儿童胰腺实性假乳头状瘤腹腔镜手术操作指南(2024版)

一、手术前评估及准备

(一)常规术前准备

完善实验室检查、影像学检查、心肺功能检查,术前备血,纠正营养不良状况。

(二) 影像学评估

充分的影像学评估是选择手术方式的重要依据,术者需具备实施多种胰腺手术方式的能力,以备术中因突发状况而变更手术方式[10]。

1. 腹部超声:SPN 呈包膜完整的多房性肿块, 表现为囊实性、有分隔。超声检查的优势在于无创、简便易行,并能够判断肿瘤与胰腺的关系[11]。

2. MRI检查:MRI有更高的软组织分辨率,对肿瘤出血诊断率较高,有助于鉴别其它复杂类型的胰腺囊性肿瘤;磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)能够显示胆管及胰管,判断是否存在解剖变异和扩张[12]。

3. 腹部CT扫描:CT可显示肿瘤大小、边界、血流情况,CT三维成像可显示胰管和血管及肿瘤的关系,同时可以评估肿瘤对于周围组织器官的浸润程度以及肿瘤转移灶的情况。

(三)病理学检查

对于难以诊断的胰腺肿瘤,超声引导下经皮穿刺活检是简便、微创的确诊方法,但需评估其可行性。有条件的单位可以进行超声内镜检查,以进一步评估肿瘤与周围重要器官的解剖关系,必要时可行超声内镜下细针穿刺活检,以明确肿瘤性质[13]。

【推荐意见1】对SPN 患儿进行充分的术前准备与影像学评估,必要时可行超声引导下穿刺活检以明确肿瘤性质。证据级别:A;推荐强度:强。

二、手术适应证及禁忌证

(一)适应证

临床诊断为SPN,且影像学评估为可切除或可

表1 GRADE 系统循证医学证据质量和推荐强度

Table 1 Quality and recommendation strength of evidence-based medicine in GRADE system

|项目|等级|定义| |---|---|---| |证据级别|高质量(A)|非常确信估计的效应值接近真实的效应值,进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度| |证据级别|中等质量(B)|对估计的效应值确信程度中等,估计值有可能接近真实值,但仍存在二者不相同的可能性,进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度| |证据级别|低质量(C)|对估计的效应值的确信程度有限,估计值与真实值可能大不相同,进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度| |证据级别|极低质量(D)|对估计的效应值几乎没有信心,估计值与真实值很可能完全不同,对效应值的任何估计都很不确定| |推荐强度|强推荐(1级)|明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利| |推荐强度|弱推荐(2级)|利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当|

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能切除的病灶。SPN 恶性程度较低,可通过胰腺部分切除术进行治疗,以最大程度保留胰腺的内外分泌功能[14-16]。

(二) 禁忌证

1. 生命体征不稳定；

2. 肿瘤破裂出血致血流动力学不稳定;

3. 影像学评估不可能切除。

三、腹腔镜手术方式

(一) 肿瘤剜除术

适合直径5cm以下、未侵犯主胰管、包膜完整的SPN[17-18]。此术式单纯进行肿瘤切除,可最大限度保留胰腺组织。对于直径大于5cm的外生型、未侵犯主胰管的SPN也可以尝试进行肿瘤切除术。

(二) 肿瘤剜除、胰肠 Roux-en-Y吻合术

该术式在进行肿瘤剜除时,若发生或高度怀疑胰管损伤,应行胰肠吻合术,即将创面周围胰腺组织与空肠进行吻合[19]。

(三) 保留十二指肠的胰头切除术

适用于累及胰管但没有侵犯十二指肠的胰头部SPN,即切除胰头、胰腺断端行胰管空肠吻合或胰肠套入式吻合。接受此术式患儿术后生理功能的恢复较胰十二指肠切除术要好[7,20-21]。

(四) 胰十二指肠切除术

适用于病灶范围大,侵犯十二指肠、主胰管、胆总管的胰头部SPN,但在儿童SPN病例中很少采用。

(五) 保留幽门的胰十二指肠切除术

此术式保留了胃窦、幽门和十二指肠近端,可降低术后倾倒综合征和胆计反流性胃炎的发生率[22]。

(六) 胰腺中段切除术

适用于胰颈、胰体部且高度可疑侵犯胰管的SPN。此术式切除胰腺中段,胰头端断面进行封闭,胰体端断面行胰肠或胰胃吻合,可以保留更多的胰腺组织[23]。

(七) 胰体尾切除术

对于未侵犯脾血管的胰体远端、胰尾部SPN,可行保留脾脏的胰体尾切除术[24-25]。对于累及脾血管的SPN,可行腹腔镜下胰体尾并脾切除术;较年幼患儿可考虑保留脾脏上极,切除大部分脾脏[26-27]。

