儿童小麦过敏循证指南（2025版）

一、方法学

(一)指南制订流程

本指南的制订遵循《世界卫生组织指南制订手册(2014年)》[11]和《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》[12],并在指南注册平台完成注

册(注册号:PREPARE-2025CN1139)。指南制订组设立指南顾问委员会、专家组、秘书组,由来自变态反应科、儿科、消化、耳鼻咽喉、皮肤科、药学、食品学、方法学等领域的29名专家、学者和研究人员组成。顾问委员会的职责包括:确定指南范围、组建专家组、批准指南各项工作、审核并批准指南发布;专家组的职责包括:确定临床问题和结局指标、指导秘书组完成证据整合与评价、形成推荐意见、完成指南全文撰写和定稿;秘书组的职责包括:收集临床问题和结局指标、完成证据整合与评价、完成证据分级、记录指南制订过程、协调各项事宜等。指南制订组通过头脑风暴、文献复习和讨论遴选指南拟纳入的临床问题,最终采用三轮德尔非法专家共识确定指南需回答的关键临床问题。指南制订组所有成员均声明无利益冲突,并签署了利益冲突声明表。

指南制订组构建了由小麦、麸质、食物、过敏、不耐受、乳糜泻、wheat allergy、gluten allergy、food allergy、gluten intolerance、celiac disease、non-celiac gluten sensitivity、wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis(WDEIA)等中英文检索概念构建的检索策略,所有检索策略由主题词和自由词构成,并限制人群为儿童(<18岁)。在美国 PubMed(公共医学文献数据库)、荷兰 Embase(摘要医学数据库)、美国 Cochrane Library(循证医学数据库)、中国CNKI(知网)、中国万方数据库、中国SinoMed(生物医学文献服务系统)等数据库中进行系统检索,检索时限为2025年8月。秘书组通过纳入排除标准筛选文献和提取文献,所有过程经过交叉核对确认,如遇分歧则与第3位成员讨论解决。

本指南由中华医学会变态反应学分会、中国人体健康科技促进会儿童变态反应专业委员会发起,指南专家组综合考虑证据情况、结合临床经验和患者意愿,通过德尔菲专家共识法,围绕4个方面临床问题的15个推荐意见达成了共识,共识率为100%(共识规则:李克特5分量表,非常同意>50%且非常同意+同意>70%)。最后,指南推荐意见经过外审组审核,指导委员会最终对指南进行修订和批准。

(二)指南使用者与目标人群

本指南的目标使用者为儿科食物过敏或相关

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专科的儿科医护人员和患儿家属。目标人群为疑似诊断或诊断为小麦过敏的儿童。

(三)文献评价与证据评级

指南制订组对纳入文献进行质量评价,采用AMSTAR工具评估系统评价与Meta分析、采用Cochrane Risk of bias工具和STROBE声明对RCT和观察性研究进行质量评价。采用牛津(Oxford Centre for Evidence-based Medicine,OCEBM,2011年版)分级系统$^{[13]}$,将证据质量从高到低分为1~5级证据5个级别,1级为随机对照试验的系统评价,2级为随机对照试验或大效应量的观察性研究,3级为非随机对照的队列研究或随访研究,4级为病例系列、病例对照或历史对照研究,5级为基于机制的推理、专家意见或临床经验。

(四)推荐意见形成与外审

指南制订组召开推荐意见形成会,通过三轮德尔菲法达成共识,专家共识结果可分为强推荐(非常同意≥75%,利远大于弊)和弱推荐(非常同意<75%,利弊尚不确定或相当,临床决策应个体化)。若无循证证据支持,则基于专家共识形成推荐意见。并邀请未参与本指南制订的儿科、变态反应科等相关领域专家进行外部审查,从指南推荐意见的赞同程度、表述清晰度、临床可行性进行反馈,指南制订组根据修订意见进行完善。

(五)指南更新与实施

指南项目组将根据证据情况，计划在5年内进行更新。指南将在该领域权威期刊进行发布，并可免费获取。指南制订组将通过撰写解读、学术会议推广、制订患者版指南、科普版等进行推广，促进推荐意见的落地实施[14]。

二、小麦过敏相关的概念

(一)小麦过敏原

谷物和牧草类植物在分类学上属于禾本科,准谷物是指禾本科以外的其他科谷类,包括蓼科荞麦、藜科藜麦和苋科苋属植物。小麦属于谷物中的早熟禾亚科,后者包括小麦、大麦、黑麦和燕麦。小麦中种植最广的是普通小麦(Triticum aestivum),也称面包小麦,是分布最广的小麦品种,约占全球小麦种植面积的95%;其余约5%中的大部分为硬粒小麦(Triticum durum),即广为人知的意大利面小麦[15]。

