标准与规范丨高龄脊柱融合术加速康复外科关键措施管理指南（2024版）

一、指南制订方法

（一）指南发起机构与专家组成员 2023年12月27日，依托国家老年临床疾病研究中心，本指南由中国医药教育协会老年脊柱加速康复专业委员会及北京医学会骨科分会老年学组发起并制订，国家老年疾病临床医学研究中心循证医学中心提供专业支持。指南工作组由指南专家组、方法学专家组及外审专家组构成。 指南专家组由骨科、麻醉科、营养科、血液科、神经内科、心脏内科、康复科等多学科专家组成，负责确定该研究核心临床问题，对各自相关专业进行证据评价，进行初稿审阅并拟推荐意见，并对外审反馈意见进行修改及审定终稿。 方法学专家组由图书馆学和循证医学专家构成，负责文献检索及排除、证据到决策过程标准化、确定各章节对应的证据评价方案与撰写规范、对各专家组进行方法学培训、协助总结指南制订过程要点及推荐意见形成、协助完成初稿外审及终稿的审定工作。 外审专家组由相关多学科专家构成，初稿由秘书组提交30位外审专家（均不参与指南的制订）审议，外审专家组对初稿进行讨论和修改，在获得批准后发布。 （二）指南使用者与应用目标人群 本指南适用于我国二、三级医疗机构的专科医务人员，包括骨科医师、麻醉科医师、老年病科医师、康复科医师及相应的专科护士。推荐意见的目标人群为需要接受脊柱融合手术的高龄患者。 （三）核心临床问题确定 临床问题的形成过程严格按照指南临床问题形成方法进行并结合Delphi法 ［ 2 ］ 的循证思维。主要步骤包括：拟定咨询条目及提纲、确定专家组成员、多次函询及条目修订、调查结果的统计分析及反馈。本指南工作组通过第一轮开放性问卷调查收集202份问卷共计32个临床问题，调研对象为全国多个省市、不同级别医院的各级医师；而后对收集到的临床问题进行汇总，最终得到22个临床问题。随后进行第二轮调查，对临床问题的重要性进行评估（每个临床问题的重要性分为五个等级，即非常重要、比较重要、一般重要、不太重要以及不确定），通过对每个重要性级别进行赋值和汇总，最终将15个临床问题进行了重要性排序。之后通过第三轮讨论，对重要临床问题再次解构、删减和综合，并最终确定了纳入本指南的12个临床问题。 （四）临床问题的证据检索 针对纳入的临床问题，按照循证医学文献检索格式对临床问题进行解构。以“enhanced recovery after surgery”“ERAS”“spine”“old patients”“aged patients”“spinal fusion”“高龄”“脊柱”“椎体融合术”和“加速康复外科”等为检索词在PubMed、Medline、Springer Link、知网（CNKI）、万方数据库和维普网等数据库进行广泛检索与回顾，文献纳入类型为指南、专家共识、系统综述、荟萃分析、随机对照研究（RCT）、非随机对照研究、综述，文献排除类型为病例报道，检索截止时间为2024年5月31日。 （五）证据质量评价 由具有循证医学背景的方法学专家针对系统评价和荟萃分析使用系统评价的方法学质量评价工具进行方法学质量评价；针对RCT试验使用Cochrane风险偏倚评价工具评价；针对观察性研究使用纽卡斯尔-渥太华量表对相应类型的研究进行方法学质量评价。本指南采用的文献等级评定标准参照推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）方法对证据等级和推荐意见进行分级（ 表1 、 2 ） ［ 3 ］ 。采用Delphi法 ［ 2 ］ 对推荐意见的内容及推荐强调进行调查，将表决意见分为三个等级：100%为完全赞同（一级），90%~99%为强一致意见（二级），70%~89%为一致意见（三级）。 （六）推荐意见形成 经过指南制订工作小组75位专家多次面对面集中线上、线下会议讨论确定推荐意见及强度，最终制订了针对前路颈椎间盘切除减压融合术、颈椎前路椎体次全切除减压融合手术、后路胸、腰椎椎间融合术、经椎间孔入路腰椎椎间融合术、斜外侧腰椎椎间融合术等脊柱常见融合术的12条ERAS管理方案。 （七）指南注册 本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（注册网址：http：//www.guidelines-registry.cn）注册（注册号：PREPARE-2024CN903），在开展指南制订工作前完成计划书的撰写工作。本指南旨在规范高龄脊柱融合手术ERAS措施，以期在安全的前提下缩短高龄脊柱融合术住院时间，减少花费，并加快患者术后的康复速度以及提高患者的手术体验。不具强制性、不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据，仅供医疗机构相关从业人员提供参考。 （八）传播与实施 本指南发布后，指南发起单位联合通过以下方式对本指南进行传播和推广：（1）在专业杂志出版发表；（2）组织骨科学术会议中介绍和解读指南；（3）依托国家老年临床疾病研究中心组织学习班在相关医务工作者学习该指南相关内容并能正确使用；（4）针对指南的实施和评价，拟通过发布本指南相关解读文章进一步促进指南的实施和推广。

