结直肠癌腹膜转移诊治专家共识（2025版）

## 一

结直肠癌腹膜转移的定义 推荐意见1：结直肠癌腹膜转移是指原发灶的癌细胞脱落种植于腹膜，形成新的肿瘤病灶。（证据质量：A；推荐级别：强推荐） 种子土壤学说最早在1889年由Paget提出，被认为是腹膜转移最主要的假说理论。该理论认为，腹膜转移是一个多阶段、多步骤和多因素参与的过程，主要包括：（1）癌细胞突破浆膜层脱落到腹腔；（2）癌细胞黏附于腹膜；（3）癌细胞在腹膜侵袭，促进周围新生血管形成，发展为转移灶[9-10]。腹腔游离癌细胞来源主要包括3个方面：（1）肿瘤侵袭生长过程中突破浆膜层自然脱落；（2）通过血管和（或）淋巴管和（或）淋巴结脱落；（3）手术过程导致的医源性播散，术中对肿瘤的挤压或牵拉等操作，可造成医源性腹膜种植转移[9-10]。 推荐意见2：结直肠癌初诊时即伴有腹膜转移者为同时性腹膜转移，根治术后发生的腹膜转移为异时性腹膜转移，经规范的术前影像学检查未发现，而于术中诊断的腹膜转移称为临床隐匿性腹膜转移。（证据质量：A；推荐级别：强推荐） 有7%~15%的结直肠癌初诊时即伴有腹膜转移，4%~19%的患者在根治术后发生腹膜转移[3-4]。薄层增强CT是术前检查有无腹膜转移最常用的手段，敏感性和特异性均较高，但仍有10%~30%的患者术前CT检查诊断为无腹膜转移的进展期结直肠癌，而于术中探查时发现并明确腹膜转移者，则定义为临床隐匿性腹膜转移[11-12]。

## 二

结直肠癌腹膜转移的诊断 结直肠癌腹膜转移需结合病史、临床表现、影像学、肿瘤标志物和内镜进行诊断，对可疑患者可采取手术探查（腹腔镜探查或开腹探查）的方法进行诊断，结直肠癌腹膜转移需要与腹膜结核及硬化性腹膜炎进行鉴别。 推荐意见3：结直肠癌腹膜转移典型症状是难治性腹水、持续性肠梗阻和顽固性腹痛。（证据质量：A；推荐级别：强推荐） 结直肠癌腹膜转移早期肿瘤负荷较小时没有明显症状，当肿瘤进展到一定程度，肿瘤负荷较大时，可出现难治性腹水、持续性肠梗阻和顽固性腹痛等典型的腹膜癌症状。肿瘤负荷越大，这些症状越重。 推荐意见4：全腹+盆腔薄层增强CT作为结直肠癌腹膜转移的首选影像学检查手段。（证据质量：A；推荐级别：强推荐） 薄层增强CT诊断结直肠癌腹膜转移的敏感性为25%~100%，特异性为78%~100%，但CT对于体积较小的腹膜结节的诊断存在一定的局限性，对于直径5 cm或融合成团。PCI评分即为每个区LS评分的总和，最高39分，最低0分（肉眼未转移结节）（图1）。PCI评分与预后密切相关，同时也是能否行CRS的重要指标。PCI评分越高，彻底性CRS手术的可能性越小，预后越差。 PSDSS是基于患者临床症状、腹膜播散程度和原发灶的组织病理学特征的评分体系（表2） [26]。根据各项总分，将PSDSS进行分期：PSDSS Ⅰ：2~3分；PSDSS Ⅱ：4~7分；PSDSS Ⅲ：8~10分；PSDSS Ⅳ：10分以上。PSDSS是腹膜转移患者的独立预后因素。

## 三

结直肠癌腹膜转移的治疗 结直肠癌腹膜转移的治疗需要根据肿瘤负荷，选择不同的多学科综合治疗模式。治疗分为全身系统性治疗与局部治疗相结合。 （一）全身系统性治疗 推荐意见8：全身系统性治疗参考转移性结直肠癌的治疗，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等方式。（证据质量：A；推荐级别：强推荐） 全身系统治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗和对症支持治疗等。