高原地区慢性前列 腺炎／慢性盆腔疼痛综合征临床管理专家共识

1 高原地区CP/CPPS病因

<BeginOfPara>CP/CPPS为泌尿男科常见疾病，临床表现为会阴部、生殖器部位慢性疼痛，部分可伴射精时和射精后疼痛，甚至会出现早泄、勃起功能障碍(erectile dysfunction, ED)等性功能障碍(sexual dysfunction,SD),还常伴尿频、尿急、夜尿增多、排尿等待、排尿

<EndOfPara>中断等症状,给患者生活质量带来严重影响 ${}^{[1]}$ 。目前有学者提出将“前列腺综合征”更名为“前列腺盆腔综合征”更为准确,建议以临床症状作为诊治疗效评价标准的核心,以改善患者生活质量为主的临床治疗目标 ${}^{[4]}$ 。

高原地区指海拔3000m以上，可以产生明显生物效应或机体反应的地区。高原地区具有氧气稀薄、氧分压低、紫外线强、昼夜温差大、日照时间长等特点,这些独特的气候特征会对机体产生诸多影响 ${}^{[5,9]}$ 。人体心血管系统、内分泌系统、生殖系统等多个系统会发生适应性变化;同时氧化应激失衡会导致感染概率增加以及排尿功能、神经内分泌和免疫功能异常等一系列改变。前期研究发现高原地区CP/CPPS发病率明显升高 ${}^{[3]}$ ;且高原环境因素可能对心理和性能产生影响。CP/CPPS患者SD患病率及其症状严重程度与海拔高度呈正相关，推测与寒冷、缺氧等高原环境因素、慢性应激及户外活动减少等有关。研究表明,24~35岁年龄阶段、过度手淫、高原居住超过12个月、经常憋尿、既往患有泌尿生殖疾病是CP/CPPS发生的危险因素，且患病程度随海拔高度增加而加重 ${}^{[3,9]}$ 。

1.1 流行病学 CP/CPPS 是泌尿男科常见病、多发病。国内文献报道，该病发病率为6.0%~32.9% ${}^{[2]}$ 。有学者发现，男性出现过前列腺炎症状者约占50% ${}^{[10]}$ 。高原地区泌尿男科疾病相关研究开展较少。有研究通过模拟海拔4000m高原环境

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暴露建立Wistar大鼠雄性生殖系统损伤模型。结果显示随海拔高度升高，其生殖功能改变明显 ${}^{[11]}$ 。流行病学横断面研究发现，高原地区CP/CPPS症状较平原地区加重[3]；但目前缺乏高原地区与平原地区CP/CPPS发病率的比较研究。

1.2 发病机制 CP/CPPS病因复杂，发病机制尚未完全阐明，可能由1个或多个因素引起，也可能是多种因素相互作用影响，目前多考虑存在感染、排尿梗阻、神经内分泌、精神心理、免疫功能异常、盆底肌功能失调、氧化应激等因素，而高原环境因素可能也是加重CP/CPPS症状的重要原因 ${}^{[3,9]}$ 。

1.2.1不良生活方式早前研究已明确饮酒、吸烟、性交频繁以及疲劳、压力过大和睡眠过少是CP/CPPS的危险因素 ${}^{[1,12]}$ 。另有研究表明，过度手淫会导致前列腺按摩液(expressed prostatic secre-tion,EPS)频繁分泌，使前列腺处于反复充血状态，从而导致前列腺炎发生 ${}^{[13]}$ 。经常憋尿同样是高原地区CP/CPPS相关危险因素 ${}^{[14]}$ 。

1.2.2感染早期研究认为感染是CP/CPPS的主要病因 ${}^{[1,15]}$ 。有研究证实，在CP/CPPS患者采用四杯法留取的各段尿液和EPS中白细胞计数均显著升高，但各段所分离出的致病菌发生率相似 ${}^{[15]}$ 。有泌尿道感染(urinary tract infection,UTI)病史的成年男性CP/CPPS患病率可能更高 ${}^{[1,16]}$ 。高原地区患有附睾炎、睾丸炎等泌尿生殖系统疾病患者CP/CPPS患病率也会升高 ${}^{[14]}$ 。但CP/CPPS的明确致病菌不详。近期有学者建议过通过应用调节免疫炎症环境的肥大细胞定向治疗以减轻临床症状 ${}^{[17]}$ 。虽无有效证据明确性传播疾病(sexually transmitted disease,STD)与CP/CPPS的关系，但应重视对CP/CPPS患者的性病筛查，避免漏诊 ${}^{[18]}$ 。

