低钠血症的中国专家共识

Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ : ＡＣｈｉｎｅｓｅｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔ

ＥｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅＤｉｓｏｒｄｅｒＧｒｏｕｐ ꎬ ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ ꎬ ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒｓ : ＣｈｅｎＳｈｉ ( ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ ꎬ ＫｅｙＬａｂｏｒａｔｏｒｙｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙｏｆＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｌｔｈ Ｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ ꎬ ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅＨｏｓｐｉｔａｌ ꎬ ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ ꎬ ＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙｏｆＭｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ ꎬ Ｂｅｉｊｉｎｇ１００７３０ ꎬ Ｃｈｉｎａ )ꎬ Ｅｍａｉｌ : ｃｈｅｎｓｈｉ＠ｐｕｍｃｈ.ｃｎ ꎻ ＷａｎｇＧｕｉｘｉａ ( ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙａｎｄ Ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ ꎬ ｔｈｅＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｌｉｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ꎬ Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ１３００２１ ꎬ Ｃｈｉｎａ )ꎬ Ｅｍａｉｌ : ｇｗａｎｇ１６８＠ｊｌｕ.ｅｄｕ.ｃｎ ꎻ ＺｈａｏＪｉａｊｕｎ ( ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙａｎｄＭｅｔａｂｏｌｉｓｍ ꎬ ＳｈａｎｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｅＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｈａｎｄｏｎｇＦｉｒｓｔ ＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ꎬ Ｊｉｎａｎ２５００２１ ꎬ Ｃｈｉｎａ )ꎬ Ｅｍａｉｌ : ｊｊｚｈａｏ＠ｓｄｕ.ｅｄｕ.ｃｎ

【Ｓｕｍｍａｒｙ】Ｔｈｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｏｆｅｘｔｒａｃｅｌｌｕｌａｒｓｏｄｉｕｍｉｏｎｉｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｃｏｍｐｏｎｅｎｔｉｎｔｈｅｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｆｐｌａｓｍａｏｓｍｏｔｉｃｐｒｅｓｓｕｒｅ. Ｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａｉｓｃｕｒｒｅｎｔｌｙｄｅｆｉｎｅｄａｓａｓｅｒｕｍｓｏｄｉｕｍｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｏｆｌｅｓｓｔｈａｎ１３５ｍｍｏｌ/ Ｌａｎｄｉｓｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｅｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅｄｉｓｏｒｄｅｒｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ. Ｔｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅｏｆｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａｉｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｃｏｍｐａｒｅｄｔｏｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓｗｉｔｈｎｏｒｍａｌｓｏｄｉｕｍｌｅｖｅｌｓꎬａｎｄｉｔｏｆｔｅｎａｃｃｏｍｐａｎｉｅｓｖａｒｉｏｕｓａｄｖｅｒｓｅｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓꎬｍａｋｉｎｇｉｔｓｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｃｈａｌｌｅｎｇｉｎｇ. ＣｕｒｒｅｎｔｌｙꎬｔｈｅｒｅｉｓｎｏｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｒｃｌｉｎｉｃａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａｉｎＣｈｉｎａ. Ｔｈｉｓｃｏｎｓｅｎｓｕｓꎬｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｌａｔｅｓｔｒｅｓｅａｒｃｈｆｉｎｄｉｎｇｓａｓｗｅｌｌａｓｅｍｐｉｒｉｃａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅꎬｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎꎬｃｏｍｍｏｎｃａｕｓｅｓꎬｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄａｓｓｅｓｓｍｅｎｔꎬｃｌｉｎｉｃａｌｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔꎬａｎｄｌｉｆｅｓｔｙｌｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｏｆｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ. ＴｈｅａｉｍｉｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｌａｎｄｓｃａｐｅｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｉｎＣｈｉｎａ.

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ＥｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅｄｉｓｏｒｄｅｒｓꎻＨｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａꎻＥｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓ

Ｆｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ : ＫｅｙＳｐｅｃｉａｌＰｒｏｊｅｃｔｏｆｔｈｅＮａｔｉｏｎａｌＫｅｙＲ＆ＤＰｌａｎｆｏｒ" ＡｃｔｉｖｅＨｅａｌｔｈａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｉｃａｌ ＲｅｓｐｏｎｓｅｔｏＰｏｐｕｌａｔｉｏｎＡｇｉｎｇ" (２０２２ＹＦＣ３６００２０３) ＤＯＩ:１０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｃｎ３１１２８２￣２０２３０５２６￣００２３６

低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱[１￣３]ꎮ 根据美国１９９９年至２００４年全国健康和营养调查ꎬ成人低钠血症的患病率为 $1.72\%^{\ensuremath{[4]}}$ ꎮ 而在急性、慢性住院患者中ꎬ低钠血症的发生率更可达 $20\%\!\sim\!40\%^{\!\circ\![5\cdot6]}$ ꎮ 尽管住院患者中的低钠血症程度多较轻ꎬ相关症状不明显ꎬ但低钠血症仍有重要的临床意义[６]ꎮ 低钠血症患者的死亡率较血钠正常者显著升高ꎬ甚至在新型冠状病毒肺炎(ｃｏｒｏｎａｖｉｒｕｓｄｉｓｅａｓｅ２０１９ꎬＣＯＶＩＤ￣１９)中也是

如此[７]ꎮ 而正确纠正低钠血症可以降低死亡风险[８￣９]ꎮ此外ꎬ低钠血症还和其他不良结局有关ꎬ包括骨质疏松、骨折、跌倒、认知缺陷、肝功能异常、心力衰竭等ꎮ低钠血症患者的机械通气比例、住院时间、重症监护室(ＩＣＵ) 治疗时间、再住院率、住院花费也均明显增加[９￣１２]ꎮ 目前ꎬ国内尚无针对低钠血症的共识和诊治流程ꎮ 中华医学会内分泌学分会电解质紊乱学组组织相关领域专家ꎬ以循证医学为基础ꎬ结合国内外最新研

究以及我国临床实践证据ꎬ总结低钠血症的分类、常见病因、诊断和评估、临床干预和治疗、生活方式干预等方面ꎬ以期规范低钠血症的临床诊疗ꎮ

一、共识制定方法

２０２２年５月ꎬ“低钠血症中国专家共识研讨会”召开ꎬ多学科专家讨论了共识的总体框架ꎬ并进行具体任务分工ꎻ基于低钠血症的临床诊疗(分类、常见病因、诊断和评估、临床干预和治疗、生活方式干预)ꎬ并结合国内外低钠血症研究前沿进展ꎬ确定了共识拟解决的问题ꎻ组建了共识制订工作组ꎮ

共识制订工作组依据牛津循证医学中心证据分级方法并参考国内外共识制订的方法学文献ꎬ将纳入的研究证据分为６个证据等级 $(\,1{\mathrm{a}}\,,1{\mathrm{b}}\,,2{\mathrm{a}}\,,2{\mathrm{b}}\,,3\,)$ 、４ꎻ表１)ꎬ并根据证据等级将推荐强度分为Ａ( 强)、Ｂ(中)、Ｃ(弱)共３级(表２)ꎬ以代表共识制订工作组的建议[１３] ꎮ

表１ 本共识的证据等级定义

| 证证正据 等级 |童义| |---|---| ||总结多项随机对照研究的meta分析| |ib|至少有1项随机对照研究| |28|至少有1项设计良好的对照研究,但未随机分组| |2b|至少有1项设计良好的其他类型的准试验研究| || 设计良好的非试验性描述性研究,如比较研究、相关性研 究、病例研究等 | ||专家委员会的报告或观点，以及权威专家的临床经验|

２０２３年４月初ꎬ编写组完成了共识意见初稿ꎻ同年９月１日ꎬ专家组进行线上交流、沟通ꎬ逐条讨论、修改和完善共识意见ꎻ同年９月８日ꎬ所有条款均经专家组无记名投票ꎬ赞成人数在 $85\%$ 以上被认为专家意见达成共识ꎬ最终形成共识终稿[１４]ꎮ

二、低钠血症的分类

推荐意见 １

( １ ) 低钠血症定义为血钠 <１３５ｍｍｏｌ/ Ｌ ꎮ( 证据等 级 : ３ ꎻ 推荐强度 : Ｂ )

( ２ ) 建议根据血浆渗透压 、 血钠水平 、 进展速度 、 临床症状等对低钠血症进行分类 ꎮ( 证据等级 : ３ ꎻ 推 荐强度 : Ｂ )

低钠血症定义为血钠 $<135\ \mathrm{mmol/L}$ ꎬ可根据血浆渗透压、血钠水平、进展速度、临床症状等方面对低钠血症进行分类[１５]ꎮ 根据血浆渗透压可将低钠血症分为低渗性低钠血症(血浆渗透压 $<\!275~\mathrm{mOsm}\nu\mathrm{kg}\,.$ )、等渗

性低钠血症(血浆渗透压在 $275\,{\sim}\,295~\mathrm{mOsm}/\mathrm{kg}\,\rangle$ 和高渗性低钠血症(血浆渗透压 ${\tt>}295~\mathrm{mOsm}\sqrt\mathrm{kg}\,)$ ꎮ 根据血钠水平可将低钠血症分为轻度低钠血症( 血钠在 $130\!\sim\!135\ \mathrm{mmol}/\mathrm{L})$ 、中度低钠血症(血钠在 $125\sim129$ ｍｍｏｌ/ Ｌ)和重度低钠血症(血钠 $<\!125\ \mathrm{mm}V\mathrm{L})$ )ꎮ 根据进展速度可将低钠血症分为急性低钠血症(低钠血症持续时间 ${<}48~\mathrm{h}$ ) 和慢性低钠血症( 低钠血症持续时间 $\geqslant\!48\mathrm{~h~}$ )ꎮ根据临床症状可将低钠血症分为轻度、中度和严重症状低钠血症ꎮ 轻度症状低钠血症定义为任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状ꎬ包括注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁ꎻ中度症状低钠血症定义为任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状ꎬ包括恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛ꎻ严重症状低钠血症定义为任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状ꎬ包括呕吐、呼吸窘迫或呼吸停止、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷(Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷评分 $\leqslant\!8$ ꎬ表３)ꎮ

