中国淋巴瘤诊疗指南（2026版）

指南血液内科· 淋巴瘤与骨髓瘤 · 2026 · 中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学分会中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会 · 中华肿瘤杂志

淋巴瘤是中国常见的恶性肿瘤之一。淋巴瘤病理类型复杂,异质性强,治疗原则各有不同。近年来,随着对淋巴瘤发生和疾病进展机制的认识不断深入,在诊断和治疗方面取得了诸多新进展,患者生存状况显著改善。为了及时反映淋巴瘤诊断和治疗领域的进展,进一步提高中国淋巴瘤的规范化诊断和治疗水平,中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学分会、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会和中国医师协会肿瘤医师分会组织专家编写了《中国淋巴瘤诊疗指南(2026版)》,对指南方法学、流行病学数据、临床表现、辅助检查、新药、新治疗方案和新适应证等方面进行了系统、全面地更新,增加了治疗推荐意见和推荐级别,涵盖了淋巴瘤患者诊治过程中常见的临床问题,以便更好地为淋巴瘤患者的规范化诊断和治疗提供借鉴。

淋巴瘤诊断治疗指南

一、方法学

本指南以“lymphoma”和“malignant lymphoma”作为关键词在 Pubmed、American Association for Cancer Research Annual Meeting、American Society of Clinical Oncology Annual Meeting、European Society for Medical Oncology Congress、American Society of Hematology Annual Meeting、European Hematology Association Congress 和 International Conference on Malignant Lymphoma Lugano 进行检索,筛选了截至2026年3月10日关于淋巴瘤临床研究、荟萃分析、病例报告等文献300余篇,以及2026年3月10日之前获得中国国家药品监督管理局(National Medical Products Administration, NMPA)批准上市的新药、新治疗方案和新适应证。大型随机对照临床研究和严谨的荟萃分析视为高证据级别,小型随机对照临床研究、一般质量的荟萃分析、设计良好的大型回顾性研究和病例对照研究视为稍低证据级别,非对照的单臂临床研究、病

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例报告和专家观点视为低证据级别。本指南推荐意见由来自肿瘤科、肿瘤内科、血液科、淋巴瘤科、放疗科、病理科、感染科、临床药理中心等科室的专家通过两轮电子邮件审阅后共同决定。75%~100%专家达成共识视为一致推荐,若为高证据级别则为1类推荐,若为稍低证据级别则为2A类推荐;50%~74%专家达成共识视为部分专家推荐,为2B类推荐;<50%专家达成共识视为专家分歧大,为3类推荐。本指南的循证医学推荐级别分类详见表1。本指南供中国肿瘤科、血液科医师和涉及淋巴瘤患者诊疗的相关学科医师参考。

二、诊断

淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查、组织病理学和分子病理学检查。组织病理学和分子病理学诊断是决定治疗原则和判断预后的重要依据,是淋巴瘤诊断的金标准。

(一)临床表现

淋巴瘤可表现为局部症状和全身症状。绝大多数HL患者以浅表淋巴结肿大为首发症状。NHL患者大部分以浅表淋巴结肿大为首发症状,部分患者原发于结外淋巴组织或器官。淋巴瘤常见的全身症状有发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力等。以下3种情况中出现任何1种即可诊断为B症状:(1)发热>38.3℃,连续3d以上,排除感染的原因;(2)夜间盗汗;(3)体重于诊断前半年内不明原因下降>10%[17]。

(二)体格检查

体格检查时应注意浅表淋巴结、韦氏环、肝脾的检查以及有无骨骼压痛。淋巴瘤患者肿大的淋巴结多数无痛、表面光滑、质韧饱满,早期大小不等、孤立或散在,后期互相融合、与皮肤粘连、固定或破溃。

(三)辅助检查

推荐意见1:对于临床表现及影像学检查提示淋巴瘤的患者,应尽早进行肿瘤组织活检以明确病理诊断和分型(1类推荐)。

推荐意见2:推荐病理诊断为淋巴瘤的患者，

进行全身影像学检查,明确累及部位,必要时可结合内镜、超声等检查作为基线(1类推荐)。

1. 实验室检查:患者在治疗前应行血常规、生化常规[包括肝肾功能、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、碱性磷酸酶、$\beta_2$-微球蛋白、电解质等]、感染筛查[包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒(hepatitis virus C, HCV)、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)和梅毒,异常者应进一步检测病毒载量或行确证实验]、红细胞沉降率、免疫球蛋白、爱泼斯坦-巴尔病毒(Epstein-Barr virus, EBV)、巨细胞病毒和骨髓检查等,若存在中枢神经系统(central nervous system, CNS)受累危险因素需行腰椎穿刺,进行脑脊液常规、生化和细胞学检查,必要时可进行脑脊液细胞因子[白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、IL-10]检查[18-19]。对于胃淋巴瘤,应行幽门螺杆菌(helicobacter pylori, Hp)检查;对于NK/T细胞淋巴瘤和其他 EBV 相关淋巴瘤,应行外周血 EBV DNA定量检测。

2. 影像学及其他辅助检查:影像学检查包括CT、MRI、正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography-computed tomography, PET-CT)和超声等。其他辅助检查包括心电图、内窥镜和肺功能等。高龄、有心血管系统基础疾病或拟使用蒽环类药物治疗的患者建议行超声心动检查;拟使用博来霉素或既往存在肺基础疾病的患者建议行肺功能检查;病理诊断为NK/T细胞淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma, MCL)等胃肠道高受累风险的患者建议行相应内镜检查。采用PET-CT评价疗效时,PET-CT检查结果可能因炎症而出现假阳性,若出现无法解释的局灶性代谢增高,应根据具体情况追加其他检查。怀疑CNS受累的患者,需常规行MRI检查。

3. 病理检查:病理检查是淋巴瘤确诊和分型的金标准。组织活检时,应注意以下几点:(1)淋巴结活检应选择增长迅速、饱满、质韧的肿大淋巴结,尽量完整切除,大肿块或体腔深部病灶可行粗针穿刺活检,避免细针穿刺细胞学检查。(2)尽量选择受炎症干扰较小部位的淋巴结进行活检。如有多个解剖区域的淋巴结病灶,一般宜选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。(3)术中应避免挤压组织,切取的组织应尽快固定。(4)病理检查应包括形态学、免疫组织化学(immunohistochemistry, IHC),必要时进行荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)、

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流式细胞术、免疫球蛋白(immunoglobulin, Ig)、T细胞受体(T cell receptor, TCR)基因重排和其他分子病理学检测(如二代测序、EBER原位杂交等)。

三、分期

淋巴瘤的临床分期依据疾病侵犯范围采用Ann Arbor-Cotswolds 分期系统(表2),同时根据患者的全身症状分为A组(无B症状)和B组(有B症状)[20]。Lugano 分期标准对 Ann Arbor-Cotswolds 分期进行了改良(表3)[21]。某些特殊部位的淋巴瘤采用特定的分期系统,如原发胃肠道淋巴瘤采用Lugano 分期系统(表4)[22]。此外,慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL)采用Binet 分期[23]或Rai 分期[24],皮肤蕈样真菌病(mycosis fungoides, MF)和Sézary 综合征(Sézary syndrome, SS)采用国际皮肤淋巴瘤协会(International Society for Cutaneous Lymphomas, ISCL)和欧洲癌症研究与治疗组织(The European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC)皮肤淋巴瘤工作组的TNMB 分期[25],其他原发皮肤淋巴瘤采用ISCL 和 EORTC 皮肤淋巴瘤工作组的TNM 分期标准[26]。

四、疗效评价

推荐意见3:明确诊断为淋巴瘤的患者,在接受抗淋巴瘤治疗后,应按照计划定期进行疗效评价,根据治疗效果决定后续治疗方案(1类推荐)。

主要采用 Lugano 淋巴瘤治疗效果评价标准(表5)[21]评价疗效,治疗效果分为基于CT和/或MRI评价的影像学缓解和基于PET-CT评价的代谢缓解,PET-CT评价代谢缓解的依据是多维尔标准

五、病理分类

淋巴瘤病理分类复杂,随着免疫学、分子生物学和临床研究的不断进展,1994年国际淋巴瘤研究组基于大量研究进展,提出了修订的欧美淋巴瘤分类(Revised European-American Lymphoma Classification, REAL),简称“REAL分类”[28]。在REAL分类的基础上,2001年WHO[29]提出了造血和淋巴组织肿瘤分类方案,得到广泛应用和认可,2022年第5版WHO造血淋巴肿瘤分类(5th edition of the WHO Classification of Haematolymphoid Tumours, WHO-HAEM5),与2017年WHO第4修订版造血和淋巴组织肿瘤分类(4th edition of the WHO Classification of Haematolymphoid Tumours, WHO-HAEM4)淋巴瘤部分相比,首次引入瘤样病变概念,结合分子生物学对淋巴瘤分类进一步细化(表8)[30-31]。

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六、常见病理类型淋巴瘤的诊断与治疗

(一)HL

HL发病率占淋巴瘤的5%~10%,男性高于女性。欧美国家HL的发病年龄呈典型的双峰分布,分别为20~30岁和50~70岁[32]。我国HL发病年龄较低,中国医学科学院肿瘤医院回顾性分析结果显示,

中位发病年龄为30岁(14~83岁),美国监测、流行病学和最终结果(The Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER)数据库HL中位发病年龄为36岁(14~98岁)[33]。HL病因不详,部分与EBV感染有关。HL分为经典型霍奇金淋巴瘤(classic Hodgkin lymphoma, cHL)和结节性淋巴细胞为主型霍奇金

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1.临床表现

90%的HL以淋巴结肿大为首发症状,颈部淋巴结是最常见的受累部位,多表现为质韧无痛淋巴结肿大。纵隔淋巴结也是常见受累部位,大部分患者以淋巴结肿大压迫引起的症状就诊。随着病情进展可逐渐扩散到其他淋巴结区域,但较少出现淋巴结跳跃性受累。HL可累及脾、肝、骨等,部分患者可伴有B症状、乏力、皮肤瘙痒等症状,血沉增快、贫血、白蛋白降低、血清LDH升高多见于肿瘤负荷较大、肿瘤生长速度较快的患者。

2. 病理诊断

HL有独特的病理特征,在炎症细胞和反应性细胞所构成的微环境中散在分布少量里-施(Reed-Sternberg, R-S)细胞及变异型R-S细胞。典型R-S细胞为双核或多核巨细胞,核仁嗜酸性,大而明显,细胞质丰富;若细胞表现为对称的双核时则称为“镜影细胞”。NLPHL中典型R-S细胞少见,肿瘤细胞因细胞核大、折叠,似“爆米花样”,故又称为“爆米花细胞”或“淋巴细胞性和/或组织细胞性R-S细胞变型细胞”。诊断HL应常规检测的IHC标志物包括:CD45(LCA)、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3、MUM1、Ki-67和EBER。cHL常表现为CD30(+)、CD15(+/-)、PAX5(弱+)、MUM1(+)、CD45(-)、CD20(-/弱+)、CD3(-)、BOB1(-)

OCT2(-/+)、部分患者EBER(+)。NPLPH常表现为CD20(+)、CD79α(+)、BCL6(+)、CD45(+)、CD3(-)、CD15(-)、CD30(-)、BOB1(+)、OCT2(+)、EBV-EBER(-)。在进行鉴别诊断时需要增加相应的标志物检查,以鉴别间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)或弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)等。

3.治疗

(1)一线治疗

推荐意见4:cHL 患者一线治疗2~3周期后需要进行PET-CT检查评价疗效,根据结果调整后续治疗方案和治疗周期(1类推荐)。

①cHL患者的一线治疗

国际上几个权威研究机构对早期cHL的不良预后因素进行了研究(表9)[34-37],不同研究机构对于早期和晚期cHL的定义有所不同[34-37]。I~II期cHL患者推荐化放疗综合治疗,单纯化疗的局部复发率高,但化放疗综合治疗与单纯化疗患者的总生存时间(overall survival, OS)相似。III~IV期cHL患者采用化疗为主的综合治疗。

(a) I ~ II期cHL患者的治疗:在无PET-CT指导治疗时代, I ~ II期预后良好的cHL标准治疗为2~4个周期ABVD方案(多柔比星+博来霉素+长春碱+达卡巴嗪)化疗+20 Gy放疗; I ~ II期预后不良的cHL推荐4个周期ABVD方案化疗+30 Gy放疗[38]。建议采用中期PET-CT指导后续治疗,预后良好组:2周期ABVD方案治疗后,PET-CT阴性者,继续行1~2周期ABVD方案治疗后行20 Gy放疗

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表9 I和II期霍奇金淋巴瘤不良预后因素

|研究机构|不良预后因素| |---|---| |美国国立综合癌症网络[31]|(1)红细胞沉降率>50mm/h或伴B症状;(2)肿块最大径/胸腔最大径比值>0.33;(3)肿块长径>10cm;(4)受累淋巴结区>3个| |德国霍奇金淋巴瘤研究组[35]|(1)红细胞沉降率>50mm/h且无B症状;(2)红细胞沉降率>30mm/h伴B症状;(3)肿块最大径/胸腔最大径比值>0.33;(4)受累淋巴结区>2个;(5)有结外病变| |欧洲癌症研究与治疗组织[36]|(1)年龄≥50岁;(2)红细胞沉降率>50mm/h且无B症状;(3)红细胞沉降率>30mm/h伴B症状;(4)肿块最大径/胸腔T5/6水平横径比值>0.35;(5)受累淋巴结区>3个| |加拿大国家癌症研究所[37]|(1)年龄≥40岁;(2)混合细胞型或淋巴细胞消减型;(3)红细胞沉降率>50mm/h或伴B症状;(4)肿块最大径/胸腔最大径比值>0.33;(5)肿块长径>10cm;(6)受累淋巴结区>3个|

或4周期AVD(多柔比星+长春碱+达卡巴嗪)方案治疗;PET-CT阳性者,行活检或2周期ABVD方案治疗后再次PET-CT评价疗效,若为阴性则行30 Gy放疗,若仍为阳性,则按照难治cHL治疗。预后不良组:2周期ABVD方案治疗后,PET-CT阴性者,继续行2周期ABVD方案治疗后行30 Gy放疗或4周期AVD方案治疗;PET-CT阳性者,行活检或可继续2周期ABVD方案治疗或调整为BrECADD(维布妥昔单抗单抗+依托泊苷+环磷酰胺+多柔比星+达卡巴嗪+地塞米松)方案治疗2周期后再次PET-CT评价疗效,若为阴性,则行30 Gy放疗,若仍为阳性,则按照难治cHL治疗。此外,I~Ⅱ期预后不良的cHL患者还可考虑N(纳武利尤单抗)-AVD+RT(放疗)方案、By(维布妥昔单抗)+AVD方案治疗[39-40]。

(b) III ~ IV期cHL患者的治疗:推荐6个周期ABVD方案化疗,对残留病变给予放疗。也可考虑Bv+AVD方案、N-AVD方案、BrECADD±RT方案治疗[41-42]。建议采用中期PET-CT指导后续治疗,接受2个周期ABVD方案化疗后PET-CT阴性的患者可继续接受ABVD方案或AVD方案化疗;PET-CT阳性的患者后续需要选择高强度方案化疗,如BrECADD方案[43-46]。基于ECHELON-1研究结果[47],美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)于2018年3月21日批准Bv+AVD方案用于CD30阳性IV期HL成人患者的一线治疗(图1)。

②NLPHL患者的一线治疗

NLPHL I ~ II期患者多见,大肿块、纵隔淋巴结受累及B症状少见。90%以上的I~II期NLPHL患者可长期生存。相较于I~II期NLPHL,III~IV期患者预后较差,出现大肿块、腹腔受累或脾脏受累的患者,初期或后期转变为大细胞淋巴瘤的风险较高。III~IV期NLPHL采用以化疗±R(利妥昔单抗)为主的综合治疗。

(a)无大肿块的ⅠA或ⅡA期NLPHL患者的治疗:无大肿块的ⅠA或邻近病灶的ⅡA期患者推荐受累部位放疗(involved site radiotherapy, ISRT);孤立淋巴结病变经完整手术切除后的ⅠA期患者可以选择随诊观察;NLPHL行单纯化疗的研究数据较少,除了参加临床试验,不推荐对此类NLPHL患者行单纯化疗;利妥昔单抗单药治疗复发率高,不推荐单独使用[48-49]。

(b) IA或IIA期伴大肿块，IB或IIB期，或病灶相距较远的IIA期NLPHL患者的治疗：推荐短程化疗(2~4个月)+利妥昔单抗+ISRT，化疗方案包括：ABVD方案、CHOP方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)和CVbP方案(环磷酰胺+长春碱+泼尼松)等[50-52]。

(c) III~IV期NLPHL患者的治疗:III~IV期NLPHL可选择化疗+利妥昔单抗±ISRT,化疗方案包括ABVD方案、CHOP方案和CVbP方案等[50-52];对于不耐受化疗的患者,也可选择利妥昔单抗单药治疗;有症状的局部病灶可选择姑息性放疗;若患者无任何症状,也可以选择随诊观察。

(2)复发或难治HL患者的治疗

推荐意见5:复发或难治cHL患者,如符合自体造血干细胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation, AHSCT)条件,可在解救方案治疗后行高剂量化疗联合AHSCT治疗;如不符合AHSCT条件,可行传统二线及后线解救方案治疗(1类推荐)。

①复发或难治cHL患者的治疗:符合AHSCT条件的复发或难治cHL患者,先接受二线解救方案治疗,疗效达完全缓解(complete response, CR)的患者行AHSCT,未达CR患者接受后线系统治疗联合或不联合放疗后再次评价是否可进行AHSCT。移植后高复发风险患者可考虑维布妥昔单抗维持治疗(最多16个周期),维布妥昔单抗维持治疗可