(二)小麦过敏原组分

主要为小麦中所含有的致敏蛋白组分,是能够引起机体免疫系统异常反应的成分。小麦中的蛋

白质含量占小麦籽粒干重的10%~15%[16],蛋白质组学分析显示其谷物中有多达1300个蛋白质种类。世界卫生组织/国际免疫学会联合会过敏原命名小组委员会的名单显示,已有28种不同的小麦过敏原组分(表1)[17]。小麦致敏蛋白组分根据溶解度不同进行分类[16,18](图1):

1.水/盐溶性组分:占总蛋白质的15%~20%,包括白蛋白和球蛋白,如α-淀粉酶抑制剂(α-amylase inhibitor,AAI)、avenin 样蛋白和脂质转移蛋白(lipid transfer protein, LTP),其中白蛋白溶于水和稀盐溶液,而球蛋白溶于稀盐溶液但不溶于水。

2. 非水/盐溶组分:即麸质蛋白(gluten),占总蛋白含量的70%~80%,主要由单体醇溶蛋白(gliadin)(包括$\alpha/\beta$和$\gamma$醇溶蛋白、$\omega-1$,2和$\omega-5$醇溶蛋白)和多聚麦谷蛋白(glutenin)组成,后者包括高分子量(high-molecular-weight, HMW)麦谷蛋白和低分子量(low-molecular-weight, LMW)麦谷蛋白。醇溶蛋白可溶于含水醇(60%乙醇或50%丙醇),但不溶于水和盐溶液[18]。

此外,小麦致敏蛋白组分与其他谷物(如Tir a 19与黑麦Sec c 20和大麦Hor v 21)具有高度交叉反应性,与牧草花粉(如Tir a 12与Phl p 12)也存在交叉反应[19]。

(三)小麦过敏

由小麦中含有的蛋白质引起的对机体有害的超敏反应,在暴露于小麦后重复出现。WA可由IgE、非IgE和混合机制介导产生[20]。

(四) 非乳糜泻麸质敏感(nonceliac gluten sensitivity, NCGS)

被归类为非自身免疫性非过敏反应的一类综合征,多排除性诊断且存在临床争议。NCGS比乳糜泻(celiac disease,CD)更常见,患病率达6%[21-22]。其特征是没有诊断为CD或WA的情况下,出现与进食含麸质食物相关的肠道(如腹泻、腹痛)和肠外(如肌肉痉挛、骨骼或关节疼痛、疲劳、头痛)表现。通常在进食麸质后数小时至数日发病,这与IgE介导的WA不同,但与CD迟发症状(数日或数周)存在重叠[21-22]。小麦中的淀粉酶/胰蛋白酶抑制剂激活肠道先天免疫细胞上的 toll 样受体TLR4-MD2-CD14复合物,引发促炎趋化因子和细胞因子的分泌,促进肠道和肠外炎症,导致NCGS的症状[23-24]。诊断基于排除CD及IgE介导的WA,减少麸质或无麸质饮食后NCGS症状改善,双盲安慰剂对照交叉麸质激发试验是诊断的金标准[25]。

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![graph TD\n A1[小麦致敏蛋白可溶性组分] --> A2[白蛋白/球蛋白水/稀盐溶液]\n A1 --> A3[麸质蛋白]\n A2 --> A4[α-淀粉酶抑制剂(AAI)]\n A2 --> A5[脂质转运蛋白(LTP)]\n A2 --> A6[Avenin样蛋白]\n A3 --> A7[单体醇溶蛋白酒精/水混合物]\n A3 --> A8[多聚麦谷蛋白稀酸]\n A7 --> A9[α-醇溶蛋白]\n A7 --> A10[β-醇溶蛋白]\n A7 --> A11[γ-醇溶蛋白]\n A7 --> A12[ω-1,2醇溶蛋白ω-5醇溶蛋白]\n A8 --> A13[高分子量(HMW)麦谷蛋白]\n A8 --> A14[低分子量(LMW)麦谷蛋白]\n](1/parseimages/imgParseSvr_img_01dfd190dd5f4b0399365c51263e7e2f_2) 注：HMW, high-molecular-weight, 高分子量；LMW, low-molecular-weight, 低分子量；AAI, $\alpha$-amylase inhibitor, $\alpha$-淀粉酶抑制剂；LTP, lipid transfer protein, 脂质转移蛋白

图1 小麦致敏蛋白组分的溶解度分类

三、小麦过敏的分类和临床表现

由于过敏原暴露途径和潜在免疫机制的不同，WA可出现一系列疾病，临床表现多种多样，症状从局部、轻度到严重过敏反应不等。根据免疫机制不同，WA包括IgE介导、非IgE介导和混合介导。

