动脉粥样硬化性缺血性卒中／短暂性脑缺血发作合并冠心病诊治中国专家共识(2022)

（一）CCS

CCS是指脑损伤继发的心脏功能障碍［4，10］。急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）后的心血管并发症包括 $3\%$ 的心肌梗死（myocardialinfarction，MI）、 $50\%$ 以上的无症状冠状动脉狭

窄［11］。最严重的AIS 并发症发生于其急性期，且心脏并发症的发病风险与AIS 严重程度成正比［12］。AIS 后的心功能受损会导致更差的神经功能预后和90 d的残疾风险［13］。AIS发病后 $24\%{\sim}76\%$ 的患者出现自主神经功能障碍 $28.5\%$ 的患者出现左心室射血分数下降， $13.8\%$ 则有左心室肥大［14］。 $60\%{\sim}85\%$ 的AIS 患者在发病 $24\:\mathrm{h}$ 内可观察到心电图异常［15］，包括T 波倒置（ $35\%$ ）、ST 段压低（ $(33\%)$ ）、QTc 间期延长（ $\it{(29\%}$ ）和U 波（ $\mathcal{2}8\%$ ），而房颤、室上性心动过速、室性异位搏动、室性心动过速和窦性心动过速最为常见；亦可见非特异性ST‑T 改变，束支传导阻滞，病理性Q 波［16］。CCS 发病机制尚未明确，主要系在IS 发病的主要危险因素（年龄、性别、种族、高血压、吸烟、饮食和缺乏运动）17］的基础上，可 能 由 下 丘 脑‑垂 体‑肾 上 腺 轴（hypothalamic‑pituitary‑adrenal axis，HPA）功能紊乱［18］、局部和全身的免疫和炎性反应［19］或自主神经功能失调［20］等所致。

世界卒中组织脑‑心工作组指出［1］，卒中‑心脏综合征主要分为5类，包括：1）缺血性和非缺血性急性心肌损伤，表现为心肌肌钙蛋白升高，通常无症状；（2）卒中后急性心肌梗死（acute myocardialinfarction，AMI）；3）左心室功能障碍、心力衰竭和卒中后Takotsubo 综合征；4）心电图改变和心律失常，包括卒中后房颤；（5）卒中后神经源性心脏性猝死。

（二）ACS相关IS/TIA

ACS 是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的急性心肌缺血综合征，包括ST 段抬高型心肌梗死（STelevation myocardial infarction，STEMI），非ST 段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardialinfarction，NSTEMI）和不稳定型心绞痛［21］。其中，AMI住院后IS的发生率为 $0.7\%{\sim}2.2\%^{\lceil22\rceil}$ $2.5\%$ 的患者在AMI 后4 周内发生了卒中［23］。在一项多中心的急性冠脉事件全球注册（Global Registry of Acute

表3 动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA合并CHD的病因分类及其发病机制［17‑19，30‑34］

|病因分类|发病机制| |---|---| |脑-心综合征|下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱、局部和全身的免疫和炎性反应或自主神经功能失调| |ACS相关IS/TIA| 急性心肌梗死发生后，促进心脑血管动脉粥样硬化斑块进展，继发心源性休克和心功能不全，造成 脑血流灌注不足或斑块脱落而发病。PCI术后或CABG术后并发症 | ||动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存心、脑血管管腔狭窄造成的低灌注或斑块脱落形成栓子引起的栓塞，引起相应支配区域的缺血|

注：ACS为急性冠脉综合征；IS为缺血性卒中；TIA为短暂性脑缺血发作；CHD为冠心病；PCI为经皮冠状动脉介入治疗；CABG为冠状动脉旁路移植术

Coronary Events，GRACE）研究（1999 年4 月至2003 年12 月）中发现，AMI患者的急性IS 发生率为 $0.9\%$ ，其中STEMI 、NSTEMI 和不稳定型心绞痛患者分别为 $1.3\%\setminus0.9\%$ 和 $0.5\%^{[24]}$ 。按照AMI 与IS［即心脑梗死（cardiocerebral infarction，CCI）］的发病间隔时间，目前将其分为同时性（synchronous）CCI 和异时性（metachronous）CCI 两种类型［25］，前者（发病间隔 ${\leqslant}24{\mathrm{~h~}}$ ）相对罕见（发病率为 $0.009\%$ ）26］，后者（ $24~\mathrm{h}<$ 发病间隔 ${\leqslant}72{\mathrm{~h~}}$ ）则相对多见（发病率为 $0.9\%{\sim}12.7\%)$ ）27‑29］。在一项随访长达34 年的弗雷明翰（Framingham）研究（ $\scriptstyle{n=5\;070}$ ）中，与未合并非风湿性房颤、高血压、CHD 和心力衰竭受试者相比，年龄调整后的卒中发病率在CHD（包括ACS）患者中被发现增加了一倍以上［30］。其致病机制主要是由于AMI发生后，（前壁和心尖部）室壁的节段性运动异常、室壁瘤以及伴发的各类心律失常（如房颤）造成了左心室内附壁血栓的早期形成（2\~11 d）31］和脱落，进而造成脑栓塞；另一方面，AMI发病过程中伴随的高凝状态［32］除了促进心腔内附壁血栓的形成外，亦会影响心、脑血管动脉粥样硬化斑块的进展，且AMI易继发心源性休克和心功能不全［33］，造成脑血流灌注不足或血管壁斑块脱落（动脉‑动脉栓塞），从而发生IS/TIA。此外，AMI 患者发生IS 亦见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后（总体发病率为 $0.07\%{\sim}0.40\%$ ）34］或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）术后（发病率为 $1.5\%{\sim}3.0\%$ ）35］，究其原因前者可能系钙化碎片、主动脉弓、近端颈动脉和椎动脉粥样硬化斑块中的血栓物质脱落，以及导管和导丝头促进血栓形成有关［34，36］；后者则与血流动力学改变引起的栓塞、围手术期房颤以及从升主动脉取出碎片，围手术期低血压和动脉夹层等有关［35］。