表３Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷评分量表

|评分项目及反应|评分| |---|---| |睁眼反应|| |正常(自发)睁眼|| |对声音刺激有睁眼反应|| |对疼痛刺激有睁眼反应|| |对任何刺激无睁眼反应|| |运动反应|| |可执行指令|| |对疼痛刺激能定位|S| |对疼痛刺激有肢体躲避反应|| |疼痛刺激时肢体过度屈曲(去皮质强直)|| |疼痛刺激时肢体过度伸展(去大脑强直)|| |对疼痛刺激无反应|| |语言反应|| |能正确对话|S| |能说话，但定向障碍|| |说话能被理解，但无意义|| |能发出声音，但不能被理解|| |不能发声||

三、低钠血症的常见病因

推荐意见 ２

(１) 根据血浆渗透压ꎬ低钠血症的病因可从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑ꎬ建议测定血浆渗透压ꎮ(证据等级:４ꎻ推荐强度:Ｃ)

(２) 低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需考虑假性低钠血症可能ꎮ(证据等级:４ꎻ推荐强度:Ｃ)

表２ 本共识的推荐强度定义

|推荐强度|童义|证据等级| |---|---|---| |A（强）|有1项或多项高质量的随机对照研究回答该临床问题|1a、1b| |B（中）|针对该问题，有设计良好的临床研究但未随机分组|2a、2b、3| |C（弱）|专家委员会的报告或观点，以及权威专家的临床经验,提示本领域需进行高质量的临床研究||

( ３ ) 低钠血症伴随高渗透性溶质应用史需考虑等 渗性或高渗性低钠血症可能 ꎮ( 证据等级 : ４ ꎻ 推荐强 度 : Ｃ )

( ４ ) 低渗性低钠血症可分为高容量性 、 等容量性 和低容量性 ꎬ 建议进一步评估容量状态 ꎮ( 证据等级 : ４ ꎻ 推荐强度 : Ｃ )

人体的血浆渗透压主要由渴觉中枢、抗利尿激素(ａｒｇｉｎｉｎｅｖａｓｏｐｒｅｓｓｉｎꎬＡＶＰ)、醛固酮、心房钠尿肽(ａｔｒｉａｌｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅꎬＡＮＰ) 等激素协同调节ꎮ 因此ꎬ按照血浆渗透压调节的病理生理过程ꎬ低钠血症的病因可从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑[１６]ꎮ 血液中的蛋白质、脂质增多时可能影响钠离子浓度测定ꎬ造成血钠测定值假性降低ꎮ 低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需考虑假性低钠血症可能ꎮ 渗透压调定点偏离正常值时ꎬ如在妊娠期间ꎬ由于血浆容量增加可降低渗透压调定点ꎬ使血钠浓度下降４\~ ５ｍｍｏｌ/ Ｌꎮ 葡萄糖、甘露醇、甘氨酸、甘油、放射造影剂等高渗透性溶质使得细胞内液进入细胞外液ꎬ稀释细胞外液ꎬ导致等渗性和高渗性低钠血症ꎮ 但由于钠离子是形成血浆渗透压的重要成分ꎬ故多数情况下ꎬ低钠血症表现为血浆渗透压降低ꎮ 低渗性低钠血症是低钠血症最常见的病因ꎬ依据细胞外液容量可进一步分为高容量性、等容量性和低容量性三类ꎮ

高容量性低钠血症常见于心、肝、肾功能障碍的患者ꎮ 心力衰竭患者心输出量降低ꎬ导致有效血容量降低、交感神经系统活化、ＡＶＰ分泌增加、肾灌注不足ꎬ自由水清除率降低ꎬ可导致高容量性低钠血症ꎮ 对心衰患者进行限盐及利尿治疗也会加重低钠血症ꎮ 肝功能衰竭患者常伴随低白蛋白血症、内脏血管扩张、动静脉分流ꎬ可引起腹水形成、有效血容量降低ꎮ 而有效血容量减少ꎬ则可引起类似心力衰竭的病理生理结果ꎬ进而导致高容量性低钠血症ꎮ 同样ꎬ肝功能衰竭患者的限盐及利尿治疗也会加重低钠血症ꎮ 肾脏疾病可引起肾小球滤过率下降、肾小管损伤ꎬ均可降低肾脏自由水排泄力ꎬ导致高容量性低钠血症ꎮ

等容量性低渗性低钠血症中ꎬ不适当抗利尿综合征(ｓｙｎｄｒｏｍｅｏｆｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅａｎｔｉｄｉｕｒｅｓｉｓꎬＳＩＡＤ)是最常见的病因ꎮ 其主要表现为体内水分潴留、稀释性低血钠以及尿钠和尿渗透压升高ꎬ可分为由ＡＶＰ分泌异常增多引起的抗利尿激素不适当分泌综合征(ｓｙｎｄｒｏｍｅｏｆｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅａｎｔｉｄｉｕｒｅｔｉｃｈｏｒｍｏｎｅꎬＳＩＡＤＨ)或由ＡＶＰ受体 Ｖ２ 突变引起的肾性不适当抗利尿综合征( ｎｅｐｈｒｏｇｅｎｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｏｆｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅａｎｔｉｄｉｕｒｅｓｉｓꎬＮＳＩＡＤ) [１７]ꎮ 恶性肿瘤异位分泌ＡＶＰ或类ＡＶＰ物质ꎬ

如肺小细胞癌、支气管类癌、胸腺瘤、胰腺癌、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、十二指肠癌、霍奇金病、泌尿生殖系统肿瘤等ꎬ可导致ＳＩＡＤＨ[１８]ꎮ 对中枢神经系统和下丘脑的直接刺激ꎬ如头颅外伤、脑肿瘤及转移瘤(如肺癌脑转移)、蛛网膜下腔出血、脑血栓、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑积水、脊髓病变等中枢神经系统疾病ꎬ也可以破坏ＡＶＰ释放的正常调节ꎬ从而引起ＳＩＡＤＨꎮ 胸腔和肺部疾病也是引起ＳＩＡＤＨ的常见原因ꎬ如急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎、肺结核、肺脓肿、肺曲霉菌病、气胸、慢性支气管炎、肺发育不良、肺纤维囊性变以及使用正压呼吸机等原因均可引起ＳＩＡＤＨ[１９]ꎮ三环类抗抑郁药、选择性５￣羟色胺再摄取抑制剂、氯磺丙脲、二甲双胍、胺碘酮、吩噻嗪类、阿片类、奥卡西平、丙戊酸钠、环磷酰胺、长春新碱等药物ꎬ也均有引起ＳＩＡＤＨ的报道[２０]ꎮ 此外ꎬ术后疼痛、麻醉、运动、应激、人类免疫缺陷病毒感染等原因ꎬ也可引起ＳＩＡＤＨꎮＮＳＩＡＤ为Ｘ连锁隐性遗传疾病ꎬ常因肾脏远端小管Ｖ２受体激活性突变所致ꎬ可使Ｖ２受体持续活化ꎬ重吸收水增加ꎬ引起低钠血症ꎮ 其临床表现与ＳＩＡＤＨ相似ꎬ但血浆ＡＶＰ水平降低ꎮ 继发性肾上腺皮质功能减退可导致患者体内皮质醇缺乏ꎬ皮质醇促进肾脏排水的作用减弱ꎬ皮质醇缺乏还会降低对ＡＶＰ释放的抑制作用ꎬ共同造成排水障碍ꎬ发生低钠血症ꎮ 严重甲状腺功能减退症或黏液性水肿昏迷患者ꎬ可因甲状腺功能减退症ꎬ引起心脏输出量下降、外周血管阻力增加、肾灌注减少、ＡＶＰ释放增多、水清除率降低ꎬ导致水潴留和血钠降低[２１] ꎮ 肾脏功能正常情况下ꎬ饮水过多不容易引起低钠血症ꎬ但在合并原发性烦渴症的精神分裂症患者或者低溶质摄入患者中ꎬ因为饮水量过大或过快ꎬ可出现一过性低钠血症[２２] ꎮ

低容量性低钠血症也是低钠血症的常见病因ꎮ 严重呕吐或腹泻可降低血容量ꎬ引起血钠异常ꎮ 噻嗪类利尿剂较容易引起低钠血症ꎬ袢利尿剂很少引起低钠血症ꎮ 原发性肾上腺皮质功能减退症可因盐皮质激素缺乏导致钠离子从肾脏丢失ꎬ引起低钠血症ꎮ 慢性肾盂肾炎、肾髓质囊性病、多囊肾、肾钙化、镇痛药性肾病等可引起失盐性肾病ꎬ导致肾脏对钠重吸收障碍ꎬ引起低钠血症ꎮ 脑耗盐综合征( ｃｅｒｅｂｒａｌｓａｌｔｗａｓｔｉｎｇｓｙｎｄｒｏｍｅꎬＣＳＷＳ)多见于蛛网膜下腔出血、出血性脑卒中、头部外伤或神经外科手术之后ꎮ 目前ꎬ其机制尚不明确ꎬ可能是由于交感神经传入肾脏受损和(或)脑钠肽分泌增多ꎬ导致近端小管对钠离子重吸收减少ꎬ钠离子从尿液丢失ꎬ引起低钠血症[２３]ꎮ 第三间隙丢失血钠常见于肠梗阻、胰腺炎、败血症、肌肉创伤等ꎮ 液体从血管渗漏到第三间隙ꎬ有效循环血容量降低ꎬＡＶＰ释

放 ꎬ 导致低容量性低钠血症 ꎮ 四 、 低钠血症的诊断和评估

推荐意见 ３

( １ ) 低钠血症伴随血渗透压 $\mathbf{<}275~\mathrm{mOsm}/\mathrm{kg}$ 符合 低渗性低钠血症 ꎮ( 证据等级 : ４ ꎻ 推荐强度 : Ｃ )

( ２ ) 建议测定静脉血糖浓度 ꎬ 如果血糖浓度升高 ꎬ 可根据血糖浓度校正测定的血钠浓度 ( 图 １ )ꎮ( 证据 等级 : ４ ꎻ 推荐强度 : Ｃ )

(３) 考虑低渗性低钠血症时ꎬ建议测定尿渗透压ꎮ尿渗透压 $\leqslant100~\mathrm{mOsm}/\mathrm{kg}$ 提示水摄入相对过量ꎬ尿渗透压 $\mathrm{\Omega}_{\mathrm{>}100\;\mathrm{mOsm}/\mathrm{kg}}$ 提示ＡＶＰ分泌相对过多ꎬ建议进一步测定尿钠浓度ꎮ 尿钠浓度 $\leqslant\!30$ ｍｍｏｌ/ Ｌ提示有效血容量降低ꎬ尿钠浓度>３０ｍｍｏｌ/ Ｌ应进一步评估细胞外容量状态ꎬ除外利尿剂应用史、肾病史等ꎮ(证据等级:３ꎻ推荐强度:Ｂ)

