指南与共识|ERCP日间手术管理中国专家共识（2025版）

一、共识制订方法

本共识由中国医师协会胰腺病专业委员会、中华医学会消化内镜学分会内镜外科学组、中国医师协会外科医师分会内镜外科专家工作组联合发起，由兰州大学第一医院临床医学研究中心提供方法学支持。本共识在国际实践指南注册与透明化平台进行前瞻性注册，注册号为PREPARE-2023CN947。 （一）共识使用者与目标人群 本共识普遍适用于开展ERCP工作的各级医疗机构。本共识供从事ERCP诊疗工作的医务人员、ERCP培训中心的学员及助手、日间病房相关医护人员等使用。共识推荐意见的目标人群为拟接受日间ERCP治疗患者。本共识意见仅围绕日间ERCP诊疗相关技术流程和患者安全管理展开。因不同地域行政管理、收费报销、时间认定等标准存在显著差异，故本共识未探讨上述内容。 （二）共识工作组组建与利益冲突管理 本共识成立消化内镜、内镜外科、影像、护理及循证医学等多学科专家在内的制订工作组，主要分为：指导委员会、秘书组、证据组、共识组和外审组。工作组成员均填写利益声明表，不存在与本共识直接相关的利益冲突。 （三）证据检索与评价 围绕拟定的大纲，证据组对以下资料库进行检索：（1）中文数据库（包括中国生物医学文献数据库、万方数据和中国知网）。（2）英文数据库（包括PubMed、Embase和Cochrane Library），主要纳入系统评价、Meta分析及各类中英文原始研究（包括RCT、队列研究等）。（3）指南相关网站，包括美国胃肠内镜学会、欧洲胃肠内镜学会、美国胃肠病协会等，主要纳入ERCP和日间手术相关的指南和共识。（4）补充检索百度学术、Google学术。（5）追溯纳入研究的参考文献，并咨询相关领域专家。最新检索时间为2024年9月30日，并选择相应的评价工具对纳入研究进行方法学质量评价。 （四）推荐意见形成 结合目前研究现状和专家经验，综合考虑我国患者偏好与价值观、成本、可及性和利弊平衡等因素的基础上，形成初步的推荐意见和推荐依据。42位共识组专家于2024年12月6日采用德尔菲法调研，共收集到12条反馈意见，推荐意见均达成共识（共识度>80%）。秘书组就达成共识的推荐意见，遵循国际实践指南报告标准［8］撰写全文，提交外审，对共识进行修订和完善，确定终稿。 （五）推荐意见传播、实施与更新 工作组将通过以下方式进行传播和推广：（1）组织学术会议发布共识，并通过微信、网络和其他媒体进行介绍和推广。（2）在专业期刊发表解读类文章，确保相关领域的医务人员充分了解并正确应用推荐意见。未来将根据需求及证据更新情况对本共识进行更新或形成指南。

