2021年KDIGO慢性肾脏病血压管理临床实践指南的解读

2021 年 KDIGO 慢性肾脏病血压管理临床实践指南的解读

王阳，任红旗\*（徐州医科大学附属淮海医院 肾脏内科，江苏 徐州 221004）

关键词：高血压；慢性肾脏病；改善全球肾脏病预后组织；指南；解读

中图分类号：R699.2文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）02-0138-07

doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.02.004

高血压作为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）主要可控制的危险因素，对CKD 患者的治疗极其重要，CKD 的进展与心血管不良事件密切相关[1-3]。2012 年，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）提出的血压目标主要适用于未接受透析的CKD 患者，发布了CKD 患者血压管理指南[4-5]。2021 年KDIGO在大量研究证据的基础上，并且以2012 年指南为蓝本，系统的讲述了五部分内容。第一部分包括使用标准化诊室血压测量并以动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）和家庭血压测量（home blood pressure measurements，HBPM）作为补充；第二部分包括低钠饮食和适当的体力活动；第三部分包括无糖尿病、未接受透析的CKD 患者的血压管理和RASI 抑制剂的使用；第四部分包括肾移植患者的血压管理和一线降压药物的使用；第五部分包括儿童CKD 患者的血压管理[7]。2021 年KDIGO对2012 年指南进行了更新。新版指南包括了原指南中涵盖的主题，如最佳血压目标值、生活方式干预、未接受透析的CKD 患者的降压治疗，以及特殊人群，如肾移植患者和儿童CKD 患者的降压治疗。新版指南与2012 年指南比较，对未接受透析的CKD患者的收缩压（systolic blood pressures，SBP）目标进行了修改，提出了 $\mathrm{SBP}<120\mathrm{mmHg}$ 为CKD 患者血压目标值；并指出高血压是 CKD 患者全因死亡、心血管死亡的主要危险因素，合理地管理血压可延缓CKD 进展，降低心血管疾病风险。本文就前四部分按照评论、临床应用、实施和挑战的顺序进行解读，以进一步提高大家对CKD 患者血压管理的认识。

1血压的测量

1.1标准血压测量对于成人高血压的管理，我们推荐标准化的诊室血压测量而不是常规的诊室血压测量（1B）。

1.1.1评论2021 年，KDIGO 指南首先介绍了标准诊室血压测量方法，包括血压测量前患者的准备、采用正确的血压测量方法、正确的血压测量值、正确记录准确的血压值和计算平均血压值：即使患者在安静、放松的状态坐于椅上超过5min，使用合适并经过校准的血压测量设备，将袖带置于患者右心房水平，充气，记录血压值，至少重复测量2 次，取平均值。常规诊室血压指的是在没有准备的情况下获得的血压测量结果。有中等级别的证据表明，常规诊室血压通常（但并非总是）高于标准诊室血压，因此使用标准诊室血压可以避免使用非标准化测量时可能发生的高血压过度治疗或治疗不足。然而，标准化诊室血压测量是不现实的，因为，它在就诊时花的时间太多了。所有大型研究血压检查目标和结果均使用了标准化的测量方法。由于使用标准化血压测量的益处超过了时间或成本的负担，因此，这样的努力是值得的。此外，标准化的血压测量强调适当的准备和测量技术的重要性，而不是设备的类型。常规诊室血压和标准诊室血压之间的关系是高度可变的；因此，不建议应用校正系数将给定的常规血压值转换为标准血压值。

1.1.2临床应用几乎所有的观察性研究和临床研究都加深了我们对高血压风险的理解以及针对特定血压目标进行治疗的好处。它们都利用标准化的诊室血压测量来评估风险和血压达标，从而达到最佳血压水平[1]。KDIGO 强调了标准诊室血压测量的

重要性，同时对于血压的一些建议与美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、 美国心脏协会指南（American Heart Association，AHA）、

