绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生管理中国诊疗指南（2025年版）

指南妇产科 · 2025 · 中国实用妇科与产科杂志

、全文的层级顺序，实施双盲筛选。若在筛选过程中出现意见分歧，将通过深入讨论或咨询第三方权威意见达成共识。整个筛选过程严格遵循PRISMA流程图的标准要求，以确保筛选结果的准确性和可靠性。

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背景与目的子宫内膜增生（endometrial hyperplasia）是一种以腺体结构异常（包括大小及形态改变）和腺体与间质比例失衡（>1∶1）为病理特征的子宫内膜病变，是一种非生理性且具有侵袭性的子宫内膜增生性疾病［1］。世界卫生组织（WHO）2020年更新的病理分类标准，将子宫内膜增生病变分为2类［2］：（1）子宫内膜增生不伴不典型增生（endometrial hyperplasia without atypia，EH）。（2）子宫内膜不典型增生（endometrial atypical hyperplasia，AH）或子宫内膜样上皮内瘤变（endometrial intraepithelial neoplasia，EIN）。流行病学数据显示，子宫内膜增生的发病率与年龄增长呈显著正相关，绝经过渡期至绝经后期是发病的高峰阶段，若不进行规范的治疗和管理，则有进展为子宫内膜癌的风险。目前国内外尚缺乏基于循证医学证据针对绝经过渡期至绝经后期这一特殊生理阶段女性群体的子宫内膜增生管理的临床相关共识及指南。为此，中国医药教育协会牵头组织制定并于2022年发布了国内首部《绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生长期管理中国专家共识（2022年版）》（简称“共识”）［3］。“共识”在指导绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生管理的临床实践中，得到了国内医务工作者的广泛认可。鉴于有关子宫内膜增生循证医学证据的更新，且缺少绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生管理的指南，本指南制订工作组以“共识”制定专家团队为基础，扩充了专家队伍，按照循证医学临床实践指南制订的标准方法与步骤，经过充分讨论，制定了《绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生管理中国诊疗指南（2025年版）》，以期更好地指导临床工作。

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指南制定方法学本指南的发起方为中国医药教育协会与中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组，牵头实施由中国医科大学附属盛京医院马晓欣教授领衔的专家组承担。指南制定全程遵循国际规范，循证医学方法学支持由GRADE中国中心提供，同时构建多学科协作机制保障证据质量。项目于2024年10月正式启动，于2025年3月完成指南定稿。制订方法和步骤严格遵循2014年WHO发布的《世界卫生组织指南制订手册》［4］和2016年中华医学会发布的《制订/修订＜临床诊疗指南＞的基本方法及程序》［5］的相关要求，同时参考卫生保健实践指南的报告条目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）［6］。 2.1 指南制订工作组的建立指南制订工作组建遵循国际标准，构建多学科协作团队，涵盖妇科学、妇科肿瘤学、妇科内分泌学、循证医学等领域专家。全体参与成员于项目启动前均完成利益关系声明的签署与提交工作，并严格恪守指南所规定的利益冲突管理规范。 2.2 指南的学术注册声明本指南严格遵循EQUATOR网络规范，于2024年10月在国际实践指南注册平台（International Practice Guideline Registry Platform，官方入口：http：//www.guidelines-registry.cn）上完成中英文双版本同步注册（注册号为PREPARE-2025CN327）。 2.3 指南适用范围本指南适用于具备妇科疾病诊疗资质的医疗机构，重点针对绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生患者的全程管理，适用执行人群为从事妇科学的医务工作者。 2.4 临床问题的甄选与确立指南制订工作组采用结构化问卷调查方式，通过2轮调查，收集了我国14个省份23家医疗机构的有效反馈，获得28份高质量问卷，凝练形成了9个核心临床问题。 