二、ERCP日间管理医疗单位要求

推荐意见1：建议在三级甲等医院开展日间ERCP管理，开展科室或内镜中心应拥有成熟的ERCP团队。（共识度100.00%） 推荐意见2：进行ERCP日间手术及管理的内镜团队需要≥5年的ERCP独立从业操作经历及并发症处理经验，内镜操作医师团队需要具备≥1000例的ERCP操作经验。（共识度100.00%） 推荐意见3：ERCP日间管理需有专职消化内科、普通外科或胆胰内镜医师进行全程评估、诊疗和应急处理，包括并不仅限于术前全面评估、术中操作、术后随访评估及应急处置。（共识度100.00%） 推荐意见4：日间管理病区或普通病房日间管理床位可由医疗机构灵活设置，除常规护理单元，还需配备ERCP团队人员进行术前和术后管理、疗效、并发症、离院评估。（共识度100.00%） ERCP作为一种复杂且高风险的内镜操作，为确保其在日间管理中的安全性和有效性，实施机构需满足严格要求。建议日间ERCP管理优先在三级甲等医院开展，此类医院通常配备相对完善的多学科支持系统和丰富的临床资源，能够建立完善的协作体系。实施团队需由成熟的ERCP专业人员组成［9‑13］，包括具有≥5年ERCP独立从业经历及并发症处理经验的ERCP操作医师、专职护理人员及技术支持人员，以确保快速应对复杂病例和突发状况。开展手术时可在日间病区集中管理（集中模式），也可在各病区的日间床位单独管理（分散模式），具体选择可根据医院实际情况灵活制订［12］。 由于ERCP操作具有较长学习曲线和较高风险，内镜医师的临床经验至关重要。1项2021年发表的系统评价显示［14］：内镜实习医师完成200次ERCP手术训练可达81.8%的插管成功率。相比普通ERCP操作，日间手术对操作者的技术水平和效率提出更高要求。虽然目前尚无研究明确规定开展日间ERCP所需的最低病例数量，但综合文献和专家组的经验［15］，本共识建议日间ERCP的内镜医师团队需累计完成≥1000例ERCP手术，其中包含一定比例的高难度和复杂病例，以确保技术娴熟并具备应对复杂情况能力，各医学中心可结合实际情况进一步细化相关标准。 专职消化内科、普通外科或胆胰内镜医师应全程参与日间ERCP的实施和管理，包括术前评估、术中实时监控以及术后随访评估与应急处理，重点关注高危患者的术前预防和术后并发症的早期监测［16］。为优化管理，医疗机构可根据具体条件灵活设置日间管理病区或在普通病房内增设日间管理床位，既满足患者常规监护和护理需求，又可确保ERCP团队成员能够实时跟踪术后恢复情况，并快速处理潜在问题［10‑12］。

三、ERCP日间管理术前准备

推荐意见5：术前患者总体评估应由ERCP日间管理团队成员完成，在接诊时完成初步筛选，术前决定是否纳入日间管理。（共识度97.37%） 推荐意见6：术前面诊、检查、检验与住院患者相同，建议在术前72h内完成。（共识度92.11%） 推荐意见7：术前检查完成后需要由日间手术麻醉医师进行麻醉前评估。（共识度100.00%） 术前准备是确保ERCP日间手术安全和疗效的关键环节。术前评估应由ERCP管理团队负责，确保过程专业、系统且全面。在患者初次接诊时，应完成总体评估，初步筛选适合日间管理患者，并在术前最终确认是否纳入日间管理。术前问诊、体格检查、常规检验和影像学检查与住院ERCP诊疗操作的要求一致［7，17］。必要时可增加相应实验室和影像学检查，以进一步评估患者的胆胰疾病、合并症状况及心肺功能。上述术前准备建议在ERCP术前72h内完成，以保证检查结果的时效性和准确性。心电图、胸部X线片、血常规、凝血功能、血液生化和传染病筛查等为常规的重要检验和影像学指标，有合并疾病或常规检查异常患者根据术前评估情况适当增加检验、检查项目，以全面了解患者的整体健康状态和手术风险。影像学评估，如腹部超声、CT、MRI或MRCP检查，有助于明确胆胰管解剖特点、病变部位及性质，为制订精确的手术方案和操作策略提供支持。更多关于术前准备的具体内容可参考相关指南和研究［10‑13］。 条件允许时，可设立术前麻醉评估门诊，在完成术前检查后，由日间手术麻醉医师进行全面麻醉评估，包括患者身体状况、麻醉史、药物过敏史和麻醉风险，以便术前决定是否纳入日间管理。与患者及家属充分沟通是评估的关键，确保患者对麻醉和手术过程有清晰理解，并就可能发生的风险达成共识。由于肥胖、高龄、潜在心肺功能异常、肝肾功能不全、合并多种慢性疾病的患者，在手术过程中更易发生麻醉和手术相关并发症，因此需要在术前制订个性化麻醉方案，以降低术中和术后并发症发生率［18‑19］。

