复合式冷热消融系 统治疗老年肾肿瘤中国专家共识(2025版)
一、共识制定背景
肾癌已成为严重威胁人类健康的主要恶性肿
瘤之一,其发病率位居恶性肿瘤中男性第6位、女性第9位[1]。全球每年肿瘤新发病例数约1929
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万,死亡人数约996万;其中,肾癌的发病人数约为43.1万例,死亡病例数约为17.9万例[2]。根据国家癌症中心于2024年发布的最新统计数据,肾癌新病例数为73700例,而死亡病例数则达到24000例[3]。连续监测数据显示,全国肾癌的发病率及死亡率均持续增长。根据联合国标准,65岁及以上人口占比超过14%即视为老龄社会,而我国60岁及以上人口已达2.8亿,占总人口19.8%,其中65岁及以上人口占14.9%[4]。人口老龄化造成肿瘤疾病负担在不断增加,虽然近年来肾癌的5年生存率显著提高,但仍低于发达国家水平。衰老涉及病理、生理、心理和社会等多维度,而老年患者个体差异大,往往合并症多或者伴有多器官功能不全,因此围术期的管理更为重要[5]。
由于超声、电子计算机断层扫描(computed tomography, CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)等影像检查技术的广泛应用,早期肾癌的检出率逐年提高。临床多种治疗方法已被应用于肾癌,包括开腹和腔镜下肾切除术、保留肾单位的肾部分切除术以及开腹、腔镜下和经皮局部消融治疗[6-7]。自1998年Zegel 等[8]首次临床应用冷冻消融治疗肾癌以来,肾癌的消融治疗已成为继腹腔镜手术后微创治疗领域的重要进展。该疗法具有明确的疗效,能够有效保留较多的肾单位,同时操作便捷,患者耐受性好、恢复快,且具备住院时间短、并发症发生率低等优点。消融治疗已被国内外权威诊疗指南,包括中国临床肿瘤学会指南[9]、中国抗癌协会中国肿瘤整合诊治指南[10]、美国国立综合癌症网络指南[11]、美国泌尿外科学会(America Urological Association, AUA)指南[12]、欧洲肿瘤内科学会指南[11]、欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology, EAU)指南[13],推荐用于临床T1a期或最大径≤3cm的肾癌治疗。
肿瘤消融治疗技术包括冷冻消融、射频消融、微波消融、激光消融、高强度聚焦超声、不可逆电穿孔等[14],其中一体化复合式冷热消融技术独具特色,被认为是一种极具潜力的局部消融技术。复合式冷热消融系统将低温冷冻治疗和高温热消融治疗的特点有机结合,实现了在一根消融针中对-196℃至80℃的精准温度控制,突破了传统氩氦冷冻消融及射频、微波等热消融手段的局限性。其主要特点包括:(1)消融治疗过程中疼痛感较低,患者易于耐受,尤其适用于无法承受全麻的高龄高
危患者;(2)可实现影像学监测,冰球边界清晰可见,从而提高安全性;(3)采用液氮、无水乙醇等成本低廉且易于获取的耗材,使其更具临床推广价值[15]。目前,复合式冷热消融系统已逐步应用于肝癌、肺癌、肾癌、骨与软组织肿瘤等实体肿瘤的治疗,其临床疗效及安全性均得到了初步验证。
然而,目前开展复合式冷热消融治疗技术的医疗机构仍较少,许多医生仅具备热消融治疗的经验,且在知识及技能储备方面存在显著差异。此外,国内外尚无形成针对老年肾肿瘤的复合式冷热消融治疗专家共识。为优化并规范该项治疗操作,以及围术期及麻醉镇痛管理,有必要建立复合式冷热消融治疗老年肾肿瘤的应用示范体系。因此,国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会、中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤消融治疗专家委员会召集相关领域专家,共同探讨并制定本共识,供临床参考与应用。
二、制定方法
