终ꎮ

在选择降糖药物时ꎬＡＤＡ倡导以患者为中心的理念ꎬ综合考虑并发症或合并症、低血糖风险、对体重的影响、治疗费用、不良反应风险、患者偏好等因素[５]ꎮＣＤＳ强调根据药物疗效和安全性、卫生经济学等方面的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑ꎬ选择合适的降糖药物[４]ꎮ 各类降糖药物的特点和适用人群存在差异(表５)ꎬ每一类降糖药物都有各自的优缺点ꎬ临床医师应熟悉各类药物的特点ꎬ根据患者的具体情况

个体化地选择药物ꎬ以期达到最佳的获益/ 风险比ꎮ 对于有低血糖风险的药物ꎬ应加强药物使用方法及注意事项相关知识的教育ꎬ以减少低血糖风险ꎮ

为了提高患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 达标率ꎬ在选择药物时要充分考虑降糖效果ꎮＡＡＣＥ/ ＡＣＥ推荐根据患者不同的基线 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 水平来选择合适的降糖达标策略[９]ꎮ 本共识建议ꎬ将 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 水平作为选择降糖药物的依据之一ꎬ如患者目前的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 水平与其目标值的差值 $\geqslant\!1\%$ 时ꎬ宜考虑选择降糖作用较强的药物ꎮ

１. 单药治疗:如生活方式干预不能使 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 达标ꎬ应及时开始降糖药物治疗ꎮ 综合考虑疗效、安全性、药物经济学等因素ꎬ本共识建议将二甲双胍作为Ｔ２ＤＭ患者单药治疗的首选药物ꎮ 当二甲双胍存在禁忌证或不能耐受时ꎬ推荐 $\upalpha$ ￣糖苷酶抑制剂(ＡＧＩ) 或胰岛素促泌剂作为备选药物[４]ꎮ 此时可根据患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 水平来选择药物: $\mathrm{HbA_{1C}}$ 在 $7.0\%\sim8.0\%$ 之间ꎬ可优先考虑ＡＧＩꎻ如 $\mathrm{HbA_{1C}\,\!\geqslant\!8.0\%}$ ꎬ可优先考虑降糖能力较强的胰岛素促泌剂ꎬ如磺脲类药物ꎮ

２. 联合治疗:随着Ｔ２ＤＭ病程的进展ꎬ血糖有逐渐升高的趋势ꎬ治疗强度也应随之加强ꎮ 如果二甲双胍(或ＡＧＩ或胰岛素促泌剂) 单药治疗３个月未达到 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 目标值ꎬ则应进行二联药物治疗ꎮ 建议根据患者的个体情况加用胰岛素促泌剂(磺脲类或格列奈类药物)、ＡＧＩ、二肽基肽酶ＩＶ抑制剂(ＤＰＰ￣４ｉ)、噻唑烷二酮(ＴＺＤ)类、ＳＧＬＴ２ｉ、ＧＬＰ￣１ＲＡ或胰岛素ꎮ 如血糖仍未达标ꎬ则可采取上述不同机制的三种药物联合治疗[４]ꎮ

表５ 各类常用降糖药物的特点及适用人群

|药物类别| HbA1c降幅 (%)[52-56] | 低血糖 风风险 | 体重变化 [5,52,54] | 心血管影响 [5,26-36,52,55] || 对CKD 的影响 [5,26-36,52,56-57] | 主要不良反应 [5,52] | 价格 561 | 适用人群 [4-S] | |---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| |||[S,52,54]||ASCVD|HE||||| |二甲双肌|1.0~1.5|不增加|度降低||中性|中性|胃肠道反应|| 优选起始药物,无禁忌证 且能耐受者应持续使用 | |磺脲类|1.0~1.5|曾力|曾力| 格列美脲中性,其他磺脲 类不明确 |中性|中性|低血糖、体重增加|E|有一定胰岛功能的患者| |格列奈类|0.5~1.5|曾力|曾加|不明确|中性|中性|低血糖、体重增加||| | α-糖苷酶 抑制制剂 |0.5~1.0|不增加|中性|中性|中性|中性| 胃肠道反应（如腹 胀、排气等) || 餐后高血糖的患者 餐后高血糖且碳水化合 物摄人量高的患者 | |TZD|0.7~1.0|不增加|曾力|可能有益;吡格列酮| 风风险 曾力 |中生| 体重增加、水肿、心 力衰竭;绝经后妇女 骨折风险增加 ||胰岛素抵抗患者| |DPP-4i|0.4~0.9|不增加|中性|中性a|中性b|中生| 鼻咽炎、头痛、上呼 中 吸道感染 ||餐后高血糖的患者| |SGLT2i|0.5~1.5|不增加|降低|有益|有益|有益| 生殖道感染、罕见酮中 症酸中毒 || 合并 ASCVD、HF 或 CKD 患者优先选择 | |GLP-1RA|1.0~1.5|不增力加|降低| 中性:利司那肽、艾塞那肽 有益:利拉鲁肽、度拉糖肽 |中性|可能有益| 胃肠道不良反应(恶高 心、呕吐、腹泻等) || 合并ASCVD 或CKD 的 患者优先选择 | |胰岛素|1.5~3.5|曾力口|曾力|中性|中性|中性|低血糖;体重增加| 取决于类型/ 品牌/剂量 | 生活方式和口服降糖药 联合治疗后血糖仍未达 杨者 |

注:ＴＺＤ:噻唑烷二酮ꎻＤＰＰ￣４ｉ:二肽基肽酶Ⅳ抑制剂ꎻＳＧＬＴ２ｉ:钠￣葡萄糖共转运蛋白２抑制剂ꎻＧＬＰ￣１ＲＡ:胰升糖素肽￣１受体激动剂ꎻ $\mathrm{HbA_{1C}}$ :糖化血红蛋白ꎻＡＳＣＶＤ:动脉粥样硬化性心血管疾病ꎻＨＦ:心力衰竭ꎻＣＫＤ:慢性肾脏疾病ꎻａ维格列汀缺少相应的研究证据ꎻｂ沙格列汀可能增加心力衰竭住院风险