（三）动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存

动脉粥样硬化性IS/TIA 与CHD 共存是指一次典型的IS/TIA 发病必须与CHD 发生的时间远隔，反之亦然。现今国内外尚无确切的动脉粥样硬化性IS/TIA 合并CHD 流行病学资料，韩国报道IS 与CAD 的共患病率（simultaneous prevalence rate）估计高达 $70\%$ ，并伴有任何程度的 $\mathrm{CAM}^{[1]}$ ］。IS 患者中未诊断的冠状动脉粥样硬化在患病率和严重程度方面报道不一， $18.0\%{\sim}32.3\%$ 的IS 患者冠状动脉狭窄 ${\geqslant}50\%$ ，且无CHD 病史［1，37‑38］，而一项单中心横断面研究进一步显示在合并AIS/TIA和冠状动脉狭窄

（ $\mathord{\geqslant}50\%$ ）的患者中，颅内外、前后循环受累以及头颈动脉狭窄节段 ${\geqslant}50\%$ 的数量更为明显［39］。一项荟萃分析显示IS 或TIA 患者每年发生MI 的绝对风险为 $2.2\%^{[2]}$ ，而美国的一项北曼哈顿研究（NorthernManhattan Study）报道卒中存活5 年后致死性心脏事件的发病风险约为致死性复发性卒中的2 倍［3］。鉴于此，在美国心脏/卒中学会（American HeartAssociation/American Stroke Association）所做的科学声明中，推荐将IS 大动脉粥样硬化亚型（large‑artery atherosclerotic subtype，LAA，即动脉粥样硬化性卒中）按CAD 等危症处理［40］。我国目前亦缺乏此方面确切的流行病学数据，中国卒中登记研究数据12 907 例IS 患者中，CHD 合并率为 $14.7\%$ ，6个月随访死亡率为 $33.1\%$ 。动脉粥样硬化是二者的共同病因，致病机制是心、脑血管管腔狭窄造成的低灌注或斑块脱落形成栓子引起的栓塞，引起相应支配区域的缺血。

二、动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断

动脉粥样硬化性IS/TIA 合并CHD 的诊断流程包括4 个部分：（1）确诊动脉粥样硬化性IS/TIA；（2）确诊CHD；（3）做出病因学分型；（4）排除其他疾病。

（一）动脉粥样硬化性IS/TIA的诊断

1. 动脉粥样硬化性IS 的诊断：参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中动脉粥样硬化性脑梗死的诊断要点［41］。

2. 动脉粥样硬化性TIA 的诊断：参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中TIA 的诊断要点［41］，并参考其中动脉粥样硬化性脑梗死的诊断要点：1）可有动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；2）突发局灶性脑或视网膜功能障碍，符合颈动脉或椎‑基底动脉系统缺血表现，一般在 $24\:\mathrm{h}$ 内（多数不超过1 h）完全恢复，可反复发作；（3）头颅MRI 弥散加权成像（diffusion‑weightedimaging，DWI）未发现相应急性脑梗死证据；高分辨率MR 血管壁成像、计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）等脑血管影像检查证实责任血管有粥样硬化易损斑块或狭窄 ${>}50\%$ 。

（二）CHD的诊断

根据CHD 常见类型将其主要分为稳定性CHD和ACS两大类。

1. 稳定性CHD 的诊断：参照《稳定性冠心病诊断与治疗指南》42］。

2.ACS 的诊断：参照《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》21］。

（三）动脉粥样硬化性IS/TIA 合并CHD 的病因学分型

1.CCS的诊断需符合以下标准：1）既往无心脏病史；2）确诊的急性IS，参阅《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》43］；（3）具有以下任意一条的继发性心脏损害表现 $\textcircled{1}$ 心电图改变，包括ST 段抬高或压低、T 波改变和QT 间期延长等 $\textcircled{2}$ 超声心动图显示的心功能障碍，如左室舒张功能不全、室壁运动异常、左室射血分数降低 $\textcircled{3}$ 实验室检查发现外周血清标记物水平的升高，包括肌钙蛋白和B 型利钠肽（B‑type natriuretic peptide，BNP）。

2.ACS相关IS/TIA的诊断要点：1）有危险因素（如继发于AMI 的心源性休克和心功能不全）；（2）确诊的ACS［21］，分为NSTEMI、STEMI 和不稳定型心绞痛；3）表现为动脉粥样硬化性IS/TIA 的典型临床症状，且与ACS 发病间隔 ${\leqslant}4$ 周；4）符合动脉粥样硬化性IS/TIA 的MRI 和MR 血管壁成像特点；5）静脉血可呈高凝状态：高D‑二聚体水平，蛋白C 和S 缺乏，V 因子Leiden 突变和凝血酶原基因变异等；6）除外其他疾病。