1. 共识专家选择:共识专家组于2024年8月成立,成员主要由肿瘤学、影像医学、泌尿外科学、老年医学、麻醉学等多学科的临床专家组成。在共识启动以及定稿之前,项目组对参与人员的利益冲突进行了调查,并依据国际指南协作网对利益冲突管理的指导原则,要求存在利益冲突的专家在制定相关建议时予以回避。
2. 条款确定、证据总结:共识专家组通过开放式讨论的方式提出并确定了老年肾肿瘤复合式冷热消融治疗的一系列临床问题,包括治疗原理、影像引导方式、适应证及禁忌证、术前准备、麻醉与监护、术中操作与器官保护措施、术后常规处理、并发症、联合治疗、疗效评价及随访,在参考和借鉴国内外相关指南、专家共识的基础上评价已有的循证医学证据。检索的数据库包括:PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据库、中国科技期刊数据库。主要检索词包括:“老年”/“elderly”“aged”“advanced age”、“肾肿瘤”“肾癌”/“renal tumor”“renal cell carcinoma”、“复合式冷热消融”/“Co-Ablation”、“热消融”“微波消融”“射频消融”“冷冻消融”/“thermal ablation”“microwave ablation”“radiofrequency ablation”“cryoablation”。检索自建库至2024年7月31日的文献。除数据库检索外,同时询问共识专家获取相关的关键研究文献或数据作为补充。采用《牛津循证医学中心分级2011版》对证据质量进行评价及分级。仔细阅读
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纳入文献,依据PICO原则提取信息,包括“患者群体”“干预”“对照”“临床疗效”,根据提取信息归纳出核心要点,即一稿。
3. 调查轮回: 参考改良 Delphi 法制订流程, 包括前两轮问卷调查和第3轮圆桌会议。制作电子版问卷(问卷星, 长沙冉星信息科技有限公司, 中国)并推送共识专家。专家团队围绕一稿45条核心要点进行第1轮问卷调查。此环节中专家意见采用五级 Likert 量表采集, 内容包括:“完全同意”“部分同意”“不确定”“部分反对”“完全反对”。起草小组在一稿基础上根据反馈意见进行修改合并, 形成38条核心要点及15条待共识条款(二稿)后发起第2轮问卷调查。其中专家意见采用三级Likert 量表进行采集, 内容包括:“同意”“不同意”“不确定, 有待更多循证医学证据去证实”。综合专家意见对第2轮沟通条款进行修改, 修改后形成三稿, 进入第3轮圆桌会议。第3轮圆桌会议对修改待共识条款进行了公开讨论, 并逐条进行现场投票。各项待讨论的问题被逐一评估和修订, 采用举手投票的方式进行现场计票。参与者可投赞成票、弃权票或反对票; 重复投票视为废票, 而到场但未参会与投票的则视为弃权。若赞成票达到或超过85%, 则该条款被认为获得通过。
4. 共识传播、实施、更新:本共识将通过多种途径进行传播,包括学术期刊、会议、论坛、新媒体推文以及国家卫生健康委能力建设和继续教育中心、中国医师协会举办的肿瘤消融治疗技术培训班等。预计在未来5年内,将进一步评估最新研究证据与临床需求,并在必要时进行更新。
三、设备简介与治疗原理
1. 设备简介:复合式冷热消融系统是由清华大学与中国科学院理化技术研究所联合研制开发的第4代肿瘤低温消融设备。该设备为我国原创,具备完整的自主知识产权,是一款全新一代高低温复合式肿瘤消融设备。
2. 治疗原理:复合式冷热消融破坏肿瘤细胞的机制[16]包括:(1)冰晶引起的损伤[17-18]:伴随温度降低,细胞部形成冰晶,导致细胞外渗透压升高,从而使细胞脱水并皱缩;同时细胞内部也会形成冰晶,这将对细胞膜及细胞器造成机械性损伤;复温时细胞内小冰晶融合形成大冰晶,即发生再结晶现象,加剧机械性损伤,并导致细胞外渗透压骤降,使得细胞肿胀并最终破裂;(2)微循环损伤[19-20]:低温状态下,肿瘤血管内皮细胞受到损