【推荐意见2】SPN是一种低度恶性肿瘤,腹腔镜下手术切除是首选治疗方法。证据级别:A;证据强度:强。

【推荐意见3】儿童SPN的腹腔镜手术有多种方式,应根据肿瘤部位、大小、周围组织器官侵犯情

况、术者操作经验,制定个体化手术方案及替代方案。证据级别:A;推荐强度:强。

四、腹腔镜手术原则与操作要点

(一)腹腔镜手术治疗原则

1. 完整切除肿瘤;

2. 避免术中肿瘤破裂溢出；

3. 在切除范围足够的情况下,尽可能多的保留胰腺组织及周围器官[8,18];

4. 选择对患儿生理功能影响小的消化道重建方式[10]。

(二) 腹腔镜手术操作要点

1. 建立气腹,术者根据具体情况决定 Trocar 的位置和数量,胰体尾切除术也可以采用单孔法。

2. 切开网膜囊后,自腹壁前上方悬吊胃体,以利于显露术区。

3. 行肿瘤剜除术时,应沿肿瘤包膜分离,完整切除瘤体。必要时可行术中超声检查,以评估瘤体边缘与胰管的距离,距离超过2mm时,发生胰管损伤的风险小[28-29]。肿瘤剜除后,缝合关闭或缩小胰腺创面,以降低胰瘘的发生率。

4. 如术中发现或高度怀疑胰管损伤,可行腹腔镜下胰肠 Roux-en-Y吻合术:即在肿瘤剜除后,将创面周围胰腺组织与空肠行间断或双半环吻合[19]。有条件者术前预先于内镜下置入胰管内导管,有利于预防胰管损伤及判定损伤程度。

5. 实施保留十二指肠的胰头切除术时要保证胆管和十二指肠的血供,应沿十二指肠内侧切除胰腺[7,20]。胰肠吻合可采用胰管空肠端侧吻合或胰腺断端包埋套入式吻合,包埋可采用端侧或端端方式;胰管空肠吻合与包埋套入式吻合的胰瘘发生率相当,术者可根据术中具体情况加以选择[30-31]。胰管内置入支架管有利于引流胰液、减轻胰管内压力,可酌情留置。

6. 行胰腺中段切除术时,应先结扎近端胰头断面胰管,再褥式缝合封闭断面,也可应用切割闭合器离断肿瘤近侧胰腺;远侧胰体部断面行胰肠Roux-en-Y吻合或胰胃吻合[32]。胰胃吻合术后胰瘘的发生率更低,但术后出血的发生率更高,术者可根据术中具体情况选择吻合方式[33-35]。

7. 胰体尾部切除术中,如胰腺厚度允许,可使用切割闭合器离断胰腺组织;如果胰腺组织太厚,则在镜下手工缝合闭合断面[36]。胰腺断端的手工缝合与切割闭合器封闭相比,术后胰瘘发生率无明显差异,故两种方法均可采用。

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8. 如果胰体尾部肿瘤累及脾血管主干,则可保留胃短动脉,切除部分脾脏,保留脾上极[26-27]。

9. 妥善放置、固定腹腔引流管,可留置多根或双腔、三腔冲洗引流管,有利于稀释、引流术区胰液,以减轻胰瘘的继发损害[37]。

10. 如术中发生凶险出血,腹腔镜下止血困难或肿瘤切除困难,应及时中转开放手术。

【推荐意见4】SPN 虽然为低度恶性肿瘤,侵袭性不强,但仍有复发病例,故手术中应确认肿瘤边界,完整切除肿瘤,同时尽可能保留胰腺组织及周围器官,从而较小影响机体生理功能。证据级别:A;推荐强度:强。

【推荐意见5】多孔法与充分利用悬吊技术有利于术区显露及腹腔镜操作。证据级别:A,推荐强度:强。

【推荐意见6】对于累及胰管但未侵犯十二指肠的胰头部SPN,优选保留十二指肠的胰头切除术。证据级别:A;推荐强度:强。

【推荐意见7】儿童SPN较少侵犯脾血管,首选保留脾脏;当不得不切除脾脏时,应尽可能保留脾上极。证据级别:B;推荐强度:强。

【推荐意见8】对于肿瘤刻除术而言,术前完善影像学评估,术中充分显露、细致地沿肿瘤包膜分离是预防胰瘘的有效措施。术中一旦发现或高度怀疑主胰管损伤,应行胰肠吻合术,以应对可能发生的胰瘘。证据级别:B;推荐强度:强。

