专家共识丨胰高糖素样肽-1受体激动剂联合胰岛素治疗2型糖尿病专家共识（2025版）

专家共识 内分泌科 · 2025 · 中华医学期刊网

通信作者

郭立新，北京医院内分泌科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院，北京 100730，Email：glx1218@163.com； 母义明，解放军总医院第一医学中心内分泌科，北京 100853 Email：muyiming@301hospital.com.cn； 肖新华，中国医学科学院北京 协和医学院 北京协和医院内分泌科 国家卫生健康委员会内分泌重点实验室，北京 100730 Email：xiaoxh2014@vip.163.com

摘 要

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）发病机制复杂，开展具有不同作用机制的降糖药物的联合治疗对于提高T2DM患者血糖管理水平和改善临床结局具有重要意义。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）与胰岛素联合治疗可弥补T2DM多种病理生理缺陷，在增强降糖效果的同时减少每日胰岛素用量，减少低血糖和体重增加等不良反应，是临床常用的T2DM联合治疗方案。如何规范应用GLP-1RA和胰岛素的联合治疗方案，取得安全、有效的治疗效果，是迫切需要解决的问题。基于此，由中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会成立共识专家组，组织撰写了《胰高糖素样肽-1受体激动剂联合胰岛素治疗2型糖尿病专家共识（2025版）》。本共识基于各种胰岛素降糖方案与GLP-1RA联合治疗的疗效与安全性的临床研究证据，结合专家实践经验形成主要推荐意见，旨在为基层医师临床工作提供参考和指导。

前 言

2型糖尿病（T2DM）及其并发症已成为全球重要的公共卫生问题，其带来的经济负担持续加重。T2DM确诊后尽早将血糖控制至接近正常水平并长期维持，可以降低糖尿病相关并发症的发生风险。一些新型降糖药物如胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）的使用还可带来降糖外的心肾获益。 随着T2DM病程的进展，胰岛β细胞功能进行性衰退，需要补充外源性胰岛素以控制血糖。胰岛素治疗相关的低血糖、体重增加等不良反应是阻碍血糖安全达标的重要原因。已证实GLP-1RA兼具降糖、减重和保护心肾的作用，在胰岛素治疗基础上联合GLP-1RA不仅能够增强降糖效果，还能降低体重增加、低血糖风险，以及减少每日胰岛素用量。基于GLP-1RA联合胰岛素治疗T2DM的优势互补，目前临床上二者联用越来越广泛，其疗效和安全性证据也日渐丰富。为了规范GLP-1RA和胰岛素治疗方案的应用，中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会组成共识专家组，基于PICO原则，系统检索了PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、Ovid、Scopus、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方知识数据服务平台等数据库，英文检索词：glucagon-like peptide-1 receptor agonist（GLP-1RA），liraglutide，dulaglutide，semaglutide，polyethylene glycol loxenatide，exenatide，lixisenatide，benralizumab，insulin treatment，insulin analogues，basal insulin，prandial insulin，biphasic insulin，continuous subcutaneous insulin infusion，insulin glargine，IDegLira，iGLarLixi，type 2 diabetes；中文检索词：胰高糖素样肽-1受体激动剂、利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽、聚乙二醇洛塞那肽、艾塞那肽、利司那肽、贝那鲁肽、胰岛素治疗、胰岛素类似物、基础胰岛素、餐时胰岛素、预混胰岛素、持续皮下胰岛素输注、德谷胰岛素利拉鲁肽注射液、甘精胰岛素利司那肽注射液、2型糖尿病。检索时间为2010年1月1日至2024年12月31日。文献类型为临床指南、系统评价、Meta分析、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、队列研究、横断面研究、病例对照研究及专家共识等。将证据级别分为A、B、C。证据级别A：证据基于多项RCT或Meta分析；证据级别B：证据基于单项RCT或多项非RCT；证据级别C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。对纳入的研究证据进行质量评价，结合专家的临床经验编写《胰高糖素样肽-1受体激动剂联合胰岛素治疗2型糖尿病专家共识（2025版）》，形成主要推荐意见（表1），为基层医师临床工作提供参考和指导。 \n \n 表1\n 本共识主要推荐意见表\n \n \n 推荐意见\n 推荐内容\n \n \n 1\n T2DM合并ASCVD、心血管高危因素或CKD患者,如果正在接受胰岛素治疗,推荐联合GLP-1RA并调整至最大耐受A剂量,以获得降糖疗效和心血管、肾脏的额外获益\n \n \n 2\n 口服降糖药治疗血糖控制不佳的T2DM患者,基础胰岛素和GLP-1RA联合治疗可以作为一种选择\n \n \n 3\n 基础胰岛素联合口服降糖药治疗血糖控制不佳的T2DM患者,推荐联合GLP-1RA治疗,并将胰岛素的剂量减少20%~50%\n A\n \n \n 4\n GLP-1RA联合口服降糖药治疗血糖控制不佳的T2DM患者,推荐添加基础胰岛素\n A\n \n \n 5\n 对于部分胰岛功能尚可的T2DM患者,基础胰岛素联合GLP-1RA可以尝试作为基础胰岛素联合餐时胰岛素的替代治疗方案,在降糖效果相同的前提下,具有减轻体重、减少每日胰岛素剂量和注射次数的额外效果\n B\n \n \n 6\n 对于部分胰岛功能尚可的T2DM患者,应用预混胰岛素2~3次/d血糖控制不佳,可转换成基础胰岛素联合GLP-1RA,降糖效果可能优于预混胰岛素剂量增加\n A\n \n\n\n