( ４ ) 静脉血尿酸水平和尿酸排泄分数可进一步鉴 别低渗性低钠血症的可能病因 ꎮ( 证据等级 : ３ ꎻ 推荐 强度 : Ｂ )

(５) 血钠波动大与院内死亡率增加相关ꎬ建议通过血钠的波动水平辅助判断疾病严重程度ꎮ(证据等

级 : ３ ꎻ 推荐强度 : Ｂ )

(６) ＣＯＶＩＤ￣１９患者的低钠血症与不良预后相关ꎬ建议在ＣＯＶＩＤ￣１９管理中监测血钠ꎮ(证据等级:１ａꎻ推荐强度:Ａ)

低钠血症的评估需迅速判断病程、严重程度及收集病史[２４￣２５]ꎮ 结合病史、症状、体征、辅助检查等ꎬ综合分析患者目前的容量状态和低钠血症的病因ꎮ 具体诊断流程如图２所示ꎮ

１. 初步判断低钠血症:收集病史并进行体格检查ꎬ首先根据血钠浓度判断低钠血症ꎬ其次根据病史及体征迅速判断病程急缓及严重程度ꎮ 通常血钠与低钠血症的症状关系密切ꎬ血钠越低、变化越快ꎬ临床症状越明显[３￣４]ꎮ 病史收集时应注意患者的饮食饮水情况、近期运动情况、是否合并急性疾病、基础疾病是否加重、是否存在恶性肿瘤、内分泌系统疾病、肺部疾病、中枢神经系统疾病等ꎬ以及近期是否服用利尿剂或其他可导致低钠血症的药物等[２６￣２７]ꎮ 此外ꎬ还应评估患者血钠的波动值(血钠最高值与最低值的差值)ꎬ血钠波动值是住院患者死亡率的独立危险因素ꎬ血钠波动越大ꎬ院内死亡风险越高ꎬ可通过血钠的波动值辅助判断疾

血糖 (ｍｍｏｌ/ Ｌ)－５.５(ｍｍｏｌ/ Ｌ) 校正血钠浓度 $=$ 血钠测量值 $+2.4\times $ ５.５(ｍｍｏｌ/ Ｌ)

 图２ 低钠血症诊断流程

注:ＳＩＡＤ:不适当抗利尿综合征

病严重程度 [２８] ꎮ

２. 除外非低渗性低钠血症:建议测定血浆渗透压ꎮ低钠血症伴随血渗透压 $\mathrm{<}275~\mathrm{mOsm}\mathrm{\sqrt{kg}}$ 符合低渗性低钠血症ꎮ 由于高血糖是引起假性低钠血症的最常见原因ꎬ需要重点关注ꎬ建议测定静脉血糖浓度ꎬ如果血糖浓度升高ꎬ可根据血糖浓度校正测定的血钠浓度(图１)ꎮ

此外ꎬ三酰甘油、胆固醇、蛋白质、免疫球蛋白也可引起假性低钠血症ꎮ 还应注意甘露醇、甘氨酸、组氨酸￣色氨酸￣酮戊二酸、高渗性放射性造影剂、麦芽糖可引起等渗性或高渗性低钠血症ꎮ

３. 尿渗透压:考虑低渗性低钠血症时ꎬ建议测定尿渗透压ꎮ 尿渗透压 $\leqslant100~\mathrm{mOsm}/\mathrm{kg}$ ꎬ提示尿液可被肾脏以最大限度稀释ꎬ常见于原发性烦渴、低溶质摄入引起的低钠血症ꎬ还可见于盐水补液纠正后的低容量性低钠血症[２２]ꎮ 尿渗透压 $\mathrm{>}100~\mathrm{mOsm}/\mathrm{kg}$ ꎬ提示ＡＶＰ分泌异常增多ꎬ此种情况需根据尿钠浓度进一步判断ꎮ

４. 尿钠浓度:尿钠浓度>３０ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ应注意低钠血症是否由利尿剂或肾病引起ꎮ 尿钠浓度 $\leqslant30\ \mathrm{mmol}V\mathrm{L}$ ꎬ提示有效动脉血容量降低ꎬ可根据细胞外液容量进一步判断病因ꎮ

５. 血容量:血容量情况应进行综合判断ꎮ 评估患者是否存在呕吐、腹泻、摄入量明显减少等容量不足的危险因素ꎬ是否存在体位性低血压、心率加快、皮肤弹性改变、黏膜干燥等容量不足的表现ꎬ或是否存在皮下水肿、肺水肿、胸腔积液等容量过多的征象ꎮ 有条件可行血流动力学监测ꎬ结合血钠、尿钠、血尿渗透压、尿酸、尿酸排泄分数、尿素氮/ 肌酐比值(ＢＵＮ/ ＣＲ)、脑钠肽、肾素￣血管紧张素￣醛固酮等实验室检查ꎬ综合判断细胞外液容量和病因[２３ꎬ２９￣３０]ꎮ 当根据临床评估无法明确时ꎬ可进行补液试验:输注０.５\~ １Ｌ生理盐水后ꎬ低血容量性低钠血症患者低钠血症可纠正ꎻ而ＳＩＡＤ患者尿钠增加ꎬ血清钠浓度保持不变或进一步下降[２９ꎬ３１]ꎮ 低容量性低钠血症患者中ꎬ需结合病史和辅助检查综合判断肾外失盐和肾脏失盐ꎮ 在应用利尿剂患者中ꎬ通常尿酸水平 ${>}300\ \upmu\mathrm{mol}{V}\mathrm{L}$ 且尿酸排泄分数不高[２３]ꎮ 等容量或高容量低钠血症患者中ꎬ需综合评估心功能、肝功能、肾功能、甲状腺功能、糖皮质激素等ꎬ寻找低钠血症的病因[３２]ꎮ 在ＳＩＡＤ患者中ꎬ通常尿酸水平 ${<}240\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ 且尿酸排泄分数增加[２３]ꎮ 血清尿酸水平值 ${<}240\ \upmu\mathrm{mol}{\angle}\mathrm{L}$ 多见于ＳＩＡＤꎬ ${>}300\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ 多见于血容量不足ꎮ 尿酸排泄分数 $>12\%$ 多见于ＳＩＡＤꎬ ${<}4\%$ 多见于容量不足和肾上腺功能减退[３３]ꎮ

６. 其他有提示意义的检查:可进行心肌酶、心电图、超声心动图、脑钠肽、中心静脉压、肝肾功能等检查

心、肝、肾功能障碍ꎬ可进行甲状腺功能检查识别甲状腺功能减低ꎬ可进行垂体激素测定、皮质醇测定、肾素￣血管紧张素￣醛固酮测定等检查鉴别肾上腺皮质功能减退或盐皮质激素缺乏ꎮ 合并代谢性碱中毒的低钠血症患者ꎬ可依尿氯浓度<３０ｍｍｏｌ/ Ｌ判断细胞外液容量不足ꎮ

７. ＳＩＡＤ的诊断:ＳＩＡＤ的诊断目前主要有美国标准(来自２０１３年发布的美国低钠血症诊治、评估和治疗专家共识) 和欧洲标准( 来自２０１４年欧洲专家组发布的低钠血症临床诊治指南ꎻ表４)ꎮ 美国标准包括６条标准ꎮ 欧洲指南则在此之上进一步提出低钠血症合并低血尿酸、低血尿素氮时ꎬ应警惕ＳＩＡＤ的可能[２９ꎬ３４] ꎮ

表４ＳＩＡＤ诊断标准

|美国标准|欧洲标准| |---|---| |血浆渗透压||

注:ＳＩＡＤ:不适当抗利尿综合征

８. ＣＯＶＩＤ￣１９与低钠血症:ＣＯＶＩＤ￣１９是由严重急性呼吸综合征冠状病毒２( ｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅｃｏｒｏｎａｖｉｒｕｓ２ꎬＳＡＲＳ￣Ｃｏｖ￣２)引起ꎬ经飞沫或密切接触途径传播的一种急性传染性疾病ꎮ 大多数为轻症ꎬ但在重症及需要长期住院的ＣＯＶＩＤ￣１９患者中ꎬ低钠血症的患病率较高[３５￣３６]ꎮ 多数ＣＯＶＩＤ￣１９相关的低钠血症与ＳＩＡＤ有关ꎬ疾病过程中炎症因子风暴可能直接刺激ＡＶＰ的非渗透性释放ꎬ也可能通过直接侵害肺泡基底膜ꎬ导致低氧性肺血管收缩途径激活ꎬ从而导致ＡＶＰ生成增加[３５]ꎮ 此外ꎬ不能忽视非ＳＩＡＤ相关的低钠血症ꎬ如恶心呕吐引起的有效循环血容量减少ꎬ也是ＣＯＶＩＤ￣１９相关低钠血症的常见原因ꎮ 低钠血症与ＣＯＶＩＤ￣１９重症肺炎的发生密切相关ꎬ并可成为预测疾病严重程度的指标[７ꎬ３６￣３７]ꎮ 对于大多数ＳＩＡＤ导致低钠血症的患者ꎬ限制液体即能纠正低钠血症ꎮ 对于患有基础肺部疾病及ＣＯＶＩＤ￣１９相关肺部感染的患者ꎬ需要密切监测血钠和尿渗透压水平ꎬ决定液体复苏的速度ꎬ避免加重呼吸窘迫ꎬ以改善ＣＯＶＩＤ￣１９相关低钠血症的不良结局ꎮ

９. 其他注意事项:肾脏疾病导致的低钠血症中ꎬ肾脏对尿渗透压、尿钠的调节减弱ꎬ尿渗透压和尿钠浓度不再能准确反映钠稳态调节ꎬ故应谨慎使用以上诊断

流程ꎮ 此外ꎬ低钠血症可能同时存在多种病因共同作用、相互影响ꎬ需谨慎鉴别和查因ꎮ

五、低钠血症的临床干预和治疗

低钠血症的临床干预和治疗主要依据患者症状严重程度ꎬ对不同症状的低钠血症采用不同的治疗方案ꎮ急性严重症状的低钠血症应该立即采用 $3\%$ 氯化钠溶液治疗[３８]ꎮ 而无严重症状的低钠血症则可首先进行诊断性评估及对因治疗ꎮ