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![graph TD\n A1[一线治疗] -->|I/II期预后良好| A2[(1) 2~4周期ABVD+RT (2) 2周期ABVD+4周期AVD]\n A1 -->|I/II期预后不良| A3[(1) 4周期ABVD+RT (2) 2周期ABVD+4周期AVD (3) 4~6周期BrECADD±RT （针对CD30阳性cHL） (4) 4周期维布妥昔单抗+AVD+RT （针对CD30阳性cHL） (5) 4周期纳武利尤单抗+AVD+RT (6) 2周期ABVD+2周期BrECADD+RT （针对CD30阳性cHL）]\n A1 -->|III/IV期| A4[(1) 6周期ABVD±RT (2) 2周期ABVD+4周期AVD (3) 4~6周期BrECADD±RT （针对CD30阳性cHL） (4) 6周期维布妥昔单抗+AVD±RT （针对CD30阳性cHL） (5) 6周期纳武利尤单抗+AVD (6) 2周期ABVD+4周期BrECADD±RT]\n A5[二线治疗] -->|适合造血干细胞移植| A6[(1) 二线挽救化疗+高剂量化疗联合AHSCST (2) 维布妥昔单抗 （针对CD30阳性cHL） (3) 维布妥昔单抗+PD-1单抗 （针对CD30阳性cHL） (4) PD-1单抗+二线挽救化疗 (5) 维布妥昔单抗+二线挽救化疗 （针对CD30阳性cHL）]\n A5 -->|不适合造血干细胞移植| A7[(1) 二线挽救化疗 (2) 维布妥昔单抗 （针对CD30阳性cHL） (3) 维布妥昔单抗+PD-1单抗 （针对CD30阳性cHL） (4) 维布妥昔单抗+二线挽救化疗 （针对CD30阳性cHL） (5) PD-1单抗+二线挽救化疗 (6) 来那度胺 (7) 苯达莫司汀 (8) 临床试验]\n A8[≥三线治疗] --> A9[(1) PD-1单抗 (2) 二线治疗未用过的药物或方案 (3) 临床试验]\n](1/parseimages/imgParseSvr_img_d67c4955058b46e7a8c3aa712fdc0407_2) 注:cHL为经典型霍奇金淋巴瘤;ABVD方案为多柔比星+博来霉素+长春碱+达卡巴嗪;RT为放疗;AVD方案为多柔比星+长春碱+达卡巴嗪;BrECADD方案为维布妥昔单抗单抗+依托泊苷+环磷酰胺+多柔比星+达卡巴嗪+地塞米松;AHSCT为自体造血干细胞移植;PD-1为程序性死亡受体1

图1 经典型霍奇金淋巴瘤治疗流程图

以延长患者的无进展生存时间(progression-free survival, PFS)。移植后高复发风险因素包括:一线治疗未达CR、复发时间距初次缓解时间<12个月,或复发时结外受累[53]。IA或IIA期患者,若一线治疗未行放疗,复发时间距末次治疗结束≥12个月且原位复发,可考虑单纯放疗。

不适合 AHSCT 的复发或难治cHL 患者进行传统二线解救方案治疗,包括 DHAP 方案(地塞米松+顺铂+阿糖胞苷)、GDP 方案(吉西他滨+顺铂+地塞米松)、GVD 方案(吉西他滨+长春瑞滨+脂质体阿霉素)、ICE 方案(异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷)、IGEV 方案(异环磷酰胺+吉西他滨+依托泊苷+泼尼松)、BeGEV 方案(苯达莫司汀+吉西他滨+长春瑞滨)、GemOx 方案(吉西他滨+奥沙利铂)和 MINE 平方

案(依托泊苷+异环磷酰胺+美司钠+米托蒽醌)等[54-55]。在一些小样本的前瞻性研究中,新药加入二线解救方案的CR率超过60%[56-62]。这些方案包括维布妥昔单抗+苯达莫司汀、维布妥昔单抗+纳武利尤单抗、维布妥昔单抗+ICE方案、帕博利珠单抗+ICE方案、帕博利珠单抗+GVD方案、纳武利尤单抗序贯ICE方案、信迪利单抗+ICE方案。AHSCT后复发患者预后不佳。美国FDA于2011年8月19日批准维布妥昔单抗用于治疗AHSCT治疗失败的HL或至少应用2种以上化疗方案且不适合进行AHSCT的HL患者。基于CheckMate 039和CheckMate 205研究结果[63-65],美国FDA于2016年5月17日,批准纳武利尤单抗用于治疗AHSCT和/或维布妥昔单抗治疗后复发或难治cHL。基于

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KEYNOTE-087研究结果[66],美国FDA于2017年3月14日批准帕博利珠单抗用于治疗AHSCT和/或维布妥昔单抗治疗后复发或难治cHL。基于5项关键性注册临床试验[67-72],NMPA分别于2018年12月27日、2019年5月29日、2019年12月27日、2021年8月5日和2021年8月30日批准信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、派安普利单抗和赛帕利单抗上市,用于治疗二线系统化疗后复发或难治cHL。此外,在应用帕博利珠单抗或维布妥昔单抗治疗复发或难治HL的KEYNOTE-204研究中,帕博利珠单抗中位PFS显著长于维布妥昔单抗[73]。中国NMPA于2020年5月14日批准维布妥昔单抗用于治疗复发或难治CD30阳性HL或ALCL。

三线治疗失败或者一、二线治疗时已经应用过程序性死亡受体1(programmed cell death-1, PD-1)单抗或者维布妥昔单抗的患者,无标准治疗,可以考虑参加临床试验、对症支持治疗或者其他药物如来那度胺[74]或苯达莫司汀[75](图1)。

②复发或难治NLPHL患者的治疗:复发或难治NLPHL患者推荐再次进行病灶活检,以排除是否转化为侵袭性淋巴瘤。若没有转化,可根据具体情况,选择随诊观察,或者利妥昔单抗单药治疗,或者利妥昔单抗+二线解救化疗方案±放疗。二线解救化疗方案包括DHAP方案、ICE方案、IGV方案(异环磷酰胺+吉西他滨+长春瑞滨)、ABVD方案(若一线未使用)、CHOP方案(若一线未使用)、CVbP方案(若一线未使用)、苯达莫司汀等[76-80]。

4. 预后因素和生存

I~Ⅱ期cHL的不良预后因素见表9,不同研究机构定义的不良预后因素略有差别。

III~IV期cHL最常用的预后评价系统为国际预后评分,包括7个不良因素,分别为:①白蛋白<40 g/L;②血红蛋白<105 g/L;③男性;④年龄≥45岁;⑤IV期病变;⑥白细胞增多,白细胞计数≥$15\times 10^9/L$;⑦淋巴细胞减少,占白细胞比例<8%和/或淋巴细胞计数<$0.6\times 10^9/L$。每增加1个不良因素,复发风险增加7%~8%[81]。

中期PET-CT检查:2~3个周期化疗后PET-CT阴性的患者预后明显优于PET-CT阳性的患者。

中国医学科学院肿瘤医院2000—2018年接受标准一线治疗的HL患者的回顾性分析结果显示,10年淋巴瘤特异性生存(lymphoma-specific survival, LSS)率和OS率分别为91.7%和87.1%,在校正预后相关因素后,中国医学科学院肿瘤医院和

同期美国 SEER数据库HL患者的LSS和OS差异无统计学意义[33]。

(二)DLBCL

DLBCL是所有NHL中最常见的类型,在美国占成人NHL的32.5%,在中国占NHL的36.2%[82-83]。中国医学科学院肿瘤医院2005—2018年DLBCL患者的回顾性分析结果显示,中位发病年龄为54岁(12~91岁),≤60岁和>60岁患者分别占65.7%和34.3%;同期美国SEER数据库DLBCL患者中位发病年龄为63岁(12~96岁),≤60岁和>60岁患者分别占45.1%和54.9%[84]。

1. 病理诊断及分类

诊断 DLBCL 常规 IHC 标志物包括 CD19、CD20、PAX5、CD3、CD5、CD79α、CyclinD1、Ki-67等;通常表现为CD19(+)、CD20(+)、PAX5(+)、CD3(-);对具体亚型的诊断应遵循WHO-HAEM5[31]。根据细胞起源的不同将 DLBCL 分为3类,即生发中心B细胞样(germinal center B-cell like, GCB)、活化B细胞样(activated B-cell-like, ABC)和第3型 DLBCL (Type 3 DLBCL)[85]。临床上通常采用 Hans 分型进行分类[86],分为 GCB 型及非生发中心 B细胞样(non-germinal center B-cell like, non-GCB)型,其中 GCB 型的 IHC 表现为:(1)CD10(+)、不论 BCL-6和 MUM1 表达如何;(2)CD10(-)、BCL-6(+)、MUM1(-)。其他情况均为non-GCB型。明确诊断及分期后,应行 FISH 检测 BCL-2、MYC 基因重排,还应行 IHC 检测以明确 BCL-2、MYC 的表达情况,这将有助于判断患者预后并选择治疗方案。高级别B细胞淋巴瘤伴MYC和BCL-2基因易位,其遗传学特征为同时存在MYC和BCL-2基因重排;双表达 DLBCL 指 MYC和BCL-2的 IHC 表达阳性(MYC 蛋白表达≥40%,BCL-2蛋白表达≥50%);两者均提示预后不良[87-88]。二代基因测序检测发现,MYD88和CD79b 双突变、TP53突变、NOTCH1突变提示预后不良[89]。较为广泛应用的基因分型方式将 DLBCL 分为 MCD、N1、A53、BN2、ST2、EZB MYC+、EZB MYC和其他亚型[89]。另外,还有C0-C5分型[90]等多种分型方式。

2. 随后指标

国际预后指数(international prognostic index, IPI)是DLBCL患者预后的经典评价系统,年龄调整的IPI(age adjusted IPI, aaIPI)适合$\le60$岁的患者[17]。IPI和aaIPI中的每个危险因素计为1分(表10、11)。利妥昔单抗时代形成的修正的IPI

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(revised international prognostic index, R-IPI)被认为能够更好地预测患者的预后, R-IPI 0分为预后非常好组; R-IPI 1~2分为预后好组; R-IPI 3~5分为预后差组(表12)[91]。在 IPI 基础上将年龄和 LDH 进一步分层形成的 NCCN-IPI,能更准确地预测患者预后[低危组(0~1分),低中危组(2~3分),中高危组(4~5分),高危组(≥6分),表13[92]。基于临床因素建立的新的风险预后模型和自身抗体等生物标志物也可以用于 DLBCL 患者的疗效和预后判断[93-96]。

3.治疗

DLBCL的治疗模式是以内科治疗为主的综合治疗。内科治疗包括化疗、靶向治疗及免疫治疗，应综合考虑患者年龄、疾病分期、病理类型和分子遗传学特征等来制定治疗方案。

(1)DLBCL患者的一线治疗

推荐意见6:DLBCL 患者一线治疗推荐

(2)复发或难治患者的治疗

推荐意见8:复发难治DLBCL患者,如缓解时间>12个月且符合AHSCT条件,可行解救方案治疗后行高剂量化疗联合AHSCT;如缓解时间<12个月或原发难治DLBCL患者可考虑嵌合抗原受体T细胞(chimeric antigen receptor T cell, CAR-T)治疗;如缓解时间>12个月但不符合AHSCT条件的DLBCL患者,可行传统二线及后线解救方案治疗(1类推荐)。

复发或难治DLBCL患者根据获得缓解时间长短(是否>12个月)和是否符合AHSCT条件进行分层治疗,可选择其他与CHOP无交叉耐药的药物或个体化治疗方案。如果患者具备AHSCT条件且达到了CR或PR,则行AHSCT;如果患者不具备AHSCT

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条件或治疗后仍为疾病稳定(stable disease, SD)或疾病进展(progressive disease, PD),则可考虑其他治疗方案治疗或行最佳支持治疗。在任何情况下,如果条件允许,推荐参加临床试验[120]。

①缓解时间>12个月且符合AHSCT条件的DLBCL患者:如果患者获得缓解时间>12个月且符合AHSCT条件,应首先接受二线治疗,方案包括DHA(地塞米松、阿糖胞苷)+铂类(卡铂、顺铂或奥沙利铂)+R、GDP±R方案、GemOx±R方案、ICE±R方案、ESHAP方案(依托泊苷+甲泼尼龙+顺铂+阿糖胞苷)±R、MINE±R方案等[121-126]。若达CR,可选择AHSCT±ISRT或参加合适的临床试验,如果患者有接受异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)的适应证,可行allo-HSCT[127]。若为PR,则可选择CD19 CAR-T治疗,或AHSCT±ISRT,或参加临床试验,如果患者有接受 allo-HSCT的适应证,可行allo-HSCT。若为SD或PD,则可选择CD19 CAR-T治疗,或参加合适的临床试验,或选择其他治疗方案,或姑息性ISRT,或最佳支持治疗。基于ZUMA-1研究[128]和JULIET研究[129],美国FDA分别于2017年10月20日和2018年5月1日批准阿基仑赛(Yescarta)和tisagenlecleucel(Kymriah)用于至少接受过二线治疗的复发或难治DLBCL、转化型滤泡淋巴瘤和高级别B细胞淋巴瘤患者的治疗。基于TRANSCEND研究[130],美国FDA于2021年3月26日批准lisocabtagene mraleucel(Juno Therapeutics)用于至少接受过二线治疗的复发或难治大B细胞淋巴瘤(包括DLBCL和惰性淋巴瘤转化的DLBCL)患者的治疗。2021年6月23日中国NMPA批准阿基仑赛上市,适用于既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治大B细胞淋巴瘤(包括DLBCL非特指型、原发纵隔大B细胞淋巴瘤、高级别B细胞淋巴瘤和滤泡淋巴瘤转化的DLBCL)成人患者的治疗。2021年9月1日中国NMPA批准瑞基奥伦赛(Carteyva)上市,用于经过二线或以上系统性治疗后复发或难治大B细胞淋巴瘤成人患者的治疗[131-132]。2025年7月30日中国NMPA批准雷尼基奥仑赛上市,用于经过二线及以上系统治疗后的复发或难治大B细胞淋巴瘤成人患者的治疗(图2)。

②缓解时间<12个月或原发难治的DLBCL患者:可考虑接受CAR-T治疗。

③缓解时间>12个月但不符合HSCT条件的DLBCL患者:若患者不符合AHSCT条件,则可选择

参加合适的临床试验、二线治疗、姑息性ISRT,或最佳支持治疗。不符合AHSCT条件的患者经过治疗后疗效评价如为CR,进入临床随诊期;如疗效评价为PR、SD或PD,可选择CD19 CAR-T治疗、参加临床试验、选择其他治疗方案、姑息性ISRT,或最佳支持治疗。二线治疗方案包括GemOx±R方案、Pola±苯达莫司汀±利妥昔单抗、坦昔妥单抗+来那度胺方案、DA-EPOCH±R方案、BeGEV方案(苯达莫司汀+吉西他滨+长春瑞滨)、CEOP±R方案、GDP±R方案、MINE±R方案、利妥昔单抗单药方案[133-137]。

特殊情况下可选择的治疗包括维布妥昔单抗(适用于CD30阳性的DLBCL)、R2方案(来那度胺±利妥昔单抗,适用于non-GCB型DLBCL)、伊布替尼(适用于non-GCB型DLBCL)、BR方案(苯达莫司汀+利妥昔单抗)、格菲妥单抗、格菲妥单抗+GemOx、伊吡诺司他(双利司他)等[138-142]。另外,基于GO29365研究[143],维泊妥珠单抗于2019年6月10日被美国FDA批准上市,于2023年1月13日被中国NMPA批准上市,用于与BR方案联合治疗不适合AHSCT的复发或难治DLBCL成人患者。2025年11月25日利妥昔单抗被中国NMPA批准联合苯达莫司汀和维泊妥珠单抗用于不适合接受造血干细胞移植的复发或难治DLBCL成人患者。2026年3月10日,中国NMPA批准维泊妥珠单抗联合利妥昔单抗、吉西他滨和奥沙利铂方案,用于不适合AHSCT的复发或难治DLBCL成人患者。CD20/CD3T细胞结合双特异性抗体格菲妥单抗于2023年6月15日被美国FDA批准上市,2023年11月8日被中国NMPA批准上市,用于治疗既往接受过至少两线系统性治疗的复发或难治DLBCL成人患者。基于L-MIND研究[135],CD19单抗坦昔妥单抗于2020年7月31被美国FDA批准上市,2025年5月22日被中国NMPA批准上市,适应证为与来那度胺联合治疗不适合移植的复发或难治DLBCL成人患者(包括DLBCL非特指型、低级别淋巴瘤转化的DLBCL)。基于LOTIS-2研究[144],loncastuximab于2021年4月23日被美国FDA批准上市,适应证为二线或以上系统性治疗后复发或难治大B细胞淋巴瘤成人患者(包括DLBCL非特指型、低级别淋巴瘤转化的DLBCL、高级别B细胞巴瘤)。基于SADAL研究[145],塞利尼索于2022年6月22日被美国FDA批准上市,于2024年7月5日被中国NMPA批准上市,适应证为二线或以上系统

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性治疗后的复发或难治DLBCL成人患者(包括DLBCL非特指型、滤泡淋巴瘤转化的DLBCL)。2024年12月10日靶向CD19的抗体偶联药物替朗妥昔单抗(曾用名:泰朗妥昔单抗)被中国NMPA批准上市,适应证为二线或多线系统治疗后的复发或难治大B细胞淋巴瘤成年患者。基于ECHELON-3研究[146],2025年2月11日维布妥昔单抗联合来那度胺和利妥昔单抗方案被美国FDA批准用于二线或以上系统性治疗后,且不符合AHSCT或CAR-T治疗条件的复发或难治DLBCL患者。2025年6月30日靶向HDAC和PIK3CA的伊吡诺司他(双利司他)被中国NMPA批准上市,适应证为二线以上系统性治疗后复发或难治DLBCL患者(图2)。

此外,中国自主研发的CD20单克隆抗体瑞帕妥单抗于2022年8月23日被中国NMPA批准上市,用于治疗IPI为0~2分的初治CD20阳性DLBCL成人患者,应与CHOP方案联合治疗[147-149]。泽贝妥单抗于2023年5月12日获中国NMPA批准上市,用于与标准CHOP方案联合治疗CD20阳性非特指性DLBCL成人患者。

4. DLBCL 患者的随诊

若患者治疗结束后疗效评价为CR,则进入随诊阶段,此后2年内每3个月复查1次,第3~5年每6个月复查1次,5年后每年复查1次,终身随诊。当临床出现可疑复发征象时应立即检查,对于新出现的病灶应尽量进行活检,以明确病理诊断。