GLP-1RA联合胰岛素治疗的优势

T2DM的病理生理机制复杂，涉及全身多个器官、组织的功能障碍和激素分泌缺陷。联用不同作用机制的降糖药物，多靶点发挥作用，有助于实现协同降糖。GLP-1RA和胰岛素联合，机制互补，可纠正T2DM的多种病理机制。在胰岛素使用剂量相同甚至更低的情况下，降糖效果优于单用胰岛素，并减少胰岛素治疗所致的体重增加和低血糖等不良反应。 GLP-1RA可以带来明确的心血管与肾脏获益，且与GLP-1RA的暴露时间、累积暴露剂量显著相关。心血管结局试验（cardiovascular outcome trial，CVOT）显示，T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或心血管高危因素患者，在标准治疗的基础上联合司美格鲁肽每周皮下注射0.5 mg或1.0 mg治疗2年可降低主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）风险26%，联合度拉糖肽每周皮下注射1.5 mg治疗5.4年可降低MACE风险12%，联合利拉鲁肽每日皮下注射1.8 mg治疗3.8年可降低MACE风险13%。在上述3项研究中，分别有58.0%、23.9%和44.6%的患者在基础治疗中使用了胰岛素，其中两项亚组分析显示，基础治疗中是否使用胰岛素不影响其心血管获益。FLOW研究显示，在标准治疗的基础上联合司美格鲁肽每周皮下注射1.0 mg治疗3.4年可降低伴慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的T2DM患者的主要肾脏复合事件风险24%，证实司美格鲁肽具有确切的肾脏保护作用。亚组分析显示，基线合并用药（61.3%的患者使用胰岛素治疗）不影响司美格鲁肽的肾脏获益。上述研究结果提示，对于合并ASCVD或CKD的T2DM患者，如果正在接受胰岛素治疗，从心血管或肾脏获益的角度，推荐联合使用GLP-1RA并调整至最大耐受剂量，同时减少胰岛素的剂量。

GLP-1RA联合胰岛素治疗的临床应用时机

降糖药物治疗是T2DM综合管理策略的重要组成部分。多个国家专业学术组织的指南推荐降糖药物的选择应以患者为中心，充分考虑并发症或合并症情况，以改善临床结局为目标，制订个体化的血糖控制目标和治疗方案，T2DM合并ASCVD或心血管高危因素时，应独立于糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）将GLP-1RA作为优选药物。 当新诊断T2DM患者有明显的高血糖症状、HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L时，推荐使用胰岛素或胰岛素短期强化治疗。当高糖毒性解除之后，根据患者病情采取简化的治疗方案，可采用基础胰岛素联合GLP-1RA（或基础胰岛素GLP-1RA固定复方制剂）联合口服降糖药作为强化治疗的替代选择。对于已经接受基础胰岛素治疗血糖控制不佳的T2DM患者，推荐联合GLP-1RA治疗，以增强降糖疗效及降低体重增加和低血糖风险。在起始联合GLP-1RA治疗时，应重新评估胰岛素的使用剂量，可将胰岛素剂量减少20%~50%，后续根据血糖控制情况调整胰岛素和GLP-1RA的剂量。