近年来ꎬ大型临床研究显示ꎬ在伴有ＣＶＤ病史或ＣＶＤ高危的Ｔ２ＤＭ患者中ꎬ一些ＳＧＬＴ２ｉ和ＧＬＰ￣１ＲＡ具有心血管和肾脏保护作用[２６￣３６]ꎮ 此外ꎬＳＧＬＴ２ｉ可降低心力衰竭( ＨＦ) 住院风险[３０￣３６]ꎮ 因此ꎬ本共识建议在进行联合治疗时ꎬ根据患者是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ＡＳＣＶＤ)、ＨＦ或ＣＫＤ进行分层ꎮ 如患者合并ＡＳＣＶＤꎬ建议在具备条件(药物可及性、经济能力等)的情况下联合有心血管获益证据的ＧＬＰ￣１ＲＡ或ＳＧＬＴ２ｉꎬ而条件不具备时则可根据患者情况联合其他降糖药ꎮ 如患者合并ＣＫＤꎬ建议联合用药时在条件允许的情况下ꎬ首选有肾脏获益证据的ＳＧＬＴ２ｉꎬ在患者预估肾小球滤过率较低不能使用ＳＧＬＴ２ｉ时ꎬ可选择有肾脏获益证据的ＧＬＰ￣１ＲＡꎮ 如患者合并ＨＦꎬ建议在条件允许时选择ＳＧＬＴ２ｉꎮ 如患者不合并ＡＳＣＶＤ、ＨＦ或ＣＫＤꎬ可根据基线 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 水平、低血糖风险、体重、经济状况、药物可及性等因素选择联合的药物ꎮ 如患者 $\mathrm{HbA_{1C}\,\geqslant\,8.0\%}$ ꎬ联合用药时可选择降糖能力较强的药物(如磺脲类药物、胰岛素等) 以提高达标率ꎻ如患者 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 不达标但 $<8.\,0\%$ ꎬ可联合ＡＧＩ、ＴＺＤ、ＤＰＰ￣４ｉ、ＧＬＰ￣１ＲＡ或ＳＧＬＴ２ｉꎮ 对于低血糖风险较高或低血糖危害较大的患者(如独居老人)ꎬ联合用药时宜选择不增加低血糖风险的药物ꎬ如ＡＧＩ、ＴＺＤ、ＤＰＰ￣４ｉ、ＧＬＰ￣

１ＲＡ或ＳＧＬＴ２ｉꎮ 对于需要减重的患者ꎬ在条件允许时建议联合有减重作用的ＧＬＰ￣１ＲＡ或ＳＧＬＴ２ｉꎮ 当药物花费需要特别考虑时ꎬ可选择花费较低的药物ꎬ如磺脲类或ＴＺＤ类ꎮ

磺脲类药物曾长期被“怀疑” 可能增加心血管事件风险ꎬ但最近公布的Ｔ２ＤＭ患者中利格列汀与格列美脲比较的心血管结局研究(ＣＡＲＯＬＩＮＡ) 显示ꎬ与利格列汀相比ꎬ格列美脲并不增加心血管事件和死亡风险ꎬ故格列美脲是目前唯一具有心血管安全性评估证据的磺脲类药物[５５]ꎮ２０１８年ＷＨＯ综合考虑降糖疗效、药物可及性、费效比、风险可控性及医师的用药经验ꎬ推荐磺脲类药物作为二甲双胍控制不佳或有禁忌证时的二线首选药物[５８]ꎬ对于包括中国在内的发展中国家具有一定的合理性ꎮ

３. 胰岛素治疗:当Ｔ２ＤＭ患者出现以下情况可启动胰岛素治疗:(１)新诊断患者有明显的高血糖症状、酮症或高血糖高渗状态时ꎻ(２)出现应激状态时ꎻ(３)当生活方式和口服降糖药治疗后血糖控制仍未能达标时[４]ꎮ

根据患者具体情况ꎬ可选用基础胰岛素或预混胰岛素作为起始胰岛素治疗方案(出现急性并发症时一般以静脉胰岛素治疗)ꎮ 每日一次基础胰岛素治疗是最为便捷的方案ꎮ 预混胰岛素含有基础和餐时组分ꎬ

 图２２型糖尿病患者降糖治疗及达标策略流程图

注: $\mathrm{HbA_{1C}}$ :糖化血红蛋白ꎻＡＳＣＶＤ:动脉粥样硬化性心血管疾病ꎻＨＦ:心力衰竭ꎻＣＫＤ:慢性肾脏疾病ꎻＳＧＬＴ２ｉ:钠￣葡萄糖共转运蛋白２抑制剂ꎻＧＬＰ￣１ＲＡ:胰升糖素样肽￣１受体激动剂ꎻＴＺＤ:噻唑烷二酮ꎻＤＰＰ￣４ｉ:二肽基肽酶Ⅳ抑制剂ꎻＡＧＩ:α￣糖苷酶抑制剂ꎻａ二甲双胍有禁忌证或不耐者ꎻｂ有高血糖症状ꎬ且 $\mathrm{HbA_{1C}\,\!\geqslant\!9.0\%}$ 或空腹血糖 $\mathrm{(\,FPG)\geqslant11.1\ m m o l VL}$ ꎬ发生酮症或高血糖高渗状态ꎬ难以分型的糖尿病患者ꎻｃ临床缓解标准:ＦＰＧ≤ $7.0\;\mathrm{mm}\nu\mathrm{L}$ 且餐后血糖(ＰＰＧ $)\leq10.0\;\mathrm{mmol/L}$ ꎻ $^\mathrm{d}\,\mathrm{FPG{>}7.0\ m m o l{\angle}L}$ 或 $\mathrm{PPG}\!>\!10.0\;\mathrm{mmol/L}$ ꎻｅ根据患者个体情况选择: $\mathrm{HbA_{1C}\!\geqslant\!8.0\%}$ 者可联合促泌剂/ 胰岛素ꎻ低血糖风险较高或低血糖危害较大的患者ꎬ可联合ＡＧＩ、ＴＺＤ、ＤＰＰ￣４ｉ、ＧＬＰ￣１ＲＡ或ＳＧＬＴ２ｉꎻ需要减重的患者ꎬ可联合ＧＬＰ￣１ＲＡ或ＳＧＬＴ２ｉꎻ需要特别考虑药物花费时ꎬ可联合磺脲类或ＴＺＤꎻｆ若二甲双胍无禁忌证或不耐受ꎬ宜同时联用二甲双胍ꎻ若同时合并ＡＳＣＶＤ、ＨＦ或ＣＫＤꎬ可在二甲双胍的基础上加用ＳＧＬＴ２ｉ

可根据患者的血糖情况ꎬ选择每日１\~ ２次的注射方案[４]ꎮ 对于三联治疗或每日１\~ ２次注射方案仍然不能达标的患者ꎬ建议采取胰岛素多次注射(基础 $^+$ 餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素)ꎬ以使患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 达到目标值ꎮ 在基础 $^+$ 餐时胰岛素和每日多次预混胰岛素这两种方案之间可根据患者的情况相互转换ꎮ

不建议Ｔ２ＤＭ患者采取胰岛素单药治疗ꎬ只要二甲双胍无禁忌证或不耐受ꎬ宜同时联用二甲双胍ꎮ 如果二甲双胍有禁忌证或不耐受ꎬ可考虑联合其他口服降糖药ꎮ 接受胰岛素多次注射的患者若同时合并ＡＳＣＶＤ、ＣＫＤ或ＨＦꎬ在条件允许的情况下可加用ＳＧＬＴ２ｉꎮ