3.动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存：动脉粥样硬化性IS/TIA 与CHD 共存的诊断要点：1）确诊的动脉粥样硬化性IS/TIA（2）确诊的CHD（3）两者发病间隔 ${>}4$ 周；4）除外其他疾病。

（四）风险评估

危险分层对指导动脉粥样硬化性IS/TIA 合并CHD 的治疗和减少复发与死亡极为重要，当做出诊断后仍无法明确其病因时，应立即对患者的发病风险进行评估。

鉴于目前尚缺乏可靠的进行危险分层之依据，本共识采用美国临床内分泌学家协会和美国内分泌学院（The American Association of ClinicalEndocrinologists and American College ofEndocrinology，ACCE）关于综合性2 型糖尿病管理共识声明中推荐的标准［44］，不同危险分层见表4。

三、动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗

（一）急性期治疗

1.CCS：目前对于CCS 的治疗方案尚未明确。一般原则：在积极纠正病因（即脑血管病）的同时，应密切监测和维持心脏功能，并视情形给予相应的处理，以最大程度地减轻患者的心脏负荷。

推荐意见：1）监测心脏功能和血压的变化，前

表4 动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病的危险分层［44］

|危险分类|描述| |---|---| |极高危|进展性ASCVD,包括不稳定型心绞痛，即使LDL-C|

注：ASCVD 为动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL‑C 为低密度脂蛋白‑胆固醇；DM 为糖尿病；CKD 为慢性肾脏病；HeFH 为杂合子家族性高胆固醇血症；ACS 为急性冠脉综合征。a糖尿病诊断［45］：典型糖尿病症状 $^{;+}$ 随机血糖 $\geqslant\!11.1\;\mathrm{mmol/L}$ ，或 $^+$ 空腹血糖 ${\geqslant}7.0\;\mathrm{mmol/L}$ ，或 $\cdot^{+}$ 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h 血糖 $\geqslant\!11.1\ \mathrm{mmol/L}$ ，或 $^+$ 糖化血红蛋白 $(\mathrm{HbA_{1c}}){>}6.5\%$ ；采用Framingham 风险评分法确定10 年风险；主要的独立危险因素是高LDL‑C 血症（ $(\geqslant\!1\ 300\ \mathrm{mg/L})$ ）、多囊卵巢综合征、吸烟、高血压（血压 ${\geqslant}140/90\;\mathrm{mmHg}$ 或接受高血压药物治疗 $,1\ \mathrm{mmHg}{=}0.133\ \mathrm{kPa}$ ）、低高密度脂蛋白‑胆固醇（HDL‑C）血症（< $400~\mathrm{mg/L}.$ ）、冠心病家族史（男性，一级亲属年龄 ${<}55$ 岁；女性，一级亲属年龄 $\mathord{:<}65$ 岁） $\mathrm{{,CKD~}}3/4$ 期、有冠状动脉钙化的证据，且男性 $\scriptstyle{i\geqslant45}$ 岁或女性 ${\gtrsim}55$ 岁。如果患者HDL‑C水平增高，则减去1个危险因素

者包括心电图、心肌酶谱、BNP、N 末端B 型利钠肽前体（NT‑proBNP）以及超声心动图等检查（C 级水平，Ⅰ级推荐）。2）积极纠正脑血管病（C 级水平，Ⅰ级推荐），具体参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》43］（3）保护心脏功能，针对性地处理高血压、心律失常、急性心功能障碍（C 级水平，Ⅰ级推荐）（图1）。

2.ACS 相关IS/TIA：迄今对于ACS 相关IS/TIA的治疗方案尚未明确。尽管目前指南将前3 个月内的AMI 列为重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt‑PA）静脉溶栓的相对禁忌证［43］，急性卒中溶栓安全应用的注册研究（safe implementation of thrombolysis instroke‑monitoring study，SITS‑MOST）46］显示在IS 合并AMI的患者中使用rt‑PA 静脉溶栓与无AMI患者相较结果差异无统计学意义。一项美国国家心肌梗死注册数据库的前瞻性观察性研究中，分别收集了45 997 例接受溶栓治疗和47 876 例接受直接经皮冠状动脉腔内成形术（primary percutaneoustransluminal coronary angioplasty，PTCA）治疗的两组MI 受试者，两组分别有248 例（ $(0.54\%$ ）和150 例

 图1 脑‑心综合征的管理流程图

注：NT‑proBNP：N‑末端B 型利钠肽前体；BNP：B 型利钠肽；ICU：重症监护室；CPR：心肺复苏 $1\ \mathrm{mmHg{=}}0.133\ \mathrm{kPa}$

（图2）。5）对于异时性CCI（即先出现ACS 后出现IS/TIA）患者，应先积极处理AMI，而后处理IS/TIA（C 级水平，Ⅰ级推荐）。

3. 动脉粥样硬化性IS/TIA 与CHD 共存：目前对于动脉粥样硬化性IS/TIA 与CHD 共存的治疗研究多为病例系列或回顾性研究。本共识按照IS/TIA 与CHD 的前后发病顺序将其分为既往有CHD病史的卒中和既往有卒中病史的CHD两大类。