GLP-1RA联合胰岛素治疗的临床应用

我国已获批的GLP-1RA有周制剂和日制剂，包括每周注射1次的司美格鲁肽、度拉糖肽、聚乙二醇洛塞那肽和注射用艾塞那肽微球，每日注射1次的利拉鲁肽、利司那肽，每日注射2次的艾塞那肽和每日注射3次的贝那鲁肽，以及每日口服1次的司美格鲁肽片。目前常用的胰岛素制剂包括基础胰岛素、餐时胰岛素、预混胰岛素和双胰岛素类似物。基础胰岛素与GLP-1RA组成的固定复方制剂包括德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（IDegLira）和甘精胰岛素利司那肽注射液（iGLarLixi）。 根据我国胰岛素的临床使用现状，常见基础胰岛素或预混胰岛素与GLP-1RA联合方案。基础胰岛素与GLP-1RA联合方案包括固定复方制剂和自由联合，固定复方制剂注射次数少，依从性好；自由联合方案剂量调整更灵活。胰岛素和GLP-1RA联合治疗主要应用在以下3种情况。 一、口服降糖药治疗血糖控制不佳的T2DM患者起始基础胰岛素和GLP-1RA联合治疗 经多种口服降糖药联合治疗血糖不达标的T2DM患者，指南建议尽早起始胰岛素治疗；当HbA1c水平高于个体化目标值≥1.5%时，考虑起始联合治疗，以缩短达到个体化血糖控制目标的时间。 一项为期26周的随机、平行对照研究，纳入1 663例HbA1c7%~10%、平均体重指数（body mass index，BMI）31.2 kg/m2的成人T2DM患者，稳定接受二甲双胍单药或联合吡格列酮治疗至少90 d血糖控制未达标，随机分配至IDegLira组、德谷胰岛素组或利拉鲁肽组。结果显示，IDegLira在降低HbA1c方面非劣效于德谷胰岛素，优于利拉鲁肽，IDegLira较利拉鲁肽胃肠道反应少，较德谷胰岛素低血糖事件发生少。另一项RCT评估了iGLarLixi在T2DM患者中的疗效和安全性，共纳入1 170例成人T2DM患者，平均糖尿病病程8.8年，平均BMI 31.7 kg/m2，服用二甲双胍单药或联合其他口服降糖药物血糖控制不佳（平均HbA1c 8.2%），随机分配至iGLarLixi组、甘精胰岛素组或利司那肽组，观察30周，结果显示，iGLarLixi降低HbA1c优于单独使用甘精胰岛素或利司那肽，且较单用甘精胰岛素减少低血糖发生率和体重增加的风险。真实世界研究显示，对于口服降糖药治疗HbA1c≥9.0%的T2DM患者，使用基础胰岛素联合GLP-1RA治疗能够尽快实现HbA1c 二、老年T2DM患者 《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》推荐，老年T2DM患者的治疗应采取“简约治疗理念”和“去强化治疗策略” 。相较于每日多针胰岛素治疗，基础胰岛素联合GLP-1RA周制剂方案或基础胰岛素GLP-1RA固定复方制剂可减少注射次数，安全性好，能够提高老年患者治疗依从性与满意度。 大多数GLP-1RA在老年T2DM人群中进行了研究，在老年患者和年轻患者间没有观察到安全性和有效性的差异，但是，70岁以上的T2DM患者接受GLP-1RA治疗时，可能会出现更多的胃肠道反应。对于体弱、消瘦的老年T2DM患者应慎用或禁用。 三、儿童、青少年及妊娠期、哺乳期患者 我国暂未批准任何GLP-1RA用于治疗18岁以下儿童、青少年及妊娠期、哺乳期患者。2019年美国食品药品监督管理局批准利拉鲁肽（1.8 mg）用于治疗≥10岁的儿童和青少年T2DM患者，并分别于2021、2022年批准了艾塞那肽周制剂和度拉糖肽用于≥10岁儿童T2DM的治疗。 孕期出现能量负平衡可能有害。在动物模型中观察到GLP-1RA在妊娠期和哺乳期均可导致胎儿和新生儿生长减缓、体重下降、骨化延迟，这些影响大多伴随着母体食物摄入量减少和母体体重下降。目前尚缺乏GLP-1RA在人类妊娠期、哺乳期开展的高质量研究数据，故建议在计划怀孕以及怀孕、哺乳期间停用GLP-1RA。 四、用药注意事项 1.伴甲状腺髓样癌、甲状腺髓样癌既往病史或家族病史、多发性内分泌腺瘤病2型的T2DM患者应禁用GLP-1RA：当前研究并未证实GLP-1RA与甲状腺癌之间存在明确关联，临床研究结论不尽一致。啮齿类动物的甲状腺滤泡旁C细胞上存在胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体，持续给予GLP-1RA可导致大鼠和小鼠的甲状腺C细胞增生及甲状腺髓样癌。