对于 $\mathrm{HbA_{1C}}\!\geqslant\!9.0\%$ 或空腹血糖 $\geqslant11.1\ \mathrm{mmo}/\mathrm{L}$ 、伴有明显高血糖症状的新诊断Ｔ２ＤＭ患者可实施短期胰岛素强化治疗ꎮ

综上所述 ꎬ 现将 Ｔ２ＤＭ 患者降糖治疗及达标策略 总结于图 ２ꎮ

八 、 结语

$\mathrm{HbA_{1C}}$ 达标是所有Ｔ２ＤＭ患者降糖治疗的共同目的ꎬ但 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 的目标值则应因人而异ꎮ 大多数成人Ｔ２ＤＭ患者的 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标为 ${<}7.0\%$ ꎬ有些患者可适当放宽ꎬ另一些患者则可更加严格ꎮ 需要强调的是ꎬ $\mathrm{HbA_{1C}}$ 水平可受检测方法、红细胞寿命、海拔等诸多因素的影响ꎬ且不能反映瞬时血糖水平及血糖波动ꎬ因此必须充分结合其他血糖监测方法才能全面了解糖代谢的控制情况ꎮ 降糖药物治疗是Ｔ２ＤＭ患者实现 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制达标的有效手段ꎬ应综合考虑降糖药物的降糖效果、患者并发症或合并症、低血糖风险、对体重的影响、治疗费用等因素ꎬ选择合理的降糖药物ꎻ对于基线 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 较高的患者ꎬ可优先选择降糖能力较强的药物ꎬ以更好地实现 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 达标ꎮ 除降糖治疗外ꎬＴ２ＤＭ患者还必须强调降压、调脂、减重、抗血小板治疗等综合管理ꎬ并进行戒烟及生活方式的干预ꎬ以预防或延缓糖尿病并发症的发生和发展ꎮ

本共识制定专家委员会(按姓氏拼音排序):洪天配(北京大学第三医院内分泌科)ꎻ苏青(上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科)ꎻ赵家军(山东省立医院内分泌科)ꎻ朱大龙(南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科)

本共识参与讨论专家名单(按姓氏拼音排序):包玉倩(上海交通大学附属第六医院)ꎻ毕艳(南京大学医学院附属鼓楼医院)ꎻ毕宇芳( 上海交通大学医学院附属瑞金医院)ꎻ陈丽(山东大学齐鲁医院)ꎻ谷伟军(解放军总医院)ꎻ郭立新(北京医院)ꎻ洪天配(北京大学第三医院)ꎻ焦凯(空军军医大学唐都医院)ꎻ李小英( 复旦大学附属中山医院)ꎻ李艳波(哈尔滨医科大学附属第一医院)ꎻ刘铭( 天津医科大学总医院)ꎻ吕朝晖(解放军总医院)ꎻ马建华(ＣＤＳ常委)ꎻ彭永德(上海交通大学附属第一人民医院)ꎻ秦贵军(郑州大学附属第一医院)ꎻ曲伸( 上海市第十人民医院)ꎻ单忠艳(中国医科大学附属第一医院)ꎻ时立新( 贵州医科大学附属医院)ꎻ苏青( 上海交通大学医学院附属新华医院)ꎻ汤旭磊

(兰州大学第一医院)ꎻ童南伟(四川大学华西医院)ꎻ王桂侠(吉林大学第一医院)ꎻ王卫庆(上海交通大学附属瑞金医院)ꎻ夏维波( 中国医学科学院北京协和医院)ꎻ薛耀明(南方医科大学南方医院)ꎻ严励( 中山大学孙逸仙纪念医院)ꎻ杨刚毅(重庆医科大学附属第二医院)ꎻ杨涛(南京医科大学第一附属医院)ꎻ余学锋(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ张波(中日友好医院)ꎻ张俊清(北京大学第一医院)ꎻ张力辉(河北医科大学第二医院)ꎻ章秋(安徽医科大学第一附属医院)ꎻ赵家军(山东省立医院)ꎻ朱大龙(南京大学医学院附属鼓楼医院)