(一)IgE介导的小麦过敏

根据过敏原暴露的途径,临床表现类型有食物过敏、呼吸道过敏(面包师哮喘,Baker's asthma,BA)、小麦依赖运动诱发的严重过敏反应(Wheat dependent exercise induced anaphylaxis,WDEIA)和接触性荨麻疹。IgE介导的WA属I型超敏反应,通常在接触后数分钟至2小时内出现症状,可表现在各器官系统,包括荨麻疹、血管性水肿、红斑、喷嚏、流涕、喘息、呕吐、腹痛或全身过敏反应。其中WDEIA是一种严重的过敏反应,小麦暴露和运动结合是引发反应的必要条件,临床表现从荨麻疹/血管性水肿到严重过敏反应,症状在进食含小麦食品1~6h运动情况下诱发出现(表2)[26]。

(二)非IgE介导的小麦过敏

进食数小时或数天后出现反应,多以胃肠道症状为主。常见疾病包括食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征、食物蛋白诱导的直肠结肠炎、食物蛋白诱导的肠病、乳糜泻等(表3)[22,26]。

(三)混合介导的小麦过敏

兼有 $IgE$ 和非 $IgE$ 介导小麦过敏的发病机制，

常见疾病有适应性皮炎、嗜酸细胞性食管炎、嗜酸细胞性胃肠炎等(表4)。

四、推荐意见

(一)小麦过敏的临床病史采集

推荐意见:对怀疑小麦过敏的患者,应将详尽的过敏相关临床病史采集作为诊断评估的首要步骤(强推荐,证据级别:1级)。

推荐依据:临床病史采集是WA诊断的基础[27],有助于初步判断过敏反应类型(IgE介导、非IgE介导或混合介导),指导后续的诊断检测,提高诊断效率[28],评估过敏的严重程度。

临床病史采集包括小麦暴露相关的临床症状,详细的饮食史和暴露史,协同刺激因素,特应性疾病的个人史和家族史等关键信息(表5)。全面的病史采集是准确诊断WA的必要和关键因素,但仅依靠临床病史,可能造成过度诊断[29]。应根据临床病史,选择相应的检测方法,进一步明

(二)小麦过敏的实验室诊断方法

1. 推荐意见:对于疑似IgE介导的小麦过敏患者,SPT和血清sIgE检测可作为一线诊断工具,但需结合临床病史来综合评估,不能直接作为确诊小麦过敏的依据(强推荐,证据级别:1级)。

推荐依据:目前临床常使用商品小麦粗提物或新鲜小麦食物进行SPT,小麦粗提物用于sIgE检测。由于相对简便和临床可及性高,因此常作为一线检测手段。但相对牛奶、鸡蛋,小麦SPT和sIgE诊断效能有限。Meta分析显示,在以风团直径3mm作为阈值时,小麦SPT诊断IgE介导WA的敏感度和特异度分别为53%和72%;以0.6kU/L为阈值时,小麦sIgE的敏感度和特异度分别为72%和79%[30]。在用于SPT和sIgE检测的小麦粗提物试剂中,因溶解度较差,部分关键致敏蛋白组分(特别是醇溶蛋白家族中的某些成员,如ω-5醇溶蛋白)缺失或含量很低,造成检测敏感性下降。一项研究显示,16例WDEIA患者中,仅8例小麦SPT阳性,3例小麦sIgE小于0.35kU/L[31]。同时,禾本科草本植物致敏存在普遍交叉反应性,在一项英国出生队列研究中,小麦和牧草花粉的交叉反应性达40.5%[32],导致小麦sIgE检测的诊断特异性较低。因此,不能单独以小麦SPT或sIgE的结果作为诊断

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表1 常见小麦过敏原的致敏蛋白组列表

|过敏原组分|生化名称|致敏率|相对分子质量(kDa)|热稳定性| |---|---|---|---|---| |Tri a 12|原肌动蛋白(profilin)|2.5% BA|14|低| |Tri a 14|非特异性脂质转运蛋白(LTP)|10% BA|9|高| |Tri a 15|单体AAI 0.29|41%WA|56|高| |Tri a 17|β淀粉酶||65|高(弱酸)| |Tri a 18|同工凝集素I||35~38|高| |Tri a 19|ω-5醇溶蛋白,种子储存蛋白|50%~70%WA,80%WDEIA|30~45|高| |Tri a 20|γ醇溶蛋白||13|低| |Tri a 21|α-β-醇溶蛋白|50%~70%WA|88|| |Tri a 25|硫氧还蛋白||27|| |Tri a 26|HMW 麦谷蛋白|50%~70%WA,20%WDEIA|13|高| |Tri a 27|硫醇还原酶同源物||13|高| |Tri a 28|二聚体AAI 0.19|50%~70%WA|16|高| |Tri a 29|四聚体AAI CM1/CM2|37%WA|26|| |Tri a 30|四聚体AAI CM3||40|| |Tri a 31|三磷酸异构酶||40~42|| |Tri a 32|1-半胱氨酸过氧化物酶||40|| |Tri a 33|丝氨酸蛋白酶抑制剂||12|高| |Tri a 34|甘油醛-3-磷酸脱氢酶||15.96|| |Tri a 35|脱水蛋白|||| |Tri a 36|LMW 麦谷蛋白GluB3-23|60%~80%WA||| |Tri a 37|α嘌呤|16%WA||| |Tri a 39|丝氨酸蛋白酶抑制样蛋白|||| |Tri a 40|CM 17蛋白(AAI)|||| |Tri a 41|NFKB1线粒体泛素连接酶激活剂|||| |Tri a 42|cDNA来源的假想蛋白|||| |Tri a 43|cDNA来源的假想蛋白|||| |Tri a 44|胚乳转运细胞特异性PR60前体|||| |Tri a 45|延伸因子1(EIF1)||||