·

欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和欧洲高血压学会（European Society of Hypertension，ESH）等指南基本一致（表1）。

表1不同高血压最新指南比较

| Hypertension 项目 KDIGO ACC/AHA AAFP/ACP ESC/ESH ISH ADA Canada |||||||||||||||| |---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| |年份 2021 201７ 2017 2018 2020 2020 2021|||||||||||||||| |特定人群 CKD|特定人群 CKD|特定人群 CKD|特定人群 CKD|特定人群 CKD|>60岁|>60岁|>60岁|>60岁|>60岁|>60岁|>60岁||||糖尿病| |膳食钠摄入量 人2g/d|膳食钠摄入量 人2g/d|膳食钠摄入量 人2g/d|膳食钠摄入量 人2g/d|膳食钠摄入量 人2g/d||||||||||||

1.1.3实施和挑战自动化诊所血压（automated office BP，AOBP）包括医护人员测量和无人看管

两种类型。APOB 具有多种优点，即可以自动进行多个血压测量并提供平均血压测量值；以及解放医

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生的双手，可以同时忙于其他事情。几项大型研究，包括收缩压干预研究（systolic blood pressure intervention trial，SPRINT）、正在进行的单用特米沙坦和联合雷米普利全球终点研究（ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial，ONTARGET）及控制糖尿病心血管风险的行动（action to control cardiovascular risk in diabetes，ACCORD），均使用AOBP 作为血压测量方法。SPRINT 方案未规定是否进行医护测量和无人看管的测量，类似的心血管风险降低都可以在这两种测量方式中观察到；并且这两种测量方式测量的血压结果差异非常小，因此正确的患者准备和测量是关键。

1.2非诊所血压测量我们建议使用非临床动态血压监测（ambulatory BP monitoring，ABPM）或家庭血压监测（home BP monitoring，HBPM）来补充标准的诊所血压读数，以管理高血压（2B）。

1.2.1评论在使用临床和非临床方式监测血压时，由于两者之间的差异，可能会导致隐蔽性高血压、持续性高血压、“白大衣”高血压和“白大衣”效应4 种常见的高血压。与非CKD 的人相比，隐蔽未受控制的高血压在CKD 患者中更常见[4]。此外，观察性研究表明，在普通人群和CKD 人群中，非临床测量的血压与心血管疾病和肾脏预后的相关性比临床测量的血压更强[1]。在心血管疾病风险中，持续性高血压＞“白大衣”高血压＞持续正常高血压。因此，识别未服用降压药的患者的“白大衣”高血压和隐蔽性高血压从而开始降压治疗，以及在服用降压药的患者的 “白大衣”效应和隐蔽性未控制的高血压进行强化药物治疗可能具有潜在的治疗意义。

1.2.2临床应用该指南建议使用初始ABPM 来补充标准诊室血压和用HBPM 对血压进行持续管理。虽然ABPM 可能是更好的测量方法，但HBPM 更适用于常规的外出评估。当不能进行临床就诊时，HBPM 对血压的管理可能特别重要，例如在2019 年新型冠状病毒感染大流行中，HBPM 发挥了重要作用。此外，HBPM 还可以促进对抗高血压干预措施的依从性，特别是与远程监护或药剂师护理等协同干预措施结合使用[5]。

1.2.3实施和挑战应用ABPM 或HBPM 是对医生及患者的一项重大挑战。据观察发现，与ABPM相比，大多数患者更喜欢HBPM。因为ABPM 需要24h 佩戴监护仪，并且价格昂贵[6]。相比之下，HBPM对日常活动的干扰更少，并且比 ABPM 更舒适。然而，ABPM 和HBPM 都会给一些患者带来不舒服或不

方便，进而可能会选择放弃使用这些设备进行测量。

2生活方式干预

2.1钠摄入量我们建议高血压和CKD 患者的钠摄入量目标为每天 $<2\mathrm{g}$ 钠（或每天 $<90\mathrm{mm}$ 钠，或每天 $<5\mathrm{g}$ 氯化钠）（2C）。