二、高龄脊柱融合术术前宣教

推荐意见1：成立由骨科医师、麻醉医师，以及康复医师组成的多学科协作诊疗团队，术前与患者进行充分沟通和宣教（证据等级：中；推荐强度：强推荐）。 推荐依据：术前宣教在围手术期ERAS管理中具有重要的意义。高龄患者围手术期流程的不确定将会增加恐惧和焦虑情绪，进而影响患者术后恢复进程 ［ 4 , 5 ］ 。术前宣教的目的是提供足够的信息、增强患者对围手术期ERAS流程的理解和信心，促进医患之间的协作。术前宣教内容要综合考虑患者的身体状况、心理需求、手术方案和家庭背景，以提高患者对围手术期ERAS措施的依从性，降低术后不良事件的发生率 ［ 6 ］ 。 宣教应该由专业医护人员来进行，包括骨科主治医师、护士、康复治疗师和麻醉医师等。在宣教内容方面，首先需要向患者介绍手术的原因、目的和预期效果，让患者充分了解手术的必要性和意义，从而增强对手术的信心和配合意愿 ［ 7 ］ 。此外，对围手术期ERAS措施流程，包括饮食、功能锻炼和术后早期下地活动等方面进行详细的解释和指导，让患者明确整个治疗过程中的注意事项和规范行为。应根据颈、胸、腰椎手术部位及手术入路的不同开展个性化的术前宣教。颈椎前路手术患者及家属术前需要患者掌握气管推移训练，术后颈部支具的正确佩戴。术后需要密切配合医护观察早期可能出现的血肿、神经损伤等并发症情况。腰椎手术患者应加强术后早期肢体功能锻炼、正确翻身和起床姿势以及支具的正确穿戴的宣教。另外，在术前宣教过程中，需要特别关注高龄患者可能出现的听力障碍情况，针对听力障碍的患者，可采用辅助听觉设备，以及家属共同参与宣教流程等措施，确保患者理解和接受了宣教内容。对于依从性差的患者，可适当增加宣教的次数和深度。重点宣教超前镇静镇痛，缓解患者紧张情绪，获取患者及家属配合，告知患者术后早期下地、早期进食的重要性 ［ 8 , 9 ］ 。病房护士在患者入院后进行常规入院护理工作之外，还要对患者进行充分护理评估、指导患者术前咳嗽咳痰训练、床上排便训练及老年患者的肺功能训练；指导患者饮食结构；术前还要告知患者准备物品、进行皮肤准备、完成禁食水准备等。术前康复科医师应尽早介入，指导患者正确翻身和起床、腰部支具的穿戴和卧床期间四肢锻炼方法。麻醉医师常规对患者进行术前评估，在充分麻醉评估后，应向患者介绍麻醉方案、麻醉过程及麻醉后的注意事项，缓解其紧张情绪并获得患者最大程度的配合。

