基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设标准（试行）

## 一、基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建立的目的和意义

1.促进医防融合，提高基层医疗卫生机构基本公共卫生服务2型糖尿病健康管理服务项目质量，提高管理达标率、减少并发症。 2.建立高水平基层糖尿病防治队伍，提升全科医生糖尿病综合防治能力，助力做实家庭医生签约服务。 3.打造规范化基层糖尿病综合防治阵地，实现糖尿病首诊在社区，精准双向转诊，落实分级诊疗制度。

## 二、基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设要求

（一）人员配置及能力要求 1.人员配置 （1）至少1名中级及以上职称且具备糖尿病预防、诊治及管理能力的医生。 （2）至少2名擅长糖尿病防治的护士。 （3）医护人员均须完成国家或地方组织的参照国家和行业基层指南进行的相关规范化培训并取得合格证书。 2.人员能力要求 （1）目标：全面提升基层医生对糖尿病的诊疗水平与管理能力，推动落实糖尿病的分级诊疗。充分发挥“医防融合、协同诊疗、团队服务”的作用，指导患者合理就医、规范治疗流程、提高治疗依从性，使患者血糖、血压、血脂等全面控制达标，以延缓或减少并发症发生，降低致残率和病死率，提高生命质量、延长预期寿命。对于糖尿病的管理，能让基层医生“接得住”“管得好”“信得过”，达到糖尿病管理全程覆盖、同质诊疗的目的。 （2）职责要求：职责包括糖尿病患者的筛查、诊断、治疗、随访、教育和管理。要求规范化诊治流程，同质化实施基层糖尿病管理。 （3）全科医生糖尿病预防、诊治及管理能力的认证：接受糖尿病专科培训，完成糖尿病理论培训+跟师学习（或者专科进修）+专病实践，经考核合格。应具备以下能力： ①识别糖尿病高危人群，主动进行糖尿病筛查。 ②在机构内完成糖尿病确诊，对确诊患者进行初步分型诊断；对诊断有困难者，及时转至二级及以上医院由专科医生确诊。 ③规范筛查糖尿病并发症与评估心血管疾病危险因素。 ④建立糖尿病患者档案。 ⑤制定合理的个性化口服药和起始胰岛素治疗方案，规范患者的血糖监测和长期随访，并根据治疗目标和并发症及心血管疾病危险因素调整治疗方案。 ⑥糖尿病急慢性并发症，如酮症酸中毒、高血糖高渗状态的识别、处理与及时转诊。 ⑦及时发现和处理低血糖。 （4）考核指标（考核指标数值见本章节第八部分）： ①专科操作：如血压计、血糖仪、档案登记、足背动脉搏动检查、感觉神经检查套件及并发症筛查工具、专科查体等。 ②管理资料的使用：如患者教育资料、信息录入随访表。 ③专科管理团队配置：包括医生、护士、临床药师、营养康复师等具体标准。 ④临床诊疗过程与全程综合管理：糖尿病筛查与诊断、生活方式干预、治疗方案的制定与调整、血糖监测、健康教育、糖尿病专病预约就诊率、失访率、新确诊患者数、年度新起始胰岛素治疗患者数、并发症筛查（并发症评估登记）等。 ⑤管理效果评估：糖尿病患者规范管理率、糖化血红蛋白达标率、血糖血压血脂综合达标率、家庭医生服务签约率、有效转诊率。 （二）设施、设备、药品配置 1.设施配置 （1）具有糖尿病专病独立诊室：建议使用面积不低于10 m2，统一标识为“基层糖尿病规范化管理中心”。 （2）如有条件，可再配置一间糖尿病健康教育室/活动室。 2.设备配置 （1）诊室基本设备：检查诊床（有拉帘）、听诊器、血压计、出诊箱、计算器、打印机等。 （2）诊室必备设备［1, 2, 3］：便携式血糖仪/快速血糖仪、身高体重仪、测量腰围的软尺、感觉神经检查套件及并发症筛查工具（如：128 Hz音叉、10 g尼龙单丝、温度觉测量器、瓦针轮、叩诊锤等）、视力表、估算的肾小球滤过率（eGFR）公式、食物交换份模型/糖尿病膳食模具、糖尿病宣传展板、胰岛素注射技术宣教模具等。 （3）糖尿病相关检查项目设备（包括标本外送临检中心或上级医院）：如血、尿、便常规，肝功能、肾功能、血脂、电解质等生化项目，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、糖化血红蛋白、尿白蛋白/肌酐、血清胰岛素、C-肽含量测定等糖尿病专项检查项目［2］。 （4）有条件者可配备：心电图、免散瞳眼底照相机/便携式眼底照相、超声心动图、颈部血管超声、血管多普勒超声、周围神经检测相关设备、动态血压监测设备、持续葡萄糖监测设备、下肢血管超声等，鼓励配备通过信息系统实现数据实时上传的检测设备等［1, 2］，运用中医适宜技术开展糖尿病管理和监测相关设备。 3.药品配置 （1）口服降糖药物［1，4］： ①二甲双胍、磺脲类药物、格列奈类药物、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）药物。 ②二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、中药饮片、中成药等。 （2）注射类降糖药物［1，5, 6］： ①胰岛素：胰岛素及其类似物按作用特点分为：超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物以及双胰岛素类似物。按需配备。 ②胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。按需配备。 （3）建议配备基础降脂药物、降血压药物和阿司匹林。 （三）运行要求 1.制定基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设工作方案：包括管理组织架构、科室设置及规范化管理中心建设思路等。 2.