执笔:苏青、洪天配

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

[１] ＫｒｈａˇｃＭꎬＬｏｖｒｅｎˇｃｉｃ ＭＶ. Ｕｐｄａｔｅｏｎｂｉｏｍａｒｋｅｒｓｏｆｇｌｙｃｅｍｉｃｃｏｎｔｒｏｌ [Ｊ]. ＷｏｒｌｄＪＤｉａｂｅｔｅｓꎬ２０１９ꎬ１０( １): １￣１５. ＤＯＩ: １０. ４２３９/ ｗｊｄ. ｖ１０.ｉ１.１. [２] ＱａｓｅｅｍＡꎬＷｉｌｔＴＪꎬＫａｎｓａｇａｒａＤꎬｅｔａｌ. ＨｅｍｏｇｌｏｂｉｎＡ１ｃｔａｒｇｅｔｓｆｏｒ ｇｌｙｃｅｍｉｃｃｏｎｔｒｏｌｗｉｔｈｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｎｏｎｐｒｅｇｎａｎｔａｄｕｌｔｓｗｉｔｈ ｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ: Ａｇｕｉｄａｎｃｅｓｔａｔｅｍｅｎｔｕｐｄａｔｅｆｒｏｍｔｈｅ ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＰｈｙｓｉｃｉａｎｓ[Ｊ]. ＡｎｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄꎬ２０１８ꎬ１６８(８): ５６９￣５７６. ＤＯＩ: １０.７３２６/ Ｍ１７￣０９３９. [３] 中华医学会内分泌学分会 . 中国成人 ２ 型糖尿病 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标 的专家共识 [ Ｊ]. 中华内分泌代谢杂志 ꎬ２０１１ꎬ２７( ５):３７１￣３７４. ＤＯＩ: １０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１０００￣６６９９.２０１１.０５.００３. [４] 中华医学会糖尿病学分会 . 中国 ２ 型糖尿病防治指南 (２０１７ 年 版 )[Ｊ]. 中华糖尿病杂志 ꎬ２０１８ꎬ１０( １):４￣６７. ＤＯＩ: １０. ３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣５８０９.２０１８.０１.００３. [５] ＡｍｅｒｉｃａｎＤｉａｂｅｔｅｓＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ. Ｓｔａｎｄａｒｄｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｃａｒｅｉｎｄｉａｂｅｔｅｓ￣ ２０１９[Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅꎬ２０１９ꎬ４２(Ｓｕｐｐｌ１):Ｓ１￣１９３. [６] ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＤｉａｂｅｔｅｓＦｅｄｅｒａｔｉｏｎ. Ｇｌｏｂａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ [ＥＢ/ ＯＬ]. ( ２０１２) [ ２０１９￣１０￣３０]. ｈｔｔｐｓ:/ / ｗｗｗ. ｉｄｆ. ｏｒｇ/ ｅ￣ｌｉｂｒａｒｙ/ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ/ ７９￣ｇｌｏｂａｌ￣ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ￣ｆｏｒ￣ｔｙｐｅ￣２￣ｄｉａｂｅｔｅｓ.ｈｔｍｌ. [７] ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｎａｄａＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓＥｘｐｅｒｔＣｏｍｍｉｔｔｅｅꎬＩｍｒａｎ ＳＡꎬＡｇａｒｗａｌＧꎬｅｔａｌ. Ｔａｒｇｅｔｓｆｏｒｇｌｙｃｅｍｉｃｃｏｎｔｒｏｌ[Ｊ]. ＣａｎＪＤｉａｂｅｔｅｓꎬ ２０１８ꎬ４２(Ｓｕｐｐｌ１):Ｓ４２￣４６. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｊｃｊｄ.２０１７.１０.０３０. [８] ＤａｖｉｅｓＭＪꎬＤ' ＡｌｅｓｓｉｏＤＡꎬＦｒａｄｋｉｎＪꎬｅｔａｌ. Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓꎬ２０１８: ａｃｏｎｓｅｎｓｕｓｒｅｐｏｒｔｂｙｔｈｅ ＡｍｅｒｉｃａｎＤｉａｂｅｔｅｓＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ( ＡＤＡ) ａｎｄｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆＤｉａｂｅｔｅｓ(ＥＡＳＤ)[Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅꎬ２０１８ꎬ４１(１２): ２６６９￣２７０１. ＤＯＩ: １０.２３３７/ ｄｃｉ１８￣００３３. [９] ＧａｒｂｅｒＡＪꎬＡｂｒａｈａｍｓｏｎＭＪꎬＢａｒｚｉｌａｙＪＩꎬｅｔａｌ. Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｂｙ ｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｉｓｔｓａｎｄＡｍｅｒｉｃａｎ ＣｏｌｌｅｇｅｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙｏｎｔｈｅｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｌｇｏｒｉｔｈｍ￣２０１９ｅｘｅｃｕｔｉｖｅｓｕｍｍａｒｙ[ Ｊ]. ＥｎｄｏｃｒＰｒａｃｔꎬ ２０１９ꎬ２５(１):６９￣１００. ＤＯＩ: １０.４１５８/ ＣＳ￣２０１８￣０５３５. [１０] ＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｆｏｒｈｅａｌｔｈａｎｄＣａｒｅＥｘｃｅｌｌｅｎｃｅ. Ｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｉｎ ａｄｕｌｔｓ: ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ[ ＥＢ/ ＯＬ]. ( ２０１５￣１２￣０２) [ ２０１９￣１０￣３０]. ｈｔｔｐｓ:/ / ｗｗｗ. ｎｉｃｅ. ｏｒｇ. ｕｋ/ ｇｕｉｄａｎｃｅ/ ｎｇ２８/ ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ/ ｔｙｐｅ￣２￣ｄｉａｂｅｔｅｓ￣ ｉｎ￣ａｄｕｌｔｓ￣ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ￣ｐｄｆ￣１８３７３３８６１５４９３. [１１] ＵＫＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅＤｉａｂｅｔｅｓＳｔｕｄｙ( ＵＫＰＤＳ) Ｇｒｏｕｐ. Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｂｌｏｏｄ￣ ｇｌｕｃｏｓｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｗｉｔｈ ｓｕｌｐｈｏｎｙｌｕｒｅａｓ ｏｒ ｉｎｓｕｌｉｎ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｒｉｓｋｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｙｐｅ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ(ＵＫＰＤＳ３３)[Ｊ]. Ｌａｎｃｅｔꎬ１９９８ꎬ３５２(９１３１):８３７￣８５３. [１２] ＨｏｌｍａｎＲＲꎬＰａｕｌＳＫꎬＢｅｔｈｅｌＭＡꎬｅｔａｌ. １０￣ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｏｆｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｇｌｕｃｏｓｅｃｏｎｔｒｏｌｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ[Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２００８ꎬ３５９(１５): １５７７￣１５８９. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ０８０６４７０. [１３] ＡｃｔｉｏｎｔｏＣｏｎｔｒｏｌＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＲｉｓｋｉｎＤｉａｂｅｔｅｓＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐꎬ ＧｅｒｓｔｅｉｎＨＣꎬＭｉｌｌｅｒＭＥꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｉｎｔｅｎｓｉｖｅｇｌｕｃｏｓｅｌｏｗｅｒｉｎｇｉｎ ｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ[Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２００８ꎬ３５８(２４):２５４５￣２５５９. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ０８０２７４３. [１４] Ｉｓｍａｉｌ￣ＢｅｉｇｉＦꎬＣｒａｖｅｎＴꎬＢａｎｅｒｊｉＭＡꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｅｃｔｏｆｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｙｐｅｒｇｌｙｃａｅｍｉａｏｎｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｔｙｐｅ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ: ａｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅＡＣＣＯＲＤｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｔｒｉａｌ[ Ｊ]. Ｌａｎｃｅｔꎬ ２０１０ꎬ３７６(９７３９):４１９￣４３０. ＤＯＩ: １０.１０１６/ Ｓ０１４０￣６７３６(１０)６０５７６￣ ４. [１５] ＡＣＣＯＲＤＥｙｅＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐꎬＣｈｅｗＥＹꎬＡｍｂｒｏｓｉｕｓＷＴꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆ ｍｅｄｉｃａｌｔｈｅｒａｐｉｅｓｏｎｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ[ Ｊ]. Ｎ ＥｎｇｌＪ Ｍｅｄꎬ ２０１０ꎬ３６３( ３): ２３３￣２４４. ＤＯＩ: １０. １０５６/ ＮＥＪＭｏａ１００１２８８. [１６] ＡＣＣＯＲＤＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐꎬＧｅｒｓｔｅｉｎＨＣꎬＭｉｌｌｅｒＭＥꎬｅｔａｌ. Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍ ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｉｎｔｅｎｓｉｖｅｇｌｕｃｏｓｅｌｏｗｅｒｉｎｇｏｎｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｏｕｔｃｏｍｅｓ[Ｊ]. Ｎ ＥｎｇｌＪ Ｍｅｄꎬ ２０１１ꎬ３６４( ９): ８１８￣８２８. ＤＯＩ: １０. １０５６/ ＮＥＪＭｏａ１００６５２４. [１７] ＡＤＶＡＮＣＥＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅＧｒｏｕｐꎬＰａｔｅｌＡꎬＭａｃＭａｈｏｎＳꎬｅｔａｌ. Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅｃｏｎｔｒｏｌａｎｄｖａｓｃｕｌａｒｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ ｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ[Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２００８ꎬ３５８(２４):２５６０￣２５７２. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ０８０２９８７. [１８] ＺｏｕｎｇａｓＳꎬＣｈａｌｍｅｒｓＪꎬＮｅａｌＢꎬｅｔａｌ. Ｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｏｆｂｌｏｏｄ￣ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｌｏｗｅｒｉｎｇａｎｄｇｌｕｃｏｓｅｃｏｎｔｒｏｌｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ[ Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ ２０１４ꎬ３７１(１５):１３９２￣４０６. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ１４０７９６３. [１９] ＤｕｃｋｗｏｒｔｈＷꎬＡｂｒａｉｒａＣꎬＭｏｒｉｔｚＴꎬｅｔａｌ. ＶＡＤＴＩｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ. Ｇｌｕｃｏｓｅ ｃｏｎｔｒｏｌａｎｄｖａｓｃｕｌａｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｖｅｔｅｒａｎｓｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ [Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２００９ꎬ３６０( ２): １２９￣１３９. ＤＯＩ: １０. １０５６/ ＮＥＪＭｏａ０８０８４３１. [２０] ＨａｙｗａｒｄＲＡꎬＲｅａｖｅｎＰＤꎬＷｉｉｔａｌａＷＬꎬｅｔａｌ. Ｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｏｆｇｌｙｃｅｍｉｃ ｃｏｎｔｒｏｌａｎｄｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ[ Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪ Ｍｅｄꎬ２０１５ꎬ３７２(２３):２１９７￣２２０６. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ１４１４２６６. [２１] ＲｅａｖｅｎＰＤꎬＥｍａｎｕｅｌｅＮＶꎬＷｉｉｔａｌａＷＬꎬｅｔａｌ. Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｇｌｕｃｏｓｅｃｏｎｔｒｏｌ ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ￣￣１５￣ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐ[Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ ２０１９ꎬ３８０(２３):２２１５￣２２２４. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ１８０６８０２. [２２] ＲｉｄｄｌｅＭＣꎬＡｍｂｒｏｓｉｕｓＷＴꎬＢｒｉｌｌｏｎＤＪꎬｅｔａｌ. Ａｃｔｉｏｎｔｏｃｏｎｔｒｏｌ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｒｉｓｋｉｎｄｉａｂｅｔｅｓｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ. ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｓ ｂｅｔｗｅｅｎＡ１Ｃａｎｄａｌｌ￣ｃａｕｓｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｄｕｒｉｎｇａｍｅｄｉａｎ３.４￣ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐ ｏｆｇｌｙｃｅｍｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｔｈｅＡＣＣＯＲＤｔｒｉａｌ[Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅꎬ２０１０ꎬ ３３(５):９８３￣９９０. ＤＯＩ: １０.２３３７/ ｄｃ０９￣１２７８. [２３] ＲｉｄｄｌｅＭＣꎬＧｅｒｓｔｅｉｎＨＣꎬＨｏｌｍａｎＲＲꎬｅｔａｌ. Ａ１Ｃｔａｒｇｅｔｓｓｈｏｕｌｄｂｅ ｐｅｒｓｏｎａｌｉｚｅｄｔｏｍａｘｉｍｉｚｅｂｅｎｅｆｉｔｓｗｈｉｌｅｌｉｍｉｔｉｎｇｒｉｓｋｓ[ Ｊ]. Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃａｒｅꎬ２０１８ꎬ４１(６):１１２１￣１１２４. ＤＯＩ: １０.２３３７/ ｄｃｉ１８￣００１８. [２４] ＬｉｐｓｋａＫＪꎬＲｏｓｓＪＳꎬＭｉａｏＹꎬｅｔａｌ. Ｐｏｔｅｎｔｉａｌｏｖｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓｉｎｏｌｄｅｒａｄｕｌｔｓｗｉｔｈｔｉｇｈｔｇｌｙｃｅｍｉｃｃｏｎｔｒｏｌ[ Ｊ]. ＪＡＭＡＩｎｔｅｒｎ Ｍｅｄꎬ２０１５ꎬ１７５( ３): ３５６￣３６２. ＤＯＩ: １０. １００１/ ｊａｍａｉｎｔｅｒｎｍｅｄ. ２０１４.７３４５. [２５] ＪｉＬꎬＨｕＤꎬＰａｎＣꎬｅｔａｌ. Ｐｒｉｍａｃｙｏｆｔｈｅ３Ｂａｐｐｒｏａｃｈｔｏｃｏｎｔｒｏｌｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ]. ＡｍＪ Ｍｅｄꎬ２０１３ꎬ１２６( １０):９２５. ｅ１１￣２２. ＤＯＩ: １０. １０１６/ ｊ. ａｍｊｍｅｄ. ２０１３. ０２.０３５. [２６] ＭａｒｓｏＳＰꎬＤａｎｉｅｌｓＧＨꎬＢｒｏｗｎ￣ＦｒａｎｄｓｅｎＫꎬｅｔａｌ. Ｌｉｒａｇｌｕｔｉｄｅａｎｄ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ[ Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２０１６ꎬ ３７５(４):３１１￣３２２. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ１６０３８２７. [２７] ＭａｒｓｏＳＰꎬＢａｉｎＳＣꎬＣｏｎｓｏｌｉＡꎬｅｔａｌ. Ｓｅｍａｇｌｕｔｉｄｅａｎｄｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ[Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２０１６ꎬ３７５ (１９):１８３４￣１８４４. [２８] ＧｅｒｓｔｅｉｎＨＣꎬＣｏｌｈｏｕｎＨＭꎬＤａｇｅｎａｉｓＧＲꎬｅｔａｌ. Ｄｕｌａｇｌｕｔｉｄｅａｎｄ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ( ＲＥＷＩＮＤ): ａｄｏｕｂｌｅ￣ ｂｌｉｎｄꎬｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｐｌａｃｅｂｏ￣ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ[ Ｊ]. Ｌａｎｃｅｔꎬ２０１９ꎬ３９４ (１０１９３):１２１￣１３０. ＤＯＩ: １０.１０１６/ Ｓ０１４０￣６７３６(１９)３１１４９￣３. [２９] ＧｅｒｓｔｅｉｎＨＣꎬＣｏｌｈｏｕｎＨＭꎬＤａｇｅｎａｉｓＧＲꎬｅｔａｌ. Ｄｕｌａｇｌｕｔｉｄｅａｎｄｒｅｎａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ: ａｎｅｘｐｌｏｒａｔｏｒｙａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅＲＥＷＩＮＤ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄꎬｐｌａｃｅｂｏ￣ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ[Ｊ]. Ｌａｎｃｅｔꎬ２０１９ꎬ３９４(１０１９３): １３１￣１３８. ＤＯＩ: １０.１０１６/ Ｓ０１４０￣６７３６(１９)３１１５０￣Ｘ. [３０] ＺｉｎｍａｎＢꎬＷａｎｎｅｒＣꎬＬａｃｈｉｎＪＭꎬｅｔａｌ. Ｅｍｐａｇｌｉｆｌｏｚｉｎꎬｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｏｕｔｃｏｍｅｓꎬａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ[Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２０１５ꎬ ３７３(２２):２１１７￣２１２８. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ１５０４７２０. [３１] ＷａｎｎｅｒＣꎬＩｎｚｕｃｃｈｉＳＥꎬＬａｃｈｉｎＪＭꎬｅｔａｌ. Ｅｍｐａｇｌｉｆｌｏｚｉｎａｎｄ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ[ Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ ２０１６ꎬ３７５(４):３２３￣３３４. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ１５１５９２０.

