尿路感染临床检验路径专家共识（2025版）

一、共识发起机构与专家组成员

本共识由南方医科大学南方医院检验医学科临床路径专家组(以下简称专家组)牵头制定,并组织肾内科、泌尿外科、感染科、儿科、妇产科、内分泌科等具有丰富的临床经验和学术背景临床专家进行多次线上线下反复讨论,围绕尿液感染、抗菌药物应用、病原菌鉴定、药物敏感性、临床检验及临床路径等关键内容,系统检索并分析了 PubMed、GeenMedicine、Cochrane 图书馆数据库、中华医学会系列期刊及中华人民共和国卫生行业标准等权威资源,重点关注近十年内发表的相关综述与临床研究,确保本共识内容的专业性、科学性与临床实用性。先后召开3次专家组研讨会,最终针对共识进行投票表决,于2025年7月24日完成定稿。

二、使用者与应用范围

本共识主要针对尿路感染诊断流程、临床检验技术评价、临床检验路径、相关影响因素、报告出具及结果解读等方面进行文献检索及综合分析,以解答临床常见问题,并基于此提出共识。本共识旨在为检验医师、临床微生物检验从业人员及临床医师提供尿路感染诊断相关参考依据,以期规范尿路感染的临床检验路径,及时留取合格尿标本,在怀疑存在尿路感染时应留取尿标本送病原学检测,以尽

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早明确病原菌和药敏试验结果,并据此调整抗菌药物的治疗方案,做到早期诊断、个体化精准治疗,最终改善尿路感染患者的临床预后。

三、共识制定流程

共识撰写组由检验医学、临床微生物学及临床医学等不同专业40余名专家组成,采用工作会议方式讨论共识的题目、提纲及尿路感染路径中面临的具体内容等相关问题,经反复讨论修改,最终围绕检验前不同尿液标本留取、检验中不同尿液标本培养鉴定及药敏检测、检验后报告发放和解读,形成了15条共识。根据评估、制订及评价分级(grades of recommendation, assessment, development, and evaluation, GRADE)办法,专家组对更新的共识条目进行多轮投票表决(强或弱、赞成或反对),最终制定完善的共识分级(表1)。

四、尿路感染临床检验路径

临床检验质量控制管理贯穿检验前、检验中、检验后全过程,需临床医师、检验医师与技师协同配合,共同保障检验质量及报告准确性。具体实施要点如下:(1)检验前,临床医师或检验医师需先评估患者临床症状及高危因素,结合病情选择导管尿、中段尿等适宜的标本留取方式,确保标本及时送检;同时,检验医师需制定规范的标本采集与运送流程,全程指导相关人员规范操作,从源头规避标本污染、延误等影响检验结果的问题。(2)检验中,检验技师通过革兰涂片、细菌培养等检测手段检出病原体,进一步开展菌落计数及药敏试验,精准识别耐药菌株;临床医师则结合检验初步结果,判断病原体为感染状态或定植状态,科学决策是否启动临床治疗。(3)检验后,检验科及时出具包含病原体种类、药敏试验结果的检验报告,针对特殊病原体,检验医师可额外发放诊断性报告,为临床合理用药提供精准参考;临床医师结合检验报告及患者实时病情,动态调整用药方案,密切监测治疗疗效及药物不良反应,最终实现尿路感染的精准诊疗。综上所述,本共识针对尿路感染制定了相应的临床检验路径(图1)。

(一)检验前准备与标本留取

共识1 对于疑似尿路感染患者,应评估患者本身的高危因素,并尽快启动病原学检查与耐药性检测(强推荐)。

高危因素评估:疑似尿路感染患者应结合患者自身情况评估高危因素。女性患者由于尿道短且靠近肛门,更易被消化道细菌上行感染;妊娠期妇女因孕激素增多导致输尿管蠕动减弱、子宫增大压迫尿路而出现尿潴留,显著增加感染风险[1-2]。老年患者(尤其高龄者)全身免疫防御功能下降,常合并糖尿病、高血压等基础疾病,尿道及膀胱黏膜退行性改变也降低局部防御力,使其更易发生尿路感染[3]。另外,任何导致尿液潴留或逆流的尿路结构异常(如先天性发育不良、尿道狭窄等)或梗阻性疾病(如尿路结石、前列腺增生)都会造成尿潴留,为病原菌繁殖提供条件,增加感染风险[4]。免疫功能低下的个体(如糖尿病、免疫抑制治疗或艾滋病患者等)自身防御力减弱,同样容易发生尿路感染。此外,接受侵入性尿路操作(如留置导尿管、反复尿道插管或其他侵入性检查)也会为病原菌提供入侵通道,大幅提高感染风险[1,4-5]。