１. 伴有严重症状的低钠血症 ꎮ

推荐意见 ４

( １ ) 伴有严重症状的低钠血症建议立即开始诊断 评估 ꎮ( 证据等级 : ４ ꎻ 推荐强度 : Ｃ )

( ２ ) 伴有严重症状的低钠血症应紧急应用高渗盐 水纠正 ꎮ( 证据等级 : １ｂ ꎻ 推荐强度 : Ａ )

(３) 伴有严重症状的低钠血症建议在 $20\;\mathrm{{min}}$ 内迅速静脉输注 $3\%$ 氯化钠溶液１５０ｍＬꎬ２０ｍｉｎ后复测血钠浓度ꎬ并在第２个 $20~\mathrm{min}$ 内重复静脉输注 $3\%$ 氯化钠溶液 $150~\mathrm{mL}$ ꎬ重复上述治疗２次或直至血钠浓度升高５ｍｍｏｌ/ Ｌ、症状改善后可停用 $3\%$ 氯化钠溶液ꎬ并输注 $0.9\%$ 氯化钠溶液直至开始对因治疗ꎮ(证据等级:３ꎻ推荐强度:Ｂ)

(４) 伴有严重症状的低钠血症ꎬ若初始治疗后低钠血症症状未改善ꎬ可继续静脉输注 $3\%$ 氯化钠溶液ꎬ使血钠浓度每小时升高不超过１ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ当症状改善或血钠浓度总计升高１０ｍｍｏｌ/ Ｌ或血钠达到１３０ｍｍｏｌ/ Ｌ时ꎬ停止输注 $3\%$ 氯化钠溶液ꎮ 在输注 $3\%$ 氯化钠溶液时ꎬ应至少每 $^{\mathrm{~4~h~}}$ 复查１次血钠ꎮ( 证据等级:３ꎻ推荐强度:Ｂ)

(５) 可根据不同临床原因制定严重低钠血症的治疗目标ꎬ伴有严重症状的低钠血症且有渗透性脱髓鞘综合征(ｏｓｍｏｔｉｃｄｅｍｙｅｌｉｎａｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅꎬＯＤＳ) 高危患者ꎬ血钠纠正应适当放缓ꎬ最初 $24\mathrm{~h~}$ 内血钠浓度增加不超过 $4\!\sim\!6\ \mathrm{mmol}V\mathrm{L}_{\circ}$ ꎮ(证据等级:１ｂꎻ推荐强度:Ａ)

伴有严重症状的低钠血症应紧急应用高渗盐水纠 正 [３９￣４１] ꎮ

最初 $^{1\mathrm{~h~}}$ 内处理:应在具有密切临床和生化监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗ꎮ 可在 $20\ \mathrm{min}$ 内立即静脉输注 $3\%$ 氯化钠溶液 $150~\mathrm{mL}$ ꎮ 与缓慢持续输注相比ꎬ静脉输注 $3\%$ 氯化钠溶液ꎬ患者血钠浓度初始升高更快ꎬＧｌａｓｇｏｗ昏迷评分恢复更快ꎬ且未观察到ＯＤＳ发生增多ꎮ 静脉输注 $3\%$ 氯化钠溶液２０ｍｉｎ后ꎬ应复测血钠浓度ꎬ并在第２个 $20~\mathrm{min}$ 内重复静脉输注 $3\%$ 氯化钠溶液 $150~\mathrm{mL}$ ꎮ 重复上述治疗２次或直至血钠浓度升高 $5\ \mathrm{mmol}/\mathrm{L}$ ꎮ 对于体重超重或超低者ꎬ可考虑基于体重予 $3\%$ 氯化钠溶液ꎬ按照 $2~\mathrm{mL}$

$\mathrm{kg}$ 输注 [３５ꎬ４２￣４３] ꎮ

若１ｈ内血钠上升５ｍｍｏｌ/ Ｌ后症状改善ꎬ可停用高渗盐水ꎬ输注 $0.9\%$ 氯化钠溶液ꎬ $6\!\cdot\!12\!\cdot\!24\!\mathrm{~h~}$ 后复查血钠浓度ꎬ直至血钠浓度保持稳定ꎮ 若 $^{1\mathrm{~h~}}$ 内血钠上升了５ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ但症状未改善ꎬ可继续静脉输注 $3\%$ 氯化钠溶液ꎬ使血钠浓度每小时升高 $1\ \mathrm{mmol}\nu\mathrm{L}$ ꎬ直至症状改善或血钠浓度总计升高 $10\;\mathrm{mmol{V}L}$ 或血钠达到１３０ｍｍｏｌ/ Ｌꎮ 值得注意的是ꎬ重度低钠血症患者脑功能恢复需一定时间ꎬ症状常无法立即缓解ꎬ且应用镇静剂和气管插管等也容易影响症状判断ꎮ 此外ꎬ血钠纠正幅度过快过大ꎬ可能导致ＯＤＳꎮ 在输注 $3\%$ 氯化钠溶液时ꎬ应至少每 $4\mathrm{~h~}$ 复查１次血钠ꎮ 还应寻找除低钠血症外、引起症状的其他病因ꎮ

可根据不同病因制定严重低钠血症的治疗目标ꎮ与精神病有关的水中毒、马拉松运动所致低钠血症者应在数小时内纠正血钠ꎮ 术后低钠血症、与颅内疾病有关的低钠血症可在１\~ ２ｄ内纠正血钠ꎮ 上述原因引起的低钠血症ꎬ在最初 $6\mathrm{~h~}$ 内ꎬ血钠浓度通常应增加 $4\!\sim\!6~\mathrm{mmol}\!\angle\mathrm{L}$ ꎮ 对于ＯＤＳ高风险患者ꎬ如血钠浓度 ${<}105\ \mathrm{mmol}V\mathrm{L}$ 、低钾血症、酒精中毒、营养不良、肝脏疾病ꎬ纠正血钠时间可 $\geqslant2\mathrm{~d~}$ ꎬ血钠纠正应适当放缓ꎬ在最初的 $24\mathrm{~h~}$ 内血钠浓度增加 $4\!\sim\!6~\mathrm{mmol}V\mathrm{L}$ 即可[４４￣４７]ꎮ

２. 伴有中度严重症状的低钠血症 ꎮ

推荐意见 ５

( １ ) 伴有中度严重症状的低钠血症建议立即开始 诊断评估 ꎬ 并在治疗 $1\!\setminus\!6\!\setminus\!12\mathrm{~h~}$ 后复测血钠浓度 ꎮ( 证 据等级 : ４ ꎻ 推荐强度 Ｃ )

(２) 建议在 $20\ \mathrm{min}$ 内一次性迅速静脉输注 $3\%$ 氯化钠溶液 $150\ \mathrm{mL}$ ꎬ使血钠浓度每 $24\,\textrm{h}$ 升高超过５ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ但第１个 $24\,\mathrm{h}$ 升高不超过 $10\;\mathrm{mmol{V}L}$ ꎬ之后每 $24\textrm{h}$ 升高不超过８ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ直至血钠浓度达１３０ｍｍｏｌ/ Ｌꎮ(证据等级:３ꎻ推荐强度:Ｂ)

对于伴有中度严重症状的低钠血症ꎬ应及时进行诊断评估ꎬ并在治疗 $1\,\cdot6\,\cdot12\mathrm{~h~}$ 后复测血钠浓度ꎮ 应尽量停用可能导致或加重低钠血症的药物和其他因素ꎬ及时在 $20\ \mathrm{min}$ 内一次性静脉输注 $3\%$ 氯化钠溶液１５０ $\mathrm{mL}$ ꎮ 目标为使血钠浓度每 $24\,\mathrm{h}$ 升高超过 $5\;\mathrm{mmol}/\mathrm{L}$ ꎬ但第１个 $24\textrm{h}$ 升高不超过 $10\ \mathrm{mmol{V}L}$ ꎬ之后每 $24\textrm{h}$ 升高不超过 $8\;\mathrm{mmol}/\mathrm{L}$ ꎬ直至血钠浓度达 $130\;\mathrm{mmol/L}$ ꎮ 应及时进行对因治疗ꎬ若血钠浓度升高后症状未改善应考虑并寻找引起症状的其他原因ꎮ 对因治疗后若血钠仍进一步下降ꎬ需按照严重症状低钠血症进行治疗ꎮ

３. 无严重症状的急性低钠血症ꎮ

推荐意见 ６

(１) 无严重症状的急性低钠血症建议及时进行诊

断评估 ꎬ 并在 $4\mathrm{~h~}$ 后复测血钠浓度 ꎮ( 证据等级 : ４ ꎻ 推 荐强度 : Ｃ )

(２) 无严重症状的中度或重度急性低钠血症建议在最初 $24\mathrm{~h~}$ 内血钠水平升高不超过１０ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ此后每 $24\mathrm{~h~}$ 内血钠水平升高不超过８ｍｍｏｌ/ Ｌꎮ( 证据等级:３ꎻ推荐强度:Ｂ)

对于无严重症状的急性低钠血症ꎬ应及时进行诊断评估ꎬ并在 $4\mathrm{~h~}$ 后复测血钠ꎮ 尽量停用可能导致或加重低钠血症的液体、药物ꎬ并避免导致血钠降低的其他因素ꎬ及时进行对因治疗ꎮ 对于轻度低钠血症ꎬ建议不以提高血钠水平为唯一目的进行治疗ꎮ 对于中度或重度低钠血症ꎬ建议在最初 $24\textrm{h}$ 内血钠水平升高不超过１０ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ此后每 $24\textrm{h}$ 内血钠水平升高不超过８ｍｍｏｌ/ Ｌ[４８]ꎮ

４. 无严重症状的慢性低钠血症ꎮ

推荐意见 ７

(１) 无严重症状的慢性低钠血症建议停用可能引起或加重低钠血症的非必须液体、药物ꎬ并避免导致血钠降低的其他因素ꎬ进行对因治疗ꎮ(证据等级:４ꎻ推荐强度:Ｃ)

( ２ ) 低容量性低钠血症可通过静脉输注 $0.9\%$ 氯 化钠溶液或平衡盐溶液 $0.5\!\sim\!1.0~\mathrm{mL}\cdot\,\mathrm{kg}^{-1}\cdot\,\mathrm{h}^{-1}$ ｈ 扩容 ꎮ ( 证据等级 : ４ ꎻ 推荐强度 : Ｃ )

( ３ ) 等容量或者高容量性低钠血症 ꎬ 在情况允许 时可限制液体摄入 ꎮ( 证据等级 : １ｂ ꎻ 推荐强度 : Ａ )

