成人社区获得性肺炎基层合理用药指南

一、疾病概述

（一）定义

成人社区获得性肺炎（community acquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎［1⁃2］。

（二）诊断与鉴别诊断

1. 诊断标准［1］：

（1）社区发病。

（2）肺炎相关临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；发热；肺实变体征和/或闻及湿性啰音；外周血白细胞计数 ${>}10{\times}10^{9}/\mathrm{L}$ 或 ${<}4{\times}10^{9}/\mathrm{L}$ ，伴或不伴细胞核左移。

（3）胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合（1）（3）及（2）中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

2. 鉴别诊断：应排除急性气管 ⁃ 支气管炎、肺结

核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺血栓栓塞症、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等其他肺部疾病。

（三）重症CAP［3］

符合下列1 项主要标准或 ${\geqslant}3$ 项次要标准者可诊断。

1. 主要标准：

（1）需要气管插管行机械通气治疗。

（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

2. 次要标准：

（1）呼吸频率 $\mathopen{}\mathclose\bgroup\left(:\geqslant\!30\aftergroup\egroup\right)$ 次 $/\mathrm{min}$ 。

（2）氧合指数 $\mathrm{\Omega}{\leqslant}250\ \mathrm{mm}\mathrm{Hg(1\mm}\mathrm{Hg}{=}0.133\ \mathrm{kPa)}$ ）。

（3）多肺叶浸润。

（4）意识障碍和/或定向障碍。

（5）血尿素氮 ${\geqslant}7.14\;\mathrm{mmol}/\mathrm{L}_{\odot}$ 。

（6）收缩压 ${<}90\;\mathrm{mmHg}$ 需要积极液体复苏。

二、药物治疗原则

（一）抗感染治疗

CAP 治疗需根据患者病情严重度、治疗场所、年龄、基础疾病等决定初始抗感染药物的使用。具体治疗方案见表1。

表1 成人社区获得性肺炎的抗感染治疗方案［4］

|不同人群|病原体|推荐治疗方案||| |---|---|---|---|---| ||病原体|首选方案|备选方案|备注| |门诊患者| 1.无伴发疾病：肺炎链球菌、非典型病原体、无伴发疾病：选择阿奇有伴发疾病：选择呼 霉素、多西环素 | 吸喹诺酮类“或阿 奇霉素+阿莫西 林/克拉维酸钾 ||| || (1)酗酒:肺炎链球菌、厌氧菌、肠杆菌等 (2)COPD:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺 炎链球菌等 (3)脑血管意外后误吸：口腔菌群、肺炎链 球菌等 | 霉素、多西环素 如果3个月内用过抗菌 药物：选择阿奇霉素+ 阿莫西林或阿莫西林/ 克拉维酸钾、呼吸喹 诺酮类a ||| || (3)脑血管意外后误吸：口腔菌群、肺炎链 球菌等 (4)支气管阻塞后：肺炎链球菌、厌氧菌等 |||| || (4)支气管阻塞后：肺炎链球菌、厌氧菌等 (5)流感后：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等 |||| |住院非ICU患者|与上述有伴发疾病者病原体相同||| 选择头孢曲松+阿奇霉选择左氧氟沙星或 莫西沙星 | ||||霉素|院治疗| | 患者：重症COPD、流感后他莫拉菌、金黄色葡萄球菌 感染、有青霉素耐药肺炎假单胞菌 球菌感染风险 |肺炎、疑有革兰阴性杆菌2.如住ICU:肺炎链球菌、革兰阴性杆菌/铜绿|||| || 3.并发肺炎的重症COPD：肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、卡他莫拉菌、军团菌属，金葡菌 ||||

注：COPD 慢性阻塞性肺疾病；呼吸喹诺酮类包括左氧氟沙星、莫西沙星和吉米沙星；- 无

（二）其他治疗

1. 氧疗与呼吸支持：对有高碳酸血症风险患者，在获得血气结果前，血氧饱和度宜维持在 $88\%$ \~92%［5⁃6］。

2. 咳嗽、咳痰处理：如果以干咳为主，可酌情使用镇咳药物，如右美沙芬等。痰量过多或有脓痰时，患者可能会发生咳痰不畅，需要促进痰液咳出，可予以氨溴索等祛痰药物，以降低痰液黏稠度，有利于排痰。具体治疗药物见表2。

3. 发热处理：体温过高时可采用物理降温或使用解热退热药物。具体治疗药物见表2。

表2 成人社区获得性肺炎常用药物

|药物种类|用药指征|首选药物|备选药物| |---|---|---|---| |化痰药| 痰液分泌不正常及 排痰功能不良 | 氨溴索、乙酰 半胱氨酸 |羧甲司坦| |镇咳药|干|右美沙芬|喷托维林| |退热药|发热|对乙酰氨基酚|吲哚美辛|

（三）疗程

抗感染治疗一般于退热2\~3 d且主要呼吸道症状明显改善后停药，不可以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程5\~7 d。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10\~14 d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至 $14{\sim}21~\mathrm{d}^{\left[7{\sim}13\right]}$ 。

三、治疗药物［14‑17］

（一）阿莫西林 / 克拉维酸钾

1. 药品分类： β⁃ 内酰胺类抗菌药。

2. 用药目的：适用于肺炎链球菌等其他敏感菌引起的CAP的治疗。

3. 禁忌证：对青霉素类过敏者及有其他β⁃内酰胺类过敏性休克者禁用，对克拉维酸钾过敏者禁用。

4. 不良反应及处理：可有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，也可能出现失眠、头晕等症状，对症处理或停药后可好转。偶见荨麻疹和皮疹，若发生应立即停药，必要时给予抗过敏治疗。若发生过敏性休克，应立即抢救。