[３２] ＮｅａｌＢꎬＰｅｒｋｏｖｉｃＶꎬＭａｈａｆｆｅｙＫＷꎬｅｔａｌ. Ｃａｎａｇｌｉｆｌｏｚｉｎａｎｄ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｄｒｅｎａｌｅｖｅｎｔｓｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ[Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ ２０１７ꎬ３７７(７):６４４￣６５７. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ１６１１９２５. [３３] ＰｅｒｋｏｖｉｃＶꎬＪａｒｄｉｎｅＭＪꎬＮｅａｌＢꎬｅｔａｌ. Ｃａｎａｇｌｉｆｌｏｚｉｎａｎｄｒｅｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓａｎｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ[ Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２０１９ꎬ３８０ (２４):２２９５￣２３０６. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ１８１１７４４. [３４] ＷｉｖｉｏｔｔＳＤꎬＲａｚＩꎬＢｏｎａｃａＭＰꎬｅｔａｌ. Ｄａｐａｇｌｉｆｌｏｚｉｎａｎｄｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ[ Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２０１９ꎬ３８０(４):３４７￣ ３５７. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ１８１２３８９. [３５] ＭｃＭｕｒｒａｙＪＶꎬＳｏｌｏｍｏｎＳＤꎬＩｎｚｕｃｃｈｉＳＥꎬｅｔａｌ. Ｄａｐａｇｌｉｆｌｏｚｉｎｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅａｎｄｒｅｄｕｃｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ[ Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪ Ｍｅｄꎬ２０１９ꎬ３８１(２１):１９９５￣２００８. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ１９１１３０３. [３６] ＺｅｌｎｉｋｅｒＴＡꎬＷｉｖｉｏｔｔＳＤꎬＲａｚＩꎬｅｔａｌ. ＳＧＬＴ２ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｆｏｒｐｒｉｍａｒｙａｎｄ ｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｄｒｅｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｔｙｐｅ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｏｕｔｃｏｍｅｔｒｉａｌｓ[Ｊ]. Ｌａｎｃｅｔꎬ２０１９ꎬ３９３(１０１６６):３１￣３９. ＤＯＩ: １０.１０１６/ Ｓ０１４０￣６７３６(１８)３２５９０￣Ｘ. [３７] ＬｅＲｏｉｔｈＤꎬＢｉｅｓｓｅｌｓＧＪꎬＢｒａｉｔｈｗａｉｔｅＳＳꎬｅｔａｌ. Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｉａｂｅｔｅｓｉｎ ｏｌｄｅｒａｄｕｌｔｓ: ａｎｅｎｄｏｃｒｉｎｅｓｏｃｉｅｔｙｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅ[Ｊ]. ＪＣｌｉｎ ＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２０１９ꎬ１０４( ５): １５２０￣１５７４. ＤＯＩ: １０. １２１０/ ｊｃ. ２０１９￣００１９８. [３８] ＶｉｊａｎＳꎬＳｕｓｓｍａｎＪＢꎬＹｕｄｋｉｎＪＳꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｅｃｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ' ｒｉｓｋｓａｎｄ ｐｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓｏｎｈｅａｌｔｈｇａｉｎｓｗｉｔｈｐｌａｓｍａｇｌｕｃｏｓｅｌｅｖｅｌｌｏｗｅｒｉｎｇｉｎｔｙｐｅ２ ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ[ Ｊ]. ＪＡＭＡＩｎｔｅｒｎＭｅｄꎬ２０１４ꎬ１７４( ８): １２２７￣ １２３４. ＤＯＩ: １０.１００１/ ｊａｍａｉｎｔｅｒｎｍｅｄ.２０１４.２８９４. [３９] ＨｏｒｎｉｃｋＴꎬＡｒｏｎＤＣ. Ｍａｎａｇｉｎｇｄｉａｂｅｔｅｓｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙ: ｇｏｅａｓｙꎬ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅ[Ｊ]. ＣｌｅｖｅＣｌｉｎＪＭｅｄꎬ２００８ꎬ７５( １):７０￣７８. ＤＯＩ: １０. ３９４９/ ｃｃｊｍ.７５.１.７０. [４０] ＪｏｓｌｉｎＤｉａｂｅｔｅｓＣｅｎｔｅｒ. Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｃａｒｅｏｆｏｌｄｅｒａｄｕｌｔｓｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓ [ ＥＢ/ ＯＬ]. ( ２００７) [ ２０１９￣１０￣３０]. ｈｔｔｐ:/ / ｗｗｗ. ｊｏｓｌｉｎ. ｏｒｇ/ ｄｏｃｓ/ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ＿Ｆｏｒ＿Ｃａｒｅ＿Ｏｆ＿Ｏｌｄｅｒ＿Ａｄｕｌｔｓ＿ｗｉｔｈ＿Ｄｉａｂｅｔｅｓ.ｐｄｆ. [４１] ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＤｉａｂｅｔｅｓＦｅｄｅｒａｔｉｏｎ. Ｇｌｏｂａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｍａｎａｇｉｎｇｏｌｄｅｒ ｐｅｏｐｌｅｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ￣２０１３[ ＥＢ/ ＯＬ]. ( ２０１３) [ ２０１９￣１０￣ ３０]. ｈｔｔｐｓ:/ / ｗｗｗ. ｉｄｆ. ｏｒｇ/ ｅ￣ｌｉｂｒａｒｙ/ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ/ ７８￣ｇｌｏｂａｌ￣ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ￣ ｆｏｒ￣ｍａｎａｇｉｎｇ￣ｏｌｄｅｒ￣ｐｅｏｐｌｅ￣ｗｉｔｈ￣ｔｙｐｅ￣２￣ｄｉａｂｅｔｅｓ.ｈｔｍｌ. [４２] ＲａｙＫＫꎬＳｅｓｈａｓａｉＳＲꎬＷｉｊｅｓｕｒｉｙａＳꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｅｃｔｏｆｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃｏｎｔｒｏｌｏｆ ｇｌｕｃｏｓｅｏｎｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｏｕｔｃｏｍｅｓａｎｄｄｅａｔｈｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ: ａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ[ Ｊ]. Ｌａｎｃｅｔꎬ ２００９ꎬ３７３( ９６７７): １７６５￣１７７２. ＤＯＩ: １０. １０１６/ Ｓ０１４０￣６７３６( ０９) ６０６９７￣８. [４３] ＢｏｎｄｓＤＥꎬＭｉｌｌｅｒＭＥꎬＢｅｒｇｅｎｓｔａｌＲＭꎬｅｔａｌ. Ｔｈｅａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃꎬｓｅｖｅｒｅｈｙｐｏｇｌｙｃａｅｍｉａａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ: ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅＡＣＣＯＲＤｓｔｕｄｙ[Ｊ]. ＢＭＪꎬ ２０１０ꎬ３４０:ｂ４９０９. ＤＯＩ: １０.１１３６/ ｂｍｊ.ｂ４９０９. [４４] ＫｏｓｉｂｏｒｏｄＭꎬＩｎｚｕｃｃｈｉＳＥꎬＫｒｕｍｈｏｌｚＨＭꎬｅｔａｌ. Ｇｌｕｃｏｍｅｔｒｉｃｓｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｗｉｔｈａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ: ｄｅｆｉｎｉｎｇｔｈｅ ｏｐｔｉｍａｌｏｕｔｃｏｍｅｓ￣ｂａｓｅｄｍｅａｓｕｒｅｏｆｒｉｓｋ[ Ｊ]. Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎꎬ２００８ꎬ１１７ (８):１０１８￣１０２７. ＤＯＩ: １０.１１６１/ ＣＩＲＣＵＬＡＴＩＯＮＡＨＡ.１０７.７４０４９８. [４５] ＴｈｏｍｐｓｏｎＣＪꎬＣｕｍｍｉｎｇｓＪＦꎬＣｈａｌｍｅｒｓＪꎬｅｔａｌ. Ｈｏｗｈａｖｅｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅａｃｔｅｄｔｏｔｈｅｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅＤＣＣＴ? [Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅꎬ１９９６ꎬ１９ (８):８７６￣８７９. [４６] ＷａｈａｂｉＨＡꎬＡｌｚｅｉｄａｎＲＡꎬＥｓｍａｅｉｌＳＡ. Ｐｒｅ￣ｐｒｅｇｎａｎｃｙｃａｒｅｆｏｒｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈｐｒｅ￣ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ]. ＢＭＣＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈꎬ２０１２ꎬ１２:７９２. ＤＯＩ: １０.１１８６/ １４７１￣ ２４５８￣１２￣７９２. [４７] ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＤｉａｂｅｔｅｓＦｅｄｅｒａｔｉｏｎ. ＧｌｏｂａｌＧｕｉｄｅｌｉｎｅｏｎＰｒｅｇｎａｎｃｙａｎｄ Ｄｉａｂｅｔｅｓ. ２００９[ ＥＢ/ ＯＬ]. ( ２００９) [ ２０１９￣１０￣３０]. ｈｔｔｐｓ:/ / ｗｗｗ. ｉｄｆ.ｏｒｇ/ ｅ￣ｌｉｂｒａｒｙ/ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ/ ８４￣ｐｒｅｇｎａｎｃｙ￣ａｎｄ￣ｄｉａｂｅｔｅｓ.ｈｔｍｌ. [４８] ＲｕｏｓｐｏＭꎬＳａｇｌｉｍｂｅｎｅＶＭꎬＰａｌｍｅｒＳＣꎬｅｔａｌ. Ｇｌｕｃｏｓｅｔａｒｇｅｔｓｆｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇｄｉａｂｅｔｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅａｎｄｉｔｓｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ[ Ｊ]. Ｃｏｃｈｒａｎｅ ＤａｔａｂａｓｅＳｙｓｔＲｅｖꎬ２０１７ꎬ６: ＣＤ０１０１３７. ＤＯＩ: １０. １００２/ １４６５１８５８. ＣＤ０１０１３７.ｐｕｂ２. [４９] ＳｈｕｒｒａｗＳꎬＨｅｍｍｅｌｇａｍＢꎬＬｉｎＭꎬｅｔａｌ. Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｇｌｙｃｅｍｉｃ ｃｏｎｔｒｏｌａｎｄａｄｖｅｒｓｅｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｐｅｏｐｌｅｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓａｎｄ

ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ: ａｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｂａｓｅｄｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ[ Ｊ]. Ａｒｃｈ ＩｎｔｅｒｎＭｅｄꎬ２０１１ꎬ１７１: １９２０￣１９２７. ＤＯＩ: １０. １００１/ ａｒｃｈｉｎｔｅｒｎｍｅｄ. ２０１１.５３７. [５０] Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｄｉａｂｅｔｏｌｏｇｉｓｔｓꎬ Ｔｈｅ Ｒｅｎａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ. Ｍａｎａｇｉｎｇｈｙｐｅｒｇｌｙｃａｅｍｉａｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓａｎｄ ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ￣ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ[ ＥＢ/ ＯＬ]. ( ２０１８) [ ２０１９￣１０￣３０]. ｈｔｔｐｓ:/ / ａｂｃｄ. ｃａｒｅ/ ｓｉｔｅｓ/ ａｂｃｄ. ｃａｒｅ/ ｆｉｌｅｓ/ ｓｉｔｅ＿ ｕｐｌｏａｄｓ/ Ｉｍａｇｅｓ/ ＡＢＣＤ％Ｅ２％８０％９３ＲＡ＿Ｍａｎａｇｉｎｇ％２０ｇｌｙｃａｅｍｉａ％ ２０ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ＿Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ％２０ｓｕｍｍａｒｙ.ｐｄｆ. [５１] ＷｉｌｌｉａｍｓＭＥ. ＨｅｍｏｇｌｏｂｉｎＡ１ｃｉｎｔｈｅＥＳＲＤｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ: ｓｔａｔｕｓｒｅｐｏｒｔ [Ｊ]. ＳｅｍｉｎＤｉａｌꎬ２０１４ꎬ２７(６):５５９￣５６２. ＤＯＩ: １０.１１１１/ ｓｄｉ.１２２７６. [５２] 中华医学会内分泌学分会 . 中国成人 ２ 型糖尿病口服降糖药联合 治疗专家共识 [ Ｊ]. 中华内分泌代谢杂志 ꎬ２０１９ꎬ３５( ３):１９０￣ １９９. ＤＯＩ: １０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１０００￣６６９９.２０１９.０３.００３. [５３] Ｕ.Ｓ. ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＶｅｔｅｒａｎＡｆｆａｉｒｓꎬＵ.Ｓ. ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＤｅｆｅｎｓｅ. ＶＡ/ ＤｏＤｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ: ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓｉｎ ｐｒｉｍａｒｙｃａｒｅ( ２０１７) [ ＥＢ/ ＯＬ]. ( ２０１７￣０４￣１８) [ ２０１９￣１０￣３０]. ｈｔｔｐｓ:/ / ｗｗｗ.ｈｅａｌｔｈｑｕａｌｉｔｙ.ｖａ.ｇｏｖ/ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ/ ＣＤ/ ｄｉａｂｅｔｅｓ/ . [５４] ＫａｌｒａＳꎬＢａｈｅｎｄｅｋａＳꎬＳａｈａｙＲꎬｅｔａｌ. Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｏｎ ｓｕｌｆｏｎｙｌｕｒｅａａｎｄｓｕｌｆｏｎｙｌｕｒｅａｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｙｐｅ２ ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ￣ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＴａｓｋＦｏｒｃｅ[ Ｊ]. ＩｎｄｉａｎＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂꎬ２０１８ꎬ２２(１):１３２￣１５７. ＤＯＩ: １０.４１０３/ ｉｊｅｍ.ＩＪＥＭ＿５５６＿１７. [５５] ＲｏｓｅｎｓｔｏｃｋＪꎬＫａｈｎＳＥꎬＪｏｈａｎｓｅｎＯＥꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｅｃｔｏｆｌｉｎａｇｌｉｐｔｉｎｖｓ ｇｌｉｍｅｐｉｒｉｄｅｏｎｍａｊｏｒａｄｖｅｒｓｅｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ ｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ: ｔｈｅＣＡＲＯＬＩＮＡｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ[ Ｊ]. ＪＡＭＡꎬ ２０１９ꎬ３２２(１２):１１５５￣１１６６. ＤＯＩ:１０.１００１/ ｊａｍａ.２０１９.１３７７２. [５６] ＡｍｅｒｉｃａｎＤｉａｂｅｔｅｓＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ. Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｐｐｒｏａｃｈｅｓｔｏｇｌｙｃｅｍｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ[Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅꎬ２０１７ꎬ４０(Ｓｕｐｐｌ１):Ｓ６４￣７４. [５７] ＭｕｓｋｉｅｔＭＨＡꎬＴｏｎｎｅｉｊｃｋＬꎬＨｕａｎｇＹꎬｅｔａｌ. Ｌｉｘｉｓｅｎａｔｉｄｅａｎｄｒｅｎａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓａｎｄａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ: ａｎｅｘｐｌｏｒａｔｏｒｙａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅＥＬＩＸＡｒａｎｄｏｍｉｓｅｄꎬｐｌａｃｅｂｏ￣ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ[Ｊ]. ＬａｎｃｅｔＤｉａｂｅｔｅｓＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌꎬ２０１８ꎬ６(１１):８５９￣８６９. ＤＯＩ: １０.１０１６/ Ｓ２２１３￣８５８７(１８)３０２６８￣７. [５８] ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ. Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｓｅｃｏｎｄ￣ａｎｄｔｈｉｒｄ￣ｌｉｎｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅｓａｎｄｔｙｐｅｏｆｉｎｓｕｌｉｎｆｏｒｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｏｆｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅｌｅｖｅｌｓｉｎ ｎｏｎ￣ｐｒｅｇｎａｎｔａｄｕｌｔｓｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ[ ＥＢ/ ＯＬ]. (２０１８) [２０１９￣ １０￣３０]. ｈｔｔｐｓ:/ / ｗｗｗ. ｗｈｏ. ｉｎｔ/ ｄｉａｂｅｔｅｓ/ ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｓ/ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ￣ ｄｉａｂｅｔｅｓ￣ｍｅｄｉｃｉｎｅｓ/ ｅｎ/ .