2.1.1评论该建议更改自2012 年指南，但是与KDIGO 2020 年糖尿病和 CKD 患者管理指南一致。虽然，该建议证据级别较低，特别是在高血压CKD人群中，和在CKD 患者的肾衰竭、死亡率和心血管疾病终点中。但是由于Cochrane 系统评价发现减少膳食钠摄入量会导致短期血压降低和减少对降压药物的需求[5]，2021年KDIGO指南仍然采纳了该建议。然而，该建议不适合一些特殊情况的CKD 患者，如CKD 合并消耗性失盐性肾病患者。

实际生活中实行低钠饮食的患者常用钾盐替代钠盐来维持食物口味。尽管关于钾摄入的风险收益比仍存在争议，但观察性研究经常发现，较高的钾摄入可能与较低的全因死亡、心血管疾病和心血管死亡风险相关[7]。

2.1.2临床应用该建议对普通人群有益，然而，很少有人限钠达到该目标值。实际上，即使是限钠未达到 $<2\mathrm{g/d}$ 目标值，然而，适度减少钠摄入量也有助于降低血压和心血管疾病风险。慢性肾脏病患者通常合并高血压，常合并有顽固性高血压，也是心血管疾病的高危人群[8-10]。CKD 患者常服用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，与高钠饮食相比，如果配合低钠饮食，这两类药物对肾脏和心血管的益处可能会增强[11]。

2.1.3实施和挑战低钠饮食实施具有以下风险： $\textcircled{1}$ 低钠饮食常常导致食物味道不佳。 $\circledcirc$ 由于价格的原因，加工食品常比新鲜食品便宜，但含盐量较高，导致患者血压难以控制，需联合多种降压药物控制血压，导致医疗成本增加；常使用含钾的低钠盐，然而，对于 $\mathrm{CKD4}\sim5$ 期患者或患有低血醛固酮症患者，可能会引起高钾血症。 $\textcircled{3}$ CKD 人群最低的限钠标准，以及进食钠盐低于该标准是否引起健康风险增加，目前尚不清楚，需要进一步研究以明确。 $\textcircled{4}$ 部分国家，食盐中添加了碘，但是现在没有研究证明限制CKD 患者钠的摄入量是否也会导致碘的缺乏[12-14]。

2.2体力活动建议高血压和慢性肾脏病患者每周至少进行 $150\mathrm{{min}}$ 的中等强度体力活动，或达到与他们的心血管和身体耐受性相适应的水平（2C）。

2.2.1评论该建议虽然证据级别较低，但是研究

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表明体力活动可能会降低 CKD 患者的血压和体重，同时改善生活质量。最新的Cochrane 系统评价发现，体力活动可减轻体重并改善CKD 患者生活质量[15]。有观察性研究表明，CKD 患者中，体力活动量增加和导致死亡风险下降，两者间存在着剂量- 反应关系[16]。2.2.2临床应用研究发现，体力活动可以降低血压，减轻体重、改善糖耐量异常，以及对普通人群可以带来心血管和健康方面的益处。适度的体力活动包括娱乐性和休闲性的活动，如散步和骑自行车、做家务，以及日常在家中和社区中进行体育运动。虽然对于一些肌肉骨骼受限、身体虚弱、跌倒风险较高、认知障碍或严重心肺疾病的患者来说，难以达到正常人群可以获益的体力活动的目标水平，然而研究表明即使是一些简单的休闲活动亦可能给患者带来益处。