三、高龄脊柱融合术术前营养评估

推荐意见2：术前应进行营养风险筛查，并针对营养不良高风险患者进行干预（证据等级：强；推荐强度：强推荐）；首选经肠道途径如口服或肠内营养等补充营养，注重蛋白质及能量的补充，围手术期摄入能量目标值25~30 kcal·kg -1·d -1，蛋白质摄入目标1.5~2.0 g·kg -1·d -1，同时摄入足够的微量元素和维生素（证据等级：强；推荐强度：强推荐）。 推荐依据：文献报道显示脊柱手术患者术前合并营养不良比例为5%~50% ［ 10 ］ ，高龄患者营养摄入不足，饮食结构差导致营养不良比率更高 ［ 11 ］ 。术前合并营养不良与脊柱术后伤口感染、住院时间延长等不良事件发生显著相关 ［ 12 ］ 。保证围手术期充分的营养摄入是提高高龄脊柱手术安全性和保证ERAS管理有效性的重要条件。有研究发现围手术期给予口服营养补剂及术后早期进行营养补充可减少脊柱手术患者住院时间，减少术后电解质紊乱发生，并且显著提高患者术后血清白蛋白水平 ［ 13 ］ 。当前尚无针对脊柱手术患者围手术期营养管理指南，根据《中国加速康复外科临床实践指南》，推荐术前使用欧洲临床营养学会（ESPEN）营养风险筛查2002（NRS2002）进行营养风险筛查，并对存在营养风险的患者制订营养诊疗计划 ［ 14 , 15 ］ 。术前营养不良高风险患者包括：（1）6个月内体重下降>10%。（2）NRS2002评分≥5分。（3）体质指数（BMI）400 ml）或者高出血风险患者，可采用术中自体血回输，手术开始前15~30 min内静脉输注氨甲环酸可有效减少术中出血（证据等级：强；推荐强度：强推荐）。术后补充营养、继续抗贫血治疗，必要时采取异体输血等措施治疗术后贫血（证据等级：强；推荐强度：强推荐）。 推荐依据：贫血可增加围手术期并发症和死亡率，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。此外，围手术期贫血增加了异体输血的风险，异体输血不仅增加输血相关不良反应的风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担 ［ 28 , 29 ］ 。尽管颈椎前路、腰椎斜外侧入路手术患者大量出血风险较小，仍需注意高龄患者对于血液丢失的耐受性降低，可能出现术后贫血以及贫血相关不良事件的发生。因此，针对高龄脊柱手术患者均应联合贫血筛查、贫血管理、术中止血及输血管理及术后贫血管理等综合方案进行ERAS管理。高龄脊柱融合手术患者入院后常规行血常规检测，按照WHO贫血诊断标准：男性血红蛋白400 ml）的融合手术患者、稀有血型或者拒绝异体输血者，可行术中自体血回输。此外，在骨科手术围手术期总失血量中，隐性失血占70%以上，其主要原因在于手术创伤导致的纤溶亢进 ［ 33 , 34 ］ 。氨甲环酸可通过抑制纤溶酶原的激活，使得纤溶蛋白不被纤溶酶所降解，从而达到抗纤溶作用和止血效果 ［ 35 , 36 ］ 。氨甲环酸应用方式在胸、腰椎融合手术中的应用方式主要是静脉应用。在手术切开皮肤前15 min，氨甲环酸15~30 mg/kg或1~2 g静脉滴注完毕。术后补充营养，继续抗贫血治疗，必要时采取异体输血等措施治疗术后贫血 ［ 32 ， 37 ］ 。颈椎前路手术一般出血较少，主要通过精细的手术操作减少术中出血，常规可用条状明胶海绵及脑棉轻柔填塞压迫止血，可结合流体明胶止血，围手术期不常规应用氨甲环酸。 贫血药物治疗包括：促红细胞生成素、铁剂、叶酸和维生素B12。研究表明，术前应用促红细胞生成素可显著提高血红蛋白水平、降低输血率和异体输血量。促红细胞生成素用法为：如果距手术时间4周内，可予以静脉注射或皮下注射，每次4万单位，术前21、14、7 d以及术后当日各用1次；如果距离手术时间较短，则可给予每次1万单位，术前5~7 d至术后3~5 d每日1次。针对缺铁性贫血、储存铁不足且预计失血量较大的患者，尽早启动铁剂补充治疗，铁剂可单用或联用促红细胞生成素静脉注射，每次50~100 U/kg，每周3次，持续3~4周。同时服用维生素C 0.2 g/d以上的剂量促进铁吸收。针对叶酸和维生素B12缺乏引起的贫血，叶酸缺乏时，可给予叶酸5~10 mg/次，每天2~3次；对胃肠道吸收不良或者不能口服的患者，可用胃肠外给药，常用的是甲酰四氢叶酸3 mg肌内注射每日1次。维生素B12缺乏时，可服用腺苷钴胺或甲钴胺0.5 mg/次，3次/d，或者甲钴胺0.5 mg/次肌肉或静脉注射隔日1次。