(４) 高容量或者正常容量低钠血症ꎬ包括心力衰竭和ＳＩＡＤꎬ可考虑使用血管加压素Ｖ２受体拮抗剂治疗ꎬ过程中应从小剂量起始ꎬ密切监测血钠和尿量ꎬ避免与其他纠正低钠的治疗方案联合使用ꎮ 在肝硬化患者中使用血管加压素Ｖ２受体拮抗剂ꎬ需提前评估其获益和风险ꎮ(证据等级:１ｂꎻ推荐强度:Ａ)

无严重症状的慢性低钠血症ꎬ建议停用可能引起或加重低钠血症的非必须液体、药物ꎬ并避免导致血钠降低的其他因素ꎬ采用对因治疗ꎮ

低容量性低钠血症ꎬ可通过静脉输注 $0.9\%$ 氯化钠或平衡盐溶液 $0.5\!\sim\!1.0~\mathrm{mL}\cdot\,\mathrm{kg}^{-1}\,\cdot\,\mathrm{h}^{-1}$ ｈ 扩容ꎮ 密切监测血流动力学ꎬ如伴有血流动力学不稳定ꎬ优先纠正休克ꎮ

等容量或者高容量性低钠血症ꎬ首先应针对患者原发病因进行治疗ꎮ 若患者情况允许ꎬ可限制液体摄入ꎬ注意对所有液体均应限制摄入[４９￣５０]ꎻ每日液体摄入量应 $\lesssim\!1\;\mathrm{L}$ ꎬ且应低于 $24\:\mathrm{{h}}$ 尿量ꎻ若无禁忌ꎬ不限制钠盐、蛋白质摄入ꎮ 对于每日限水量 $\leqslant1~\mathrm{~L~}$ ꎬ而 $24\sim48\mathrm{~h~}$ 内血钠浓度上升仍 $<2\ \mathrm{mmol}V\mathrm{L}$ ꎬ或者 $24\textrm{h}$ 尿量 $<\!1~500$ ｍＬꎬ尿渗透压 $>\!500\ \mathrm{mOsm}/\mathrm{kg}$ 者ꎬ可考虑联合药物治

疗ꎮ 药物治疗包括增加溶质摄入( 尿素 $0.25\sim0.5$ $\mathbf{g}/\mathbf{kg})$ 或口服氯化钠治疗ꎮ 锂剂、地美环素由于肾毒性和光敏感等不良反应较大而不推荐使用ꎮ 与单纯限液治疗相比ꎬ小剂量袢利尿剂联合口服氯化钠及限液并没有表现出纠正血钠的益处ꎬ且接受袢利尿剂治疗的患者急性肾损伤和低钾血症的发生率增加ꎬ故建议谨慎使用[４９]ꎮ 此外ꎬ静脉注射白蛋白治疗肝硬化相关低钠血症也有部分病例报告[５１]ꎮ 在接受液体限制治疗的ＳＩＡＤ住院患者中ꎬ服用恩格列净患者的血钠水平升高更明显[５２]ꎮ

ＳＩＡＤ患者ꎬ特别是中重度患者ꎬ仅限制液体摄入往往很难有效提升患者血钠水平ꎬＡＶＰＶ２受体拮抗剂可用于限液治疗效果不佳的轻、中度ＳＩＡＤꎬ以及无症状的重度ＳＩＡＤꎮ 一项中国的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示ꎬ口服ＡＶＰＶ２受体拮抗剂托伐普坦治疗ＳＩＡＤ引起的低钠血症ꎬ疗效良好且安全[５３￣５７]ꎮ对于心力衰竭患者ꎬ若低钠血症引起的症状不太严重ꎬ或者血钠水平不适合用利尿剂ꎬ可使用ＡＶＰＶ２受体拮抗剂[５８￣５９]ꎮ 对于肝硬化患者ꎬ若限制液体摄入后血钠仍不能维持在１３０ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ可予ＡＶＰＶ２受体拮抗剂ꎮ 一项中国的纳入９８例低钠血症患者的临床试验表明ꎬ托伐普坦可提高大多数失代偿期肝硬化低钠血症患者的短期生存率[６０]ꎮ 但长时间大剂量使用托伐普坦可引起肝功能损伤ꎬ所以在肝硬化患者中应用托伐普坦应评估其获益和肝功能恶化的风险[６１￣６３]ꎮ 一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验还表明ꎬ托伐普坦能有效逆转慢性低钠血症引起的多种神经认知障碍[６４]ꎮ 多尿、尿频、口渴、口干和便秘是接受托伐普坦治疗患者最常见的不良反应[６５￣６６]ꎮ 但是ꎬ在重度低钠血症患者中ꎬＡＶＰＶ２受体拮抗剂可能引起血钠纠正过快而出现 $\mathrm{ODS}^{[56-67]}$ ꎮ 所以ꎬＡＶＰＶ２受体拮抗剂尽量不与其他纠正低钠的治疗方案联合使用ꎬ且应从小剂量起始ꎬ起始治疗的最初 $24\!\sim\!48\textrm{h}$ 要密切监测血钠(６\~８ｈ/ 次) [６７]ꎮ 对于渴感减退患者ꎬ若患者病情恶化ꎬ水摄入困难时ꎬ应立即停用托伐普坦ꎬ并增加血钠监测频率ꎮ 为了减少托伐普坦药物使用ꎬ节约费用ꎬ并减轻不良反应ꎬ也可尝试托伐普坦￣限液间歇性给药方案[６８] ꎮ

５. 低钠血症的纠正速度ꎮ

推荐意见 ８

(１) 血钠纠正过程出现新的、进行性加重的神经症状应考虑ＯＤＳ可能ꎮ(证据等级:３ꎻ推荐强度:Ｂ)

(２) 急性低钠血症建议立即升高血钠５ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ慢性低钠血症若治疗前血钠 $<\!120\ \mathrm{mmol}V\mathrm{L}$ ꎬ其血钠纠正速度按照发生ＯＤＳ风险分类ꎻＯＤＳ高风险人群任意

$24\mathrm{~h~}$ 内血钠升高不应超过８ｍｍｏｌ/ ＬꎻＯＤＳ普通风险人群任意 $24\textrm{h}$ 内血钠升高不应超过１０ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ任意 $48\mathrm{~h~}$ 内血钠升高不应超过１８ｍｍｏｌ/ Ｌꎮ(证据等级:３ꎻ推荐强度:Ｂ)

慢性低钠血症因血钠纠正过快引起的神经病变被称为ＯＤＳꎮ 低钠血症本身即可引起神经系统症状ꎬ在血钠纠正过程中ꎬ患者表现为随血钠纠正后的神经系统症状改善ꎬ但在数天之后ꎬ可再出现新的、进行性加重的神经症状ꎬ应该考虑ＯＤＳ可能[６９]ꎮＯＤＳ的高危因素包括血钠 $\leqslant105\ \mathrm{mm}V\mathrm{L}$ 、低血容量、低钾血症、酗酒、营养不良和晚期肝病ꎮＯＤＳ治疗不及时可能遗留终身后遗症[５１ꎬ７０]ꎮ

除非有高危因素ꎬ急性低钠血症患者和血钠浓度>１２０ｍｍｏｌ/ Ｌ的患者通常不会发生ＯＤＳꎮ 因此ꎬ建议急性低钠血症应立即升高血钠５ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ以防止出现脑疝和脑缺血引起的神经损伤ꎮ 而慢性低钠血症若治疗前血钠 ${<}120\ \mathrm{mmol/L}$ ꎬ其血钠纠正速度按照发生ＯＤＳ风险分类ꎮ 对于ＯＤＳ高风险人群ꎬ任意 $24\textrm{h}$ 内血钠纠正的速度不应超过８ｍｍｏｌ/ Ｌꎻ对于非ＯＤＳ高风险人群ꎬ任意 $24\textrm{h}$ 内血钠纠正的速度不应超过１０ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ任意 $48\textrm{h}$ 内不应超过 $18\ \mathrm{mmol}/\mathrm{L}^{[70]}$ ꎮ 若血钠纠正过快建议停止现有治疗ꎬ可考虑补水( ３ $\mathrm{mL}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{h}^{-1}$ ｈ )、使用去氨加压素( 每８ｈ１次ꎬ每次 $2\!\sim\!4~\upmu\mathrm{g}$ ꎬ肠道外给药)等ꎬ也可酌情应用糖皮质激素ꎮ六、低钠血症的生活方式干预

推荐意见 ９

(１) 低钠血症患者除临床诊治之外ꎬ应密切关注和监测电解质水平变化ꎬ并在日常生活中调整个体化饮食和运动等生活方式ꎮ(证据等级:４ꎻ推荐强度:Ｂ)

( ２ ) 长时间耐力训练应控制摄水量 ꎬ 并及时补充 含电解质水 ꎮ( 证据等级 : １ｂ ꎻ 推荐强度 : Ａ )

低钠血症患者除临床诊治之外ꎬ应密切关注和监测电解质变化ꎬ并在日常生活中调整个体化饮食和运动等ꎮ 在饮食方面ꎬ对于低钠血症尤其是合并心力衰竭以及使用袢利尿剂的患者ꎬ建议改变限盐饮食习惯ꎬ适量增加饮食中钠盐摄入[７１]ꎮ 富含钠离子的食物包括各种酱菜、酱豆腐、黄酱、泡菜、榨菜、松花蛋、海米、虾皮、挂面、酱油、浓缩鸡汤、肉汤等ꎮ 同时建议多食用一些富含钾和镁的食物ꎬ如绿叶蔬菜、坚果、粗粮等ꎮ如有大量出汗、腹泻时应酌情增加食盐摄入量ꎮ 避免刺激、生冷和油腻的食物ꎬ警惕急性胃肠炎引起剧烈呕吐导致电解质紊乱进一步加重ꎮ

运动相关性低钠血症( ｅｘｅｒｃｉｓｅ￣ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａꎬＥＡＨ)是一种最常见的危及生命的耐力运动并发症[７２]ꎮＥＡＨ的病理生理特征为血钠降低、