害,解冻后,当循环恢复时,活化的血小板与受损的血管内皮接触,引发血栓形成,从而导致肿瘤缺血和缺氧;此外,冷热交替还会引起组织再灌注损伤,同时增加血管通透性,加重了对血管内皮的损伤,从而加速肿瘤缺血坏死的发展;(3)细胞凋亡[17]:未能在冷冻消融过程中立即被杀死的细胞可能转变为亚致死状态,并因启动凋亡程序而最终死亡,这一过程可能是冷冻消融区边缘区域出现细胞死亡的重要原因;(4)诱导机体免疫反应[21]:早期的体内外基础研究显示,冷冻消融能够改善肿瘤免疫微环境,有助于激活免疫应答,因此将冷冻消融与免疫治疗联合应用或许具有协同增效作用。相较于传统氩氦冷冻消融技术,复合式冷热消融系统主动复温至更高温度,有利于减少针道出血及肿瘤种植转移风险。
共识意见1:复合式冷热消融治疗肿瘤的主要损伤机理包括:冰晶损伤、微循环损伤、细胞凋亡和诱导免疫效应。
四、影像引导方式
老年肾肿瘤经皮复合式冷热消融治疗的影像引导方式包括超声[22]、CT[23]、MRI[24]、锥形束 CT(cone beam CT, CBCT)[25]。由于MRI需要磁兼容设备及消融针,所以目前复合式冷热消融治疗主要采用CT和超声作为引导方式,或者采用配备CBCT功能的X线数字减影血管造影机(digital subtraction angiography, DSA)进行引导。
1. CT引导:CT空间分辨率高,可清晰地显示病灶及其毗邻结构以及消融针,通过增强扫描能够进一步确定病灶边界。如果患者存在CT增强扫描禁忌,可以通过CT联合MRI或超声造影检查明确肿瘤诊断、边界和血供。消融治疗后即刻CT扫描有助于及时发现术后并发症,包括肠道损伤或肾破裂出血[26]。在条件允许的情况下,首选CT作为肾肿瘤消融的引导方式(证据等级Ⅱ)。
2. 超声引导:具有实时、简便、无辐射等优势。然而,超声可能无法轻易显示病灶与邻近器官(尤其是肠管)的实际解剖关系;对于肥胖患者或病灶位置较深时,超声观察受限。此外,消融后的回声改变也可能影响术者对消融后出血的判断[27]。因此,在实时灰阶超声和超声造影方面具备丰富经验的术者可以在特定患者中采用超声引导的方式[28](证据等级Ⅲ)。
3. CBCT 引导:通过采集不同投照角度下的二维影像数据,从而重建形成三维图像,术者能够从
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任意角度观察病灶的位置、形态及大小,并在透视下引导穿刺性操作。但因 CBCT 分辨率较低、视野范围较小,致使重建图像可能不能完整显示整个肾脏信息,故其他影像学引导设备允许时,不作推荐。
共识意见2:老年肾肿瘤复合式冷热消融治疗的影像引导方式包括CT、超声或CBCT,首选CT,必要时进行图像融合。
五、复合式冷热消融治疗的适应证及禁忌证
通过系统回顾国内外肾肿瘤消融治疗的相关文献,包括指南及专家共识[26,28-30],对老年肾肿瘤患者接受复合式冷热消融治疗的适应证及禁忌证进行如下建议。
1. 适应证：(1)肾肿瘤最大径≤4 cm；(2)肾肿瘤最大径>4 cm，且无肾静脉癌栓及肾外转移，在多学科联合会诊同意后可行消融治疗；(3)因年老体弱或合并症(较严重心肺或脑血管基础疾病)无法承受全身麻醉或手术的肾肿瘤患者；(4)解剖性或功能性孤立肾合并肾肿瘤患者；(5)肾功能不全[估算的肾小球滤过率<60 ml·min$^{-1}$ (1.73 m$^{2}$)$^{-1}$]合并肾肿瘤患者；(6)多发性肾癌患者，如 Von Hippel-Lindau 肾瘤；(7)拒绝接受外科手术患者；(8)经药物治疗或动脉栓塞治疗后肿瘤稳定或缩小，需通过进一步消融治疗巩固疗效。
共识意见3:复合式冷热消融治疗主要适用于肿瘤最大径≤4 cm的老年肾肿瘤患者。
2. 禁忌证:(1)难以纠正的凝血功能障碍(血小板计数<70×10$^{9}$/L,或凝血酶原时间延长>3s);(2)活动性感染未得到有效控制者;(3)预期生存期<3个月。(4)美国东部肿瘤协作组-体能状态评分≥3分。