七、高龄脊柱融合术血栓预防

推荐意见6：高龄融合手术患者术前常规进行下肢静脉超声和血浆D-二聚体检查。术中维持血流动力学稳定，尽量减少静脉内膜损伤。术后积极采取合理措施预防血栓栓塞（证据等级：强；推荐强度：强推荐）。 推荐依据：静脉血栓栓塞症（VTE）指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）。VTE是骨科大手术后住院患者死亡的重要原因之一。静脉血栓形成包括三方面主要因素：静脉内膜损伤、静脉血流瘀滞以及高凝状态。脊柱融合手术的患者均具有以上三方面危险因素，是DVT栓塞发生的高危人群 ［ 38 , 39 ］ 。研究表明，骨科大手术后DVT栓塞发生率为1.8%~2.9% ［ 40 ］ 。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐采用Caprini风险评估量表来评估围手术期血栓风险 ［ 41 ］ 。高龄患者Caprini评分均在5分以上，属于极高危人群。因此，所有高龄脊柱融合手术患者术前应当常规进行下肢静脉超声，如超声提示血栓，明确其位置，评估其状态，术前低分子肝素12 500 U，2次/d，抗凝治疗，必要时放置下腔静脉滤器。下肢静脉超声可作为初筛、监测深静脉血栓的检查，但阴性结果不排除DVT的可能性，静脉造影和肺动脉造影分别是诊断DVT和PTE的“金标准”。在其他检查难以确定诊断时，若无静脉造影禁忌证，则应立即进行。术中预防血栓应控制性降压，轻度稀释血液，维持血流动力学稳定，手术尽量避免损伤静脉内膜 ［ 42-44 ］ 。如术中发生VTE，及时给予溶栓治疗。 术后发生血栓栓塞风险较术前和术中更常见，预防措施主要包括基本预防措施、物理预防措施和药物预防。其中，基本预防措施包括术后抬高患肢以促进静脉回流，围手术期适度补液，避免血液浓缩；此外，应当注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼。物理预防措施包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后DVT的风险。 药物预防血栓形成风险贯穿围手术期始末，药物预防主要包括抗血小板药物和抗凝药物如华法林和低分子肝素。对于出血风险高的手术，建议停用阿司匹林或氯吡格雷至少5 d、替格瑞洛至少3 d、普拉格雷至少7 d。同时为了尽可能降低血栓发生的风险，只要术后出血风险低就可尽快恢复抗血小板治疗，建议在术后48 h内恢复。对于正在接受双联抗血小板药物治疗的心脏疾病患者，当出血和血栓风险都比较高时，可术前采用低分子肝素进行桥接治疗，术前12 h停用，术后根据出血风险恢复低分子肝素及华法林使用 ［ 42 ］ 。