渗透压降低、体液潴留以及ＡＶＰ升高ꎬ最先导致脑神经细胞水肿和颅内压升高ꎬ因此临床上最早出现头痛、恶心甚至晕厥症状ꎮ 运动过程中不受限制地摄入水分、超过尿液和汗液的排出量时ꎬ很有可能发生ＥＡＨꎮ因此ꎬ在进行长时间耐力训练时ꎬ如常规和超级马拉松赛ꎬ应控制摄水量ꎬ并及时补充含电解质水[７３￣７４]ꎮ 在女性、体重指数 ${<}20\;\mathrm{kg}\mathrm{m}^{2}$ 、肾功能不全的老年人群中ꎬ发生ＥＡＨ风险较大ꎮ 建议运动前至少１周进行平衡膳食ꎬ在烹制食物时可适当增加盐分ꎬ运动前一天晚上、运动当天以及运动前 $30~\mathrm{min}$ 分别饮水 $500~\mathrm{mL}$ ꎬ保证身体得到充足的水分ꎬ避免饮用纯净水以及酒精、咖啡、茶等利尿饮品[７５]ꎮ

七、结语

低钠血症是临床中最为常见的电解质紊乱ꎮ 低钠血症的发生率高ꎬ危害大ꎬ若不系统认识、诊断和治疗可能带来胃肠道、骨骼运动和神经等系统的不良后果ꎮ而早期、规范的低钠血症生活方式干预、分型、诊断和治疗可以有效降低疾病死亡率ꎬ改善患者不良结局ꎬ避免出现渗透性脱髓鞘病变ꎮ

专家委员会成员(按姓氏拼音排列):窦京涛(中国人民解放军总医院)ꎬ单忠艳(中国医科大学附属第一医院)ꎬ洪天配( 北京大学第三医院)ꎬ焦凯(空军军医大学唐都医院)ꎬ刘礼斌( 福建医科大学附属协和医院)ꎬ刘铭(天津医科大学总医院)ꎬ李艳波( 哈尔滨医科大学附属第一医院)ꎬ吕朝晖(中国人民解放军总医院)ꎬ母义明( 中国人民解放军总医院)ꎬ宁光(上海交通大学医学院附属瑞金医院)ꎬ彭永德( 上海市第一人民医院)ꎬ曲伸(上海市第十人民医院)ꎬ秦贵军( 郑州大学第一附属医院)ꎬ童南伟(四川大学华西医院)ꎬ滕卫平( 中国医科大学附属第一医院)ꎬ汤旭磊( 兰州大学第一医院)ꎬ王桂侠( 吉林大学第一医院)ꎬ王卫庆(上海交通大学医学院附属瑞金医院)ꎬ杨刚毅( 重庆医科大学附属第二医院)ꎬ严励(中山大学孙逸仙纪念医院)ꎬ杨涛( 南京医科大学第一附属医院)ꎬ余学锋( 华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎬ夏维波(北京协和医院)ꎬ张波(中日友好医院)ꎬ张力辉(河北医科大学第二医院)ꎬ张俊清(北京大学第一医院)ꎬ赵家军( 山东第一医科大学附属山东省立医院)

编写委员会成员(按姓氏拼音排列):陈康(中国人民解放军总医院)ꎬ陈适(北京协和医学院)ꎬ程彦臻(南方医科大学珠江医院)ꎬ董爱梅(北京大学第一医院)ꎬ刚晓坤(吉林大学第一医院)ꎬ谷晓岚(大连市中心医院)ꎬ郭琳(深圳大学总医院)ꎬ韩文霞( 山东第一医科大学附属山东省立医院)ꎬ黄慧(四川大学华西医院)ꎬ姜葳( 哈尔滨医科大学附属第一医院)ꎬ金丽霞(北京清华长庚医院)ꎬ康庄( 云南省第一人民医院)ꎬ李圣贤(上海交通大学附属仁济医院)ꎬ李小明(福建省立医院)ꎬ梁杏欢(广西医科大学第一附属医院)ꎬ刘立朝(大连医科大学附属第二医院)ꎬ刘云峰(山西医科大学第一医院)ꎬ刘长勤( 厦门大学附属第一医院)ꎬ苗振春(上海市第十人民医院)ꎬ莫泽纬(海南省人民医院)ꎬ彭依群(中南大学湘雅二医院)ꎬ孙琳(吉林大学第一医院)ꎬ王琛(北京大学第三医院)ꎬ王桂侠(吉林大学第一医院)ꎬ王娟( 内蒙古医科大学附属医院)ꎬ王萍(青岛大学附属医院)ꎬ王淑琼(青海省人民医院)ꎬ吴丹荣(贵州医科大学附属医院)ꎬ谢志君(重庆市万盛人民医院)ꎬ许文琼(南昌大学第一附属医院)ꎬ杨川(中山大学孙逸仙纪念医院)ꎬ杨架林(复旦大学附属闵行医院)ꎬ杨静(陆军军医大学第二附属医院)ꎬ袁扬

(东南大学附属中大医院)ꎬ张洁(新疆自治区人民医院)ꎬ张云(河南省人民医院)ꎬ张众(哈尔滨医科大学附属第二医院)ꎬ郑超( 浙江大学医学院附属第二医院)ꎬ周灵丽(北京大学人民医院)ꎬ周伟斌( 浙江大学医学院附属第一医院)ꎬ赵家军(山东第一医科大学附属山东省立医院)编写秘书组成员:孙琳(吉林大学第一医院)ꎬ梁思宇(北京协和医院)ꎬ吕晓虹(北京协和医院) 执笔者:陈适( 北京协和医院)ꎬ梁思宇( 北京协和医院)ꎬ吕晓虹(北京协和医院)ꎬ吴丹宁(北京协和医院)ꎬ强佳琪(北京协和医院)ꎬ江楠(北京协和医院)ꎬ孙琳(吉林大学第一医院) 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 作者贡献声明 赵家军教授牵头制订共识框架ꎬ组建共识制订工作组ꎬ并审阅定稿ꎻ王桂侠教授、陈适教授带领工作组复习文献ꎬ起草共识初稿ꎻ王桂侠教授组织全国多学科专家讨论、修改ꎬ并最后定稿ꎻ所有成员参与讨论并形成修订意见ꎻ窦京涛教授、陈康教授、张力辉教授、韩文霞教授、刘长勤教授、刚晓坤教授、周伟斌教授、袁扬教授、周灵丽教授对共识内容进行修订和审校

参 考 文 献

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[３２] ＮｉｇｒｏＮꎬＷｉｎｚｅｌｅｒＢꎬＳｕｔｅｒ￣ＷｉｄｍｅｒＩꎬｅｔａｌ. Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｃｏｐｅｐｔｉｎａｎｄ ｃｏｍｍｏｎｌｙｕｓｅｄｌａｂｏｒａｔｏｒｙｐａｒａｍｅｔｅｒｓｆｏｒｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆ ｐｒｏｆｏｕｎｄｈｙｐｏｎａｔｒａｅｍｉａｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ: ＴｈｅＣｏ￣ＭＥＤＳｔｕｄｙ