共识意见4:接受复合式冷热消融治疗的老肾肿瘤患者,建议血小板计数≥70×10$^{9}$/L且凝血酶原时间延长≤3 s。
六、术前准备
1. 操作室及人员准备：(1)参照《建立CT介入手术室和规范化工作流程专家共识》[31]，介入手术室要求有足够的空间，容纳影像仪器、心电监护仪、除颤仪、麻醉机、供氧系统及消融设备，内设空气净化系统或空气消毒装置。有条件单位可建立复合式手术室。(2)人员及职责：①介入操作医师1~2人，其中至少1人具有肿瘤消融资质，负责影像引导下的穿刺布针及消融治疗，决策并组织完成整个消融手术。②配备回归护士，负责消融术前患
者准备、术中用药保障和术后患者的观察监护。此外,需要设备操作技术人员,负责消融术中器具及仪器操作。③必要时配备麻醉医生,负责消融手术过程中的麻醉及患者生命体征监测。
2. 仪器、器具及材料准备:(1)麻醉机、心电监护仪、供氧系统、除颤仪等。(2)影像引导设备:CT扫描重建层厚≤5mm、层间隔≤5mm。彩色多普勒超声需配有2~6MHz腹部探头。(3)消融治疗仪:复合式冷热消融系统及不同型号的一次性使用无菌复合式冷热消融针。(4)介入手术包:包括但不限于配备一次性使用手术衣、洞巾或治疗巾、消毒盘、塑料碗、塑料杯、纱布、消融针固定钳等。(5)药品:备有止血、抗过敏、抗胆碱能、血管活性药物等急救药品。
共识意见5:参照CT介入手术室建设专家共识的要求进行场地、人员、器材及药品的配备。
3. 术前检查及相关评估:(1)详细询问患者的病史,并进行全面的体格检查,重点关注是否存在高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等相关病史,以及近期是否使用抗血小板聚集药物或抗凝药物。(2)实验室检查:血、尿常规,生化全项(肝功能、肾功能、电解质、血糖),凝血功能,感染筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、人类免疫缺陷病毒筛查),肌钙蛋白、脑钠肽和N末段脑钠肽前体[32-33],必要时完善肿瘤标志物。(3)影像学检查:超声造影能够显著提高超声诊断的准确性[34]。然而,为了更全面地了解病灶的位置、形态、大小、内部及周边血供情况、与肾盂及周边肠道等结构的之前的关系,仍需进一步完善增强CT或MRI检查[35](证据等级Ⅲ)。常规行胸部CT平扫、骨显像检查,有条件的患者建议行全身正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography,PET/CT)检查(证据等级Ⅲ)。(4)其他检查:心电图检查[36];合并心肺疾病的患者,完善超声心动图、24h动态心电图及肺功能检查[37];合并脑血管疾病的患者,完善颈动脉及椎动脉超声检查;合并静脉血栓病史或长期卧床的患者,完善双下肢及肾静脉超声检查;孤立肾或肾功能不全患者,术前可行肾图检查(证据等级Ⅲ)。(5)心血管风险评估:建议老年肾肿瘤患者进行复合式冷热消融治疗前,可采用改良心脏危险指数[38]、美国国家手术质量改进计划[39]或美国贝鲁特大学术前心血管风险指数[40]等工具进行心血管风险评估[41](证据等级Ⅲ)。(6)衰弱评估:衰弱与
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老年患者术后并发症的发生率密切相关[42]。因此,建议在进行复合式冷热消融治疗前,对老年肾肿瘤患者进行衰弱评估,以预测围术期并发症的风险,并及时调整治疗方案。推荐使用修正衰弱指数[43]、Fried 衰弱表型和简易体能状况量表[44]作为评估工具(证据等级Ⅲ)。(7)麻醉相关体格检查:尤其关注老年患者认知功能状态,老年肾肿瘤患者认知功能受损会增加复合式冷热消融治疗后并发症的发生和死亡风险[45]。消融治疗前评估的结果可作为消融治疗后认知功能评估的基线值。简易认知评估量表是常用的快速筛查工具[46](证据等级Ⅲ)。