注:BA,baker's asthma,面包师哮喘;LTP,lipid transfer protein,脂质转移蛋白;AAI,α-amylase inhibitor,α-淀粉酶抑制剂;WA wheat allergy,小麦过敏;WDEIA,wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis,小麦依赖性运动诱发过敏反应;HMW,high-molecular-weight,高分子量;CM, chloroform/methanol soluble,氯仿/甲醇可溶性蛋白;LMW,low-molecular-weight,低分子量;NFKB1,Nuclear factor kappa B subunit 1,核因子κB亚基1;EIF1,Elongation factor1,延伸因子1

或排除小麦过敏的标准。在疾病严重程度评估方面,小麦sIgE高水平及较大SPT风团直径与小麦诱发的严重过敏反应存在相关性,分别以风团直径7.5mm、sIgE水平30.9 kUₐ/L为阈值,小麦SPT和sIgE预测小麦严重过敏反应的敏感度为54.8%、51%,特异度为80.4%、87.2%[33],小麦sIgE低水平与较小的SPT风团不能排除严重过敏反应的风险。小麦吸入过敏更常见于职业暴露的成人群体,儿童小麦过敏的研究多聚焦于食物摄入途径。职业性WA患者其组分致敏谱具有高度异质性[34],诊断仍主要依赖于全小麦提取物进行sIgE或SPT检测。一项多中心研究显示,以sIgE≥0.35 kUₐ/L为阈值,诊断小麦面粉诱发的职业性哮喘的敏感度和特异

度分别为84%和71%,而当阈值提高到5.10 kU_A/L,特异度可达到95%以上[35]。

2. 推荐意见:疑似IgE介导的小麦过敏患者,除用粗提取物的SPT和(或)sIgE进行诊断外,在可用情况下,建议进行Tri a14、Tri a19、Gluten、Gliadin检测进一步支持诊断(强推荐,证据级别:1级)。

推荐依据:目前具有商业化检测试剂的小麦组分 sIgE 包括 Gluten、Gliadin、Tri a 14 (LTP)、Tri a 19(ω-5 gliadin)。Gluten 是 Gliadins 和 Glutenins 的统称,当小麦粗提物 sIgE 阳性时,可进一步检测Gluten 组分确认是否对麸质成分致敏。Gliadin 中ω-5 gliadin 即 Tri a 19是IgE 介导 WA 的主要致敏组分,但由于水溶性差,在小麦粗提物中表征不足[17]。

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表2 IgE介导的小麦过敏

|疾病名称|临床特点|致敏蛋白组分[14]| |---|---|---| |食物过敏(数分钟至2h出现速发过敏反应)|皮肤:风团、弥漫性瘙痒、面部潮红、血管性水肿胃肠道:口腔瘙痒、恶心、呕吐、腹痛、腹泻上呼吸道:打喷嚏、鼻漏、充血、鼻痒和(或)眼痒、结膜红斑、流泪下呼吸道:呼吸困难、胸闷、咳嗽、喘息循环系统:心动过速、低血压、头晕、晕厥、尿失禁严重过敏反应:快速进展,多系统受累,呼吸或心血管损害会导致休克和死亡|Tri a 19是最关键的致敏蛋白,其他有HMW、LMW和AAI家族| |小麦依赖运动诱发的严重过敏反应(1~6h内出现)|症状与上述相同,通常在运动、饮酒、非甾体消炎药等辅助因子后诱发|ω-5-醇溶蛋白(Tri a 19)的最关键的致敏蛋白,其他有LTP(Tri a 14)| |面包师哮喘|多见于面包师等职业暴露,吸入小麦面粉后出现呼吸道过敏,鼻炎常先于哮喘症状出现,也可同时出现结膜炎和皮肤症状;进食煮熟小麦产品不会出现症状,但如被生小麦面粉污染则会有反应|Tri a 27和Tri a 28是最关键的致敏蛋白;具有更高诊断准确性的组合涉及另外3种Tri a 29、Tri a 32和Tri a 39| |接触性荨麻疹|通常在使用含有小麦相关成分的乳膏等化妆品/肥皂后出现皮肤接触部位荨麻疹,有时也与食物过敏相关|水解小麦蛋白(hydrolyzed wheat proteins,HWP)/麸质蛋白|