2.2.3实施和挑战在CKD 人群中，高血压和糖尿病的发病率及心血管疾病的风险都非常高。但是该建议的实施遇到了很多的挑战： $\textcircled{1}$ 由于CKD 患者的体质虚弱和并发症较多，多数患者不愿意进行体育锻炼； $\circledcirc$ 体育锻炼带来的身体益处可能会被CKD 人群体质虚弱和较高的并发症所抵消，并且还可能带来其他的不良事件； $\textcircled{3}$ 考虑到CKD 患者个体因素的差异，需要医生对患者制订合适的个体化的锻炼方式和运动强度； $\textcircled{4}$ CKD 患者的健康获益最大化的体育活动的类型、频率、时间及强度目前尚不清楚。

3非无糖尿病、未接受透析的CKD患者的血压管理

3.1血压目标建议建议患有高血压和CKD 的成人在耐受的情况下，使用标准化的诊室血压测量，将目标SBP 控制在 $<120\mathrm{mmHg}$ （2B）。

3.1.1评论该建议基于一项大型随机对照研究，证据级别很高。但是该建议SBP 目标是从普通人群推算到有或无合并糖尿病CKD 患者中，因而证据级别又较低。SPRINT 研究，招募了没有合并糖尿病的CKD 患者。这是目前为止唯一的一项大型研究，其将心血管事件作为主要结果，将死亡率作为次要结果，并预设定了CKD 亚组，对两个血压目标进行比较，发现基线CKD 状态对研究结果没有造成不良影响。在ACCORD 研究的标准血糖亚组中（该研究招募了糖尿病患者），强化降低SBP 的主要心血管获益与SPRINT 中观察到的相似。未来的研究应该在特定的CKD 亚组中进行，以检查更加强化的SBP 目标的广泛适用性。

3.1.2临床应用2017 年ACC/AHA 为CKD 患者提供的目标为： $\mathrm{BP}<130/80\mathrm{mmHg}$ ；ESC/ESH 提出的

目标：SBP $130\,{\sim}\,139\mathrm{mmHg}$ ；国家健康与护理卓越研究所（the National Institute for Health and Care Excellence，NICE）目标为：SBP $120\sim139\mathrm{mmHg}$ ；加拿大高血压推荐使用标准化血压测量，其SBP 目标＜ $120\mathrm{mmHg}$ 。这些不同的血压目标会让医生在治疗时感到费解，因为这些机构都是根据相同的证据而推荐的BP 目标值。

SPRINT 研究进一步证明强化降低SBP 可以减少心血管高风险人群的心血管事件和死亡率。以SBP $<120\mathrm{mmHg}$ 为目标的治疗可以显著降低痴呆和轻度认知障碍综合征的风险[17]。并且，对轻度认知障碍发生率的有利影响可能延伸到CKD 和 $\geqslant80$ 岁的患者[18]。

如果患者在连续几个月的SBP 缓慢逐渐下降的情况下仍不能耐受 $\mathrm{SBP}<120\mathrm{mmHg}$ ，则应努力维持 $\mathrm{SBP}<130\mathrm{mmHg}.$ 、 $<140\mathrm{mmHg}$ 或更高的耐受SBP目标。

3.1.3建议和挑战一些大型研究结果建议血压目标值，SBP 目标值为 $<120\mathrm{mmHg}$ ，这样较低的血压目标可以降低心血管事件的发生率和CKD 患者的死亡率，然而却有加速CKD 进展的风险[18]。此外，研究表明SBP 目标值 $<120\mathrm{mmHg}$ 与SBP 目标值 $<140\mathrm{mmHg}$ 相比，发生卒中的风险更大。然而，在SPRINT（包括CKD）和ACCORD（主要没有CKD）研究表明，SBP 目标值 $<120\mathrm{mmHg}$ 并不增加卒中的风险。