【推荐意见9】根据不同术区位置,妥善放置并固定引流管,保持引流管通畅,有利于发现和处理胰瘘。证据级别:B;推荐强度:强。

五、术后治疗

(一) 营养支持

术后1~2天胃肠功能恢复,早期恢复肠内营养;如血淀粉酶及腹腔引流液中淀粉酶水平均下降良好,可逐步恢复经口进食[38-41]。

(二) 抑制胰腺外分泌

建议术后预防性应用生长抑素或其类似物1周,以减少术后胰瘘的发生[42]。

(三) 腹腔引流的管理

术中手术区域常规放置引流管,术后应观察引流液的颜色、性状及引流量,至无胆漏和胰瘘发生、患儿恢复普通饮食后拔除[37]。

(四) 监测血糖

胰腺切除术后可能导致新发糖尿病,术后应监测血糖,使其维持在8~12 mmol/L,必要时可使用

胰岛素控制血糖[43]。

(五) 抗感染

术后应常规予抗生素预防感染,同时监测感染指标。

【推荐意见10】建议早期恢复肠内营养,其不增加术后胰瘘的发生率、持续时间和分级,且能够降低感染发生率、缩短住院时间。证据级别:B;推荐强度:强。

【推荐意见11】由于术后胰瘘继发腹腔感染、出血的风险高,使用生长抑素发生不良反应的可能性较少,推荐预防性应用生长抑素或其类似物。证据级别:B;推荐强度:强。

六、手术并发症及处理

(一) 胰瘘

根据国际胰瘘研究组(International Study Group of Pancreatic Fistula, ISGPF)的标准,术后第3天及之后,如果胰腺引流液中淀粉酶水平高于正常血清水平上限的3倍,即可诊断为胰瘘[44-45]。

胰瘘是胰腺手术后常见并发症之一,发生率为3%~45%[46]。一旦胰瘘发生,可采取保持腹腔引流通畅,积极冲洗引流,控制感染,加强营养支持等方法,患儿大多在术后4~6周内自愈[47-48]。如保守治疗无效,应再次手术,根据具体情况选择行内或外引流术、胰腺部分切除术或二次胰肠吻合术。

(二)术后出血

术后出血的发生率为1%~8%,占各种手术后死亡原因的11%~38%[49]。一般轻度早期出血可密切观察;中重度早期出血,建议手术探查。如疑为胃肠道出血,可选择血管介入、内镜技术等治疗,必要时再次手术止血[50]。迟发出血多表现为中重度出血,如高度怀疑严重腹腔感染、胰瘘腐蚀血管造成出血,则应果断采取手术探查[43,51]。

(三) 胰腺内、外分泌功能不全

对于胰腺手术后新发糖尿病患儿,应及时请内分泌专业医师会诊,协助用药控制血糖。大多数SPN患儿手术后无需补充胰酶;如果发生脂肪泻,则应每餐补充胰酶[52-53]。

【推荐意见12】手术后保持腹腔引流通畅(一般指腹腔引流管,胰管引流管大部分为内置引流,如为外置引流管,亦应保持通畅)是预防胰瘘发生或加重以及预防出血的有效措施。一旦发生胰瘘或出血,应密切观察引流情况,及时积极处理。证据级别:A;推荐强度:强。

总之,腹腔镜手术治疗儿童SPN安全可行,可

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在完整切除肿瘤的同时,最大限度保护胰腺内、外分泌功能。制订本操作指南的目的是规范儿童SPN腹腔镜下手术切除的指征、操作要点以及术后并发症处理,以便更好地保证患儿围手术期安全和开展微创治疗。

附:各种手术方式的主要步骤

(一) 体位、Trocar 孔位置

患儿取平卧位,根据手术需要可调整为头高足低、左右倾斜等体位。手术一般采用五孔法,术者可根据具体情况增减、调整辅助孔,以协助手术。

(二) 腹腔镜胰体部 SPN 剂除术(视频1)