四、患者知情同意

推荐意见8：患者拥有完整知情同意权，有权决定是否归入日间手术治疗管理体系，进入日间手术管理的患者可在全程任何时段自由选择是否退出并进入常规住院治疗流程。（共识度100.00%） ERCP日间手术的知情同意过程应以患者为中心，强调其知情权和选择权［9‑10］。医务人员需详细向患者及家属解释日间手术目的、流程及术后管理，进行术前宣传教育，并耐心解答患者疑问。对于术后可能出现的并发症，应明确告知患者及家属相关注意事项、自我观察方法以及应急处理措施，确保患者及家属充分理解ERCP日间管理的优缺点及流程［20‑21］。鉴于患者的个体差异，建议知情同意书内容根据患者具体情况适当调整。可制订专门的ERCP日间手术管理知情同意书，内容除包含常规ERCP知情同意书规范告知条款外，还可增加有关日间手术管理的相关内容。对于部分相对高风险患者，还应重点说明手术的潜在风险及术后监护安排。 日间手术可能引发部分患者的紧张或焦虑情绪，术前心理评估和干预同样不可或缺。通过有效的心理疏导，增强患者信心，提高患者在日间手术管理过程中更好的配合度。同时，ERCP日间手术管理体系应保持灵活性，充分尊重患者选择。患者归入日间手术管理后有权在全流程的任何时段选择是否退出日间管理并转入常规住院治疗流程。为保证规范和可追溯性，所有沟通内容应详细记录并签字确认，以便必要时查阅或核对。

五、ERCP日间管理优先推荐

推荐意见9：建议以下患者在ERCP日间管理中优先考虑（1）单发长径2cm取出困难。（2）合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎。（3）恶性梗阻非单纯引流。（4）胆总管囊肿需要明确诊断。（5）行任何种类会师技术。（6）特殊类型胆囊结石（如Mirizzi综合征）。（7）肝内胆管结石。（8）任何行胆管碎石不仅限于机械碎石、激光碎石、液电碎石等。（9）其他接诊ERCP团队或经术者评估后不适宜日间ERCP手术管理的患者。（共识度97.37%） 大结石的取石或胆管碎石操作较复杂，通常需要较长时间操作或多次手术，且术后并发症风险较高。因此，对于结石长径>2cm取出困难患者，或任何胆管碎石（不仅限于机械碎石、激光碎石、液电碎石等），应避免在日间手术中进行相关操作［25‑26］。急性化脓性胆管炎或胆囊炎患者因病情危重，还有可能引发脓毒血症等严重并发症，术后需密切监测，不适合日间手术管理。对于恶性梗阻非单纯引流的患者，常需复杂的治疗方式（如肿瘤切除或复杂的胆道重建手术），术后风险高，需住院观察。对于胆总管囊肿患者，术前诊断不明确可能需要额外的影像学或手术探查，日间手术不利于术后进一步评估和处理。行胆道重建或会师术后的患者因存在胆道吻合口狭窄或漏等高风险并发症，需长期术后监控，不适宜纳入日间手术管理。此外，特殊类型胆囊结石（如Mirizzi综合征）和肝内胆管结石患者，由于解剖结构复杂，手术操作难度大，术后并发症风险显著增加，日间管理模式难以为其提供充分的术后支持和安全保障［2，4‑5，12］。 推荐意见12：ERCP胰腺治疗不适合进行日间ERCP手术管理的情况包括（1）胰腺假性囊肿。（2）急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作或需行胰管结石碎石。（3）胰腺肿瘤初次治疗。（4）联合实施EUS穿刺或其他治疗。（5）外伤性胰瘘。（共识度94.74%） 胰腺疾病的治疗通常较为复杂，在选择适合ERCP治疗患者时，以下情况患者不建议纳入日间管理［2，5］。胰腺假性囊肿或外伤性胰瘘患者可能伴有感染、出血或囊肿破裂等风险，需结合影像学检查引导下引流或其他干预措施，住院治疗能够更全面地监测术后可能发生的并发症，并及时进行相应处理。急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作患者，病情变化迅速，术后易发生胰腺炎加重、胰管损伤或其他严重并发症，不适宜在日间手术中完成操作［28］。胰腺肿瘤初次治疗的患者常需要综合评估，并可能涉及复杂的诊断性和治疗性操作，如肿瘤活组织病理学检查、支架置入等。此类操作术后可能需要持续监测和治疗调整，住院治疗更能满足需求。对于联合施行EUS穿刺或其他治疗患者，由于操作技术复杂、风险较高，术后可能发生出血、感染或穿刺相关并发症，需加强术后监测。住院管理能够提供更充分的术前准备、更精确的术中操作保障，以及更安全的术后监护环境。