八、高龄脊柱融合术疼痛管理

推荐意见7：早期使用视觉模拟评分（VAS）或数字评价量表（NRS）对患者进行疼痛水平评价，并进行疼痛宣教（证据等级：强；推荐强度：强推荐）。围手术期疼痛控制应以非阿片类药物为主，采用联合不同镇痛机制的药物进行多模式镇痛（证据等级：强；推荐强度：强推荐）。术前2 h建议应用口服加巴喷丁300 mg进行超前镇痛，手术中使用局麻药物进行手术切口区域浸润麻醉（证据等级：强；推荐强度：强推荐）。 推荐依据：围手术期疼痛不佳可延长术后住院时间，降低手术满意度 ［ 45 ］ 。良好的疼痛管理不仅依赖于镇痛药物的使用，同时应关注患者情绪和心理的变化。尽早对脊柱手术患者进行疼痛宣教，通过宣教指导患者正确认识疼痛及疼痛评价，疼痛的阶梯化治疗及止痛药物不良反应，并学会评估和向医护人员正确汇报疼痛性质和程度，减轻患者对创伤或手术的焦虑。规范的围手术期疼痛控制依赖于及时的疼痛评估和依据疼痛水平做出用药调整。NRS或VAS是临床常用的疼痛评估方法，建议采用NRS或VAS评估患者疼痛程度 ［ 46 ］ 。颈椎前路、腰椎斜外侧手术切口较小，术后疼痛程度较轻，常规无需使用镇痛泵，以减少阿片类药物相关不良反应。胸、腰椎后路融合手术切口周围组织破坏较多，肌肉组织牵拉、切割程度重，术后应联合多种药物应用多模式镇痛方案提高疼痛控制效果。 术前及术后的阿片类药物的使用均被报道与术后恶心、呕吐、伤口感染等并发症的发生相关，ERAS理念要求尽量减少阿片类药物的使用并保持围手术期的疼痛控制 ［ 47 ］ 。有研究显示超前镇痛和多药物联合镇痛的多模式镇痛模式可显著减少高龄患者术后阿片类药物的使用 ［ 45 ］ 。 超前镇痛指术前使用单个或联合药物以降低术中疼痛的影响，提高术中及术后镇痛效果 ［ 48 ］ 。一项RCT的荟萃分析中显示脊柱手术前应用加巴喷丁超前镇痛可有效地降低阿片类药物的使用，降低中枢神经敏感性以提升疼痛控制效果及减轻镇痛药物不良反应 ［ 49 ］ 。研究中最常应用药剂量及时间为口服300 mg，术前2 h给药。 多模式镇痛是将不同作用机制的药物和镇痛方法组合在一起，根据患者疼痛水平用药，提高镇痛效果，降低单一用药的用药剂量，减少药物不良反应 ［ 50 ］ 。多模式镇痛方案采用非甾体抗炎药物或选择性环氧合酶2（COX-2）抑制剂作为基础用药方案，在此基础上根据患者具体情况加用辅助镇静剂、弱阿片类药物、抗焦虑药物或抗癫痫药物等，也可辅以周围神经阻滞、局部麻醉药物浸润镇痛、硬膜外镇痛等措施进行联合镇痛。对于疼痛水平（VAS评分）7分的患者可应用阿片类药物进行镇痛。有研究显示联合非甾体药物等多种药物镇痛可减少围手术期阿片类药物的使用，减少术后并发症发生并改善脊柱术后的疼痛控制 ［ 51 ］ 。 此外，切皮前及缝合切口前通过切口局部浸润麻醉可减少伤口局部疼痛及术后镇痛药物的使用，促进患者早期康复活动 ［ 52 ］ 。常用的药物和剂量为0.25%布比卡因。其他局部麻醉药物如罗哌卡因和利多卡因或局麻药物混合制剂也可被报道应用于手术切口局部浸润麻醉并提高围手术期疼痛控制效果 ［ 53 ］ 。有研究显示这种联合超前镇痛、多模式镇痛和局部浸润麻醉镇痛模式可显著减少高龄患者术后阿片类药物的使用 ［ 45 ］ 。