（1）既往有CHD病史的卒中：在一项针对过去3 个月内合并MI 的AIS 患者的系统文献回顾性研究中，共纳入102 例AIS 患者，分为接受标

（ $(0.31\%$ ）发生院内IS，据此进行了分析，结果发现在单变量分析中，血运重建治疗时间与院内IS风险之间存在统计学显著的线性关系；多变量模型则显示 $15~\mathrm{min}$ 内溶栓治疗与IS 的低风险相关（ $\scriptstyle O R=0.58$ ； $95\%C I;0.36{\sim}0.94)$ ），到达后 $90~\mathrm{{min}}$ 内的血管成形术与降低卒中风险的非显著性趋势（nonsignificanttrend）相关（ $O R{=}0.68\,;95\%C I{:}0.41{\sim}1.12\left)^{\left[47\right]},$ 。

在德国一项单中心病例系列研究中，共纳入了80例伴有ACS的AIS/TIA 住院患者，其中40例患者接受了冠状动脉造影 $+\mathrm{PCI}$ 治疗，另外40 例患者仅接受药物治疗，主要终点为1 年随访期间死亡、复发性MI、冠状动脉的再次介入、复发性卒中或出血，结果显示在主要终点方面，两组之间差异无统计学意义（ $38\%$ 比 $50\%$ $O R{=}1.7\,,95\%C I{:}0.69{\sim}4.07$ ， $P{=}0.23\mid$ ），接受PCI治疗者颅内出血的比例更低（ $5\%$ 比 $3\%$ ，OR=0.4，95%CI：0.04\~5.60，=0.46）48］。

推荐意见：1）治疗方案的选择应基于治疗实施的紧迫性和时机、患者个体特征、心脑血管闭塞部位以及就诊医疗单位专业水平（C 级水平，Ⅰ级推荐）。2）对于同时出现IS 和AMI 的患者，以适当剂量的rt‑PA 静脉注射，然后进行PCI 和支架置入术（如有必要）是合理的（Ⅰ级推荐，B 级水平）。（3）对于同时出现IS 和AMI 的患者，在出现基底动脉闭塞或NSTEMI 时，机械取栓优先于PCI（C 级水平，Ⅱb 级推荐）。4）ACS 一旦诊断明确，建议尽早行PCI 或CABG，尤其是那些同时合并TIA 或视网膜缺血症状，而无AIS 者（C 级水平，Ⅱb 级推荐）

准rt‑PA 治疗（ $\phantom{0}_{n=47}$ ）和未接受标准rt‑PA 治疗（ $\mathit{\Pi}_{n=}$ 55）两个组，如患者在入院之初数小时内或在接受rt‑PA 治疗前被确诊为MI，则将其定义为MI 与AIS同时发生。结果显示治疗组25 例 $(53.2\%$ ）、23 例（ $48.9\%$ ）分别发生 $\mathrm{AIS+MI}$ 、STEMI，而未治疗组则分别为12 例（21.8% $P{=}0.0021$ ）和36 例（65.5%；P=0.110）。4 例 $(8.5\%)$ ）接受rt‑PA 治疗者死于证实或疑诊的心脏破裂/填塞，均在AIS 前一周发生STEMI，未治疗组则有1 例 $(1.8\%)$ ）死于心脏并发症（ $P{=}0.178\$ ），而接受rt‑PA 治疗的NSTEMI 患者中未发生心脏并发症［49］。在另一项基于美国卒中注册登记数据的回顾性队列研究中，采用多元logistic回归模型，比较了2009 年2 月至2015 年12 月住院期间，接受rt‑PA 治疗的老年（ ${\geqslant}65$ 岁）AIS 患者（ $\mathit{\Pi}_{n=}$ 40 396），其中241 例（ $(0.6\%]$ ）伴有近期MI，STEMI 占其中 $19.5\%$ 。近期MI 患者的卒中严重程度高于不伴MI 患者［美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）中位数（四分位数间距）：13.0（7.0\~20.0）分比11.0（6.0\~18.0）分］。与无MI 病史相比，近期MI 与死亡率的增加相关（ $17.4\%$ 比 $9.0\%$ ；调整后 $O R=$ 1.60；95%CI：1.10\~2.33 $P{=}0.014$ ），但在rt‑PA 相关并发症方面则差异无统计学意义（ $13.5\%$ 比 $9.4\%$ ；调整后的 $\scriptstyle O R=1.28\,;\,95\%C I\colon0.88\sim1.86\,;P=0.19\,)$ 。近期STEMI的发生与更高的死亡风险和rt‑PA 相关并发症相关，而NSTEMI则与此无关［50］。

Rothwell 等［51］汇集了欧洲颈动脉手术试验（European Carotid Surgery Trial，ECST）和北美症状

 图2 急性冠脉综合征相关IS/TIA，即同时性心脑梗死（CCI）的管理流程

注：IS 为缺血性卒中；TIA 为短暂性脑缺血发作；rt‑PA为重组组织型纤溶酶原激活剂；PCI 为经皮冠状动脉介入治疗；应当由心血管或神经介入医师根据心脑血管的闭塞部位做出决定