病原学检查:及时获取患者中段尿标本进行病原学培养和药敏试验,是确诊和指导治疗的关键。临床上尿路感染病原体以细菌为主,其中革兰阴性杆菌占优势,大肠埃希菌最为常见,其次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等[67];革兰阳性球菌中以粪肠球菌和屎肠球菌最常见[8];真菌感染多由念珠菌属引起(主要是白念珠菌)[9]。在院内获得性感染中,真菌和肠球菌也是常见致病菌。病原体的抗菌药物耐药性也在不断变化:大肠埃希菌对多种常用药物耐药率较高,例如对氨苄西林、哌拉西林以及氟喹诺酮类耐药性常处于高位;相对而言,粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素、替考拉宁、替加环素和利奈唑胺等药物保持高度敏感[10]。鉴于超广谱$\beta$内酰胺酶(extended-spectrum $\beta$-lactamase, ESBL)产生菌、大肠埃希菌、克雷伯菌耐药株和万古霉素耐药肠球菌比例上升的趋势,临床应尽早明确致病菌

(二)检验中病原学检测与结果解读

共识3对于怀疑厌氧菌尿路感染的患者，应采集耻骨上膀胱穿刺样本进行厌氧菌培养，采用其他方法采集标本均不能进行厌氧菌培养(弱推荐)。

厌氧细菌可以引起不同类型的尿路感染,如膀胱炎、肾炎、肾盂肾炎、肾周脓肿等[14]。由于厌氧菌在泌尿道的致病性较低,同时不少实验室对厌氧菌的培养与鉴定缺乏相对的诊断经验,因此往往造成常规尿培养中对厌氧菌的检出率不足等情况[15]。耻骨上膀胱穿刺采集尿液进行培养是评估厌氧菌感染的“金标准”。对于怀疑厌氧菌尿路感染的患者,应采集耻骨上膀胱穿刺样本进行厌氧菌培养,可采集后进行床边接种,进行厌氧培养;也可将采集的样本立即注入厌氧血培养瓶内,送到微生物室进行厌氧培养,非厌氧条件下采集和送检的标本均不能进行厌氧菌培养[14-15]。

共识4对于疑似非典型病原体导致的尿路感染,如淋病奈瑟菌、L型细菌、支原体、原虫或病毒等,建议结合病原体特性开展针对性的培养及镜检检测,并启动病原血清学和(或)分子生物学检测(强推荐)。

淋病又称淋球菌病,是由淋病奈瑟菌引起的一种性传播疾病。淋病是所有性病中发病率较高的一种,多见于性生活跃期男女青年,男性感染多见精囊炎、前列腺炎,严重可导致不育等情况;女性感染多见输卵管炎、盆腔炎,严重可导致不孕等[11,16]。考虑淋球菌引起的尿路感染的患者,临床医师和检验医师应首选尿液和/或生殖道分泌物拭子送检常

规检查如革兰染色镜检和淋球菌培养,如镜检和培养为阴性,临床仍坚持怀疑淋球菌感染时,应在此基础上,尽快送检分子生物学聚合酶链式反应(polymerase chain reaction, PCR)技术检测核酸,尽早确定病原体及相关治疗方案[16]。

L型细菌:L型细菌是细胞壁缺陷的细菌变型,可在诱导剂(如青霉素、溶菌酶)作用下形成。其培养与检测具有特殊性。L型细菌的培养需使用专用的培养基,需高渗环境以维持渗透压稳定,常用含10%~20%蔗糖或5%NaCl的固体培养基(如胰蛋白陈大豆高渗琼脂)。当患者有明显的尿路感染症状、实验室检查如尿常规白细胞升高、尿沉渣细菌计数、血清C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、降钙素原(procalcitonin, PCT)等指标明显升高,但是尿培养却反复阴性时,这时临床医师需启动L型细菌培养,明确病原[17]。

支原体尿路感染是由各种支原体引起的尿路非淋菌性尿道炎感染,临床常见导致尿路感染的支原体主要为解脲脲原体和人型支原体。支原体尿路感染的诊断通常由实验室检测尿液或尿道分泌物等标本,通过直接培养法、分子生物学等方法进行检测。直接培养法作为检测支原体的“金标准”,可以培养出引起患者感染的支原体,但培养需要时间较长,如患者感染情况严重,可通过分子生物学 PCR等技术进行快速检测,以此确定是否存在支原体感染[18-19]。