注: HMW, high-molecular-weight, 高分子量; LMW, low-molecular-weight, 低分子量; AAI, $\alpha$-amylase inhibitor, $\alpha$-淀粉酶抑制剂; LTP, lipid transfer protein, 脂质转运蛋白; Tri a, Triticum aestivum allergen, 小麦致敏蛋白; HWP, hydrolyzed wheat protein, 水解小麦蛋白; BA, baker's asthma, 面包师哮喘; WDEIA, wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis, 小麦依赖运动诱发严重过敏反应

表3 非IgE介导的小麦过敏

|疾病名称|临床特点| |---|---| |食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征|无IgE介导的皮肤或呼吸道症状的情况下,婴儿在进食小麦后1~4h出现反复呕吐,常伴皮肤苍白和嗜睡,腹泻(5~10h,严重时血便),重症者有低血压、高铁血红蛋白血症、代谢性酸中毒、低体温或体温升高| |食物蛋白诱导的直肠结肠炎|生后2~8周内腹泻,可有黏液便、血便,无生长发育迟缓| |食物蛋白诱导的肠病|婴儿早期发病,反复腹泻、呕吐,低蛋白血症,伴贫血、营养不良、生长发育迟缓| |乳糜泻|慢性腹泻、腹胀、腹痛、吸收不良,幼儿伴生长发育迟缓和维生素缺乏;年长儿胃肠症状轻微可有肠外表现;典型的皮肤改变为疱疹样皮炎|

表4 混合介导的小麦过敏

|疾病名称|临床特点| |---|---| |特应性皮炎|皮肤干燥、瘙痒;急性期红斑、丘疹、水疱伴糜烂、结痂;慢性期皮肤肥厚、苔癣样变| |嗜酸细胞性食管炎|婴儿表现有喂养困难、呕吐、生长发育迟缓;年长儿童出现进食后食物嵌塞、吞咽困难、胸痛、反流等| |嗜酸细胞性胃肠炎|不同的嗜酸性炎症部位/程度表现有所不同,可有腹水,体质量减轻,水肿,梗阻|

Riggioni 等 2024 年发表的荟萃分析显示, Tri a 19-sIgE (截断值 0.3 kU_A/L, 四分位间距 0.1~0.6 kU_A/L) 诊断 IgE 介导 WA 的敏感性为 79%, 特异性为 78%, 较粗提物 sIgE 检测敏感性更高, 有助于排除 WA 的诊断[27, 30]。Gluten 和 Tri a 19 联合检测可使 WDEIA 的诊断敏感性和特异性分别达到 73.1% 和 99.0%[36]。除 ω-5 gliadin 即 Tri a 19 外, Gliadin 中的 α-、β-和 γ-gliadin, 可进一步增加诊断价值, 尤其是对于 Tri a 19 sIgE 阴性者[37]。Tri a 14 是 LTP, 也是 IgE 介导 WA 的主要致敏组分, 与全身症状和协同因素相关。研究提示 Tri a 14 和 Tri a 19 组分致敏代表不同的临床特征[38], 建议在怀疑

WA同时进行Tri a 14与Tri a 19检测[39]。

3. 推荐意见:对IgE介导小麦过敏诊断不明确的患者,建议在可用的情况下,进行BAT检测,以提供更多诊断线索(弱推荐,证据级别:2级)。

推荐依据:嗜碱性粒细胞活化试验(basophil activation test, BAT)通过流式细胞术检测过敏原刺激前后嗜碱性粒细胞表面活化标志物(如CD63、CD203c等)的表达变化,反映IgE介导的细胞活化程度,有助于区分致敏与临床过敏、预测严重反应风险,作为体外检测具备安全性优势[40]。BAT的主要局限性在于约10%人群属于无应答者,且对检测样本(需新鲜全血)及检测条件(需采用经验证的方

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(三)小麦过敏的管理和治疗

1.推荐意见:对于确诊小麦过敏的患者,建议严格规避小麦及含小麦的食品,并监测其营养状态,选择适合的谷物替代品(强推荐,证据级别:3级)。

推荐依据:确诊WA的患儿,建议严格规避小麦及含小麦的食品,包括进食、吸入或皮肤接触等[73]。小麦是全球首次颁布的《食品过敏标签及消费者保护法》规定的8种优先推荐的过敏食物之一[74],小麦过敏患者需要仔细阅读食品标签。需要注意的是,即使食品标签中不含小麦成分,在食品