但人类的甲状腺C细胞并不表达典型的GLP-1受体，在人类C细胞模型中，使用GLP-1RA也未刺激降钙素释放。一项纳入9 340例接受利拉鲁肽或安慰剂治疗的T2DM患者的研究显示，随访3年后血清降钙素水平与基线相比并无显著变化。另一项纳入12 831例接受艾塞那肽或安慰剂治疗的T2DM患者的研究，在起始治疗至少1年后重新检测两组受试者的降钙素水平，结果发现与基线相比也无显著变化。针对法国健康保险索赔数据的分析研究指出，正在使用GLP-1RA的患者患所有甲状腺癌的风险增加（HR=1.46）。而对韩国和斯堪的纳维亚数据库的分析则显示，在使用GLP-1RA至少1年后，平均随访3.9年，甲状腺癌风险并未增加。 2.伴增殖期糖尿病视网膜病变的患者在使用GLP-1RA治疗时应更加谨慎：目前关于GLP-1RA对糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）发生风险的研究结论不尽一致。针对6个GLP-1RA CVOT数据的荟萃分析显示，中位随访时间3.4年，GLP-1RA治疗与DR发生风险之间无关联，但GLP-1RA用药后DR风险增加与HbA1c的降低幅度显著相关（P=0.007）。其中一项为期2年、纳入3 297例伴有心血管疾病高危风险的T2DM患者的临床研究观察到司美格鲁肽组DR发生率高于安慰剂组（分别为3%和1.8%；HR=1.76，P=0.02）。两项大型保险数据库的回顾性分析结论也不尽相同。一项纳入6 093例GLP-1RA使用者和14 122名对照者的分析显示，在患有非增殖期DR的患者中，与使用其他降糖药相比，使用GLP-1RA在发生威胁视力的DR风险方面差异无统计学意义。另一项纳入9 549例无DR和1 517例患有DR并起始使用GLP-1RA治疗的T2DM患者的回顾性分析显示，在基线时无DR的患者中，GLP-1RA组和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂组发生DR的风险差异无统计学意义；在基线已确诊DR的患者中，与使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂相比，使用GLP-1RA与DR进展的风险增加有关，这一效应不除外与GLP-1RA能更快速地控制血糖有关。目前正在进行的FOCUS试验（NCT03811561）将招募1 500例T2DM患者，以评估司美格鲁肽对T2DM患者DR的长期影响为主要结局，将为司美格鲁肽对视网膜的安全性提供重要数据。 建议关注接受GLP-1RA治疗患者的视力改变，T2DM患者应从确诊开始每年常规进行视网膜病变筛查。对于患有增殖期DR的患者，在使用GLP-1RA治疗时应更加谨慎，在开始强化降糖治疗之前或同时，应进行DR治疗。在使用GLP-1RA联合胰岛素治疗时应注意下调胰岛素剂量以防止血糖快速下降，从而降低DR进展的风险。 3.有胰腺炎病史的患者应慎用GLP-1RA：研究显示，GLP-1RA可增加胰酶分泌，临床曾报道与GLP-1RA治疗相关的急性胰腺炎事件，建议有胰腺炎病史的患者应慎用GLP-1RA。在没有胰腺炎的T2DM患者中，使用GLP-1RA治疗后淀粉酶和脂肪酶的水平也可能升高。因此，对于应用GLP-1RA后出现腹部不适且胰酶轻度升高的T2DM患者，急性胰腺炎的诊断变得相对复杂。而关于应用GLP-1RA与胰腺炎或胰腺癌发生之间的相关性，目前也尚未得到RCT或真实世界研究数据的支持。一项针对以色列Clalit医疗保健数据库中543 595例T2DM患者9年期间胰腺癌发病情况的分析显示，与使用胰岛素的患者相比，使用GLP-1RA的患者患胰腺癌的HR值为0.5，胰腺炎发生率也并未增加。 4.关注胆囊与胆道疾病的发生风险：GLP-1RA可以抑制胆囊收缩素的分泌，抑制胆囊运动并延迟胆囊排空。部分患者使用GLP-1RA后出现体重快速下降，而体重快速下降也是发生胆道疾病的已知危险因素。在T2DM和（或）肥胖患者使用GLP-1RA治疗后，临床观察到包括胆囊炎、胆结石和胆道梗阻等不良事件的发生率增加。因此，在应用GLP-1RA过程中，如果出现消化道相关症状，应与胆囊和胆道疾病相鉴别，特别是对于已有胆结石、胆囊炎病史的患者，更要引起重视。

