中国成人糖尿病肾脏疾病医学营养治疗专家共识

ＥｘｐｅｒｔＣｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎＭｅｄｉｃａｌＮｕｔｒｉｔｉｏｎＴｈｅｒａｐｙｆｏｒＡｄｕｌｔＤｉａｂｅｔｉｃＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅｓｉｎＣｈｉｎａ

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ : ＱｉｎＧｕｉｊｕｎ ( ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ ꎬ ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＺｈｅｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ꎬ Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ４５００５２ ꎬ Ｃｈｉｎａ )ꎬ Ｅｍａｉｌ : ｈｙｑｉｎｇｊ＠ｚｚｕ.ｅｄｕ.ｃｎ

【 Ｓｕｍｍａｒｙ 】 Ｄｉａｂｅｔｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ( ＤＫＤ)ꎬｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｐｒｅｖａｌｅｎｔｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆ ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓꎬｉｓｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｉｎｃｒｅａｓｅｄｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａａｎｄ( ｏｒ) ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｄｅｃｒｅａｓｅｏｆｇｌｏｍｅｒｕｌａｒ ｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｒａｔｅ. Ｉｔｗｏｕｌｄｅｖｅｎｔｕａｌｌｙｄｅｖｅｌｏｐｉｎｔｏｅｎｄ－ｓｔａｇｅｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅ( ＥＳＲＤ)ꎬｗｈｉｃｈｌｅａｄｓｔｏｓｅｖｅｒｅｌｙｉｍｐａｉｒｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｈｅａｌｔｈａｎｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅ. ＭａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｓｒｅｌａｔｉｖｅｌｙｃｏｍｍｏｎｉｎＤＫＤａｎｄｃａｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｎｃｒｅａｓｅｔｈｅｒｉｓｋｏｆ ａｌｌ￣ｃａｕｓｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓ. Ｍｅｄｉｃａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ(ＭＮＴ) ｃａｎｄｅｌａｙｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｔｏＥＳＲＤꎬａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｏｒｐｒｏｔｅｉｎ－ｅｎｅｒｇｙｗａｓｔｉｎｇ. ＴｈｅＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙｃｏｎｖｅｎｅｄａｔａｓｋ￣ｆｏｒｃｅｔｏｄｅｖｅｌｏｐ ｅｖｉｄｅｎｃｅ￣ｂａｓｅｄｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｔｏｐｒｏｖｉｄｅｃｌｅａｒｇｕｉｄａｎｃｅｆｏｒｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄＭＮＴｃａｒｅｔｏｉｍｐｒｏｖｅ ｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈＤＫＤ.

【 Ｋｅｙｗｏｒｄｓ 】ＤｉａｂｅｔｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅｓꎻＭｅｄｉｃａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙꎻＥｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ＤＯＩ:１０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｃｎ３１１２８２￣２０２２０７２８￣００４５３

一、概述

糖尿病肾脏疾病(ｄｉａｂｅｔｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅꎬＤＫＤ)是指由糖尿病导致的慢性肾脏疾病( ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅꎬＣＫＤ)ꎬ是糖尿病主要微血管并发症之一[１]ꎮ约 $30\%\!\sim\!40\%$ 的糖尿病患者可罹患ＤＫＤꎬ主要表现为持续性尿白蛋白排泄率增加和( 或) 肾小球滤过率(ｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｒａｔｅꎬＧＦＲ) 进行性下降ꎬ最终发展为终末期肾脏疾病(ｅｎｄｓｔａｇｅｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅꎬＥＳＲＤ)ꎬ严重影响患者健康及生活质量ꎮ

医学营养治疗(ｍｅｄｉｃａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙꎬＭＮＴ) 是糖尿病整体治疗的基础[２]ꎬ需在合理控制总热量的基础上均衡各营养素含量ꎮＤＫＤ作为糖尿病的常见并发症之一ꎬ膳食营养与肾脏生理负荷之间的平衡对于维持患者的生活质量及临床结局至关重要ꎮ 营养不良在ＤＫＤ患者中较为常见ꎬ且在诸多死亡相关因素中占

据重要地位ꎮＭＮＴ不仅可延缓ＤＫＤ进展ꎬ降低ＥＳＲＤ比率ꎬ还可防治ＤＫＤ导致的营养不良或蛋白质能量消耗( ｐｒｏｔｅｉｎ￣ｅｎｅｒｇｙｗａｓｔｉｎｇꎬＰＥＷ) [３]ꎮ 因此ꎬ中华医学会内分泌分会为制定符合中国ＤＫＤ患者需求的ＭＮＴ规范ꎬ组织了专题讨论并制定本共识ꎬ旨在为临床工作者提供基于证据的ＤＫＤ患者个体化的ＭＮＴ指导ꎬ进而延缓ＤＫＤ进展、提高生存率ꎮ

本共识参照«中国２型糖尿病防治指南(２０２０年版)»中按ＧＦＲ和尿白蛋白/ 肌酐比值(ｕｒｉｎａｒｙａｌｂｕｍｉｎ￣ｔｏ￣ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｒａｔｉｏꎬＵＡＣＲ)分级的ＣＫＤ分期(表１) [４]ꎬ对ＤＫＤ所致ＣＫＤ(简写为ＤＫＤ￣ＣＫＤ) 不同分期患者的ＭＮＴ作出建议ꎮ 目前国内ＥＳＲＤ的糖尿病患者进行肾移植的比例较少ꎬ本共识中暂不涉及肾移植患者ꎮ本共识采用国际上通用的表述推荐强度及证据质量的方法ꎮ 强推荐使用“推荐”和数字１表示ꎬ弱推荐使用

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“建议”和数字２表示ꎮ 证据质量: $\bullet\circ\circ\bigcirc$ ꎬ表示极低质量证据ꎻ●●○○ꎬ表示低质量证据ꎻ●●●○ꎬ表示中等质量证据ꎻ●●●●ꎬ表示高质量证据ꎮ 通常按照“强推荐”规范进行处理利大于弊ꎬ“弱推荐”则需要依据患者个体情况来决定最佳方案ꎮ

表１ 按ｅＧＦＲ和ＵＡＣＲ分级的ＣＫＤ分期

| eGFR分级 [mL·min-1·(1.73 m²）-1 ] |||UACR分级|UACR分级|| |---|---|---|---|---|---| | eGFR分级 [mL·min-1·(1.73 m²）-1 ] ||AI||A2|A3| ||| 正常至 轻度升高 ||中度升高|重度升高| |GI|正常|≥90||||

注:ｅＧＦＲ:估算的肾小球滤过率ꎻＵＡＣＲ:尿白蛋白肌酐比ꎻ在缺乏肾脏损害证据的情况下ꎬＧＦＲ处于Ｇ１或Ｇ２期不诊断ＣＫＤ

二、ＤＫＤ的医学营养治疗

(一) 营养筛查与评估

营养筛查和评估是对ＤＫＤ患者制定个体化ＭＮＴ方案的前提和基础ꎬ应结合患者蛋白尿、肾功能受损程度ꎬ以及体重指数(ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘꎬＢＭＩ)、血清白蛋白等相关影响因素ꎬ定期全面评估患者的营养状况并综合分析ꎬ包括人体测量( 身高、体重及其近期变化、ＢＭＩ、上臂肌围、握力等)、人体成分分析(生物电阻抗法)、生化指标(血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白及总胆固醇等)、主观综合评估( ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔꎬＳＧＡ)结果等ꎬ制定并及时调整ＭＮＴ方案ꎮ全面的ＭＮＴ方案制定还需兼顾患者降糖方案、糖尿病相关并发症及合并症情况、改变膳食习惯的积极性以及临床和营养的干预目标ꎮ

(二) ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导

根据ＤＫＤ￣ＣＫＤ分期制定个体化方案是ＭＮＴ的主旨ꎬ其重点是调整不同营养素的结构、控制能量摄入ꎬ从而有效改善人体血糖、血脂、血压等多个代谢组分ꎬ进而改善ＤＫＤ患者的临床结局ꎮ

１. 能量

$\textcircled{1}$ ＤＫＤ患者总能量摄入量统一推荐标准为 $30\!\sim$ $35\;\mathrm{kcal}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{d}^{-1}$ ｄ ꎬ根据具体活动强度与时间调整(１｜●●●○)ꎮ

$\textcircled{2}$ 超重或肥胖的ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ１￣２期患者ꎬ建议每日总能量摄入减少 $500\!\sim\!750\;\mathrm{kcal}(2\!\mid\!\bullet\!\bullet\!\bullet\!\circ\!\circ)$ ꎮ

ＤＫＤ患者总能量摄入量统一推荐标准为３０\~ ３５ $\mathrm{kcal}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{d}^{-1}$ ｋｃａｌｋｇ ｄ ꎬ根据具体活动强度与时间调整ꎬ这一建议适用于所有透析和非透析的ＤＫＤ￣ＣＫＤ患者[３]ꎮ与不伴ＣＫＤ的单纯糖尿病患者更为关注超重/ 肥胖和