5. 剂型和规格：本药为复方制剂，阿莫西林和克拉维酸可由不同比例组成（如 $2\!:\!1\,_{\setminus}4\!:\!1\,_{\setminus}5\!:\!1\,_{\setminus}7\!:\!1$ 等），制剂可有片剂、分散剂、颗粒剂、胶囊、注射剂等。剂型及规格较多，此处并未一一列出，仅选取几个作举例说明。

（1）片剂 $375~\mathrm{mg/}$ 片（阿莫西林 $250\;\mathrm{mg}/$ 片、克拉维酸 $125~\mathrm{mg/}$ 片） $625~\mathrm{mg/}$ 片（阿莫西林 $500\;\mathrm{mg/}$ 片、克拉维酸 $125~\mathrm{mg/}$ 片）， $1\;000\;\mathrm{mg/}$ 片（阿莫西林 $875\;\mathrm{mg}/$ 片、克拉维酸 $125~\mathrm{mg/}$ 片）。

（2）分散片剂 $187.5~\mathrm{mg/}$ 片（阿莫西林 $125\;\mathrm{mg}/$ 片、克拉维酸 $62.5~\mathrm{mg/}$ 片）， $228.5\;\mathrm{mg}/$ 片（阿莫西林 $200\;\mathrm{mg}/$ 片、克拉维酸 $28.5\;\mathrm{mg}/$ 片） $500\;\mathrm{mg/}$ 片（阿莫西林 $437.5\;\mathrm{mg}/$ 片、克拉维酸 $62.5~\mathrm{mg}/$ 片）。

（3）注射剂（均为 $5\colon1$ ） $300\;\mathrm{mg}$ （阿莫西林 $250~\mathrm{~m g}$ 、克拉维酸 $50\;\mathrm{mg}.$ ）， $600\;\mathrm{mg}$ （阿莫西林 $500~\mathrm{mg}$ 、克拉维酸 $100\;\mathrm{mg}.$ ）， $1\,200\,\mathrm{mg}$ （阿莫西林 $1\;000\;\mathrm{mg}$ 、克拉维酸 $200~\mathrm{mg}$ ）。

6. 用法和用量：以阿莫西林克拉维酸总量计。

（1）成人：

$\textcircled{1}$ 口服 $625\ \mathrm{mg}\left(\,4:1\,\right)$ 次、2 次/d，或 $375~\mathrm{mg}$ （2∶1）/次、3 次/d；感染较重者 $1\ 000\ \mathrm{mg}(\,7\!:\!1\,)/$ 次、2次/d，或 $625\ \mathrm{mg}(4\!:\!1),$ 次、3次/d。

$\textcircled{2}$ 静脉 $1\;200\;\mathrm{mg}/$ 次、3\~4次/d。

（2）特殊人群用药：老年人根据肾功能情况相应调整剂量；脐带血中浓度为母体血药浓度的 $1/4\!\sim$ 1/3，不建议孕妇使用；本品可分泌入乳汁，哺乳期妇女慎用或用药期间暂停哺乳。

肾功能减退者，应根据肌酐清除率（Ccr）调整剂量或给药间隔（以静脉给药为例） $\mathrm{Ccr}\!\!>\!\!30\;\mathrm{mol}/\mathrm{min}$ 时无需调整；Ccr 为 $10{\sim}30\;\mathrm{mol}\;/\;\mathrm{min}$ 时，初始 $1\;200\;\mathrm{mg}/$ 次，随后 $600\;\mathrm{mg}/$ 次、2 次/d $\mathrm{Ccr}{<}10\;\mathrm{ml/min}$ 时，初始 $1\;200\;\mathrm{mg}/$ 次，随后 $600\;\mathrm{mg}/$ 次、1 次/d；阿莫西林可被血液透析清除，需在透析后补充 $600\;\mathrm{mg}$ 。

7. 药物代谢动力学：阿莫西林血清半衰期为 $0.90{\sim}1.07\mathrm{~h~}$ ，克拉维酸血清半衰期为 $0.90{\sim}1.12\,\mathrm{h}$ ，主要经尿液排泄，可被血液透析清除。

8. 药物相互作用：不宜与双硫仑等乙醛脱氢酶抑制药合用；与氨基糖苷类合用具有协同效应；可降低口服避孕药作用。

（二）头孢曲松

1. 药品分类：头孢菌素类。

2. 用药目的：适用于肺炎链球菌等其他敏感菌引起的CAP的治疗。

3. 禁忌证：已知对头孢曲松及其任何辅料过敏者禁用。对其他头孢菌素类抗菌药物过敏者禁用。禁止与含钙的药品同时静脉给药，包括继续静脉输注胃肠外营养液等含钙的液体。新生儿高胆红素血症患者禁用。

4. 不良反应及处理：不良反应与治疗的剂量、疗程有关。常见不良反应包括静脉炎、嗜酸粒细胞增多症、白细胞减少症、血小板增多或减少症、腹泻、皮疹及肝功能异常等。如发生不良反应，应立即停用。首次用药者 $30\;\mathrm{{min}}$ 内留院密切观察。

5. 剂型和规格：注射用头孢曲松钠， $0.25\mathrm{~g~}$ 、 $0.50\;\mathrm{g}\!\setminus\!1.00\;\mathrm{g}\!\setminus\!2.00\;\mathrm{g}\!\circ\!2.00\;\mathrm{g}\!\circ\!$ 。