共识制定专家组名单

共识执笔者： 徐 春 解放军总医院第三医学中心内分泌科 高 凌 武汉大学人民医院内分泌科 王 彤 解放军第三〇五医院内分泌科 共识编写专家（按照姓氏拼音排序）： 陈树春 河北省人民医院内分泌科 陈晓平 中日友好医院内分泌科 陈云霞 沧州市人民医院内分泌科 崔丽梅 清华大学附属垂杨柳医院内分泌科 邓 微 首都医科大学附属北京积水潭医院内分泌科 段俊婷 民航总医院内分泌科 方 毅 解放军总医院第五医学中心内分泌科 冯 波 同济大学附属东方医院内分泌科 傅松波 兰州大学第一医院内分泌科 郭立新 北京医院内分泌科 韩学尧 北京大学人民医院内分泌科 姬秋和 西安国际医学中心医院内分泌科 蒋成燕 遵义市第一人民医院内分泌科 蒋 升 新疆医科大学第一附属医院内分泌科 匡洪宇 哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科 李全民 解放军火箭军特色医学中心内分泌科 李小凤 陕西省人民医院内分泌代谢科 李延兵 中山大学附属第一医院内分泌科 李玉凤 北京市平谷区医院内分泌科 廖 涌 武警重庆总队医院内分泌科 马建华 南京医科大学附属南京医院内分泌科 马立萍 首都医科大学附属北京安贞医院全科医疗科（糖尿病门诊） 母义明 解放军总医院第一医学中心内分泌科 蒲丹岚 重庆市渝北区人民医院内分泌科 单忠艳 中国医科大学附属第一医院内分泌科 申 晶 解放军总医院第八医学中心内分泌科 苏 青 上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科 陶 红 首都医科大学附属北京安贞医院内分泌代谢科 田 勇 北京怀柔医院内分泌科 王 广 首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科 王宁荐 上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌与代谢科 王世东 北京中医药大学东直门医院内分泌科 王颜刚 青岛大学附属医院内分泌科 肖建中 北京清华长庚医院（清华大学临床医学院）内分泌与代谢科 肖新华 中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院内分泌科 徐 剑 首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科 徐向进 解放军联勤保障部队第九〇〇医院内分泌科 薛耀明 南方医科大学南方医院内分泌代谢科 闫慧娴 北京市海淀医院 北京大学第三医院海淀院区内分泌科 余学锋 华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科 袁明霞 首都医科大学附属北京友谊医院内分泌科 曾静波 首都医科大学附属复兴医院内分泌科 张晓梅 北京大学国际医院内分泌科 周建博 首都医科大学附属北京同仁医院内分泌与代谢科 朱 巍 北京航天总医院内分泌科 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华糖尿病杂志 编辑：张志巍  张晓冬 初审：沈锡宾 终审：刘冰

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引用 / 出处

中华医学期刊网. 专家共识丨胰高糖素样肽-1受体激动剂联合胰岛素治疗2型糖尿病专家共识（2025版）[S/OL]. 2025.