对于能够耐受高强度治疗的患者，推荐选择mFOLFOX6、CAPEOX、FOLFIRI或FOLFOXIRI方案，联合或不联合靶向药物或免疫治疗[27]。 1.化疗：一线化疗方案如下。 mFOLFOX6（2周/疗程）：奥沙利铂85 mg/m2静脉滴注，2 h，第1天；亚叶酸钙400 mg/m2静脉滴注，2 h，第1天；氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注，第1天，1 200 mg/（m2·d）持续静脉滴注d×2（总量2 400 mg/m2 持续静脉滴注46~48 h）。 CAPEOX（3周/疗程）：奥沙利铂130 mg/m2静脉滴注，>2 h，第1天；卡培他滨1 000 mg/m2，口服，2次/d，1~14 d。 FOLFIRI（2周/疗程）：伊立替康180 mg/m2静脉滴注>30~90 min，第1天；亚叶酸钙 400 mg/m2静脉滴注2 h（伊立替康滴注后立即接入），第1天；氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注，第1天，1 200 mg/（m2·d）持续静脉滴注×2 d（总量2 400 mg/m2持续静脉滴注46~48 h）。 FOLFOXIRI（2周/疗程）：伊立替康165 mg/m2静脉滴注，第1天；奥沙利铂85 mg/m2静脉滴注，第1天；亚叶酸钙400 mg/m2静脉滴注，第1天；氟尿嘧啶总量2 400~3 200 mg/m2，第1天，持续静脉滴注48 h。 二线化疗方案如下。 mFOLFOX6（2周/疗程）或CAPEOX（3周/疗程）：具体化疗剂量同上，适用于接受一线伊立替康治疗失败的患者。 FOLFIRI（2周/疗程）：具体化疗剂量同上，适用于接受一线奥沙利铂治疗失败的患者。 奥沙利铂+雷替曲塞（氟尿嘧啶不能耐受）（2周/疗程）：奥沙利铂85 mg/m2静脉滴注2 h，第1天；雷替曲塞2 mg/m2静脉滴注15 min，第1天。 伊立替康+雷替曲塞（氟尿嘧啶不能耐受）（2周/疗程）：伊立替康180 mg/m2静脉滴注>30~90 min，第1天；雷替曲塞2 mg/m2静脉滴注15 min，第1天。 2.靶向治疗：一线治疗方案如下。 贝伐珠单抗（bevacizumab，Avastin）：用于原发灶位于右侧半结肠或原发灶位于左半结肠，且RAS或BRAF突变型的患者。有两种给药方式：（1）7.5 mg/kg，静脉滴注，第1天（3周/疗程）。（2）5 mg/kg，静脉滴注，第1天（2周/疗程）。 西妥昔单抗（cetuximab，Erbitux）：用于原发灶位于左半结直肠、且RAS和BRAF均为野生型的患者。有两种给药方式：（1）400 mg/m2，首次静脉滴注>2 h，后续为250 mg/m2静脉滴注>60 min（1周/疗程）。（2）500 mg/m2，静脉滴注>2 h，第1天（2周/疗程）。 二线治疗方案如下。 贝伐珠单抗，治疗方案和剂量同前。适用于一线治疗失败的结直肠癌患者，无论RAS和BRAF的表型，无论一线是否联合西妥昔单抗或贝伐珠单抗治疗。 西妥昔单抗，治疗方案和剂量同前。仅适用于一线治疗中未联合西妥昔单抗、且RAS和BRAF均为野生型晚期结直肠癌。 3.免疫治疗：微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）和DNA错配修复状态（mismatch repair，MMR）是免疫治疗疗效预测的最佳指标。