2.5 证据的检索与筛选证据评价组基于GRADE证据分级框架，针对9个PICO结构化核心临床问题进行多维检索。检索数据库覆盖国际数据库（PubMed/MEDLINE、Embase、Web of Science、CENTRAL）、临床试验注册库（ClinicalTrials.gov、WHO ICTRP）以及中文数据库［中国知网、万方、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普］，优先纳入系统评价/Meta分析（AMSTAR-2评分≥11分）、随机对照试验（RCT）研究（Jadad评分≥3分）、大样本队列研究（样本量≥500）等文献。此外同步检索英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）、美国生殖医学学会（ASRM）等15个权威指南库，纳入2024年12月之前的优质指南。检索工作结束后，由2位资深证据评价组专家进行筛选，按照标题、摘要、全文的层级顺序，实施双盲筛选。若在筛选过程中出现意见分歧，将通过深入讨论或咨询第三方权威意见达成共识。整个筛选过程严格遵循PRISMA流程图的标准要求，以确保筛选结果的准确性和可靠性。 2.6 证据的评价与分级证据评价组采用系统评价偏倚风险评价工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR）［7］、Cochrane 偏倚风险评价工具（Risk of Bias，ROB）［8］和纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［9］分别对纳入的系统评价和Meta分析（网状Meta分析）、RCT研究、队列研究与病例对照研究进行方法学质量评价。评价流程由2位证据评价组专家独立开展，以确保评估的客观性与全面性。若在评估过程中出现意见分歧，双方将通过充分讨论或寻求第三方专业意见的方式，最终达成共识性结论。证据质量和推荐意见的分级严格遵循GRADE方法体系进行标准化评估［10］。鉴于部分临床问题尚缺乏现成的、直接的循证医学证据作为支撑，我们依据领域内资深专家的临床实践经验，制定出相应的指南推荐意见，并定义其等级为良好实践主张（good practice statement，GPS），旨在为临床决策提供有益的补充性指导。GRADE方法的具体证据质量和推荐强度分级体系详见表1。 2.7 推荐意见构建路径指南制订工作组立足循证医学证据，深入剖析中国患者的价值偏好，并全面权衡诊疗干预措施的利弊得失，初步拟定了契合我国临床实践需求的推荐意见。随后，运用Delphi法开展2轮专家调研（分别于2025年1月30日和2025年2月10日进行），共收集到28条专家意见。2025 年 3 月1日，通过线上共识专家会议的深入研讨，共识专家组对相关内容进行了全面梳理与优化完善，最终形成 9 个核心临床问题及 21 条具体推荐意见。 2.8 指南推广实施策略为保障本指南能够在临床实践中切实发挥效用，特制定如下推广策略：（1）学术传播：在各类相关学术会议上进行专题解读。（2）能力提升：制订系统性临床医师培训计划，确保其深入理解指南内涵，并熟练应用于临床。（3）公众推广：借助权威医学媒体平台，开展科普宣传活动，提高公众对本指南的认知度。 2.9 指南的更新为确保指南紧跟医学前沿进展、契合临床实际需求，工作组计划在 3～5 年内严格依照国际权威指南更新标准，对本指南展开全面且细致的修订工作。

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疾病诊断 3.1 定义根据2020年的WHO分类标准［2］，子宫内膜增生分为：（1）EH：是指子宫内膜腺体过度增生，伴腺体大小和形态的不规则，腺体和间质比例上升，不伴随细胞不典型性增生。（2）AH或EIN：是指子宫内膜腺体呈现过度增生状态，且出现细胞形态的异常改变（即细胞异型性）。绝经过渡期指女性相邻2次月经周期长度的差异达到或超过7 d，且在连续10个月经周期内出现2次以上的变化，直到最后1次月经。在此阶段，女性会出现一系列与绝经相关的内分泌及生物学改变等临床表现［11］。而绝经后期则是指女性最后1次月经后直至生命终止。 3.2 高危因素常见的高危因素涵盖月经和生育因素（如初潮早、绝经晚、长期无排卵或稀发排卵、未育或不孕等）、医源性因素（如无拮抗的外源性雌激素治疗）、代谢综合征、分泌雌激素的卵巢肿瘤及遗传因素等［1，12-13］。 3.3 临床表现异常子宫出血是最常见的临床症状，绝经前的患者常出现经间期出血，其月经周期频率、经期长度及经血量均会发生改变；而绝经后患者大多表现为阴道流血，部分病例在超声检查时会提示子宫内膜增厚。 3.4 诊断评估子宫内膜增生的首选影像学方法是经阴道超声（transvaginal ultrasound，TVS）［14］。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在评估子宫内膜增生及其他子宫内膜病变方面具有潜力，因此对于浸润性癌可考虑使用MRI辅助鉴别［15］。对于可疑的子宫内膜病变，可通过诊断性刮宫或宫腔镜下定位活检进行子宫内膜病理学检查以确诊。首选宫腔镜下定位活检，膨宫压力宜控制在10.64 kPa（80 mmHg）以下，以免压力过高导致癌细胞扩散［16］。

