中国成人糖尿病肾脏疾病医学营养治疗专家共识

指南内分泌与代谢· 糖尿病

三、结语

DKD作为糖尿病的常见并发症，也是CKD最常见的原因之一，严重影响患者预后及生活质量。除药物治疗外，MNT对于延缓DKD进展、改善预后也发挥着不容小觑的作用。对于DKD患者，根据所处CKD的分期，不同的营养元素摄入均需予以相应的指导。

参与共识讨论的专家名单(按姓氏笔画排序)　王卫庆(上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科，上海市内分泌代谢研究所，国家代谢性疾病临床医学研究中心，上海　200025)、王桂侠(吉林大学白求恩第一医院内分泌代谢科，长春　130021)、母义明(中国人民解放军总医院第一医学中心内分泌科，北京　100853)、曲伸(上海市第十人民医院内分泌科，上海　200072)、吕全军(郑州大学第一附属医院营养科，郑州　450052)、吕朝晖(中国人民解放军总医院第一医学中心内分泌科，北京　100853)、刘礼斌(福建医科大学附属协和医院内分泌科，福州　350001)、刘铭(天津医科大学总医院内分泌代谢科，天津　300052)、汤旭磊(兰州大学第一医院内分泌科，兰州　730000)、严励(中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科，广州　510120)、李艳波(哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科，哈尔滨　150001)、杨刚毅(重庆医科大学附属第二医院内分泌科，重庆　400041)、杨涛(江苏省人民医院内分泌科，南京　210029)、余学锋(华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉　430030)、张力辉(河北医科大学第二医院内分泌科，石家庄　050000)、张波(中日友好医院内分泌科，北京　100029)、张俊清(北京大学第一医院内分泌内科，北京　100034)、单忠艳(中国医科大学附属第一医院内分泌科，沈阳　110001)、赵艳艳(郑州大学第一附属医院内分泌科，郑州　450052)、赵家军(山东省立医院内分泌科，济南　250021)、洪天配(北京大学第三医院内分泌科，北京　100083)、秦贵军(郑州大学第一附属医院内分泌科，郑州　450052)、夏维波(北京协和医院内分泌科，北京　100730)、彭永德(上海交通大学附属上海市第一人民医院内分泌代谢科，上海　200080)、焦凯(第四军医大学唐都医院内分泌科，西安　710038)、童南伟(四川大学华西医院内分泌科，成都　610041)

执笔　刘彦玲、任高飞(郑州大学第一附属医院内分泌科，郑州　450052)

参考文献（略）

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标题: 【指南与共识】中国成人糖尿病肾脏疾病医学营养治疗专家共识

作者: 中华内分泌代谢杂志

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文章来源：中华内分泌代谢杂志, 2022,38(11) : 927-936

作者：中华医学会内分泌学分会

摘要

糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病主要微血管并发症之一，表现为持续性尿白蛋白排泄率增加和(或)肾小球滤过率进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病(end stage renal disease，ESRD)，严重影响患者健康及生活质量。营养不良在DKD中较为常见，可显著增加糖尿病患者全因死亡风险。医学营养治疗(medical nutrition therapy，MNT)可延缓DKD进展、降低ESRD比例，还可防治DKD导致的营养不良或蛋白质能量消耗。中华医学会内分泌学分会为制定符合中国DKD患者需求的MNT规范，组织专题讨论并制定本共识，旨在为临床工作者提供基于证据的DKD个体化MNT指导，进而延缓DKD进展、提高生存率。

一、概述

糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease，DKD)是指由糖尿病导致的慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)，是糖尿病主要微血管并发症之一[1]。约30%~40%的糖尿病患者可罹患DKD，主要表现为持续性尿白蛋白排泄率增加和(或)肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病(end stage renal disease，ESRD)，严重影响患者健康及生活质量。

医学营养治疗(medical nutrition therapy，MNT)是糖尿病整体治疗的基础[2]，需在合理控制总热量的基础上均衡各营养素含量。DKD作为糖尿病的常见并发症之一，膳食营养与肾脏生理负荷之间的平衡对于维持患者的生活质量及临床结局至关重要。营养不良在DKD患者中较为常见，且在诸多死亡相关因素中占据重要地位。MNT不仅可延缓DKD进展，降低ESRD比率，还可防治DKD导致的营养不良或蛋白质能量消耗(protein-energy wasting，PEW)[3]。因此，中华医学会内分泌分会为制定符合中国DKD患者需求的MNT规范，组织了专题讨论并制定本共识，旨在为临床工作者提供基于证据的DKD患者个体化的MNT指导，进而延缓DKD进展、提高生存率。