1.2.3由心理-神经-内分泌-免疫介导的因素任何扰乱机体平衡的事件(如应激源)都能引起心理应激、情绪体验和表达，随后出现下丘脑功能活动改变，引起内分泌激素的增减和相应靶器官功能活动的变化，从而出现心理障碍(如抑郁症、心身疾病等) ${}^{[19]}$ 。目前研究表明，心理因素可能与持续性盆腔和泌尿生殖道疼痛有关，可以采用以生物-心理社会为导向的治疗方案对这种神经、内分泌、免疫介导的疼痛症状进行治疗，同时也为CP/CPPS提供了一种可能的病理生理学解释 ${}^{[20]}$ 。暴露于高原环境下，人体神经、内分泌、生殖等多个系统失调后可能间接或直接导致CP/CPPS患者合并SD ${}^{[9]}$ 。

<BeginOfPara>1.2.4 盆底肌功能失调 盆底肌静息张力增高、过度活动被认为是CP/CPPS的疼痛来源，盆底肌训

<EndOfPara>练可有效改善排尿功能失常、盆底肌疼痛和 $SD^{[1]}$ 。有研究发现，暴露于高空缺氧、高重力加速度的环境下会增加承托器官的盆底肌肌张力，从而可能增加CP/CPPS的严重程度 ${}^{[21]}$ 。

1.2.5氧化应激(oxidative stress,OS)OS是体内活性氧(reactive oxygen species,ROS)和抗氧化剂之间不平衡的结果，可导致组织损伤。OS与CP/CPPS的发病机制密切相关;而OS正是高原环境因素致人体多系统损害的主要原因 ${}^{[5,8]}$ 。但OS是否提升高原地区CP/CPPS发病率仍未明确 ${}^{[3]}$ 。

1.2.6 高原因素 国内外学者均有研究发现，寒冷季节、高寒气候均会导致CP/CPPS的患病率增加，症状程度加重 ${}^{[2-3]}$ 。高原气候寒冷、相对缺氧、慢性应激及户外活动减少等环境因素可能是诱发CP/CPPS的危险因素 ${}^{[3,9]}$ 。国内有学者研究发现，随着海拔增高，CP/CPPS的症状程度可能加重，其病理过程可能与OS和炎症细胞因子参与有关，CP/CPPS患者伴随SD的发病率及其症状严重程度可能也与海拔高度呈正相关 ${}^{[3,9]}$ 。随着留居高原的时间延长，CP/CPPS的发病率可能也会相对升高 ${}^{[14,21]}$ 。

CP/CPPS是一种病因复杂的泌尿生殖系统常见疾病。高原地区CP/CPPS发病率升高与高原地区低压、低氧、寒冷、机体慢性应激及户外活动减少、过度手淫和经常憋尿等多种因素可能相关，其中高海拔、低温等环境因素是诱导CP/CPPS发病的危险因素。因此，应要根据患者所处地域环境、生活条件、饮食习惯、工作压力等情况，重点针对停留或居住高原地区具体海拔及时间进行问诊和系统检查，尤其重视对患者进行病因学筛查工作，关注高原低压低氧环境因素造成的影响，并且不能忽视性病筛查[3,5,6,9]。

2 高原地区CP/CPPS评估与诊断

2.1 评估

2.1.1临床症状高原地区CP/CPPS主要症状分为4类:疼痛症状、下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)、精神心理症状和SD症状 ${}^{[1]}$ 。

2.1.2初次体格检查应评估腹部、肋脊角、腹股沟、耻骨上区、外生殖器和会阴部，并应包括直肠指检[23]。

2.1.3 评估量表诊断相关量表有美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数(national institute of health chronic prostatitis symptom index,NIH-CPSI)[24]、国际前列腺症状评分(international prostate symptom