阴道毛滴虫是寄生在人体阴道和泌尿道的鞭毛虫,生存能力极强,厌氧环境生存,外界干燥环境中也可以生存长达10h,随着人们生活习惯的不断改变,阴道毛滴虫引起的尿路感染越来越多见[20]。一项200例阴道炎患者阴道毛滴虫感染特点及耐药性分析的研究显示,64%的样本中的阴道毛滴虫对甲硝唑敏感度较高,但仍有12%的样本中提示其对甲硝唑产生耐药[21]。临床医师或检验医师阴道毛滴虫检验应首选尿液标本和/或阴道分泌物拭子进行常规镜检,包括湿片镜检和染色镜检,根据镜检查到有无该病原体为辅助诊断判断依据。根据我国《阴道毛滴虫病诊治指南》提示,治疗阴道毛滴虫病主要选用口服硝基咪唑类药物,包括甲硝唑和替硝唑。国外研究发现,甲硝唑治疗阴道毛滴虫效果较好,安全性也较高[21-22]。

共识5 对于尿路感染患者,且具备发生血流感染高危因素的患者,建议在送检尿液培养的同时加做血培养,必要时可联合送检基于核酸检测的病

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原体快速鉴定(强推荐)。

尿路感染发生血流感染的高危因素:免疫功能低下;高龄和免疫力低下患者;尿路梗阻、结石及先天性畸形;尿培养阳性患者的经皮介入,如经皮肾镜取石术等治疗为尿路感染发生血流感染的主要高危因素$^{[23-24]}$。一项回顾性研究分析了2017—2020年波兰西里西亚医院泌尿外科尿脓毒症UTI患者的记录,并评估了临床和实验室数据,85%的患者尿脓毒症的主要病原菌为肠杆菌目细菌,其中41.4%(48/116)的细菌产ESBL,占尿脓毒症患者的35.0%(48/137)。在83.3%(80/96)的患者中,尿液培养出的病原体与血液培养出的病原体相同。这项单中心研究发现,与产ESBL革兰阴性杆菌相关的尿路脓毒症患病率不断上升,凸显了感染监测和快速诊断的重要性$^{[25]}$。因此,当患者已明确诊断尿路感染,且具备发生血流感染高危因素,应在患者发热寒战初期,抗菌药物使用之前,进行血培养的送检,以防止血流感染的漏诊,导致患者预后不良$^{[26]}$。

鉴于传统血培养检测报告耗时较长,mNGS等分子诊断技术逐渐在临床中得到应用。这类技术能够在30h内完成从样本采集到报告出具的全流程,缩短了检测时间。此外,由于血流感染患者的血浆中游离DNA浓度较高,mNGS技术能够更高效地检出传统血培养方法难以发现的病原体,从而提升诊断的准确性和全面性。因此在继发尿源性脓毒血症的患者中,当患者病情危重且经验性抗菌治疗无效时,送检血培养的同时联合送检基于核酸检测的病原体快速鉴定尤为重要[27-28]。

共识6 尿液标本应尽快送到实验室，并尽早进行检测。若不能及时送检，应4℃冷藏，不能超过24h，冷藏标本不适于肺炎链球菌、淋球菌、铜绿假单胞菌等病原的培养，其他大部分细菌不受影响（强推荐）。

一项研究探讨了临床中段尿液样本在常温条件下不同保存时间对细菌培养结果的影响,结果表明,尿液样本的保存时间对培养结果具有显著影响,特别是在超过3h后,这种影响更为明显。研究选取了114份中段尿液样本,对比了新鲜尿液立即培养的结果与在室温(22~25℃)环境下分别保存0.5、1.0、2.0、3.0、4.0和5.0h后培养的细菌分离率差异。结果显示,新鲜尿液立即培养与保存0.5h后培养的分离率差异无统计学意义(均为38.6%);随着保存时间的延长,使苛养菌因环境敏感死亡率

增加,而定植菌或污染菌增殖,菌落计数上升,分离率逐渐上升;2 h接种样本的分离率为43%,与立即培养的分离率(38.6%)相比,差异无统计学意义(lul=0.949, P>0.05);而保存3.0、4.0和5.0 h后接种样本的分离率分别达到50.9%、55.3%和63.2%, (lul值分别为2.627、3.586和5.446, P<0.01) [29]。可见保存时间越长,分离率越高。这主要是因为污染菌或定植菌在室温下大量繁殖,使得原本可能未达检出阈值的样本,因细菌菌落计数增长而被检测到,然而这并不意味着样本中存在真正的致病菌。

准确有价值的培养结果,与标本合理的存放时间有极大的关系,加强尿液培养前阶段的保存时间控制非常重要[29]。因此,尿液标本应尽快送到实验室,并在2h内完成接种,若不能及时送检,应4℃冷藏,但不能超过24h[11,29]。