生产加工过程中可能受小麦污染,因此WA患儿还应避免标签上标注有预防性说明的产品。此外,有些物品比如泥塑玩具、化妆品和沐浴产品也可能含有小麦成分,需仔细阅读产品成分表$^{[75]}$。对于吸入小麦诱发的哮喘和过敏性鼻炎患儿,应严格避免吸入小麦及其成分$^{[3,76]}$。小麦可提供碳水化合物、纤维素、微生素和微量元素等,饮食规避期间为保证儿童生长发育营养需求,需选择适合的谷物替代品,并由过敏专科医生、营养师等多学科协作定期监测患儿生长发育和营养状态$^{[6,77]}$。可选择的谷物替代品包括大米、玉米、荞麦、小米、高粱等;但同属早熟禾亚科谷物与小麦可能存在交叉过敏反应$^{[78]}$,故使用该类谷物替代品前需要评估耐受性$^{[73,75]}$。

2.推荐意见:小麦所致严重过敏反应的患者应在第一时间使用肾上腺素(强推荐,证据级别:1级)。

推荐依据:小麦所致急性过敏反应,即IgE介导的速发过敏反应,通常表现为摄入或接触小麦及制品后数分钟至数小时出现皮肤黏膜系统(如皮肤瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、结膜充血流泪、口唇舌上颚瘙痒及肿胀)、胃肠道系统(如腹痛、呕吐、腹泻)、呼吸系统(如鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏;喉部瘙痒、声音嘶哑、喉鸣;咳嗽、喘息、气促、胸闷、发绀、呼吸骤停)、心血管系统(如心悸、胸痛、晕厥感、休克、尿便失禁、心跳骤停)等相关症状。患儿可表现轻度皮肤反应,如荨麻疹、血管神经性水肿,也可出现危及生命的严重过敏反应,具体诊断标准参照相关指南和共识[79-80]。依据中国儿童严重过敏反应急救行动计划[81],当WA符合严重过敏反应诊断标准时,应第一时间正确使用肾上腺素[82],尽快去除小麦过敏原,维持气道、呼吸、循环稳定,避免器官功能障碍[79-81]。

3.推荐意见:小麦OIT是一种有前景的治疗方法,但需严格筛选患者、规范剂量方案并警惕运动风险。目前OIT处于研究的早期阶段,尚未纳入广泛临床应用(弱推荐,证据级别:2级)。

推荐依据:多数食物过敏儿童会随着年龄增长自然耐受,尤其是牛奶、鸡蛋、小麦和大豆,故OIT不能作为常规治疗。启动小麦过敏原OIT前,等待自然耐受可能更为合适。OIT适宜年龄为4~5岁,证实为IgE介导的WA且回避措施无效、不愿意回避或严重影响生活质量者[83]。WA患儿(尤其$\omega$-5 gliadin阳性者)可考虑OIT,但需严格评估过敏

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严重程度及基线阈值剂量(经OFC确定最小激发剂量,作为起始剂量依据)。临床研究显示,OIT对部分患者可诱导脱敏(30%~100%)或持续无反应 (sustained unresponsiveness, SU) (13%~100%)[84-88]。其治疗效果更多取决于小麦蛋白的维持剂量和维持时间,而非小麦产品类型。高剂量(2.6 g)比低剂量(650 mg)更有效(SU 66.7% vs. 33.3%)[89-90]。长期维持(≥2年)可提高SU几率(3年SU可达41%)[91]。低剂量方案(如650 mg)较高剂量者其不良反应较少(4.76% vs. 8.82%),但疗效较低,需权衡风险收益。应避免运动后进食小麦(即使SU患者),以预防运动诱发过敏[92]。迄今为止,小麦过敏原OIT尚未纳入临床实践,处于研究的早期阶段。

4.推荐意见:奥马珠单抗对于WDEIA患者降低严重过敏反应发生、改善生活质量具有一定的作用,但没有证据表明可以实现长期耐受(弱推荐,证据级别:4级)。

推荐依据:生物制剂应用于WA的治疗研究数据有限,奥马珠单抗在不同类型的食物过敏反应中应用的报道相对较多。Chinuki进行一项包含20名患者的II期多中心单臂试验表明,长期使用奥马珠单抗治疗WDEIA的成年患者是安全有效的[93]。Mohamed等报道1例年轻女性WDEIA通过饮食控制、运动管理和抗组胺药使用仍控制不佳,使用奥马珠单抗治疗后显著改善生活质量[94]。少数报道证实度普利尤单抗在FDEIA患者中的成功应用[95-96]。

