幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎临床实践相关指南解读

指南风湿免疫科 · 2000 · 中华实用儿科临床杂志

幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎（JIA-U）是幼年特发性关节炎重要的关节外并发症，可造成眼红、眼痛、畏光、眼前黑影飘动或视力下降等症状，严重者可引起失明，对儿童及其家庭造成巨大伤害。美国风湿病学会、儿童葡萄膜炎跨学科工作组、欧洲儿科风湿病学会、加拿大风湿病协会针对这一疾病发布了相关的临床指南及专家共识。现重点针对上述临床指南及专家共识涉及对该疾病的诊断、治疗及长期管理进行解读，以期提高临床诊治JIA-U的效能和管理质量。

## 摘要

## 关键词

幼年特发性关节炎；葡萄膜炎；指南；解读幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)是一种儿童期常见的结缔组织病，该病以慢性关节滑膜炎为主要症状，并伴有全身多系统受累，是造成儿童残疾和失明的首要原因，严重影响患儿的生活质量［1］。幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎（juvenile idiopathic arthritis associated uveitis，JIA-U）为JIA常见且重要的关节外并发症，是一种慢性、非肉芽肿性、非感染性葡萄膜炎。该病以眼痛、畏光、视力下降为主要症状［2］，不仅会影响儿童日常活动，还会给家庭成员造成严重的心理负担［3］。不同种族和民族JIA-U的发病率存在差异，国外报道其发生率为（3.8~400.0）/10万，其中北欧和南欧最高，非洲和中东以及东南亚最低［4］。加拿大儿童关节炎研究中心的一项队列研究报告了13.9%的JIA患者在5年内发生葡萄膜炎［5］，约75%的JIA-U发生在 JIA 诊断3年内，90%发生在病程4年内［6］。针对上述现象，2018年，欧洲儿童风湿病单一枢纽和接入点（single hub and access point for pediatric rheumatology in Europe,SHARE）发表了《基于共识的青少年特发性关节炎相关葡萄膜炎治疗建议：SHARE倡议》（以下简称SHARE倡议）［7］，该倡议得到欧洲小儿风湿病学会和国际系统性自身炎症性疾病学会的认可和支持。2019年，美国风湿病学会联合关节炎基金会（American College of Rheumatology/Arthritis Foundation,ACR/AF）制定了《青少年慢性关节炎相关葡萄膜炎筛查、监测和治疗指南》（以下简称ACR/AF指南）［8］。2023年，儿童葡萄膜炎多国跨学科工作组（The Multinational Interdisciplinary Working Group for Uveitis in Childhood,MIWGUC）针对SHARE倡议进行了更新，发布了《关于幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎和特发性慢性前葡萄膜炎治疗的新建议和更新建议》（以下简称MIWGUC建议）［9］，在该倡议的基础上增加了慢性前葡萄膜炎（chronic anterior uveitis,CAU）的诊疗。2023年，加拿大风湿病协会（Canadian Rheumatology Association,CRA）在ACR/AF指南的基础上编制了《关于青少年特发性关节炎相关葡萄膜炎筛查、监测和治疗的建议》，以适用于加拿大当地情况的治疗方案［10］（以下简称CRA指南）。 SHARE倡议强调葡萄膜炎属于一种结构性并发症，可导致不可逆的视力丧失，包括白内障、青光眼、带状角膜病变、黄斑水肿等，几乎普遍从前葡萄膜炎开始，极少数情况下可能成为全葡萄膜炎［7］。ACR/AF指南将葡萄膜炎分为急性前葡萄膜炎（acute anterior uveitis,AAU）和CAU 2种。AAU通常与人类白细胞抗原B27相关，发生在脊柱关节炎患儿（即附着点炎或银屑病关节炎患儿）中。CAU在JIA患病率虽高，但通常无症状，首诊时多出现威胁视力的并发症。因此，针对JIA合并葡萄膜炎的患儿应及时进行评估和治疗，这对于改善健康结局、生活质量及家庭幸福具有十分重要的意义。现重点对上述4个指南或共识进行解读，以期提高临床诊治JIA合并眼科疾病的效能和管理质量。 1 1 临床表现和筛查 JIA-U是一种眼科病变，可单独发生，伴或不伴关节炎症状。