共识7 尿培养应关注具有临床意义的病原菌,必要时进行药敏试验。若培养出3种以上病原体,多考虑为定植菌;如培养出2~3种细菌,需结合患者(临床诊断、病史、免疫状态等)信息综合分析(强推荐)。

根据尿液采集标本类型不同分为:清洁中段、留置导尿及耻骨上膀胱穿刺尿。依据美国临床实验室标准化委员会(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)标准及我国尿液标本临床微生物实验室检验操作指南(WS/T 489-2024)对尿路感染进行判断[11,30]。不同类型尿液标本定量培养结果解释及处理不同,具体情况还需结合临床症状综合分析。

对于清洁中段尿单次导尿标本,当白细胞数量升高或白细胞酯酶阳性时:A培养鉴定为单种菌,并且当细菌数量≥10⁵ CFU/ml,通常考虑为致病菌,建议进行菌种鉴定及药敏试验;当细菌数量10⁴~10⁵ CFU/ml,可能为致病菌,需要结合临床症状综合分析,如急性肾盂肾炎患者,菌落计数≥10⁴ CFU/ml考虑有意义,可进行菌种鉴定及药敏试验;如果细菌计数<10⁴ CFU/ml,通常考虑定植菌,但如果女性患者腐生葡萄球菌≥10⁷ CFU/ml,可考虑致病菌,建议鉴定;如果患者有明确尿路感染,在治疗期间细菌负荷减少但还未完全清除,亦可出现菌量低的情况,建议进行菌种鉴定及药敏试验[11];B培养鉴定为2种菌,并且2种菌计数均≥10⁵ CFU/ml,两种都认定为致病菌;如果1种细菌计数≥10⁵ CFU/ml,另外1种<10⁴ CFU/ml,则认为1种为致病菌,另外1种为定植菌,定植菌只需要报告鉴定

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结果$^{[11]}$。

清洁中段尿单次导尿标本,当白细胞数量正常或白细胞酯酶阴性时:培养鉴定为1~2种菌,当菌落计数≥10⁴ CFU/ml则考虑定植的可能,只需发放菌种鉴定报告,当患者存在粒细胞缺乏等免疫受损状态或高度怀疑尿路感染,则建议进行菌种鉴定及药敏试验,并重新送检尿白细胞计数及白细胞酯酶的检测[1]。对于清洁中段尿单次导尿标本,如果培养到3种以上的细菌,考虑为定植菌,建议重新留取标本。

对于留置导尿采样标本,培养出1~2种细菌,并且细菌计数>$10^4$ CFU/ml,如果有尿路感染临床表现,考虑致病菌,如无尿路感染临床表现,则考虑为定植菌。细菌培养出3种以上细菌时,考虑定植菌,建议重新留取标本[11]。

对于耻骨上膀胱穿刺尿或其他手术中以无菌方法采集的尿液标本,只要细菌计数$>10^2$CFU/ml,均考虑为致病菌,应进一步进行菌种鉴定及药敏试验[11]。

无症状菌尿:当患者尿液中存在1种或多种细菌生长,定量培养结果显示菌落计数≥10⁰CFU/ml,但并未表现出尿路感染的相关症状或体征时,为无症状菌尿患者[11,31]。不需要筛查和治疗的情况有:绝经前、未孕女性、糖尿病女性、老年人、脊髓损伤的患者、留置导尿管的患者和儿童的无症状菌尿。需要筛查和治疗的情况:(1)妊娠期女性:无症状菌尿是首个被明确的与围产期不良结局密切相关的亚临床感染之一。(2)需要泌尿道手术操作的患者:此类患者术中有黏膜破溃、细菌入血出现菌血症的风险,需要进行筛查和治疗。对于不需要筛查和治疗的无症状性菌尿患者,只需要报告菌落计数及菌株鉴定结果;对于需要筛查和治疗的无症状性菌尿患者,则进行菌种鉴定、菌落计数及药敏试验[32]。

共识8 对于有意义的阳性培养结果,应进行体外药敏试验,以明确病原体对何种抗微生物药物敏感。在临床获知微生物的病原学及药敏报告后,应根据感染部位及不同抗菌药物的代谢动力学特点合理选择抗菌药物,对于碳青霉烯类药物耐药的细菌,宜开展联合药敏试验,有条件的实验室可增加碳青霉烯酶型检测(强推荐)。

在治疗上尿路感染时,应优先选择在尿液和血液中均能达到较高浓度的抗菌药物,例如左氧氟沙星和$\beta$内酰胺类药物。由于上尿路感染患者常伴有血流感染,因此仅能在尿液中达到高浓度而在血