本共识参照《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》中按GFR和尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR)分级的CKD分期(表1)[4]，对DKD所致CKD(简写为DKD-CKD)不同分期患者的MNT作出建议。目前国内ESRD的糖尿病患者进行肾移植的比例较少，本共识中暂不涉及肾移植患者。本共识采用国际上通用的表述推荐强度及证据质量的方法。强推荐使用"推荐"和数字1表示，弱推荐使用"建议"和数字2表示。证据质量：●○○○，表示极低质量证据；●●○○，表示低质量证据；●●●○，表示中等质量证据；●●●●，表示高质量证据。通常按照"强推荐"规范进行处理利大于弊，"弱推荐"则需要依据患者个体情况来决定最佳方案。

二、DKD的医学营养治疗

(一)营养筛查与评估

营养筛查和评估是对DKD患者制定个体化MNT方案的前提和基础，应结合患者蛋白尿、肾功能受损程度，以及体重指数(body mass index，BMI)、血清白蛋白等相关影响因素，定期全面评估患者的营养状况并综合分析，包括人体测量(身高、体重及其近期变化、BMI、上臂肌围、握力等)、人体成分分析(生物电阻抗法)、生化指标(血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白及总胆固醇等)、主观综合评估(subjective comprehensive assessment，SGA)结果等，制定并及时调整MNT方案。全面的MNT方案制定还需兼顾患者降糖方案、糖尿病相关并发症及合并症情况、改变膳食习惯的积极性以及临床和营养的干预目标。

(二) MNT的营养素推荐和膳食指导

根据DKD-CKD分期制定个体化方案是MNT的主旨，其重点是调整不同营养素的结构、控制能量摄入，从而有效改善人体血糖、血脂、血压等多个代谢组分，进而改善DKD患者的临床结局。

1．能量

① DKD患者总能量摄入量统一推荐标准为30~35 kcal·kg－1·d－1，根据具体活动强度与时间调整(1|●●●○)。

②超重或肥胖的DKD-CKD G1-2期患者，建议每日总能量摄入减少500~750 kcal(2|●●○○)。

DKD患者总能量摄入量统一推荐标准为30~35 kcal·kg－1·d－1,根据具体活动强度与时间调整，这一建议适用于所有透析和非透析的DKD-CKD患者[3]。与不伴CKD的单纯糖尿病患者更为关注超重/肥胖和营养过剩不同，DKD患者更易出现营养不良，尤其是PEW[5]。因此，保持足够能量摄入是预防PEW的必要条件。多项关于透析前后CKD患者的研究表明，30~35 kcal·kg－1·d－1的能量摄入有助于维持中性氮平衡和良好的营养状况[6,7,8]。血液透析(hemodialysis，HD)患者的能量需求与健康人群相当，而腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者因腹透液中葡萄糖的持续吸收可影响血脂、血糖等指标，因此在计算总能量时，应减去腹膜透析液中所含葡萄糖被人体吸收的热量。

观察性研究表明，肥胖与CKD发病率升高相关，并建议肥胖的CKD患者适度减重(3~6个月减轻体重的5%~10%)以减缓肾脏疾病的进展[9]。因此，对于超重或肥胖的DKD-CKD G1-2期患者，建议每日总能量摄入减少500~750 kcal，即女性每天1 200~1 500 kcal的能量摄入，男性每天1 500~1 800 kcal的能量摄入[10,11,12]。对于久坐不动的老年患者，推荐30 kcal·kg－1·d－1的能量摄入。

膳食指导：对于碳水化合物、脂肪、蛋白质三大宏量营养素目前尚无最佳摄入比例。在控制总能量的前提下，DKD患者NMT的制定需强调食物的合理性和个体化，并结合饮食行为习惯、饮食偏好及代谢目标[13]。建议定时定量进餐，合理分配三餐的能量，蛋白质总量均衡分配于三餐，以利于血糖平稳。

(3)DKD-CKD G5期透析患者

建议DKD-CKD G5期透析患者蛋白质摄入量为1.0~1.2 g·kg－1·d－1(2|●●○○)。

对于接受透析的DKD患者，观察性研究表明，低膳食蛋白质摄入与较高的住院率和较高的死亡率相关[36]。尿毒症本身也会导致食欲下降、分解代谢增加和肌肉质量下降，透析时会丢失一部分氨基酸、多肽和少量血液，所以透析患者的蛋白摄入量要高于非透析患者。此外，考虑到糖尿病患者糖异生减少，略增加透析的DKD患者蛋白质摄入量有利于预防低血糖症。Ko等[3]通过对DKD现有指南和相关研究的meta分析，建议对于接受透析的DKD患者摄入1.2 g·kg－1·d－1的膳食蛋白质。2020年KDIGO和KDOQI指南均推荐，DKD透析患者蛋白质的摄入应维持在1.0~1.2 g·kg－1·d－1，同时，优质蛋白质的比例应占到50%以上[31,37,38]。