6. 用法和用量：

（1）肌内和静脉给药：每24小时 $1.0{\sim}2.0~\mathrm{g}$ 或每

12小时 $0.5{\sim}1.0~\mathrm{g}$ 。每日最大剂量 $4.0\;\mathrm{g}_{\scriptscriptstyle(}$ 。

（2）特殊人群用药：

$\textcircled{1}$ 老年患者：除非老年患者有重度肾功能和肝功能损害，应用头孢曲松一般不需调整剂量。

$\textcircled{2}$ 肾功能损伤患者：肾功能衰竭患者，药物中毒的风险增加。肾功能不全患者肌酐清除率< $10\:\mathrm{{ml/min}}$ 时，每日使用剂量少于 $2.0\ \mathrm{g}$ 时，不需做剂量调整。血液透析清除头孢曲松的量不多，透析后无需增补剂量。

$\textcircled{3})$ 肝功能损伤患者：慢性肝病患者使用头孢曲松时无需调整剂量。严重肝损害或肝硬化患者应调整剂量。

$@.$ 孕期和哺乳期妇女使用需权衡利弊。

7. 药物代谢动力学：头孢曲松在体内不被代谢，约 $40\%$ 的药物以原形自胆道经肠道排出 $60\%$ 原形药物主要通过肾小球滤过自尿中排出。半衰期为 $6{\sim}9\mathrm{~h~}$ 。

8. 药物相互作用：静脉输液中加入红霉素、四环素、两性霉素B、血管活性药物、苯妥英钠、氯丙嗪、异丙嗪、维生素B 族、维生素C 等时将出现浑浊。应用头孢曲松期间，饮酒或应用含乙醇的药物时，个别患者可出现“双硫仑样反应”。

（三）阿奇霉素

1. 药品分类：大环内酯类。

2. 用药目的：适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体等非典型病原体所致的CAP 的治疗。

3. 禁忌证：对阿奇霉素、红霉素或其他任何一种大环内酯类药物过敏者禁用。

4.不良反应：服药后可出现腹痛、腹泻、恶心等胃肠道反应，其发生率较红霉素低。极少出现头晕、头痛及发热、皮疹等过敏反应。可出现一过性的中性粒细胞减少、血清氨基转移酶升高。较严重的不良反应有角膜糜烂、重症多形性红斑、中毒性表皮剥脱性坏死、血管性水肿、过敏性休克和重症肌无力。

5. 剂型和规格：

（1）片剂、胶囊、肠溶（片剂、胶囊）：每片或粒0.25 g（25万单位）。

（2）颗粒剂 $0.1\;\mathrm{g}/$ 包（10万单位）。

6. 用法和用量：口服，饭前1 h或饭后2 h服用。整片吞服。

（1）成人：口服，常用量第1日 $0.5~\mathrm{g}$ 顿服，第2\~5日 $0.25~\mathrm{g/d}$ 顿服；或 $0.5\ \mathrm{g/d}$ 顿服，连服 $3\textup{d}$ 。

（2）特殊人群用药：老年人无需调整剂量；妊娠期须权衡利弊，只有在明确需要使用阿奇霉素的情况下才能在妊娠期给药；权衡药物对于婴儿的潜在获益和风险后，才可在哺乳期妇女中使用本品。

7. 药物代谢动力学：本品口服后吸收迅速，2\~ $^{3\textrm{h}}$ 血浆浓度达峰，生物利用度约 $37\%$ 。在体内分布广泛。口服后主要以原形经胆道排出。静脉给药后约 $12\%$ 以原形从尿中排出。

8. 药物相互作用：

（1）与那非那韦合用，可能使阿奇霉素血药浓度升高。（2）与口服抗凝药物合用，应严密监测凝血酶原时间。（3）与地高辛合用，可能使地高辛血药浓度升高，应密切监测。（4）与麦角胺或双氢麦角胺合用，可能出现急性麦角中毒，表现为严重外周血管痉挛和感觉迟钝。（5）与特非那定、环孢霉素、海索比妥和苯妥英合用，可能使这些药物血药浓度升高。

（四）左氧氟沙星

1. 药品分类：喹诺酮类。

2. 用药目的：适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等非典型病原体所致的CAP 的治疗。

3. 禁忌证：对喹诺酮类药过敏者禁用。18 岁以下儿童及青少年、妊娠期、哺乳期妇女禁用左氧氟沙星全身制剂。特殊疾病状态，有重症肌无力史者避免使用；肾衰竭、有肌腱疾史或肾脏、心脏或肺移植患者慎用。有QT 间期延长、未纠正的低钾血症患者避免使用。

4. 不良反应及处理：常见不良反应包括皮疹，胃肠道不良反应如腹泻、恶心，神经系统如头晕、头痛、失眠等。严重不良反应包括心血管系统如主动脉瘤或夹层、心脏骤停、QT 间期延长、室性心动过速，皮肤不良反应如多形性红斑、Stevens⁃Johnson综合征，肝脏不良反应如肝炎、肝衰竭，肾脏不良反应如急性肾功能衰竭，神经系统如Guillain⁃Barré综合征、周围神经病变、癫痫发作。左氧氟沙星可能导致血糖紊乱，注意监测血糖。出现以上严重不良反应，应停药，并予对症治疗。若出现肌腱炎、肌腱断裂、周围神经病症状，应避免再次使用氟喹诺酮类。