液中浓度较低的药物(如呋喃妥因和磷霉素等)并不适用,这类药物仅适用于下尿路感染的治疗[8,32-33]。对于严重感染的患者,在抗菌药物使用时应给最大剂量来治疗,而对于单纯性下尿路感染,在选择尿液浓度远高于血液浓度的抗菌药物治疗时,则可选择最小剂量使用。同时要根据患者肝肾功能和最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration, MIC)来调整给药剂量[32-33]。检出碳青霉烯耐药的细菌时,宜进行联合药敏试验(2种药物或3种药物联合),并对碳青霉烯耐药基因或者产碳青霉烯酶的酶型进行检测,为临床抗菌药物的选择提供更精准的依据。

此外,对于病原菌药敏试验时,应该对药敏试验进行备注,包括对耐药机制及耐药基因进行提示,如耐甲氧西林的葡萄球菌属:“检出 mecA 基因或 PBP2a 蛋白,提示甲氧西林耐药。”ESBL:当 ESBL 表型确证试验阳性时,在报告中需备注 ESBL;碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌(carbapenem-resistant Enterobacterale, CRE):对于对任一碳青霉烯类药物耐药或产碳青霉烯酶的肠杆菌目细菌,对于天然对亚胺培南敏感性降低的细菌(如摩根菌属、变形杆菌属和普罗威登菌属等),需参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗菌药物的药敏结果,如:美罗培南、厄他培南、多利培南等[34-35];对于此类细菌的药敏报告中必须备注“CRE 碳青霉烯耐药的肠杆菌目细菌”,并建议报告联合药敏检测的结果;VRE:当检测出万古霉素耐药或 vanA/vanB 基因阳性时,在报告中需备注 VRE,提示万古霉素耐药;当检测出天然携带 vanC 基因的肠球菌如鹑鸡肠球菌、铅黄肠球菌时,不归类为严格意义上的 VRE,只需报告万古霉素耐药结果,无需报告多重耐药。

共识9 对于真菌性尿路感染的高危人群,应尽早启动尿真菌培养,必要时进行血清学检测或分子生物学检测,辅助诊断(弱推荐)。

近年来,真菌性尿路感染(fungal urinary tract infection, FUTI)的发病率呈上升趋势,尤其在免疫功能低下宿主(如实体器官移植受者、血液系统恶性肿瘤患者及长期应用广谱抗生素或糖皮质激素者)中更为突出。病原学诊断依赖规范的尿液真菌培养及药敏试验。真菌培养可明确病原菌种属,而药敏试验则对抗真菌药物的合理选择提供关键依据,对遏制耐药性发展、对遏制耐药性传播、优化个体化治疗至关重要[36]。

对疑似FUTI患者,可进行尿液真菌镜检及真

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菌培养,还可结合血清学检测,如1,3-β-D-葡聚糖检测(G试验)或分子生物学技术进行辅助诊断,以提高诊断的准确性和及时性$^{[37]}$。

对于下尿路真菌感染,应选择尿液中可达到有效浓度的抗菌药物。对于卡泊芬净、米卡芬净等棘白菌素类临床常用的抗真菌药物,在药敏试验中往往显示敏感,但尿液中的药物浓度过低,不能有效清除尿液的病原菌,应在微生物的药敏报告中给予明确的评价和提示[32,38]。

共识10 结核性尿路感染相对隐匿,当存在高危因素宜考虑进行尿结核培养,并尽早启动结核血清学检测和分子生物学检测,辅助诊断(弱推荐)。

结核性尿路感染在普通人群中较为罕见,但高发于免疫功能受损者、结核病患者、慢性尿道炎症患者及结核病高负担地区人群[39-41]。由起病隐匿且诊断率低,患者常延误诊治,病程迁延。诊断时需排查肺外结核原发灶或血行播散感染,以实现病原体溯源清除。需要注意的是,尿液中结核分枝杆菌浓度通常较低,需多次晨尿送检培养,并采用高灵敏度检测方法(如分子生物学 PCR、免疫斑点法T-SPOT)辅助诊断。明确泌尿系结核诊断的患者,可转至结核定点防治医疗机构收治,需对其尿培养分离的结核分枝杆菌进行药敏试验(需3级生物安全实验室);若患者病情危重,无法转至专科医院,则在经验性抗结核治疗前,宜进行分子生物学药敏相关检测,如Xpert结核分枝杆菌复合群/利福平耐药检测可快速检测利福平耐药;线性探针技术检测异烟肼/利福平耐药相关基因突变(rpoB、katG、inhA),并根据分子药敏检测结果合理制定治疗方案[42-45]。