工作组讨论了是否为CKD 患者提供两种方案，第一种方案是血压控制在 $140\mathrm{mmHg}$ 以下，第二种方案是在特定的CKD 亚组中血压控制在 $120\mathrm{mmHg}$ 以下。然而。该方案却被否定，其原因主要有： $\textcircled{1}$ 实际上没有研究数据表明在CKD 患者中SBP 目标值＜ $140\mathrm{mmHg}$ 与 $<160\mathrm{mmHg}$ 相比并没增加明显的益处； $\circledcirc$ 亚组研究表明，CKD 患者SBP 控制在 $120\mathrm{mmHg}$ 以下，并没有加速CKD 进展和卒中； $\textcircled{3}$ 临床医生继续对所有CKD 患者采用 $<140\mathrm{mmHg}$ 的SBP 目标，否认了严格降压带来的的潜在益处。因而，医生应该根据指南和患者的实际情况，与患者一起商量制订合适的BP 目标值。

SPRINT 研究没有充分考虑亚组如蛋白尿 $>1\mathrm{g}$ ，CKD 4 期和5 期，ADPKD 或其他病因等因素。尽管在SPRINT 研究中排除了蛋白尿 $>1\mathrm{g}/\mathrm{d}$ 、CKD 5 期和ADPKD 的患者，且CKD 4 期的患者比例较小；然而，目前没有证据表明这些亚组严格降压会有不同的结局。在ADPKD 患者中，有证据表明，SBP 目

·

标值 $<110\mathrm{mmHg}$ 可以延缓ADPKD 进展。因而，在有明确的证据前，SBP 目标值 $<120\mathrm{mmHg}$ 对于这些亚组来说似乎是合理的。

3.2降压治疗的强度和RAS 抑制剂的使用

3.2.1评论非裔美国人肾脏疾病和高血压研究（the African American Study of Kidney Disease and Hypertension trial，AASK）和厄贝沙坦糖尿病肾病研究（Irbesartan Diabetic Nephropathy Trail，IDNT）比较血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）/ 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、β- 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）等抗高血压药物的治疗目标血压的情况，但是没有CKD 的RCT 研究来证明两组种药物联合应用的疗效。然而，许多CKD 患者，其血压常高于目标值至少20mmHg，需要联合使用几种降压药物。

最近的一项Meta 分析显示，与ARB 相比，ACEI 具有更好地延缓CKD 进展以及减少心血管事件死亡率。此外，ACEI 能降低全因死亡率优于ARB。Micro-Hope 研究中，ACEI 可以降低心肌梗死、卒中和心血管死亡的风险。

一项随机对照研究表明，糖尿病、CKD 和白蛋白尿的患者在使用ACEI 或ARB 情况下，加用盐皮质激素受体拮抗剂如非那瑞酮，观察对心血管和肾脏结局影响。结果表明，非那瑞酮可以延缓CKD 的进展，减轻肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）的下降，此外，其还具有降低CV 事件风险的作用。然而，其降压作用并不明显，且易引起高钾血症等不良事件。

3.2.2临床应用β- 受体阻滞剂通常适用于特殊情况，如心绞痛、心肌梗死和射血分数降低的收缩性心力衰竭。非二氢吡啶类CCB 具有明显的减少蛋白尿的额外益处[19]。利尿剂常用于容量负荷导致的高血压。建议对有高血压、慢性肾脏病以及伴有中度至重度蛋白尿（G1-G4、A2 和A3）的糖尿病肾病患者（1B），早期应用ACEI 或ARB，主要因为在肾脏和心血管保护方面的益处远超过与治疗相关的潜在风险。IDNT 和RENAAL 研究亦表明RASI 抑制剂治疗能显著改善伴有明显蛋白尿和G3-G4、A3 的糖尿病患者的综合预后。

ACEI 或ARB 使用剂量应达到最大可耐受剂量，并且在开始使用 $2\sim4$ 周内观察血压、血肌酐和血钾的变化，从而达到临床最理想的益处。此外，由于部分患者出现高钾血症等不良事件，不能耐受最