营养过剩不同ꎬＤＫＤ患者更易出现营养不良ꎬ尤其是ＰＥＷ[５]ꎮ 因此ꎬ保持足够能量摄入是预防ＰＥＷ的必要条件ꎮ 多项关于透析前后ＣＫＤ患者的研究表明ꎬ $30\!\sim\!35~\mathrm{kcal~\cdot\!~kg^{-1}~\!\cdot\!~d^{-1}}$ ｄ 的能量摄入有助于维持中性氮平衡和良好的营养状况[６￣８]ꎮ 血液透析(ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓꎬＨＤ)患者的能量需求与健康人群相当ꎬ而腹膜透析(ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｄｉａｌｙｓｉｓꎬＰＤ)患者因腹透液中葡萄糖的持续吸收可影响血脂、血糖等指标ꎬ因此在计算总能量时ꎬ应减去腹膜透析液中所含葡萄糖被人体吸收的热量ꎮ

观察性研究表明ꎬ肥胖与ＣＫＤ发病率升高相关ꎬ并建议肥胖的ＣＫＤ患者适度减重(３\~６个月减轻体重的 $5\%\!\sim\!10\%$ )以减缓肾脏疾病的进展[９]ꎮ 因此ꎬ对于超重或肥胖的ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ１￣２期患者ꎬ建议每日总能量摄入减少 $500\sim750\ \mathrm{kcal}$ ꎬ即女性每天１２００\~ １５００ｋｃａｌ的能量摄入ꎬ男性每天 $1\ 500\!\sim\!1\ 800\;\mathrm{kcal}$ 的能量摄入[１０￣１２]ꎮ 对于久坐不动的老年患者ꎬ推荐 $30~\mathrm{kcal}$ $\mathbf{kg}^{-1}\cdot\mathbf{d}^{-1}$ ｋｇ ｄ 的能量摄入ꎮ

膳食指导:对于碳水化合物、脂肪、蛋白质三大宏量营养素目前尚无最佳摄入比例ꎮ 在控制总能量的前提下ꎬＤＫＤ患者ＮＭＴ的制定需强调食物的合理性和个体化ꎬ并结合饮食行为习惯、饮食偏好及代谢目标[１３]ꎮ 建议定时定量进餐ꎬ合理分配三餐的能量ꎬ蛋白质总量均衡分配于三餐ꎬ以利于血糖平稳ꎮ

食物种类可以多样化:合理控制碳水化合物摄入量ꎻ蛋白质的摄入目标根据ＤＫＤ￣ＣＫＤ分期具体而定ꎬ不建议极低蛋白饮食ꎻ脂肪摄入类型较为重要ꎬ需减少饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入ꎻ提高膳食纤维摄入ꎻ减少钠盐摄入ꎻ关注维生素及微量元素摄入等ꎮ

２. 碳水化合物

$\textcircled{1}$ 建议每日摄入碳水化合物提供的能量占总能量的 $45\%\!\sim\!60\%(2\!\mid\!\bullet\!\bullet\!\circ\!\circ\!\circ)$ ꎮ

$\textcircled{2}$ 建议选择血糖指数 (ｇｌｙｃｅｍｉｃｉｎｄｅｘꎬＧＩ) 较低的 碳水化合物 $(\,2\,|\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\,)$ ꎮ

碳水化合物是为人体生命活动供能的主要来源ꎬＤＫＤ患者每日碳水化合物所提供的能量ꎬ建议占总摄入能量的 $45\%\sim60\%^{\lceil3\rceil}$ ꎮ 近些年ꎬ低碳水化合物和低蛋白质比例的生酮饮食在糖尿病人群中悄然流行ꎮ 虽然生酮饮食中的低碳水化合物比例可显著改善血糖、血脂、胰岛素抵抗和体重ꎬ从而有利于延缓ＤＫＤ的进展[１４￣１５]ꎬ但较高的脂肪比例和极端模式使其远期疗效存在较大争议[１６￣１７]ꎮ 动物研究表明ꎬ相较于接受低碳水化合物、高蛋白饮食的小鼠ꎬ接受高碳水化合物、低蛋白饮食的小鼠血压、葡萄糖耐量及血清胆固醇水平等代谢指标控制得更为良好ꎬ并拥有更长的寿命[１８]ꎮ此外ꎬ需限制蛋白质摄入量的ＤＫＤ患者如长期过低碳

表２ 常见食物的ＧＩ值

|食物分类|常见食物GI值|常见食物GI值| |---|---|---| | 低GI食物 （GI ||| | 低GI食物 （GI ||| | 低GI食物 （GI |||

注:ＧＩ:血糖指数ꎻ根据中国疾病预防控制中心营养与健康所２０１８年制定的«中国食物成分表(标准版)» [２０]

水化合物摄入ꎬＰＥＷ发生率将明显增加ꎬ因此ꎬ不建议ＤＫＤ患者过低的碳水化合物摄入ꎮ 另外ꎬ鉴于约 $45\%\!\sim\!60\%$ 的能量摄入来自碳水化合物ꎬ建议仔细考虑膳食碳水化合物的来源ꎬ如来自糖类的碳水化合物应限制在能量摄入的 $10\%$ 以下ꎮ 尽量选取低ＧＩ食物ꎬ碳水化合物ＧＩ值越低ꎬ其供能比例可适当增加ꎬ最高可达 $60\%$ (表２)ꎮ

膳食指导:ＤＫＤ患者减少膳食蛋白摄入的同时ꎬ碳水化合物的比例将相应增加ꎬ建议选择ＧＩ较低的食物ꎮ 一般情况下ꎬ膳食纤维含量越高ꎬＧＩ越低ꎮ 因此ꎬ建议适当增加膳食纤维ꎬ如增加全谷物摄入ꎮ 全谷物食物(如糙米、全麦面包等) 的纤维和水分含量较高ꎬ与等体积的相应精致谷物食物相比ꎬ全谷物食物所含的能量较低ꎬ除有助于稳定血糖ꎬ还可降低人群全因死亡风险[１９]ꎮ 此外ꎬ还应保持碳水化合物摄入的一致性ꎬ有助于维持血糖稳定和预防低血糖发生ꎮ

３. 蛋白质

限制蛋白质摄入是ＤＫＤ患者重要的治疗手段之一ꎮ 研究显示ꎬ低优质蛋白饮食可以减少ＤＫＤ患者蛋白尿ꎬ改善肾脏功能[２１￣２２]ꎮ 但是ꎬ过低 $\cdot{<}0.8\ \mathrm{g}\cdot\mathrm{kg}^{-1}$ $\mathrm{d}^{-1}$ ｄ )或过高(超过 $1.4\mathrm{~g~}\cdot\mathrm{~kg}^{-1}\,\cdot\,\mathrm{d}^{-1}\,\cdot$ １.４ｇｋｇ ｄ ) 的蛋白质摄入与死亡风险增加有关[２３￣２４]ꎮ 而对于超重或者肥胖患者ꎬ建议使用理想体重而非实际体重计算每日蛋白质摄入量ꎬ以避免过高的蛋白质摄入量(表３)ꎮ

(１)ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ１￣２期患者

推荐ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ１￣２期患者蛋白质的摄入量为 $0.8\ \mathrm{g\cdotkg^{-1}\cdot d^{-1}(\,1\,|\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet)}$ ｄ (１｜●●●○)ꎮ

ＷＨＯ推荐健康成年人群 $0.8\ \mathrm{g\cdot\kg^{-1}\,\cdot\,d^{-1}}$ ０.８ｇｋｇ ｄ 的蛋白质摄入量[２５] ꎬ而成人糖尿病患者同样需要 $0.8\mathrm{~g~}$ $\mathbf{kg}^{-1}\cdot\mathbf{d}^{-1}$ ｋｇ ｄ 的蛋白质摄入即可维持氮平衡[２６]ꎮ 与０.８ $\mathrm{g\cdotkg^{-1}\cdot d^{-1}}$ ｇｋｇ ｄ 的标准膳食蛋白质摄入量相比ꎬ低膳食蛋

表３ 常见食物中蛋白质含量( $\mathrm{\Delta_{\theta}g}/100\mathrm{\;g}$ 可食部分)

|蛋白来源|常见食物中蛋白含量(g/100 g可食部分)||| |---|---|---|---| |动物蛋白|牛肉(瘦)20.2|猪肉(瘦)20.3|羊肉(瘦)20.5| |动物蛋白|鸡肉19.3|鸭肉15.5|海参（干)50.2| |动物蛋白|带鱼17.7|虾皮30.7|龙虾18.9| |动物蛋白|牛肝19.8|猪肝19.3|甲鱼17.8| ||鸡蛋12.7|鸭蛋12.6|牛奶3.0| |植物蛋白|黄豆(大豆)35.1|黑豆36.1|绿豆21.6| |植物蛋白|大米7.4|小米9.0|高粱10.4| ||紫菜26.7|玉米(黄)8.7|面粉(标准)11.2|

注:根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会２０１７年发布的«慢性肾脏病患者膳食指导» [３８]