1. 打开胃结肠韧带,充分显露胰腺及肿瘤,确定切除范围。若肿瘤难以定位,可行术中超声确定肿瘤的位置、大小及与主胰管的距离。

2. 应用超声刀、单极或双极电凝沿肿瘤包膜分离,完整剂除胰腺肿瘤。注意谨防损伤胰管,常规送术中快速病理检查,明确肿瘤性质。

3. 胰腺肿瘤摘除后,冲洗胰腺创面,彻底止血。创面较大者可填塞部分大网膜进行缝合。

(三) 腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术(视频2)

1. 显露术区:打开胃结肠韧带,显露十二指肠降部及横结肠系膜根部。充分暴露胰头,预估其切除范围。

2. 切除胰头:①游离胰颈后方及肠系膜上静脉前方无血管隧道,超声刀切断胰颈实质,主胰管用剪刀离断。仔细分离肠系膜上静脉、门静脉及肠系膜上动脉发出的细小分支,结扎后离断,完成胰颈、部分钩突切除。②游离肝总动脉、胃十二指肠动脉。对十二指肠侧的胰头部进行切除时,可保留约2mm厚的胰腺组织,以防止损伤十二指肠动脉弓。应充分暴露并保护胆总管胰腺段,同时缝扎主胰管十二指肠侧断端。可游离肝圆韧带覆盖于十二指肠、门静脉创面,有利于减轻术后胰瘘的危害。

3. 消化道重建:①胰腺吻合可行端侧胰管对黏膜吻合(duct to mucosa)。于屈氏韧带远侧约15cm处离断空肠,将空肠远端(输入状)经结肠后上提。首先对胰腺后壁与空肠后壁浆肌层进行缝合,置入胰管支架管(视频为外引流方式)后,再对胰管及空肠前壁进行全层缝合,最后对胰腺前壁及空肠前壁浆肌层进行包埋缝合,以进一步封闭胰腺断面。②空肠-空肠的吻合一般采用Roux-en-Y吻合。于胰肠吻合口远侧20~40cm(根据患儿年龄、体型决定长度)处空肠侧壁,与空肠近端吻合。

(四)腹腔镜保留幽门的胰十二指肠切除术(视频3)

1. 显露术区:打开胃结肠韧带后,沿右肾前筋膜、十二指肠降部、胰头后方向左侧游离,至腹主动脉左侧缘。

2. 解剖、切除病变(可依据术者习惯合理调整步骤顺序):①于距幽门1~2cm处离断十二指肠。②于胰颈上缘解剖、悬吊肝总动脉,离断胃十二指肠动脉和胃右动脉。切除胆囊,自胆囊管和肝总管汇合水平以上离断胆管。③分离胰颈下缘,建立胰后隧道。超声刀离断胰腺,剪刀离断胰管。④于距屈氏韧带10~15cm处离断空肠。于十二指肠水平部上缘,沿肠系膜上静脉右侧壁自下而上逐步结扎、离断胃结肠干、胰十二指肠下静脉、胰十二指肠上静脉、胃右静脉等。⑤分离肠系膜上动脉,结扎、离断胰十二指肠下动脉。探查显露腹腔干后,离断胰腺钩突与肠系膜膜上动脉及腹腔干根部之间的神经、淋巴结及结缔组织。

3. 消化道重建:①套入式胰肠吻合:将空肠断端经结肠后上提,置入胰管支架管,先对胰腺前壁与空肠前壁进行全层缝合,然后对胰腺及空肠后壁进行全层连续缝合,可将大网膜包裹胰肠吻合口并固定,有利于减轻术后胰瘘的危害。②胆肠吻合:应用可吸收线行连续缝合,完成肝总管-空肠端侧吻合,必要时可切开胆管前壁,扩大开口直径后行吻合。③十二指肠-空肠吻合:将胰肠吻合口远侧约20~40 cm(根据患儿年龄、体型决定长度)处的空肠经结肠前上提,空肠侧壁切开适当大小切口,应用可吸收线行连续缝合,行十二指肠-空肠端侧吻合。

(五) 腹腔镜胰腺中段切除术(视频4)

1. 显露术区:打开胃结肠韧带,显露胰腺,探查胰腺肿瘤范围及周围器官和淋巴结,确定手术切除范围;本视频中病例在完成肿瘤剜除术后,后方胰腺组织少量残留,胰瘘风险高,遂决定转行胰腺中段切除术。