微卫星稳定性状态分为高度MSI型（MSI-high，MSI-H）、低度MSI型（MSI-low，MSI-L）和微卫星稳定型（microsatellite stability，MSS）。MMR分为缺陷型MMR（deficient MMR，dMMR）和正常型MMR（proficiency of MMR，pMMR）。MSI-H型结直肠癌属于“热肿瘤”，对免疫治疗有良好的疗效。MSI-L、MSS和pMMR型结直肠癌的免疫治疗目前尚无高级别循证医学证据。 （二）腹腔化疗 推荐意见9：常用的腹腔化疗方式主要包括HIPEC和NIPEC等形式。（证据质量：A；推荐级别：强推荐） 由于腹膜-血浆屏障的存在，腹腔内可以灌注较高浓度的化疗药物用于清除肿瘤细胞，而不会引起严重的系统性毒性，但腹腔内化疗药物的被动穿透只有1~3 mm，因此，为了提高局部治疗的疗效，可以采取HIPEC和常温NIPEC等形式，HIPEC以提高温度来增加药物的穿透力；NIPEC是在腹壁植入化疗泵，以固定的频率分次灌入化疗药，具有创伤性小、作用时间长、灵活方便以及门诊即可用药等优势。 推荐意见10：HIPEC建议选择闭合式，灌注速度为400~600 ml/min，有效灌注液为4~6 L，以腹腔充盈为原则，并维持腹腔内化疗药液温度在（43.0±0.1）℃，持续60~90 min，术后根据患者具体情况可多次灌注，每次治疗间隔24 h。（证据质量：A；推荐级别：强推荐） 1980年，Spratt等[28]首次报道用HIPEC治疗腹腔恶性肿瘤，HIPEC指将含化疗药物的灌注液加热到治疗温度，即（43.0±0.1）℃，灌注到患者腹腔内并维持一定时间。近年来技术方法不断改进，逐渐演变为目前精准的HIPEC技术，已经成为成熟的临床应用技术，在腹膜肿瘤及其并发的恶性腹水的预防和治疗方面具有独特的疗效。 HIPEC的原理是癌细胞处于43℃环境中，持续被液体浸泡和冲刷，可出现不可逆的损伤，正常组织能在47℃高温中耐受1 h，利用不同组织温度耐受差异以特定温度进行肿瘤的定向杀伤；HIPEC的多重热效应，可导致肿瘤血管形成血栓，抑制肿瘤血管再生和破坏肿瘤细胞稳态，造成肿瘤细胞变性坏死；热疗能增强化疗药物对肿瘤细胞的毒性，强化药物的敏感性和渗透作用；腹腔持续灌洗，可对腹腔内游离癌细胞和腹膜微小病灶起到物理冲刷作用，清除腹腔残留癌细胞和游离癌灶；热休克蛋白能在温热效应下被进一步激活，诱发抗瘤免疫作用，导致肿瘤蛋白变性[27]。HIPEC建议选择闭合式，闭合式方法术后可以反复灌注，灌注速度为400~600 ml/min，有效灌注液为4~6 L，以腹腔充盈为原则，并维持腹腔内化疗药液温度保持在43.0℃±0.1℃，持续60~90 min。术后根据患者具体情况可多次灌注，每次治疗间隔24 h。 推荐意见11：NIPEC常用的药物包括氟尿嘧啶、奥沙利铂和丝裂霉素等。（证据质量：B；推荐级别：弱推荐） NIPEC是将化疗药物直接注入腹腔，无需经过血-腹膜屏障，药物与病灶直接接触发挥抗肿瘤作用。NIPEC应根据原发肿瘤的静脉化疗常用药物、既往敏感药物或药敏试验结果来选择化疗药物；选择肿瘤组织穿透性高、分子量大、半衰期长、腹膜吸收率低、与热效应有协同作用和腹膜刺激性小的药物。结直肠癌腹膜转移NIPEC药物包括氟尿嘧啶、奥沙利铂、丝裂霉素、伊立替康、雷替曲塞、洛铂、顺铂和生物反应调节剂（如重组改构人肿瘤坏死因子）等。