急性期患者可出现畏光、红斑、疼痛等症状，但通常无视力改变。对于慢性期患者，早期无明显症状，但可出现白内障、青光眼、带状角膜病变、黄斑水肿、视网膜脱离等导致视力严重下降的并发症。因此，对JIA患者应定期进行眼科筛查，以早期发现无症状病变。ACR/AF指南区别AAU和CAU，认为AAU 是发作性的、单侧的，其特征是突然发作的红斑、疼痛和畏光，通常不需要全身治疗，而CAU需要全身治疗［8］。MIWGUC 建议强调CAU是导致严重影响视力的并发症，因此一旦发现活动性葡萄膜炎应立即治疗［9］。患者均应从怀疑JIA发病时起进行葡萄膜炎筛查，而不是等待JIA确诊［7］。部分JIA-U患者关节症状不明显，而以葡萄膜炎表现作为首发症状［11］。对于发病风险不同的患者，筛查建议不同。ACR/AF指南及 MIWGUC 建议将高风险患者的筛查时间定为每3个月进行一次眼科筛查，中低风险患者建议每6~12个月进行一次眼科筛查。高风险因素包括：（1）抗核抗体阳性；（2）起病年龄3个月的活动性葡萄膜炎。 3.4　生物制剂　在全身免疫抑制剂治疗无效或不耐受时，建议首选加用或使用生物制剂，而非加用其他类型的免疫抑制剂。SHARE倡议认为对于常规免疫抑制剂无反应的成人和儿童患者，建议增加或改用生物制剂，首选阿达木单抗。但其他生物制剂，如英夫利昔单抗、托珠单抗等，对常规治疗无效的难治性葡萄膜炎患者同样存在益处，但研究相对较少。ACR/AF指南针对伴有严重活动性慢性葡萄膜炎和危及视力并发症的JIA患者，推荐立即开始甲氨蝶呤和单克隆抗体肿瘤坏死因子拮抗剂（tumor necrosis factor inhibitor,TNFi）联用。在此基础上，同时指出：（1）对于JIA合并活动性 CAU，若标准JIA剂量的一种单克隆抗体TNFi反应不足，则建议将剂量和/或频率提高到高于标准，而不是改用另一种单克隆抗体TNFi；（2）对于JIA合并活动性CAU，若首次使用某一单克隆抗体TNFi，在高于标准剂量和/或频率时失败，建议改用另一种单克隆抗体TNFi，而不是其他类别的生物制剂；（3）对于甲氨蝶呤和2种单克隆抗体TNFi在高于标准剂量和/或频率时失败的JIA合并活动性CAU，则推荐阿巴西普或托珠单抗替代单克隆抗体TNFi，同时选择吗替麦考酚酯、来氟米特或环孢素替代甲氨蝶呤。但CRA指南建议对于有严重活动性CAU和危及视力并发症的JIA患者，立即加用甲氨蝶呤，该指南认为现有证据无法证明单克隆抗体TNFi与甲氨蝶呤联用效果优于单用甲氨蝶呤。同时将ACR/AF指南中“高于标准剂量和/或频率”修改为“优化”剂量。 4 预后及长期管理 JIA-U是引起儿童期失明的重要原因。一项针对JIA-U结局的系统综述显示，9.2%的葡萄膜炎患者出现视力下降，甚至失明［16］。 4.1　影响预后的关键因素　主要包括：男性患儿、双侧葡萄膜炎、葡萄膜炎发病时年龄小、关节炎发作和葡萄膜炎发展之间的持续时间短、首次诊断葡萄膜炎时存在瞳孔黏连、葡萄膜炎持续时间较长、低眼压、既往眼内手术史、随访期间视力较差［17-18］。及早发现，早期干预可极大缩短病程，改善不良结局。 4.2　定期眼科随访　眼科随访频率应基于眼部疾病的严重程度，与眼科医师共同决定。ACR/AF指南建议在疾病缓解期的眼科应每3个月进行1次，至少持续3年。在停止葡萄膜炎治疗后的眼科随访应在停止使用甲氨蝶呤治疗后每3个月进行1次，至少持续1年。 4.3　药物减量策略　ACR/AF指南提出如下减药方案：（1）全身免疫抑制剂治疗后病情稳定，但仍每天使用局部糖皮质激素者，强烈建议首先逐渐减量局部糖皮质激素，而不是全身免疫抑制剂；（2）在病情稳定至少2年以上才能开始减药，同时在减药前要注意关节炎是否处于活动期。针对JIA合并葡萄膜炎，国际上多个专业组织制定了临床指南和专家共识，上述指南和专家共识对JIA-U的诊断、治疗、预后及长期管理提供了临床思路。但必须意识到，目前制定的相关指南及专家共识所依据的研究证据依然有限，尤其缺乏高质量的研究证据。在临床工作中，应着重开展有关JIA-U的高质量研究，为提高临床诊疗依据，对疾病进行科学规范的管理具有重要意义。参考文献略本文编辑：单卫华数字编辑：郑成铭制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部《中华实用儿科临床杂志》面向临床突出实用点击“阅读原文” 免费下载PDF全文 CLICK ME

引用 / 出处

中华实用儿科临床杂志. 幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎临床实践相关指南解读[S/OL]. 2000.