为了解决利妥昔单抗的可及性问题,近年来利妥昔单抗生物类似药的研发成为药物研发的热点之一。中国已经上市了3款利妥昔单抗生物类似药,分别是汉利康®(HLX01)、达伯华®(IBI301)和TQB2303,这些药物的临床研究结果显示,在药代动力学、临床疗效、安全性和免疫原性等方面,生物类似药与原研药物高度相似,临床上可替代使用[150-154]。

中国医学科学院肿瘤医院2005—2018年接受R-CHOP或R-CHOP样标准一线治疗的DLBCL患者的回顾性研究结果显示,5年PFS率和5年OS率分别为61.7%和70.6%[84]。中国医学科学院肿瘤医院的回顾性研究结果显示,与原发结外DLBCL患者相比,原发结内DLBCL具有更好的预后[155];在原发小肠DLBCL患者中,与单独使用R-CHOP相比,R-CHOP联合手术治疗具有更好的预后[156]。

(三)滤泡淋巴瘤(follicular lymphoma, FL)

FL是一类较为常见的惰性NHL,在美国占NHL患者的17.1%,在中国占NHL患者的2.9%[82-83]。中国医学科学院肿瘤医院2008—2018年进展期FL患者的回顾性研究结果显示,中位发病年龄为49岁(18~78岁)[157]。患者主要表现为多发淋巴结肿大,也可累及骨髓、外周血、脾脏、韦氏环、胃肠道和软组织等,原发结外者少见。

1. 病理诊断

FL来源于生发中心的B细胞,形态学上表现为肿瘤细胞部分保留了滤泡生长的模式,WHO根据每个高倍镜视野内中心母细胞数量,将FL进一步分为1~3级。1级FL:每个高倍镜视野内中心母细胞数量为0~5个;2级FL:每个高倍镜视野内中心母细胞数量为6~15个;3级FL:每个高倍镜视野内中心母细胞数量>15个。其中,仍保留少数中心细胞为3a级,中心母细胞呈片状分布、不见中心细胞者为3b级。1~3a级FL患者临床表现为惰性,3b级FL患者的治疗原则按照DLBCL进行。任何分级的FL中出现DLBCL成分,应诊断为DLBCL,并按照DLBCL进行治疗。WHO-HAEM5将FL进一步分为原位滤泡B细胞肿瘤、FL、儿童型FL、十二指肠型FL、原发皮肤滤泡中心淋巴瘤[3]。

FL典型的免疫表型为CD20(+)、CD23(+/-)、CD10(+)、CD43(-)、BCL-2(+)、BCL-6(+)、CD5(-)、CCND1(-),部分病例可以出现BCL-2(-)或CD10(-)。同时应该检查Ki-67指数。FISH检测显示85%的FL存在t(14;18)及其相关的IGH-BCL2融合基因。

2.治疗

FL患者按照分期进行分层治疗和管理,分期常采用Ann Arbor分期系统。

(1)一线治疗

推荐意见9:I期和局限II期的初治FL患者首先推荐ISRT,非局限II期的FL患者,可以选择CD20单抗±化疗+ISRT。III~IV期FL无治疗指征的患者可以考虑观察等待,有治疗指征的患者可以考虑CD20单抗单药或联合化疗或来那度胺治疗(1类推荐)。

①I~II期FL患者:I期和局限II期FL患者首先推荐ISRT,放疗联合全身治疗(CD20单抗单药治疗或者CD20单抗+化疗)组的无失败生存和PFS优于单纯放疗组,但OS差异无统计学意义[158]。对于I期伴有腹腔内或腹膜大肿块者,也可考虑CD20单抗±化疗+ISRT。对于非局限II期FL患者,

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可选择CD20单抗±化疗+ISRT,若治疗不良反应大于获益,也可以考虑观察等待(图3)。

②Ⅲ~Ⅳ期FL患者:Ⅲ~Ⅳ期FL患者治疗前需要评价是否具有治疗指征,治疗指征包括出现肿瘤相关症状、器官功能障碍、肿瘤引起的全血细胞减少、肿瘤负荷大(超过3个淋巴结区受累且每个淋巴结区至少存在1个长径≥3cm的淋巴结,或任何一个淋巴结或结外肿块长径≥7cm)、疾病持续进展和参加合适的临床试验。观察等待是无治疗指征Ⅲ~Ⅳ期FL患者首先推荐的治疗策略,采取观察等待的患者应每3~6个月复查随诊1次。有治疗指征的Ⅲ~Ⅳ期FL患者,可以选择的治疗方案包括单纯化疗、CD20单抗单药或联合其他药物治疗、参加合适的临床试验或局部放疗。总体治疗原则是根据患者年龄、体能状态、合并症和治疗目标,个体化地选择治疗方案。基于GALLIUM研究结果[159],美国FDA于2017年11月16日批准奥妥珠单抗联合化疗治疗初治的成人Ⅱ期伴大肿块、Ⅲ~Ⅳ期FL患者。中国NMPA于2021年6月3日批准奥妥珠单抗上市,与化疗联用,随后用奥妥珠单抗维持治疗,用于初治FL患者;或与苯达莫司汀联用,随后用奥妥珠单抗维持治疗,用于利妥昔单抗或含利妥昔单抗方案治疗无缓解、治疗期间或治疗后疾病进展的FL患者。用于治疗FL的多药联

合方案主要有利妥昔单抗(R)+苯达莫司汀或奥妥珠单抗(G)+苯达莫司汀、R-CHOP或G-CHOP方案、R-CVP(环磷酰胺+长春新碱+泼尼松)或G-CVP方案、R+来那度胺或G+来那度胺方案[160-162]等。低肿瘤负荷的患者可考虑利妥昔单抗单药治疗。老年患者、体能状态差且无法耐受较强化疗的患者可选择利妥昔单抗单药、苯丁酸氮芥±利妥昔单抗或环磷酰胺±利妥昔单抗方案。

由于FL具有进展缓慢、反复复发的特点,诱导或解救治疗获得缓解后采用维持治疗会延长缓解时间、降低复发率。推荐用于维持治疗的药物为利妥昔单抗 375 mg/m$^{2}$,每8周1次,维持2年。EORTC 20981研究结果显示,与观察组相比,利妥昔单抗维持治疗能延长复发或难治FL患者的PFS[163]。PRIMA研究结果显示,对于一线免疫化疗后的FL患者,与观察组相比,利妥昔单抗维持治疗能够显著延长PFS[164]。奥妥珠单抗1000 mg每8周1次,维持2年,也可以作为维持治疗方案。GALLIUM研究结果显示,与接受R-CHOP后R维持的患者相比,接受G-CHOP后G维持的患者PFS显著延长[165](图3)。

(2)复发或难治患者的治疗

推荐意见10:复发或难治FL患者可考虑CD20单抗单药或联合化疗、苯达莫司汀、来那度

![graph TD\n A1[一线治疗] --> A2[I~Ⅱ期]\n A1 --> A3[Ⅲ/Ⅳ期]\n A2 --> A4[I期和局限Ⅱ期]\n A2 --> A5[非局限Ⅱ期]\n A3 --> A6[无治疗指征]\n A3 --> A7[有治疗指征]\n A4 --> A8[(1) RT\n(2) RT+CD20单抗±化疗\n(3) CD20单抗±化疗+RT（I期伴有腹内或腹膜大包块）\n(4) 观察等待]\n A5 --> A9[(1) CD20单抗±化疗+RT\n(2) 观察等待]\n A6 --> A10[(1) 观察等待\n(2) 临床试验]\n A7 --> A11[(1) 化疗+CD20单抗\n(2) 来那度胺+CD20单抗\n(3) RT\n(4) 临床试验]\n A8 --> A12[CD20单抗维持治疗]\n A9 --> A12\n A10 --> A12\n A11 --> A12\n A13[二线治疗] --> A14[(1) CD20单抗+化疗\n(2) CD20单抗+来那度胺\n(3) CD20单抗+BTK抑制剂\n(4) CD20单抗\n(5) 来那度胺\n(6) 泽布替尼\n(7) CAR-T\n(8) 临床试验]\n A14 --> A15[CD20单抗维持治疗]\n A16[≥三线治疗] --> A17[(1) 二线治疗未用过的药物或方案\n(2) 莫妥珠单抗\n(3) 临床试验]\n A17 --> A18[CD20单抗维持治疗]\n](1/parseimages/imgParseSvr_img_60d2eccea9334486b8a6ec8c0ee524d4_8) 注:RT为放疗;CAR-T为嵌合抗原受体T细胞

图3 滤泡淋巴瘤治疗流程图

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胺、泽布替尼、莫妥珠单抗等方案。CD20单抗作为巩固和维持治疗方案(1类推荐)。

对于复发或难治FL患者,应重新进行病灶活检,明确是否存在组织学转化。对于病理确认的复发或难治FL患者,需要判断患者是否存在治疗指征,对于无治疗指征的患者,可观察等待。对于具有治疗指征的患者,选择二线治疗方案或者参加合适的临床试验。二线及后线治疗方案需要根据既往治疗方案的疗效、缓解持续时间、患者年龄、体能状态等情况进行综合考虑。可选择的二线治疗方案包括:利妥昔单抗+苯达莫司汀或奥妥珠单抗+苯达莫司汀方案、R-CHOP或G-CHOP方案、R-CVP或G-CVP方案、R2或奥妥珠单抗+来那度胺方案、利妥昔单抗单药、奥妥珠单抗单药、泽布替尼、来那度胺单药或苯达莫司汀单药等[166-169]。还可选择CAR-T治疗[170-172]。年老体弱的FL患者可选择的二线治疗方案包括利妥昔单抗、苯丁酸氮芥±利妥昔单抗、环磷酰胺±利妥昔单抗。二线及后线治疗取得缓解的患者,利妥昔单抗维持治疗仍然能给患者带来生存获益。对于应用利妥昔单抗治疗后复发的患者,后续巩固治疗可以选择奥妥珠单抗[167]。二线及后线治疗获得缓解的患者,AHSCT是后续治疗的选择之一。基于C18083/3076临床研究结果[169],2018年12月17日中国NMPA批准苯达莫司汀上市,适应证是利妥昔单抗或含利妥昔单抗方案治疗过程中或者治疗后病情进展的惰性B细胞NHL。基于一项Ⅱ期临床研究结果,2020年6月18日美国FDA批准EZH2抑制剂他泽司他上市,2025年3月21日中国NMPA批准他泽司他上市,用于既往至少接受过两种系统治疗且伴有EZH2突变的复发或难治FL患者的治疗[170]。然而,2026年3月9日,因在SYMPHONY-1确证性临床试验中观察到继发性血液系统恶性肿瘤的不良事件,该药在中国启动撤市召回,全球上市许可同步撤回。基于一项Ⅱ期临床研究结果,2022年12月22日美国FDA批准CD20/CD3双特异性抗体莫妥珠单抗上市,用于既往至少接受过两种系统治疗的复发或难治成人FL患者的治疗[173],2024年12月23日中国NMPA批准莫妥珠单抗上市,用于治疗既往接受过至少两种系统性治疗的复发或难治FL成人患者(图3)。

此外,组蛋白去乙酰化酶抑制剂艾贝司他单药在复发或难治FL中显示出较好的疗效和可控的安全性[174-175]。2025年9月16日,艾贝司他的上市申

请已经被中国 NMPA 受理。

3.预后因素

FL国际预后指数(follicular lymphoma international prognostic index, FLIPI)有助于评价患者预后和选择治疗方案, FLIPI包括:(1)年龄≥60岁;(2)Ann Arbor分期Ⅲ~Ⅳ期;(3)血红蛋白<120 g/L;(4)血清LDH高于正常;(5)受累淋巴结区≥5个。每项为1分,0~1分为低危组,2分为中危组,≥3分为高危组。低危、中危和高危组患者进展后5年生存率分别为85%、79%和28%[176]。FLIPI2为利妥昔单抗时代FL的预后模型,包括:(1)年龄≥60岁;(2)淋巴结长径>6 cm;(3)骨髓侵犯;(4)β2微球蛋白高于正常;(5)血红蛋白<120 g/L。每项为1分,0分为低危组,1~2分为中危组,≥3分为高危组。低危、中危和高危患者的3年PFS率分别为91%、69%和51%,3年OS率分别为99%、96%和84%[177]。中国医学科学院肿瘤医院2008—2018年158例Ⅱ~Ⅳ期FL患者的回顾性研究结果显示,经标准一线方案治疗缓解后进行利妥昔单抗维持治疗或观察的5年PFS率分别为83.3%和52.7%,5年OS率分别为97.8%和84.1%[157]。生物标志物也可以用于预测接受免疫化疗方案治疗初治FL患者的生存[178]。

(四)边缘区淋巴瘤(marginal zone lymphoma, MZL)

MZL是一组异质性疾病,包括黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissues, MALT)结外边缘区淋巴瘤(简称“MALT淋巴瘤”)、淋巴结MZL及脾边缘区淋巴瘤(splenic marginal zone lymphoma, SMZL)3类亚型,三者在形态学、免疫表型和基因表型方面相似,但其临床表现各异,其中MALT淋巴瘤最常见。在2022版WHO-HAEM5中,原先属于MALT淋巴瘤的原发皮肤边缘区淋巴瘤被单独归为一类[31]。

1.病因学及临床表现

(1)病因学:MZL与慢性感染或炎症所致的持续免疫刺激有关,胃 MALT 淋巴瘤与Hp的慢性感染有关,小肠 MALT 淋巴瘤与空肠弯曲菌感染有关,甲状腺 MALT 淋巴瘤与桥本氏甲状腺炎有关,腮腺 MALT 淋巴瘤与干燥综合征有关,部分非胃 MALT 淋巴瘤、淋巴结 MZL和SMZL存在HCV感染[179-180]。

(2)临床表现:胃肠道是MALT淋巴瘤最常见的原发部位,约占所有MALT淋巴瘤的50%。其他常见部位包括眼附属器、腮腺、肺部、甲状腺和皮肤

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等,部分患者存在骨髓受累。大部分 MALT 淋巴瘤为局限性疾病,约有1/3的患者表现为播散性[181]。

2. 病理诊断

MZL的病理诊断更多的是一种排除法,形态学特征包括淋巴结和脾脏的生发中心缩小、边缘区增宽。典型的免疫表型为CD5(-)、CD10(-)、CD20(+)、CD23(-/+)、CD43(-/+)、CyclinD1(-)以及BCL2(-)。T(11;18)、t(1;14))、t(14;18)和t(3;14)是MZL中比较常见的染色体改变。伴有t(11;18)的胃 MALT淋巴瘤通常表现为局部晚期病灶,对抗Hp治疗效果差。

3.分期

非胃或结内MZL可使用Lugano分期系统,但胃肠MZL常使用胃肠MZL Lugano分期、Ann Arbor分期系统的Lugano改良版分期或欧洲胃肠淋巴瘤研究组制定的胃肠MALT淋巴瘤的TNM分期[22,182],见表14。

4.治疗

MZL需要按照原发部位进行分层治疗。

(1)MALT淋巴瘤

①原发胃 MALT淋巴瘤

推荐意见11:胃肠MZL Lugano 分期I~II₁期的原发胃MALT淋巴瘤Hp阳性患者首选抗Hp治疗,对于抗Hp治疗后失败的患者可选择ISRT治疗;疗前Hp阴性的I~II₁期患者推荐ISRT治疗。II₅、II₂和IV期患者无治疗指征、无症

状的患者可以观察等待;有治疗指征的患者可考虑利妥昔单抗联合化疗(1类推荐)。

(a)胃肠MZL Lugano分期I~II_1期的原发胃 MALT淋巴瘤患者:Hp感染在胃 MALT淋巴瘤患者的发生、发展过程中发挥着重要作用,因此在治疗前必须进行Hp相关检测,判断Hp感染情况,决定是否进行抗Hp治疗。Hp阳性的I~II_1期患者均应首先进行抗Hp治疗。治疗前Hp阳性、t(11;18)阳性的患者,推荐行抗Hp感染治疗+ISRT,如ISRT有禁忌,也可以联合利妥昔单抗治疗。Hp阳性、t(11;18)状态不明或阴性的患者,推荐首先接受抗Hp治疗。治疗前Hp阴性的患者首先推荐ISRT,如存在ISRT禁忌证,可以选择利妥昔单抗治疗。初治患者在治疗3个月后需要复查胃镜和活检以评价疗效。如果肿瘤无残存并且Hp为阴性,则定期复查;如果肿瘤残存而Hp阴性,无症状的患者可以观察3个月后复查或接受ISRT,有症状的患者应该接受ISRT;对于肿瘤无残存而Hp阳性的患者,应该接受二线抗Hp治疗;如果患者肿瘤残存并且Hp阳性,疾病无进展可以考虑二线抗Hp治疗,疾病较疗前进展,应该考虑二线抗Hp治疗+ISRT。

抗Hp治疗后局部复发的患者推荐行ISRT。抗Hp治疗序贯ISRT后复发的患者需要评价患者是否具有治疗指征,无症状、无治疗指征的患者可以观察,有治疗指征的患者可以接受利妥昔单抗单药或联合化疗[183]。

②非胃原发MALT淋巴瘤

Ⅰ期或局限Ⅱ期的非胃 MALT淋巴瘤患者, ISRT具有良好疗效[184-185];利妥昔单抗可以作为治疗选择[183];对于某些特定部位的MALT淋巴瘤(如肺、甲状腺、结肠、小肠、乳腺等),可以选择手术切除,切缘阳性的患者术后应该接受局部区域ISRT,

切缘阴性的患者可以选择随诊观察。Ⅳ期非胃 MALT淋巴瘤患者可以选择ISRT,也可以按照晚期淋巴结MZL治疗。局部复发的患者可以选择ISRT或按照晚期淋巴结MZL治疗;病变范围广泛的复发患者如果无治疗指征可以观察,有治疗指征的患者可以参考淋巴结MZL的二线及后线治疗。

(2)淋巴结 MZL

①I~II期淋巴结MZL患者的一线治疗:I期和局限Ⅱ期患者推荐ISRT,也可以考虑ISRT+利妥昔单抗±化疗或来那度胺,I期伴有腹腔内或腹膜大肿块者可以考虑利妥昔单抗±化疗或来那度胺;广泛Ⅱ期患者推荐利妥昔单抗±化疗或来那度胺±ISRT,或者可以选择观察等待。

