乳腺X线定位穿刺活检及导丝植入介入影像技师操作规范专家共识

1 《共识》形成背景

乳腺癌已成为全球女性恶性肿瘤发病率首位的疾病。最新研究数据显示,全球乳腺癌新发病例占女性癌症新发病例的25%,死亡病例占比达15.5%[1]。乳腺X线摄影在乳腺疾病诊断中优势显著,研究资料表明40%~60%触诊阴性的早期乳腺癌可通过乳腺X线摄影检出,对乳腺癌确诊具有重要临床价值[2,3]。乳腺X线摄影不仅能清晰显示临床不可触及的微小病灶,还可帮助医师对微小病灶精准定位、活检及切除,对早期乳腺癌实施保乳手术等,既能减少受检者创伤、最大程度维持形体美观,又能提升受检者生活质量。乳腺X线定位技术主要包括乳腺三维立体定位(stereotactic localization)、数字乳腺体层合成(digital breast tomosynthesis, DBT)摄影定位及对比增强乳腺X线摄影(contrast enhanced mam-mography, CEM)定位3种。然而,不同设备、技术和体位下的操作细节存在差异,为规范介入影像技师操作,提高诊断准确性和手术安全性,特制定乳腺X线定位穿刺活检及导丝植入操作规范专家共识[4-11]。

2 适用范围

本《共识》适用于各级医疗机构中,使用X线引导技术(含乳腺三维立体定位、DBT定位、CEM定位等)开展乳腺微小病灶、钙化等定位穿刺活检及术前导丝植入的介入影像技师。旨在为相关操作提供规范化流程与技术指导,确保操作安全性、规范性及诊断准确性,适用于乳腺疾病诊断、术前评估及多学科协作诊疗场景。同时,《共识》内容也可为技师培训、设备质控及临床科研提供参考依据。

3 术前准备

3.1 受检者评估

本研究系北京医学奖励基金会课题项目(编号:YXJL-2024-0350-0096);河北省医学科学研究课题项目(编号:20221263)

执笔单位:050011石家庄,河北医科大学第四医院放射科(王红光、殷风华、杨光);430022武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科(雷子乔);610044成都,四川大学华西医院放射科(李真林);100050北京,首都医科大学附属北京友谊医院放射科(牛延涛);共同第一执笔人:王红光、殷风华、杨光;通讯执笔人:雷子乔、李真林、牛延涛

核对信息:协同医师、护师仔细核对受检者基本信息。

评估定位需要的影像资料:(1)乳腺三维立体定位:需要被检测数字乳腺摄影(digital mammography, DM)的头尾位(cranio caudal position, CC)、内外侧斜位(mediolateral oblique position, MLO)和侧位(medio lateral position, ML)图像。用以明确感兴趣区位置。(2)DBT定位:需要被检测乳腺DM及DBT的CC位、MLO位和ML位图像。用以明确感兴趣区位置和观察压迫后层面显示状态。(3)CEM定位:需要被检测乳腺DM及CEM的CC位、MLO位和ML位图像。以明确感兴趣区位置和观察增强扫描病变形态学特征。

特别注意:摄影获取图像的乳腺组织压迫厚度应达到设备穿刺厚度最小要求。

受检者心理状态评估:首先是情绪状态,评估受检者是否存在明显的焦虑、恐惧,例如是否因对穿刺疼痛的担忧、对检查结果(尤其是恶性病变可能性)的未知而表现出紧张不安或情绪低落;其次是认知层面,了解受检者对检查流程、目的及可能风险的认知程度,是否因信息不足产生误解或过度担忧,例如是否误认为穿刺会导致病情扩散,或对导丝植入的作用完全不了解;再者是应对方式,观察受检者面对检查时的心理应对能力,是积极配合、主动询问,还是采取回避、否认等消极方式;此外,还需关注其社会支持情况,例如是否有家人朋友的陪伴与安慰,对其心理状态的稳定也有重要影响。通过全面评估这些内容,可帮助医护人员针对性地进行心理疏导,缓解受检者的不良情绪,提升其配合度。

3.2 定位技术的选择

乳腺X线影像资料结合超声、MRI影像等,详细了解病灶位置、大小、形态、密度、血供情况以及与周围组织关系等特征,评估穿刺活检和导丝植入的可行性与风险,并选择相应的定位设备与技术。三维立体定位功能适用于乳腺内部有钙化、明显结构扭曲、肿块的病例;DBT定位功能适用于钙化、肿块、结构扭曲、微小病灶、致密性乳腺内病灶以及重叠组织的精准定位[12,13];CEM定位功能用于乳腺病变在DM及DBT图像上显示欠佳,在CEM图像病变区域增强显示明显的病例。