九、高龄脊柱融合术感染预防

推荐意见8：推荐脊柱手术切皮前30~60 min预防性输注抗生素，如果手术时间超过抗菌药物2个半衰期或失血量较大（超过1 500 ml）时应该重复给药1次（证据等级：中；推荐强度：强推荐）。如无感染证据，应尽量在术后24 h内停用抗生素（证据等级：强；推荐强度：强推荐）。 推荐依据：高龄脊柱手术患者易合并营养不良等危险因素，进行围手术期感染的预防和治疗尤为重要 ［ 11 ， 54 ］ 。术前预防性抗生素使用可减少脊柱术后感染的发生，切皮前0.5~1.0 h常规使用第二代头孢菌素，手术时间超过所使用药物半衰期2倍，或成人术中出血量超过1 500 ml，术中应追加一次 ［ 55 ］ 。当前尚无高龄脊柱手术患者术后抗生素使用方案，但对于无感染证据的脊柱手术患者，原则上应在术后24 h内停止抗生素药物输注 ［ 56 , 57 ］ 。与颈椎前路、腰椎斜外侧入路相比，后入路胸、腰椎手术患者手术切口大，局部软组织受影响较重，更易出现切口愈合不良或切口感染，术后应做好手术部位护理并注意切口愈合情况。

十、高龄脊柱融合术术中保温

推荐意见9：术中应进行体温监测，维持核心体温不低于36 ℃，直至返回病房（证据等级：强；推荐强度：强推荐）。 推荐依据：有多项荟萃分析及RCT研究显示，手术中低体温抑制机体免疫反应，降低血流速度，不利于内环境稳态，可增加外科感染、心脏疾病等并发症的发生率，增加出血和异体血输血需求，延长全身麻醉后苏醒时间 ［ 58 , 59 ］ 。高龄患者术中低体温危险因素包括输液量增加，麻醉时间延长，BMI较小等 ［ 60 ］ 。术中应常规监测患者核心体温直至术后，可借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水加温系统、输血输液加温装置等，维持患者核心体温不低于36 ℃。维持术中体温有助于减轻手术应激反应和手术造成的机体稳态失衡，促进术后的早期康复 ［ 15 ］ 。除了术中注意保温措施外，在即将结束手术前，应将手术室内温度提升，以防撤除无菌布单后，患者因暴露于较低温度导致感冒等相关并发症的发生。

十一、高龄脊柱融合术术后胃肠道管理

推荐意见10：推荐术前常规进行术后恶心、呕吐风险评估及术后恶心、呕吐预防，针对恶心、呕吐高风险患者应实施综合的预防措施。应尽量减少吸入性麻醉药物，如氧化亚氮等药物的给药时间，并减少围手术期阿片类药物的使用（证据等级：强；推荐强度：强推荐）。 推荐依据：术后恶心和呕吐（PONV）是高龄患者全身麻醉后常见的并发症，影响30%~50%的手术患者 ［ 61 ］ 。PONV多发生在手术后24~48 h，少数可持续至术后3~5 d。PONV可导致轻度至重度脱水、营养摄入延迟、术后增加静脉输液量、住院时间延长、患者满意度下降以及医疗费用增加 ［ 62 ］ 。术后恶心、呕吐的预防应从入院后即开始，术前评估风险因素并降低患者的基础风险。当前用于预测PONV的评分系统较多，最常用的是Koivuranta评分和Koivuranta评分简化版，这些评分在与特定治疗干预相结合时可降低高风险患者术后PONV的发生 ［ 63 ］ 。PONV的一线药物治疗包括多巴胺（D2）受体拮抗剂（如氟哌利多）、5-羟色胺（5-HT）3受体拮抗剂（如昂丹司琼）和皮质类固醇（如地塞米松）。研究表明，多种药物联合使用可增强其预防效果。因此，PONV低至中风险的患者通常建议接受两种药物的组合，而高风险患者可联合多种药物 ［ 64 ］ 。预防性用药应考虑到药物起效和持续作用时间，对于口服药物，如昂丹司琼、多拉司琼等药物应在麻醉诱导前1~3 h给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注完成，静脉输注地塞米松制剂应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术前晩上或手术开始前2~4 h给予 ［ 61 ］ 。研究报道应用静脉麻醉、多模式镇痛、减少阿片类药物用量等措施也可降低PONV发生率 ［ 28 ， 46 , 47 ］ 。 通过应用ERAS管理联合多种PONV预防方案有望进一步降低相关并发症的发生。如果尽管进行了预防治疗术后仍出现了PONV，应尽量使用尚未使用的药物类别的药物 ［ 61 ， 65 ］ 。在使用三联疗法（如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）预防后患者仍发生了PONV，则在用药6 h内不应重复使用这三种药物，应选择使用其他止吐药。如果PONV发生在术后6 h以上者，可考虑重复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，使用剂量同前，不推荐重复应用地塞米松以减少激素相关不良反应 ［ 61 ］ 。