共识意见6:复合式冷热消融治疗老年肾肿瘤患者,术前常规进行病史采集及全面体格检查,完善必要的实验室检查及影像学检查。
共识意见7:老年肾肿瘤患者进行复合式冷热消融治疗前,建议完善心血管风险评估、衰弱评估及麻醉相关体格检查。
4. 患者准备:(1)对于正在服用抗血小板聚集药物的老年患者,建议术前停用抗血小板聚集药物(如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛)5~7d[47](证据等级Ⅱ)。对于正在接受抗凝治疗的老年患者,建议术前停用华法林直至复查国际标准化比值≤1.5[48],或参考《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)》停用新型抗凝药物(如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、艾多沙班)[49](证据等级Ⅱ)。对于正在接受贝伐珠单抗靶向治疗的老年患者,建议术前至少停用贝伐珠单抗2周[50](最佳临床实践)。(2)肿瘤紧邻肾盂或输尿管的老年患者,可于消融前通过膀胱镜置入输尿管支架管[51]。肿瘤邻近肠管的老年患者需进行肠道准备,也可在消融治疗前2h口服稀释的造影剂,以便术中CT充分显示病灶与肠道的毗邻关系,避免消融损伤肠道导致肠道坏死、穿孔(最佳临床实践)。(3)对于富血供肿瘤或有出血倾向的老年患者,可于消融治疗前行经动脉栓塞治疗[52](证据等级Ⅲ)。术中可使用止血药物,如矛头蝮蛇血凝酶或尖吻蝮蛇血凝酶,肌肉注射或静脉注射[53](最佳临床实践)。(4)消融前或消融时应行肾肿物活检以明确病理诊断[13](证据等级Ⅲ)。EAU指南建议消融前行肾肿物活检,避免良性肿瘤的过度治疗[13]。但AUA指南指出消融前单独进行肾肿物活检可能增加与消融治疗策略相关的风险和成本,因而需要个体化地决定活检时间[12]。采用18G穿刺针活检获取病灶标
本2~3条可满足病理诊断要求,而采用同轴套管技术可降低出血或针道转移风险[54](证据等级II)。对于无法获得病理诊断的老年患者,基于“多学科会诊+患者共同决策”也可考虑进行消融治疗。(5)对于决定行复合式冷热消融治疗的老年肾肿瘤患者,无论采取何种麻醉方式,均建议患者住院治疗,便于完善治疗前后的检查及观察处理围术期并发症。采取静脉麻醉的患者需禁食、禁水6~8h。采取局麻的患者无须刻意术前禁食。(6)签署知情同意书。遵循知情同意原则,治疗前与患者及家属沟通病情并详细介绍复合式冷热消融治疗的意义、治疗过程、可能发生的并发症及处理预案,以及可替代的医疗方案。
共识意见8:老年肾肿瘤复合式冷热消融治疗前的准备,包括停用抗血小板聚集、抗凝药物及靶向药物,以及邻近重要器官保护的相关准备。
共识意见9:老年肾肿瘤复合式冷热消融治疗前或治疗时,建议活检明确病理诊断。
七、麻醉与监护
复合式冷热消融治疗因其疼痛刺激相较于传统热消融有所减轻,通常可选择局部麻醉。但随着年龄的增长:老年患者不仅面临身体机能的衰退,其共病率也显著增加。因此,根据肿瘤的大小、数目、位置以及患者的麻醉评估结果,由麻醉医生与手术医生共同协商,以最终确定适宜的麻醉方式,包括局部麻醉、神经阻滞麻醉、镇静镇痛或静脉吸入麻醉。此外,由于老年患者生理储备有限,在麻醉和镇静过程中需进行持续的观察和监测[55]。
(1)常规监测心电图、心率、血压、血氧饱和度。
(2)在条件允许的情况下,可实施麻醉深度监测。 (3)老年患者体温易受环境温度影响,而影像介入手术室(包括杂交/复合手术室及CT室)通常需要维持较低的温度以确保仪器正常运行。在消融治疗过程中可进行体温监测,并在必要时采取局部保温措施,如使用电热毯或暖风机[56]。
共识意见10:老年肾肿瘤复合式冷热消融治疗一般采取局部麻醉即可,必要时可行神经阻滞麻醉、镇静镇痛或静脉吸入麻醉,术中常规监测心电图、心率、血压、血氧饱和度,必要时采取局部保温措施。
八、复合式冷热消融术中操作及器官保护措施