5. 剂型和规格：

（1）（盐酸盐、乳酸盐）片剂、胶囊：每片或粒

$0.2~\mathrm{g}$ 、每片或粒 $0.5\;\mathrm{g}$ 。

（2）（盐酸盐、乳酸盐）注射液 $2\ \mathrm{ml}:0.2\ \mathrm{g}$ 、 $5\ \mathrm{pl}:0.5\ \mathrm{g}.$ 。

（3）（盐酸盐、乳酸盐）氯化钠注射液 $100\,\mathrm{m}!0.2\,\mathrm{g}$ 、 $250\;\mathrm{mol}\colon0.5\;\mathrm{g}.$ 。

6. 用法与用量：

（1）口服 $0.4\;\mathrm{g/d}$ 分2次服，或 $0.5\ \mathrm{g/d}$ 顿服，疗程7\~14 d。

（2）缓慢静脉滴注治疗剂量及疗程同口服，根据病情需要，可先予静脉滴注，继以口服左氧氟沙星的序贯疗法，需注意左氧氟沙星的注射剂只供缓慢静脉滴注，不可快速静脉输注，也不可用作肌内注射。每0.2 克左氧氟沙星静脉滴注时间不少于 $60\,\mathrm{{min}}$ 。国外左氧氟沙星的用法与用量（口服与静脉给药剂量相同）如下：CAP，0.5 g/次、1 次/d，疗程7\~14 d。

（3）特殊人群用药：老年人须慎用，应用时需根据肾功能调整剂量。肾功能减退者根据Ccr 调整剂量或间隔时间 $\mathrm{Ccr}{\geqslant}50\ \mathrm{ml/min}$ 时，无需调整剂量 $\mathrm{Ccr}<50\;\mathrm{mol}/\mathrm{min}$ 时需调整口服和静脉给药剂量。

7.药物代谢动力学：左氧氟沙星达峰时间为 $1{\sim}$ $2\mathrm{~h~}$ 。口服给药后，约 $87\%$ 的药物在 $48\mathrm{~h~}$ 内以原形药物随尿液排泄。单次或多次口服或静脉给药后，平均血浆终末半衰期为 $6{\sim}8\mathrm{~h~}$ 。

8.药物相互作用：

（1）谨慎合用：皮质类固醇、非甾体类抗炎药。

（2）合用以下某些药物时请注意监测相应指标：合用降血糖药时需监测血糖；合用华法林时需监测国际标准化比值（INR）；合用茶碱类时需监测茶碱血药浓度。

（3）与含铝或镁的抗酸药、硫糖铝、金属离子制剂、含锌的多种维生素制剂、去羟肌苷合用时，应与口服左氧氟沙星间隔至少2 h服用。

（五）莫西沙星

1. 药品分类：喹诺酮类。

2. 用药目的：适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、肺炎支原体或肺炎衣原体所致的CAP的治疗。

3. 禁忌证：参考左氧氟沙星。

4. 不良反应及处理：参考左氧氟沙星。

5. 剂型和规格：片剂 $0.4~\mathrm{g/\Omega}$ 片；氯化钠注射液， $0.4~\mathrm{g_{\check{\Omega}}}$ 。

6. 用法用量：

（1）成人：口服及静脉给药剂量相同，剂量均为

$0.4~\mathrm{g/\Omega}$ 次、1次/d。治疗社区获得性肺炎的疗程为7\~ $14\;\mathrm{d}$ 。

（2）特殊人群用药：老年人慎用，一般无需调整剂量；肾功能减退者无需调整剂量；血液透析和持续腹膜无需调整剂量；中、轻度肝功能损害者无需调整剂量。

7. 药物代谢动力学：莫西沙星口服吸收良好，生物利用度约 $90\%$ ，血浆蛋白结合率为 $50\%$ 。口服或静脉给药后消除半衰期为（ $(\,12.0{\pm}1.3\,)\mathrm{\;h}$ 。

8. 药物相互作用：与西沙比利、决奈达隆、美索达嗪、硫利达嗪、匹莫齐特、齐拉西酮、利多卡因、氟卡尼、普鲁卡因胺、美沙酮、三氧化二砷等合用，出现QT 间期延长、尖端扭转型室性心动过速或心脏停搏等心脏毒性的风险增加，属禁忌。与甲苯磺丁脲、二甲双胍、格列齐特、格列美脲、阿卡波糖、胰岛素等降糖药合用可致血糖波动。和阿洛司琼合用会导致阿洛司琼血药浓度增加。服用铁剂和抗酸药明显降低莫西沙星的生物利用度。与华法林合用会导致华法林作用增加。

（六）多西环素

1. 药品分类：四环素类。2. 用药目的：主要用于支原体或衣原体等非典 型病原体引起的CAP的治疗。3. 禁忌证：对多西环素或四环素类药物过敏史 者禁用。4. 不良反应及处理：（1）消化系统：口服可引起恶心、呕吐、腹痛、腹 泻等胃肠道反应。（2）过敏反应：多为斑丘疹和红斑，少数患者可 有荨麻疹、过敏性紫癜、心包炎。偶有过敏性休克 和哮喘发生。某些患者日晒可有光敏现象。所以， 建议患者用药期间不要直接暴露于阳光或紫外线 下，一旦皮肤有红斑应立即停药。（3）血液系统：偶可引起血小板减少。（4）中枢神经系统：偶可致良性颅内压增高，可 表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。（5）二重感染：长期应用多西环素可发生耐 药金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌和真菌等引起的 消化道、呼吸道和尿路感染，严重者可致败血症。 如出现不良反应应及时停药，并给以对症支持 处理。5. 剂型和规格：片剂 $50\;\mathrm{mg/}$ 片 $100\;\mathrm{mg}/$ 片。6. 用法和用量：