性颈动脉内膜切除试验（North AmericanSymptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）的数据（ $\scriptstyle{n=5\ 893}$ ）并进行了分析，结果显示性别（ $\scriptstyle P=0.0031$ ）、年龄（ $\scriptstyle(P=0.03)$ ）和从最后一次症状事件到随机分组的时间（ $(P=\!\!0.009)$ ）影响了手术的有效性，在男性 $\mathord{\sqrt{\vphantom{\sqrt{\vphantom{7}}}}}75$ 岁的患者以及最后一次缺血事件发生后2 周内随机分组的患者中，手术获益最大，并且随着分组时间的延长而迅速下降。一项针对ECST、NASCET 和退伍军人合作研究（veteransaffairs cooperative study program）的荟萃分析显示，对于颈内动脉颅外段近乎全狭窄（ $\scriptstyle\sum>99\%$ ）或闭塞的患者，颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）远期疗效不佳［52］。在治疗时机方面，上述3 项研究结果表明，卒中复发多发生于首次缺血事件后2 周内，对ECST、NASCET 结果的进一步分析发现，在急性轻型卒中或TIA 发病后2 周内早期施行CEA 能显著减低发病后30 d 内的卒中风险及病死率［51］。

推荐意见：1）对于出现AIS并有过去3个月内MI 病史的患者，如果近期MI 为NSTEMI 或者STEMI（累及右室或下壁心肌），静脉注射阿替普酶治疗是合理的（C 级证据，Ⅱa 级推荐）。2）对于出现AIS 并有过去3 个月内CHD 病史的患者，如为STEMI且累及左前壁心肌或稳定性冠心病，静脉注射阿替普酶治疗可能是合理的（C 级证据，Ⅱb 级推荐）。3）多数情况下推荐采取静脉溶栓‑血管内机械取栓桥接治疗模式，也可视情形（如有静脉溶栓

禁忌时）直接机械取栓（C 级证据，Ⅱa 级推荐），具体的治疗流程基本参照《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南（2018）》53］（4）针对有静脉注射阿替普酶禁忌证的AIS 患者，且CHD 病情平稳，经慎重选择后可在发病后6 h内进行动脉溶栓，作为介入取栓失败的补救治疗（C 级证据，Ⅱb级推荐）。5）对于近期6 个月内发生TIA 或非致残性IS合并同侧颈内动脉中\~重度狭窄（ $\mathord{\geqslant}50\%$ ）的患者，如果围手术期死亡和卒中复发风险 ${<}6\%$ ，且CHD 病情平稳，推荐适时进行CEA 或颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）治疗，CEA 或CAS 治疗的选择应依据患者个体化情况，如无早期再通禁忌证，可在发病2 周内进行手术（C 级证据，Ⅱa 级推荐）。6）对于IS 或TIA 伴颅外椎动脉狭窄（狭窄率 $50\%{\sim}99\%$ ）的患者，如果经最佳药物治疗仍有症状复发，且CHD病情平稳时，则可考虑支架置入术（C级证据，Ⅱb级推荐）。

（2）既往有卒中病史的CHD：以往研究大多围绕合并颈动脉中\~重度狭窄的CHD患者接受CABG与颈动脉干预治疗（CEA 或CAS）进行，联合治疗方式包括 $\textcircled{1}$ 分期：先CEA后CABG $\textcircled{2}$ 分期：先CABG后CEA $\textcircled{3}$ 同期 $_{\mathrm{CEA+CABG}} $ $\textcircled{4}$ 分期：先CAS 后CABG $\textcircled{5}$ 同期 $_{\mathrm{CAS+CABG}}$ 。以往发表的荟萃分析显示［54‑58］，大多数患者（ ${\it\Delta\phi}_{\alpha}{\it\Delta\phi}_{\alpha}$ ）为无症状单侧颈动脉狭窄，大多数患者报告30 d 死亡/卒中发生率为 $7\%{\sim}8\%$ 。来自管理数据库注册研究的数据显示［59‑61］，无症状颈动脉狭窄患者的30 d死亡/卒中发生率在 $6\%{\sim}10\%$ 之间，有卒中/TIA 病史者接受分期/同期CEA+CABG（ $14\%$ ）或CAS+CABG（ $44\%$ ）的手术风险最高［59］。

CAS 可作为CEA 的替代治疗，在Paraskevas等［58］报道的荟萃分析中，纳入了2 727 例接受分期或同期CAS‑CABG 的患者，其中 $80\%$ 患者为无症状单侧颈动脉狭窄，结果显示全部患者总30 d 死亡/卒中发生率为 $7.9\%\left(95\%C I;6.9{\sim}9.2\right)$ ，死亡/卒中/MI 发生率则为 $8.8\%(95\%C I;7.3\small{\sim}10.5)$ ，其中分期CAS+CABG 术后30 d 的死亡/卒中发生率为 $8.5\%$ （ $95\%C I\colon7.3{\sim}9.7\,\$ ），同期 $_{\mathrm{CAS+CABG}}$ 术后者则为 $5.9\%$ （ $(95\%C I;4.0{\sim}8.5)$ ）。有神经系统症状者行CAS+CABG 术后的预后较差，围手术期卒中的发生率为 $15\%$ 。