鉴于目前腹腔用药的剂量、种类及使用频次均没有统一标准，上述药物在疗效和不良反应方面有明显差别，故应根据患者具体情况并参考静脉用药的剂量选用；同时，目前临床使用的化疗药物几乎都没有NIPEC的适应证。因此，临床使用时，建议各医疗中心将所有NIPEC药物均进行超适应证使用备案，使用时签订超适应证用药知情同意书，尽量选用有全身系统化疗适应证的抗肿瘤药。建议在有条件的中心开展NIPEC药物临床试验，以积累更多资料。 （三）肿瘤细胞减灭术（CRS） 推荐意见12：结直肠癌腹膜转移PCI≤20时，可考虑CRS，尽可能完全将腹腔内肉眼可见肿瘤切除，降低肿瘤负荷。（证据质量：A；推荐级别：强推荐） CRS是指通过手术尽可能完全地将腹腔内肉眼可见肿瘤切除，降低肿瘤负荷，即从腹膜壁层和脏层切除所有肿瘤，包括受累的器官和组织，并清扫相关区域淋巴结。CRS的探查及操作顺序为：肝圆韧带、大网膜、小网膜、右上腹、左上腹、膈面腹膜、侧壁腹膜、右髂窝、左髂窝、盆底腹膜和小肠系膜。此外，为了保证最大程度的肿瘤细胞减灭，对壁层腹膜行区域性整片剥脱，并积极处理易形成肿瘤种植的胆囊窝、脾窝和直肠子宫陷凹等部位，应根据情况合理进行胆囊、脾脏、直肠及子宫附件等器官的切除[29-35]。研究显示，PCI>20的患者CRS手术预后明显比PCI≤20者差，而且，围手术期并发症发生率和手术相关病死率高于PCI≤20者，因此，PCI>20的患者应谨慎考虑CRS手术[29-35]。当PCI≤20时，则结合性别、年龄、原发灶分期、组织学类型、其他器官转移、腹水情况、腹膜转移灶累及的范围以及手术者自身经验，决定是否行CRS手术[29-35]。 推荐意见13：细胞减灭程度（completeness of cytoreduction，CC）评分评估CRS后肿瘤残余程度。（证据质量：A；推荐级别：强推荐） 1996年，由Jacquet和Sugarbaker[25]提出，使用CC评分对CRS后肿瘤残余程度进行评估。CC-0：CRS后无可见腹膜结节；CC-1：残留肿瘤结节 2.5 cm，或腹盆腔内残余不可切除肿瘤结节或融合病灶。CC-2和CC-3为不完全CRS。残余肿瘤病灶直径20分时，可采用全身系统治疗+NIPEC的综合治疗模式进行转化治疗，如果治疗后PCI降到20分以下，再结合患者的性别、年龄、原发灶分期、组织学类型、其他器官转移、腹水情况、腹膜转移灶累及的范围以及手术者自身经验，决定是否行CRS手术[33-35]。即使PCI不能降至20分以下达到CRS的目的，也可以作为姑息治疗，提高患者生活质量，延长生存时间。当PCI≤20分时，可采取CRS+NIPEC+全身系统治疗的综合治疗模式[33-35]。对于PCI评分较低、CRS可以达到CC-0~CC-1的患者，尚无高级别循证医学证据证实，新辅助治疗可以提高患者生存率及生存时间[43]。CRS手术后复发的可能性非常大，即使进行了彻底的CRS手术，因此必须重视术后治疗，包括全身治疗和腹腔化疗[44-46]。

## 四

结直肠癌腹膜转移的预防 推荐意见15：结直肠癌腹膜转移的高危因素包括结直肠癌原发灶穿孔，伴发同时性卵巢转移，原发灶非R0切除，肿瘤TNM分期为T4和（或）N+，术中淋巴结收集数目不足12枚，组织类型分化差（黏液腺癌等）和腹腔灌洗液检测游离癌细胞阳性。（证据质量：A；推荐级别：强推荐） 结直肠癌发展为腹膜转移的高危因素包括[45-47]：（1）结直肠癌原发灶穿孔；（2）伴发同时性卵巢转移；（3）原发灶非R0切除；（4）肿瘤TNM分期T4和（或）N+；（5）术中淋巴结收集数目不足12枚；（6）腹腔灌洗液检测游离癌细胞阳性；（7）肿瘤分化级别低如黏液腺癌等。