（1）成人：细菌性感染，第1 日总量 $100\;\mathrm{mg}$ 、每

12 小时1 次；继以 $100{\sim}200~\mathrm{mg/}$ 次、1 次/d，或50\~ $100\;\mathrm{mg}/$ 次、每12小时1次。

（2）特殊人群用药：美国FDA 妊娠期用药安全性分级为口服给药D。哺乳期妇女应避免使用。肾功能损害者可应用多西环素，无需调整剂量。

7. 药物代谢动力学：多西环素口服吸收完全，可吸收给药量的 $93\%$ 以上。多西环素在胸导管淋巴液、腹水、肠组织、眼和前列腺组织中均有较高浓度，约为血药浓度的 $60\%{\sim}75\%$ ，在胆汁中浓度可达同期血药浓度的10\~20 倍。蛋白结合率为 $80\%\sim$ $93\%$ ，半衰期为 $12{\sim}22\;\mathrm{h}$ 。肾功能减退者延长不明显。

8. 药物相互作用：巴比妥类、苯妥英或卡马西平与多西环素合用时多西环素血药浓度降低，需调整多西环素的剂量。接受抗凝治疗的患者需要调整抗凝药的剂量。

（七）氨溴索

1. 药品分类：祛痰药。

2. 用药目的：适用于伴有痰液分泌异常及排痰功能不良的急性、慢性支气管肺疾病的祛痰治疗。3. 禁忌证：对盐酸氨溴索或配方中其他成分过敏者禁用。妊娠前3个月内妇女禁用。4. 不良反应及处理：常见的不良反应为轻微的上消化道不良反应如胃部灼热、消化不良。如果发生，一般无需停药，给予对症处理。5. 剂型和规格：片剂、胶囊，每片或粒 $30\;\mathrm{mg}$ ；口服溶液剂 $100\;\mathrm{{ml}}:0.3\;\mathrm{{g}}\setminus100\;\mathrm{{ml}}:0.6\;\mathrm{{g}}$ ；氨溴索注射液 $1\;{\mathrm{pl}}\!:\!7.5\;{\mathrm{mg}}\setminus\!2\;{\mathrm{ml}}\!:\!15\;{\mathrm{mg}}\setminus\!4\;{\mathrm{ml}}\!:\!30\;{\mathrm{mg}}\setminus\!4$ 。

6. 用法和用量：

（1）成人：急性疾病或者慢性疾病的初始治疗， $30{\sim}60~\mathrm{mg/}$ 次、2\~3次/d。如需长期服用，14 d后剂量可减半。餐后服。

（2）特殊人群用药：老年患者可按推荐剂量服用。肝、肾功能受损者应咨询医生后才可使用。妊娠（3个月后）及哺乳期妇女慎用。

7. 药物代谢动力学：口服吸收快。血浆蛋白结合率为 $90\%$ ，肺组织浓度高，血浆半衰期约为 $7\mathrm{~h~}$ 。主要通过结合反应在肝脏代谢，约 $90\%$ 经肾脏清除。

8. 药物相互作用：氨溴索与某些抗菌药物（阿莫西林、头孢呋辛、红霉素、多西环素）合用可升高抗菌药物在肺组织的浓度分布。避免同服强力镇咳药。

（八）乙酰半胱氨酸

1. 药品分类：祛痰药。2. 用药目的：用于痰液黏稠引起的咳痰困难。3. 禁忌证：对乙酰半胱氨酸过敏者禁用；患有苯丙酮酸尿症者禁用。4. 不良反应：偶有过敏反应，如荨麻疹和罕见的支气管痉挛。可出现胃肠道刺激、如恶心、呕吐。吸入乙酰半胱氨酸可造成支气管痉挛。5. 剂型和规格：颗粒剂 $0.1\ \mathrm{g/\Omega}$ 包 $.0.2\;\mathrm{g}/$ 包；泡腾片 $0.6~\mathrm{g/.}$ 片；吸入用乙酰半胱氨酸溶液 $3\;\mathrm{{ml}}\!:\!0.3\;\mathrm{{g}}$ 。6. 用法与用量：（1）成人：口服 $0.2~\mathrm{g}/$ 次、2\~3 次/d。泡腾片： $0.6~\mathrm{g/\Omega}$ 次、1\~2次/d，用半杯温开水溶解，最好在晚上服用。（2）特殊人群用药： $\textcircled{1}$ 老年人用药无特殊。 $\textcircled{2}$ 有胃溃疡或胃溃疡病史者，慎用。 $\textcircled{3}$ 妊娠期和哺乳期妇女只有在非常必要时，权衡利弊后才可在医生指导下使用。7. 药物代谢动力学：乙酰半胱氨酸口服吸收良好，约2\~3 h血药浓度达峰，肺组织可达有效浓度。8. 药物相互作用：乙酰半胱氨酸能降低青霉素、头孢菌素、四环素等的药效，不宜混合或并用，必要时可间隔4 h 交替使用。乙酰半胱氨酸与碘化油、糜蛋白酶、胰蛋白酶配伍禁忌。乙酰半胱氨酸与硝酸甘油合用可增加低血压和头痛的发生。