白质摄入量可能可以减少肾小球滤过率ꎬ减缓ＣＫＤ的进展[２７]ꎮ 但是对于ＤＫＤ患者ꎬ由于还需要限制碳水化合物总量以及脂肪的摄入ꎬ过低的蛋白质摄入量势必会导致每日总能量减少ꎬ将增加ＰＥＷ风险ꎮ 因此ꎬ对于稳定的ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ１￣２期患者ꎬ建议０. ８ｇ $\mathbf{kg}^{-1}\cdot\mathbf{d}^{-1}$ ｋｇ ｄ 的蛋白质摄入量ꎮ 同时ꎬ蛋白质的摄入对于预防ＤＫＤ患者低血糖的发生尤为重要ꎮ 而过高蛋白质饮食 $({>}1.3\;\mathrm{g}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{d}^{-1})$ ｄ )不利于ＤＫＤ患者ꎬ会增加轻度肾损伤患者肾功能进一步受损的风险[２８￣３０]ꎮ 研究显示ꎬ将伴有大量白蛋白尿(Ａ３期)ＤＫＤ患者的蛋白质摄入量减至 $0.8\ \mathrm{g\cdot\kg^{-1}}\ \mathrm{~.~}$ ｄ－１以下ꎬ可明显延缓肾功能减退[２８] ꎮ 因此ꎬＤＫＤ￣ＣＫＤ早期低蛋白饮食管理十分重要ꎬ即使是Ａ１￣２期轻度肾功能受损的ＤＫＤ患者ꎬ也不建议在 $0.8\ \mathrm{g\cdot\,kg^{-1}\,\cdot\,d^{-1}}$ ｄ 基础上增加蛋白质摄入ꎮ

(２)ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ３￣５期非透析患者

推荐 ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ３￣５ 期非透析患者蛋白质摄入量 为 $0.6\!\sim\!0.8\mathrm{~g~}\!\cdot\!\mathrm{~kg}^{-1}\cdot\mathrm{~d}^{-1}$ ｄ ꎬ 并补充复方 $\upalpha$ ￣ 酮酸制剂 ０.１２ $\mathrm{g}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{d}^{-1}(\,1\,|\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet)$ ｇｋｇ ｄ (１｜●●●○)ꎮ

ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ３￣５期患者更易出现ＥＳＲＤꎬ积极限制蛋白质摄入显得尤为重要ꎮ 目前在ＤＫＤ人群中ꎬ缺乏比较不同蛋白质摄入量对临床结局影响的临床试验ꎬ根据ＷＨＯ对普通人群蛋白质摄入量的建议 $(0.8\mathrm{~g~}\cdot$ $\mathbf{kg}^{-1}\cdot\mathbf{d}^{-1}$ ｋｇ ｄ )ꎬ推荐非透析ＤＫＤ患者均采用０. ８ｇ $\mathbf{kg}^{-1}\cdot\mathbf{d}^{-1}$ ｋｇ ｄ 的蛋白质摄入量[３１]ꎮ 但多个ＲＣＴ研究显示ꎬ对于ＣＫＤＧ３￣５期患者 $0.55\,{\sim}\,0.60~\mathrm{g}\,\cdot\,\mathrm{kg}^{-1}\,\cdot\,\mathrm{d}^{-1}$ ｄ 的蛋白质摄入量优于 $0.8\ \mathrm{g\cdot\kg^{-1}\,\cdot\,d^{-1}}$ ０.８ｇｋｇ ｄ 的推荐量ꎬ更低的蛋白质摄入量可带来生存质量和ｅＧＦＲ的获益[８ꎬ３２￣３３]ꎮ目前认为ꎬ $0.6\!\sim\!0.8\mathrm{~g~}\!\cdot\!\mathrm{~kg}^{-1}\cdot\mathrm{~d}^{-1}$ ｄ 的蛋白质摄入量可为ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ３￣５期患者带来肾功能获益ꎬ同时可补充复方 $\upalpha$ ￣酮酸进一步改善肾功能并维持良好的营养状况[３４￣３５]ꎮ 而极低蛋白质饮食 $(\,0.28\sim0.40\mathrm{~g~}\cdot\mathrm{~kg}^{-1}$ $\mathrm{d}^{-1}$ ｄ )对于ＤＫＤ患者肾功能的影响缺乏大规模的循证医学证据ꎮ 考虑到糖尿病患者在进行低蛋白饮食过程中ꎬ更易出现ＰＥＷꎬ因此ꎬ建议可同时补充酮酸制剂

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$0.12\ \mathrm{g\cdotk g^{-1}\cdot d^{-1}}$ ０.１２ｇｋｇ ｄ ꎮ(３)ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ５期透析患者

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建议ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ５期透析患者蛋白质摄入量为 $1.0\!\sim\!1.2\;\mathrm{g}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{d}^{-1}(\,2\!\mid\!\bullet\bullet\bullet\circ\circ\circ)$ (２｜●●○○)ꎮ

对于接受透析的ＤＫＤ患者ꎬ观察性研究表明ꎬ低膳食蛋白质摄入与较高的住院率和较高的死亡率相关[３６]ꎮ 尿毒症本身也会导致食欲下降、分解代谢增加和肌肉质量下降ꎬ透析时会丢失一部分氨基酸、多肽和少量血液ꎬ所以透析患者的蛋白摄入量要高于非透析患者ꎮ 此外ꎬ考虑到糖尿病患者糖异生减少ꎬ略增加透析的ＤＫＤ患者蛋白质摄入量有利于预防低血糖症ꎮＫｏ等[３]通过对ＤＫＤ现有指南和相关研究的ｍｅｔａ分析ꎬ建议对于接受透析的ＤＫＤ患者摄入 $1.2~\mathrm{g}\cdot\mathrm{kg}^{-1}$ $\mathrm{d}^{-1}$ ｄ 的膳食蛋白质ꎮ２０２０年ＫＤＩＧＯ和ＫＤＯＱＩ指南均推荐ꎬＤＫＤ透析患者蛋白质的摄入应维持在１.０\~ １.２ $\mathrm{g\cdotkg^{-1}\cdot d^{-1}}$ ｇｋｇ ｄ ꎬ同时ꎬ优质蛋白质的比例应占到 $50\%$ 以上[３１ꎬ３７￣３８]ꎮ

膳食指导:通常动物蛋白营养价值优于植物蛋白ꎮ肉、蛋、奶和大豆类食物中所含有的必需氨基酸可满足人体需要ꎬ在医学上称为优质蛋白质或完全蛋白质ꎮ新鲜肌肉类含蛋白质 $15\%\sim22\%$ ꎬ蛋类含蛋白质 $11\%\!\sim\!14\%$ ꎬ乳类含蛋白质 $3\%\sim3.5\%$ ꎬ谷类含蛋白质 $8\%$ 左右ꎬ豆类的蛋白质丰富ꎬ尤其是大豆含量高达 $35\%\!\sim\!40\%$ ꎮ 推荐ＤＫＤ患者以白肉(鱼和鸡肉类)、蛋类、蔬菜和奶类为主要来源的低蛋白质饮食ꎮ 从牛奶中提取的乳清蛋白ꎬ因其纯度高、吸收率高、氨基酸组成最合理等ꎬ蛋白质中营养价值最高ꎬ还可降低超重糖尿病患者餐后糖负荷ꎬ从而有效减少肥胖相关性疾病的发生风险[３９￣４０]ꎮ 建议适当的大豆蛋白摄入ꎬ比动物蛋白更有利于血脂控制[４１￣４２]ꎮ 建议减少红肉摄入ꎬ大量食用红肉和加工肉类与ＣＫＤ进展和死亡风险增加有关[４３￣４４] ꎮ 同时ꎬ为了避免蛋白质摄入过量或优质蛋白质摄入不足ꎬ可适当选择低蛋白质主食代替传统主食ꎮ

４. 脂肪

$\textcircled{1}$ 推荐调整 ＤＫＤ 患者脂肪摄入的构成比例 ꎬ 减少 饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入 ꎬ 适当增加多不饱和脂 肪酸摄入 (１｜●●●○)ꎮ

$\textcircled{2}$ 建议ＤＫＤ患者饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量占每日总能量的比例不应超过 $10\%(2\,|\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet)$ ꎮ

$\textcircled{3}$ 建议ＤＫＤ患者ＭＵＦＡ摄入在脂肪摄入总量中的比例宜为 $10\%\!\sim\!20\%(2\!\mid\!\bullet\!\bullet\!\circ\!\circ\!\circ)$ ꎮ

限制脂肪摄入是ＤＫＤ患者ＭＮＴ制定的重要环节ꎬ长期高脂饮食可导致肾小球胶原纤维增生、促进炎症的发生发展以及全身脏器的损伤ꎮ 然而ꎬ目前ＤＫＤ

患者的最佳推荐脂肪摄入量尚不确定(表４)ꎮ

不同类型脂肪对代谢状态的影响不同ꎬ需注意调整摄入脂肪的构成比例ꎮ２０１７年卫生部制定的«慢性肾脏病患者膳食指导»建议减少饱和脂肪酸(ｓａｔｕｒａｔｅｄｆａｔｔｙａｃｉｄꎬＳＦＡ)和反式脂肪酸(ｔｒａｎｓ￣ｆａｔｔｙａｃｉｄｓꎬＴＦＡ)摄入ꎬ适当提高 $_{\upomega-3}$ 多不饱和脂肪酸( ｐｏｌｙｕｎｓａｔｕｒａｔｅｄｆａｔｔｙａｃｉｄꎬＰＵＦＡ) 和单不饱和脂肪酸( ｍｏｎｏｕｎｓａｔｕｒａｔｅｄｆａｔｔｙａｃｉｄꎬＭＵＦＡ) 的摄入[３８]ꎮ 研究发现ꎬＳＦＡ及ＴＦＡ是血低密度脂蛋白胆固醇( ｌｏｗ￣ｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌꎬＬＤＬ￣Ｃ)升高的主要因素ꎬ减少二者摄入有利于维持ＤＫＤ患者心血管系统健康ꎬ建议摄入占每日总能量的比例不超过 $10\%^{[1,45]}$ ꎮ 多项研究表明ꎬ富含 $\upomega{-}3\setminus\upomega{-}6$ 等ＰＵＦＡ的膳食可减轻炎症和内皮功能障碍、改善血压血脂[４６]、降低心血管疾病发生率、保护ＤＫＤ患者肾功能、减少蛋白尿发生[４７]ꎮ 队列研究显示ꎬ膳食中ＰＵＦＡ摄入量与ＤＫＤ患者的ＥＳＲＤ发病率显著负相关[３ꎬ４８]ꎻＳＦＡ/ ＰＵＦＡ的比值越高ꎬ蛋白尿升高越显著[４９]ꎮ 因此建议适当增加ＰＵＦＡ摄入量ꎮ 膳食中ＭＵＦＡ也可改善血脂和脂蛋白水平[４５]ꎬ其比例增加还助于改善糖耐量ꎮ 但ＭＵＦＡ摄入过量可能会导致体重增加ꎬ因此在脂肪摄入总量中的比例宜为 $10\%\sim$ $20\%$ ꎮ 胆固醇过量摄入可增加动脉硬化及缺血性心脑血管疾病的风险ꎬ建议限制胆固醇摄入ꎬ每日控制在 $300~\mathrm{mg}$ 以内ꎮ