充分利用家庭医生签约服务网格化管理机制，与街（乡）、居（村）委会合作，定期召开工作例会，共同开展社区糖尿病防治工作。 3.制定基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心的工作制度：包括人员管理、绩效考核、人员培训、设施设备管理、精准转诊、健康教育和医疗质量管理等制度、糖尿病诊疗服务流程等。 4.制定医疗风险防控预案：如糖尿病急重症识别与处理预案。 5.制定人员岗位职责：至少包括机构糖尿病规范化管理中心的全科医生和护士、临床药师或营养师的岗位职责。 6.绩效要求： （1）专病门诊开放至少3 d/周。 （2）建立专病团队绩效方案： ①年内实际转诊人数占应转诊总人数的比例至少为50%。 ②每名医生在所属机构糖尿病规范化管理中心至少开展糖尿病规范化管理服务100人次/月。 ③每名医生管理糖尿病患者数至少100例/年。 （四）医疗质量管理 1.建立糖尿病患者数据库：通过信息化数据平台，对机构就诊的糖尿病患者建立电子健康档案，进行糖尿病患者健康管理，内容包括但不限于：完整的患者基本信息、预警监测、诊断治疗、辅助检查、合理用药、健康指导［如体重和体重指数（BMI）监测］、随访管理、精准转诊等相关信息。保证数据互联互通，真实准确。 2.建立糖尿病患者SOAP病历点评制度：书写糖尿病患者SOAP病历，根据病历完整性、检查及时性、管理规范性等指标，评估糖尿病患者的筛查、诊断、治疗的准确性及合理性，建立全科医生定期（至少每季度核查1次）互查及专家点评制度。 3.建立处方点评制度：进行糖尿病处方点评（前置处方点评），针对评估结果及时反馈并制定相应整改措施。 （五）医联体专病专科联动建设 1.建立上级医院专科医生带教帮扶机制 （1）基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心应与医联体内的上级医院专家进行密切合作，并建立联系制度。 （2）对于在医联体中上转住院的患者，负责其管理的基层糖尿病规范化管理中心的医生可以参与转院入住患者查房，以便于全程管理学习。 （3）经医联体内二、三级医院治疗，病情稳定的糖尿病患者，转入基层糖尿病规范化管理中心监测随访。 2.畅通精准双向转诊 （1）基层糖尿病规范化管理中心应与辖区医联体二、三级医院建立畅通的双向精准转诊通道，信息化管理转诊过程。 （2）强化医联体的联动建设，医联体内上级医院的内分泌科医生定期至社区糖尿病规范化管理中心定期就诊指导，社区全科医生可直接与其对接双向转诊患者。 （六）开展家庭医生签约服务 1.基层糖尿病规范化管理中心应基于慢性病管理平台（APP）开展糖尿病患者家庭医生签约服务并进行规范化管理，制定并提供个性化糖尿病服务包（包括精准转诊），确保签约患者可以享受精准转诊服务。 2.全科医生对签约患者应实行连续的综合管理，建立健康档案，提供糖尿病慢病管理的整合性服务。 3.规范化管理包括门诊面对面随访，开展全面的慢性病健康体检（包括体重、BMI、血压、血脂、血糖等）和可及的糖尿病慢性并发症筛查。 4.家庭医生优先到糖尿病范化管理中心开展专病综合防治工作，参与联合门诊服务，提升糖尿病健康管理能力。 5.建立糖尿病患者家庭医生签约服务包。 （七）强化糖尿病患者教育 机构（科室）内外采取平面、立体、自媒体、融媒体等多种形式，向社会、服务对象广泛宣传糖尿病防治知识。 1.教育内容［2］ （1）糖尿病的自然进程、临床表现、危害及如何防治急慢性并发症。 （2）个体化治疗目标、生活方式干预措施和饮食计划。 （3）规律运动和运动处方。 （4）口服降糖药物、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射、GLP-1RA、GLP-1RA与基础胰岛素的复方制剂治疗和注射方法。 （5）自我血糖监测、血糖测定结果的意义和相应干预措施。 （6）科学有效的肥胖防治手段及腰围、体重和BMI的正常值，血压及血脂的定期监测和积极治疗。 （7）口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧。 （8）特殊情况应对措施，如低血糖、应激和手术等。 （9）中医保健功法和中医食疗等。 （10）糖尿病相关心理压力与应对：运用世界卫生组织五项身心健康指标（WHO-5）、糖尿病相关问题量表（PAID）、糖尿病痛苦量表（DDS）、贝克焦虑量表（BAI）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁症筛查量表（PHQ-9）、抑郁自评量表（SDS）等心理量表，筛查及初步判定糖尿病相关心理压力情况及严重程度。针对糖尿病患者进行糖尿病知识及技能的培训、多维度的社会心理支持。 2.教育效果评估：患者接受教育的频次≥8次/年。 （八）绩效考核指标 1.现场考核糖尿病病例接诊，全科医生问诊、查体、辅助检查、诊断和治疗、管理随访方案全部合格。 2.现场考核护士进行糖尿病患者的血糖检测、周围神经评估、BMI计算、健康教育等全部合格。 3.糖尿病患者血糖控制达标率≥50%。糖尿病患者血糖控制达标率（%）=年内最近一次随访血糖达标人数/年内已管理的糖尿病患者人数×100%。 4.糖尿病患者预约就诊率≥30%。糖尿病患者预约就诊率（%）=某时段糖尿病患者预约就诊人次数/同时段糖尿病患者就诊总人次×100%。 5.并发症筛查：尿白蛋白/肌酐、周围神经病变筛查、下肢动脉病变或足病筛查、视网膜病变筛查、心血管疾病筛查，达到1次·人-1·年-1及以上。 6.“三高共管”达标率≥8%。“三高共管”达标率（%）=年内最近1次随访的三高指标综合达标人数/同年已管理糖尿病患者三高总人数×100%。 7.糖尿病患者家庭医生服务签约率≥90%。糖尿病患者家庭医生服务签约率（%）=糖尿病签约人数/糖尿病在册管理人数×100%。