②III~IV期淋巴结MZL患者的一线治疗:无治疗指征的III~IV期患者推荐观察等待;具有治疗指征的患者推荐利妥昔单抗联合其他药物,包括

![抗Hp治疗±RT(1)(2)RTI~II1期(3)抗Hp治疗土利妥昔单抗(放疗禁忌者胃MZL一线治疗(1)观察等待(无治疗指IIE,II2,征、无症状的患者(2)RTIV期(3)利妥昔单抗+化疗(1)RTRT+利妥昔单抗士化疗(2)I~II期或来那度胺(3)观察等待淋巴结MZL一线治疗(1)观察等待(无治疗指CR或PR的患者：征、无症状的患者)观察随诊(1)III~IV期(2)RT利妥昔单抗(2)(3)利妥昔单抗+化疗维持治疗临床试验(4)观察等待(无脾大者、无症状、无进展性血细胞减少)脾MZL一线治疗HCV阳性抗HCV治疗(1)利妥昔单抗HCV阴性(2)手术切除(1)CD20单抗+化疗(2)CD20单抗+来那度胺(3)BTK抑制剂≥二线治疗(4)观察等待(无治疗指征、无症状的患者(5)手术治疗(6)一线治疗未用过的药物或方案(7)临床试验\n](1/parseimages/imgParseSvr_img_f14e55b16dcd41868ce2dd4be4a3a243_9) 注:MZL为边缘区淋巴瘤;Hp为幽门螺杆菌;RT为放疗;CR为完全缓解;PR为部分缓解;HCV为丙型肝炎病毒;

图4 边缘区淋巴瘤治疗流程图

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BR方案、R-CHOP方案、R-CVP方案、R2方案等,也可以参加合适的临床试验或进行姑息性ISRT。治疗指征包括出现淋巴瘤相关症状、影响器官功能、继发于淋巴瘤的血细胞减少、大肿块、疾病持续进展或有合适的临床试验。

③一线治疗后的巩固治疗:一线治疗后达到CR或PR的患者可以选择随诊观察或利妥昔单抗维持治疗。

④二线及后线治疗:一线治疗后复发或进展的患者,如果无治疗指征,常常能够再次从观察等待中获益。进展及复发或难治患者的治疗指征和一线治疗指征类似。进展及复发患者需要再次进行肿瘤组织活检,以明确是否出现病理类型转化,尤其是对于出现LDH升高、局部淋巴结持续增大、结外受累和新症状的患者。2023年4月17日中国NMPA批准奥布替尼用于治疗既往接受过一种治疗的成人MZL患者。MZL二线及后线治疗方案参考FL[167,186-187](图4)。

(3)SMZL

①无脾大的SMZL患者的一线治疗:无脾大、无症状或无进展性血细胞减少的SMZL患者可以随诊观察。

②脾大伴 HCV 阳性的 SMZL 患者的一线治疗: 脾大伴 HCV 阳性的 SMZL 患者应评价肝功能,如无禁忌证,应行抗 HCV 治疗。对于 HCV 阳性的 SMZL 患者,合适的抗病毒治疗显示出良好疗效;抗病毒治疗无效或者有禁忌证的 HCV 阳性 SMZL 患者应该按照 HCV 阴性 SMZL 患者的治疗原则进行治疗。

③牌大伴HCV阴性的SMZL患者的一线治疗:牌大伴HCV阴性的SMZL患者如无症状,可随诊观察。有症状的SMZL患者可以采取利妥昔单抗单药治疗,后续可选择维持或不维持治疗。利妥昔单

抗治疗无效的患者可行脾切除。

④复发SMZL患者:复发SMZL患者如果无治疗指征可选择随诊观察。如果有治疗指征可行脾切除、姑息性ISRT、含利妥昔单抗的联合治疗方案或参考淋巴结MZL的二线及后线治疗(图4)。

(五)慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma, CLL/SLL)

CLL/SLL在美国占NHL的18.6%,是美国发病率排名第2位的NHL类型。中国CLL/SLL的发病率较低,占NHL的4.1%[82-83]。

1.诊断和分期

CLL和SLL是同一种疾病的不同表现,均属于惰性B细胞淋巴瘤。CLL以骨髓和外周血受累为主要特征,SLL以淋巴结病变为主要特征。

(1)诊断:CLL的诊断标准主要包括:①外周血单克隆B淋巴细胞(CD19+细胞)计数≥5×10⁹/L,且持续至少3个月;②外周血涂片形态学表现为小的、成熟的淋巴细胞显著增多;外周血淋巴细胞中不典型的淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%;③典型流式细胞免疫表型为CD19(+)、CD5(+)、CD23(+)、CD200(+)、CD10(-)、FMC7(-)、CD43(+),sIg、CD20及CD79b弱表达。SLL的确诊必须依赖组织病理学和IHC,临床特征包括:①淋巴结和/或肝脾肿大;②无血细胞减少;③外周血单克隆B淋巴细胞计数<$5×10⁹/L$。推荐进行FISH检测:+12、del(11q)、del(13q)和del(17p)。推荐检测TP53、IGHV基因突变状态和CpG寡核苷酸刺激核型。这些检测有助于预后判断和治疗决策。

(2)分期:由于CLL患者普遍存在骨髓和外周血受累,多采用Binet分期[23]或Rai分期[24](表15),SLL采取Lugano分期(表3)[20]

表15慢性淋巴细胞白血病的Binet分期和Rai分期

|分期|定义|风险程度| |---|---|---| |Binet 分期||| |A 期|Hb≥100 g/L, PLT≥100×10⁹/L, <3 个淋巴区域受累|| |B 期|Hb≥100 g/L, PLT≥100×10⁹/L, ≥3 个淋巴区域受累|| |C 期|Hb<100 g/L和/或 PLT<100×10⁹/L,任意数目淋巴区域受累|| |Rai 分期||| |0 期|单克隆B淋巴细胞计数≥5×10⁹/L和/或骨髓可见>40%淋巴细胞|低| |I 期|0期伴淋巴结肿大|中| |II 期|0~I期伴肝和/或脾肿大|中| |III 期|0~II期伴Hb<110 g/L或血细胞比容<33%|高| |IV 期|0~III期伴PLT<100×10⁹/L|高|

注：$Hb$为血红蛋白；$PLT$为血小板

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2.治疗

Lugano分期为I期的SLL患者可以选择20~30 Gy放疗。Rai分期为0~II期的CLL或Lugano分期为II~IV期的SLL患者,如果无治疗指征可以观察等待;有治疗指征时按照FISH检测del(17p)、TP53突变、CpG寡核苷酸刺激核型及IGHV基因突变检测结果、患者一般状态和合并症情况,选择相应的治疗方案。Rai分期为III~IV期的CLL患者如果有进行性血细胞减少,根据FISH检测del(17p)、TP53突变、CpG寡核苷酸刺激核型及IGHV基因突变检测结果、患者一般状态和合并症情况,选择相应的治疗方案。

(1)治疗指征

有合适的临床试验;出现明显的疾病相关症状,如严重乏力、盗汗、无明确原因体重下降(6个月内下降$\ge 10%$)和非感染性发热;脏器功能受损;持续增大的大肿块,如脾大超过左肋缘下6cm、淋巴结长径$>10 cm$;进行性贫血或进行性血小板下降;类固醇难治的自身免疫性血细胞减少。

(2)一线治疗

推荐意见12:BTK抑制剂为CLL/SLL治疗的首选药物之一,使用前需进行心血管系统功能评价(1类推荐)。

①无 del(17p)/TP53 突变的 CLL/SLL 患者:一线治疗可选择泽布替尼、伊布替尼、奥布替尼、伊布替尼+CD20单抗、苯达莫司汀+CD20单抗、高剂量甲强龙+CD20单抗、伊布替尼+维奈克拉、维奈克拉+奥妥珠单抗、奥妥珠单抗、阿可替尼±奥妥珠单抗、苯丁酸氮芥+奥妥珠单抗等[188-195]。

②具有 $\operatorname{del}(17 p)$ 或 TP53突变的 CLL/SLL患者:一线治疗可选择泽布替尼、高剂量甲强龙+CD20单抗、伊布替尼、奥布替尼、阿可替尼 ± 奥妥珠单抗、维奈克拉+奥妥珠单抗、伊布替尼+维奈克拉等。

基于 RESONATE-2 研究结果[189,196],伊布替尼于 2016 年 3 月 4 日被美国 FDA 批准用于 CLL 患者的一线治疗。基于 CLL14 研究结果[197]和 ELEVATE-TN 研究结果[198],美国 FDA 分别于 2019 年 5 月 15 日和 2019 年 11 月 21 日批准维奈克拉+奥妥珠单抗方案和阿可替尼单药用于一线治疗 CLL/SLL 成人患者。2023 年 3 月 22 日中国 NMPA 批准阿可替尼上市,用于治疗至少接受过 1 种治疗的 CLL/SLL 成人患者[199],2025 年 3 月 18 日中国 NMPA 批准阿可替尼一线治疗既往未接受过治疗的 CLL/SLL。基于 ALPINE 和 SEQUOIA 研究[200-201],

2023年1月20日美国FDA批准泽布替尼用于治疗CLL/SLL成人患者。

(3)BTK抑制剂和维奈克拉为基础的方案治疗后复发或难治CLL/SLL患者的治疗

复发或难治CLL/SLL患者推荐的治疗方案包括:BTK抑制剂、维奈克拉±利妥昔单抗、伊布替尼+维奈克拉、苯达莫司汀+利妥昔单抗、来那度胺±利妥昔单抗、高剂量甲强龙+CD20单抗、奥妥珠单抗等。非共价结合BTK抑制剂匹妥布替尼用于既往共价结合BTK抑制剂治疗后耐药或不耐受的患者(图5)。

伊布替尼于2014年2月12日被美国FDA批准用于治疗既往接受过至少1次治疗的CLL,于2017年8月30日被中国NMPA批准上市,用于既往至少接受过1种治疗的CLL/SLL。基于一项II期临床研究结果[202],泽布替尼于2020年6月3日被中国NMPA批准用于既往至少接受过1种方案治疗的CLL/SLL患者。奥布替尼于2020年12月25日被中国NMPA批准上市,用于既往至少接受过1种方案治疗的成人CLL/SLL患者[203]。2018年6月8日美国FDA批准维奈克拉与利妥昔单抗联合用于既往至少接受过1种方案治疗、伴或不伴del(17p)的CLL/SLL患者的治疗[204]。2023年12月1日美国FDA批准匹妥布替尼用于治疗经过至少2种治疗方案(包括1种BTK抑制剂和1种BCL-2抑制剂)的CLL/SLL成人患者[205]。2026年2月11日,中国NMPA批准匹妥布替尼用于治疗既往经过至少包含BTK抑制剂在内的1种系统治疗的成人CLL/SLL患者。2025年7月8日中国NMPA批准新一代BCL-2抑制剂利沙托克拉用于既往经过至少包含BTK抑制剂在内的一种系统治疗的成人CLL/SLL患者。2026年1月6日中国NMPA批准新一代BCL-2抑制剂索托克拉治疗既往接受过至少包含BTK抑制剂在内的一种系统治疗的CLL/SLL成人患者。

3.预后

CLL/SLL患者中位生存时间约10年,但患者预后具有异质性。临床、实验室指标以及分子生物学标志物可以作为预后因素,常用慢性淋巴细胞白血病国际预后指数(chronic lymphocytic leukemia international prognostic index, CLL-IPI)评价预后(表16):0~1分为低危,2~3分为中危,4~6分为高危,7~10分为极高危。CLL-IPI低危、中危、高危、极高危患者的5年OS率分别为93.2%、79.3%、63.3%和23.3%[206]。对于中国CLL/SLL患者,CLL-IPI低危、中危、高危、极高危患者的5年OS率

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![(1)BTK抑制剂无治疗指征观察等待(2)阿可替尼士奥妥珠单抗(3)维奈克拉/伊布替尼+奥妥珠单抗(4)伊布替尼+维奈克拉无del(17p)/TP53突变一线治疗(5)苯达莫司汀+CD20单抗、苯丁酸氮芥+CD20单抗、高剂量甲强龙+CD20单抗(6)IGHV突变且年龄<65岁的患者，可选择FCR方案有治疗指征BTK抑制剂(1)(2)阿可替尼士奥妥珠单抗(3)维奈克拉+奥妥珠单抗有del(17p)/TP53突变(4)伊布替尼+维奈克拉高剂量甲强龙+抗CD20单抗(5)(6)奥妥珠单抗(1)一线治疗未用过的药物或方案(2)阿可替尼+维奈克拉(3)维奈克拉土CD20单抗无del(17p)/TP53突变(4)来那度胺士利妥昔单抗、FCR、奥妥珠单抗(5)临床试验≥二线治疗一线治疗未用过的药物或方案(1)(2)阿可替尼+维奈克拉有del(17p)/TP53突变(3)维奈克拉士CD20单抗(4)来那度胺士利妥昔单抗临床试验(5)利沙托克拉(1)索托克拉经过至少包含BTK抑制剂在内的一种系统治疗1015匹妥布替尼(3)\n](1/parseimages/imgParseSvr_img_0a8f6d0f5af142d5aac94a9a4947fec7_2) 注:FCR方案为氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗

图5 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴细胞瘤治疗流程图

分别为97.6%、83.7%、67.8%和55.2%$^{[207]}$。微小残留病灶与CLL/SLL患者的治疗反应和预后密切相关,有望成为疗效监测和指导治疗的重要生物学指标$^{[208-209]}$。

(六)MCL

MCL在美国占成人NHL的4.1%,在中国占所有NHL的2.7%,是一类兼具惰性和侵袭性淋巴瘤特征的NHL[82-83]。

1.病理特征:

MCL需要结合组织学形态和分子表型进行诊断,其典型的免疫表型为CD5(+)、CD19(+)、

CD20(+), CD23(-)或弱(+)、Cyclin D1(+)、CD43(+),强表达sIgM或IgD,但通常CD10(-)、CD11c(-)、BCL-6(-)。病理特征是t(11;14)(q13; q32)和CyclinD1过度表达。分子遗传学改变包括CCND1、SOX11等基因突变。在接受传统治疗的MCL患者中,TP53基因突变与更差的预后相关,进行TP53基因检测有助于判断患者预后[210]。WHO-HAEM5将MCL分为经典型MCL、白血病样非淋巴结性MCL和原位套细胞瘤变3种亚型[31]。

2.治疗

推荐意见13:Ⅰ期和不伴有大肿块的局限Ⅱ期MCL患者,推荐采用ISRT,或含利妥昔单抗的常规剂量免疫化疗方案±ISRT$。伴有大肿块的Ⅱ期或Ⅲ~Ⅳ期MCL患者需根据病理及临床特征、是否有TP53突变,采取不同的治疗策略(2A类推荐)。

(1)MCL患者的一线治疗

①Ⅰ期或不伴有大肿块的Ⅱ期MCL患者:Ⅰ期

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和不伴有大肿块的局限Ⅱ期MCL患者,推荐采用ISRT,或含利妥昔单抗的常规剂量免疫化疗方案±ISRT[211]。不伴有大肿块的非局限Ⅱ期MCL患者,推荐含利妥昔单抗的常规剂量免疫化疗方案。含利妥昔单抗的常规剂量免疫化疗方案包括R-CHOP、利妥昔单抗+苯达莫司汀、R2、VR-CAP(硼替佐米+利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+泼尼松)等。

②伴有大肿块的Ⅱ期或Ⅲ~Ⅳ期MCL患者:需根据病理及临床特征、是否有TP53突变,采取不同的治疗策略。

不伴有TP53突变的经典型MCL患者需判断是否适合AHSCT。(a)不适合AHSCT的患者:首先推荐参加合适的临床试验,或选择利妥昔单抗+苯达莫司汀方案、利妥昔单抗+苯达莫司汀+伊布替尼方案、利妥昔单抗+苯达莫司汀+阿可替尼方案、R-CHOP方案、VR-CAP方案、R2方案、RBAC500方案(利妥昔单抗+苯达莫司汀+阿糖胞苷$)^{212-216}$。对于上述治疗有效的患者采用利妥昔单抗或利妥昔单抗+BTK抑制剂维持治疗。(b)适合AHSCT的患者:推荐参加合适的临床试验或采用高强度诱导治疗方案。高强度诱导治疗方案包括R-DHA+铂类(卡铂、顺铂或奥沙利铂)方案、R-CHOP与R-DHAP交替方案+BTK抑制剂方案后利妥昔单抗+BTK抑制剂维持治疗、NORDIC方案(高剂量R-CHOP与利妥昔单抗+高剂量阿糖胞苷交替)、R-HyperCVAD方案、利妥昔单抗+苯达莫司汀序贯利妥昔单抗+高剂量阿糖胞苷、利妥昔单抗+苯达莫司汀方案等$^{217-223}$。诱导治疗达到CR后行AHSCT巩固治疗,之后应用利妥昔单抗维持治疗3年。

伴TP53突变的经典型MCL患者对传统细胞毒药物联合治疗方案疗效欠佳,强烈推荐参加临床试验,如果没有合适的临床试验,可以考虑泽布替尼+奥妥珠单抗+维奈克拉治疗。

无症状或无治疗指征的惰性 MCL患者可以随诊观察。需要治疗的患者,参考经典型 MCL患者的治疗策略。

(2)复发或难治MCL患者的治疗

可选择BTK抑制剂、来那度胺±利妥昔单抗、BR方案、硼替佐米±利妥昔单抗、R-DHA+铂类(卡铂、顺铂或奥沙利铂)方案、R-GemOx方案、伊布替尼+来那度胺+利妥昔单抗、伊布替尼+维奈克拉、CAR-T治疗等[121,224-234]。基于一项Ⅱ期临床研究结果[224],美国FDA于2013年11月13日批准伊布替