十二、高龄脊柱融合术引流管管理

推荐意见11：脊柱融合手术患者建议早期拔除引流管（证据等级：强；推荐强度：强推荐）。 推荐依据：脊柱融合手术术后放置引流管的目的主要是为了防止血肿的发生，但引流管放置时间较长可能增加术后伤口感染的发生风险，术后引流时间延长是脊柱融合术后伤口感染的独立危险因素 ［ 66 , 67 ］ 。此外，研究表明，引流管的放置会使患者在移动或站立时因害怕引流管脱落而焦虑或紧张，进而延缓患者术后下地时间 ［ 68 ］ 。腰椎融合术后症状性血肿的发生率为0.10%~0.85% ［ 69 ］ ，血肿发生时间多为2~6 h，一旦发生容易造成患者肌力下降。此外，颈椎前路术后颈部血肿还可能导致呼吸困难等危及生命严重并发症。因此，仍然建议高龄脊柱手术患者留置引流管。可在术后6 h后将负压引流替换为普通引流，术后引流量<50 ml/24 h可拔除引流管 ［ 70 ］ 。

十三、高龄脊柱融合术术后早期活动

推荐意见12：推荐高龄脊柱手术患者术后麻醉清醒后即可开始进行床上肢体活动，并尽早地离床下地活动（证据等级：中；推荐强度：弱推荐）。 推荐依据：术后早期离床下地活动是ERAS方案的重要内容，延长卧床时间不仅增加患者术后静脉血栓、肺部感染等并发症的发生，同时不利于患者肢体功能的早期康复，延长住院时间 ［ 71 , 72 ］ 。尽管高龄患者合并骨质疏松、衰弱等问题增加，跌倒风险高 ［ 73 ］ ，但有研究证实高龄胸、腰后路椎融合手术患者早期下地没有增加术后螺钉松动、跌倒等并发症的发生 ［ 74 ］ 。 目前，高龄患者术后早期下地活动的标准不一，在一项多中心研究中，术后8 h内下地与脊柱术后住院时间缩短和更高的满意度显著相关 ［ 75 ］ ，而在另一项大样本研究中，老年患者术后24 h内下地相比术后48 h下地可减少术后并发症的发生 ［ 76 ］ 。年龄增加是脊柱术后下地活动的重要危险因素，因此对于高龄颈椎及胸、腰椎手术患者均应当建立综合的措施以促进术后的早期离床活动。这些措施包括良好的围手术期宣教、多模式镇痛管理、目标靶向的液体输注及围手术期充足的营养摄入 ［ 76 ］ 。对于高龄颈椎前路，腰椎斜外侧及后路短节段手术的患者，术后第1天应鼓励佩戴支具下早期开始离床活动及肢体功能锻炼。胸、腰长节段融合（节段数目≥3）手术患者相比短节段融合患者术中出血增加，手术创伤更大，因此对于此类患者术后下地时间可延长至术后第2天 ［ 77 ］ 。对于离床下地活动困难患者，应当早期进行床上肢体活动，如五点支撑、踝泵运动等以防止静脉血栓形成和肌肉萎缩等并发症。 综上，高龄患者器官功能衰退，耐手术打击能力差，一旦出现术后并发症后果更加严重，康复进程更加缓慢，严重影响高龄脊柱手术疗效。本指南基于现有高龄脊柱手术ERAS措施证据文献，以期在安全的前提下缩短高龄脊柱融合术住院时间，减少花费，并加快患者术后的康复速度以及提高患者的手术体验。本指南根据高龄脊柱手术患者特点对围手术期管理关键措施进行总结，需注意不同部位以及入路的手术在术前宣教、重要并发症预防、术中管理、术后康复等方面存在差异，临床管理中需注意个体性差异。本指南仅作为学术指导和建议，不具备法律效力，随着高龄脊柱外科ERAS理念及措施不断进步，未来有更高水平证据以进一步更新本指南。 