膳食指导: 膳食脂肪主要来源于动物的脂肪组织和肉类、坚果和植物的种子ꎮ 大多数动物性脂肪含 $40\%\sim60\%$ 的ＳＦＡ、 $30\%\sim50\%$ 的ＭＵＦＡ及少量的

表４ 常见食物脂肪酸含量 $(\,\%\,)$

|食物|饱和脂肪酸|单不饱和脂肪酸|多不饱和脂肪酸| |---|---|---|---| |猪油（炼）a|43.2|44.2|8.9| |生油a|61.8|28.8|２.9| |羊油a|57.3|33.0|5.3| |黄油|58.3|34.3|5.8| |豆油a|1Ｓ.９|22.4|S8.4| |花生油a|18.5|40.4|38.3| |芝麻油a|14.1|39.2|46.4| |菜籽油(青油)a|13.2|20.2|24.7| |纯瘦猪肉|34.9|48.8|13.8| |牛肉|46.3|44.2|9.0| |羊肉|42.4|43.6|1２.1| |鸡肉|25.6|41.1|29.9| |鸣肉|25.2|46.9|23.8| |牛乳|59.6|32.7|6.7| |带鱼|37.3|45.8|15.7| |黑鲜连|31.4|AS|22.8| |鱼|19.1|58.0|22.2| |即鱼|２Ｓ.9|51.4|20.4|

注:ａ根据中国营养学会编著的« 中国居民膳食营养素参考摄入量»(２０１３版)ꎻ其余食物根据中国医学科学院卫生研究所编著«食物成分表»(１９８５年版)计算而得

ＰＵＦＡꎻ而植物油中含 $10\%\sim20\%$ 的ＳＦＡ、 $80\%\sim90\%$ 的ＵＦＡ[５０] ꎮ 建议ＤＫＤ患者每周可吃２\~ ３次鱼( 最好每周吃１次 $_{\upomega-3}$ 脂肪酸含量丰富的海鱼) 或尽可能选用花生油、大豆油、葵花籽油及橄榄油等富含ＰＵＦＡ的植物油ꎮ 但每日植物油的摄入也应控制在 $50~\mathrm{g}$ 以下ꎮ 尽量避免食用富含反式脂肪酸( 如油炸食品、烘焙甜点等)和饱和脂肪酸( 如猪油、牛油等)的食物ꎮ

５. 无机盐(１)钠

$\textcircled{1}$ 建议各期ＤＫＤ￣ＣＫＤ患者钠摄入量 $1.2\!\sim\!2.0\;\mathrm{g}/\mathrm{d}$ (食盐 $3.0\!\sim\!5.0~\mathrm{g/d})$ )(２｜●●●○)ꎮ

$\textcircled{2}$ 建议合并高血压的ＤＫＤ患者ꎬ膳食钠摄入量应个体化管理(２｜●●○○)ꎮ

观察性研究显示ꎬＤＫＤ患者多伴有高血压ꎬ钠盐摄入是ＤＫＤ患者ＧＦＲ逐年下降的独立危险因素ꎮ 高钠饮食与ＤＫＤ患者ＥＳＲＤ阶段的高死亡风险密切相关ꎬ并可造成透析间期体重增长过多ꎮ 一项基于多项ＲＣＴ研究的ｍｅｔａ分析显示ꎬ低钠饮食(平均每日食盐摄入 $5.4~\mathrm{g}$ )可通过改善血压、蛋白尿排泄来延缓ＤＫＤ患者肾功能下降ꎬ进而延缓其发展为ＥＳＲＤ的可能性[５１]ꎮ 然而ꎬ严格低钠饮食可能会引起肾素￣血管紧张素￣醛固酮系统(ｒｅｎｉｎａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｓｙｓｔｅｍꎬＲＡＡＳ)和交感神经系统激活ꎬ进一步降低胰岛素敏感性ꎬ影响糖代谢[５２]ꎻ极低钠盐摄入可增加ＥＳＲＤ比率及其死亡风险ꎬ通常不应低于 $1.2\;\mathrm{g}/\mathrm{d}$ (食盐 $3\ \mathrm{g}/\mathrm{d}$ ) [５３]ꎮ结合世界卫生组织及«中国居民膳食指南(２０２２版)»对于成人日常食盐摄入的最新要求ꎬ本共识推荐各期的ＤＫＤ￣ＣＫＤ患者钠摄入量 $1.2\sim2.0~\mathrm{g}/\mathrm{d}$ (食盐３.０\~ $5.0\ \mathrm{g/d})$ )ꎮ 对于合并高血压的ＤＫＤ患者ꎬ膳食钠摄入量应个体化管理ꎮ

膳食指导:钠在天然食物中含量并不高ꎬ膳食钠的主要来源为食盐、盐渍及腌制肉或烟熏肉、酱菜咸菜ꎬ含钠的调味品(如酱油、味精)及加工食品[５０]ꎮ 每日推荐的钠摄入量需将食盐、调味品及加工食品中的钠都包含在内ꎮ 建议ＤＫＤ患者尽量食用新鲜食材ꎬ同时避免食用含钠高的调味品或加工食品ꎮ 常用换算: $_{\mathrm{~l~g~}}$ 钠

约等于 $2.5~\mathrm{g}$ 氯化钠或食盐的量ꎬ $6~\mathrm{mL}$ 酱油约等于１ｇ食盐的量(表５)ꎮ

(２) 钾

建议各期ＤＫＤ￣ＣＫＤ患者结合肾功能个体化调整饮食中钾的摄入ꎬ以保证血钾在正常范围(２｜●●○○)ꎮ

观察性研究显示ꎬＤＫＤ￣ＣＫＤＧ３￣５期患者可反复出现高钾血症ꎬ随着肾功能恶化ꎬＤＫＤ患者高钾血症的患病率逐渐升高[５４]ꎮＤＫＤ￣ＣＫＤＧ４￣５期ＲＡＡＳ抑制剂的使用因高钾血症被限制后ꎬＤＫＤ进展风险进一步增加ꎮ 目前关于ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ３￣５期患者钾的摄入量尚缺乏高质量循证医学证据ꎮ２０２１年«中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(２０２１版)»建议ＣＫＤＧ３￣５期糖尿病伴高钾血症患者减少饮食中钾的摄入ꎬ必要时口服降钾药物[１２]ꎮ

因此ꎬＤＫＤ￣ＣＫＤＧ３￣５期患者如出现高钾血症ꎬ需个体化调整饮食中钾的摄入ꎬ以维持血钾在正常范围ꎮ需定期监测血钾水平ꎬ并根据血钾调整膳食钾的摄入ꎬ每日尿量大于 $1\;500\;\mathrm{mL}$ 和血钾正常时ꎬ不必限制钾的摄入ꎮ 血钾>５.０ｍｍｏｌ/ Ｌ时ꎬ即需限制高钾食物的摄入ꎬ血钾 ${>}5.5~\mathrm{mm}{V}\mathrm{L}$ 的肾功能衰竭患者ꎬ推荐饮食钾摄入量应 ${<}3\ \mathrm{g/d}$ ( <７７ｍｍｏｌ/ ｄ) [５５]ꎮ 禁用低钠盐和平衡盐等特殊食盐ꎬ少用酱油等调味品ꎮＤＫＤ￣ＣＫＤＧ５期的ＨＤ/ ＰＤ患者ꎬ尤其是ＰＤ患者可出现低钾血症ꎬ导致其全因死亡风险以及心血管疾病死亡风险显著增加[５６]ꎮ 建议伴有低钾血症的ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ５期透析患者适量增加膳食钾的摄入ꎮ

膳食指导:针对高钾血症的ＤＫＤ患者ꎬ建议选择钾含量较低的水果和蔬菜ꎬ而对谷物、土豆、玉米ꎬ大豆、坚果、西红柿、香蕉、蘑菇、橘子、甜瓜、猕猴桃、动物内脏等含钾丰富的食物必须加以限制ꎮ 另外ꎬ一些烹饪方式ꎬ如土豆等薯芋类食物切块并用水浸泡冲洗、蔬菜切碎用水冲洗或焯水后烹饪等均可不同程度减少钾含量(表６)ꎮ