1. 制订消融治疗计划:消融治疗计划是确保消融成功的关键环节,主要包括以下几个方面:(1)确定肿瘤边界:指影像学检查明确肿瘤区域,包括
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确定肿瘤的位置、大小、形态及其邻近组织器官或重要结构之间的关系;(2)空间热场规划:对于较大肿瘤,需要采用多针组合以实现热场覆盖,根据复合式冷热消融技术所形成的消融区(冰球)的形态以及肿瘤边界进行设计,尽量以较少的布针次数覆盖肿瘤及其周围至少5mm的癌旁组织(如情况允许)[57];(3)制定消融顺序:针对多发肿瘤,应依据肿瘤部位分布合理地安排消融顺序;(4)进针点及路径选择:根据肿瘤特点选择适宜的体位、恰当的进针点和穿刺路径,从穿刺点到达病灶时应遵守最短且安全无障碍原则,同时测量进针深度及角度。
2. 穿刺消融:肾肿瘤的消融治疗可通过经皮、腹腔镜和开腹等多种不同入路进行。研究显示,经皮和经腹腔镜入路的冷冻消融治疗在早期肾癌患者中,其无复发生存期和总生存期差异并无统计学意义。然而,采用经皮入路的消融治疗所导致的并发症发生率较低。因此,AUA指南推荐优先选择经皮入路进行肾肿瘤消融治疗,相较于腹腔镜和开放手术更具优势[12](证据等级)。考虑到肾脏位于腹膜后,在实施经皮穿刺肾肿瘤复合式冷热消融治疗时,老年患者通常采取俯卧位或侧卧位。建议使用负压真空垫固定患者体位,以减少术中移动。利用影像学设备(CT或超声或CBCT)引导定位,观察肾肿瘤的位置,并确定复合式冷热消融针的数量、穿刺进针点、路径及进针角度,以避开重要脏器和血管,从而确保操作安全,并尽量减少正常肾组织被复合式冷热消融针穿过。在常规消毒铺巾及麻醉满意后,首先需对复合式冷热消融针使用生理盐水进行测试,以观察冰球形成与融化情况,以及探针是否存在漏气现象,同时确认针杆是否结冰,从而确保该设备工作正常。在影像学设备引导下进行穿刺时,需要通过助间隙穿刺的病灶应尽量沿下肋上缘进针,根据术前规划将复合式冷热消融针均匀分布于目标区域,以避免重复穿刺造成不必要的肾组织损伤。在成功布置好消融针后,再次通过影像学检查确认其位置是否适宜。冷冻消融开始后,将首先进入液氮冷冻阶段,使得消融针针尖温度迅速降至-190℃以下,并维持8~10 min。在经过经影像学检查确认冰球完全覆盖肿瘤且超出瘤体5mm之后,使用高温无水乙醇蒸汽将温度回升至60℃~80℃,一般完成两个冻融循环。如果发现冰球未能有效覆盖病灶,则可调整消融针位置并重复冻融循环。消融治疗达到预期目标后,复温
后退出冷冻消融针,并建议消融穿刺针道。最后复查影像学检查,确认手术区域是否有出血或周围脏器损伤,结束治疗。
3. 器官保护辅助技术:对于邻近肠道、肾盂或输尿管的肿瘤,可采用辅助技术以提高肿瘤完全灭活率并降低并发症风险。这些技术包括在肿瘤与肠道之间进行穿刺置管,以实现水隔离或者无菌气体隔离,从而保护肠道[58],或者通过置入球囊导管来实现物理隔离;此外,还可以通过膀胱镜置入输尿管支架管,或经皮穿刺肾盂置管,并注入温盐水以预防肾盂或输尿管冷冻损伤[51](最佳临床实践)。对于最大径超过4cm、位置复杂或单一影像显示不清的肾肿瘤,可以利用消融治疗规划软件或混合现实消融手术规划模拟系统规划消融针穿刺路径,并模拟冰球范围,同时借助穿刺手术导航定位系统辅助穿刺进针。
共识意见11:老年肾肿瘤复合式冷热消融治疗前应制订消融计划,优选经皮穿刺入路,并合理应用器官保护辅助技术。
九、术后常规处理
复合式冷热消融治疗后需严密监测患者血压、心率、血氧饱和度等生命体征6h以上,建议患者至少卧床6h,术后常规给予补液、止血等治疗,必要时碱化尿液或适当利尿。消融治疗后次日复查血常规、肾功能,并复查CT或超声确认有无迟发性出血。消融后3d内密切观察尿液颜色、腹部疼痛症状和生命体征,以便及时发现出血、胃肠道或肾盂损伤等严重并发症。重视老年肾肿瘤患者的心理护理,降低患者心理应激,改善负性情绪,引导患者以积极的状态面对疾病,促进康复(最佳临床实践)。
