专家共识丨骨科、麻醉科加速康复围手术期患者慢性病管理专家共识（2025年版）

专家共识 骨科 · 2025 · 中华医学期刊网

一

制订背景 慢性病全称为慢性非传染性疾病，是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚不完全明确的疾病。骨科手术中老年患者逐年增多，常合并贫血、高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、焦虑症、抑郁症、睡眠障碍、骨质疏松症、营养不良、肝肾功能不全等慢性病，手术创伤易加重器官功能障碍或导致器官衰竭，甚至引起死亡，且多种慢性病常共存并伴有器官功能不全。文献报道合并慢性病的老年患者术后全身性并发症发生的风险高于年轻患者，因此高龄、合并慢性病将直接影响手术效果与患者康复。 骨科、麻醉科及其他学科医生在围手术期如何筛查、评估、优化慢性病的器官功能，增强患者耐受麻醉与手术的能力，减少并发症与死亡率方面面临巨大的挑战。结合国家卫生健康委员会有关加速康复外科的文件精神和近年来骨科、麻醉科加速康复的最新进展和临床实践，骨科与麻醉科专家共同制订了《骨科、麻醉科加速康复围手术期患者慢性病管理专家共识（2025年版）》。本共识旨在建立多学科协作的标准化评估流程，通过精准评估器官代偿能力，降低围手术期器官功能损害与衰竭风险，提高老年患者骨科择期手术的安全性和加速康复。

二

制订方法 本共识由中国康复技术转化及发展促进会、中华医学会麻醉学分会、中国医师协会麻醉学医师分会、中国研究型医院学会发起，由骨科、麻醉科相关领域专家共同组成共识编写专家工作委员会和编写工作组。编写工作组首先结合国内外最新的研究成果，基于德尔菲法的实践要求，提出了31个临床问题，经过对专家的两次在线问卷调查，根据投票结果最终确定了15个临床问题。编写工作组经过文献检索及临床实践数据总结，形成共识草案。通过开展1次线下共识研讨会和1次邮件征询，汇总专家修改意见，形成共识初稿，经线下定稿会投票，同意率>75%达成共识推荐意见，并再次通过邮件征求专家意见，修改后定稿。