大剂量，较小剂量推荐方案亦能从中获得益处。

3.2.3实施和挑战在CKD 患者中，除单一药物治疗外，任何关于降压治疗的建议都取决于专家意见，以及从病理生理学或药效学考虑，却没有参考原发性高血压的研究结果以及在CKD 患者中进行的一系列的规模较小研究结果。SPRINT 研究提出了血压治疗目标值，并且提醒临床医生，应该以此为参考，根据患者的具体情况和需要进行适当地调整（图1）。对于年龄为75 岁， $\mathrm{SBP}<140\mathrm{mmHg}$ ，在进入研究时服用 $0\sim1$ 种药物的参与者，可以从单一药物治疗开始；如果参与者没有症状且SBP 为 $130\mathrm{mmHg}$ ，则应在1 个月的随诊中添加第二种降压药物；晚期CKD 患者可加用襻利尿剂；除非出现严重的不良反应，治疗方案不建议随便更改；若血压控制不佳，没有达到目标值，考虑联合应用其他的抗高血压药物，甚至联合应用 $4\sim5$ 种降压药。

RASI 抑制剂在合并或不合并糖尿病的CKD 患者G3-G4、A1 和A2 期中的作用尚未得到充分的研究。未来的研究应观察RASI 抑制剂在合并或不合并应用其他肾脏保护药的基础上，如SGLT2抑制剂和胰升糖素样肽-1 受体激动剂，是否为这些CKD 亚群患者提供肾脏、心血管和生存等方面的益处。

对于利尿剂作为治疗慢性肾脏病患者高血压的一线疗法的作用，目前还没有足够的数据以证实。

对于没有合并糖尿病和大量蛋白尿即UPRO $>$ $2\sim3\mathrm{g/d}$ 的CKD 患者，联合药物治疗和单一药物治疗相比，对肾脏主要结局的益处尚未得到充分的证明。

不建议同时使用ACEI 和ARB，因为与单独使用ACEI 或ARB 相比，双重RASI 治疗尽管可以降低蛋白尿和血压，但是可能会导致更多的不良反应，包括高钾血症和急性肾损伤等，且这些不良反应超过了对心血管或肾脏保护的益处。对于血压较高或难以控制的CKD 患者，可以使用CCB+ 利尿剂+ ACEI/ARB 进行三联抗高血压治疗。

CKD 患者的降压治疗应该遵循个体化治疗的原则，对于预期寿命非常有限或症状性体位性低血压的患者，临床医生可以合理地提供强度较小的降压治疗。

4肾移植患者的血压管理

4.1 血压目标建议 要点：使用标准化的诊室血压测量，将成人肾移植患者的收缩压 $<130\mathrm{mmHg}$ 和舒张压 $<80\mathrm{mmHg}$ ，作为肾移植患者的目标血压值。

·

 图1SPRINT 研究方案中强化SBP 目标管理

4.1.1评论该建议与KDIGO 2012 慢性肾脏疾病血压管理临床实践指南中提出的最初建议相同[20]；同时与KDIGO 肾移植受者护理临床实践指南中定义的 $\mathrm{BP}<130/80\mathrm{mmHg}$ 的推荐目标一致[21]。该建议强调必须使用标准化的诊室血压测量方法。在肾移植受者中，没有完整的随机对照研究对移植肾存活率、心血管事件或死亡率等临床重要结果进行不同的BP 目标测试。与非移植CKD 人群相似，ABPM或HBPM 可用于补充标准化的诊室血压，以诊断和处理肾移植人群中的高血压[22]。 4.1.2临床应用肾移植患者发生高血压的风险较大，且需要多种药物进行治疗，医生应根据患者的个体情况，进行个体化治疗[23]。 4.1.3实施和挑战对肾移植患者收缩压目标建议为 $<130\mathrm{mmHg}$ ，这与CKD患者 $<120\mathrm{mmHg}$ 不同[24]。在SPRINT 研究中，强化降压的肾移植患者，eGFR下降率、AKI 和CKD 事件的发生率均略高于其他CKD 人群。尽管这还没有足够的临床数据证实，然而，由于移植肾常常是单侧的，并且去神经，强化降压治疗可能会给肾移植患者带来严重的不良事件[25]。 4.2降压药物的选择推荐二氢吡啶类钙通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCB）或ARB 作为成人肾移植受者（1C）的一线降压药物。