数字乳腺X线机可提供垂直和水平两种不同的入路方式进行定位穿刺。在垂直定位穿刺中,穿刺针垂直于探测器进入乳房;在水平定位穿刺中,穿刺针平行于探测器进入

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乳房。

3.3 定位穿刺的一般进针原则

为防止损伤胸壁,采取与胸壁平行进行穿刺;避开大血管选择最短进针路径。

3.4 适应证

(1)三维立体定位和DBT定位:在两个摄影体位图像上能够确定乳腺内有临床不能触及的病灶,如肿块、钙化、结构扭曲等。

(2) CEM定位:适用于在乳腺X线摄影不能明确显示、只有通过对比增强摄影才能确定的病灶。

(3)穿刺活检影像学指征:乳腺X线摄影检查结果为乳腺影像报告(breast imaging and reporting data system, BI-RADS)4类和5类的乳腺病变,尤其是临床不能触及的微小病灶(包括钙化、肿块、非对称性致密及结构扭曲等)以及BI-RADS3类微钙化病变;多灶性病变需明确病理分型;新辅助化疗后临床评估[14,15]。

(4)定位导丝植入影像学指征:不可触及的BI-RADS4~5类病灶(尤其超声检查阴性但X线检查阳性者);多病灶定位(需同期切除的多中心钙灶)[16]。定位导丝植入应于术前或术前24h内进行。

3.5 禁忌证

(1)有出血倾向或严重凝血功能障碍。

(2)穿刺局部区域皮肤感染。

(3) 精神疾病无法配合。

(4) 高龄或严重全身性疾病不能耐受,如:心功能IV级、高血压、肿瘤晚期恶病质、肝肾功能衰竭等。

(5)对麻醉药物及对比剂过敏。

(6)穿刺路径无法避开大血管、神经或胸膜。

(7)病灶紧贴胸壁或皮肤(导丝锚定失败风险高);紧邻乳晕的病灶;乳房压迫后组织太薄,<3cm厚度需注意放置技巧。

(8)乳腺假体植入受检者[14]。

(9) 相对禁忌:妊娠期(需铅裙防护胎儿);乳房压迫耐受差(如急性乳腺炎等);血管迷走神经反射高危者。

3.6 并发症

(1)迷走神经反射,心率减低、低血糖(空腹引起)、休克等。

(2)穿刺道出血、气胸,局部血肿、感染形成等。

(3)对比剂不良反应。

(4)其他意外导致定位穿刺活检或导丝植入不成功等。

3.7 知情同意

协助医师向受检者及家属详细解释定位穿刺活检和导丝植入的目的、过程、风险和可能的并发症,耐心解答疑问,确保受检者充分缓解后签署知情同意书。并查阅受检者近1周内的血常规、凝血功能等检验结果以及病历资料等。

3.8 设备与器械准备

具备三维立体定位、DBT定位和CEM定位功能的乳腺X线机:检查X线机及辅助设备正常运行、图像清晰无伪影;校

准定位穿刺装置,确保其与设备空间位置关系精确,引导误差极小[17]。

乳腺三维立体定位设备:检查活检定位器(其可用于垂直或水平穿刺程序)设备机械运行部件,确保运行精准,无卡顿、偏差;校准定位软件,保证定位坐标准确,误差控制在允许范围内;测试图像采集和处理系统,确保图像清晰、无伪影等。

CEM定位配套设备:检查高压注射器运行正常、CEM定位配套系统正常。

穿刺活检及导丝植入相关器械:乳腺专用14~16G活检针和活检检;20~22G乳腺穿刺定位针及单钩型和双钩型定位导丝;CEM用高压注射器、对比剂、高压注射针筒、连接管等;局麻药物(1%利多卡因);标本固定液(10%中性甲醛溶液);无菌滤纸条等。

急救设备及药品:常规配备抢救车、中心负压吸引装置及中心氧气供应装置等)。

4 受检者体位设计

乳腺定位穿刺活检及导丝植入有3个体位:坐位、俯卧位及侧卧位。

4.1 坐位

受检者坐于专用乳腺穿刺椅或稳定的检查床上,使用背垫、固定带等辅助工具稳定受检者躯干,防止操作过程中因受检者移动而影响穿刺准确性。通过调整座椅高度、角度,让受检者处于较为舒适的状态,同时确保目标病灶位于穿刺视野的中心位置。坐位相对方便,适合于多种人群,如高龄、体质虚弱者等,应用范围较广[18]。

4.2 俯卧位

受检者俯卧于专用乳腺穿刺检查床上,使乳房通过检查床的孔洞自然下垂,将乳房悬置于操作窗图像接收器处。使用体位固定装置,如胸垫、约束带等,妥善固定受检者的身体,确保在操作过程中受检者不会发生移动。调整受检者体位,使乳房位于定位系统的中心位置,保证定位和穿刺的准确性,同时避免乳房过度受压影响血运和图像质量。

4.3 侧卧位

受检者侧卧于检查床上,被检侧乳房位于上方,背部提供充分支撑,屈膝并在两膝间放置枕头,保证受检者侧卧体位的稳定性。被检侧手臂后置,将乳房置于侧位或轴位。在程序开始前务必检查X射线管的旋转、成角时运行轨迹是否有阻碍,以确保检查顺利完成。

根据病变位置和压迫厚度,设备机架可采用垂直位、侧位、倾斜一定角度用于定位;穿刺方向可以选择垂直压迫器(探测器)方向,也可以水平方向[19]。

5 乳腺三维立体定位穿刺活检与导丝植入

乳腺三维立体定位穿刺活检与导丝植入术中的X线引导下三维定位技术和操作流程部分相同,定位后选择不同的穿刺活检系统或导丝植入系统实施下一步操作。乳腺三维立体定位穿刺活检与导丝植入操作流程见图1。