共识意见12:老年肾肿瘤复合式冷热消融治疗后需监测生命体征、血常规及肾功能变化,警惕出血等并发症发生。
十、并发症及处理
1. 出血:肾肿瘤冷冻消融的主要并发症,发生率相较于较热消融略高。其可能原因包括冰球导致肾肿瘤破裂及患者凝血功能异常。临床症状表现为腰痛或血尿,严重的可出现低血压、心率增快及持续性腰痛等症状(证据等级Ⅲ)。常规处理包括应用止血药物,并监测血红蛋白和生命体征(如血压、心率)的变化;必要时可采用超声造影或增强CT进一步明确诊断。大多数情况下,肾脏出血具有自限性,通过对症处理后可自行缓解,但少数患
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者可能需要输血或介入栓塞治疗,在必要时需进行外科手术干预。
2. 疼痛:围手术期常见的并发症,其发生可能由于冰球形成过程中局部区域张力增加以及刺激脏器被膜导致。同时,围术期的术区出血也可能引起疼痛,一般使用止痛药物后可得到缓解(证据等级Ⅲ)。对于因为活动性出血造成的持续疼痛,需要进行介入栓塞治疗。
3. 发热:较为常见,其原因可能是由于肿瘤细胞坏死释放抗原、出血吸收或局部炎症所致。通常体温会维持在38.5℃以下,临床处理主要以物理降温为主,如有必要,可配合解热镇痛药物(证据等级Ⅲ)。若通过血常规及病原学检查提示存在感染,应及时应用抗生素。
4. 血小板减少: 常见不良反应,与消融病灶体积、冻融循环次数以及消融针数量密切相关。鉴于中国人群的血小板正常值范围低于欧美人群,当消融治疗后出现血小板计数<100×10$^{9}$/L或比初始值减少30%以上,可定义为血小板减少[59]。无活动性出血征象者,可继续观察;血小板减少(血小板计数<50×10$^{9}$/L)且合并活动性出血征象者需输注血小板治疗(证据等级Ⅱ)。
5. 皮肤冻伤:皮肤冻伤重在预防,在手术过程中,应定时监测针杆温度和冰球范围,当冰球邻近皮肤时,可以在穿刺点施加热盐水袋以保持温暖,术后应注意保护创面,并定期更换敷料以预防感染(最佳临床实践)。
6. 冷休克:发生率极低,对于较大的肿瘤建议分次实施冷冻消融,而对于身体虚弱且病灶邻近大血管的老年肾肿瘤患者,在进行冷冻消融时,需要特别注意保暖措施到位(最佳临床实践)。临床处理冷休克的措施包括及时复温、补液扩容及使用血管活性药物。
7. 肿瘤针道种植转移:临床罕见,减少重复穿刺次数并实施针道消融,是有效减少针道种植转移风险的重要措施(最佳临床实践)。
8. 其他少见的并发症:尿外渗一般可随访观察和对症处理,也可以考虑膀胱镜下留置输尿管支架管内引流等方式进行处理等。
共识意见13:重视老年肾肿瘤复合式冷热消融治疗后并发症及少见、罕见并发症的处理。
十一、联合治疗
老年肾肿瘤复合式冷热消融治疗后反复复发
者,或中晚期伴局部侵犯或远隔转移的患者,需在控制局部病灶的基础上,根据病理类型制定个体化治疗方案,包括联合手术、放疗、栓塞和靶向、免疫治疗等。如果肾脏复发病灶具备手术指征,且患者不再适合消融或其他局部治疗,经泌尿外科、麻醉科评估患者能够耐受全麻手术,仍应考虑行根治性手术治疗。
对于合并肾外转移或T4期肾癌的全身治疗,国内外权威指南均推荐了靶向治疗和免疫治疗(证据等级I),但应根据老年患者的实际情况选择个体化的治疗方案。
共识意见14:对于消融治疗后出现复发、转移的老年肾肿瘤患者,应结合相关权威指南推荐选择个体化的综合治疗方案。
十二、疗效评价及随访
回顾性研究显示,冷冻消融治疗T1期肾癌的疗效与热消融或肾部分切除手术的疗效相当[60]。然而,目前尚缺乏关于复合式冷热消融治疗肾癌的临床研究及长期随访数据。参考其他消融治疗手段,复合式冷热消融疗效的评价指标包括技术成功率、技术有效率、局部肿瘤进展率及总生存率。然而,目前最佳影像学随访方式以及定义“无肿瘤细胞残留”的影像学标准仍然存在较大争议。多数医学中心采用三期增强CT或MRI以评估治疗效果(最佳临床实践)。(1)完全消融:在消融区域内未见强化,提示肿瘤已完全坏死;(2)不完全消融:在动脉期时发现局部有强化现象,提示可能存在肿瘤残留。如果在消融后出现肿瘤残留或局部进展情况,或者影像学结果不确定,即使没有影像上的强化,但病灶持续存在且未见退缩时,应通过多学科联合会诊,并结合患者及家属意见考虑进行二次活检。