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score,IPSS)及生活质量评分(quality of life index,QoL)[25]、疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)、国际勃起功能指数(international index of erectile function-5, IIEF-5)[26]、中国早泄患者性功能评价表(Chinese index of sexual function for prema-ture ejaculation, CIPE)以及包括症状自评量表(symptom checklist90,SCL-90)[27]、广泛性焦虑自评量表(the generalized anxiety disorder 7-item scale,GAD-7)、抑郁症筛查量表(patients health question-aire-9,PHQ-9)等在内的心理量表〔28〕。建议使用经过验证的症状评分工具，以评估初始症状严重程度，监测患者对治疗干预的反应〔29〕。

2.1.4辅助检查尿液及EPS检查(两杯法或四杯法):微生物定位培养是鉴别前列腺炎的标准实验室方法，但因“四杯法”操作繁琐、费用较高等原因，目前常用“两杯法”代替或使用“一杯法”[30-31];高通量测序技术(next-generation sequencingtechnolo-gy,NGS):NGS也可用于鉴别尿液及前列腺内微生物的差异性和多样性，尤其针对常规细菌培养阴性患者，可以鉴定其尿液和EPS中的病原体[32]。除上述方法外，还包括尿流动力学及前列腺超声(经腹、经会阴)等检查。

2.2 诊断在获取详细病史的基础上，依据全面体格检查(包括直肠指检)、尿液、EPS常规检查、“两杯法”及NIH-CPSI、IPSS、QOL等量表评分结果，注意与间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、精囊炎及消化系统疾病等鉴别诊断和对性病筛查[1]。大部分泌尿外科医师将UPOINT(U:urinary;P:psychosocial;O:or-gan specific;I:infection;N:neurological/systemic;T:tenderness)临床表现分型系统纳入CP/CPPS临床诊疗中[33-34]。高原环境下海拔高度与CP/CPPS患者合并SD严重程度呈正相关[9]。因此，推荐以改良UPOINTS临床表现分型系统(在6个表型基础上增加了与SD有关的另一个表型)作为指导，按照各表型进行分型分组[35]。泌尿系统症状:NIH-CPSI、IPSS评分升高，Qmax下降，出现梗阻性排尿症状，伴尿频、尿急、残余尿增多等;社会心理症状:出现抑郁、焦虑等不适状态;器官特异症状:有前列腺压痛、PSN中白细胞计数升高、前列腺超声提示钙化或者合并血精等;感染:EPS培养见革兰阴性菌或合并支原体、衣原体等微生物;神经系统或全身症状:出现中枢神经病变、盆腔以外的疼痛或合并肠易激综合征、慢性疲劳综合征等;骨骼肌触痛症状:出现盆腔和(或)腹部的触痛和(或)痛性肌痉挛等,NIH-CPSI评分中疼痛和VAS评分升高;SD:在以上6个表型

的基础上，出现PE、ED、性欲减退、性高潮障碍等，IEF-5评分下降。

高原地区缺乏相关仪器设备，无法开展全面的检查、检测和检验;且高原低压、低氧环境因素也会影响现有仪器设备的检测精确度，留居于高原地区CP/CPPS患者疼痛症状、LUTS症状、精神心理症状和SD等临床症状常合并出现，临床症状较为复杂[22]。应在条件允许的情况下，以患者的具体临床症状为导向，综合应用评估量表及改良UPOINTS临床表现分型系统，组织泌尿外科、男科、精神心理科、感染科、疼痛科、中医科、影像科、检验科等，在临床管理模式下进行标准化诊断 ${}^{[1,36]}$ 。

3 治疗

NIH-CPSI为临床医师提供了客观的评估工具和结局指标 ${}^{[24]}$ 。建议采用改良UPOINTS临床表现分型系统指导个体化多模式综合治疗，以改善症状和生活质量 ${}^{[34-35]}$ 。