三

推荐条目 （一）围手术期慢性病器官功能和手术风险评估 美国麻醉医师协会健康状况分级标准是根据慢性病器官功能损害状况和手术风险进行分级，与术后转归相关性较强。ASA分级适用于绝大多数合并慢性病器官功能损害的骨科手术患者的术前评估和预后判断。其中Ⅰ、Ⅱ级患者麻醉、手术耐受性良好；Ⅲ级患者有一定危险，需做好对可能发生并发症的有效预防；Ⅳ级患者危险性极大，即使准备充分，围手术期死亡率仍很高。 推荐意见1　骨科与麻醉科医生应对所有骨科手术，特别是择期手术患者进行ASA健康状况分级。Ⅰ、Ⅱ级患者麻醉、手术耐受性良好，仅需密切观察；Ⅲ级患者有一定风险，需做好充分的术前准备及预案。 （二）心血管系统慢性病的评估与处理 心血管系统慢性病是围手术期最常见的一类疾病。围手术期对心血管系统的评估和处理尤为重要，主要包括高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心律失常和心力衰竭等。 1．高血压： 高血压在骨科患者围手术期慢性病中的占比最高。高血压可增加围手术期心脏负荷、心肌耗氧量及手术出血，诱发或加重心肌缺血，导致脑卒中、心力衰竭及肾功能衰竭等并发症。高血压伴有重要靶器官功能损害者手术的危险性显著增加。术前应充分了解有无冠心病（尤其是有无心绞痛症状）、心力衰竭、高血压脑病、高血压肾病等器官损害表现。术前血压过高或血压波动大易发生心脑血管并发症，择期手术高血压患者在病情允许下血压宜控制至160/90 mmHg以下且无明显波动。 2．冠心病： 冠心病的评估重点是患者症状、活动耐量、冠状动脉的狭窄部位及程度、心肌供血状况以及有无心肌缺血的临床表现。骨科手术导致的创伤及应激反应可加重冠心病患者围手术期心肌缺血并诱发心肌梗死。因此，对存在冠心病高危因素（如高龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压等）患者应进行冠心病评估，完善心电图、心脏彩色多普勒、心肌核素灌注显像、冠状动脉CT或经皮冠状动脉造影等检查。有缺血症状或冠状动脉狭窄超过70%的患者，应请心内科会诊。 3．心律失常： 心律失常总体上可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常，术前应明确心律失常类型，再寻找其发生的原因及相关诱因。应完善心电图、动态心电图、心脏彩色多普勒等检查。心房颤动的预防主要是控制危险因素（如高血压、糖尿病、心脏病等），同时控制心室率，转复窦性心律，预防血栓形成。手术风险高者应请麻醉科和心内科会诊。其他相关疾病如频发室性早搏、室性心动过速、二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞或其他双束支阻滞、有晕厥抽搐或心慌等临床症状者，均应请麻醉科或心内科会诊。 4．心力衰竭： 心力衰竭目前被认为是非心脏手术后心血管事件的独立危险因素。骨科择期手术前应确定患者有无高血压、冠心病、瓣膜病等高危因素，有无呼吸困难、水肿等症状。同时完善纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级评估，也可结合心脏射血分数和血浆利钠肽等指标综合评估术前心脏功能。患者术前存在心力衰竭应及时请心内科会诊。 术前应充分评估心血管疾病患者对麻醉、手术的耐受能力，综合考虑手术的必要性、迫切性及手术的危险程度。对不稳定型心绞痛、6个月内出现过心肌梗死、失代偿性心力衰竭、严重心律失常或瓣膜疾病的患者应推迟手术或请多学科会诊。 推荐意见2　高血压患者择期手术术前在病情允许前提下，血压宜控制至160/90 mmHg以下，且无明显波动。冠心病患者或具有高危因素者应进行冠心病相关评估，有心肌缺血表现或冠状动脉狭窄超过70%者应请心内科会诊。对择期手术患者，心绞痛病情应稳定3个月以上、心肌梗死病情稳定6个月以上；心房颤动患者心室率宜控制在90次/min以下，并排除心内附壁血栓，必要时请心内科或麻醉科会诊。对NYHA心功能分级Ⅲ级者进行骨科手术应慎重，需请心内科、麻醉科会诊评估。 （三）呼吸系统慢性病的评估与处理 围手术期慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、支气管哮喘、支气管扩张症等疾病常引发肺部感染、呼吸功能不全等严重并发症。术前评估和控制呼吸系统疾病可有效减少术后肺部并发症，降低死亡风险、再入院率和住院费用。 1．呼吸系统慢性病的评估 （1）术前排除肺部感染：患者术前无肺部感染症状，胸部X线片或CT显示无感染征象；（2）肺血氧交换能力评估：术前应进行血气分析检查，动脉血氧分压需>70 mmHg、氧合血红蛋白>90 mmHg或指脉搏血氧饱和度>95%；（3）肺功能评价：应用气流受限程度进行肺功能评估，第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）应>50%预计值；（4）呼吸困难程度评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（breathlessness measurement using the modified British Medical Research Council，mMRC）对呼吸困难程度进行评估。mMRC分级≥2级说明呼吸困难，临床症状明显。 2．术前预康复 （1）加强教育：告知患者预防呼吸道感染和术后康复的重要性；（2）戒烟2~4周；（3）指导患者进行深呼吸和咳嗽锻炼；（4）肺康复训练：指导患者进行吹笛式呼吸（吹气球）和爬楼训练等。 3．困难气道评估 颈椎强直、头盆环牵引、颈椎或寰枢椎关节半脱位者可能存在困难气道，应采用LEMON法进行困难气道评估并制定预案。 推荐意见3　应积极进行术前呼吸系统预康复，戒烟2~4周，同时排除或控制肺部感染。术前血气分析动脉氧分压应>70 mmHg或FEV1>50%预计值。 （四）营养风险的评估与处理 骨科手术患者营养不良发生率约为58%。营养不良是骨科大手术术后出现并发症的独立危险因素，会增加术后切口并发症、术后感染和围手术期死亡风险。建议采用营养风险筛查2002量表（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）进行筛查，NRS 2002≥3分提示存在营养不良风险，应进一步进行营养状况评定；NRS 200235 g/L，前白蛋白>200 mg/L，且饮食正常。 推荐意见4　择期手术中存在营养不良风险者应于围手术期加强高蛋白饮食（肥胖者除外），每天摄入蛋白质1.5~2.0 g/kg。术前在病情允许的前提下应调整白蛋白>35 g/L和前白蛋白>200 mg/L。 （五）围手术期骨质疏松症的评估与处理 我国50岁以上人群骨质疏松症的总患病率为19.2%，需要进行防治的低骨量人群占比为46.4%。严重的骨质疏松会导致骨皮质变薄、骨小梁稀疏、骨强度下降，导致骨科植入物移位、失效或骨折延迟愈合，对围手术期康复影响较大。 疑似骨质疏松症者应行双能X线检查。根据世界卫生组织推荐的骨质疏松症的诊断标准，合并重度骨质疏松症的骨科择期手术患者应尽早启动抗骨质疏松症治疗。 推荐意见5　老年择期手术患者术前应行骨质疏松筛查，合并重度骨质疏松将影响术后康复，应在围手术期进行抗骨质疏松治疗。骨质疏松性骨折患者复位内固定时应按照骨质疏松性骨折的固定原则处理。 （六）围手术期睡眠障碍的评估与处理 围手术期睡眠障碍主要表现为失眠和睡眠呼吸障碍，在骨科患者中发生率较高。文献报道28%的手术患者术前失眠，42%的手术患者术后当日失眠。失眠会增加患者的焦虑情绪和疼痛反应，影响术后康复。 睡眠质量评估主要依靠睡眠日记和主观量表评估。常用的睡眠评估表为匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），该评估表主要反映近1个月的睡眠情况。对失眠的患者应进行相应的心理疏导，并应用半衰期短、不良反应少的镇静助眠和抗焦虑药物，包括苯二氮䓬类和非苯二氮䓬类药物。睡眠呼吸障碍高风险患者可采用打鼾、疲倦、目击呼吸暂停、高血压问卷（snoring，tiredness，observed apnea，high blood pressure questionnaire，STOP）进行评估，必要时行多导睡眠图检查，并联系睡眠专科会诊。 推荐意见6　住院患者应行睡眠障碍筛查。失眠患者应选用镇静助眠药物，失眠伴有焦虑状态的患者应进行心理疏导并加用抗焦虑药物。睡眠呼吸障碍高风险者应进行多导睡眠图检查。 （七）围手术期焦虑与抑郁的评估与处理 骨科围手术期患者常合并术前焦虑，其中广泛性焦虑障碍最常见，主要表现为心理、躯体和运动性不安等症状。焦虑会诱发患者机体生化失衡，导致围手术期疼痛加重，最终影响围手术期康复效果。焦虑障碍常用的筛查工具是广泛性焦虑障碍7项量表（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）。 骨科医生应及时识别焦虑症状，并请精神科医生会诊。缓解患者焦虑、紧张症状，心理治疗是首选措施，还可结合药物治疗。可选择具有抗焦虑作用的苯二氮䓬类或联合应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或去甲肾上腺素再摄取抑制剂。 抑郁障碍常用的评估工具是患者健康问卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）和抑郁症状筛查量表，具有较好的灵敏度和特异度。骨科医生应及时识别患者的抑郁症状，并给予对症治疗或请精神科会诊。 推荐意见7　骨科医生应及时识别围手术期患者的过度焦虑或抑郁状态，针对性给予心理疏导等对症治疗，必要时请精神科会诊。既往诊断为焦虑症或抑郁症并已接受药物治疗的患者，围手术期应维持原有治疗方案。 （八）肝脏功能的评估与处理 术前肝功能异常多由慢性肝炎、肝硬化等疾病引起。肝脏功能异常会影响药物代谢，使患者对药物的耐受性降低，容易出现药物不良反应，增加术后感染的风险。肝功能异常也会导致凝血功能障碍，增加手术出血风险。术前应关注患者是否存在肝脏疾病，包括其原因和严重程度；判断是否合并低蛋白血症、贫血、门脉高压、肝肾综合征及肝性脑病等并发症，并了解目前接受的治疗方案及药物。 对骨科择期手术，建议对有肝功能不全或肝脏疾病患者进行常规肝功能检查，评估肝功能是否能耐受手术。肝硬化患者可根据Child-Pugh分级标准对肝脏储备功能进行量化评估。急性重症肝炎可能导致围手术期肝功能损伤加重，甚至肝衰竭，建议推迟手术。有合并严重低蛋白血症或贫血的患者，择期手术应在积极治疗后再实施。 推荐意见8　骨科择期手术患者术前丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶值应在正常值上限的2.5倍以内，总胆红素、直接和间接胆红素在正常值上限的2倍以内。凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activate partial thromboplastin time，APTT）在正常范围或PT延长30 ml/min，且无电解质紊乱或酸碱失衡，24 h尿量1 000 ml以上。 （十）糖尿病的评估与处理 糖尿病是骨科择期手术围手术期高发的慢性病之一，血糖控制不佳会增加感染和心血管事件的发生率。术前罹患糖尿病但未经确诊者的死亡率是非糖尿病者的18倍、是已确诊糖尿病者的3倍。糖尿病患者围手术期的风险主要包括麻醉风险、应激和感染风险。 推荐意见10　骨科择期手术糖尿病患者在病情允许的前提下应确保空腹血糖

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引用 / 出处

中华医学期刊网. 专家共识丨骨科、麻醉科加速康复围手术期患者慢性病管理专家共识（2025年版）[S/OL]. 2025.