共识11为快速、准确的病原体诊断和早期适当的抗微生物药物应用,可选用快速培养法,直接检测尿液,快速报告病原体,可提高尿路感染诊断的敏感度和特异度,大部分尿培养样本可在接收当日明确培养阳性或阴性,阴性标本可在4h内报告结果,多数阳性样本可在12~30h内报告鉴定和药敏结果,检测标本周转时间报告时间平均缩短24h以上(专家建议)。

激光散射法微生物快速培养系统是一种新型微生物培养系统,通过激光散射系统实时监测培养液中细菌生长情况。当培养液中细菌生长达到设定麦氏浊度或达到设定的菌浓度,将触发声光信号报警,此时菌液浓度适合直接进行下一步的鉴定或

药敏试验,且细菌处于对数生长期,有利于获得更加准确的药敏结果[46]。在样本培养初始阶段,系统会自动读取样本本底数据,消除样本中红细胞、白细胞、上皮细胞、盐类结晶以及死亡菌体监测信号的干扰,以保证监测数据均来自样本中的活菌。

该方法与传统尿常规培养处理流程相比,两者在接种方式、结果判读方式、报告TAT时长等方面存在差异。激光散射系统尿培养具有阴性预测值高(94.2%~98.8%)、特异度高(61.8%~92.8%)和敏感度高(73.0%~96.5%)的特点,整体检测准确率可达到86.8%~98.0%[46]。对于临床常见的革兰阴性杆菌尿路感染,该系统的检测敏感度接近90%,能大幅缩短TAT时长,在尿路感染的实验室诊断方面有明显优势。

共识12.应结合感染相关的指标如尿干化学、细胞沉渣、CRP、PCT、真菌G试验等进行辅助判断尿路感染类型,但是上述指标不宜作为独立的诊断依据或使用抗菌药物使用的依据(弱推荐)。

在尿路感染及无症状性尿路感染的筛查中,尿常规检查(包括尿液干化学分析和尿液沉渣镜检)对尿路感染、创伤及相关疾病的诊断、治疗和预后监测具有重要的临床价值[47]。其中,尿液干化学检测中的亚硝酸盐、白细胞以及尿液沉渣镜检中的细菌、白细胞和红细胞等是关键的检测指标。

CRP在区分一般的下尿道感染(膀胱炎)及较严重的上尿道感染(肾盂肾炎)时,是可靠的实验室指标[48]。结合患者临床症状和体征,CRP>100 mg/L可提示肾盂肾炎[49]。

在细菌性尿路感染中,WBC、细菌计数、CRP及PCT水平均高于真菌感染或培养阴性的患者($P<0.001$)[49-50]。其中,PCT的敏感度为81.6%,特异度为81.9%,阴性预测值89.6%。

研究发现血清真菌G试验可作为区分尿路真菌感染和尿路真菌定植的有效辅助指标[37]。

共识13对于疑似复杂性尿路感染患者,推荐采用多种检测技术联合使用,以提升病原体的检出效率,从而优化感染患者的诊断和治疗效果,同时减少抗菌药物的滥用等出现的耐药现象(弱推荐)。

复杂性尿路感染是指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常,或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。复杂性尿路感染的致病菌多样,以革兰阴性菌最多见,包括大肠埃希菌、变形杆菌属、产气克雷伯菌、

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肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、粪肠球菌等。在某些情况下，如糖尿病或免疫抑制的患者，也可能出现真菌感染，如白念珠菌等[9-10, 51]。

由于复杂性尿路感染可能涉及多种不同的病原菌,包括细菌、真菌等,因此准确鉴定病原菌的种类对于治疗至关重要。传统微生物检验在应对复杂性尿路感染时确实存在一些痛点:(1)时效性问题:传统的培养方法可能需要数天时间来确定病原体和其对抗菌药物的敏感性,这可能导致治疗延迟,影响患者预后。(2)培养困难:某些复杂病原体,如苛养菌或厌氧菌,在实验室条件下难以培养,这给鉴定和药物敏感性测试带来了挑战。尽管 MALDI-TOF MS对常见细菌的鉴定准确率较高,但在处理这些难培养菌时,其准确性可能不足。