尼用于一线治疗失败的MCL患者的治疗。2017年8月30日,中国NMPA批准伊布替尼上市,用于既往至少接受过1种方案治疗的MCL患者的治疗。2023年4月6日,在验证性临床试验中,伊布替尼未显示出OS优势,美国FDA认为不足以支持伊布替尼在MCL中的全面批准,制造商在与美国FDA协商后自愿撤市。美国FDA和中国NMPA分别于2019年11月15日和2020年6月3日批准泽布替尼上市,用于既往接受过至少1种方案治疗的成人MCL患者的治疗[225,235]。2020年12月25日,奥布替尼被中国NMPA批准上市,适应证为既往至少接受过1种方案治疗的MCL患者的治疗[226]。二线治疗后可采用allo-HSCT巩固治疗。2020年7月24日,美国FDA批准CD19 CAR-T产品 tecartus(brexcabtagene autoleucel)用于治疗复发或难治$MCL^{[234]}$。2023年3月22日,中国NMPA批准阿可替尼上市,用于治疗既往至少接受过1种治疗的成人MCL患者[227]。对于免疫化疗及共价BTK抑制剂治疗后复发或难治MCL患者,可以考虑非共价BTK抑制剂匹妥布替尼或者格菲妥单抗治疗。2023年1月27日美国FDA批准匹妥布替尼上市,适用于治疗经过至少2种系统性治疗(含BTK抑制剂)的复发或难治$MCL$成人患者[236]。2024年10月22日中国NMPA批准匹妥布替尼上市,单药适用于既往接受过至少2种系统性治疗(含BTK抑制剂)的复发或难治MCL成人患者。2026年1月6日中国NMPA批准新一代BCL-2抑制剂索托克拉治疗既往接受过至少两种系统性治疗(含BTK抑制剂)的复发或难治MCL成人患者(图6)。

3. 预后因素

MCL不良预后因素包括TP53突变或缺失、Ki-67>30%、母细胞样和多形性细胞样转化等[237]。相比IPI,简易套细胞淋巴瘤国际预后评分系统(mantle cell lymphoma international prognostic index,MIPI)对MCL的预后分层效果更好,被广泛应用(表17)[238-239]。结合MIPI和Ki-67的联合评分系统被认为能够更好地预测MCL患者的预后,其中0~3分为低危组,4~5分为中危组,6~11分为高危组(表18)[238-240]。

(七)伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma, BL)

BL占所有中国NHL的1.1%,占欧洲和美国所有成人淋巴瘤的1%~2%[83,241]。BL是高度侵袭性NHL,约占儿童NHL的40%,可分为地方流行型、散发型和免疫缺陷相关型3个变异型。散发型BL主

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![(1)ISRTI期或不伴有大(2)含利妥昔单抗的常规包块的II期剂量免疫化疗方案土ISRT临床试验(1)高强度诱导治疗(2)(3)诱导治疗达到CR不伴有TP53突变适合AHSCT后行AHSCT巩固治疗一线治疗后应用利妥昔单抗维持治疗临床试验含利妥昔单抗的(2)伴有大包块的II不伴有TP53突变不适合化疗期或I~IV期MCLAHSCT(3)诱导治疗达到CR后采用利妥昔单抗维持治疗伴有TP53突变(1)临床试验临床试验(1)一线治疗未用过的药物或方案(2)≥二线治疗(3)BTK抑制剂、伊布替尼+维奈克拉、CAR-T、格菲妥单抗等经过至少2种系统性治匹妥布替尼疗(含BTK抑制剂)索托克拉\n](1/parseimages/imgParseSvr_img_07108b08b25e4bba85f0cd7fef4dec35_2) 注:ISRT为受累部位放疗;AHSCT为自体造血干细胞移植;CR为完全缓解;CAR-T为嵌合抗原受体T细胞

图6 套细胞淋巴瘤治疗流程图

1. 临床特点

地方型BL最常出现下颌骨病灶,可以累及远端回肠、肾、乳腺和长骨等结外组织和器官。散发型成人BL以腹腔大肿块,特别是回盲部肿块为常见临床表现,面部特别是下颌骨受累罕见。BL是细胞倍增周期最短的肿瘤,生长迅速。BL结外受累常见,头颈、腹部、骨髓和CNS等是其常见的受累部位。

2. 病理诊断

经典型BL形态学表现为较均一的中等大小肿瘤性B细胞弥漫增生,核分裂象及凋亡很明显,常见星空现象。肿瘤细胞起源于生发中心,免疫表型常表现为sIgM(+)、单一轻链(+)、CD19(+)、CD20(+)、CD22(+)、c-Myc(+)、CD10(+)、BCL-6(+)、BCL-2(-)、CD5(-)、CD23(-)、MUM-1(-)和TdT(-)。增殖指数非常高,Ki-67阳性率近100%。即使形态学、免疫表型都为典型的BL,也要采用FISH进行MYC检测,其中t(8;14)约占80%,t(2;8)和t(8;22)占15%;鉴别诊断包括伴MYC和BCL-2重排的高级别B细胞淋巴瘤和BL伴11q异常。EBV-EBER检测对BL是必须的,约100%的地区型BL、30%的散发型BL及40%的免

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疫缺陷型BL存在EBV感染。

2016年WHO造血与淋巴系统肿瘤分类新提出“伴11q异常BL”,其基因表达谱和临床特点与经典BL类似,但无MYC基因异常,而是具有11q染色体改变。2022年WHO-HAEM5将“伴11q异常BL”更名为“高级别B细胞淋巴瘤伴11q异常”,并建议对EBV阳性BL和EBV阴性BL这两种亚型进行区分,与EBV阴性BL相比,EBV阳性BL的体细胞超突变水平更高[31]。

3.治疗

推荐意见14:BL患者的一线治疗以化疗为主(1类推荐)。

(1)BL患者的一线治疗:BL患者的一线治疗以化疗为主,一般不推荐放疗,即使是局限性患者也应采取全身治疗的策略,诊断后应尽早开始治疗,采用短疗程高强度的多药联合化疗方案。联合利妥昔单抗可以改善患者长期生存,特别是>60岁的患者获益更大。应进行CNS预防性治疗,并充分预防肿瘤溶解综合征的发生。LDH正常、I期且腹腔肿块完全切除或单个腹腔外肿块长径<10 cm的患者为低危患者,此外均为高危患者。无论低危或高危患者,均可参加合适的临床试验。<60岁的低危患者可选择的诱导治疗方案包括CODOX-M-R方案(环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+高剂量甲氨蝶呤+利妥昔单抗),或DA-EPOCH-R方案,或R-HyperCVAD/MA方案[242-244];<60岁的高危患者,可选择CODOX-M-R与R-IVAC(利妥昔单抗+依托泊苷+异环磷酰胺+阿糖胞苷)交替方案或R-HyperCVAD/MA方案,不能耐受强化疗方案的患者可选择DA-EPOCH-R方案,治疗起始合并症状性CNS受累的患者治疗方案中应包含能透过血脑屏障的药物。≥60岁的低危和高危患者推荐DA-EPOCH-R方案治疗。

(2)复发或难治BL患者的治疗:若BL患者一线治疗后6个月以上疾病复发,则推荐参加合适的临床试验,或接受二线方案治疗,或进行最佳支持治疗。二线化疗可采用DA-EPOCH方案、R-ICE方案、R-GDP方案、R-IVAC方案、高剂量阿糖胞苷+利妥昔单抗等方案。二线治疗后若患者达CR,可考虑$AHSCT\pm ISRT$,或考虑$allo-HSCT\pm ISRT$;若患者达PR,则继续进行二线方案治疗、$AHSCT\pm ISRT$或$allo-HSCT\pm ISRT$;若患者为SD或PD,则推荐参加合适的临床试验或包括姑息性ISRT在内的最佳支持治疗。若患者一线治疗后6个月内复发,则考虑参

加合适的临床试验或最佳支持治疗。BL患者可能从CAR-T治疗、免疫检查点抑制剂、双特异性抗体和抗体偶联药物治疗中获益[245]。

4. 预后因素

成人BL患者总体预后差于儿童和青少年BL患者,90%以上的儿童及青少年BL患者在高剂量化疗下可以得到治愈,75%~85%的成人BL患者可以得到长期缓解[245]。成人BL-IPI包括了4个独立不良预后因素:(1)年龄≥40岁;(2)ECOG PS评分≥2分;(3)LDH水平>3倍正常上限值;(4)CNS受累。该评分系统将成人BL患者分为低风险组(0个危险因素)、中风险组(1个危险因素)和高风险组(≥2个危险因素),不同风险组患者的3年PFS率分别为92%、72%和53%,3年OS率分别为96%、76%和59%[246]。

(八)外周T细胞淋巴瘤,非特指型(peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified, PTCL-NOS)

PTCL是起源于胸腺后成熟T细胞和NK细胞的一组异质性肿瘤。WHO-HAEM4中提出PTCL包括白血病型或播散型、淋巴结型、结外型和皮肤型[30]。美国PTCL-NOS占NHL的1.7%,我国占NHL的4.3%[82-83]。在欧美人群中,PTCL亚型发病率由高到低依次为PTCL-NOS、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL)、结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型(extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type, ENKTL)、成人T细胞白血病/淋巴瘤、间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)阳性ALCL和ALK阴性ALCL,占T细胞淋巴瘤比例分别为25.9%、18.5%、10.4%、9.6%、6.6%和5.5%,其他类型PTCL相对少见[247]。在中国,ENKTL是最常见的PTCL亚型,其次为PTCL-NOS、AITL、ALK阳性及阴性ALCL,占T细胞淋巴瘤比例分别为28.16%、19.88%、13.84%、7.34%和4.21%[248]。与WHO-HAEM4相比,WHO-HAEM5加入了T细胞为主的肿瘤样病变概念,包括菊池病(Kikuchi-Fujimoto病)、惰性T淋巴细胞增殖和自身免疫性淋巴增生综合征[31]。

1.临床表现

PTCL-NOS 常见于中老年,中国医学科学院肿瘤医院2006—2017年240例PTCL(不包括ENKTL)患者的回顾性分析结果显示,中位发病年龄为51岁(12~84岁),无明显性别差异,PTCL-NOS约占PTCL患者的42.5%[249]。PTCL-NOS多表现为浅表淋巴结肿大,半数患者伴有B症状。结外常累及

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皮肤及皮下组织、肝脾、消化道、甲状腺和骨髓等。初诊时多为III~IV期。

2. 病理诊断

PTCL-NOS 由于其在形态学、免疫学、遗传学和临床表现上均无特异性,所以只有在排除其他独立分型的T细胞淋巴瘤后,方能做出PTCL-NOS的诊断。组织病理学表现为异型的淋巴细胞分布于副皮质区或弥漫分布。肿瘤细胞通常会丢失一种或多种成熟T细胞抗原(CD5或CD7),表达TCR(多为$\alpha$或$\beta$型),一般不表达B细胞相关抗原。PTCL-NOS的TCR基因常表现为克隆性重排。PTCL-NOS包括2种亚型,分别为PTCL-GATA3和PTCL-TBX21,PTCL-GATA3具有统一的分子遗传谱,具有2型辅助性T细胞的转录特征,而PTCL-TBX21是异质性的,可能伴随细胞毒(GNLY, PRF, GZM-K, -H-M, LYZ)/细胞因子(CXCR3, CXCL12, 和 CCL-2, -3, -6, -11)基因的表达和侵袭性行为,具有1型辅助性T细胞的转录特征[250]。进行IHC检测CD10、PD-1、BCL-6、CXCL13、ICOS鉴别滤泡辅助T细胞来源的淋巴瘤,有条件的可以进行RHOA、TET2、DNMT3A、IDH2基因突变检测。当DLBCL的细胞多形性明显时酤似T细胞特点,也需要进行鉴别,所以B细胞标志物(如CD20和PAX5等)的检查不可或缺。在伴有多量浆细胞增生时,注意浆细胞的克隆性。

3.治疗

推荐意见15:PTCL-NOS推荐参加合适的临床试验。若无合适的临床试验,对IPI低危或低中危的I~II期患者给予4~6个周期化疗±局部放

疗±AHSCT。对于IPI高危或中高危的I~IV期患者,给予6~8个周期化疗±局部放疗±AHSCT$。对于复发或难治PTCL-NOS患者,推荐参加合适的临床试验,或应用二线方案治疗,或行姑息性放疗(2A类推荐)。

(1)PTCL-NOS患者的一线治疗:一线推荐方案包括CHOEP方案(环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+依托泊苷+泼尼松)、CHOP方案、DA-EPOCH方案、维布妥昔单抗+CHP方案(适用于CD30阳性的患者);其他推荐方案包括CHOP方案序贯IVE方案(异环磷酰胺+依托泊苷+表柔比星)、HyperCVAD 方案以及含吉西他滨的方案。一线治疗达到CR的患者可随诊观察或进行AHSCT。AHSCT能否改善患者生存尚缺乏前瞻性临床研究证实。但基于单臂的前瞻性或回顾性临床研究结果[251-255],推荐患者进行AHSCT,尤其是IPI评分比较高的患者。部分PTCL(如肝脾T细胞淋巴瘤、单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤)预后极差,可以选择一线 allo-HSCT进行巩固治疗,但缺乏大样本量研究数据支持。对于局限期诱导化疗达CR的患者,可以考虑进行巩固放疗[256]。一线化疗未达CR的患者,参照复发或难治PTCL-NOS患者的治疗原则(图7)。

(2)复发或难治PTCL-NOS患者的治疗:首先推荐参加合适的临床试验,否则接受二线治疗(包括局部放疗)。二线治疗方案的选择要结合是否计划进行AHSCT或allo-HSCT、患者体能状态和药物不良反应等因素综合考虑。二线全身治疗后获得CR或PR的患者序贯AHSCT或allo-HSCT。二线

![临床试验(1)(1)达到CR的患者可随诊观察或进(2)化疗方案行AHSCT一线治疗(3)维布妥昔单抗+CHP方案(针对(2)局限期诱导化疗达CR的患者，CD30阳性PTCL)也可考虑进行巩固放疗(1)临床试验(2)一线治疗未用过的药物或方案(3)HDAC抑制剂(4)维布妥昔单抗士苯达莫司汀(针对CD30阳性PTCL二线全身治疗后获得CR或PR的患者≥二线治疗(5)克唑替尼(针对ALK阳性PTCL)序贯AHSCT或allo-HSCT(6)来那度胺(7)戈利昔替尼(8)泽美妥司他(9)化疗单药或联合用药等\n](1/parseimages/imgParseSvr_img_58aa3b806a07461195d81795a03a1819_10) 注:CHP方案为环磷酰胺+多柔比星+泼尼松;PTCL为外周T细胞淋巴瘤;CR为完全缓解;AHSCT为自体造血干细胞移植;HDAC为组蛋白去乙酰化酶;ALK为间变性淋巴瘤激酶;PR为部分缓解;allo-HSCT为异基因造血干细胞移植

图7.外周T细胞淋巴瘤非特指型治疗流程图

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疗的单药方案包括西达本胺、普拉曲沙、维布妥昔单抗(针对CD30阳性PTCL)±苯达莫司汀、克唑替尼(针对ALK阳性PTCL)、吉西他滨、苯达莫司汀、来那度胺、硼替佐米、米托蒽醌脂质体、戈利昔替尼等[257-271];可供选择的联合化疗方案包括DHA+卡铂或顺铂或奥沙利铂方案、ESHA+顺铂或奥沙利铂方案、GDP方案、GVD方案、ICE方案等[272-278]。基于关键性注册Ⅱ期临床研究(CHIPEL研究)结果[257],中国NMPA于2014年12月23日批准西达本胺上市,用于既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治PTCL患者的治疗。基于一项Ⅱ期临床研究结果[279],2020年8月28日中国NMPA批准普拉曲沙上市,用于复发或难治PTCL患者的治疗。基于前期临床研究结果[269-270],2022年1月7日,米托蒽醌脂质体被中国NMPA批准上市,用于既往至少经过一线标准治疗的复发或难治PTCL成人患者的治疗。戈利昔替尼是一种JAK1抑制剂,2024年6月24日被中国NMPA批准上市,用于既往至少接受过一线系统性治疗的复发或难治的PTCL成人患者[271]。2025年8月26日中国NMPA批准EZH2抑制剂泽美妥司他用于既往接受过至少一线系统性治疗的复发或难治PTCL成人患者。针对中国患者AITL以外的其他复发或难治PTCL患者,包括ENKTL患者,PD-1单抗单药Ⅱ期临床试验结果显示了初步的有效性,生物标志物预测PD-1单抗治疗PTCL患者的疗效正在研究中[280-281]。

4.预后

PTCL-NOS 总体预后差于侵袭性B细胞淋巴瘤,国外数据显示PTCL-NOS患者的5年OS率约为30%[247]。中国医学科学院肿瘤医院2006—2017年240例接受标准一线治疗的PTCL(不包括ENKTL)患者的5年PFS率和OS率分别为30.4%和48.8%[249]。中国医学科学院肿瘤医院PTCL患者一线接受CHOP、CHOPE和GDP方案治疗的中位PFS分别为6.0、15.3和9.7个月,1年OS率分别为65.0%、83.3%和100%[282]。

PTCL预后评分系统包括IPI和PTCL-NOS预后指数(prognostic index for PTCL-NOS, PIT), PIT的危险因素包括:(1)年龄>60岁,(2)LDH升高,(3)ECOG PS 2~4分,(4)骨髓受累。具有1个、2个、3个和4个危险因素的患者5年OS率分别为62.3%、52.9%、32.9%和18.3%[283]。

(九)ENKTL

ENKTL是EBV相关淋巴瘤,90%以上的患者

肿瘤组织中EBV呈阳性。ENKTL在亚洲和南美洲较常见,欧美极少见,绝大部分原发于结外。

1.临床表现

ENKTL 多见于男性,发病年龄较轻,B症状常见。肿瘤常局限于鼻腔或直接侵犯邻近结构或组织,邻近器官或结构受累以同侧上颌窦和筛窦最常见,其他依次为鼻咽、局部皮肤、硬腭、软腭、眼球和口咽等,较少有远处淋巴结受累或结外器官受累。I ~ II期患者占70%~90%,III ~ IV期患者占10%~30%,III ~ IV期患者常出现皮肤、胃肠道、睾丸受累和肝脾肿大[284]。