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![graph TD\n A1[三立体定位引导下穿刺检验与定位导丝植入操作流程] --> A2[安装活检定位器及其配件，彻底清洁和消毒与受检者接触的设备表面]\n A2 --> A3[按照穿刺计划调整机架位置和角度]\n A3 --> A4[受检者摆位；受检者取坐位]\n A3 --> A5[俯卧位（有穿刺专用床也可采用俯卧位、侧卧位）]\n A4 --> A6[调整座椅和机架高度，确保兴趣区在垂直直检盘孔下方或在水平方检查标记之间]\n A5 --> A6\n A6 --> A7[执行垂直位（0°）曝光，验证靶点位于可穿刺范围]\n A7 --> A8[进行+15°和-15°（部分机型为±10°或±20°）曝光，获得两幅倾角图像，与0°图像组成三位像观察模式，确定靶位]\n A8 --> A9[选择穿刺针型号，生成并发送穿刺点数据（靶位信息），将活检定位器移至靶位]\n A8 --> A10[选择穿刺定位针型号，生成并发送穿刺点数据（靶位信息），将活检定位器移至靶位]\n A9 --> A11[安装穿刺适配器、导向器]\n A10 --> A12[安装穿刺适配器、导向器]\n A11 --> A13[穿刺部位乳房皮肤消毒，浅层麻醉]\n A12 --> A14[穿刺部位乳房皮肤消毒，浅层麻醉]\n A13 --> A15[将乳腺活检针装入乳腺专用活检枪]\n A14 --> A16[在穿刺导向下引导下，将乳腺穿刺定位针刺入乳房组织，抵达靶位，倾斜角度摄影验证针尖抵达靶位]\n A15 --> A17[在穿刺导向下引导下，将活检针刺入乳腺组织，抵达靶位，倾斜角度摄影验证]\n A16 --> A18[释放导丝，使其钩住组织以固定位置]\n A17 --> A19[倾斜角度摄影，验证导丝在靶位]\n A18 --> A20[固定导丝，取出穿刺针、解除压迫，受检者离开机架]\n A19 --> A20\n A20 --> A21[以进针方向垂直位进行乳房摄影，验证导丝在靶位]\n A21 --> A22[剪短体外导丝，使用敷料将穿刺点及导丝端包裹固定]\n A22 --> A23[图像传输、打印对穿刺检验设备和附件进行清洁消毒]\n A23 --> A24[图像传输、打印对穿刺检验设备和附件进行清洁消毒]\n](1/parseimages/figure4a4d99ccfc4a4e7f8e63d9d6859d38f7_0_2.png) 图1 乳腺三维立体定位穿刺活检与导丝植入操作流程

5.1 乳腺三维立体定位操作流程

(1) 安装、校准定位穿刺系统。

(2) 准备穿刺活检或导丝植入用品。

(3) 摄影检查平台、专用有孔压迫板和常规乳腺压迫板消毒。

(4)按照穿刺计划将机架按角度旋转固定。

(5)体位设计:取坐位,常规皮肤消毒,在选定的方位上

将感兴趣区用有孔压迫板压迫乳腺后,行垂直(0°)位定位摄影,获取一幅垂直位X射线影像-定位像,确定目标病灶是否位于活检窗中心位置。

(6)在保持相同压迫状态下,X射线管分别成角为+15°和-15°(部分机型为±10°、±20°等)2次曝光,获取2幅不同角度X射线影像。

(7)将3幅图像合成在一个视野,形成三位像观察模式。用小十字线(穿刺标记)分别在2幅角度影像上选定同一个感兴趣点并标注靶位(钙化或组织结构),当选择准确时在定位像上也显示小十字线与同一感兴趣点重叠;如两侧选择不准确,需要重新压迫定位。

5.2 乳腺三维立体定位穿刺活检术

(1)定位点选择完成后,选择穿刺类型为定位穿刺活检系统,选择穿刺针型号,生成定位数据,发送至活检定位器。根据数据调整穿刺针活检定位器位置。生成的数据为三维数据,X轴为左右,Y轴为前后,Z轴为上下深度。计算机自动计算进针深度后,发送穿刺点数据,将活检设备固定器移至靶位。

(2)对穿刺点皮肤消毒、局部麻醉,将一次性使用活检针安装到活检枪上,活检针在穿刺导向器引导下穿刺至目标病灶,再分别倾角±15°投照确定活检针尖准确到达目标点,弹射穿刺枪,获得乳腺病灶组织(刺入时顺时针或逆时针旋转穿刺针,向病灶靶点前、后、左、右4个方向取材,获得4~6个以上组织条)[20];取时后可进行活检部位的拍摄,并与活检前的图像进行比对,确定目标病灶已被取出后再解除乳房压迫,结束活检;卸下活检设备和附件,更换摄影平台,将组织条放置于无菌滤纸条上行X射线摄影,验证有无钙化,图像存档。