膳食指导：通常动物蛋白营养价值优于植物蛋白。肉、蛋、奶和大豆类食物中所含有的必需氨基酸可满足人体需要，在医学上称为优质蛋白质或完全蛋白质。新鲜肌肉类含蛋白质15%~22%，蛋类含蛋白质11%~14%，乳类含蛋白质3%~3.5%，谷类含蛋白质8%左右，豆类的蛋白质丰富，尤其是大豆含量高达35%~40%。推荐DKD患者以白肉(鱼和鸡肉类)、蛋类、蔬菜和奶类为主要来源的低蛋白质饮食。从牛奶中提取的乳清蛋白，因其纯度高、吸收率高、氨基酸组成最合理等，蛋白质中营养价值最高，还可降低超重糖尿病患者餐后糖负荷，从而有效减少肥胖相关性疾病的发生风险[39,40]。建议适当的大豆蛋白摄入，比动物蛋白更有利于血脂控制[41,42]。建议减少红肉摄入，大量食用红肉和加工肉类与CKD进展和死亡风险增加有关[43,44]。同时，为了避免蛋白质摄入过量或优质蛋白质摄入不足，可适当选择低蛋白质主食代替传统主食。

膳食指导：膳食脂肪主要来源于动物的脂肪组织和肉类、坚果和植物的种子。大多数动物性脂肪含40%~60%的SFA、30%~50%的MUFA及少量的PUFA；而植物油中含10%~20%的SFA、80%~90%的UFA[50]。建议DKD患者每周可吃2~3次鱼(最好每周吃1次ω-3脂肪酸含量丰富的海鱼)或尽可能选用花生油、大豆油、葵花籽油及橄榄油等富含PUFA的植物油。但每日植物油的摄入也应控制在50 g以下。尽量避免食用富含反式脂肪酸(如油炸食品、烘焙甜点等)和饱和脂肪酸(如猪油、牛油等)的食物。

5．无机盐

(1)钠

①建议各期DKD-CKD患者钠摄入量1.2~2.0 g/d(食盐3.0~5.0 g/d)(2|●●●○)。

②建议合并高血压的DKD患者，膳食钠摄入量应个体化管理(2|●●○○)。

观察性研究显示，DKD患者多伴有高血压，钠盐摄入是DKD患者GFR逐年下降的独立危险因素。高钠饮食与DKD患者ESRD阶段的高死亡风险密切相关，并可造成透析间期体重增长过多。一项基于多项RCT研究的meta分析显示，低钠饮食(平均每日食盐摄入5.4 g)可通过改善血压、蛋白尿排泄来延缓DKD患者肾功能下降，进而延缓其发展为ESRD的可能性[51]。然而，严格低钠饮食可能会引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin angiotensin aldosterone system，RAAS)和交感神经系统激活，进一步降低胰岛素敏感性，影响糖代谢[52]；极低钠盐摄入可增加ESRD比率及其死亡风险，通常不应低于1.2 g/d(食盐3 g/d)[53]。结合世界卫生组织及《中国居民膳食指南(2022版)》对于成人日常食盐摄入的最新要求，本共识推荐各期的DKD-CKD患者钠摄入量1.2~2.0 g/d(食盐3.0~5.0 g/d)。对于合并高血压的DKD患者，膳食钠摄入量应个体化管理。

膳食指导：钠在天然食物中含量并不高，膳食钠的主要来源为食盐、盐渍及腌制肉或烟熏肉、酱菜咸菜，含钠的调味品(如酱油、味精)及加工食品[50]。每日推荐的钠摄入量需将食盐、调味品及加工食品中的钠都包含在内。建议DKD患者尽量食用新鲜食材，同时避免食用含钠高的调味品或加工食品。常用换算：1 g钠约等于2.5 g氯化钠或食盐的量，6 mL酱油约等于1 g食盐的量(表5)。

(2)钾

建议各期DKD-CKD患者结合肾功能个体化调整饮食中钾的摄入，以保证血钾在正常范围(2|●●○○)。

观察性研究显示，DKD-CKD G3-5期患者可反复出现高钾血症，随着肾功能恶化，DKD患者高钾血症的患病率逐渐升高[54]。DKD-CKD G4-5期RAAS抑制剂的使用因高钾血症被限制后，DKD进展风险进一步增加。目前关于DKD-CKD G3-5期患者钾的摄入量尚缺乏高质量循证医学证据。2021年《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021版)》建议CKD G3-5期糖尿病伴高钾血症患者减少饮食中钾的摄入，必要时口服降钾药物[12]。