2. 病理诊断

ENKTL病理学特征为弥漫性淋巴瘤细胞浸润,呈血管中心性、血管破坏性生长,导致组织缺血坏死及黏膜溃疡。组织坏死很常见,是导致ENKTL漏诊的主要原因。ENKTL诊断所需IHC标志物包括CD3、CD56、CD2、CD4、CD5、CD7、CD8、CD45RO、CD20、PAX5、TIA-1、granzyme B、Ki-67及EBV-EBER等。典型的ENKTL免疫表型为CD2(+)、CD3(+)、CD56(+)、TIA-1(+)、granzyme B(+)和EBV-EBER(+)。EBV-EBER阴性时诊断要谨慎,如果CD56(+)、CD3(+)、细胞毒标志物均表达可以诊断ENKTL,如果CD3(-)、CD56(-),则诊断PTCL-NOS。多数ENKTL无TCR基因重排。ENKTL还需注意与未分化癌相鉴别,应增加CK、EMA等上皮标志物检测。

3.治疗

(1) ENKTL 患者的一线治疗:任何期别 ENKTL 患者参加合适的临床试验都是最佳选择。无危险因素的 I 期 ENKTL 患者(年龄<60岁、ECOG PS 0~1 分、LDH 正常、I 期无原发肿瘤局部广泛侵犯)可接受单纯放疗[285]。有危险因素的 I 期及 II 期患者可采用序贯化放疗、同步化放疗或夹心化放疗[286-290]。由于 ENKTL 对含蒽环类药物的方案疗效不佳,推荐含左旋门冬酰胺酶或培门冬酶为基础的化疗方案,包括 P-GemOx 方案(吉西他滨+培门冬酶+奥沙利铂)、DDGP 方案(顺铂+地塞米松+吉西他滨+培门冬酶)、剂量调整的 SMILE 方案(甲氨蝶呤+亚叶酸钙+异环磷酰胺+美司钠+地塞米松+依托泊苷+左旋门冬酰胺酶)和 AspaMetDex 方案(培门冬酶+高剂量甲氨蝶呤+地塞米松)等[291-295]。

Ⅲ期或Ⅳ期鼻型 ENKTL 和任何期别的鼻外型 ENKTL 患者可以采用左旋门冬酰胺酶或培门冬酶为基础的联合化疗方案±放疗[291,294]。小样本前瞻

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性研究结果显示,应用PD-1单抗联合P-GemOx方案治疗晚期NK/T细胞淋巴瘤具有潜在疗效[296]。对于III期或IV期ENKTL,单纯化疗预后差,尽管AHSCT的确切价值仍存在争议,但多个回顾性研究结果表明,晚期患者化疗获得完全缓解后,可以从AHSCT获益。

(2)复发或难治ENKTL患者的治疗:首先推荐参加合适的临床试验。其他推荐方案包括单药或多药联合方案治疗。单药包括西达本胺、维布妥昔单抗(用于CD30阳性的患者)、普拉曲沙、PD-1,PD-L1单抗、戈利昔替尼、米托蔥醌脂质体等。多药联合方案包括含门冬酰胺酶的联合化疗方案(若一线未使用)、DHAP方案、DHAX方案(地塞米松、阿糖胞苷、奥沙利铂)、ESHAP方案、GDP方案、GemOx方案和ICE方案,PD-1单抗与西达本胺联合,有可能提高疗效[297-298]。对于敏感复发的患者,若体能状态允许,在上述治疗获得缓解后可行AHSCT,有合适供者的患者可考虑allo-HSCT。对于化疗后局部进展或复发的患者可以考虑放疗(图8)。

4.预后因素

ENKTL的预后模型包括NKTL预后模型(prognostic index for natural killer cell lymphoma, PINK)、PINK-E模型、诺莫图修正风险指数(nomogram-revised risk index, NRI), PINK模型包括:(1)年龄>60岁、(2)远处淋巴结侵犯、(3)III~IV期、(4)鼻外原发。在PINK模型的基础上增加外周血EBV-DNA水平,形成了PINK-E模型[299]。NRI指数包括5个危险因素:(1)年龄>60岁(1分);(2)

Ann Arbor II期(1分)Ann Arbor III或IV期(2分); (3)ECOG评分≥2分(1分); (4)LDH升高(1分); (5)原发肿瘤侵犯(1分),低危(0分)、低中危(1分)、中高危(2分)、高危(3分)和很高危(≥4分)患者5年OS率分别为85.4%、78.7%、68.4%、52.5%和33.2%[300]。

(十)MF和SS

MF和SS是最常见的皮肤T细胞淋巴瘤(cutaneous T cell lymphoma, CTCL)。MF约占CTCL的50%,SS约占CTCL的5%$^{[301]}$。中国的回顾性分析结果显示,与早期相比,晚期MF/SS患者面临较高经济负担及生活质量下降等问题$^{[302]}$。

1.临床表现

MF临床表现为多发性皮肤红斑、斑块和瘤样结节,全身皮肤均可发生,常伴皮肤瘙痒。病程呈反复性进展,病变可局限于皮肤数月、数年、甚至数十年,在疾病晚期可发生淋巴结和内脏受累。约10%MF患者的皮肤损害是广泛性红皮病。SS为一种独特的红皮病型CTCL,伴外周血受累,循环血中异常细胞占淋巴细胞比例>5%,在受累的皮肤组织、淋巴结和外周血中可见到Sézary细胞。SS可能由斑片或斑块或红皮病型MF进展而来,也可能表现为典型的新发皮肤、血液系统和淋巴结受累。

2. 病理诊断

MF的诊断比较困难,可能需要经过数年观察、多次活检才能确诊。小的、多形核淋巴细胞聚集在表皮或表皮真皮交界处,向表皮浸润,形成Pautrier微脓肿是其特点。MF和SS典型的免疫表型为CD2(+)、CD3(+)、CD5(+)、CD4(+)、CD8(-)、

![(1)放疗、放疗士左旋门冬酰胺酶或培门冬I期无危险因素酶为基础的联合化疗方案(1)序贯化放疗、同步化放疗或夹心化放疗一线治疗I~II期有危险因素(2)临床试验(1)左旋门冬酰胺酶或培门冬酶为基础的联III~IV期合化疗方案土放疗(2)临床试验(1)一线治疗未用过的药物或方案(2)PD-L1单抗(3)维布妥昔单抗(用于CD30阳性患者)≥二线治疗(4)普拉曲沙(5)HDAC抑制剂(6)临床试验\n](1/parseimages/imgParseSvr_img_41005d3129e64338ac1003466a2b76d4_13) 注:PD-L1为程序性死亡受体配体1;HDAC为组蛋白去乙酰化酶

图8 结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型治疗流程图

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CCR4(+)、TCRβ(+)和CD45RO(+),无CD7和CD26表达[303]。一些MF亚型为CD8(+)或CD4和CD8双阴性。TCR克隆性重排对MF和SS的诊断有重要意义,流式细胞术对分期和与其他累及皮肤的淋巴瘤的鉴别诊断有重要价值。

3.分期

MF和SS的分期见EORT的TNMB分期系统(表19、20)[25]。

4.治疗

MF和SS尚无根治性治疗方法,疾病分期是确定治疗方案的主要依据。早期病变(IA期和IIA期)采用皮肤定向疗法,当IB期和IIA期斑块性病变的范围比较广泛或皮肤定向疗法疗效不佳时,可结合全身治疗。IIB期、III期、IV期和难治性病变采用以系统治疗为主的综合治疗或参加合适的临床试验。皮肤定向疗法包括患处局部应用皮质类固醇、化疗[氮芥(HN2)或卡莫司汀]、维A酸、咪唑莫特、放疗(X射线或电子束)、光照疗法(中波紫外线或补骨脂素联合长波紫外线);全身治疗方法包括治疗方法包括治疗方法。

括全皮肤电子束治疗(total skin electron beam therapy, TSEBT),全身性生物疗法包括小剂量甲氨蝶呤、维A酸类药物、干扰素、组蛋白去乙酰化酶抑制剂、维布妥昔单抗(CD30阳性的患者)、帕博利珠单抗、吉西他滨、脂质体阿霉素、环磷酰胺、硼替佐米、来那度胺、普拉曲沙、体外光分离置换疗法和ASHCT等。

(1)早期MF和SS患者的治疗:ⅠA期MF患者可以局部应用皮质类固醇治疗[304]。对于斑块较薄且自然病程较为惰性的ⅠB期或ⅡA期患者,可以局部应用皮质类固醇、HN2、卡莫司汀或窄谱中波紫外线[304-307]。局限的难治性病变可以局部应用贝沙罗汀、咪喹莫特或局部放疗[308-310]。对于症状非常明显的泛发性厚斑块并需要迅速获得缓解的患者,建议采用TSEBT治疗[311]或皮肤定向治疗联合全身性生物疗法。若皮肤定向治疗无效、皮肤病病变广泛、症状严重或患者存在较差的预后特征,则使用全身性生物疗法。

(2)晚期或难治性MF和SS患者的治疗:晚期

表19 蕈样真菌病和Sézary综合征TNMB分期系统

|分期|定义| |---|---| |皮肤(T)|| |T1期|局限性斑片、丘疹和/或斑块,<10%体表面积| |T2期|斑片、丘疹和/或斑块,≥10%体表面积| |T2a|仅有斑片| |T2b|斑块±斑片| |T3期|1个或更多肿块形成(长径≥1cm)| |T4期|融合性红斑≥80%体表面积| |淋巴结(N)|| |N0期|无异常淋巴结;不需要活检| |N1期|异常淋巴结;组织病理为Dutch 1级或 NCI LN 0~2级| |N2期|异常淋巴结;组织病理为 Dutch 2级或 NCI LN 3级| |N3期|异常淋巴结;组织病理为 Dutch 3~4级或 NCI LN 4级| |Nx期|异常淋巴结;无组织学确认| |内脏(M)|| |M0期|无内脏器官受累| |M1期|内脏受累(须有病理学确诊和注明受累器官)| |Mx期|内脏不正常;无组织学确诊| |血液(B)|| |B0期|无明显血液受累:异型细胞(Sézary细胞)<250/μl或占外周血淋巴细胞比例≤5%,或CD4(+)/CD26(-)、CD4(+)/CD7(-)占总淋巴细胞比例<15%| |B1期|低负荷血液受累:异型细胞(Sézary细胞)占外周血淋巴细胞比例>5%,或CD4(+)/CD26(-)、CD4(+)/CD7(-)占总淋巴细胞比例>15%但不符合B0或B2标准| |B2期|高负荷血液受累:异型细胞(Sézary细胞)≥1 000/μl或CD4(+)/CD26(-)、CD4(+)/CD7(-)≥1 000/μl或CD4(+)/CD7(-)细胞比例≥40%或CD4(+)/CD26(-)细胞比例≥30%|

注:NCI为国家癌症研究所;LN0为无不典型淋巴细胞;LN1为偶发和独立的不典型淋巴细胞(非成簇排列);LN2为较多不典型淋巴细胞或3~6个细胞簇;LN3为不典型淋巴细胞聚集,淋巴结结构存在;LN4为不典型淋巴细胞或肿瘤细胞部分/完全破坏淋巴结结构

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5.预后

MF患者预后较好,5年OS率约为82.2%[319];SS患者预后通常不佳,5年OS率为42.3%[320]。国际皮肤淋巴瘤联合会的回顾性研究结果显示,MF和SS患者独立不良预后危险因素包括:(1)Ⅳ期病变,(2)年龄>60岁,(3)LDH升高,(4)皮肤大细胞转

化。低危(0~1个危险因素)、中危(2个危险因素)和高危组(3~4个危险因素)的5年OS率分别为68%、44%和28%$^{[321]}$。

七、结语

淋巴瘤是一类异质性很强的恶性肿瘤,近年来,对于淋巴瘤的一些特殊情况,如淋巴瘤相关噬血细胞综合征等临床问题的认识也逐渐深入[322-324],在诊疗过程中需要多学科协作,结合患者的个体特征来制定治疗方案,从而提高诊断和治疗水平,改善患者预后[325-327]。

由于临床实践中患者的具体情况存在较大的个体差异以及我们的水平有限，本指南仅供参考，不具有法律效力。

专家组顾问孙燕(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室)

专家组组长石远凯(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心,中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室,航天中心医院肿瘤中心)

专家组成员(按姓氏汉语拼音字母排序) 白鸥(吉林大学第一医院血液科)、蔡清清(中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科)、曹军宁(复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科)、岑洪(广西医科大学第一附属医院肿瘤内科)、崔杰(甘肃省肿瘤医院肿瘤内科)、冯晓莉(国家癌症中心、国家肿瘤临床医学研究中心、中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病理科)、高玉环(河北医科大学第四医院血液科)、顾康生(安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科)、桂琳(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心、中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科、重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室)、韩晓红(中国医学科学院北京协和医院临床药理中心重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室)、何娟(中国医科大学附属第一医院血液内科)、何小慧(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心、中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科、重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室)、胡建达(福建达科大学附属第二医院血液科)、金洁(浙江大学医学院附属第一医院血液科)、姜时雨(复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科)、景红梅(北京大学第三医院血液内科)、克晓燕(北京大学第三医院血液科)、廖爱军(中国医科大学附属盛京医院血液内科)、刘代红(解放军总医院血液病医学部)、刘辉(北京医院血液内科)、刘海生(河北医科大学第四医院)、李建勇(江苏省人民医院血液科)、李文瑜(广东省人民医院淋巴瘤科)、李小秋(复旦大学附属肿瘤医院病理科)、李晓玲(辽宁省肿瘤医院肿瘤内科)、李玉富(河南省肿瘤医院血液科)、李增军(山东省肿瘤医院淋巴血液科)、李志铭(中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科)、刘鹏(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心、中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科、重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室)、刘瑛(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心、中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院PET-CT中心)、林华(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心、中国医学科学院北京协和医学院

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肿瘤医院病案室)、卢学春(解放军总医院第二医学中心血液科)、彭志刚(广西医科大学第一附属医院血液内科)、钱文斌(浙江大学医学院附属第二医院血液科)、秦燕(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室)、苏航(解放军总医院第五医学中心)、孙秀华(大连医科大学附属第二医院肿瘤内科)、石远凯(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室,航天中心医院肿瘤中心)、双跃荣(江西省肿瘤医院肿瘤内科)、宋永平(河南省肿瘤医院血液科)、苏丽萍(山西省肿瘤医院血液科)、孙燕(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室)、陶云霞(徐州医科大学附属医院肿瘤内科)、王华庆(南开大学天津市人民医院肿瘤内科)、王章桂(航天中心医院肿瘤中心)、王昭(首都医科大学附属北京友谊医院血液科)、吴剑秋(江苏省肿瘤医院肿瘤内科)、吴晓雄(解放军总医院第一附属医院血液科)、邢晓静(辽宁省肿瘤医院肿瘤内科)、徐兵(厦门大学附属第一医院血液内科)、颜晓菁(中国医科大学附属第一医院血液科)、杨海燕(浙江省肿瘤医院肿瘤内科)、杨顺娥(新疆维吾尔自治区肿瘤医院肿瘤内科)、杨瑜(福建省肿瘤医院淋巴瘤内科及头颈肿瘤内科)、杨建良(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室)、杨晟(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室)、杨向红(中国医科大学附属盛京医院病理科)、薛宏伟(青岛大学附属医院淋巴瘤科)、薛学敏(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病理科)、徐小红(江苏省南通肿瘤医院肿瘤内科)、许景艳(南京鼓楼医院血液科)、张长弓(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室)、张会来(天津医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科)、张利玲(华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心)、张清媛(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科)、张明智(郑州大学第一附属医院肿瘤内科)、张伟京(首都医科大学附属北京世纪坛医院肿瘤内科)、张雯杰(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院PET-CT中心)、赵征(陕西省肿瘤医院肿瘤内科)、周辉(湖南省肿瘤医院淋巴瘤血液内科)、周生余(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室)、周泽平(昆明医科大学第二附属医院血液科)、钟巧凤(福建医科大学肿瘤临床医学院福建省肿瘤医院肿瘤内科)、邹立群(四川大学华西医院血液科)

学术秘书(按姓氏汉语拼音字母排序) 陈馨蕊(解放军总医院第二医学中心肿瘤科)、高茹云(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室)、黄莉玲(中日友好医院血液科)、唐乐(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室)、谢祖成

(浙江省肿瘤医院淋巴瘤科)、杨梦薇(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室)、朱豪华(航天中心医院肿瘤中心)

利益冲突所有作者声明无利益冲突

志谢感谢高玉环(河北医科大学第四医院血液科)、胡建达(福建医科大学附属第二医院血液科)、克晓燕(北京大学第三医院血液科)、李增军(山东省肿瘤医院淋巴血液科)、刘海生(河北医科大学第四医院)、孙秀华(大连医科大学附属第二医院肿瘤内科)、王昭(首都医科大学附属北京友谊医院血液科)、杨建良(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心,中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室)、杨晟(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心,中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验室)、张雯杰(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心,中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 PET-CT中心)、周辉(湖南省肿瘤医院淋巴瘤血液内科)、钟巧凤(福建医科大学肿瘤临床医学院福建省肿瘤医院肿瘤内科)在指南撰写过程中提出的宝贵意见和建议

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表1 指南推荐类别和证据级别
推荐类别	证据级别
1类推荐	高证据级别,专家组一致推荐
2A类推荐	证据级别稍低,专家组一致推荐
2B类推荐	证据级别稍低,部分专家推荐
3类推荐	证据级别低,专家分歧大

表2 Ann Arbor-Cotswolds 分期
分期	侵犯范围
I期	单个淋巴结区受累
$I_{E}$期	单个淋巴结外器官或部位局部受累
II期	累及横膈同侧≥2个淋巴结区
$II_{E}$期	局部累及单个相关淋巴结外器官或部位及其区域淋巴结,伴或不伴同侧横膈其他淋巴结区受累
III期	横膈两侧均有淋巴结区受累
$III_{E}$期	同时伴相关淋巴结外器官或部位局部受累
$III_{S}$期	伴脾脏受累
$III_{S}$期	同时伴相关淋巴结外器官或部位局部受累及脾脏受累
IV期	病变弥漫性或播散性侵及1个或多个结外器官或组织(如肝、骨髓、肺),伴或不伴淋巴结肿大
局限期
I期	仅侵及单一淋巴结区域(I期),或侵及单一结外器官不伴有淋巴结受累$(I_{E}$期)
II期	侵及横膈一侧≥2个淋巴结区域(II期),可伴有同侧淋巴结引流区域的局限性结外器官受累$(II_{E}$期)
II期伴大肿块	包块最大直径≥7.5cm
进展期
III期	侵及横膈肌上下淋巴结区域,或横膈以上淋巴结区受累伴脾脏受累$(III_{S}$期)
IV期	侵及淋巴结引流区域外的结外器官