此外，发病年龄小、肿瘤侵及肠壁神经和急诊手术，也是结直肠癌腹膜转移的危险因素。 推荐意见16：局部进展期结直肠癌规范的综合治疗、术中严格无瘤操作和防止医源性腹腔播散转移，是预防腹膜转移的有效手段。（证据质量：A；推荐级别：强推荐） 对于有腹膜转移高危因素的患者，应采取一系列的预防措施，以降低腹膜转移的发生率。主要措施包括：（1）对局部进展期结直肠癌患者进行规范的围手术期治疗，可以降低腹膜转移的风险，治疗方案可在MDT讨论下有选择地进行。（2）手术过程中严格无瘤操作原则，尽量避免因手术操作而导致癌细胞脱落种植于腹腔内，防止医源性扩散。（3）预防性HIPEC在预防结直肠癌腹膜转移中的作用虽然尚缺乏高级别循证医学证据，但有研究显示，作为综合治疗的一部分，HIPEC可以降低有腹膜转移高危因素的结直肠癌患者腹膜转移的发生率，提高生存率，延长生存时间[48-54]。因此，建议在有条件的单位，以临床研究的形式有选择地进行预防性HIPEC治疗，以积累更多的临床证据。 《结直肠癌腹膜转移诊治专家共识（2025版）》制订专家组成员名单 编写组长：熊斌（武汉大学中南医院）、王锡山（中国医学科学院肿瘤医院）、王辉（中山大学附属第六医院）、袁维堂（郑州大学第一附属医院）、崔书中（广州医科大学附属肿瘤医院） 编审讨论专家（按姓氏首字母拼音排序）：卜建红（中华胃肠外科杂志编辑部）、蔡国响（复旦大学肿瘤医院）、蔡建（深圳市第二人民医院）、崔书中（广州医科大学附属肿瘤医院）、邓海军（南方医科大学南方医院）、丁克峰（浙江大学医学院附属第二医院）、韩方海（广东省第二人民医院）、韩帅（南方医科大学珠江医院）、胡军红（郑州大学第一附属医院）、黄超群（武汉大学中南医院）、冷家骅（北京大学肿瘤医院）、李鹤（哈尔滨医科大学附属第一医院）、李勇（广东省人民医院）、路夷平（首都医科大学附属北京中医医院）、连玉贵（郑州大学第一附属医院）、裴海平（中南大学湘雅医院）、裴炜（中国医学科学院肿瘤医院）、彭正（解放军总医院第一医学中心）、申占龙（北京大学人民医院）、苏国强（厦门大学附属第一医院）、孙立峰（浙江大学医学院附属第二医院）、孙学军（西安交通大学附属第一医院）、唐鸿生（广州医科大学附属肿瘤医院）、王贵英（河北医科大学/河北医科大学第二医院）、王洪伟（哈尔滨医科大学附属第四医院）、王怀明（中山大学附属第六医院）、王辉（中山大学附属第六医院）、王锡山（中国医学科学院肿瘤医院）、王小强（陕西省人民医院）、王振宁（中国医科大学/中国医科大学附属第一医院）、王子卫（重庆医科大学附属第一医院）、武爱文（北京大学肿瘤医院）、吴畏（中南大学湘雅医院）、熊斌（武汉大学中南医院）、姚宏亮（中南大学湘雅二医院）、杨肖军（武汉大学中南医院）、杨朝纲（武汉大学中南医院）、袁维堂（郑州大学第一附属医院）、袁瑛（浙江大学医学院附属第二医院）、张旋（云南省肿瘤医院）、张子龙（荆州中心医院）、周保军（河北省第二人民医院）、郑见宝（西安交通大学附属第一医院）、朱玉萍（浙江省肿瘤医院） 执笔人：熊斌（武汉大学中南医院）、裴炜（中国医学科学院肿瘤医院）、杨朝纲（武汉大学中南医院） 利益冲突  所有参与编写和编审讨论专家均声明不存在利益冲突 滑动阅读参考文献 [1]Bray F, Laversanne M, Sung H, et al. 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