4.2.1 评论 该建议证据级别较高 ， 预防移植肾功

能不全的可行性大于药物的不良反应。然而，研究发现，使用CCB 或ARB 对全因死亡或心血管事件（如心肌梗死或卒中）没有益处。与安慰剂相比，二氢吡啶类CCB 和ARB 可以增加移植肾存活率。而非二氢吡啶类CCB 对移植肾的存活率无影响[26]。ACEI这类药物可以降低肾移植受者的血压和蛋白尿，但对全因死亡率或移植肾功能丧失没有影响，因此，不建议使用ACEI 作为移植肾患者的一线药物。 4.2.2临床应用SONG-TX 研究发现：移植肾的存活率需要放在优先考虑的地位，因为存活的移植肾可以提高患者的生存质量。合并有容量负荷和高血压的患者应在使用ARB 或CCB 之前使用利尿剂进行治疗；尝试妊娠或已妊娠的女性应使用CCB 治疗，CCB 在妊娠期和哺乳期一般是安全的；对于有蛋白尿和高血压的肾移植受者，应首先考虑使用ARB [27]； 在移植后早期，应避免使用ARB，直到肾移植功能稳定；移植患者（如老年人、糖尿病患者），应考虑将ARB 或CCB 作为一线降压药。 4.2.3实施挑战Cochrane 研究发现，使用CCB 或ARB 的证据级别较低，导致临床医生对肾移植患者使用CCB 或ARB 作为一线药物产生了困惑。未来应进行更多的RCT 研究，以评估肾移植患者中SBP ＜ 120mmHg 与 $\mathrm{SBP}<130\mathrm{mmHg}$ ，对心血管事件和移植肾保护的作用。

144 · 指南与共识 ·

5小结

2021 年KDIGO 指南是从2012 年版更新而来的，强调使用标准化的血压测量方法，并建议在大多数CKD 患者亚群中将SBP 目标定为 $<120~\mathrm{mmHg}$ 。本文着重强调了指南中的前四个章节。2021 年指南中并没有涉及钠/ 葡萄糖共转运体2（sodium/glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂在CKD 和高血压患者管理中的作用。SGLT2 抑制剂不仅可以降低血糖，预防2 型糖尿病患者的主要不良心血管事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中），还可以改善GFR、蛋白尿和肾脏疾病的结局。该指南中的很多建议证据都很弱，因此，在未来需要更多的大型RCT 研究，来加强对CKD 患者血压的研究及管理。

参考文献：

[1] DRAWZ P E, IX J H. BP measurement in clinical practice: time to SPRINT to guideline-recommended protocols[J]. J Am Soc Nephrol, 2018, 29(2): 383-388. [2] COHEN J B, LOTITO M J, TRIVEDI U K, et al. Cardiovascular events and mortality in white coat hypertension: a systematic review and meta-analysis[J]. Ann Intern Med, 2019(170): 853–862. [3] PIERDOMENICO S D, PIERDOMENICO A M, COCCINA F, et al. Prognostic value of masked uncontrolled hypertension[J]. Hypertension, 2018 (72): 862–869. [4] SHIMBO D, MUNTNER P. Should out-of-office monitoring be performed for detecting white coat hypertension?[J] Ann Intern Med, 2019(170): 890–892. [5] DRAWZ P E, ALPER A B, ANDERSON A H, et al. Masked hypertension and elevated nighttime blood pressure in CKD: prevalence and association with target organ damage[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2016, 11(4): 642-652. [6] UHLIG K, PATEL K, IP S, et al. Self-measured blood pressure moni-toring in the management of hypertension: a systematic review and meta-analysis[J]. Ann Intern Med, 2013(159): 185-194. [7] CLASE C M, CARRERO J J, ELLISON D H, et al. Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference[J]. Kidney Int, 2020(97): 42-61. [8] HE J, MILLS K T, APPEL L J, et al. Urinary sodium and potassium excretion and CKD progression[J]. J Am Soc Nephrol, 2016(27): 1202-1212. [9] MILLS K T, CHEN J, YANG W, et al. Sodium excretion and the risk of cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease[J]. JAMA, 2016(315): 2200-2210. [10] MCMAHON E J, CAMPBELL K L, BAUER J D, et al. Altered dietary salt intake for people with chronic kidney disease[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2015(2): CD010070. [11] SUCKLING R J, HE F J, MACGREGOR G A. Altered dietary salt intake for preventing and treating diabetic kidney disease[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2010: CD006763. [12] LAMBERS HEERSPINK H J, HOLTKAMP F A, PARVING H H, et al. Moderation of dietary sodium potentiates the renal and cardiovascular protective effects of angiotensin receptor blockers[J]. Kidney Int, 2012(82): 330-337. [13] STALLINGS VA, H M, ORIA M, eds. Dietary reference intakes