(3) 对标本按方位编号后放入装有标本固定液的离心管中,送病理科行石蜡切片组织学检查。

(4)对于微小病灶,为避免活检去掉钙化或小肿块等病灶标志,活检结束穿刺套针拔出之前,可放入专用的金属标记物,便于在活检病理报告为乳腺癌时,进一步行乳腺摄影引导下的术前导丝定位,由外科扩大切除病灶。

(5)活检手术结束应对乳房局部加压包扎、减少运动,无异常24h后可解除临床观察。

(6)对穿刺活检设备和附件进行清洁消毒。

(7)检查后注意事项:活检后若确定为乳腺恶性肿瘤,应尽快手术,并进行必要的化疗和放疗,降低因损伤局部血管、淋巴管造成肿瘤转移的可能性。

5.3 乳腺三维立体定位导丝植入术

(1)定位点选择完成后,选择穿刺类型为定位导丝植入,选择定位导丝型号、穿刺型号,生成定位数据,发送至活检定位器。根据数据调整活检定位器位置。生成数据为三维数据,X轴为左右,Y轴为前后,Z轴为上下深度。设备自动

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计算进针深度后,发送穿刺点数据,将活检设备固定器移至靶位。机架恢复至穿刺路径最短方向的预照方位状态。

(2)消毒穿刺窗口皮肤,安装针道固定器。

(3)医师戴消毒手套,将可弹开金属定位导丝内芯回抽藏置于乳腺穿刺定位针针鞘内,垂直进针。然后,拍摄倾角图像,观察针尖与病灶的位置关系,可做适当调整,确认针尖正对病灶后,植入定位导丝,拔出穿刺定位针鞘,松开压迫板。

(4)将乳腺退出照区(注意定位导丝不能移动),拆除定位穿刺系统,更换摄影平台,更换压迫器,旋转摄影平台,在与导丝长轴垂直位压迫乳腺后进行DM摄影,验证定位导丝的位置与靶点的关系,图像存档。

(5)用消毒纱布覆盖露露在皮肤上的定位导丝尾部并用胶布固定后送外科行乳腺局部手术。

注意事项:定位导丝露出皮肤部分用无菌剪刀剪去皮肤外过长导丝,皮肤外保留5~7cm导丝为宜,使用清洁敷料覆盖胶布固定,避免定位导丝移动。通常放置定位导丝后立即外科手术,如遇特殊情况,也位于24h内手术。定位医师应向外科手术医师描述定位深度、方位,便于后者确定最短的活检手术入路。同时告知定位导丝类型,单钩型定位导丝不能在术中向里推送,双钩型定位导丝应注意避免外拽以免定位导丝移位(过深或滑脱)。

(6)对穿刺活检设备和附件进行清洁消毒。

(7)外科所切除标本(带金属定位导丝)在送病理科行快速切片组织学检查之前,常规行标本乳腺X线摄影(DM),观察是否完整切除图像所见病灶及金属导丝。向手术医师反馈相关建议,向病理医师反馈病变位置。

(8)三维立体定位皮肤回弹解决办法:如使用三维立体定位系统行金属定位导丝定位注意穿刺区域皮肤张力不能太小,理论上穿刺过程中定位导丝到达病灶靶点后,由于皮肤回弹使定位导丝头端实际不倒位。此时有孔压迫板压迫乳腺压力要适当加大,通常应超过二维穿刺时的压力,使皮肤张力加大,减少组织回弹。必要时可根据乳腺质地和皮肤弹性,在理论进针深度的基础上继续进针3~10mm[21],使针尖准确到达病灶靶点。操作要迅速,减少乳房压迫时间。

(9)摄片确定针尖到达病灶靶点后释放定位导丝内芯的技巧:①单钩型应首先轻轻将定位导丝内芯向针鞘头端推送,遇阻力时停止推送,然后用一手固定内芯,另一手外拔针鞘,注意内芯不能与针鞘同向或相向移动。针鞘拔出后需要X线摄影留证;②双钩型首先必须固定针鞘向内推送定位导丝内芯约5mm,摄影确认定位导丝释放定位准确(如果定位不准可回拉双钩定位导丝内芯入针鞘后,再重新定位),然后用一手固定内芯,另一手外拔针鞘,注意内芯不能与针鞘同向或相向移动。针鞘拔出后X线摄影验证。要求导丝定位端在病变1cm以内[22]。

6 DBT定位穿刺活检与导丝植入

DBT定位穿刺活检与导丝植入主要针对临床上常规X

线摄影不易定位的乳腺隐匿性病变(如致密性乳腺中的肿块或微小钙化),只需一次DBT采集便可准确定位病灶靶位。与传统的三维穿刺相比,DBT减少了摄影次数,从而降低了受检者的辐射剂量,减轻了影像技师的工作量,同时也解决了因常规乳腺摄影图像是整个乳腺组织的重叠影像且无空间深度信息,对于非钙化病变的定位易出现因腺体遮挡或深皮不同而导致定位不准确的问题。确定检查兴趣区在穿刺窗内后,将感兴趣区进行明确的标记,标记后的区域自动显示在3D平面视图内。当兴趣区定位后,其坐标信息将被发送至活检定位器,用来精确定位一个合适的穿刺点以执行穿刺检查或术前定位。