因此，DKD-CKD G3-5期患者如出现高钾血症，需个体化调整饮食中钾的摄入，以维持血钾在正常范围。需定期监测血钾水平，并根据血钾调整膳食钾的摄入，每日尿量大于1 500 mL和血钾正常时，不必限制钾的摄入。血钾>5.0 mmol/L时，即需限制高钾食物的摄入，血钾>5.5 mmol/L的肾功能衰竭患者，推荐饮食钾摄入量应<3 g/d(<77 mmol/d)[55]。禁用低钠盐和平衡盐等特殊食盐，少用酱油等调味品。DKD-CKD G5期的HD/PD患者，尤其是PD患者可出现低钾血症，导致其全因死亡风险以及心血管疾病死亡风险显著增加[56]。建议伴有低钾血症的DKD-CKD G5期透析患者适量增加膳食钾的摄入。

膳食指导：针对高钾血症的DKD患者，建议选择钾含量较低的水果和蔬菜，而对谷物、土豆、玉米，大豆、坚果、西红柿、香蕉、蘑菇、橘子、甜瓜、猕猴桃、动物内脏等含钾丰富的食物必须加以限制。另外，一些烹饪方式，如土豆等薯芋类食物切块并用水浸泡冲洗、蔬菜切碎用水冲洗或焯水后烹饪等均可不同程度减少钾含量(表6)。

(3)钙

建议各期DKD-CKD患者根据血钙水平调整钙的摄入(2|●●○○)。

研究明确显示，DKD是骨质疏松的重要危险因素。DKD-CKD早期患者肾脏1α-羟化酶合成减少，进而导致1，25(OH)2D3合成减少以及血钙水平下降，因此该阶段患者的钙代谢紊乱主要表现为低钙血症。DKD-CKD后期，低钙血症可导致高转化性肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进症，进而导致死亡率增加；如进展为三发性甲状旁腺功能亢进症患者可出现高钙血症。

流行病学研究显示，血钙紊乱(尤其是高钙血症)明显增加患者心血管事件及死亡风险。DKD-CKD各期患者钙的摄入量大致同NDKD-CKD患者。2019年《中国慢性肾脏疾病矿物质和骨异常诊治指南》建议成人CKD G3-5期患者尽可能避免高钙血症[57]。2020年最新KDOQI CKD营养指南对于CKD G3-4期未接受活性维生素D类似物治疗的患者，建议总钙摄入量为800~1 000 mg/d(包括饮食钙、钙剂、含钙磷结合剂等)以维持钙平衡[31]。部分DKD患者需要补充α-酮酸改善营养状态，需注意的是每片α-酮酸含钙约50 mg，可能增加患者的钙负荷，需密切监测血钙，及时调整膳食钙和维生素D的摄入量。

膳食指导：动物性食物中的贝类、鱼类和蛋类中钙含量较高，畜肉和禽类含钙量低。部分植物性食物虽然钙含量较高，但生物利用度差[50]。牛奶及其制品是膳食钙的最主要来源，鲜乳中钙含量100~120 mg/100 mL。大豆及其制品中钙源也较丰富，豆腐中钙含量100~140 mg/100 g。建议根据血钙、血磷、维生素D水平、蛋白需求调整钙摄入(表7)。

(4)磷

建议DKD-CKD G3-5期患者尽可能将血磷降至接近正常范围(2|●●○○)。

DKD-CKD G3-5期患者易出现高磷血症，是HD患者死亡和心血管并发症的独立危险因素。观察性研究显示，高磷/蛋白比值与HD患者的死亡率密切相关。由于磷酸盐与骨骼肌钙水平处于稳态平衡，二者失衡会导致显著的钙流失和骨病发生。DKD-CKD G3b-5期患者的血清磷酸盐应维持在0.9~1.5 mmol/L，HD或PD患者的血磷应保持在1.1~1.7 mmol/L。2019年《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》建议CKD G3-5期患者，血磷如超过目标值，应限制饮食磷摄入800~1 000 mg/d，或联合其他降磷措施[57]。控制蛋白质摄入(0.8 g·kg－1·d－1)联合复方α酮酸可改善HD患者的高磷血症。膳食磷的摄入还需结合血钙、血甲状旁腺激素综合评估。

引用 / 出处

中国成人糖尿病肾脏疾病医学营养治疗专家共识. .