表4 原发胃肠淋巴瘤 Lugano 分期
分期	分期及侵犯范围
$I_{E期}$	病变局限于胃肠道
$I_{E1期}$	侵及黏膜、黏膜下层
$I_{E2期}$	侵及固有肌层、浆膜层
II期	病变扩散至腹腔
$II_{1期}$	局部淋巴结受累
$II_{2期}$	远处淋巴结受累
$II_{E期}$	病变突破浆膜层累及邻近器官或组织
IV期	结外器官弥漫性受累或横膈上淋巴结受累

表5 Lugano 淋巴瘤治疗效果评价标准
疗效	病灶区域	PET-CT评价	CT评价
完全缓解	淋巴结及结外受累部位	完全的代谢缓解$^{a}$	完全的影像学缓解
完全缓解	淋巴结及结外受累部位	5-PS评分(1分、2分、3分$^{b}$)伴或不伴有残存肿块影	淋巴结靶病灶长径≤1.5 cm,结外病灶消失
完全缓解	不可测量*病灶	不适用	消失
完全缓解	器官增大	不适用	退至正常
完全缓解	新病灶	无	无
完全缓解	骨髓	无FDG代谢增高病变	形态学正常;若形态学不能确定,需免疫组织化学确认阴性
部分缓解	淋巴结及结外受累部位	部分代谢缓解	部分缓解,包括以下条件:
部分缓解	淋巴结及结外受累部位	5-PS评分为4~5分,与基线相比摄取降低,影像残余病灶可为任意大小;中期评效时,上述情况提示治疗有效;治疗结束时评效,提示可能病变残存	最多6个淋巴结和结外病灶长径与垂直直径乘积之和降低≥50%;当病灶小到CT无法测量,病灶大小统一设为5 mm×5 mm×5 mm×5 mm,但较正常小,按实际值计算
部分缓解	不可测量*病灶	不适用	消失、消退或维持不变,未增大
部分缓解	器官增大	不适用	脾脏长径较正常脾脏长径增大值降低>50%
部分缓解	新病灶	无	无
部分缓解	骨髓	比正常骨髓摄取更高、但较基线减低;如果在淋巴结缩小的情况下骨髓持续存在局灶异常改变,需考虑活检或再次扫描	不适用
疾病稳定	淋巴结及结外受累部位	改善	疾病稳定
疾病稳定	淋巴结及结外受累部位	中期或治疗结束时评效,5-PS评分为4~5分,与基线相比摄取值无明显变化	最多6个淋巴结和结外病灶长径与对应垂直直径乘积之和降低<50%
疾病稳定	不可测量*病灶	不适用	未达疾病进展
疾病稳定	器官增大	不适用	未达疾病进展
疾病稳定	新病灶	无	无
疾病稳定	骨髓	较基线无变化	不适用
疾病进展	淋巴结靶病灶和/或淋巴结融合肿块和/或结外病灶	5-PS评分4~5分,摄取较基线升高;和/或在中期或治疗结束评价时出现新的FDG摄取增高病灶	至少满足以下1条1枚淋巴结和/或结外病灶需符合以下异常条件:淋巴结和/或结外病灶长径>1.5 cm且长径与对应垂直直径乘积较最小状态增加≥50%;淋巴结和/或结外病灶:≤2 cm的病灶:长径或短径增加0.5 cm;>2 cm的病灶:长径或短径增加1 cm
疾病进展	淋巴结靶病灶和/或淋巴结融合肿块和/或结外病灶	5-PS评分4~5分,摄取较基线升高;和/或在中期或治疗结束评价时出现新的FDG摄取增高病灶	脾大时,脾长径增加>既往较基线基础值的50%;若基线无脾大,脾长径需在基础值上增加>2 cm;新发或复发的脾大
疾病进展	不可测量*病灶	无	新发病灶或此前不可测量的病灶明确进展
疾病进展	新病灶	排除炎症、感染等后出现的新发FDG摄取增高病灶;若不确定新发病灶性质,需考虑活检或中期评价	原缓解病灶增大;新发淋巴结任一径线>1.5 cm;新发结外病灶任一径线>1.0 cm;如新发结外病灶任一径线<1.0 cm,需确认与淋巴瘤相关;明确与淋巴瘤相关的任何大小的病灶
疾病进展	骨髓	新发或复发的FDG摄取增高灶	新发或复发性浸润

表6 PET 5分法
评分(分)	PET-CT检查结果
1	摄取≤本底
2	摄取≤纵隔血池
3	摄取>纵隔血池但≤肝血池
4	摄取>肝血池(轻度)
5	摄取>肝血池(显著)和/或新病灶
X	新的摄取区域不太可能与淋巴瘤有关

表7 淋巴瘤缓解评价标准国际工作组共识(RECIL 2017)
项目	靶病灶最长直径总和较最低值变化百分比	靶病灶最长直径总和较最低值变化百分比	靶病灶最长直径总和较最低值变化百分比	靶病灶最长直径总和较最低值变化百分比	靶病灶最长直径总和较最低值变化百分比
项目	完全缓解	部分缓解	轻微缓解	疾病稳定	疾病进展
靶病灶较基线改变百分比	所有靶病灶完全消失, 所有淋巴结的最长直径均<10 mm;靶病灶最长直径总和下降≥30%(部分缓解),同时FDG-PET扫描结果正常	靶病灶最长直径总和下降≥30%,但未达完全缓解	靶病灶最长直径总和下降≥10%,但未达部分缓解(<30%)	靶病灶最长直径总和下降<10%,或≤20%	靶病灶最长直径总和增加>20%;治疗后淋巴结直径<15 mm者,只有淋巴结长径绝对增加5 mm以上且总长>15 mm时才能被归类为疾病进展;出现新发病灶
FDG-PET	FDG-PET扫描结果正常 (Deauville评分1~3分)	FDG-PET扫描结果阳性(Deauville评分 4~5分)	任何	任何	任何
骨髓受累	无受累	任何	任何	任何	任何
新发病灶	无	无	无	无	有或无

表8 2022年第5版和2017年第4修订版 WHO造血淋巴肿瘤分类对比
第5版	第4修订版
B细胞淋巴增殖性疾病和肿瘤
B细胞为主的瘤样病变
(1)淋巴瘤样富于反应性B细胞淋巴增生	以前不包括在内
(2)IgG4相关疾病	以前不包括在内
(3)单中心Castleman病	以前不包括在内
(4)特发性多中心Castleman病	以前不包括在内
(5)KSHV/HHV8相关的多中心Castleman病	多中心Castleman病
前体B细胞肿瘤
B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤
(1)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,非特指型	(相同)
(2)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,伴超二倍体	(相同)
(3)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,伴亚二倍体	(相同)
(4)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,伴iAMP21	(相同)
(5)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,伴BCR-ABL1融合	B淋巴细胞白血病/淋巴瘤,伴(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1
(6)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,伴BCR-ABL1样特征	B淋巴细胞白血病/淋巴瘤,BCR-ABL1样
(7)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,伴KMT2A重排	B淋巴细胞白血病/淋巴瘤,伴t(v;11q23.3);KMT2A重排
(8)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,伴ETV6-RUNX1融合	B淋巴细胞白血病/淋巴瘤,伴t(12;21)(p13.2;q22.1);ETV6-RUNX1
(9)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,伴ETV6-RUNX1-样特征	以前不包括在内
(10)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,伴TCF3-PBX1融合	B淋巴细胞白血病/淋巴瘤,伴t(1;19)(q23;p13.3);TCF3-PBX1
(11)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,伴IGH-IL3融合	B淋巴细胞白血病/淋巴瘤,伴t(5;14)(q31.1;q32.1);IGH/IL3
(12)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,伴TCF3-HLF融合	以前不包括在内
(13)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,伴其他明确的遗传异常	(相同)
成熟B细胞肿瘤
肿瘤前期和肿瘤性小淋巴细胞增殖
(1)单克隆B淋巴细胞增多症	(相同)
(2)慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤	(相同)
(实体已删除)	B细胞幼淋巴细胞白血病
脾B细胞淋巴瘤和白血病
(1)毛细胞白血病	(相同)
(2)脾边缘区淋巴瘤	(相同)
(3)脾脏弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤	(相同)
(4)脾B细胞淋巴瘤/白血病,伴显著核仁	以前不包括在内(相当于毛细胞白血病变异型和一些B细胞幼淋巴细胞白血病)
淋巴浆细胞淋巴瘤
淋巴浆细胞淋巴瘤	(相同)
边缘区淋巴瘤
(1)黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤	(相同)
(2)原发性皮肤边缘区淋巴瘤	以前不包括在内(以前归在“黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤”下)
(3)淋巴结边缘区淋巴瘤	(相同)
(4)小儿边缘区淋巴瘤	(相同)
滤泡淋巴瘤
(1)原位滤泡B细胞肿瘤	原位滤泡肿瘤
(2)滤泡淋巴瘤	(相同)
(3)儿童型滤泡淋巴瘤	(相同)
(4)十二指肠型滤泡淋巴瘤	(相同)
皮肤滤泡中心淋巴瘤
原发皮肤滤泡中心淋巴瘤	(相同)
套细胞淋巴瘤
(1)原位套细胞肿瘤	原位套细胞肿瘤
(2)套细胞淋巴瘤	(相同)
(3)白血病型非淋巴结性套细胞淋巴瘤	(相同)
惰性B细胞淋巴瘤的转化
惰性B细胞淋巴瘤转化	以前不包括在内
大B细胞淋巴瘤
(1)弥漫大B细胞淋巴瘤,非特指型	(相同)
(2)富含T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤	(相同)
(3)弥漫大B细胞淋巴瘤/高级别B细胞淋巴瘤,伴MYC和BCL2重排	高级别B细胞淋巴瘤,伴MYC和BCL2和/或BCL6重排
(4)ALK阳性大B细胞淋巴瘤	(相同)
(5)大B细胞淋巴瘤,伴IRF4重排	(相同)
(6)高级别B细胞淋巴瘤,伴11q异常	Burkin样淋巴瘤,伴11q异常
(7)淋巴瘤样肉芽肿病	(相同)
(8)EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤	EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤,非特指型
(9)慢性炎症相关弥漫大B细胞淋巴瘤	(相同)
(10)纤维蛋白相关大B细胞淋巴瘤	以前不包括在内(以前归为慢性炎症相关弥漫大B细胞淋巴瘤的一个亚型)
(11)积液相关大B细胞淋巴瘤	以前不包括在内
(12)浆母细胞淋巴瘤	(相同)
(13)原发免疫豁免部位大B细胞淋巴瘤	以前不包括在内,包括了第4版中的原发中枢神经系统、玻璃体、视网膜、睾丸等部位的弥漫大B细胞淋巴瘤
(14)原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤,腿型	(相同)
(15)血管内大B细胞淋巴瘤	(相同)
(16)原发纵隔大B细胞淋巴瘤	(相同)
(17)纵隔灰区淋巴瘤	B细胞淋巴瘤,无法分类,特征介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间
(18)高级别B细胞淋巴瘤,非特指型	(相同)
Burkit淋巴瘤
Burkit淋巴瘤	(相同)
KSHV/HHV8相关B细胞淋巴样增殖和淋巴瘤
(1)原发性渗出性淋巴瘤	(相同)
(2)KSHV/HHV8阳性弥漫大B细胞淋巴瘤	HHV8阳性弥漫大B细胞淋巴瘤,非特指型
(3)KSHV/HHV8阳性嗜生发中心淋巴增殖性疾病	HHV8阳性嗜生发中心淋巴增殖性疾病
免疫缺陷和失调相关的淋巴样增生和淋巴瘤
(1)免疫缺陷/失调引起的增生	以前不包括在内,相当于非破坏性移植后淋巴增生性疾病等
(2)免疫缺陷/失调引起的多形性淋巴组织增生性疾病	以前不包括在内,包括多形性移植后淋巴组织增生性疾病、其他与医源性免疫缺陷相关的淋巴组织增生性疾病等
(3)EBV阳性皮肤黏膜溃疡	(相同)
(4)免疫缺陷/失调引起的淋巴瘤	以前不包括在内,包括单形性移植后淋巴组织增生性疾病、经典霍奇金淋巴瘤移植后淋巴组织增生性疾病、淋巴瘤相关、伴HIV感染等
(5)先天免疫缺陷相关的淋巴样增生和淋巴瘤	原发免疫疾病相关的淋巴组织增生性疾病
霍奇金淋巴瘤
(1)经典型霍奇金淋巴瘤	(相同)
(2)结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤	(相同)
浆细胞肿瘤和其他具有副蛋白的疾病
单克隆丙种球蛋白病
(1)冷凝集素病	以前不包括在内
(2)意义不明的IgM单克隆丙种球蛋白病	(相同)
(3)意义不明的非IgM单克隆丙种球蛋白病	(相同)
(4)累及肾脏的单克隆丙种球蛋白病	以前不包括在内
疾病伴单克隆免疫球蛋白沉积
(1)免疫球蛋白相关淀粉样变性	原发淀粉样变性
(2)单克隆免疫球蛋白沉积病	轻链和重链沉积病
重链病
(1)μ重链病	(相同)
(2)γ重链病	(相同)
(3)α重链病	(相同)
浆细胞肿瘤
(1)浆细胞瘤	(相同)
(2)浆细胞骨髓瘤	(相同)
(3)浆细胞肿瘤,伴相关副肿瘤综合征(POEMS综合征、TEMP1综合征、AESOP综合征)	(相同)(以前不包括AESOP综合征)
T和NK淋巴细胞增生和淋巴瘤
T细胞为主的瘤样病变
(1)菊池病(Kikuchi-Fujimoto,也称做组织细胞性坏死性淋巴结炎)	以前不包括在内
(2)惰性T淋巴母细胞增生	以前不包括在内
(3)自身免疫性淋巴增生综合征	以前不包括在内
前体T细胞肿瘤
T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤
(1)T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,非特指型	T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤
(2)早期T前体淋巴细胞白血病/淋巴瘤	早期T前体淋巴细胞白血病
(已删除)	NK淋巴母细胞白血病/淋巴瘤
成熟T细胞和NK细胞肿瘤
成熟T细胞和NK细胞白血病
(1)T幼淋巴细胞白血病	(相同)
(2)TT大颗粒淋巴细胞白血病	T细胞大颗粒淋巴细胞白血病
(3)NK大颗粒淋巴细胞白血病	NK细胞慢性淋巴细胞增生性疾病
(4)成人T细胞白血病/淋巴瘤	(相同)
(5)Sezary综合征	(相同)
(6)侵袭性NK细胞白血病	(相同)
原发性皮肤T细胞淋巴瘤
(1)原发性皮肤CD4阳性中/小T细胞淋巴增生性疾病	(相同)
(2)原发性皮肤肢端CD8阳性淋巴组织增生性疾病	原发性皮肤肢端CD8阳性T细胞淋巴瘤
(3)蕈梓肉芽肿	(相同)
(4)原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增生性疾病;淋巴瘤样丘疹病	(相同)
(5)原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增生性疾病;原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤	(相同)
(6)皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤	(相同)
(7)原发性皮肤γ/δT细胞淋巴瘤	(相同)
(8)原发性皮肤CD8阳性侵袭性嗜表皮细胞毒性T细胞淋巴瘤	(相同)
(9)原发性皮肤外周T细胞淋巴瘤,非特指型	以前不包括在内
肠道T细胞和NK细胞淋巴样增生和淋巴瘤
(1)胃肠道惰性T细胞淋巴瘤	胃肠道惰性T细胞淋巴增生性疾病
(2)胃肠道惰性NK细胞淋巴增殖性疾病	以前不包括在内
(3)肠病相关T细胞淋巴瘤	(相同)
(4)单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤	(相同)
(5)肠道T细胞淋巴瘤,非特指型	(相同)
肝脾T细胞淋巴瘤
肝脾T细胞淋巴瘤	(相同)
间变大细胞淋巴瘤
(1)ALK-阳性间变大细胞淋巴瘤	间变大细胞淋巴瘤,ALK-阳性
(2)ALK-阴性间变大细胞淋巴瘤	间变大细胞淋巴瘤,ALK-阴性
(3)乳房植入物相关间变大细胞淋巴瘤	(相同)
淋巴结内滤泡辅助T细胞淋巴瘤
(1)淋巴结内滤泡辅助T细胞淋巴瘤,血管免疫母细胞型	血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤
(2)淋巴结内滤泡辅助T细胞淋巴瘤,滤泡型	滤泡性T细胞淋巴瘤
(3)淋巴结内滤泡辅助T细胞淋巴瘤,非特指型	具有滤泡辅助T细胞表型的淋巴结内外周T细胞淋巴瘤
其他外周T细胞淋巴瘤
外周T细胞淋巴瘤,非特指型	(相同)
EBV阳性NK/T细胞淋巴瘤
(1)EBV阳性结内T和NK细胞淋巴瘤	以前不包括在内
(2)结外NK/T细胞淋巴瘤	结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型
EBV阳性T和NK细胞淋巴样增生和儿童淋巴瘤
(1)严重蚊虫叮咬过敏	(相同)
(2)种痘水疱病样T淋巴细胞增生性疾病	种痘水疱病样淋巴增生性疾病
(3)系统性慢性活性EVB疾病	T和NK细胞慢性活动性EBV感染,系统型
(4)儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤	(相同)
淋巴组织间质源性肿瘤
间叶源性树突状细胞肿瘤
(1)滤泡树突细胞肉瘤	(相同)
(2)EBV阳性炎性滤泡树突细胞肉瘤	炎性假瘤样滤泡/成纤维树突细胞肉瘤
(3)成纤维网状细胞肿瘤	(相同)
肌纤维母细胞肿瘤
结内栅栏状肌纤维母细胞瘤	以前不包括在内
脾特异性血管-间质肿瘤
脾血管-间质肿瘤
(1)粪岸细胞血管瘤	以前不包括在内
(2)脾错构瘤	以前不包括在内
(3)脾脏硬化性血管瘤样结节性转化	以前不包括在内