3.1生活方式不良生活方式的转变会减轻CP/CPPS相关症状[37]。合理膳食有助于缓解高原环境因素的影响[38]。健康宣教更是CP/CPPS治疗的基石。

告知患者避免久坐、憋尿、熬夜等不良生活习惯，推荐适当的温水坐浴及局部热敷，有助于缓解不适症状。但有生育需求者应避免长期采用。盆腔淤血会造成前列腺等器官充血水肿，是前列腺炎的发病因素 ${}^{[39]}$ 。国内学者研究发现，有氧运动可有效缓解前列腺炎症状[40]。但在高原地区强烈建议避免高强度运动，以免引起严重的缺氧症状、急性损伤及后期可能出现的慢性损伤。

高原大部分地区不适宜传统粮食生产，驻地居民主要饮食结构以青稞为主，配以少量单一的蔬菜水果;且男性饮青稞酒者较多，女性日常饮用酥油茶、甜茶较多。这种较为单一的高原饮食结构中营养并不均衡，而平原传统膳食结构中所含营养素有助于减轻高原环境因素导致的影响 ${}^{[38]}$ 。因此，应告知高原地区CP/CPPS患者保持饮食结构均衡的重要性，忌酒及改变辛辣刺激饮食习惯，以清淡饮食为主，尽量提高饮食的均衡化、多样化，注意增加果蔬的摄入量，尤其在高原地区戒烟，条件许可的情况下可以间断氧气吸入。

探索应用“双微”模式系统(用微信平台联合微观视频进行健康教育的模式)对高原地区患者进行健康教育，可有效帮助高原偏远地区CP/CPPS患者改善临床症状，降低复发率和提高生活质量 ${}^{[41]}$ 。

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3.2药物治疗根据感染、心理-神经-内分泌-免疫介导、盆底肌功能失调等因素，以临床症状的改善作为疗效依据进行临床合理化用药治疗。

3.2.1抗生素、α受体阻滞剂、非甾体抗炎药既往认为抗生素类药物对CP/CPPS治疗有益 ${}^{[42]}$ 。但近年来相关指南中不建议常规使用抗生素 ${}^{[1]}$ 。据改良UPOITS系统中“I”表型进行定向治疗时，建议根据尿液或EPS中细菌及其他微生物培养结果合理选择敏感抗生素治疗 ${}^{[4]}$ 。

<BeginOfPara>$\alpha$ 受体阻滞剂可改善 CP/CPPS患者的排尿症状及疼痛，常用药物有坦索罗辛、阿夫唑嗪、乌拉地尔缓释胶囊等，建议给药时间应在12周以上 ${}^{[4]}$ 。长期应用 $\alpha$ 受体阻滞剂可能对 CP/CPPS患者有益 ${}^{[43]}$ 。M受体阻滞剂与 $\beta$ 3受体激动剂单药或联合用药可明显改善膀胱过度活动症(overactive bladder symptoms,OAB)患者排尿症状,降低其 OAB总评分表、IPSS和 QoL评分，如琥珀酸索利那新片、米拉贝隆等 ${}^{[44-45]}$ 。依据改良 UPOINTS系统中“U”表型进行定向治疗时,建议应用 $\alpha$ 受体阻滞剂;对伴 OAB但无下尿路梗阻症状 CP/CPPS患者，建议应用 M受体阻滞剂或 $\beta$ 3受体激动剂 ${}^{[1]}$ 。

非甾体抗炎药仍然是CP/CPPS相关疼痛和炎症最常见的经验性治疗之一，并可能是CP/CPPS止痛治疗的潜在选择 ${}^{[46-47]}$ 。

3.2.2其他药物CP/CPPS与SD发病密切相关[49]。5型磷酸二酯酶抑制剂(phosphodiesterase type 5 inhibitors,PDE5i)可应用于合并高血压、LUTS症状男性患者[49-50],如他达拉非、西地那非等,但部分患者用药后反应不显著者[51]。盐酸达泊西汀治疗CP合并早泄有效[52]。依据改良UPOINS系统中增加“S”表型进行定向治疗时，建议应用PDE5i、5-羟色胺再摄取抑制剂。

加巴喷丁/普瑞巴林被公认为神经病理性疼痛一线治疗用药，均可有效控制CP/CPPS的疼痛 ${}^{[53]}$ 。依据改良UPOITS系统中“N”表型进行定向治疗时，建议应用加巴喷丁 ${}^{[1]}$ 。目前认为锯叶棕果实提取物 ${}^{[54]}$ 、普适泰 ${}^{[55]}$ 等植物提取物有效，疗程所需以月为单位，不良反应较小 ${}^{[1]}$ 。