(３) 钙

建议各期ＤＫＤ￣ＣＫＤ患者根据血钙水平调整钙的摄入(２｜●●○○)ꎮ

表５ 常见食物中的钠含量( $\mathrm{mg}/100\ \mathrm{g}$ 可食部分)

|钠含量|食物| |---|---| |>600|食盐、味精、酱油、虾皮、海参(干）、榨菜、咸鸭蛋、牛肉松、方便面、紫菜| |120~600|松花蛋(鸭)、花生仁(炒)、牛肉干、大米、醋、奶粉(全脂)、龙虾、对虾、芹菜(茎)、带鱼| |50～120|挂面、鸭蛋、鸡蛋、菠菜、小白菜、萝卜、羊肉(瘦)、鸭、猪肝、鸡、萝卜、金针菜、猪肉(瘦)、牛肉(瘦)| |10~50|香菜、大白菜、藕、草鱼、鲫鱼、酸奶、牛奶、西红柿酱、莴苣笋、芋头、生菜、荠菜、甘薯、茶叶、冬菇(干）、葡萄干、山药| |||

注:根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会２０１７年发布的«慢性肾脏病患者膳食指导» [３８] ꎻ每 $100\,\mathrm{g}$ 固体或 $100\,\mathrm{mL}$ 液体食物中钠含量 $\leqslant\!120~\mathrm{mg}$ 为低钠食物ꎻ每 $100~\mathrm{g}$ 固体食物中的钠含量 ${\cdot}{>}600~\mathrm{mg}$ 或液体食物中钠含量 ${>}300~\mathrm{mg}$ 为高钠食物

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研究明确显示ꎬＤＫＤ是骨质疏松的重要危险因素ꎮＤＫＤ￣ＣＫＤ早期患者肾脏 $1\upalpha$ ￣羟化酶合成减少ꎬ进而导致 $1,25(\,\mathrm{OH}\,)\,_{2}\mathrm{D}_{3}$ 合成减少以及血钙水平下降ꎬ因此该阶段患者的钙代谢紊乱主要表现为低钙血症ꎮＤＫＤ￣ＣＫＤ后期ꎬ低钙血症可导致高转化性肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进症ꎬ进而导致死亡率增加ꎻ如进展为三发性甲状旁腺功能亢进症患者可出现高钙血症ꎮ

流行病学研究显示ꎬ血钙紊乱(尤其是高钙血症)明显增加患者心血管事件及死亡风险ꎮＤＫＤ￣ＣＫＤ各期患者钙的摄入量大致同ＮＤＫＤ￣ＣＫＤ患者ꎮ２０１９年«中国慢性肾脏疾病矿物质和骨异常诊治指南» 建议成人ＣＫＤＧ３￣５期患者尽可能避免高钙血症[５７]ꎮ２０２０年最新ＫＤＯＱＩＣＫＤ营养指南对于ＣＫＤＧ３￣４期未接受活性维生素Ｄ类似物治疗的患者ꎬ建议总钙摄入量为 $800\!\sim\!1~000~\mathrm{mg/d6}$ (包括饮食钙、钙剂、含钙磷结合剂等)以维持钙平衡[３１]ꎮ 部分ＤＫＤ患者需要补充 $\upalpha$ ￣酮酸改善营养状态ꎬ需注意的是每片 $\upalpha$ ￣酮酸含钙约５０ｍｇꎬ可能增加患者的钙负荷ꎬ需密切监测血钙ꎬ及时调整膳食钙和维生素Ｄ的摄入量ꎮ

膳食指导:动物性食物中的贝类、鱼类和蛋类中钙含量较高ꎬ畜肉和禽类含钙量低ꎮ 部分植物性食物虽然钙含量较高ꎬ但生物利用度差[５０]ꎮ 牛奶及其制品是膳食钙的最主要来源ꎬ鲜乳中钙含量 $100\!\sim\!120~\mathrm{mg}/100$ ｍＬꎮ 大豆及其制品中钙源也较丰富ꎬ豆腐中钙含量

$100\!\sim\!140\;\mathrm{mg}/100\;\mathrm{g}$ ꎮ 建议根据血钙、血磷、维生素Ｄ水平、蛋白需求调整钙摄入(表７)ꎮ

(４) 磷

建议ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ３￣５期患者尽可能将血磷降至接近正常范围 $(\,2\,|\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\,)$ ꎮ

ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ３￣５期患者易出现高磷血症ꎬ是ＨＤ患者死亡和心血管并发症的独立危险因素ꎮ 观察性研究显示ꎬ高磷/ 蛋白比值与ＨＤ患者的死亡率密切相关ꎮ由于磷酸盐与骨骼肌钙水平处于稳态平衡ꎬ二者失衡会导致显著的钙流失和骨病发生ꎮＤＫＤ￣ＣＫＤＧ３ｂ￣５期患者的血清磷酸盐应维持在 $0.9\!\sim\!1.5\ \mathrm{mmol}/\mathrm{L}$ ꎬＨＤ或ＰＤ患者的血磷应保持在 $1.1\!\sim\!1.7\;\mathrm{mmol}\nu\mathrm{L}.$ ꎮ２０１９年«中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南» 建议ＣＫＤＧ３￣５期患者ꎬ血磷如超过目标值ꎬ应限制饮食磷摄入 $800\!\sim\!1~000~\mathrm{mg/d}$ ꎬ或联合其他降磷措施[５７]ꎮ 控制蛋白质摄入(０.８ｇｋｇ $(\,0.8\mathrm{~g~}\!\cdot\!\mathrm{~kg}^{-1}\,\cdot\,\mathrm{d}^{-1}\,)$ ｄ ) 联合复方 $\upalpha$ 酮酸可改善ＨＤ患者的高磷血症ꎮ 膳食磷的摄入还需结合血钙、血甲状旁腺激素综合评估ꎮ

膳食指导:磷在动物性及植物性食物中均含量丰富ꎬ但常与蛋白质并存ꎮ 进行限磷饮食时应考虑磷的来源(植物或动物蛋白中的有机磷、食品中的含磷添加剂)ꎬ应选择磷/ 蛋白比值低、磷吸收率低的食物ꎬ限制含有大量磷酸盐添加剂的食物摄入ꎬ如瘦肉、蛋黄、动物内脏、坚果等(表８)ꎮ

６. 维生素和微量元素

表６ 常见食物中的钾含量( $\mathrm{mg}/100\ \mathrm{g}$ 可食部分)

|钾含量|食物| |---|---| ||茶叶(绿茶)、黄豆(大豆)、黑豆、冬菇(干)| | >1000 500~1000 100~500 |葡萄干、西红柿酱、绿豆、海带(干)、花生(炒)、虾皮、金针菜、干红枣| |||

注:根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会２０１７年发布的«慢性肾脏病患者膳食指导» [３８]

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维生素Ｄ

研究显示ꎬ维生素Ｄ(ＶｉｔＤ)缺乏与ＤＫＤ的发生发展有关ꎬＶｉｔＤ补充有利于改善骨代谢状态及血脂水平[５８]ꎮ 随着ｅＧＦＲ降低ꎬＶｉｔＤ活性代谢物水平逐渐下降ꎮ 队列研究显示ꎬ $90\%$ 以上ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ５期患者存在ＶｉｔＤ缺乏ꎮ 动物研究显示ꎬＶｉｔＤ补充可减慢ＤＫＤ肾小球硬化和蛋白尿进展ꎬ维持足细胞正常[５９]ꎬ其活性代谢物 $1,25\,(\,\mathrm{OH}\,)_{2}\,\mathrm{D}_{3}$ 可抑制肾素基因转录、下调ＲＡＡＳ系统[６０]、改善血脂谱和氧化应激ꎻ可改善ＤＫＤ患者的骨质代谢状态ꎬ部分程度预防骨折ꎮＤＫＤ￣ＣＫＤ早期低钙血症时建议适当增加富含ＶｉｔＤ食物的摄入ꎬ以预防继发性甲状旁腺功能亢进症ꎻ后期出现高钙血症时ＶｉｔＤ补充需慎重ꎮ

膳食指导:对于ＶｉｔＤ缺乏和(或)合并低钙血症的患者ꎬ建议适当增加富含ＶｉｔＤ的食物ꎬ如鱼类、鱼肝油、动物肝脏、菠菜、西红柿、蛋黄、瘦肉、牛奶、乳酪等ꎬ根据病情结合药物补充ꎮ

(２) 维生素 Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｅ

$\textcircled{1}$ 建议ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ１￣５期的成人患者ꎬ如果证实维生素Ｂ或Ｃ缺乏可给予适当的补充(２｜●●○○)ꎮ $\textcircled{3}$ 不建议常规补充维生素Ａ或 $\operatorname{E}(\,2\,|\,\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\,)$ ꎮ

糖尿病预防计划结果研究( ＤｉａｂｅｔｅｓＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎＰｒｏｇｒａｍＯｕｔｃｏｍｅｓＳｔｕｄｙꎬＤＰＰＯＳ) 报告指出ꎬ二甲双胍与维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 缺乏有关[６１]ꎻｄｅＪａｇｅｒ等[６２] 研究显示维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 浓度的降低随着二甲双胍治疗时间延长发生概率增加ꎬ建议长期接受二甲双胍治疗( ${>}4$ 年) 或有维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 水平低风险的患者考虑定期监测维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 水平ꎮＤＫＤ患者可能合并维生素 $\mathrm{B}_{6}$ 、叶酸等Ｂ族维生素缺乏ꎬ尤其是合并周围神经病变的患者建议适当增加富含Ｂ族维生素食物摄入ꎮ 对于有维生素Ｃ缺乏风险的ＨＤ患者ꎬ建议增加富含维生素Ｃ食物摄入ꎮ