（九）羧甲司坦

1. 药品分类：祛痰药。

2. 用药目的：用于痰液分泌不正常及排痰功能不良者的祛痰治疗。3. 禁忌证：对羧甲司坦或其辅料成分过敏者禁用；消化道溃疡活动期间患者禁用。4. 不良反应：偶有轻微头晕、恶心、胃部不适、腹泻、胃肠道出血、皮疹等不良反应。5. 剂型和规格：片剂 $0.10~\mathrm{g/\Omega}$ 片 $.0.25~\mathrm{g}/$ 片；口服溶液剂 $10\;\mathrm{{ml}}:0.2\;\mathrm{{g}}\setminus10\;\mathrm{{ml}}:0.5\;\mathrm{{g}}\,^{\circ}$ 。

6. 用法和用量：

（1）片剂 $0.25{\sim}0.50\ \mathrm{g}/$ 次、3次/d。（2）口服溶液剂 $0.2{\sim}0.5\;\mathrm{g}(10\;\mathrm{ml})$ ）/次、3次/d。（3）特殊人群用药：妊娠期、哺乳期妇女慎用；消化道溃疡者慎用。7. 药物代谢动力学：口服起效快，服用后4 h可见明显疗效。

8. 药物相互作用：避免同服强力镇咳药。

（十）右美沙芬

1. 药品分类：中枢性镇咳药。2. 用药目的：主要用于各种原因引起的干咳的止咳。3. 禁忌证：对氢溴酸右美沙芬及其辅料成分过敏者；妊娠3 个月内妇女；哺乳期妇女；有精神病史、使用单胺氧化酶抑制剂停药不满2周的患者。4. 不良反应及处理：偶有头晕，轻度嗜睡，口干、便秘及恶心等。停药后上述反应可自行消失。过量可引起神志不清、支气管痉挛、呼吸抑制。5. 剂型和规格：（1）氢溴酸右美沙芬片 $15\;\mathrm{mg}/$ 片。（2）氢溴酸右美沙芬缓释片： $15\,\mathrm{\megam}$ 片、 $30~\mathrm{mg/}$ 片。（3）氢溴酸右美沙芬颗粒（按右美沙芬计）：7.5mg/包 $15.0\;\mathrm{mg}/$ 包。（4）氢溴酸右美沙芬糖浆： $100\;\mathrm{m}!\!:\!150\;\mathrm{mg}$ 。6. 用法用量：（1）成人：片剂、糖浆剂、颗粒剂 $15{\sim}30~\mathrm{mg/}$ 次、3\~4 次/d；缓释片剂 $30~\mathrm{mg/}$ 次、2 次/d，不可掰碎服用。（2）特殊人群用药：妊娠前3 个月内和哺乳期的妇女禁用。哮喘患者、多痰患者、肝肾功能不全者慎用。7. 药物代谢动力学：服药后 $30\ \mathrm{{min}}$ 起效，作用持续 $6\,\mathrm{h}$ 。经肝脏代谢，主要由肾脏排泄。8. 药物相互作用：不得与单胺氧化酶抑制剂及抗抑郁药并用；不宜与乙醇及其他中枢神经系统抑制药物并用，因可增强对中枢的抑制作用。

（十一）喷托维林

1. 药品分类：镇咳药。

2. 用药目的：用于各种原因引起的干咳的止咳。3. 禁忌证：对喷托维林或制剂辅料过敏者禁用。4. 不良反应：偶有便秘、轻度头痛、头晕、嗜睡、口干、恶心、腹泻等。

5. 剂型和规格：片剂 $25~\mathrm{mg/}$ 片。

6. 用法和用量：

（1）成人：口服 $25~\mathrm{mg/}$ 次、3\~4次/d。

（2）特殊人群用药：妊娠和哺乳期妇女用药经验不足，必须使用时，应在医生指导下使用。

7. 药物代谢动力学：参数不详。

8. 药物相互作用：相互作用药物不详。

（十二）对乙酰氨基酚

1. 药品分类：解热镇痛类。2. 用药目的：用于成人CAP引起的发热、头痛、 肌肉痛等。3. 禁忌证：对对乙酰氨基酚过敏者禁用。4. 不良反应及处理：偶见皮疹、血小板减少症 及粒细胞缺乏。长期大量用药会导致肾功能异常。 出现不良反应及时停药。5. 剂型和规格：（1）片剂 $0.5\;\mathrm{g/\Omega}$ 片。（2）颗粒剂 $0.1\;\mathrm{g}/$ 包。（3）口服溶液剂 $100\;\mathrm{mol}\colon2.4\;\mathrm{g}$ 。6. 用法和用量描述：（1）成人： $\textcircled{1}$ 口服：退热镇痛 $0.3{\sim}0.6~\mathrm{g}/$ 次，每4小时1次， 或4 次/d，一日量不宜超过 $2.0~\mathrm{g}$ 。退热疗程一般不 超过 $3\textup{d}$ 。 $\textcircled{2}.$ 肌内注射 $0.15{\sim}0.20\;\mathrm{g}/$ 次，不宜长期应用，退 热疗程不超过 $3\textup{d}$ 。（2）特殊人群用药：妊娠期及哺乳期妇女慎用。7. 药物代谢动力学：口服自胃肠道吸收迅速而 完全，吸收后在体液中分布均匀。半衰期一般为 $1{\sim}4\mathrm{\;h}$ （平均 $2\,\mathrm{{h}}$ ）。8. 药物相互作用：应用巴比妥类（如苯巴比妥） 或解痉药（如颠茄）的患者，长期应用对乙酰氨基酚 可致肝损害。对乙酰氨基酚与氯霉素同服，可增强 后者的毒性。长期服用对乙酰氨基酚可增强抗凝 药的抗凝作用。与齐多夫定合用会增加二者毒性。