3.3 心理咨询 精神因素的改善会明显减轻CP/CPPS患者的疼痛和排尿症状 $^{[56]}$ 。采取心理健康认知教育、心理行为辅导等心理干预后，各项症状均不同程度好转，对提升治疗依从性、疗效满意度有极大帮助 ${}^{[57]}$ 。联合精神心理科等相关科室进行临床诊疗更有成效 ${}^{[1]}$ 。

<BeginOfPara>3.4 非药物治疗 改善盆底肌功能失调可采用低

<EndOfPara>能量体外冲击波疗法( low-intensity extracorporeal shockwave therapy,Li-ESWT)和凯格尔训练。

Li-ESWT已成为ED治疗领域的研究热点。同时有研究发现，在接受Li-ESWT治疗12周后，CP/CPPS患者疼痛症状缓解 ${}^{[58]}$ 。生物反馈电刺激治疗(biofeedbaek eletrical stimulation,BF/ES)可改善CP/CPPS患者盆底肌肉功能、缓解疼痛和排尿症状、提高生活质量 ${}^{[59]}$ 。

凯格尔训练是通过节奏性训练强化盆底肌群功能，其结合心理护理、药物等手段可明显改善CP/CPPS患者的疼痛及排尿症状 ${}^{[60-61]}$ 。依据改良UPOITS系统中“T”表型进行定向治疗时，建议应用针对盆腔肌肉的综合性运动治疗及物理治疗 ${}^{[1]}$ 。3.5祖国医学祖国医学无“CP/CPPS”这一病名，但对其临床上不同的症状有着独到和丰富的概括。根据CP/CPPS患者的临床表现可归属于中医白浊、劳淋、精浊等范哨，并主要分为湿热下注证、气滞血瘀、正肝气郁结证、肾阴亏虚证、肾阳不足证和湿热瘀证、肝气郁结证、肾阴亏虚证、肾阳不足证和湿热瘀证、湿热瘀滞证、气滞血瘀证为主 ${}^{[64]}$ ;但高原地区相关研究处于空白。

3.5.1中医辨证论治基于UPOINTS系统与“病证”相结合为导向的中西医协同治疗思路常可取得一定疗效。可根据以上施治思路应用中成药，如宁泌泰胶囊、灵泽片、乌灵胶囊、复方玄驹胶囊等 $^{[1,4]}$ 。

3.5.2 藏药 西藏地区整体海拔较高，平均海拔在4 000 m以上，且呈现出西北高、东南低的趋势。在西藏高海拔地区应用藏药十三味菥蓂散治疗湿热证CP可以显著改善患者尿频、尿急、尿痛等排尿症状[65]；在平原地区应用该药物也取得显著疗效[66]。

3.5.3 维药 新疆地区海拔高度相差悬殊，应用维药治疗CP的基础及临床研究均有报道，如卡克乃其露剂、复方纳尼花蒸露 ${}^{[67-68]}$ 。

3.5.4针炎作为中国传统理疗方式，针灸可促进CP/CPPS患者前列腺局部血液循环加快，减轻患者疼痛，改善患者临床症状 ${}^{[69]}$ 。

3.5.5其他穴位埋线、中药渴渍、穴位注射、穴位贴敷、坐浴熏洗法、栓剂直肠给药、中药保留灌肠等均提示有一定的效果 ${}^{[70-71]}$ 。

CP/CPPS治疗方法多样化，但疗效往往欠佳。因此，针对高原地区CP/CPPS患者应充分结合居住地的海拔高度、居留时间、既往病史、临床症状体征等，并结合辅助检查结果，依据改良UPOINTS临床表现分型系统，根据患者各自临床类型和症状表现

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提供个体化、多模式、足疗程的综合治疗,以获得更好的治疗效果,提高患者的生活质量。

建议在常规治疗基础上(生活方式指导、饮食结构调整、有效的健康教育)规范化应用药物治疗，避免滥用抗生素，合理选择非药物治疗，必要时可接受心理咨询，发挥祖国医药优势，依据辨证施治进行中医药治疗，还可采用经典藏药、维药进行针对性治疗。