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推荐意见及推荐依据本指南共包含21条推荐意见，主要包括绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生的药物及手术治疗、绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生的随访管理2个方面。 4.1 推荐意见共21条，汇总见表2。 4.2 推荐依据临床问题1：对于绝经过渡期EH患者，药物治疗的临床指征是什么？其有效性与安全性如何？推荐意见：鉴于EH进展为子宫内膜癌的风险低于5%［17］，药物治疗被确立为首选方案。临床研究显示，药物治疗可使89%～96%的EH患者子宫内膜逆转为正常状态［17］。在药物选择上，孕激素治疗为一线推荐方案，具体包括口服孕激素及放置LNG-IUS 2种途径［17-20］（1A类推荐）。对于围绝经期且无生育需求者，可优先选择LNG-IUS治疗，并进行长期管理［17，19-21］（1A类推荐）。口服孕激素的治疗方案包括月经后半周期治疗和连续治疗2种方案，两者在症状完全缓解率上无显著差异［20，22］（1B类推荐）。具体而言，月经后半周期治疗自月经周期第11至16天起始，每周期用药12～14 d；而连续治疗则需每日持续用药。2种方案的每日药物剂量及治疗周期保持一致。常用药物剂量如下：醋酸甲羟孕酮10～20 mg/d，醋酸甲地孕酮40 mg/d，地屈孕酮20 mg/d，炔诺酮15 mg/d［20］。临床问题2：对于绝经过渡期EH患者，手术治疗的临床指征是什么？推荐意见：对于药物治疗不耐受或存在禁忌证、无法进行良好随访或依从性差、治疗后仍有异常子宫出血、完成孕激素规范治疗后复发、存在子宫内膜癌高风险因素、连续药物治疗12个月以上未完全缓解或治疗期间病情进展的患者，建议行全子宫切除术［17-20］（1A类推荐）。本指南不推荐子宫内膜去除术，因该手术可能引发广泛宫腔粘连，且很难做到子宫内膜完全毁损，不能及时判断内膜病变是否加重，从而可能耽误治疗［19-20］。建议行子宫切除时一并实施预防性双侧输卵管切除术，这有益于减少卵巢癌、输卵管癌以及腹膜癌的患病风险［17，19，23］。应依循患者的年龄、意愿及病情综合斟酌是否切除卵巢，尚未绝经的患者通常可以保留卵巢，而已绝经患者则不建议保留卵巢［17，19］。临床问题3：对于绝经过渡期EH患者，随访管理的内容包括哪些？推荐意见：口服孕激素的推荐治疗周期为3～6个月，而LNG-IUS则可持续使用、并按规定时间更换［17，19-20］。在治疗过程中，建议每6个月通过超声及子宫内膜病理检查监测疗效［1，17，19-20］（1A类推荐）。即便停止治疗后，也应继续定期进行子宫内膜取样，持续时间不少于2年［19，24］。按照当前观察性研究的结论，如果连续2次子宫内膜活检（每次相隔6个月）结果都是阴性，即可认为子宫内膜已经恢复正常［24-25］。如药物治疗6个月后子宫内膜增生未显著改善，可根据患者具体情况，选择是否继续现行方案或调整治疗策略［1，17，20］。若疗程已达12个月及以上仍无明显改善，甚至病情加重，宜更换治疗方案，在此情况下手术治疗尤为推荐［1，17，19-20］（1A类推荐）。对采用孕激素治疗且体重指数（BMI）≥35的患者，因子宫内膜增生的复发风险较高，随访时间需适当延长［25-26］。建议每6个月进行1次子宫内膜活检，连续2次结果为阴性后仍需继续监测，建议每年进行1次子宫内膜活检［19］。需特别指出的是，组织病理检查的诊断价值不可由影像学手段取代。对于连续2次子宫内膜活检结果呈阴性，且不存在明显复发高危因素的患者，可以每隔6～12个月借助TVS监测子宫内膜状况；而对于虽已取得2次阴性结果，但存在复发高危因素者，则建议放置LNG-IUS，并同样每隔6～12个月实施1次TVS检查［17，20］。在随访过程中，如果检测到宫腔内有异常回声，特别是伴有较为丰富的血流信号或者发生了异常子宫出血，要考虑进行宫腔镜检查并取内膜组织做病理分析，从而排除复发的可能性［17］。即使在EH治疗之后达到了完全缓解，仍需进行长期随访［17，19］；随访内容应涵盖症状和体征评估、妇科检查、超声监测等，必要时需行子宫内膜病理检查［19-20］；建议每年至少随访1次，具体频率应根据患者的肿瘤基线风险、是否存在合并症、是否有异常出血、既往治疗方式及疗效反应、患者的耐受情况及依从性等多方面因素综合决定［19］（1A类推荐）。