[Ｊ]. ＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ(Ｏｘｆ)ꎬ２０１７ꎬ８６(３):４５６￣４６２. ＤＯＩ: １０.１１１１/ｃｅｎ.１３２４３. [３３] ＴａｎｉｇｕｃｈｉＫꎬＴａｍｕｒａＹꎬＫｕｍａｇａｉＴꎬｅｔａｌ. ＳｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｏｆＶ１ａｒｅｃｅｐｔｏｒｉｎｃｒｅａｓｅｓｒｅｎａｌｕｒｉｃａｃｉｄｃｌｅａｒａｎｃｅｖｉａｕｒａｔｅｔｒａｎｓｐｏｒｔｅｒｓ: ｉｎｓｉｇｈｔｉｎｔｏｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆｈｙｐｏｕｒｉｃｅｍｉａｉｎＳＩＡＤＨ[Ｊ]. ＣｌｉｎＥｘｐＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１６ꎬ２０(６):８４５￣８５２. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ１０１５７￣０１６￣１２４８￣ｘ. [３４] ＶｅｒｂａｌｉｓＪＧꎬＧｏｌｄｓｍｉｔｈＳＲꎬＧｒｅｅｎｂｅｒｇＡꎬｅｔａｌ. Ｄｉａｇｎｏｓｉｓꎬｅｖａｌｕａｔｉｏｎꎬａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ: ｅｘｐｅｒｔｐａｎｅｌｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ[Ｊ]. ＡｍＪＭｅｄꎬ２０１３ꎬ１２６(１０Ｓｕｐｐｌ１): Ｓ１￣Ｓ４２. ＤＯＩ: １０. １０１６/ ｊ. ａｍｊｍｅｄ.２０１３.０７.００６. [３５] ＳｈｅｉｋｈＭＭꎬＡｈｍａｄＥꎬＪｅｅｌａｎｉＨＭꎬｅｔａｌ. ＣＯＶＩＤ￣１９ｐｎｅｕｍｏｎｉａ: ａｎｅｍｅｒｇｉｎｇｃａｕｓｅｏｆｓｙｎｄｒｏｍｅｏｆｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅａｎｔｉｄｉｕｒｅｔｉｃｈｏｒｍｏｎｅ[ Ｊ].Ｃｕｒｅｕｓꎬ２０２０ꎬ１２(６):ｅ８８４１. ＤＯＩ: １０.７７５９/ ｃｕｒｅｕｓ.８８４１. [３６] ＤｕａｎＪꎬＷａｎｇＸꎬＣｈｉＪꎬｅｔａｌ. ＣｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｖａｒｉａｂｌｅｓｃｏｌｌｅｃｔｅｄａｔａｄｍｉｓｓｉｏｎａｎｄｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｔｏｓｅｖｅｒｅｃａｓｅｓｄｕｒｉｎｇｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎａｍｏｎｇｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＯＶＩＤ￣１９ｉｎＣｈｏｎｇｑｉｎｇ[ Ｊ]. ＪＭｅｄＶｉｒｏｌꎬ２０２０ꎬ９２(１１):２６１６￣２６２２. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｊｍｖ.２６０８２. [３７] ＫｈｉｄｉｒＲꎬＩｂｒａｈｉｍＢꎬＡｄａｍＭꎬｅｔａｌ. ＰｒｅｖａｌｅｎｃｅａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａａｍｏｎｇＣＯＶＩＤ￣１９ｐａｔｉｅｎｔｓ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ]. ＩｎｔＪＨｅａｌｔｈＳｃｉ(Ｑａｓｓｉｍ)ꎬ２０２２ꎬ１６(５):６９￣８４. [３８] ＭａｄｉｅｈＪꎬＨａｓａｎＢꎬＫｈａｍａｙｓｅｈＩꎬｅｔａｌ. Ｔｈｅｓａｆｅｔｙｏｆｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｐｅｒｉ￣ｐｈｅｒａｌａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｏｆ $3\%$ ｈｙｐｅｒｔｏｎｉｃｓａｌｉｎｅ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[ Ｊ]. ＡｍＪＭｅｄＳｃｉꎬ２０２３ꎬ３６６( ２): １３５￣１４２. ＤＯＩ:１０.１０１６/ ｊ.ａｍｊｍｓ.２０２３.０４.０２５. [３９] ＡｙｕｓＪＣꎬＣａｐｕｔｏＤꎬＢａｚｅｒｑｕｅＦꎬｅｔａｌ. Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉｃｅｎｃｅ￣ｐｈａｌｏｐａｔｈｙｗｉｔｈａ $3\%$ ｓｏｄｉｕｍｃｈｌｏｒｉｄｅｐｒｏｔｏｃｏｌ: ａｃａｓｅｓｅｒｉｅｓ[Ｊ]. ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓꎬ２０１５ꎬ６５(３):４３５￣４４２. ＤＯＩ: １０.１０５３/ ｊ.ａｊｋｄ.２０１４.０９.０２１. [４０] ＺｕｒｎｕｑＳꎬＡｌｊｕｒｆｉＭꎬＡｌｂｅｋｅｒｙＭꎬｅｔａｌ. Ｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｍｏｎｇｐａｔｉｅｎｔｓａｄｍｉｔｔｅｄｔｏｔｅｒｔｉａｒｙｈｏｓｐｉｔａｌ: ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎ[Ｊ]. ＳＡＧＥＯｐｅｎＭｅｄꎬ２０２２ꎬ１０: ２０５０３１２１２２１０９５３３３. ＤＯＩ: １０.１１７７/ ２０５０３１２１２２１０９５３３３. [４１] ＭａｓｓｏｐＫꎬＨａｖｅｒｋｏｒｔＤＡꎬＢｅｃｈＡＰꎬｅｔａｌ. ＮａＣｌ３％ｂｏｌｕｓｔｈｅｒａｐｙａｓｅｍｅｒｇｅｎｃｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｓｅｖｅｒｅｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ: ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆ１００ｍＬｖｓ２５０ｍＬ[ Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２０２３ꎬ１０８( ８): ｅ５２１￣ｅ５２６.ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｃｌｉｎｅｍ/ ｄｇａｄ０８０. [４２] ＢａｅｋＳＨꎬＪｏＹＨꎬＡｈｎＳꎬｅｔａｌ. Ｒｉｓｋｏｆｏｖｅｒｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎｉｎｒａｐｉｄｉｎｔｅｒ￣ｍｉｔｔｅｎｔｂｏｌｕｓｖｓｓｌｏｗｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｉｎｆｕｓｉｏｎｔｈｅｒａｐｉｅｓｏｆｈｙｐｅｒｔｏｎｉｃｓａｌｉｎｅｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ: ｔｈｅＳＡＬＳＡＲａｎｄｏｍｉｚｅｄＣｌｉｎｉｃａｌＴｒｉａｌ[ Ｊ]. ＪＡＭＡＩｎｔｅｒｎＭｅｄꎬ２０２１ꎬ１８１( １): ８１￣９２. ＤＯＩ:１０.１００１/ ｊａｍａｉｎｔｅｒｎｍｅｄ.２０２０.５５１９. [４３] ＧａｒｒａｈｙＡꎬＤｉｎｅｅｎＲꎬＨａｎｎｏｎＡＭꎬｅｔａｌ. Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｖｅｒｓｕｓｂｏｌｕｓｉｎｆｕｓｉｏｎｏｆ ｈｙｐｅｒｔｏｎｉｃ ｓａｌｉｎｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａｃａｕｓｅｄｂｙＳＩＡＤ[Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２０１９ꎬ１０４(９):３５９５￣３６０２. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｊｃ.２０１９￣０００４４. [４４] ＨｕｓｓｅｉｎＭꎬＭｏｏｉｊＪꎬＲｏｕｊｏｕｌｅｈＨ. Ｓｅｖｅｒｅｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ￣ｉｓｒａｐｉｄｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎｓａｆｅ? [Ｊ]. ＡｎｎＳａｕｄｉＭｅｄꎬ１９９４ꎬ１４(２):１１７￣１２１. ＤＯＩ:１０.５１４４/ ０２５６￣４９４７.１９９４.１１７. [４５] ＰｈａｍＣＴꎬＫａｓｓａｂＨＳꎬＪｏｈｎｓｔｏｎＪＰ. Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｓｅｒｕｍｓｏｄｉｕｍｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎｒａｔｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ]. ＡｎｎＰｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒꎬ２０２２ꎬ５６( ２): １３１￣１３８. ＤＯＩ: １０. １１７７/１０６００２８０２１１０１９７５２. [４６] ＣｈｅｎＨＣꎬＳｕｎｇＣＣꎬＬｉｎＹＣꎬｅｔａｌ. Ｃｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｆｏｒｏｓｍｏｔｉｃ