6.1 DBT定位操作流程

(1)安装、校准定位穿刺系统。根据所选穿刺(垂直/水平)方式,准备活检定位器装置。

(2)准备穿刺活检或导丝植入用品。

(3)摄影检查平台、专用有孔压迫板和常规乳腺压迫板消毒。

(4)按照穿刺计划将机架按角度旋转固定。

(5) 体位设计:受检者取坐位,压迫乳房,确保将兴趣区在垂直活检盘下方或在水平活检盘标记之间,进行DBT摄影,验证兴趣区是否在穿刺中心位置。

6.2 DBT定位穿刺活检

在DBT图像系列中最清晰的层面选定穿刺点,在Z轴上进行平面标记;选择所需穿刺和活检设备;生成定位数据,计算机发送定位数据至活检定位器,活检设备固定器移动至选定位。评估安全弹射范围,必要时调整活检设备固定器位置。

医师戴消毒手套,消毒穿刺窗口皮肤,安装穿刺针固定器;对穿刺点皮肤消毒、局部麻醉。将乳腺专用活检针安装到穿刺针固定器上,垂直进针。然后,拍摄DBT图像,观察针尖与病灶的位置关系,可做适当调整,确认针尖正对病灶后,弹射穿刺针获得乳腺病灶组织(向病灶靶点前、后、左、右4个方向取材);取材后可进行活检部位的拍摄,并与活检前的图像进行比对,确定目标病灶已被取出后再解除乳房压迫,结束活检;卸下活检设备和附件,更换摄影平台,将组织条放置于无菌滤纸条上行X线摄影,验证有无钙化,图像存档。

以下操作步骤同乳腺三维立体定位穿刺活检术[5.2(3)~(7)]。

6.3 DBT定位导丝植入

在DBT图像系列中选定穿刺点,在Z轴上进行平面标记;选择所需定位导丝规格型号和活检定位设备;生成定位数据,计算机发送定位数据至活检定位器,穿刺针导向器支架移动至选定位置。

医师戴消毒手套,消毒穿刺窗口皮肤,安装针道固定器;对穿刺点皮肤消毒、局部麻醉,将可弹开金属定位导丝内芯回抽藏匿于乳腺穿刺定位针针鞘内,垂直进针。然后,拍摄DBT图像,观察针尖与病灶的位置关系,可做适当调整,确认针尖正对病灶后,植入定位导丝,再次确定针尖与目标病变

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的位置,拔出穿刺针鞘,松开压迫板。

以下操作步骤同乳腺三维立体定位导丝植入术[5.3(4)~(9)]。

7 CEM定位穿刺活检与导丝植入

CEM定位穿刺活检与导丝植入适用于仅在CEM上显示或CEM显示优于DM、DBT等影像学检查的病灶,可利用CEM的增强显影效果和X线三维立体定位技术进行定位。CEM是在相同乳房压迫下采集的轴位或侧位及左右各15°的3张二维X线图像来立体定位乳房中的可疑病变,然后对此区域执行活检,必要时可置入标记物。注意应在注入对比剂2 min后摄取首张图像,±15°两幅图像尽快完成以便给穿刺留出充足的时间,整个操作时间最好控制在注射7~15 min之内[23,24]。

7.1 CEM定位操作流程

(1) 安装、校准定位穿刺系统。根据所选穿刺(垂直/水平)方式,准备活检定位器配置。

(2)准备穿刺活检或导丝植入及CEM使用设备及材料。

(3)上肢静脉置入静脉留置针。

(4)摄影平台、专用有孔压迫板和常规乳腺压迫板消毒。

(5)按照穿刺计划将机架按角度旋转固定。

(6)对比剂用量及注射参数:选择碘浓度300~370 mg/l/ml的对比剂时,对比剂用量为1.5~1.22 ml/kg体重。注射流率为2~3 ml/s[25]。压力为100~200 PSI。

(7) 选择受检者信息,记录对比剂信息;使用高压注射器通过高压连接管连接上肢静脉留置针注射对比剂,注射开始进行秒表计时。

(8) 体位设计:注射对比剂结束120s后,受检者取坐位,压迫乳房,皮肤消毒,确保将兴趣区在垂直活检盘孔下方或在水平活检盘标记之间[26]。

(9)执行第一次垂直位(0°)定位CEM曝光,验证感兴趣区处于可穿刺范围。

(10)执行第二次CEM曝光,X线管成角分别为+15°和-15°2次曝光,获得2幅角度图像。

(11)将3幅图像合成在一个视野,形成三位像观察模式。用小十字线(穿刺标记)在2幅角度影像上选定同一个感兴趣点标注靶位(钙化或组织结构),选择准确时,在定位像上也显示小十字线与同一感兴趣点重叠,如两侧选择不一致时,会使穿刺针偏离目标,需要重新压迫定位。