同时应加强对患者的宣教，如调整生活方式、控制体重等，也可以放置LNG-IUS对子宫内膜进行长期的保护［20-21］。临床问题4：对于绝经过渡期AH/EIN患者，药物治疗的临床指征是什么？其有效性与安全性如何？推荐意见：仅限于具有强烈生育需求、经过生殖及遗传专家评定排除其他不孕因素、年龄＜45岁且具备一定的妊娠可能性者，或者医学原因不适宜实施手术的患者，可以考虑药物治疗方案［20］（1B类推荐）。在进行药物治疗前，需排除妊娠或药物使用禁忌证，并充分向患者说明相关风险，包括患潜在子宫内膜癌（60%）、罹患Ⅰ期以上子宫内膜癌（2%）、合并卵巢癌（4%）及死亡的可能性（0.5%）［26］，以及治疗失败和疾病进展的风险。药物治疗旨在阻止病情发展并防止癌变［19］。保守治疗方法包括高效孕激素（可口服或局部应用）、芳香化酶抑制剂以及促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRH-a）［17，19-20，27-28］（1B类推荐）。即便患者没有代谢综合征，二甲双胍同样能够提升疗效［29-30］。相较于口服孕激素，LNG-IUS在临床治疗中展现出了显著优势，其完全缓解率可达78.7%～90.6%，并且复发率更低（27.3% vs. 50%）［21，28，31］。所以，LNG-IUS被认为是首选的治疗手段，口服高效孕激素属于次优选项［1，19-20，27］（1A类推荐）。针对宫腔较大或者单用LNG-IUS效果欠佳的患者，可以实施全身治疗，包含口服高效孕激素或者GnRH-a 与 LNG-IUS 联合应用［1，32-33］。GnRH-a既可单独用于治疗AH/EIN，也可与LNG-IUS或芳香化酶抑制剂联合使用［20，34］，尤其适用于肥胖或有代谢综合征的患者，这些患者使用口服高效孕激素可能存在一定禁忌。但GnRH-a连续使用时间一般不超过 6 个月［35］。芳香化酶抑制剂不适宜单独应用于绝经过渡期人群，需与GnRH-a联合使用。用药期间要定期复查影像学和生化指标的改变状况。长期使用口服孕激素可能导致体重增加、水肿、头痛、阴道不规则流血、肝肾功能损伤、皮肤变化、卵巢囊肿以及血栓形成等不良反应［20］。放置 LNG-IUS 后，患者可能出现阴道不规则流血、闭经或LNG-IUS脱落的情况。建议将生活方式干预与药物治疗相结合，消除如肥胖、胰岛素抵抗等增加子宫内膜病变风险的因素［23，27，34］。对于AH/EIN治疗后复发的患者，可考虑再次采取药物保守疗法［19］。不过由于疾病复发风险较高，针对无生育需求或已完成生育的患者，推荐采用手术治疗［17，19，26］。临床问题5：对于绝经过渡期AH/EIN患者，手术治疗的临床指征是什么？推荐意见：建议实施全子宫双附件切除术（bilateral salpingo-oophorectomy，BSO）［17，19-20，27，36］，不需要开展前哨淋巴结活检和（或）淋巴结切除术［17，19-20］。针对比较年轻的绝经过渡期患者，应依照具体实际情况详尽探讨卵巢切除的利弊，采取个体化治疗方案，可考虑实施全子宫及双侧输卵管切除术［17，19-20，27］（1A类推荐）。由于存在恶性肿瘤风险以及病灶扩散的可能性，不推荐行次全子宫切除术和子宫分碎术［19-20，27］。建议术前完善病理会诊，并完成MRI和CT检查，评估是否存在癌变情况，从而明确手术范围［17］。若超声检查提示内膜血流信号丰富或术前病理提示“子宫内膜不典型增生，不除外恶变”时，则需考虑子宫内膜癌的可能性，术中可进行冰冻病理检查［27，37］，但需告知患者冰冻病理结果的不确定性并获得知情同意。临床问题6：对于绝经过渡期的AH/EIN患者，随访管理的内容包括哪些？推荐意见：对于接受手术治疗的患者，建议每年进行1次妇科检查；对于保留卵巢的患者，建议每年进行TVS检查和CA125检测［20］（1B类推荐）。对于无子宫颈病变既往史的患者，在手术后无需额外进行阴道细胞学检查或高危型人乳头瘤病毒（HPV）检测［38］。对于接受药物治疗的患者，建议每3个月开展1次宫腔镜检查，并行子宫内膜定位活检，需持续进行至连续2次检查结果均呈阴性［17，19-20，26-27］，此时可判定为完全缓解（complete remission，CR）或治愈。针对有生育意愿的患者，可转而实施促生育治疗方案，并依据EH方案开展长期健康管理（1A类推荐）。疾病复发的高峰期通常出现在治疗停止后的2年内，因此建议在此期间每6个月进行1次定期随访，2年后则调整为每年1次随访，直到消除疾病相关危险因素或完成全子宫双附件切除术［17，19-20，25，27，39］（1A类推荐）。随访期间，可结合TVS、MRI等辅助检查手段，全面评估病情进展情况。对于药物治疗12个月后未见增生缓解、治疗或随访期间出现疾病进展、孕激素治疗后复发且无生育需求、治疗过程中持续存在异常子宫出血、无法持续配合随访及坚持规范用药的患者，建议采取手术治疗［18-20，27，40］。