(四)小麦过敏的预防

1.推荐意见:孕期妇女和哺乳期母亲调整饮食没有预防小麦过敏的作用(强推荐,证据级别:2级)。

推荐依据:近些年大量高质量的研究(尤其是关于花生过敏的里程碑式研究)孕妇/哺乳期母亲回避某些食物,并不能有效预防宝宝的过敏问题,反而可能因为母亲营养摄入不足,对母亲和宝宝的健康造成负面影响(如营养不良)。孕妇不应为了避免宝宝过敏而限制饮食,重要的是保持均衡、多样化和营养丰富的饮食,以确保自身和胎儿发育所需的营养。没有任何证据表明避免花生、牛奶、鸡蛋、小麦等食物对预防过敏有益。对于哺乳期母亲同样不应为了避免宝宝过敏而限制饮食。母亲的均衡饮食对母乳质量和自身健康至关重要。除非宝宝已经被确诊对某种食物过敏(例如纯母乳喂养

的宝宝出现严重的湿疹、便血等反应,并经医生诊断与母亲摄入的某种食物有关),否则母亲无需提前回避任何食物。总之,当前的科学共识和临床指南是基于早期了解花生过敏(Learning Early About Peanut allergy, LEAP)研究、探究耐受(Enquiring About Tolerance, EAT)研究等多项高质量随机对照试验以及后续的系统性回顾分析。这些证据一致表明,孕妇或哺乳期母亲通过限制自身饮食来预防宝宝过敏是无效的,且不推荐。虽然没有特殊提到进食或进食小麦来预防WA,孕妇和哺乳期母亲不需要限制饮食来预防食物过敏已经成为各国指南的推荐[97-100]。

2.推荐意见:目前没有足够证据支持早期引入小麦能有效预防小麦过敏或致敏,但是不推荐延迟添加(弱推荐,证据级别:2级)。

推荐依据:一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验中,3~4月龄患有特应性皮炎的婴儿被分为干预组(接受包含鸡蛋、牛奶、小麦、大豆、荞麦和花生的混合食物)和对照组(接受仅含益生菌的安慰剂)。干预组的总体食物过敏发生率显著低于对照组($RR=0.301, P=0.0066$),其中鸡蛋过敏的减少最为显著,且干预组鸡蛋sIgE水平同样显著降低。对于小麦等其他食物,尽管干预组过敏事件较少,但单独分析时未出现统计学差异。结论是早期引入极微量小麦(与其他多种食物一起)可能有助于降低WA风险,但本研究未能提供统计学差异的独立证据[101]。根据相关国际指南、Meta分析、系统评价得出以下结论:由于相关小麦早添加的研究数量少、样本量小,且多数研究将小麦作为多种食物引入策略的一部分,因此无法得出明确结论。小麦作为常见过敏原之一,在早期引入方面并未显示出像花生或鸡蛋那样的保护效果,但是不推荐延迟引入。应在婴儿6月龄左右开始引入多样化辅食,包括小麦制品,且不应限制或延迟引入,以促进免疫耐受的形成[98-103]。

个别研究显示4月龄引入高剂量小麦麸质可显著降低乳糜泻的发生风险,但在该研究中未直接评估对IgE介导WA的预防效果。研究建议对于有乳糜泻家族史高危风险的婴儿,可考虑在4月龄引入高剂量小麦(如每周3.2g麸质)。但还需要更多的研究证实早添加小麦能够预防乳糜泻[104]。

五、小麦过敏的诊断流程图

小麦过敏机制复杂、临床症状多样、客观的特异性诊断手段应用受限等增加了诊断的难度，本指

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南结合我国现状制定了小麦过敏的诊断流程图(图2)。

六、结语与展望

小麦过敏严重影响患儿及家庭生活质量,正确诊断和管理至关重要。由于小麦过敏的发病机制多样且临床表现缺乏特异性,虽然SPT和sIgE检测被广泛应用,但缺乏标准化的小麦粗提物制剂,且商业化的过敏原组分检测尚未普及。加之作为诊断金标准的口服食物激发试验受限于医疗资源与安全风险,临床开展不足,从而导致小麦过敏的诊断和管理面临挑战,难以满足精准医疗决策的需求[105]。通过广泛文献检索及等级评价,本指南针对小麦过敏15个热点问题给出推荐意见,但文献、数据多源自国外,缺少我国儿童小麦过敏的数据。未来期待更多研究领域跨学科合作,如“建立中国儿童小麦过敏原蛋白组分致敏谱数据库”“基于OFC建立预测中国儿童小麦过敏的皮肤或血清sIgE阈值”或“开展OIT与自然耐受进程的长期对照研究”等,提供更多高质量的研究证据支持和更新,从而提升儿童小麦过敏的诊治和综合管理水平。

执笔人:

沙莉(首都医科大学附属首都儿童医学中心变态反应科/变态反应中心)