2. 游离并离断中段胰腺:①于胰颈后方与肠系膜上静脉、门静脉前方的无血管区钝性分离,于胰颈距病变0.5~1cm处,用直线切割闭合器离断胰腺。②在胰颈下缘解剖显露肠系膜上静脉与脾静脉起始部,沿脾血管向胰尾方向游离,结扎离断脾动、静脉与胰腺之间的穿支血管,分离至肿瘤左侧约1.5cm处的正常胰腺。距肿瘤左侧约1cm处离断胰腺,寻及胰管开口,置入胰管支架管。

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3. 消化道重建: ①胰肠吻合同步骤“(三)-3-①”。②空肠-空肠吻合:本例采用改良 Roux-en-Y吻合。完成胰肠吻合后,于吻合口近侧离断空肠;将胰肠吻合口远侧约20 cm处空肠侧壁,使用直线切削闭合器的空肠近端侧侧吻合,手工缝合闭合肠管切口。

(六)腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术(Kimura 法,视频5)

1. 打开胃结肠韧带,悬吊胃大弯侧以利显露;本例肿瘤位于胰体部,完整刻除肿瘤后,后方仅残留少量胰腺组织连接,遂转为胰体尾切除术。

2. 在胰腺上缘仔细游离并保护体积，结扎供应胰腺的分支血管。自胰腺下缘游离胰腺显露脾静脉，至上下缘贯通后，于胰腺近侧距病灶约1cm处离断胰腺，可缝合封闭胰腺断面。

3. 提起胰腺远端,沿脾动静脉与胰腺之间隙向左游离,逐步将脾动静脉从胰腺实质内分离出来,完成胰体尾的切除。

(七) 引流管的放置和标本取出

合理利用操作孔放置腹腔引流管,以充分引流。标本切除后应及时取出,可从12 mm或脐部Trocar 处延长切口取出。

利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突

编审委员会成员名单(排名不分先后)

组长: 李龙(首都儿科研究所附属儿童医院) 李索林(河北医科大学第二医院)

副 组长:李爱武(山东大学齐鲁医院)

詹江华(天津市儿童医院)

董然然(复旦大学附属儿科医院)

温 哲(广州市妇女儿童医疗中心)

成员:(按照姓氏汉语拼音排序)

安妮妮(贵州省人民医院)

段栩飞(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院)

高 亚(西安交通大学第二附属医院)

黄金狮(首都医科大学附属北京儿童医院)

李炳(淮安市妇幼保健院)

李庆浩(泰安市中心医院)

李水学(新疆维吾尔自治区儿童医院)

李 勇(湖南省儿童医院)

李昭铸(哈尔滨医科大学附属第六医院)

刘海金(赣南医科大学第一附属医院)

鹿洪亭(青岛市妇女儿童医院)

罗意革(广西医科大学第一附属医院)

潘伟华(上海交通大学医学院附属新华医院)

威士芹(安徽省儿童医院)

苏泽礼(宁夏医科大学总医院)

汤绍涛(华中科技大学同济医学院附属协和医院)

唐维兵(南京医科大学附属儿童医院)

王焕民(首都医科大学附属北京儿童医院)

王金湖(浙江大学医学院附属儿童医院)

王健(山东大学齐鲁医院)

徐 迪(福州大学附属福建省立医院)

印其友(南通大学附属医院)

张金山(首都儿科研究所)

张守华(江西省儿童医院)

执笔专家:穆维靖(山东大学齐鲁医院)

视频编辑:穆维靖(山东大学齐鲁医院)

曾纪晓(广州市妇女儿童医疗中心)

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(收稿日期:2025-01-22)

本文引用格式:国家卫生健康委员会小儿内镜外科专家委员会,中华医学会小儿外科学分会内镜微创外科学组、肝胆外科学组,中国医师协会小儿外科分会,山东省研究型医院学会小儿外科分会,儿童胰腺实性假乳头状瘤腹腔镜手术操作指南(2024版)[J].临床小儿外科杂志,2025,24(9):815-822. DOI:10.3760/cma.j.cn101785-202410000-003.

Citing this article as: Expert Committee of Pediatric Endoscopic Surgery, National Health Commission; Groups of Endoscopic Mini-Invasive Surgery and Hepatobiliary Surgery, Branch of Pediatric Surgery, Chinese Medical Association; Branch of Pediatric Surgery, Chinese Medical Doctor Association; Branch of Pediatric Surgery, Shandong Research Hospital Association. Guidelines of Laparoscopic Procedures for Pancreatic Solid Pseudopapillary Neoplasm in Children (Edition2024)[J]. J Clin Ped Sur, 2025, 24(9):815-822. DOI: 10.3760/cma.j.cn101785-202410000-003.

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