4 慢性疾病管理(chronic disease management,CDM)

慢性疾病指一组起病时间长,缺乏明确病因证据,一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的总称,严重威胁着人类健康。目前,世界卫生组织将疼痛视为一种疾病过程。2018年更新国际疾病分类(ICD-11)过程中,首次将慢性疼痛列为一项独立的疾病类别,并将其定义为症状持续至少3个月 $^{[72-73]}$ 。需要正确认识到,CP/CPPS是一种长期伴随部分患者的慢性疾病 $^{[1]}$ 。通过科学的方法和手段对慢性疾病患者进行全面、系统的管理,以达到控制病情,减轻症状,提高生活质量的目的。CP/CPPS因其在疾病发展、社会行为、社会经济及心理负担方面完全具备慢性疾病特征,建议对其进行慢病管理。现阶段,可以依托互联网技术,结合传统的慢病管理模式,构建临床管理团队进行干预,最大可能降低并发症的发生率,缩短治疗病程,提高患者的生活质量。

高原地区CP/CPPS患者更需要长期临床疗效观察及随访。应保证每3个月进行一次随访,并及时根据患者病情变化,给予生活指导 $^{[74]}$ 、医疗指导和必要的心理疏导,加强健康科普促进公众健康素养和技能的提高,合理利用医疗资源在社会经济文化发展不平衡的西北高原地区进行健康科普,提升男性健康关注度 $^{[75]}$ 。总体目标在于持续有效改善患者的疼痛症状、性功能、焦虑及抑郁等症状 $^{[1,4,76]}$ 。

5 展望

本共识旨在帮助医师对高原地区CP/CPPS的诊断和治疗进行临床个体化综合管理指导。随着医学研究和临床管理模式的进展,未来会有更多学科参与临床管理,并给出更加确切和明晰的临床诊疗策略,为解决高原地区泌尿男科疾病发挥更大的作用。

高原地区慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征临床管理专家共识编写组成员

<EndOfPara>顾问:

邓春华(中山大学附属第一医院)

刘继红(华中科技大学同济医学院附属同济医院)

组长:

商学军(南京大学医学院附属金陵医院/东部战区总医院)常德辉(联勤保障部队第九四O医院)

副组长:

周逢海(甘肃省人民医院)

马良宏(宁夏医科大学总医院)

彭靖(北京大学第一医院男科中心)

袁亦铭(北京大学第一医院男科中心)

董治龙(兰州大学附属第二医院)

张斌(联勤保障部队第九四O医院)

<EndOfPara>编写成员(以姓氏笔画排序)

丁彦才(联勤保障部队第九四二医院)

马刚(联勤保障部队第九四O医院)

马海龙(联勤保障部队第九四一医院)

马鹏程(兰州大学附属第一医院)

王鹏(联勤保障部队第九四三医院)

史晓伟(甘肃省中医院)

杨宁刚(兰州市第一人民医院)

杨杰(甘肃省妇幼保健院)

张伟(南京大学医学院附属金陵医院/东部战区总医院)

张春雷(联勤保障部队第九四O医院)

张晓丽(联勤保障部队第九四O医院)

陈小勇(兰州大学附属第一医院)

周兴(湖南中医药大学第一附属医院)

房波(南京大学医学院附属金陵医院/东部战区总医院)

赵小东(兰州大学附属第一医院)

赵立明(甘肃省第二人民医院)

胡文启(兰州市第二人民医院)

徐柳汀(联勤保障部队第九四 $\bigcirc$ 医院)

郭庆华(兰州大学附属第一医院)

黄贤德(甘肃省人民医院)

康印东(联勤保障部队第九四O医院)

康亚芬(联勤保障部队第九四O医院)

董玉强(联勤保障部队第九四四医院)

傅点(南京大学医学院附属金陵医院/东部战区总医院)

薛国强(甘肃省第二人民医院)。

编写秘书:

徐柳汀(联勤保障部队第九四O医院)

张春雷(联勤保障部队第九四O医院)

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(本文编辑:赵晓东)

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