## 三、基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设的评级标准

（一）评级分类 1.一星门诊：糖尿病规范化管理中心建设中普遍应该具备、应当做到的基本条款，适用于所有基层糖尿病规范化管理中心建设（以“★”标注）。 2.二星门诊：在一星门诊条款基础上，增加进一步提升糖尿病医疗服务能力、拓展服务功能的条款，设为加分条款（以“★★”标注）。 3.三星门诊：在二星门诊条款基础上，增加进一步提升糖尿病医疗服务能力、拓展服务功能的条款，设为加分条款（以“★★★”标注）。 （二）评分标准细则 基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设的评级标准细则见表1(点击文末“阅读原文”)。共包含7大项目：人员，设施、设备和药品，健康服务设置，糖尿病管理效能，工作数量，公众健康教育，临床能力考核指标。按照评级分类，一星门诊条款累计110分，二星门诊条款累计100分，三星门诊条款累计80分。 《基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设标准》制定专家组 组长：吴浩 胡鸿毅 成员（按姓氏拼音排序）：符岱佳（江苏省南京市建邺区南湖社区医院）；何文杰（国家卫生健康委能力建设和继续教育中心专业能力处）；何永洁（北京市社区卫生协会）；侯莹（重庆市卫生健康委基层卫生健康处）；胡鸿毅（上海市卫生健康委员会 上海市中医药管理局）；胡玲（浙江省卫生健康委基层卫生健康处）；姜仑（江苏省卫生健康委基层卫生健康处）；靳晓辉（河北省卫生健康委基层卫生健康处）；李刚（天津市卫生健康委基层卫生健康处）；李祖胜（浙江省杭州市上城区九堡街道社区卫生服务中心）；潘琦（北京医院 国家老年医学中心）；史玲（上海市普陀区卫生健康事务管理中心）；王辉（北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心）；王南南（山东省卫生健康委基层卫生健康处）；魏学娟（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；吴浩（首都医科大学全科医学与继续教育学院）；肖新华（北京协和医院）；徐明（上海市闵行区七宝社区卫生服务中心）；杨尊强（四川省什邡市南泉镇卫生院）；袁明霞（首都医科大学附属北京友谊医院）；张敏（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）；周华（浙江省杭州市基层卫生协会） 执笔专家（按姓氏拼音排序）：何文杰（国家卫生健康委能力建设和继续教育中心专业能力处）；何永洁（北京市社区卫生协会）；潘琦（北京医院 国家老年医学中心）；史玲（上海市普陀区卫生健康事务管理中心）；袁明霞（首都医科大学附属北京友谊医院）；张敏（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）；周华（浙江省杭州市基层卫生协会） 审校专家（按姓氏拼音排序）：蔡淳（上海市第六人民医院 国家基层糖尿病防治管理办公室）；胡泓毅（上海市卫生健康委员会 上海市中医药管理局）；吴浩（首都医科大学全科医学与继续教育学院）；贾伟平（上海市第六人民医院 国家基层糖尿病防治管理办公室） 利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

推荐意见与 GRADE 证据分级

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