表9 I和II期霍奇金淋巴瘤不良预后因素
研究机构	不良预后因素
美国国立综合癌症网络[31]	(1)红细胞沉降率>50mm/h或伴B症状;(2)肿块最大径/胸腔最大径比值>0.33;(3)肿块长径>10cm;(4)受累淋巴结区>3个
德国霍奇金淋巴瘤研究组[35]	(1)红细胞沉降率>50mm/h且无B症状;(2)红细胞沉降率>30mm/h伴B症状;(3)肿块最大径/胸腔最大径比值>0.33;(4)受累淋巴结区>2个;(5)有结外病变
欧洲癌症研究与治疗组织[36]	(1)年龄≥50岁;(2)红细胞沉降率>50mm/h且无B症状;(3)红细胞沉降率>30mm/h伴B症状;(4)肿块最大径/胸腔T5/6水平横径比值>0.35;(5)受累淋巴结区>3个
加拿大国家癌症研究所[37]	(1)年龄≥40岁;(2)混合细胞型或淋巴细胞消减型;(3)红细胞沉降率>50mm/h或伴B症状;(4)肿块最大径/胸腔最大径比值>0.33;(5)肿块长径>10cm;(6)受累淋巴结区>3个

表10 IPI和R-IPI及aaIPI模型的危险因素及分值
预后模型	危险因素	分值(分)
IPI、R-IPI	年龄>60岁	1
IPI、R-IPI	晚期疾病(III~IV期)	1
IPI、R-IPI	结外侵犯>1个部位	1
IPI、R-IPI	乳酸脱氢酶水平>正常值	1
IPI、R-IPI	ECOG PS≥2分	1
aaIPI	晚期疾病(III~IV期)	1
aaIPI	乳酸脱氢酶水平>正常值	1
aaIPI	ECOG PS≥2分	1

表11基于IPI和aaIPI的危险程度分层
危险分层	IPI评分(分$)^{a}$	aaIPI评分(分$)^{b}$
低危组	0~1	0
低中危组	2	1
中高危组	3	2
高危组	4~5	3

表12基于R-IPI的危险程度分层
危险分层	R-IPI评分(分)
预后非常好组	0
预后良好组	1~2
预后差组	3~5

表13 NCCN-IPI的危险因素和分值
危险因素	分值(分)
年龄(岁)
>40且≤60	1
>60且<75	2
≥75	3
乳酸脱氢酶水平
>正常值1倍且≤正常值3倍	1
>正常值3倍	2
Ann Arbor 分期III ~ IV期	1
结外受累$^{a}$	1
ECOG PS≥2分	1

表14 胃肠MZL分期
胃肠 MZL Lugano 分期	Ann Arbor 分期系统的 Lugano改良版分期	TNM 分期	肿瘤浸润
Ⅰ期
局限于胃肠道(非连续性单个或多个病灶)
I₁:黏膜、黏膜下	Iₙ	T1NOMO	黏膜、黏膜下
I₂:固有肌层、浆膜	Iₙ	T2NOMO	固有肌层
	Iₙ	T3NOMO	浆膜
Ⅱ期
扩展到腹部
II₁:区域淋巴结累及	IIₙ	T1 ~ 3N1M0	胃周淋巴结
II₂:远处淋巴结累及	IIₙ	T1 ~ 3N2M0	远处区域淋巴结
IIₙ期
穿透浆膜累及邻近器官和组织	IIₙ	T4NOMO	侵犯邻近结构
IV期
广泛结外累及或合并膈上淋巴结累及	IV	T1 ~ 4N3M0	侵犯邻近结构
		T1 ~ 4N0 ~ 3M1	淋巴结侵犯横膈两侧或远处转移(骨髓或其他结外部位)

表15慢性淋巴细胞白血病的Binet分期和Rai分期
分期	定义	风险程度
Binet 分期
A 期	Hb≥100 g/L, PLT≥100×10⁹/L, <3 个淋巴区域受累
B 期	Hb≥100 g/L, PLT≥100×10⁹/L, ≥3 个淋巴区域受累
C 期	Hb<100 g/L和/或 PLT<100×10⁹/L,任意数目淋巴区域受累
Rai 分期
0 期	单克隆B淋巴细胞计数≥5×10⁹/L和/或骨髓可见>40%淋巴细胞	低
I 期	0期伴淋巴结肿大	中
II 期	0~I期伴肝和/或脾肿大	中
III 期	0~II期伴Hb<110 g/L或血细胞比容<33%	高
IV 期	0~III期伴PLT<100×10⁹/L	高

表16 慢性淋巴细胞白血病国际预后指数评分
预后因素	分值(分)
TP53基因缺失或突变	4
IGHV基因无突变	2
β2微球蛋白>3.5 mg/L	2
Rai分期为I~IV期或Binet分期为B~C期	1
年龄>65岁	1

表17 简易套细胞淋巴瘤国际预后评分系统
评分(分)	年龄(岁)	ECOG PS(分)	LDH值/正常值	WBC(×10⁹/L)
0	<50	0~1	<0.67	<6.70
1	50~59	-	0.67~0.99	6.70~9.99
2	60~69	2~4	1.00~1.49	10.00~14.99
3	≥70	-	≥1.50	≥15.00

表18 MIPI联合Ki-67评价套细胞淋巴瘤患者预后
$MPI-c^{a}$预后	MIPI 预后	Ki-67指数(%)
低危组	低危组	<30
低中危组	低危组	≥30
低中危组	中危组	<30
高中危组	中危组	≥30
高中危组	高危组	<30
高危组	高危组	≥30

表19 蕈样真菌病和Sézary综合征TNMB分期系统
分期	定义
皮肤(T)
T1期	局限性斑片、丘疹和/或斑块,<10%体表面积
T2期	斑片、丘疹和/或斑块,≥10%体表面积
T2a	仅有斑片
T2b	斑块±斑片
T3期	1个或更多肿块形成(长径≥1cm)
T4期	融合性红斑≥80%体表面积
淋巴结(N)
N0期	无异常淋巴结;不需要活检
N1期	异常淋巴结;组织病理为Dutch 1级或 NCI LN 0~2级
N2期	异常淋巴结;组织病理为 Dutch 2级或 NCI LN 3级
N3期	异常淋巴结;组织病理为 Dutch 3~4级或 NCI LN 4级
Nx期	异常淋巴结;无组织学确认
内脏(M)
M0期	无内脏器官受累
M1期	内脏受累(须有病理学确诊和注明受累器官)
Mx期	内脏不正常;无组织学确诊
血液(B)
B0期	无明显血液受累:异型细胞(Sézary细胞)<250/μl或占外周血淋巴细胞比例≤5%,或CD4(+)/CD26(-)、CD4(+)/CD7(-)占总淋巴细胞比例<15%
B1期	低负荷血液受累:异型细胞(Sézary细胞)占外周血淋巴细胞比例>5%,或CD4(+)/CD26(-)、CD4(+)/CD7(-)占总淋巴细胞比例>15%但不符合B0或B2标准
B2期	高负荷血液受累:异型细胞(Sézary细胞)≥1 000/μl或CD4(+)/CD26(-)、CD4(+)/CD7(-)≥1 000/μl或CD4(+)/CD7(-)细胞比例≥40%或CD4(+)/CD26(-)细胞比例≥30%

表20 草样真菌病和Sézary综合征TNMB分期系统
分期	T分期	N分期	M分期	B分期
I A期	T1	N0	M0	B0 ~ 1
I B期	T2	N0	M0	B0 ~ 1
II A期	T1 ~ 2	N1 ~ 2	M0	B0 ~ 1
II B期	T3	N0 ~ 2	M0	B0 ~ 1
III A期	T4	N0 ~ 2	M0	B0
III B期	T4	N0 ~ 2	M0	B1
IV A1 期	T1 ~ 4	N0 ~ 2	M0	B2
IV A2 期	T1 ~ 4	N3	M0	B0 ~ 2
IV B期	T1 ~ 4	N0 ~ 3	M1	B0 ~ 2

图2 弥漫大B细胞淋巴瘤治疗流程图：(1)二线治疗未用过的药物或方案CHINESE塞利尼索(2)(3)替朗妥昔单抗≥三线治疗(4)伊吡诺司他(5)维布妥昔单抗+来那度胺+利妥昔单抗(针对CD30阳性DLBCL)(6)临床试验ME

图4 边缘区淋巴瘤治疗流程图：抗Hp治疗±RT(1)(2)RTI~II1期(3)抗Hp治疗土利妥昔单抗(放疗禁忌者胃MZL一线治疗(1)观察等待(无治疗指IIE,II2,征、无症状的患者(2)RTIV期(3)利妥昔单抗+化疗(1)RTRT+利妥昔单抗士化疗(2)I~II期或来那度胺(3)观察等待淋巴结MZL一线治疗(1)观察等待(无治疗指CR或PR的患者：征、无症状的患者)观察随诊(1)III~IV期(2)RT利妥昔单抗(2)(3)利妥昔单抗+化疗维持治疗临床试验(4)观察等待(无脾大者、无症状、无进展性血细胞减少)脾MZL一线治疗HCV阳性抗HCV治疗(1)利妥昔单抗HCV阴性(2)手术切除(1)CD20单抗+化疗(2)CD20单抗+来那度胺(3)BTK抑制剂≥二线治疗(4)观察等待(无治疗指征、无症状的患者(5)手术治疗(6)一线治疗未用过的药物或方案(7)临床试验

图5 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴细胞瘤治疗流程图：(1)BTK抑制剂无治疗指征观察等待(2)阿可替尼士奥妥珠单抗(3)维奈克拉/伊布替尼+奥妥珠单抗(4)伊布替尼+维奈克拉无del(17p)/TP53突变一线治疗(5)苯达莫司汀+CD20单抗、苯丁酸氮芥+CD20单抗、高剂量甲强龙+CD20单抗(6)IGHV突变且年龄<65岁的患者，可选择FCR方案有治疗指征BTK抑制剂(1)(2)阿可替尼士奥妥珠单抗(3)维奈克拉+奥妥珠单抗有del(17p)/TP53突变(4)伊布替尼+维奈克拉高剂量甲强龙+抗CD20单抗(5)(6)奥妥珠单抗(1)一线治疗未用过的药物或方案(2)阿可替尼+维奈克拉(3)维奈克拉土CD20单抗无del(17p)/TP53突变(4)来那度胺士利妥昔单抗、FCR、奥妥珠单抗(5)临床试验≥二线治疗一线治疗未用过的药物或方案(1)(2)阿可替尼+维奈克拉有del(17p)/TP53突变(3)维奈克拉士CD20单抗(4)来那度胺士利妥昔单抗临床试验(5)利沙托克拉(1)索托克拉经过至少包含BTK抑制剂在内的一种系统治疗1015匹妥布替尼(3)

图6 套细胞淋巴瘤治疗流程图：(1)ISRTI期或不伴有大(2)含利妥昔单抗的常规包块的II期剂量免疫化疗方案土ISRT临床试验(1)高强度诱导治疗(2)(3)诱导治疗达到CR不伴有TP53突变适合AHSCT后行AHSCT巩固治疗一线治疗后应用利妥昔单抗维持治疗临床试验含利妥昔单抗的(2)伴有大包块的II不伴有TP53突变不适合化疗期或I~IV期MCLAHSCT(3)诱导治疗达到CR后采用利妥昔单抗维持治疗伴有TP53突变(1)临床试验临床试验(1)一线治疗未用过的药物或方案(2)≥二线治疗(3)BTK抑制剂、伊布替尼+维奈克拉、CAR-T、格菲妥单抗等经过至少2种系统性治匹妥布替尼疗(含BTK抑制剂)索托克拉

图7.外周T细胞淋巴瘤非特指型治疗流程图：临床试验(1)(1)达到CR的患者可随诊观察或进(2)化疗方案行AHSCT一线治疗(3)维布妥昔单抗+CHP方案(针对(2)局限期诱导化疗达CR的患者，CD30阳性PTCL)也可考虑进行巩固放疗(1)临床试验(2)一线治疗未用过的药物或方案(3)HDAC抑制剂(4)维布妥昔单抗士苯达莫司汀(针对CD30阳性PTCL二线全身治疗后获得CR或PR的患者≥二线治疗(5)克唑替尼(针对ALK阳性PTCL)序贯AHSCT或allo-HSCT(6)来那度胺(7)戈利昔替尼(8)泽美妥司他(9)化疗单药或联合用药等

图8 结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型治疗流程图：(1)放疗、放疗士左旋门冬酰胺酶或培门冬I期无危险因素酶为基础的联合化疗方案(1)序贯化放疗、同步化放疗或夹心化放疗一线治疗I~II期有危险因素(2)临床试验(1)左旋门冬酰胺酶或培门冬酶为基础的联III~IV期合化疗方案土放疗(2)临床试验(1)一线治疗未用过的药物或方案(2)PD-L1单抗(3)维布妥昔单抗(用于CD30阳性患者)≥二线治疗(4)普拉曲沙(5)HDAC抑制剂(6)临床试验

#	推荐意见	证据等级	出处
1	对于临床表现及影像学检查提示淋巴瘤的患者,应尽早进行肿瘤组织活检以明确病理诊断和分型(1类推荐)。	—	(三)辅助检查
2	推荐病理诊断为淋巴瘤的患者，	—	(三)辅助检查
3	明确诊断为淋巴瘤的患者,在接受抗淋巴瘤治疗后,应按照计划定期进行疗效评价,根据治疗效果决定后续治疗方案(1类推荐)。	—	四、疗效评价
4	cHL 患者一线治疗2~3周期后需要进行PET-CT检查评价疗效,根据结果调整后续治疗方案和治疗周期(1类推荐)。	—	(1)一线治疗
5	复发或难治cHL患者,如符合自体造血干细胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation, AHSCT)条件,可在解救方案治疗后行高剂量化疗联合AHSCT治疗;如不符合AHSCT条件,可行传统二线及后线解救方案治疗(1类推荐)。	—	(2)复发或难治HL患者的治疗
6	DLBCL 患者一线治疗推荐	—	(1)DLBCL患者的一线治疗
7	CNS受累风险高的DLBCL患者,建议进行CNS预防治疗。	—	(1)DLBCL患者的一线治疗
8	复发难治DLBCL患者,如缓解时间>12个月且符合AHSCT条件,可行解救方案治疗后行高剂量化疗联合AHSCT;如缓解时间<12个月或原发难治DLBCL患者可考虑嵌合抗原受体T细胞(chimeric antigen receptor T cell, CAR-T)治疗;如缓解时间>12个月但不符合AHSCT条件的DLBCL患者,可行传统二线及后线解救方案治疗(1类推荐)。	—	(2)复发或难治患者的治疗
9	I期和局限II期的初治FL患者首先推荐ISRT,非局限II期的FL患者,可以选择CD20单抗±化疗+ISRT。III~IV期FL无治疗指征的患者可以考虑观察等待,有治疗指征的患者可以考虑CD20单抗单药或联合化疗或来那度胺治疗(1类推荐)。	—	(1)一线治疗
10	复发或难治FL患者可考虑CD20单抗单药或联合化疗、苯达莫司汀、来那度	—	(2)复发或难治患者的治疗
11	胃肠MZL Lugano 分期I~II₁期的原发胃MALT淋巴瘤Hp阳性患者首选抗Hp治疗,对于抗Hp治疗后失败的患者可选择ISRT治疗;疗前Hp阴性的I~II₁期患者推荐ISRT治疗。II₅、II₂和IV期患者无治疗指征、无症	—	①原发胃 MALT淋巴瘤
12	BTK抑制剂为CLL/SLL治疗的首选药物之一,使用前需进行心血管系统功能评价(1类推荐)。	—	(2)一线治疗
13	Ⅰ期和不伴有大肿块的局限Ⅱ期MCL患者,推荐采用ISRT,或含利妥昔单抗的常规剂量免疫化疗方案±ISRT$。伴有大肿块的Ⅱ期或Ⅲ~Ⅳ期MCL患者需根据病理及临床特征、是否有TP53突变,采取不同的治疗策略(2A类推荐)。	—	2.治疗
14	BL患者的一线治疗以化疗为主(1类推荐)。	—	3.治疗
15	PTCL-NOS推荐参加合适的临床试验。若无合适的临床试验,对IPI低危或低中危的I~II期患者给予4~6个周期化疗±局部放	—	3.治疗

引用 / 出处

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学分会中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会. 中国淋巴瘤诊疗指南（2026版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2026.

中国淋巴瘤诊疗指南（2026版）

一、方法学

二、诊断

(一)临床表现

(二)体格检查

(三)辅助检查

三、分期

四、疗效评价

五、病理分类

六、常见病理类型淋巴瘤的诊断与治疗

(一)HL

1.临床表现

2. 病理诊断

3.治疗

(1)一线治疗

①cHL患者的一线治疗

②NLPHL患者的一线治疗

(2)复发或难治HL患者的治疗

4. 预后因素和生存

(二)DLBCL

1. 病理诊断及分类

2. 随后指标

3.治疗

(1)DLBCL患者的一线治疗

(2)复发或难治患者的治疗

4. DLBCL 患者的随诊

(三)滤泡淋巴瘤(follicular lymphoma, FL)

1. 病理诊断

2.治疗

(1)一线治疗

(2)复发或难治患者的治疗

3.预后因素

(四)边缘区淋巴瘤(marginal zone lymphoma, MZL)

1.病因学及临床表现

2. 病理诊断

3.分期

4.治疗

(1)MALT淋巴瘤

①原发胃 MALT淋巴瘤

②非胃原发MALT淋巴瘤

(2)淋巴结 MZL

(3)SMZL

1.诊断和分期

2.治疗

(1)治疗指征

(2)一线治疗

3.预后

(六)MCL

1.病理特征:

2.治疗

(1)MCL患者的一线治疗

(2)复发或难治MCL患者的治疗

3. 预后因素

(七)伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma, BL)

1. 临床特点

2. 病理诊断

3.治疗

4. 预后因素

1.临床表现

2. 病理诊断

3.治疗

4.预后

(九)ENKTL

1.临床表现

2. 病理诊断

3.治疗

4.预后因素

(十)MF和SS

1.临床表现

2. 病理诊断

3.分期

4.治疗

5.预后

七、结语

利益冲突所有作者声明无利益冲突

参考文献

推荐意见与 GRADE 证据分级

相关指南

引用 / 出处