建议在接受复合式冷热消融治疗后约1个月进行首次复查。大多数介入科专家推荐,肾肿瘤复合式冷热消融治疗后的随访时间一般为消融治疗后第1年至少进行4次影像学检查(即分别于术后1个月、3个月、6个月和12个月),但对于长期随访的时间和频率没有统一意见,这主要取决于每位患者的具体情况以及术者的判断。可以根据病灶大小或复发风险,决定是每年复查一次还是每6个月复查一次(最佳临床实践)。如有远处转移风险,可结合胸部CT、骨扫描、头颅MRI、PET/CT等检查以明确诊断。
共识意见15:老年肾肿瘤复合式冷热消融治
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疗后的影像学复查多采用三期增强CT或MRI,建议消融治疗后第1年最少4次影像学随访。
十三、问题与展望
目前针对老年肾瘤复合式冷热消融治疗临床研究相对较少,本专家共识借鉴了射频消融、微波消融、氩氦冷冻消融治疗肾肿瘤的指南或专家共识,并结合小样本回顾性研究以及单中心的复合式冷热消融治疗经验,供临床参考应用。本专家共识的制定将推进老年肾瘤复合式冷热消融治疗临床应用,有助于面向全国多区域、多类型、多层级的医院开展规模化、规范化的应用示范,提升医疗服务能力,助力实现“大病不出县”的卫生健康发展目标,促进优势医疗资源下沉,强化高层医院的辐射能力,推动相关学科的长足发展。
专家委员会名单(按姓氏拼音排列) 柴文晓(甘肃省人民医院)、范卫君(中山大学肿瘤防治中心)、方勇(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、高超(北京医院 国家老年医学中心)、古善智(湖南省肿瘤医院)、韩建军(山东第一医科大学附属肿瘤医院)、胡鸿涛(河南省肿瘤医院)、华震(北京医院 国家老年医学中心)、靳勇(苏州大学附属第二医院)、李春海(山东大学齐鲁医院)、李家平(中山大学附属第一医院)、李肖(中国医学科学院肿瘤医院)、李晓光(北京医院 国家老年医学中心)、林征宇(福建医科大学附属第一医院)、刘凌晓(复旦大学附属中山医院)、鲁东(安徽医科大学第二附属医院)、孟志强(复旦大学附属肿瘤医院)、牛立志(广州复大肿瘤医院)、邵海波(中国医科大学附属第一医院)、申东峰(山西省中医院)、石婧(北京医院 国家老年医学中心)、司同国(天津医科大学肿瘤医院)、王建业(北京医院 国家老年医学中心)、王忠敏(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、危志刚(山东第一医科大学第一附属医院)、吴建兵(南昌大学第二附属医院)、徐栋(浙江省肿瘤医院)、杨武威(中国人民解放军第五医学中心)、杨正强(中国医学科学院肿瘤医院)、叶欣(山东第一医科大学第一附属医院)、于海鹏(天津医科大学肿瘤医院)、翟博(上海交通大学医学院附属仁济医院)、赵昌(广西医科大学附属肿瘤医院)、周翔(中国医学科学院肿瘤医院)、朱晓黎(苏州大学附属第一医院)、朱旭(北京大学肿瘤医院)、庄一平(江苏省肿瘤医院)
执笔者 郭润碛(北京医院 国家老年医学中心)
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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(收稿日期:2024-10-25)
(本文编辑:岑颜)
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引用 / 出处
国家老年医学中心 中华医学会老年医学分会 中国抗癌协会. 复合式冷热消融系 统治疗老年肾肿瘤中国专家共识(2025版)[J]. 中华老年医学杂志, 2025.