(收稿日期:２０１９￣１２￣２０)(本文编辑:周丽斌)

附录１ 本专家共识常见英文缩略语释义

|缩略语|英文全称|中文全称| |---|---|---| |AACE|American Association of Clinical Endocrinologists|美国临床内分泌医师学会| |ACCORD| Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes|糖尿病心血管风险控制行动| |ACE|American College of Endocrinology|美国内分泌学院| |ACP|American College of Physicians|美国内科医师协会| |ADA|American Diabetes Association|美国糖尿病学会| |ADVANCE|Action in Diabetes and Vascular Disease : Preterax and Diamicron|糖尿病与血管疾病行动：达美康缓释片与百普乐对照评估研| ||Modified Release Controlled Evaluation|| |AGI|α-glucosidase inhibitor|α-糖苷酶抑制剂| |ASCVD| atherosclerotic cardiovascular disease|动脉粥样硬化性心血管疾病| |CAROLINA| CARdiovascular Outcome Trial of LINAgliptin Versus Glimepiride in Type 2 Diabetes |2型糖尿病患者利格列汀与格列美脲比较的心血管结局研| |||| | CDS CKD | Chinese Diabetes Society|中华医学会糖尿病学分会| || chronic kidney disease|慢性肾脏疾病| |CVD| cardiovascular disease|心血管疾病| |CSE|Chinese Society of Endocrinology|中华医学会内分泌学分会| |DPP-4i|dipeptidyl peptidase 4 inhibitors|二肽基肽酶IV抑制剂| |FPG|fasting plasma glucose|空腹血糖| | GDM GLP-1RA | gestational diabetes mellitus|妊娠期糖尿病| |HbA1C|glucagon-like peptide 1 receptor agonist|胰升糖素肽1受体激动剂| ||glycated hemoglobin A1c|糖化血红蛋白| | HE HR | heart failure|心力衰竭| ||hazard ratio|风险比| |IDF| International Diabetes Federation pre-gestational diabetes mellitus |国际糖尿病联盟| |PGDM||孕前糖尿病| |PPG| postprandial glucose|餐后血糖| |PROactive| PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events relative risk |吡格列酮对大血管事件影响的前瞻性临床试验| |RR||相对风险| |SGLT2i|sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor|钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂| | TZD T2DM |thiazolidinedione|噻唑烷二酮| ||type 2 diabetes mellitus|2型糖尿病| |UKPDS| United Kingdom Prospective Diabetes Study|英国前瞻性糖尿病研究| |VADT| Veterans Affairs Diabetes Trial World Health Organization |退伍军人糖尿病研究| |WHO||世界卫生组织|

相关指南

• 成人2型糖尿病患者 口服降糖药物三联优 化方案（二甲双胍 二肽基肽酶Ⅳ抑制剂 钠-葡萄糖共转运 蛋白2抑制剂）中国专家共识（2025年更新版） · 内分泌与代谢 2025
• 中国糖尿病防治指南（2024版） · 内分泌与代谢 2024
• 2型糖尿病基层诊疗指南(实践版·2019) · 内分泌与代谢 2019
• 成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识（2025版） · 内分泌与代谢 2025
• 基层口服降糖药物联合及起始胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识 · 内分泌与代谢 2022
• 基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问 · 内分泌与代谢 2020
• 国家基层糖尿病防治管理手册(2022) · 内分泌与代谢 2022
• 钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识(2023版) · 内分泌与代谢 2024