推荐意见：1）对于年龄 ${\cdot}{>}70$ 岁的，有TIA 或IS、

颈动脉杂音或左主干疾病病史者，建议在CABG 前行颈动脉超声或影像学［CTA、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、MR 血管壁成像］筛查，以便患者能更好地了解合并颈动脉疾病使其CABG手术的相关风险增加（C级证据，Ⅱa 级推荐）。2）CABG 前6 个月内有IS 或TIA 史，颈动脉狭窄率为 $50\%{\sim}99\%$ 的患者应考虑分期或同期颈动脉干预（CAS 或CEA）治疗（B 级证据，Ⅱa 级推荐）。3）对于在过去6 个月内有IS 或TIA 史且颈动脉狭窄率为 $50\%{\sim}99\%$ 的患者，应考虑分期或同期CEA+CABG，而不是CAS+CABG（B级证据，Ⅱa级推荐）。4）对于6 个月内出现同侧视网膜或大脑半球缺血症状的颈动脉狭窄率 ${>}80\%$ 的患者，在心肌血运重建手术前或同期进行颈动脉血运重建治疗（CEA 或CAS）且有抗栓塞保护措施是合理的（C 级证据，Ⅱa级推荐）。5）治疗方案的选择应依据患者情况个体化（图3），当心脏和脑同时存在梗死情况时，需要心脏团队（包括内、外）、血管外科和神经团队（包括神经介入）多学科共同决策，找出主要矛盾，来决定优先处理心血管病还是脑血管病，尽可能使用微创技术（如PCI或CAS）（C 级证据，Ⅰ级推荐）。6）对于过去6 个月内有IS 或TIA 史且颅外段椎动脉狭窄率为 $50\%{\sim}99\%$ 的患者，或可在心肌血运重建手术前或同期进行支架置入术（C 级证据，Ⅱb级推荐）。

 图3 既往有卒中病史的冠心病治疗流程

注： CABG ：冠状动脉旁路移植术； CEA ：颈动脉内膜剥 脱术； PCI ：经皮冠状动脉介入治疗； CAS ：颈动脉支架成 形术

4.围手术期治疗：目前缺乏对伴有严重颈动脉和冠状动脉疾病的围手术期治疗的RCT数据，考虑到无症状性单侧颈动脉狭窄进行CABG 患者的卒中风险明显低于有症状者［61‑62］，抗血小板与抗凝治疗是血运重建围手术期药物治疗的关键，能够有效

减少动脉栓塞事件，但不同术式之间的抗栓衔接有争议，需要相关的RCT来予以验证。

（1）药物治疗：研究报道阿司匹林可显著降低CABG 患者围手术期致死率和致残率［63］，仅轻度或不显著增加出血的风险［64］，且CABG 术后尽早应用亦可降低静脉桥血管的闭塞率［65］。在一项荟萃分析中，共纳入31项符合条件的研究（ $\cdot_{n=2}\,7271$ ），其中 $80\%$ 为无症状单侧颈动脉狭窄，旨在研究对同时患有颈动脉和CAD 的患者行CAS 和CABG 后30 d 的预后，结果显示 $\textcircled{1}$ 无抗血小板药物治疗组（死亡/卒中/MI发生率 $4.2\%$ ；无出血并发症数据）；②CAS和CABG 术前单一抗血小板药物治疗，CABG 术后双联抗血小板（dual antiplatelet therapy，DAPT）治疗（死亡/卒中/MI发生率 $6.7\%$ ；出血并发症占 $7.3\%$ ）； $\textcircled{3}$ CAS 前DAPT 治疗，CABG 前减为单一抗血小板药物治疗（死亡/卒中/MI 发生率 $10.1\%$ ；出血并发症 $2.8\%$ ） $\textcircled{4}$ CAS 前DAPT，在CABG 前停用（死亡/卒中/MI， $14.4\%$ ） $\textcircled{5}$ CAS 前DAPT，CABG 前后持续服用（死亡/卒中/MI $16\%$ ）58］。

研究报道CEA围手术期应用DAPT可能降低死亡和脑栓塞的风险，且并未显著增加出血风险［66］。在一项血管质量倡议（Vascular Quality Initiative，2003‑2014）研究中，对接受CEA 患者（ $\stackrel{}{n=}28\;683$ ）中术前服用DAPT（氯吡格雷 $^+$ 阿司匹林）（ $\scriptstyle{n=7\;059}$ ， $25\%$ ）与单独服用阿司匹林者 $(n{=}21\;624,75\%)$ 进行了比较，多变量分析显示DAPT与出血再手术率增加独立相关 $\!O R\!\!=\!\!1.71,95\%C I\!\!:1.20\!\!\sim\!\!2.42,P\!\!=\!\!0.003)\left.\right]$ ，但对TIA或卒中有保护作用 $(O R{=}0.61,95\%C I{:}0.43{\sim}$ 0.87 $P{=}0.007]$ ），卒中（ $.O R{=}0.63$ ，95%CI：0.41\~0.97， $P{=}0.03\left(\right.$ ）和卒中/死亡（ $\mathrm{\it{O R}=}0.66$ ，95%CI：0.44\~0.98， $P{=}0.04)$ ），术后给予鱼精蛋白中和肝素可使术后出血事件发生率降至 $1\%$ 以下［67］。