7.2 CEM定位穿刺活检术

(1)选择定位穿刺活检针型号,定位病灶三维参数并传输到活检定位器。

(2)移动活检设备固定器到达靶位。评估安全弹射范围,必要时更改活检设备固定器位置。

(3)对乳房皮肤进行清洁、消毒。

(4)医师戴消毒手套,消毒穿刺窗口皮肤,安装针道固定器;对穿刺点皮肤消毒、局部麻醉,将乳腺专用活检针安装到活检针固定器上,垂直进针。然后,拍摄CEM图像,观察针

尖与病灶的位置关系,可做适当调整,确认针尖正对病灶后,弹射穿刺针获得乳腺病灶组织(至少应向病灶靶点前、后、左、右4个方向取材),将组织条放置于无菌滤纸条上行X射线摄影,验证并将图像存档。

以下操作步骤同乳腺三维立体定位穿刺活检术[5.2(3)~(7)]。

7.3 CEM定位导丝植入

(1)选择定位导丝型号,将定位病灶三维参数传输到活检针定位器上。

(2)移动活检设备固定器到达靶位。

(3)对穿刺部位乳房皮肤进行清洁、消毒,局部麻醉。

(4)医师戴消毒手套,将可弹开金属定位导丝内芯回抽藏匿于乳腺穿刺定位针针鞘内,垂直进针。然后,拍摄CEM图像,观察针尖与病灶的位置关系,可做适当调整,确认针尖正对病灶后,植入定位导丝,再次确认针尖与病灶的位置,拔出穿刺针鞘,松开压迫板。

(5)将带有定位导丝(注意定位导丝不能移动)的乳腺退出投照区,换上常规压迫板,改为导丝长轴垂直的方向压迫乳腺,行CEM核查定位导丝的位置,观察定位导丝分叉处是否位于病灶内。

以下操作步骤同乳腺三维立体定位导丝植入术[5.3(5)~(9)]。

8 图像采集与记录

8.1 乳腺三维立体定位穿刺活检及导丝植入

(1)定位:采集乳腺标准定位图像和三维立体定位倾角(±15°)图像,清晰记录病灶原始位置、形态、大小等信息,作为后续操作对比依据。图像位应包含受检者信息、检查时间、体位标识等,分辨率满足诊断要求。

(2)穿刺过程:每次调整穿刺针位置后,采集实时图像,确认针尖位置是否准确,记录穿刺针与病灶的相对位置关系。图像采集要及时、准确,可采用连续采集或关键位置采集的方式,确保完整记录。活检后采集标本组织图像,观察有无钙化等病变组织。

(3)导丝植入后:采集与导丝长轴垂直位图像或其他适宜角度图像,清晰显示导丝在乳腺内的位置、走向,确保导丝位置符合手术要求。对图像进行标注,注明穿刺步骤、关键位置等信息。

8.2 DBT定位穿刺活检及导丝植入

(1)定位:采集常规DBT图像,展示乳腺整体结构和病灶位置,记录病灶在不同断层图像中的特征。图像要覆盖整个乳腺,层厚适中,能够清晰显示乳腺组织层次和病灶细节。

(2)进针过程:在关键位置采集多层面DBT图像,实时记录穿刺针与病灶相对位置,为调整进针方向和深度提供依据。采集的图像应能够清晰显示穿刺针轨迹和病灶位置关系,便于操作。

(3)穿刺取材后:采集标本组织图像,观察有无钙化等病变组织,确保标本取材满意。植入导丝后:采集DBT图像评

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估穿刺效果和导丝头端位置,并采集与导丝长轴垂直位图像或其他适宜角度图像。对图像进行分析,记录穿刺效果和导丝位置的评估存档保存。

8.3 CEM定位穿刺活检及导丝植入

(1)增强采集:采集平片和增强各时相CEM图像,记录病灶强化特征(强化程度、强化方式、强化时间等)和范围以确定穿刺。图像采集需严格按照设定的时相执行,确保不同时相的准确性。同时要注意识别采集过程中形成的各种伪影,如双轮廓伪影、运动伪影等[27]。

(2)穿刺过程:采集实时CEM图像,确保穿刺针准确进入强化病灶,记录穿刺针与强化区域的关系,实时图像采集及时、清晰,能够提供准确指导。

(3)穿刺后:穿刺取材后,采集标本组织条图像,观察有无钙化等病变组织,确保标本取材满意。植入导丝后:采集与导丝长轴垂直位或其他适宜角度的CEM图像,评估穿刺效果和导丝头端位置。标记图像时相和穿刺步骤。对穿刺后图像进行分析,评估操作效果和有无并发症,记录评估结果。

8.4 注意事项

所有图像均应清晰标注受检者信息、检查时间、穿刺步骤等关键信息,并按医疗影像管理规范妥善存储。

9 术后处理

(1)受检者:术后观察生命体征,询问有无不适及过敏。30 min后无异常方可离开。

(2)穿刺部位:告知受检者穿刺后4h内禁止剧烈运动、提重物;保持穿刺部位清洁干燥,防止感染。

(3)并发症处理:穿刺点若有渗血、渗液及时换药;若出血需立即压迫止血,通知医师进行处理;出现感染及时给予抗感染治疗;若导丝移位,必要时需调整导丝位置或重新植入导丝。