顾问专家组名单:

程雷[南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)耳鼻咽喉科、变态反应(过敏)科、过敏诊疗中心]

刘光辉(香港中文大学深圳医院过敏反应科)

撰写专家组名单:(以下按姓氏拼音排序)

鲍燕敏(深圳市儿童医院呼吸内科)

陈红兵(南昌大学中德联合研究院)

关凯[中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院变态(过敏)反应科,过敏性疾病精准诊疗研究北京市重点实验室]

龚四堂(广州市妇女儿童医疗中心消化科)

谷庆隆(首都医科大学附属首都儿童医学中心耳鼻咽喉头颈外科/变态反应中心)

洪建国(上海交通大学医学院附属第一人民医院儿内科)

刘长山(天津医科大学第二医院儿科)

刘玲(北京大学第三医院儿科)

姜楠楠(首都医科大学附属北京儿童医院过敏反应科)

孟娟(四川大学华西医院过敏反应中心)

汤建萍(中南大学湘雅医学院附属儿童医院/湖南省儿童医院皮肤科)

王良录[中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院变态(过敏)反应科,过敏性疾病精准诊疗研究北京市重点实验室]

魏萍(四川大学华西第二医院过敏性疾病中心)

钟雪梅(首都医科大学附属首都儿童医学中心消化内科/变态反应中心)

赵京(首都医科大学附属首都儿童医学中心变态反应科/变

![graph TD\n A1[可疑小麦过敏病史] -->|严重过敏反应| A2[小麦暴露后运动诱发严重过敏反应]\n A1 -->|非严重过敏反应| A3[小麦SPT、sIgE、小麦组分]\n A2 --> A4[小麦SPT、sIgE、小麦组分]\n A3 -->|阳性| A10[专业机构进行小麦OFC]\n A3 -->|阴性| A11[怀疑乳糜泻时：检测TG-IgA、血清总IgA、DGP-IgG、EMA或TG-IgG]\n A4 -->|阳性| A5[基本确诊小麦过敏]\n A4 -->|阴性| A6[专业机构进行小麦OFC]\n A6 -->|阳性| A7[确诊小麦过敏]\n A6 -->|阴性| A8[排除小麦过敏]\n A10 -->|阳性| A9[确诊小麦过敏]\n A10 -->|阴性| A12[排除小麦过敏]\n A11 -->|TG-IgA浓度高>正常值上限10倍，且EMA-IgA阳性| A13[确诊乳糜泻]\n A11 -->|TG-IgA阳性但小于正常值10倍| A14[推荐行胃镜检查并十二指肠活检进行组织学确认]\n A15[小麦暴露后运动诱发严重过敏反应] --> A16[小麦SPT、sIgE、小麦组分]\n A16 -->|阳性| A17[结合详细的病史基本确诊，必要时进行OFC，阴性不能排除]\n A16 -->|阴性| A18[SPT、sIgE、组分均阴性 排除过敏]\n](1/parseimages/imgParseSvr_img_726f0611d83a478597199a5345886766_26) 注:OFC, oral food challenge,口服食物激发试验;sIgE, specific immunoglobulin E,特异性 IgE;EMA-IgA, anti-endomysial IgA antibody,抗肌内膜 IgA抗体;iTG-IgA, anti-tissue translutaminase IgA antibody,抗组织转谷氨酰胺酶 IgA抗体;iTG-IgG, anti-tissue translutaminase IgG antibody,抗组织转谷氨酰胺酶 IgG抗体;DGP-IgG, anti-deamidated gliadin peptide IgG antibody,抗脱酰胺麦胶蛋白肽 IgG抗体

图2 儿童小麦过敏的诊断流程图

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态反应中心)

祝戎飞(华中科技大学同济医学院附属同济医院过敏反应科)

周薇(北京大学第三医院儿科)

周鹏翔(北京大学第三医院药学部)

曾丹[重庆市人民医院(重庆大学附属人民医院)过敏反应科]

撰写秘书组名单:(以下按姓氏拼音排序)

李晓(首都医科大学附属首都儿童医学中心变态反应科/变态反应中心)

刘爽[中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院变态(过敏)反应科,过敏性疾病精准诊疗研究北京市重点实验室]

邵明军(首都医科大学附属首都儿童医学中心变态反应科/变态反应中心)

田春雨(首都医科大学附属首都儿童医学中心变态反应科/变态反应中心)

田欣雨[中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院变态(过敏)反应科,过敏性疾病精准诊疗研究北京市重点实验室]

杨城[中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院变态(过敏)反应科,过敏性疾病精准诊疗研究北京市重点实验室]

张星玮(首都医科大学附属首都儿童医学中心消化内科/变态反应中心)

利益冲突所有作者声明无利益冲突

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