研究显示ꎬ尿毒症期患者维生素Ａ或Ｅ水平常升高ꎬ为避免增加潜在的毒性反应ꎬ不建议常规补充维生素Ａ或Ｅꎮ

膳食指导:五谷杂粮、绿叶蔬菜等食物中富含Ｂ族维生素ꎬ如芦笋、杏仁、瘦肉、菠菜、洋葱、大蒜、蛋、鸡肉、花生、牛奶、动物肝脏等ꎮ 而绿叶蔬菜和新鲜水果富含维生素Ｃꎬ如芹菜、菠菜、油菜、荠菜、白菜、包菜、西兰花、青椒等ꎮ

(３)微量元素

建议各期ＤＫＤ￣ＣＫＤ合并维生素Ｄ不足或缺乏的患者适当补充维生素 $\mathrm{D}_{3}$ 或 $\mathrm{D}_{2}(\,2\,|\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\bullet\,)$ ꎮ

建议仅对伴有微量元素缺乏并引起相关症状或生化指标异常的ＤＫＤ￣ＣＫＤＧ３￣５期患者补充微量元素(２｜●○○○)ꎮ

２０２０年最新ＫＤＯＱＩ营养指南不建议包含ＤＫＤ在内的ＣＫＤ成人患者常规补充硒和锌[３７]ꎮ 如长期低蛋白质摄入或血浆载体蛋白水平降低可能导致锌和硒缺乏[６３]ꎮ 横断面研究显示ꎬ缺锌可加重一些尿毒症症状ꎬ例如失聪、嗅觉敏锐度受损、厌食、伤口愈合延迟等[６４]ꎮ 在透析前ＤＫＤ￣ＣＫＤ患者中ꎬ缺铁很少见ꎬ但对于低蛋白饮食和长期素食的患者可能需要补充铁ꎮ另外ꎬ如出现贫血时ꎬ应补充含铁量高的食物ꎮ 补充铁元素有利于增加促红细胞生成素疗效ꎮ

膳食指导:建议存在常见微量元素缺乏的患者ꎬ在兼顾血糖的情况下ꎬ可适当增加膳食摄入ꎮ 富含锌的食物有牡蛎、麦芽ꎬ其次是瘦肉、鱼类、牛奶、核桃、花生、芝麻、紫菜、动物肝脏等ꎻ富含硒量的食物有鱼、龙虾及一些甲壳类水产ꎻ富含铁的食物:动物肝脏和血液、红色肉类、鱼虾贝类等ꎮ

７. 膳食纤维

建议ＤＫＤ患者适当增加膳食纤维摄入(２｜●●○○)ꎮ

研究表明ꎬ富含膳食纤维的饮食对ＤＫＤ患者有多方面的益处:减少蛋白质并增加碳水化合物的发酵ꎬ调节肠道菌群的新陈代谢[６５]ꎻ增加肠道蠕动、缓解便秘[６６]ꎻ增加短链脂肪酸(ｓｈｏｒｔ￣ｃｈａｉｎｆａｔｔｙａｃｉｄｓꎬＳＣＦＡ)的产量ꎬ为肠道微生物群供能[６７]ꎮ 研究发现ꎬＳＣＦＡ还有助于维持肠道屏障的功能和完整性ꎬ保持腔内ｐＨ值ꎬ抑制病原体的生长ꎬ影响肠道运动ꎬ降低促炎参数、氧化应激和一些肠道来源的尿毒素水平ꎬ以及改善胰岛素抵抗、铁代谢和生活质量ꎬ从而延缓ＤＫＤ的进展、降低死亡率[６８￣６９]ꎮ 队列研究发现ꎬ糖尿病患者便秘比率较高ꎬ而便秘可加重ＤＫＤ患者的肠道菌群失调[７０]ꎬ且为ＤＫＤ进展的危险因素[７１]ꎮ 本共识建议ＤＫＤ患者适当增加膳食纤维摄入(表９)ꎮ

膳食指导:全谷物类、豆类、水果、蔬菜、马铃薯是膳食纤维的主要来源ꎬ 坚果和种子中的膳食纤维含量

表９ 常见食物中的膳食纤维含量 $(\,\%\,)$

|食物分类| 膳食纤维含量 （%） | |---|---| |蔬菜类|| || 笋干、辣椒含量达到30%~40%,其他1%～3%：蕨菜、菜花、 菠菜、南瓜、白菜、油菜、西兰花 | |菌类(干）| 松蘑最高，近50%；>30%：发菜、香菇、银耳、木耳；>20%： 禁荣 | |谷物类| 麦麸31%;其他4%～10%：小麦、大麦、玉米、荞麦面、薏米 面、高梁米、黑米、麦片 | |薯类|| |豆类| 约3% 6%~15%：黄豆、青豆、蚕豆、芸豆、豌豆、黑豆、红小豆、绿豆 | |坚果|3%～14%：芝麻、松子、杏仁、核桃、胡桃、瓜子、花生仁| |水果|红果干含量最多，近50%；桑葚干，近30%；其他1%～7%：| ||酸角、石榴、苹果、鸭梨、桃子、牛油果、杨桃|

注:根据中国营养学会编著的« 中国居民膳食营养素参考摄入量»(２０１３版) [５０]

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８. 酒精

$\textcircled{1}$ 不建议各期的 ＤＫＤ￣ＣＫＤ 患者饮酒( ２｜●○○○)ꎮ

$\textcircled{2}$ 既往饮酒的患者ꎬ建议严格控制饮酒量ꎬ每天不超过１个酒精单位[１个酒精单位约合 $14~\mathrm{g}$ 纯酒精ꎬ相当于酒精浓度(ａｌｃｏｈｏｌｂｙｖｏｌｕｍｅꎬＡＢＶ) $12\%$ 红酒１４５ｍＬꎬＡＢＶ $3.5\%$ 啤酒 $497\,\mathrm{\mL}$ 或ＡＢＶ $40\%$ 的白酒４３ｍＬ]ꎬ且限制在总摄入能量的 $5\%\left(2\,\bullet\mid\bigcirc\bigcirc\bigcirc\right)$ ꎮ

$\textcircled{3}$ 建议使用胰岛素和( 或) 促胰岛素分泌剂的ＤＫＤ患者ꎬ饮酒时适当增加碳水化合物ꎬ避免低血糖发生 $(\,2\,\pmb{\bullet}\,|\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\bigcirc\,\big$ )ꎮ

糖尿病患者饮酒可引起血糖较大波动ꎬ持续过量饮酒(每天 ${\geqslant}3$ 个酒精单位) 可引起血糖明显升高ꎬ而应用胰岛素和(或) 胰岛素促泌剂的患者饮酒后可能出现延迟性低血糖ꎮ 观察研究表明ꎬ饮酒是ＤＫＤ的独立危险因素[７２]ꎮ 尽管多项ｍｅｔａ分析表明ꎬ适度饮酒可减缓ＣＫＤ患者(尤其是男性) ＧＦＲ下降速率ꎬ对其肾功能具有不同程度保护作用[７３￣７４]ꎬ目前对于ＤＫＤ￣ＣＫＤ患者是否饮酒以及每日饮酒摄入量仍存在较大争议ꎮ２０２０年«糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识»建议ＤＫＤ患者限酒ꎬ男性每天饮酒量应小于２个酒精单位ꎬ女性小于１个酒精单位ꎬ同时ꎬ要对患者进行饮酒后可能出现低血糖进行宣教ꎬ特别是使用胰岛素治疗的患者ꎮ«中国居民膳食指南(２０２２版)» 不建议慢性病患者饮酒ꎬ成人如饮酒ꎬ每天饮酒量不超过 $15~\mathrm{g}$ (约１个酒精单位)ꎮ 综上ꎬ本共识中不推荐ＤＫＤ￣ＣＫＤ患者饮酒ꎬ如患者既往已习惯性饮酒ꎬ建议严格限制饮酒量ꎬ每天不超过１个酒精单位ꎮ 饮酒时把饮酒量计算入总能量范围内ꎬ限制在总能量摄入的 $5\%$ ꎮ

也较高ꎮ 食物加工越精细ꎬ膳食纤维含量越少ꎬ建议降低加工食物的精细程度ꎬ如避免将水果榨成果汁食用ꎮ

膳食指导:不建议ＤＫＤ患者饮酒ꎬ如需饮酒ꎬ先行咨询医师或营养师ꎬ严格限制饮酒量ꎮ 建议应用胰岛素和(或)促胰岛素分泌剂的ＤＫＤ患者ꎬ饮酒时应适当增加碳水化合物摄入ꎬ避免低血糖发生ꎮ

三、结语

ＤＫＤ作为糖尿病的常见并发症ꎬ也是ＣＫＤ最常见的原因之一ꎬ严重影响患者预后及生活质量ꎮ 除药物治疗外ꎬＭＮＴ对于延缓ＤＫＤ进展、改善预后也发挥着不容小觑的作用ꎮ 对于ＤＫＤ患者ꎬ根据所处ＣＫＤ的分期ꎬ不同的营养元素摄入均需予以相应的指导ꎮ

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参与共识讨论的专家名单(按姓氏笔画排序) 王卫庆(上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科ꎬ上海市内分泌代谢研究所ꎬ国家代谢性疾病临床医学研究中心ꎬ上海２０００２５)、王桂侠(吉林大学白求恩第一医院内分泌代谢科ꎬ长春１３００２１)、母义明(中国人民解放军总