(4)随访:告知术后1周随访及注意事项。

10 质量控制与安全管理

10.1 质量控制

(1) 定期校准穿刺活检设备(含立体定位精度、DBT图像质量、CEM注射准确性等)。

(2)建立科室质控体系,定期复盘病例,分析关键指标(成功率、标本质量、诊断符合率等),持续优化流程。

(3)参与外部质评,找差距并改进。

10.2 医疗安全

(1)严格遵守无菌操作原则,防止穿刺部位感染。

(2)做好器械管理,确保穿刺针、活检枪等安全使用,避免意外伤害。

(3)制定大出血、气胸、晕厥、对比剂过敏等严重并发症的应急预案,定期组织演练。

10.3 辐射防护管理

(1)遵循放射防护最优化原则,做好受检者甲状腺防护。

(2)启用自动曝光控制,稳定采集效果,控制单次及累积

辐射剂量达最优防护要求[28]。

(3)确保设备运行良好,操作规范,避免重复摄影,保证累计辐射剂量不超国家相关标准[29-32]。

11 继续教育与培训

介入影像技师应定期参加乳腺X射线定位穿刺活检与导丝植入的相关继续教育课程,学习新技术等;医疗机构应组织内部培训和学术交流活动,分享临床经验和病例以提升技术水平,同时鼓励技师参与临床研究,探索更优化的操作流程和技术应用,确保操作规范。

12 小结

X线引导下乳腺微小病灶定位技术凭借高分辨力影像的精准定位与标准化操作,已成为隐匿性乳腺病灶穿刺活检及导丝植入的核心技术支撑,为乳腺癌早期诊断与精准治疗提供关键路径。3种乳腺定位技术各具技术优势与临床价值:DBT凭借体层合成成像技术,突破传统平面影像的组织重叠局限,显著提升微小病灶辨识度;CEM借助对比剂强化机制,捕捉常规影像难以显示的隐匿性病灶,尤其对富血供病变的诊断优势突出。三者相辅相成,共同构建起乳腺癌早期精准定位的影像技术体系。本《共识》旨在规范介入影像技师操作,通过规范的操作流程、质控标准及合理选择定位技术,支持临床医师进行穿刺活检和定位导丝植入,大大提高了活检病理的准确率。在定位导丝引导下,能够更加完整切除目标病灶,减少对周围正常组织的损伤[33]。本《共识》是乳腺X射线引导下定位穿刺活检与导丝植入操作的共性流程和技术规范,实际操作因设备不同而致方法和流程有一定差异,需要结合自身设备使用说明具体对待。希望本《共识》的发布能够为介入影像技师的临床工作提供常规性操作指引,对推动乳腺癌影像介入诊疗的规范化发展发挥一定的作用。

编写专家组成员(按照姓氏拼音排列):

毕正宏:复旦大学附属中山医院闵行院区/上海市老年医学中心

陈 松:广州市红十字会医院

崔晓英:河北省望都县医院

丁永杰:河北省望都县医院

方 亮:天津市胸科医院

高丽敏:河北省中医院

何 炜:华北石油管理局总医院

胡 波:新疆石河子大学医学院第一附属医院

荆 晶:解放军总医院第一医学中心

雷子乔:华中科技大学同济医学院附属协和医院

李博：河北医科大学第四医院

廖军:天津医科大学肿瘤医院

李亚男:河北医科大学第四医院

李真林:四川大学华西医院

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临床放射学杂志2026年第45卷第1期

刘昌盛:武汉大学人民医院

刘 杰:郑州大学第一附属医院

柳杰:天津医科大学肿瘤医院

冒晓文:邵阳市中心医院

马金强: 争中科技大学同济医学院附属协和医院

马新武:山东省第一医科大学附属省立医院

孟庆民:泰安市中心医院

穆立国:河北省邢台市人民医院

牛延涛:首都医科大学附属北京友谊医院

荣小翠:河北医科大学第四医院

石凤祥:中国中医科学院广安门医院

童玉云:昆明医科大学第二附属医院

王红光:河北医科大学第四医院

王全玉:华北石油管理局总医院

王忠周:山东第一医科大学第一附属医院

夏青青:河北医科大学第四医院

熊 瑛：重庆大学三峡医院

杨思源:河北医科大学第四医院

杨 光:河北医科大学第四医院

殷风华:河北医科大学第四医院

郁 鹏:首都医科大学附属北京同仁医院

赵雁鸣:哈尔滨医科大学附属第二医院

张松:河北医科大学第四医院

张新成:通用技术健康管理概算中心

张亚男:石家庄医学高等专科学校附属医院

张艳:北京大学第三医院

张永县:首都医科大学附属北京同仁医院

周学军:南通大学附属医院

朱文颖:华中科技大学同济医学院附属协和医院

朱栋梁:广州市第一人民医院/华南理工大学附属第二医院

参考文献

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28 《放射诊断放射防护要求》GBZ 13-2020.