当患者传统微生物检验阴性时或根据已知结果治疗不佳时,可首先考虑进行非常规培养病原体的PCR检测,如:支原体、衣原体等;也可进行真菌、结核菌及厌氧菌的培养,排查是否存在混合感染;但当患者病情危重(如尿脓毒症休克)、免疫缺陷宿主的难治性感染、疑似罕见或新发病原体感染,且所有常规和特殊检查均为阴性或无法得出结论时,则需尽快进行mNGS检测[26-28],送检样本优先选择尿液,若怀疑血流感染或组织脓肿,可同时送检血液或组织标本。这些技术能够提供更快的检测结果,从而缩短病原菌鉴定和体外药物敏感性试验的报告时间,帮助临床医生更迅速地选择有效的目标性抗微生物药物。mNGS技术在DRG/DIP的背景下,不可作为常规检测,需要临床医师及检验医师精准识别其价值场景、并根据本路径的分级诊疗及检验项目的选择,必将成为处理疑难危重感染的“精准检测”[52]。

(三)检验后结果报告与治疗监控

共识14 尿路感染检验报告内容包括涂片、计数培养、药敏结果及核酸等结果。报告格式须符合医院内常规检验报告格式,包括必要的患者基本信息、标本类型、标本量、检测结果、检测局限性、不宜使用的抗菌药物(浓度分布过低)、检测人员、检测方法和实验室信息等内容(强推荐)。

尿液革兰染色涂片检查,是筛查菌尿的简便方法,适用于菌落计数较高的患者。混合均匀未离心的尿液,每油镜视野1个菌体相当于$10^4 \sim 10^5 \text{ CFU/ml}^{[11,53]}$。尿液抗酸染色需要离心浓缩,该方法简便快速但敏感性低,需多次送检,建议使用无菌带盖容器3 000×g离心15 min,取沉渣进行抗

酸染色镜检[11],须发放半定量报告,并注明“抗酸染色阳性杆菌,建议进一步区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌”[53]。

尿培养计数的检验报告应明确表明病原体以及病原体计数结果。如阴性结果报告为:接种10μl,培养48h,无高于$10^2$CFU/ml分离株生长;或接种1μl,培养48h,无高于$10^3$CFU/ml分离株生长。阳性结果报告:须报告分离株及其菌量和药敏结果[11,53]。

对尿液标本进行核酸检测时,检测到的病原体可能来自病原微生物、死亡微生物、外界污染等,需要从临床角度进行综合分析。同时特别需要关注的特殊类型的尿路感染,比如结核尿路感染、支原体、衣原体以及多瘤病毒等非典型病原体感染导致的尿路感染[19,39,54]。核酸检测序检测报告应将潜在相关的微生物信息报告给临床,同时由于核酸检测的高灵敏性,以及环境及试剂污染物、错误匹配等没有意义的鉴定结果选择不报告或做备注说明。建议在病原体核酸检测报告单对检测方法、检测的局限性进行备注说明。对于尿路浓度分布过低的抗菌药物,需在药敏报告上提示:治疗尿路感染时,体外药敏试验有效但临床治疗可能无效,不宜使用。同时建议临床医师结合患者实际情况和其他检测结果进行综合分析[32,53]。

共识15 临床治疗监控,根据患者症状、尿常规、尿培养菌落计数结果,判断病原体的清除效果,同时要监测血常规、肝肾功能和感染指标,并对全身状况评估,及时处理抗菌药物毒副作用及预防并发症的发生(弱推荐)。

尿路感染治疗过程中需要综合考虑患者的临床表现以及实验室检查结果来评估治疗效果监控并及时处理抗菌药物毒副作用及预防并发症的发生。

1.病原体清除效果的评估:通过患者的症状改善(如发热消退、尿路刺激症状减轻)、尿常规检查(白细胞计数减少)、尿培养(菌落计数下降至正常范围或病原体被清除)来综合判断治疗效果[55]。

2. 尿常规检查、尿培养菌计数与药敏试验: 在治疗过程中需定期复查尿常规及尿培养。尿液中是否还有细菌和/或白细胞增多及管型,这些都可能提示炎症尚未完全控制。尿培养的结果可监测有无发生病原菌耐药性及菌种的变化,可显示病原菌是否已被清除。药敏试验的结果可指导临床选择更有效的抗菌药物对患者进行治疗[55-57]。

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3. 血液相关检查:血常规可以评估是否有全身性的感染反应,如白细胞计数的变化。监测肝肾功能,因为许多抗菌药物会通过肾脏排泄或在肝脏代谢,长期使用或大剂量使用可能会对这两个器官产生影响,如若肝肾功能出现异常,需要及时调整药物剂量,必要时更换抗菌药物的类型。CRP、PCT及白细胞介素-6水平等感染标志物水平的变化,可以辅助判断感染控制情况[55-56]。

4. 全身状况评估:定期评估患者的整体健康状况,包括精神状态、营养状况等。注意观察是否有新的症状出现,如果有全身感染迹象(如高热、寒战等),则进行血培养检查[26.55]。