医院第一医学中心内分泌科ꎬ北京１００８５３)、曲伸(上海市第十人民医院内分泌科ꎬ上海２０００７２)、吕全军(郑州大学第一附属医院营养科ꎬ郑州４５００５２)、吕朝晖(中国人民解放军总医院第一医学中心内分泌科ꎬ北京１００８５３)、刘礼斌(福建医科大学附属协和医院内分泌科ꎬ福州 ３５０００１)、刘铭( 天津医科大学总医院内分泌代谢科ꎬ天津３０００５２)、汤旭磊(兰州大学第一医院内分泌科ꎬ兰州 ７３００００)、严励(中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科ꎬ广州５１０１２０)、李艳波( 哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科ꎬ哈尔滨１５０００１)、杨刚毅(重庆医科大学附属第二医院内分泌科ꎬ重庆４０００４１)、杨涛(江苏省人民医院内分泌科ꎬ南京２１００２９)、余学锋(华中科技大学同济医学院附属同济医院ꎬ武汉４３００３０)、张力辉(河北医科大学第二医院内分泌科ꎬ石家庄０５００００)、张波(中日友好医院内分泌科ꎬ北京１０００２９)、张俊清( 北京大学第一医院内分泌内科ꎬ北京１０００３４)、单忠艳(中国医科大学附属第一医院内分泌科ꎬ沈阳１１０００１)、赵艳艳(郑州大学第一附属医院内分泌科ꎬ郑州 ４５００５２)、赵家军( 山东省立医院内分泌科ꎬ济南２５００２１)、洪天配(北京大学第三医院内分泌科ꎬ北京１０００８３)、秦贵军(郑州大学第一附属医院内分泌科ꎬ郑州４５００５２)、夏维波( 北京协和医院内分泌科ꎬ北京１００７３０)、彭永德(上海交通大学附属上海市第一人民医院内分泌代谢科ꎬ上海２０００８０)、焦凯(第四军医大学唐都医院内分泌科ꎬ西安７１００３８)、童南伟(四川大学华西医院内分泌科ꎬ成都６１００４１)

执笔 刘彦玲、任高飞( 郑州大学第一附属医院内分泌科ꎬ郑州４５００５２)

参 考 文 献

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ＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＴｙｐｅ２Ｄｉａｂｅｔｅｓ: ＳｔａｎｄａｒｄｓｏｆＭｅｄｉｃａｌＣａｒｅｉｎＤｉａｂｅｔｅｓ￣２０２２[ Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅꎬ２０２２ꎬ４５( Ｓｕｐｐｌ１): Ｓ１１３￣Ｓ１２４. ＤＯＩ: １０.２３３７/ ｄｃ２２￣Ｓ００８. [１１] ＷｈｉｔｈａｍＤ. Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅｉｎｄｉａｂｅｔｅｓ[Ｊ]. ＣａｎＪＤｉａｂｅｔｅｓꎬ２０１４ꎬ３８(５):３４４￣３４８. ＤＯＩ:１０.１０１６/ ｊ.ｊｃｊｄ.２０１４.０７.２２２. [１２] 中国医师协会肾脏内科医师分会ꎬ中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会营养治疗指南专家协作组. 中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(２０２１版) [ Ｊ]. 中华医学杂志ꎬ２０２１ꎬ１０１(８):５３９￣５５９. ＤＯＩ: １０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｃｎ１１２１３７￣２０２０１２１１￣０３３３８. [１３] ＥｖｅｒｔＡＢꎬＤｅｎｎｉｓｏｎＭꎬＧａｒｄｎｅｒＣＤꎬｅｔａｌ. ＮｕｔｒｉｔｉｏｎＴｈｅｒａｐｙｆｏｒＡｄｕｌｔｓＷｉｔｈＤｉａｂｅｔｅｓｏｒＰｒｅｄｉａｂｅｔｅｓ: ＡＣｏｎｓｅｎｓｕｓＲｅｐｏｒｔ[Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅꎬ２０１９ꎬ４２(５):７３１￣７５４. ＤＯＩ: １０.２３３７/ ｄｃｉ１９￣００１４. [１４] ＦｏｓｔｅｒＧＤꎬＷｙａｔｔＨＲꎬＨｉｌｌＪＯꎬｅｔａｌ. Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆａｌｏｗ￣ｃａｒｂｏｈｙｄｒａｔｅｄｉｅｔｆｏｒｏｂｅｓｉｔｙ[Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２００３ꎬ３４８(２１):２０８２￣２０９０. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ０２２２０７. [１５] ＳｔｅｒｎＬꎬＩｑｂａｌＮꎬＳｅｓｈａｄｒｉＰꎬｅｔａｌ. Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｌｏｗ￣ｃａｒｂｏｈｙｄｒａｔｅｖｅｒｓｕｓｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｗｅｉｇｈｔｌｏｓｓｄｉｅｔｓｉｎｓｅｖｅｒｅｌｙｏｂｅｓｅａｄｕｌｔｓ: ｏｎｅ￣ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｏｆａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌ[Ｊ]. ＡｎｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄꎬ２００４ꎬ１４０(１０):７７８￣７８５. ＤＯＩ: １０.７３２６/ ０００３￣４８１９￣１４０￣１０￣２００４０５１８０￣００００７. [１６] ＨｅｕｓｓｉｎｇｅｒＮꎬＤｅｌｌａＭａｒｉｎａＡꎬＢｅｙｅｒｌｅｉｎＡꎬｅｔａｌ. １０ｐａｔｉｅｎｔｓꎬ１０ｙｅａｒｓ￣Ｌｏｎｇｔｅｒｍｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｉｎＧｌｕｔ１ｄｅｆｉｃ￣ｉｅｎｃｙｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｋｅｔｏｇｅｎｉｃｄｉｅｔｔｈｅｒａｐｉｅｓ: Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅꎬｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｃａｓｅｓｅｒｉｅｓ[ Ｊ]. ＣｌｉｎＮｕｔｒꎬ２０１８ꎬ３７( ６ＰｔＡ): ２２４６￣２２５１. ＤＯＩ:１０.１０１６/ ｊ.ｃｌｎｕ.２０１７.１１.００１. [１７] ＣａｉＱＹꎬＺｈｏｕＺＪꎬＬｕｏＲꎬｅｔａｌ. Ｓａｆｅｔｙａｎｄｔｏｌｅｒａｂｉｌｉｔｙｏｆｔｈｅｋｅｔｏｇｅｎｉｃｄｉｅｔｕｓｅｄｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｃｈｉｌｄｈｏｏｄｅｐｉｌｅｐｓｙ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｐｕｂｌｉｓｈｅｄｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｉｅｓ[Ｊ]. ＷｏｒｌｄＪＰｅｄｉａｔｒꎬ２０１７ꎬ１３(６):５２８￣５３６. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ１２５１９￣０１７￣００５３￣２. [１８] Ｓｏｌｏｎ￣ＢｉｅｔＳＭꎬＭｃＭａｈｏｎＡＣꎬＢａｌｌａｒｄＪꎬｅｔａｌ. ＴｈｅＲａｔｉｏｏｆＭａｃｒｏｎｕ￣ｔｒｉｅｎｔｓꎬＮｏｔＣａｌｏｒｉｃＩｎｔａｋｅꎬＤｉｃｔａｔｅｓＣａｒｄｉｏｍｅｔａｂｏｌｉｃＨｅａｌｔｈꎬＡｇｉｎｇꎬａｎｄＬｏｎｇｅｖｉｔｙｉｎＡｄＬｉｂｉｔｕｍ￣ＦｅｄＭｉｃｅ[Ｊ]. ＣｅｌｌＭｅｔａｂꎬ２０２０ꎬ３１(３):６５４. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｃｍｅｔ.２０２０.０１.０１０. [１９] ＳｃｈｗｉｎｇｓｈａｃｋｌＬꎬＳｃｈｗｅｄｈｅｌｍＣꎬＨｏｆｆｍａｎｎＧꎬｅｔａｌ. Ｆｏｏｄｇｒｏｕｐｓａｎｄｒｉｓｋｏｆａｌｌ￣ｃａｕｓｅｍｏｒｔａｌｉｔｙ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｉｅｓ[ Ｊ]. ＡｍＪＣｌｉｎＮｕｔｒꎬ２０１７ꎬ１０５( ６): １４６２￣１４７３. ＤＯＩ: １０.３９４５/ ａｊｃｎ.１１７.１５３１４８. [２０] 中国疾病预防控制中心营养与健康所. 中国食物成分表标准版[Ｍ]. 北京: 北京大学医学出版社ꎬ２０１８. [２１] ＰｉｃｃｏｌｉＧＢꎬＶｅｎｔｒｅｌｌａＦꎬＣａｐｉｚｚｉＩꎬｅｔａｌ. Ｌｏｗ￣ＰｒｏｔｅｉｎＤｉｅｔｓｉｎＤｉａｂｅｔｉｃＣｈｒｏｎｉｃＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅ(ＣＫＤ) Ｐａｔｉｅｎｔｓ: ＡｒｅＴｈｅｙＦｅａｓｉｂｌｅａｎｄＷｏｒｔｈｔｈｅＥｆｆｏｒｔ? [Ｊ]. Ｎｕｔｒｉｅｎｔｓꎬ２０１６ꎬ８(１０)ꎬＤＯＩ: １０.３３９０/ ｎｕ８１００６４９. [２２] ＫｉｔａｄａＭꎬＯｇｕｒａＹꎬＭｏｎｎｏＩꎬｅｔａｌ. ＡＬｏｗ￣ＰｒｏｔｅｉｎＤｉｅｔｆｏｒＤｉａｂｅｔｉｃＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅ: ＩｔｓＥｆｆｅｃｔａｎｄＭｏｌｅｃｕｌａｒＭｅｃｈａｎｉｓｍꎬａｎＡｐｐｒｏａｃｈｆｒｏｍＡｎｉｍａｌＳｔｕｄｉｅｓ[ Ｊ]. Ｎｕｔｒｉｅｎｔｓꎬ２０１８ꎬ１０( ５)ꎬＤＯＩ: １０. ３３９０/ｎｕ１００５０５４４. [２３] ＮａｙｌｏｒＨＬꎬＪａｃｋｓｏｎＨꎬＷａｌｋｅｒＧＨꎬｅｔａｌ. ＢｒｉｔｉｓｈＤｉｅｔｅｔｉｃＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｅｖｉｄｅｎｃｅ￣ｂａｓｅｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｐｒｏｔｅｉｎｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓｏｆａｄｕｌｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅｈａｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓｏｒｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｄｉａｌｙｓｉｓ[Ｊ]. ＪＨｕｍＮｕｔｒＤｉｅｔꎬ２０１３ꎬ２６(４):３１５￣３２８. ＤＯＩ: １０.１１１１/ ｊｈｎ.１２０５２. [２４] ＳｈｉｎａｂｅｒｇｅｒＣＳꎬＫｉｌｐａｔｒｉｃｋＲＤꎬＲｅｇｉｄｏｒＤＬꎬｅｔａｌ. Ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎｄｉｅｔａｒｙｐｒｏｔｅｉｎｉｎｔａｋｅａｎｄｓｕｒｖｉｖａｌｉｎｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ]. ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓꎬ２００６ꎬ４８(１):３７￣４９. ＤＯＩ: １０.１０５３/ｊ.ａｊｋｄ.２００６.０３.０４９. [２５] ＪｏｉｎｔＷＨＯ/ ＦＡＯ/ ＵＮＵＥｘｐｅｒｔＣｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎ. Ｐｒｏｔｅｉｎａｎｄａｍｉｎｏａｃｉｄｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓｉｎｈｕｍａｎｎｕｔｒｉｔｉｏｎ[ Ｊ]. ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎＴｅｃｈＲｅｐＳｅｒꎬ２００７ꎬ(９３５):１￣２６５ꎬｂａｃｋｃｏｖｅｒ. [２６] ＭｏｏｒｅＬＷꎬＢｙｈａｍ￣ＧｒａｙＬＤꎬＳｃｏｔｔＰａｒｒｏｔｔＪꎬｅｔａｌ. Ｔｈｅｍｅａｎｄｉｅｔａｒｙｐｒｏｔｅｉｎｉｎｔａｋｅａｔｄｉｆｆｅｒｅｎｔｓｔａｇｅｓｏｆｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅｉｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｃｕｒｒｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ[ Ｊ]. ＫｉｄｎｅｙＩｎｔꎬ２０１３ꎬ８３( ４): ７２４￣７３２. ＤＯＩ:１０.１０３８/ ｋｉ.２０１２.４２０.