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临床放射学杂志2026年第45卷第1期

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<规范指南>

影像科碘对比剂临床应用与不良反应处置规范培训及管理专家共识

中华医学会放射学分会护理学组/湖北省医学会介入医学分会护理学组

1 《共识》制定背景与方法学

1.1 制定背景

碘对比剂(iodinated contrast media, ICM)是现代医学影像检查中的重要辅助药物,广泛应用于计算机断层扫描组织及血管造影等影像检查[1]。随着医学影像技术的快速发展和多模态成像方式的普及,全球 ICM 年使用量已超过数 10 亿剂,仅美国每年用量即达 1.5 亿剂[2,3]。然而,其广泛应用同时带来日益突出的不良反应(adverse drug reaction, ADR)问题。研究显示,ICM 相关过敏样反应的发生率约为0.5%~3%[4],已成为仅次于抗肿瘤药物的第二大 ADR 来源。其中,急性不良反应(acute adverse reactions, AARs)占比高达86.4%~96.3%[5],进一步凸显其临床风险。

ICM-ADR 管理是保障医学影像检查质量与患者安全的关键环节。然而,当前临床实践仍面临严峻挑战。研究数据显示[6],仅有6.7%的医务人员曾阅读ACR 对比剂手册;可准确识别AARs危险因素及过敏性休克临床表现者比例较低。尤其值得注意的是,仅28%的参与者正确掌握肾上腺素作为过敏性休克首选药物的应用,而对肾上腺素给药途径、浓度及剂量的认知正确率分别仅为43.8%、6.7%和8.6%。一项多国调查[7]进一步表明,影像科医务人员在ICM相关知识与应急处理能力方面存在明显欠缺。该现状不仅构成用药安全隐患、更制约了检查顺利完成、影响诊疗时效。

目前,国际权威指南如美国放射学会(American college of radiology, ACR)、欧洲泌尿生殖放射学会(European society

本研究系北京大学医学部教育教学研究项目(编号:2021YB32)

执笔单位:430022 武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科(肖书萍);100044 北京大学人民医院放射科(付 玲、程瑾、李振涛),急诊科(王武超);200003 上海长征医院(吴燕燕);330006 南昌大学第一附属医院影像中心(曾小红);271000 济南,山东第一医科大学附属省立医院放射科(梁蝴蝶);郑州大学第一附属医院放射科(许 歌);共同第一执笔人:付 玲、吴燕燕、李振涛、梁蝴蝶、许 歌、肖芳、王武超;通讯执笔人:肖书萍、程 墐、曾小红

of urogenital radiology, ESUR)[8]以及国内专家共识[9]虽对ICM应用有所涵盖,但尚缺乏专门针对系统化、规范化培训的共识性文件。为优化ICM应用的培训体系,提升相关人员的专业理论根基,并强化其临床操作技能,中华医学会放射学分会护理工作组与湖北省医学会介入医学分会护理学组协同合作,基于全面深入的文献研究并结合临床实践经验与相关领域专家意见的充分征求,制定了《影像科碘对比剂临床应用与不良反应管理规范培训专家共识》(以下简称《共识》),旨在为ICM临床应用规范化培训提供科学、统一的指导依据。

1.2 《共识》制定方法

1.2.1 成立《共识》工作组

工作组由指导组、专家组、循证秘书组以及外审组4个小组构成,包含影像科医师、护士、技师及工程师与急诊科医师共10人。其中指导组主要职责为确定《共识》主题与范围,组建其他小组,并批准《共识》计划书;专家组主要职责为确定《共识》临床问题及问卷函询人群并为初稿的撰写提供意见;循证秘书组负责文献检索、证据筛选与评价并起草《共识》初稿;外审组负责整体方案的科学性审查与批准。参与人员均具有本科及以上学历、中级及以上专业技术职称,并具备5年及以上培训与教学经验。

1.2.2 文献检索与循证依据

文献检索:采用分步检索策略,对PubMed、EmBase、Co-chrane Library、中国知网(China National Knowledge Infra-structure, CNKI)与万方数据库,检索自建库至2025年6月30日的文献。首先,围陵ICM安全性,组合使用“碘对比剂/不良反应/并发症/过敏反应”等中文词,以及“Iodinated Contrast Media/ICM/Adverse Drug Reaction/Anaphylactic Reaction”等英文词进行检索。其次,针对培训教育主题,则使用“碘对比剂/培训/教育/能力”等中文词,以及“ICM/training/education/competence”等英文词进行检索。检索过程中均扩展同义词与自由词,在确保涵盖ICM及ADR主体证据的基础上,重点

30 张静,闫瑾,江怡菲,等.低剂量乳腺X线摄影在触诊阴性乳腺钙化病灶导丝定位中的应用[J].放射学实践,2015,30:1089-1091.

31 熊瑛,荣小翠,王红光,等.对比增强能谱乳腺摄影的辐射剂量研究[J].临床放射学杂志,2023,12:1871-1875.

32 熊瑛,荣小翠,高丽敏,等.对比增强能谱乳腺摄影的剂量影响因素分析[J].临床放射学杂志,2023,11:1730-1734.

33 中华医学会外科学分会乳腺外科学组.中国可视化经皮穿刺乳腺组织定位导丝与定位标记夹临床实践指南(2022版)[J].中国实用外科杂志,2022,42:850-857.

(收稿:2025-07-16 修回:2025-08-21)

(本文编辑:袁燕平)

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