5.处理药物副作用及预防并发症:监测患者是否出现对抗菌药物或其他治疗药物的不良反应,如过敏反应、胃肠不适、肝肾功能异常等,必要时调整用药方案以减少副作用。在治疗过程中,注意避免抗生素耐药性的产生对于因尿路梗阻性疾病(如结石、肿瘤、狭窄或先天性畸形)引发或加剧的尿路感染,应积极采取手术治疗。在手术前,需有效控制感染,以防止术中或术后发生尿源性脓毒血症的风险[26,33,55]。

通过这些综合措施，可以有效地监控和指导尿路感染的临床治疗，以期达到最佳的治疗效果。

五、总结与展望

临床检验路径的编写对于提高尿路感染的诊断准确性和治疗有效性具有重要意义。通过制定标准化的临床检验路径,可以促进医生在诊断过程中遵循标准化的步骤,减少因个人经验差异而导致的误诊或漏诊。清晰的检验路径能够帮助医疗人员快速识别出疑似病例,并及时采取必要的检查措施,从而提高诊疗的速度。也可以避免不必要的重复检查,节省医疗资源,减轻患者经济负担。

检验学科应优化尿路感染相关的尿液及血液检验项目的设置,便于临床医生选择合适的检验项目,及时引进新技术、新方法,以提高尿路感染病原体检出率,并对相应病原进行药敏试验;加强检验前、检验中及检验后的质量控制及结果报告和解释。基于检验结果,为临床医师提供可靠的依据,来选择合适的抗菌药物或其他治疗方法,提高治疗效果,努力为临床提供更具价值的检验报告。

执笔人:肇恒瑞(南方医科大学南方医院检验医学科);王静宇(南方医科大学南方医院检验医学科);祖帅(南方医科大学南方医院检验医学科);蔡贞(南方医科大学南方医院检验医学科);熊铁(南方医科大学南方医院检验医学科);胡秀梅

(南方医科大学南方医院检验医学科)

专家组工作成员(按姓氏汉语拼音排序):蔡贞(南方医科大学南方医院检验医学科);陈茶(广东省中医院检验科);陈定强(南方医科大学珠江医院检验医学部);陈娟娟(南方医科大学南方医院感染内科);曹颖平(福建医科大学附属协和医院检验科);唱凯(陆军军医大学第一附属医院检验科);段勇(昆明医科大学第一附属医院检验科);郭玮(复旦大学附属中山医院检验科);顾兵(南方医科大学附属广东省人民医院检验科);郭鹏豪(中山大学附属第一医院医学检验科);何帮顺(南京医科大学附属南京医院医学检验科);胡秀梅(南方医科大学南方医院检验医学科);金博(北京大学第一医院检验科);金英玉(哈尔滨医科大学附属第一医院检验科);李珉珉(暨南大学附属第一医院临床医学检验中心);李珣(厦门大学附属第一医院检验科);廖康(中山大学附属第一医院医学检验科);刘素玲(南方医科大学附属广东省人民医院检验科);刘维薇(上海中医药大学附属龙华医院检验科);刘子杰(昆明医科大学第一附属医院检验科);龙燕(广州医科大学附属妇女儿童医疗中心临床检验部);罗文英(广东医科大学附属医院检验科);马亮(中日友好医院检验科);彭劫(南方医科大学南方医院感染内科);屈平华(佛山大学医学部医学技术系);宋兴勃(四川大学华西医院实验医学科);苏丹虹(广州医科大学附属第一医院检验科);王前(广东省医学检验临床医学研究中心);王静宇(南方医科大学南方医院检验医学科);王佳谊(上海交通大学医学院附属胸科医院检验科);王琳(上海市第一人民医院检验医学中心);吴阿阳(福建省漳州市医院检验科);吴芃(南方医科大学南方医院泌尿外科);徐建(南京医科大学第一附属医院检验学部);徐令清(广州医科大学附属清远医院,清远市人民医院检验医学部);熊铁(南方医科大学南方医院检验医学科);余广超(广州中医药大学顺德医院检验科);郑磊(南方医科大学南方医院检验医学科);郑书发(浙江大学医学院附属第一医院检验科);周宏伟(南方医科大学珠江医院检验医学部);辇恒瑞(南方医科大学南方医院检验医学科);祖帅(南方医科大学南方医院检验医学科);张健(南方医科大学南方医院感染内科);张曼(首都医科大学附属北京世纪坛医院医学检验科);张振林(珠海市人民医院检验科);张华(贵州省人民医院检验科)

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

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