for sodium and potassium. food and nutrition board; health and

medicine division; national academies of sciences, engi-neering, and medicine[M]. National Academies Press, 2019. [14] COOK N R, APPEL L J, WHELTON P K. Sodium intake and all-cause mortality over 20 years in the trials of hypertension prevention[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 68(15): 1609-1617. [15] FILIPPINI T, MALAVOLTI M, WHELTON P K, et al. Blood pressure effects of sodium reduction: dose-response meta-analysis of experimental studies[J]. Circulation, 2021, 143(16): 1542-1567. [16] HEIWE S, JACOBSON S H. Exercise training in adults with CKD: a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Kidney Dis, 2014(64): 383-393. [17] BEDDHU S, WEI G, MARCUS R L, et al. Light-intensity physical activities and mortality in the United States general population and CKD subpopulation[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2015(10): 1145- 1153. [18] SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group, WILLIAMSON J D, PAJEWSKI N M, et al. Effect of intensive vs standard blood pressure control on probable dementia: a randomized clinical trial[J]. JAMA, 2019(321): 553-561. [19] BRUNSTROM M, CARLBERG B. Association of blood pressure lowering with mortality and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA Intern Med, 2018(178): 28-36. [20] GASHTI C N, BAKRIS G L. The role of calcium antagonists in chronic kidney disease[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2004(13): 115-161. [21] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease[J]. Kidney Int Suppl, 2012(2): 337-414. [22] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients[J]. Am J Transplant, 2009, 9(suppl 3): S1-S155. [23] CROSS N B, WEBSTER A C, MASSON P, et al. Antihypertensive treatment for kidney transplant recipients[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2009(3): CD003598. [24] TUTTLE K R, BROSIUS F C 3RD, CAVENDER M A, et al. SGL T2 Inhibi-tion for CKD and cardiovascular disease in type 2 diabetes: report of a scientific workshop sponsored by the National Kidney Foundation[J]. Am J Kidney Dis, 2021, 77(1): 94-109. [25] WHELTON P K, CAREY R M, ARONOW W S, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/ PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the american college of cardiology/american heart association task force on clinical practice guidelines[J]. Hypertension, 2018, 71(6): e13-e115. [26] WILLIAMS B, MANCIA G, SPIERING W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension[J]. Eur Heart J, 2018, 39(33): 3021-3104. [27] RABI D M, MCBRIEN K A, SAPIR-PICHHADZE R, et al. Hypertension Canada’s 2020 comprehensive guidelines for the prevention, diagnosis, risk assessment, and treatment of hypertension in adults and children[J]. Can J Cardiol, 2020, 36(5): 596-624. 收稿日期 ： 2022-10-15 ； 修回日期 ： 2022-11-20

（本文编辑：王丽）

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