（十三）吲哚美辛

1. 药品分类：解热镇痛抗炎药。

2. 用药目的：用于高热的对症解热，可迅速大幅度短暂退热。

3. 禁忌证：对吲哚美辛、阿司匹林及其他非甾体抗炎镇痛药过敏者禁用。用于妊娠后3 个月时可使胎儿动脉导管闭锁，引起持续性肺动脉高压，禁用。哺乳期妇女禁用。活动性溃疡病、溃疡性结肠炎及其他上消化道疾病及病史者禁用。可使癫痫、帕金森病及精神病患者病情加重，禁用。

4. 不良反应及处理：常见的不良反应如消化不良、胃痛、胃烧灼感、恶心、反酸；偶有溃疡、胃出血及胃穿孔；神经系统不良反应主要有头痛、头晕、焦虑及失眠等，严重者可有精神行为障碍或抽搐等；可出现血尿、水肿、肾功能不全，在老年人多见；各

型皮疹，最严重的为大疱性多形红斑（Stevens⁃Johnson 综合征）；造血系统受抑制而出现再生障碍性贫血、白细胞减少或血小板减少等。过敏反应如哮喘、血管性水肿及休克等。出现不良反应应及时停药。

5. 剂型和规格：栓剂 $25\;\mathrm{mg}\,{\setminus}\,50\;\mathrm{mg}\,{\setminus}\,100\;\mathrm{mg}\,{\circ}$ 。

6. 用法与用量：

（1）成人：直肠给药，50\~100 mg/次、1次/d。一日剂量不宜超过 $200~\mathrm{mg}$ 。

（ 2 ）特殊人群用药：老年患者慎用。哺乳期妇 女禁用。

7. 药物代谢动力学：吲哚美辛直肠给药后约有 $99\%$ 与血浆蛋白结合，半衰期为 $4.5\;\mathrm{h}$ 。 $60\%$ 从肾脏排泄。

8. 药物相互作用：与对乙酰氨基酚长期合用可增加肾脏不良反应。与其他非甾体抗炎药同用时消化道溃疡的发病率增高。与阿司匹林或其他水杨酸盐同用时并不能加强疗效，而胃肠道不良反应明显增多并增加出血倾向。饮酒或与糖皮质激素、促肾上腺皮质激素同用，可增加胃肠道溃疡或出血的危险。与洋地黄类药物同用时可使洋地黄血药浓度升高，需调整洋地黄剂量。与肝素、口服抗凝药及溶栓药合用时，使抗凝作用加强。与胰岛素或口服降糖药合用，可加强降糖效应，需调整降糖药物的剂量。与呋塞米同用时，可减弱后者排钠及抗高血压作用。与氨苯蝶啶合用时可致肾功能减退（肌酐清除率下降、氮质血症）。与硝苯地平或维拉帕米同用时，可致后二者血药浓度增高，因而毒性增加。丙磺舒可减少对乙酰氨基酚自肾及胆汁的清除，增高血药浓度，使毒性增加，合用时需减量。与秋水仙碱、磺吡酮合用时可增加胃肠溃疡及出血的危险。与锂盐同用时，可使锂盐毒性增加。吲哚美辛可使甲氨蝶呤血药浓度增高，并延长高血药浓度时间。正在用吲哚美辛的患者如需以中或大剂量甲氨蝶呤治疗，应于 $24{\sim}48\;\mathrm{h}$ 前停用，以免增加其毒性。与抗病毒药齐多夫定同用时，可使后者清除率降低，毒性增加，同时吲哚美辛的毒性也增加，故应避免合用。

基层合理用药指南编写专家组：

组长：赵杰 阚全程 迟春花 副组长：张幸国 张晓坚 郭玉金 秘书长：梁淑红 杨思 基层合理用药指南编写专家组成员（按姓氏拼音

排序）：巴桑拉姆（西藏自治区人民医院）；曹力（南昌大学第一附属医院）；陈步星（北京天坛医院）；陈孝（中山大学附属第一医院）；陈亚红（北京大学第三医院）；陈英（广西壮族自治区人民医院）；迟春花（北京大学医学部）；杜光（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；杜智敏（哈尔滨医科大学附属第二医院）；方晴霞（浙江省人民医院）；冯玫（山西白求恩医院）；高申（第二军医大学附属上海长海医院）；葛卫红（南京大学医学院附属鼓楼医院）；龚志成（中南大学湘雅医院）；郭代红（解放军总医院）；郭瑞臣（山东大学齐鲁医院）；郭玉金（济宁市第一人民医院）；侯锐钢（山西医科大学第二医院）；胡欣（北京医院）；黄品芳（福建医科大学附属第一医院）；菅凌燕（中国医科大学附属盛京医院）；姜玲（安徽省立医院）；阚全程（郑州大学第一附属医院）；李焕德（中南大学湘雅二医院）；李丽（海南医学院第一附属医院）；梁岩（中国医学科学院阜外医院）；刘皋林（上海市第一人民医院）；刘景丰（福建医科大学孟超肝胆医院）；刘丽宏（首都医科大学附属北京朝阳医院）；刘世霆（南方医科大学南方医院）；刘小玲（内蒙古自治区人民医院）；卢海儒（青海省人民医院）；卢晓阳（浙江大学医学院附属第一医院）；吕迁洲（复旦大学附属中山医院）；梅丹（北京协和医院）；缪丽燕（苏州大学附属第一医院）；齐晓勇（河北省人民医院）；史玲（上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心）；隋忠国（青岛大学附属医院）；孙洲亮（厦门大学附属第一医院）；童荣生（四川省人民医院）；王建华（新疆医科大学第一附属医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；文爱东（第四军医大学西京医院）；文友民（宁夏医科大学总医院）；武新安（兰州大学第一附属医院）；夏培元（第三军医大学第一附属医院）；胥婕（北京大学第三医院）；杨华（复旦大学附属中山医院）；杨宏昕（内蒙古自治区人民医院）；杨婉花（上海交通大学附属瑞金医院）；于倩（吉林大学中日联谊医院）；张健（上海交通大学医学院附属新华医院）；张鉴（山东省立医院）；张抗怀（西安交通大学第二附属医院西北医院）；张抒扬（北京协和医院）；张伟（河南省人民医院）；张晓坚（郑州大学第一附属医院）；张幸国（浙江大学医学院附属第一医院）；张永军（石河子大学医学院第一附属医院）；张玉（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；张志清（河北医科大学第二医院）；张志仁（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）；赵杰（郑州大学第一附属医院）；赵庆春（沈阳军区总医院）；赵青威（浙江大学医学院附属第一医院）；郑志昌（贵阳医学院附属医院）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心）；左笑丛（中南大学湘雅三医院）