对于氯吡格雷在CABG 术前应用的时间，数项研究报道氯吡格雷在CABG 术前 $24\:\mathrm{{h}}$ 内停用时，围手术期大出血和需要紧急输血的风险明显升高［68］；氯吡格雷在CABG 术前1\~4 d 停用时，围手术期需要紧急输血的风险升高，而大出血的风险多未见升高［68‑70］；而如果氯吡格雷在CABG 术前停用≥5 d时，围手术期大出血和需要紧急输血的风险均未见增高［69，71］。

推荐意见：根据血运重建的干预方式，可分为以下几种情况：1）PCI+CAS：PCI 的抗栓治疗强于CAS，推荐参照单纯PCI 的抗栓治疗（B级证据，Ⅱa级

推荐），具体参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》72］，但需要注意替格瑞洛的出血风险。2） $\mathrm{PCI+}$ 择期CEA：治疗前后长期维持DAPT，CEA 术后根据情况可适当加用鱼精蛋白（B 级证据，Ⅱa 级推荐）。3）CEA+CABG：推荐对于 $_{\mathrm{CEA+CABG}}$ 的患者围手术期均应用阿司匹林抗血小板治疗，一般情况下不需要停药（B 级证据，Ⅱa 级推荐）。（4）CAS+CABG $\textcircled{1}$ 同期CAS+CABG：不存在间隔期，抗栓策略相对明确，推荐CAS 术前应用抗血小板治疗（阿司匹林 $100\;\mathrm{mg/d}){\geqslant}2\;\mathrm{d}$ ，CABG 术前应用普通肝素，术后应用低分子肝素抗凝（ $\times100~\mathrm{U/kg}$ ，1 次/12 h）3 d，尽早恢复阿司匹林（ $.100\;\mathrm{mg},1$ 次/d）+氯吡格雷（75 mg，1 次/d ${\geqslant}3$ 个月，阿司匹林终身服用 $\textcircled{2}$ 分期 $_{\mathrm{CAS+CABG}}$ ：抗栓策略为CAS 术前阿司匹林（ $(100\;\mathrm{mg},1\$ 次/d） $^+$ 氯吡格雷（ $(75~\mathrm{mg},1$ 次/d）≥3 d，CABG 术前停用氯吡格雷（择期CABG，术前 ${\geqslant}5\textup{d}$ 停用；紧急CABG，术前 ${>}1\ \mathrm{d}$ 停用），CABG 术前应用普通肝素，术后应用低分子肝素抗凝（ $(100~\mathrm{U}/\mathrm{kg},1\$ 次/12 h）3 d，尽早恢复阿司匹林（ $100\;\mathrm{mg},1$ 次/d） $^+$ 氯吡格雷（75 mg，1 次/d） ${\geqslant}3$ 个月，其后阿司匹林（ $.100\;\mathrm{mg},1$ 次/d）终身服用（A级证据，Ⅱa级推荐）。

（2）血压管理：目前这部分的相关高等级研究证据较少，动脉粥样硬化性IS 和CHD 等相关指南均推荐降压目标 ${<}140/90~\mathrm{mmHg}$ （ $1\ \mathrm{\mmHg}{=}$ $0.133\,\mathrm{\kPa})^{\left[72-74\right]}$ ，降压药物视病情情况个体化，包括血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin convertingenzyme inhibitors，ACEI）［不能耐受者可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）代替］ $\upbeta$ ‑受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂［72‑73］。

推荐意见：1）术前降压目标 ${<}140/90~\mathrm{mmHg}$ ，以不加重或诱发心、脑缺血症状为前提。CAS 或CEA 术后连续监测血压 $24{\sim}48\;\mathrm{h}$ ，开始 $2{\sim}4\mathrm{~h~}$ 内每 $15~\mathrm{min}$ 测量血压1 次，如血压趋于平稳 $30{\sim}60\ \mathrm{min}$ 测量血压1 次，血压维持应低于术前，最佳维持血压 $100{\sim}130/60{\sim}80~\mathrm{mmHg\,(}$ C 级证据，Ⅱa 级推荐）。（2）降压药物视病情情况个体化，包括ACEI（不能耐受者可用ARB 替代）、β‑受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂（C级证据，Ⅱa级推荐）。

（3）心率管理：以往多项观察性研究支持持续使用β‑受体阻滞剂对正在接受手术、符合长期治疗适应证且正在服用此类药物的患者的益处［75‑76］，但

在关于药物适应证、用药禁忌方面未能明确。另有研究则报道在围手术期间使用β 受体阻滞剂似乎使得经术前压力测试所发现的中\~高危心肌缺血患者获益［77‑78］，而决定是否启动该治疗亦会受到患者卒中风险和其他相关禁忌证（如无代偿性心力衰竭）的影响［79‑80］。

推荐意见：1）血运重建术前建议心率维持在50\~80 次 $/\mathrm{min}$ ，术后 $24{\sim}48\mathrm{~h~}$ 内连续心电监测心率，并根据心率情况逐步调整控制心率药物（C 级证据，Ⅱb 级推荐）。2）可视情形选择阿托品或β‑受体阻滞剂（优先选用短效药物）治疗（C级证据，Ⅱb级推荐）。