七、日间ERCP患者的手术全过程管理

推荐意见13：在实施ERCP日间手术管理时，操作间、恢复室、观察病房的设置应满足所需条件，以确保患者安全和术后管理的安全效能。（共识度97.37%） ERCP作为一种复杂的微创介入操作，在实施日间手术时，操作间、恢复室和观察病房的设置应配备完善的设施和应急机制，以应对各种突发状况［10‑12］。（1）操作间应配备先进的内镜设备和实时影像学检查引导系统，以提供清晰的解剖视图，帮助内镜医师提高手术精度，从而降低并发症发生风险。（2）恢复室应配备急救设备，并与急诊科或ICU密切协作，确保能够迅速应对ERCP手术操作过程中或术后可能发生的心肺功能障碍、出血、感染、穿孔或急性胰腺炎等并发症，以及其他多种紧急情况，以便在突发情况下提供及时有效的急救干预。（3）术后观察病房应配备完善的监护和评估系统，确保患者在术后得到及时监护，及时评估手术效果及并发症状况。病房内应设有明确的监护安排和轮班机制，确保全天候的患者观察和管理。 推荐意见14：对于日间ERCP手术患者，建议根据具体病情、手术的复杂程度、是否患有合并症，以及高风险程度选择适当的麻醉方式，同时实施严密的监测措施，麻醉镇静、镇痛方案及管理应由专业的麻醉团队承担。（共识度97.37%） 麻醉用药对全身有广泛影响，麻醉选择应综合考虑手术类型、持续时间、患者个体差异等因素，并平衡安全、质量和成本效益，其中安全是最基本且最重要的因素。目前日间ERCP相关研究中，常见的麻醉方案包括静脉全身麻醉或局部麻醉联合镇静［23‑28］。1项566例患者的研究结果显示：与丙泊酚2mg/kg联合芬太尼100μg比较，丙泊酚2mg/kg联合地佐辛5mg/kg在ERCP日间手术中能保持更稳定的血流动力学，显著缩短苏醒时间［（5.1±1.1）min比（5.6±2.5）min，P)、RCCSE中国核心学术期刊(A+)、Scopus数据库等19个国内外著名检索系统收录。根据2023年版《中国科技期刊引证报告(核心版)》,《中华消化外科杂志》核心影响因子3.588,综合评分92.8分,在普通科学、胸外科学、心血管科学类核心期刊中均排名第1;在2165种自然科学与工程技术领域中国科技类核心期刊中排名第7。\n [办利宗旨]\n传播国内消化外科领域新理念、新技术和新经验独立成为联系国内外消化外科同道的纽带\n推动我国消化外科学的发展\n [办刊方针]\n着重提高\n[订阅方式]\n [订阅方式]\n网站:https://zhxhwkzz.yiigle.com/\n [远程投稿]\n [远程投稿]\n\n扫描二维码进入投稿专区\n\n\n官方网站\nhttps://zhxhwkzz.yigle.com/\n本文片、视频全部来源于《中华消炎科学》侵权政策要求\n

推荐意见与 GRADE 证据分级

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