基层合理用药指南呼吸系统疾病编写组成员（按姓氏拼音排序）：陈孝（中山大学附属第一医院）；陈亚红（北京大学第三医院）；迟春花（北京大学医学部）；菅凌燕（中国医科大学附属盛京医院）；郭玉金（济宁市第一人民医院）；刘皋林（上海市第一人民医院）；刘丽宏（首都医科大学附属北京朝阳医院）；吕迁洲（复旦大学附属中山医院）；杨思（浙江大学医学院附属第一医院）；杨婉花（上海交通大学

附属瑞金医院）；姚佳（济宁市第一人民医院）；叶晓芬（复旦大学附属中山医院）；于倩（吉林大学中日联谊医院）；曾嘉炜（中山大学附属第一医院）；张伟（河南省人民医院）；张幸国（浙江大学医学院附属第一医院）；张永军（石河子大学医学院第一附属医院）

本指南执笔专家：郭玉金 审校专家：张幸国 迟春花利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

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（收稿日期：2020⁃05⁃20）（本文编辑：白雪佳 刘岚）

· 读者 · 作者 · 编者 ·

本刊论文写作中关于数字和计量单位的要求

数字：执行GB/T 15835—2011《出版物上数字用法》。公历世纪、年代、年、月、日、时刻和计数、计量均用阿拉伯数字。 $5\sim95\%$ 要写成 $5\%\sim95\%$ $50.2\!\pm\!0.6\%$ 要写成（ $.50.2\pm$ $0.6\,\%$ ，75.4±18.2 mg/L要写成 $(75.4{\pm}18.2\,)~\mathrm{mg/L}$ 。附带尺寸的数值相乘，按下列方式书写 $4\ \mathrm{cm}{\times}3\ \mathrm{cm}{\times}5\ \mathrm{cm}$ ，而不写成 $4{\times}3{\times}5\ \mathrm{cm}^{3}$ 。

计量单位：参照中华医学会杂志社编写的《法定计量单位在医学上的应用》第3版（人民军医出版社2001年出版）。

注意单位名称与单位符号不可混用，组合单位符号中斜线多于1 条时应采用负数幂的形式表示，如 $\upmu\mathrm{g}/\mathrm{kg}/$ 天应改为 $\upmu\mathrm{g}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\bullet\mathrm{d}^{-1}$ 的形式。量的符号一律用斜体字，如体积的符号V 为斜体。在叙述中应先列出法定计量单位数值，括号内写旧制单位数值。文内首次使用毫米汞柱（ $\mathrm{mmHg}$ ）或厘米水柱（ $\mathrm{cmH}_{2}\mathrm{O}$ ）时，应注明与 $\mathrm{kPa}$ 的换算系数（ $(1\;\mathrm{mmHg{=}}0.133\;\mathrm{kPa},1\;\mathrm{cmH_{2}O{=}}0.098\;\mathrm{kPa})$ ）。

本刊编辑部

欢迎参加2020年《中华全科医师杂志》中华医学会Ⅱ类学分继续医学教育培训

为了给广大读者搭建便捷而高质的继续医学教育平台，经国家卫生健康委员会批准，《中华全科医师杂志》于2020 年开展中华医学会Ⅱ类学分继续医学教育培训项目。本刊于2020年1\~10期开设“继教课堂”专栏，内容主要针对基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南进行相关内容学习，旨在巩固基层医生对相关疾病知识的掌握，提高临床理论与实践技能水平。

本项目为实名参与，报名并完成答题审核合格者，年终可获得继续教育部免费发放的中华医学会Ⅱ类学分继续医学教育电子学分证书，每期0.5 分，全年最高5 分。在当年

继教专栏开办期间可随时加入本项目。

具体参与方式：1）购买纸质期刊；2）中华医学会读者俱乐部会员或期刊年卡会员，且在会员有效期内。获得纸质或电子期刊后，通过微信、手机浏览器或中华医学期刊网APP识别插页中的二维码（不可复用，一书一码），按照系统指示操作完成答题。在网站购买继续教育文章电子文献或单期杂志的无效。

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本刊编辑部

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