（二）二级预防治疗

对于动脉粥样硬化性IS/TIA 合并CHD 的二级预防治疗，多项国内外指南推荐应积极控制危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、高同型半胱氨酸血症等，以及生活方式改变，包括饮食、吸烟、酗酒、体力活动等［42，72‑73，81‑82］。

推荐意见：应积极给予控制血压、抗血小板/抗凝治疗，控制血糖、强化降脂治疗以及生活方式改变，后者包括饮食（地中海饮食、减少钠盐摄入）、戒烟、限制酒精饮用、控制体重、适当的体力活动等（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（三）康复治疗

目前这部分的相关高等级研究证据较少，卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后，应立即给予全面的身体状况评估，成立由多学科组成的卒中康复治疗小组［83］。心脏康复围绕运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗五个方面，对于稳定性CHD 或者接受了PCI/CABG 治疗的ACS 患者，应在多学科医疗专业人员（心脏病专家、全科医生、护士、营养师、理疗师、心理学家和药剂师）的指导下，参加心脏康复计划以改善其预后［42，72，84‑85］。

推荐意见：1）在病情稳定的情况下应尽早开始IS的康复治疗，对轻到中度神经功能障碍者可在发病 $24{\mathrm{~h~}}$ 后进行床边康复、早期离床期的康复训练，包括坐、站、走等活动（C 级证据，Ⅱa 级推荐），具体参照《中国脑卒中早期康复治疗指南》83］。（2）针对稳定性CHD 以及接受了PCI或CABG 治疗的ACS患者，应在多学科指导下实施以合理运动为

基础的心脏康复治疗（A 级证据，Ⅱa级推荐），具体参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》72］和《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》42］。

本共识在制订过程中参考了最新研究进展及相关指南，并通过专家组多次讨论审阅而最终成稿，旨在为临床医生提供动脉粥样硬化性心脑血管病诊治的规范化指导。另一方面，本共识内容仅系该领域的阶段性认识，临床实践过程中仍有诸多问题需要探索，如CCS 的治疗方案、动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存血运重建的干预方式选择等，期待未来开展相关临床研究提供进一步的证据，从而为此类患者带来更多的临床获益。

执笔：刘广志（首都医科大学附属北京安贞医院神经内科）；胡荣（首都医科大学附属北京安贞医院心脏中心）；彭丹涛（中日友好医院神经内科）

顾问组成员（按姓氏汉语拼音排序）：董强（复旦大学附属华山医院神经内科）；黄一宁（北京大学第一医院神经内科）；吉训明（首都医科大学宣武医院神经外科）；马长生（首都医科大学附属北京安贞医院心脏中心）

专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：程文立（首都医科大学附属北京安贞医院高血压中心）；丁文虹（首都医科大学附属北京安贞医院儿童心血管病中心）；杜昕（首都医科大学附属北京安贞医院心脏中心）；杜怡峰（山东省立医院神经内科）；樊东升（北京大学第三医院神经内科）；冯立群（首都医科大学附属北京安贞医院神经内科）；耿晓坤（首都医科大学附属北京潞河医院神经内科）；郭秀海（首都医科大学宣武医院神经内科）；何志义（中国医科大学附属第一医院神经内科）；胡荣（首都医科大学附属北京安贞医院心脏中心）；黄晓红（中国医学科学院阜外医院心血管病老年医学中心）；纪勇（首都医科大学附属北京天坛医院神经中心）；荆志成（中国医学科学院北京协和医院心内科）；来永强（首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科）；李锐（陕西省人民医院神经内科）；李淑娟（中国医学科学院阜外医院神经内科）；刘广志（首都医科大学附属北京安贞医院神经内科）；刘尊敬（北京大学人民医院神经内科）；刘丽旭（中国康复研究中心北京博爱医院神经康复中心）；陆正齐（中山大学附属第三医院神经内科）；马欣（首都医科大学宣武医院神经内科）；缪中荣（首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科）；彭丹涛（中日友好医院神经内科）；任力杰（深圳市第二人民医院神经内科）；任学军（首都医科大学附属北京安贞医院心脏中心）；宋现涛（首都医科大学附属北京安贞医院心脏中心）；王辉（首都医科大学附属北京安贞医院放射科）；王丽华（哈尔滨医科大学附属第二医院神经内科）；文国强（海南省人民医院神经内科）；武亮（北京小汤山医院康复中心）；邢岩（航空总医院神经内科）；徐俊（首都医科大

学附属北京天坛医院神经中心）；徐磊（首都医科大学附属北京安贞医院放射科）；许予明（郑州大学第一附属医院神经内科）；杨旗（首都医科大学附属北京朝阳医院放射科）；杨新健（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科‑北京市神经外科研究所）；杨秀滨（首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科）；章军建（武汉大学中南医院神经内科）；张兰（首都医科大学宣武医院药学部）；张海波（首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科）；张玉顺（西安交通大学第一附属医院心脏内科）；张占军（北京师范大学认知神经科学与学习国家重点实验室）；张茁（首都医科大学附属北京安贞医院神经内科）；赵冬（北京心肺血管疾病研究所‑安贞医院流行病研究室）；朱天刚（北京大学人民医院心脏中心）利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

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