临床问题7：对于绝经后期EH患者，药物及手术治疗的临床指征是什么？其有效性与安全性如何？推荐意见：国内研究显示，绝经后期EH患者接受孕激素治疗的有效率可达90.4%［41］，因此药物治疗是可行的，LNG-IUS被推荐作为长期管理手段（1B类推荐）。但在以下情况下，建议采取手术治疗：随访期间进展为AH/EIN；孕激素治疗后复发；治疗12个月子宫内膜未见逆转；持续异常子宫出血；无法定期随访或治疗依从性差的患者［17，19-20］（1A类推荐）。推荐的手术方式为全子宫双附件切除术［17，19］（1A类推荐）。临床问题8：对于绝经后期AH/EIN患者，药物及手术治疗的临床指征是什么？其有效性与安全性如何？推荐意见：首选治疗为全子宫双附件切除术［17，19-20，27］（1A类推荐），术前建议进行病理会诊、MRI和CT检查，以评估是否存在癌变并明确手术范围。对于无法耐受手术的患者，可考虑药物治疗，治疗方案可参考绝经过渡期AH/EIN的治疗方法（1A类推荐）。临床问题9：对于绝经后期子宫内膜增生的患者，随访管理的内容包括哪些？推荐意见：对于绝经后期阴道流血或有子宫内膜增生病史但未进行绝经激素治疗（menopausal hormone therapy，MHT）的女性，应进行长期监测［39］（1A类推荐）。若绝经后期出现阴道流血且明确来源于宫腔，排除偶发排卵后，应进行子宫内膜病理检查，即使病理结果正常，仍需密切随访［25］。对于内膜增厚伴阴道流血，特别是年龄较大且绝经时间较长的患者，即使病理无异常，也应加强随访［41-42］（1A类推荐）。术后建议患者每6～12个月进行1次TVS检查和妇科检查。

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结语本指南严格遵循循证指南的方法和规范制定，通过调研整合我国23家医疗机构妇科医生在诊治绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生患者时遇到的临床问题，系统检索并评估了国内外相关循证医学证据，采用GRADE证据-决策框架最终形成了21条推荐意见，并进行了详细说明。该指南对于临床实践和诊疗工作具有重要的指导意义。然而，鉴于部分临床证据尚不够充分，指南制订工作组建议医师在临床决策时，应结合患者的具体状况进行灵活调整。利益冲突：专家组所有成员均声明不存在利益冲突。参考文献（在框内滑动手指即可浏览）［1］ Ring KL，Mills AM，Modesitt SC. Endometrial hyperplasia［J］. Obstet Gynecol，2022，140（6）：1061-1075. DOI：10.1097/AOG.0000000000004989. ［2］ WHO Classification of tumours Editorial Board. WHO classification of tumours—female genital tumours［M］.5th ed. Lyon：IARC Press，2020：8. ［3］马晓欣，郁琦，向阳，等. 绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生长期管理中国专家共识（2022年版）［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2022，38（12）：1195-1200. DOI：10.19538/j.fk2022120111. ［4］ World Health Organization. WHO handbook for guideline development，2nd ed［EB/OL］（2014-12-18）［2025-03-07］. https：//iris.who.int/bitstream/handle/10665/145714/9789241548960_eng.pdf?sequence=1. ［5］蒋朱明，詹思延，贾晓巍，等. 制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序［J］. 中华医学杂志，2016，96（4）：250-253. DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.04.004. ［6］ Song Y，Alonso-Coello P，Ballesteros M，et al. 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引用 / 出处

中国实用妇科与产科杂志. 绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生管理中国诊疗指南（2025年版）[S/OL]. 2025.