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Ｐｏｌｙｕｎｓａｔｕｒａｔｅｄｆａｔｔｙａｃｉｄｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎｍａｙｐｌａｙａｒｏｌｅｉｎｔｈｅｏｎｓｅｔａｎｄｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆｍｉｃｒｏａｌｂｕ￣ｍｉｎｕｒｉａｉｎｗｅｌｌ￣ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｙｐｅ１ａｎｄｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｉｃｐｅｏｐｌｅ: ａ７￣ｙｅａｒꎬｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅꎬｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ￣ｂａｓｅｄꎬｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｓｔｕｄｙ[ Ｊ].ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅꎬ２００４ꎬ２７( ６): １４５４￣１４５７. ＤＯＩ: １０. ２３３７/ ｄｉａｃａｒｅ.２７.６.１４５４. [５０] 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量( ２０１３版)[Ｍ]. 北京: 科学出版社ꎬ２０１４. [５１] ＣｈｅｎＹꎬＷａｎｇＸꎬＪｉａＹꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｅｃｔｏｆａｓｏｄｉｕｍｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎｄｉｅｔｏｎａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａａｎｄｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｉｎｄｉａｂｅｔｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ: ａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ]. ＩｎｔＵｒｏｌＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０２２ꎬ５４(６):１２４９￣１２６０. ＤＯＩ:１０.１００７/ ｓ１１２５５￣０２１￣０３０３５￣ｘ. [５２] ＫｏｎｇＹＷꎬＢａｑａｒＳꎬＪｅｒｕｍｓＧꎬｅｔａｌ. ＳｏｄｉｕｍａｎｄＩｔｓＲｏｌｅｉｎＣａｒｄｉｏｖａｓ￣ｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅ￣ＴｈｅＤｅｂａｔｅＣｏｎｔｉｎｕｅｓ[Ｊ]. ＦｒｏｎｔＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ(Ｌａｕｓａｎｎｅ)ꎬ２０１６ꎬ７:１６４. ＤＯＩ: １０.３３８９/ ｆｅｎｄｏ.２０１６.００１６４. [５３] 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[Ｊ]. 中华糖尿病杂志ꎬ２０１９ꎬ１１(１):１５￣２８. ＤＯＩ:１０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣５８０９.２０１９.０１.００４. [５４] ＧｉｌｌｉｇａｎＳꎬＲａｐｈａｅｌＫＬ. ＨｙｐｅｒｋａｌｅｍｉａａｎｄＨｙｐｏｋａｌｅｍｉａｉｎＣＫＤ:ＰｒｅｖａｌｅｎｃｅꎬＲｉｓｋＦａｃｔｏｒｓꎬａｎｄＣｌｉｎｉｃａｌＯｕｔｃｏｍｅｓ[ Ｊ]. ＡｄｖＣｈｒｏｎｉｃＫｉｄｎｅｙＤｉｓꎬ２０１７ꎬ２４( ５): ３１５￣３１８. 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Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｏｆｖｉｔａｍｉｎＤａｎａｌｏｇｄｏｘｅｒｃａｌｃｉｆｅｒｏｌｏｎｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ: ｓｔｒｏｎｇｓｙｎｅｒｇｉｓｍｗｉｔｈＡＴ１ｒｅｃｅｐｔｏｒａｎｔａｇｏｎｉｓｔ[ Ｊ]. ＡｍＪＰｈｙｓｉｏｌＲｅｎａｌＰｈｙｓｉｏｌꎬ２００９ꎬ２９７( ３): Ｆ７９１￣Ｆ８０１. ＤＯＩ: １０. １１５２/ ａｊｐｒｅｎａｌ.００２４７.２００９. [６１] ＤｉａｂｅｔｅｓＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎＰｒｏｇｒａｍＲｅｓｅａｒｃｈＧｒｏｕｐ. Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｅｆｆｅｃｔｓｏｆｌｉｆｅｓｔｙｌｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｏｒｍｅｔｆｏｒｍｉｎｏｎｄｉａｂｅｔｅｓｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｍｉｃｒｏｖ￣ａｓｃｕｌａｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｖｅｒ１５￣ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐ: ｔｈｅＤｉａｂｅｔｅｓＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎＰｒｏｇｒａｍＯｕｔｃｏｍｅｓＳｔｕｄｙ[ Ｊ]. ＬａｎｃｅｔＤｉａｂｅｔｅｓＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌꎬ２０１５ꎬ３(１１):８６６￣８７５. ＤＯＩ: １０.１０１６/ Ｓ２２１３￣８５８７(１５)００２９１￣０. [６２] ｄｅＪａｇｅｒＪꎬＫｏｏｙＡꎬＬｅｈｅｒｔＰꎬｅｔａｌ. Ｌｏｎｇｔｅｒｍｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｍｅｔｆｏｒｍｉｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓａｎｄｒｉｓｋｏｆｖｉｔａｍｉｎＢ￣１２ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ:ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｐｌａｃｅｂｏｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ[Ｊ]. ＢＭＪꎬ２０１０ꎬ３４０:ｃ２１８１. ＤＯＩ:１０.１１３６/ ｂｍｊ.ｃ２１８１. [６３] ＲｈｅｅＣＭꎬＫａｌａｎｔａｒ￣ＺａｄｅｈＫꎬＭｏｏｒｅＬＷ. ＭｅｄｉｃａｌＮｕｔｒｉｔｉｏｎＴｈｅｒａｐｙｆｏｒＤｉａｂｅｔｉｃＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅ[ Ｊ]. ＪＲｅｎＮｕｔｒꎬ２０２１ꎬ３１( ３): ２２９￣２３２.ＤＯＩ: １０.１０５３/ ｊ.ｊｒｎ.２０２１.０３.００４. [６４] ＴａｖａｒｅｓＡꎬＭａｆｒａＤꎬＬｅａｌＶＯꎬｅｔａｌ. ＺｉｎｃＰｌａｓｍａＳｔａｔｕｓａｎｄＳｅｎｓｏｒｙＰｅｒｃｅｐｔｉｏｎｉｎＮｏｎｄｉａｌｙｓｉｓＣｈｒｏｎｉｃＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅＰａｔｉｅｎｔｓ[ Ｊ]. 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