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[４８] ＫｉｎｏｓｈｉｔａＴꎬＭｌｏｄｚｉｎｓｋｉＥꎬＸｉａｏＱꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎｒａｔｅｆｏｒｓｅｖｅｒｅｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａｉｎｔｈｅｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔｏｎｐａｔｉｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅｓ[Ｊ]. ＪＣｒｉｔＣａｒｅꎬ２０２３ꎬ７７:１５４３２５. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｊｃｒｃ.２０２３.１５４３２５. [４９] ＫｒｉｓａｎａｐａｎＰꎬＶｏｎｇｓａｎｉｍＳꎬＰｉｎ￣ＯｎＰꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｆｕｒｏｓｅｍｉｄｅꎬｏｒａｌｓｏｄｉｕｍｃｈｌｏｒｉｄｅꎬａｎｄｆｌｕｉｄｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｙｎｄｒｏｍｅｏｆｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅａｎｔｉｄｉｕｒｅｓｉｓ(ＳＩＡＤ): ａｎｏｐｅｎ￣ｌａｂｅｌｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙ(ｔｈｅＥＦＦＵＳＥ￣ＦＬＵＩＤｔｒｉａｌ)[Ｊ]. ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓꎬ２０２０ꎬ７６(２):２０３￣２１２. ＤＯＩ: １０.１０５３/ ｊ.ａｊｋｄ.２０１９.１１.０１２. [５０] ＧａｒｒａｈｙＡꎬＧａｌｌｏｗａｙＩꎬＨａｎｎｏｎＡＭꎬｅｔａｌ. ＦｌｕｉｄｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃＳＩＡＤꎻＲｅｓｕｌｔｓｏｆａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ[Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２０２０ꎬ１０５(１２):ｄｇａａ６１９. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｃｌｉｎｅｍ/ｄｇａａ６１９. [５１] ＨｏｏｒｎＥＪꎬＳｐａｓｏｖｓｋｉＧ. Ｒｅｃｅｎｔｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ[ Ｊ]. ＣｕｒｒＯｐｉｎＮｅｐｈｒｏｌＨｙｐｅｒｔｅｎｓꎬ２０１９ꎬ２８(５):４２４￣４３２. ＤＯＩ: １０.１０９７/ ＭＮＨ.０００００００００００００５２８. [５２] ＲｅｆａｒｄｔＪꎬＩｍｂｅｒＣꎬＳａｉｌｅｒＣＯꎬｅｔａｌ. Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆｅｍｐａｇｌｉｆｌｏｚｉｎｔｏｉｎｃｒｅａｓｅｐｌａｓｍａｓｏｄｉｕｍｌｅｖｅｌｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｅｓｙｎｄｒｏｍｅｏｆｉｎａｐｐｒｏ￣ｐｒｉａｔｅａｎｔｉｄｉｕｒｅｓｉｓ[ Ｊ]. ＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０２０ꎬ３１( ３):６１５￣６２４.ＤＯＩ: １０.１６８１/ ＡＳＮ.２０１９０９０９４４. [５３] ＣｈｅｎＳꎬＺｈａｏＪＪꎬＴｏｎｇＮＷꎬｅｔａｌ. Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄꎬｄｏｕｂｌｅｂｌｉｎｄｅｄꎬｐｌａｃｅｂｏ￣ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｔｏｌｖａｐｔａｎｉｎＣｈｉｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａｃａｕｓｅｄｂｙＳＩＡＤＨ[ Ｊ]. ＪＣｌｉｎＰｈａｒｍａｃｏｌꎬ２０１４ꎬ５４(１２):１３６２￣１３６７. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｊｃｐｈ.３４２. [５４] ＧｈｅｏｒｇｈｉａｄｅＭꎬＧｏｔｔｌｉｅｂＳＳꎬＵｄｅｌｓｏｎＪＥꎬｅｔａｌ. Ｖａｓｏｐｒｅｓｓｉｎｖ( ２)ｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋａｄｅｗｉｔｈｔｏｌｖａｐｔａｎｖｅｒｓｕｓｆｌｕｉｄｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ[ Ｊ]. ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌꎬ２００６ꎬ９７(７):１０６４￣１０６７. ＤＯＩ:１０.１０１６/ ｊ.ａｍｊｃａｒｄ.２００５.１０.０５０. [５５] ＬｉＢꎬＦａｎｇＤꎬＱｉａｎＣꎬｅｔａｌ. Ｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｔｏｌｖａｐｔａｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ: ａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ[Ｊ]. ＣｌｉｎＤｒｕｇＩｎｖｅｓｔｉｇꎬ２０１７ꎬ３７(４):３２７￣３４２. ＤＯＩ: １０.１００７/ｓ４０２６１￣０１６￣０４７０￣３. [５６] ＢｈａｎｄａｒｉＳꎬＰｅｒｉＡꎬＣｒａｎｓｔｏｎＩꎬｅｔａｌ. Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｋｎｏｗｎｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｎｏｎｈｙｐｏｖｏｌａｅｍｉｃｈｙｐｏｔｏｎｉｃｈｙｐｏｎａｔｒａｅｍｉａａｎｄａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｖａｐｔａｎｓ[Ｊ]. ＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ(Ｏｘｆ)ꎬ２０１７ꎬ８６(６):７６１￣７７１. ＤＯＩ: １０.１１１１/ ｃｅｎ.１３３１５. [５７] ＺｈａｎｇＸꎬＺｈａｏＭꎬＤｕＷꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｖａｓｏｐｒｅｓｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓｆｏｒｅｕｖｏｌｅｍｉｃｏｒｈｙｐｅｒｖｏｌｅｍｉｃｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ: ａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ]. Ｍｅｄｉｃｉｎｅ(Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ)ꎬ２０１６ꎬ９５(１５):ｅ３３１０. ＤＯＩ:１０.１０９７/ ＭＤ.００００００００００００３３１０. [５８] ＲｏｄｒｉｇｕｅｚＭꎬＨｅｒｎａｎｄｅｚＭꎬＣｈｅｕｎｇｐａｓｉｔｐｏｒｎＷꎬｅｔａｌ. Ｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａｉｎｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ: ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ[Ｊ]. ＣｕｒｒＣａｒｄｉｏｌＲｅｖꎬ２０１９ꎬ１５(４):２５２￣２６１. ＤＯＩ: １０.２１７４/ １５７３４０３Ｘ１５６６６１９０３０６１１１８１２. [５９] 李振军ꎬ郎立国ꎬ任红梅ꎬ等.托伐普坦片联合沙库巴曲缬沙坦钠片治疗心力衰竭伴低钠血症患者的临床研究[Ｊ]. 中国临床药理学杂志ꎬ２０２０ꎬ３６ꎬ３２５( ２３):３９００￣３９０２ꎬ３９０６. ＤＯＩ: １０. １３６９９/ ｊ.ｃｎｋｉ.１００１￣６８２１.２０２０.２３.００７. [６０] ＷａｎｇＳꎬＺｈａｎｇＸꎬＨａｎＴꎬｅｔａｌ. Ｔｏｌｖａｐｔａｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｍｐｒｏｖｅｓｓｕｒｖｉｖａｌｏｆｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｓｃｉｔｅｓａｎｄｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ[ Ｊ]. ＢＭＣＧａｓｔｒｏｅ￣ｎｔｅｒｏｌꎬ２０１８ꎬ１８(１):１３７. ＤＯＩ: １０.１１８６/ ｓ１２８７６￣０１８￣０８５７￣０. [６１] ＨａｍｍｏｎｄＳꎬＧｉｂｓｏｎＡꎬＪａｒｕｔｈａｍｓｏｐｈｏｎＫꎬｅｔａｌ. Ｓｈｅｄｄｉｎｇｌｉｇｈｔｏｎｄｒｕｇ￣ｉｎｄｕｃｅｄｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ: ａｃｔｉｖａｔｉｏｎｏｆＴｃｅｌｌｓｆｒｏｍｄｒｕｇｎａｉｖｅｈｕｍａｎｄｏｎｏｒｓｗｉｔｈｔｏｌｖａｐｔａｎａｎｄａｈｙｄｒｏｘｙｂｕｔｙｒｉｃａｃｉｄｍｅｔａｂｏｌｉｔｅ[Ｊ]. ＴｏｘｉｃｏｌＳｃｉꎬ２０２１ꎬ１７９(１):９５￣１０７. ＤＯＩ: １０.１０９３/ ｔｏｘｓｃｉ/ ｋｆａａ１５７. [６２] ＷｏｏｄｈｅａｄＪＬꎬＢｒｏｃｋＷＪꎬＲｏｔｈＳＥꎬｅｔａｌ. Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆａｍｅｃｈａｎｉｓｔｉｃｍｏｄｅｌｔｏｅｖａｌｕａｔｅｐｕｔａｔｉｖｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｏｆｔｏｌｖａｐｔａｎｄｒｕｇ￣ｉｎｄｕｃｅｄｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙａｎｄｉｄｅｎｔｉｆｙｐａｔｉｅｎｔｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙｆａｃｔｏｒｓ[Ｊ]. ＴｏｘｉｃｏｌＳｃｉꎬ２０１７ꎬ１５５(１):６１￣７４. ＤＯＩ: １０.１０９３/ ｔｏｘｓｃｉ/ ｋｆｗ１９３. [６３] ＤａｈｌＥꎬＧｌｕｕｄＬＬꎬＫｉｍｅｒＮꎬｅｔａｌ. Ｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ: ｔｈｅｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｖａｐｔａｎｓ( ｔｏｌｖａｐｔａｎꎬｓａｔａｖａｐｔａｎａｎｄｌｉｘｉｖａｐｔａｎ) ｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓｗｉｔｈａｓｃｉｔｅｓｏｒｈｙｐｏｎａｔｒａｅｍｉａ[ Ｊ]. ＡｌｉｍｅｎｔＰｈａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒꎬ２０１２ꎬ３６(７):６１９￣６２６. ＤＯＩ: １０.１１１１/ ａｐｔ.１２０２５. [６４] ＶｅｒｂａｌｉｓＪＧꎬＥｌｌｉｓｏｎＨꎬＨｏｂａｒｔＭꎬｅｔａｌ. Ｔｏｌｖａｐｔａｎａｎｄｎｅｕｒｏｃｏｇｎｉｔｉｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｍｉｌｄｔｏｍｏｄｅｒａｔｅｃｈｒｏｎｉｃｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ: ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌ(ＩＮＳＩＧＨＴ) [ Ｊ]. ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓꎬ２０１６ꎬ６７( ６):８９３￣９０１. ＤＯＩ:１０.１０５３/ ｊ.ａｊｋｄ.２０１５.１２.０２４. [６５] ＢｅｒｌＴ. Ｖａｓｏｐｒｅｓｓｉｎａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ[ Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２０１５ꎬ３７２(２３):２２０７￣２２１６. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｒａ１４０３６７２. [６６] ＳａｌａｈｕｄｅｅｎＡＫꎬＡｌｉＮꎬＧｅｏｒｇｅＭꎬｅｔａｌ. Ｔｏｌｖａｐｔａｎｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ: ａｄｏｕｂｌｅ￣ｂｌｉｎｄꎬｒａｎｄｏｍｉｚｅｄꎬｐｌａｃｅｂｏ￣ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｏｎｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙ[ Ｊ]. Ｃａｎｃｅｒꎬ２０１４ꎬ１２０(５):７４４￣７５１. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｃｎｃｒ.２８４６８. [６７] ＮａｇｌｅｒＥＶꎬＨａｌｌｅｒＭＣꎬＶａｎＢｉｅｓｅｎＷꎬｅｔａｌ. Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｎｏｎ￣ｈｙｐｏｖｏｌａｅｍｉｃｈｙｐｏｔｏｎｉｃｈｙｐｏｎａｔｒａｅｍｉａ[ Ｊ]. ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅＳｙｓｔＲｅｖꎬ２０１８ꎬ６(６):ＣＤ０１０９６５. ＤＯＩ: １０.１００２/ １４６５１８５８.ＣＤ０１０９６５.ｐｕｂ２. [６８] ＹｕａｎＸꎬＰａｎＨꎬＺｈｕＨꎬｅｔａｌ. Ａｎｅｗｍｅｔｈｏｄｏｆｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔｌｏｗｅｒｄｏｓｅ

ｏｆｔｏｌｖａｐｔａｎｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｆｌｕｉｄｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎｔｏｔｒｅａｔｔｈｅｓｙｎｄｒｏｍｅｏｆｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅａｎｔｉｄｉｕｒｅｓｉｓ: ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ[ Ｊ]. Ｍｅｄｉｃｉｎｅ( Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ)ꎬ２０１９ꎬ９８(４３):ｅ１７５８６. ＤＯＩ:１０.１０９７/ ＭＤ.０００００００００００１７５８６. [６９] ＧｅｏｒｇｅＪＣꎬＺａｆａｒＷꎬＢｕｃａｌｏｉｕＩＤꎬｅｔａｌ. Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｒａｐｉｄｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎｏｆｓｅｖｅｒｅｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ[ Ｊ]. ＣｌｉｎＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１８ꎬ１３(７):９８４￣９９２. ＤＯＩ: １０.２２１５/ ＣＪＮ.１３０６１１１７. [７０] ＳｔｅｒｎｓＲＨ. Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｅｖｅｒｅｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ[ Ｊ]. ＣｌｉｎＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１８ꎬ１３(４):６４１￣６４９. ＤＯＩ: １０.２２１５/ ＣＪＮ.１０４４０９１７. [７１] 贺丽霞ꎬ孙路路ꎬ杨跃进ꎬ等. 重症心力衰竭伴低钠血症临床防治经验[Ｊ]. 中华心血管病杂志ꎬ２０１２ꎬ４０( ９):７６６￣７６９. ＤＯＩ: １０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.０２５３￣３７５８.２０１２.０９.０１０. [７２] 李果ꎬ童伟. 长时间耐力运动期间精氨酸加压素的渗透性和非渗透性调节[Ｊ]. 中华内分泌代谢杂志ꎬ２００８ꎬ２４(５):５６９￣５７１. ＤＯＩ:１０.３３２１/ ｊ.ｉｓｓｎ:１０００￣６６９９.２００８.０５.０３３. [７３] ＢｒｉｄｇｅｓＥꎬＡｌｔｈｅｒｗｉＴꎬＣｏｒｒｅａＪＡꎬｅｔａｌ. Ｏｒａｌｈｙｐｅｒｔｏｎｉｃｓａｌｉｎｅｉｓｅｆｆｅｃｔｉｖｅｉｎｒｅｖｅｒｓｉｎｇａｃｕｔｅｍｉｌｄ￣ｔｏ￣ｍｏｄｅｒａｔｅｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｅｘｅｒｃｉｓｅ￣ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ[ Ｊ]. ＣｌｉｎＪＳｐｏｒｔＭｅｄꎬ２０２０ꎬ３０( １): ８￣１３. ＤＯＩ: １０.１０９７/ ＪＳＭ.０００００００００００００５７３. [７４] ＯｗｅｎＢＥꎬＲｏｇｅｒｓＩＲꎬＨｏｆｆｍａｎＭＤꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｏｒａｌｖｅｒｓｕｓｉｎｔｒａ￣ｖｅｎｏｕｓｈｙｐｅｒｔｏｎｉｃｓａｌｉｎｅｉｎｒｕｎｎｅｒｓｗｉｔｈｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ[ Ｊ]. ＪＳｃｉＭｅｄＳｐｏｒｔꎬ２０１４ꎬ１７(５):４５７￣４６２. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｊｓａｍｓ.２０１３.０９.００１. [７５] 舒为群ꎬ罗教华. 马拉松运动中的科学饮水[Ｊ]. 第三军医大学学报ꎬ２０２２ꎬ４４(１):３４￣３９. ＤＯＩ: １０.１６０１６/ ｊ.１０００￣５４０４.２０２１１１１９２.(收稿日期:２０２３￣０５￣２６)(本文编辑:朱梅华)

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