本指南制订专家委员会名单： 牵头专家：鲁世保（首都医科大学宣武医院骨科）；郝定均（西安红会医院骨科）；冯世庆（山东大学第二医院骨科）；赵杰（上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科）；王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉手术科） 执笔者：王鹏（首都医科大学宣武医院骨科）；李俊（首都医科大学宣武医院骨科）；王帅康（首都医科大学宣武医院骨科） 专家委员会成员（按姓氏汉语拼音排序）：蔡兆鹏（中山大学附属第八医院骨科）；陈亮（苏州大学附属第一医院骨科）；陈小龙（首都医科大学宣武医院骨科）；陈学明（首都医科大学附属北京潞河医院骨科）；初同伟（陆军军医大学新桥医院骨科）；邓忠良（重庆医科大学附属第二医院骨科）；丁立祥（首都医科大学附属北京世纪坛医院骨科）；杜俊杰（空军特色医学中心骨科）；董健（复旦大学附属中山医院骨科）；方向前（浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科）；冯皓宇（山西白求恩医院骨科）；冯世庆（山东大学第二医院骨科）；高文山（河北大学附属医院骨科）；高延征（河南省人民医院骨科）；郭继东（解放军总医院第四医学中心骨科）；郭昭庆（北京大学第三医院骨科）；官建中（蚌埠医科大学第一附属医院骨科）；冀冰心（首都医科大学宣武医院医务处）；海涌（首都医科大学附属朝阳医院骨科）；韩斌如（首都医科大学宣武医院护理部）；郝定均（西安市红会医院骨科）；何达（北京积水潭医院骨科）；贺宝荣（西安市红会医院骨科）；洪毅（中国康复研究中心北京博爱医院骨科）；胡三保（首都医科大学附属北京安贞医院骨科）；蒋毅（北京市海淀医院微创脊柱科）；姜树东（北京市垂杨柳医院骨科）；康南（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科）；孔超（首都医科大学宣武医院骨科）；喇高燕（首都医科大学宣武医院康复科）；李淳德（北京大学第一医院骨科）；李放（解放军总医院第七医学中心骨科）；李静（首都医科大学宣武医院老年医学科）；李利（解放军总医院第四医学中心骨科）；李缨（首都医科大学宣武医院营养科）；李中实（中日友好医院骨科）；李忠海（大连医科大学第一附属医院骨科）；林斌（解放军联勤保障部队第九〇九医院骨科）；刘斌（中山大学附属第三医院骨科）；刘宏建（郑州大学第一附属医院骨科）；刘清和（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科）；刘婷（首都医科大学宣武医院麻醉手术科）；刘晓光（北京大学第三医院骨科）；刘新宇（山东大学齐鲁医院骨科）；吕飞舟（复旦大学附属华山医院骨科）；鲁世保（首都医科大学宣武医院骨科）；马维虎（宁波市第六医院骨科）；梅伟（河南大学附属郑州市骨科医院）；穆红（首都医科大学宣武医院骨科）；宁广智（天津医科大学总医院骨科）；孙常太（北京医院骨科）；孙天胜（解放军总医院第七医学中心骨科）；孙文志（首都医科大学宣武医院骨科）；孙祯杰（北京市第六医院骨科）；孙卓然（北京大学第三医院骨科）；宋跃明（四川大学华西医院骨科）；申才良（安徽医科大学第一附属医院骨科）；盛伟斌（新疆-心骨科）；唐家广（首都医科大学附属同仁医院骨科）；王冰（中南大学湘雅二医院脊柱外科）；王成伟（北京市平谷医院骨科）；王朝东（国家老年疾病临床医学研究中心神经内科）；王健（北京老年医院骨科）；王欢（中国医科大学附属盛京医院骨科）；王鹏（首都医科大学宣武医院骨科）；王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉手术科）；王玮（首都医科大学宣武医院骨科）；王雪（首都医科大学宣武医院图书馆）；王向阳（温州医科大学附属第二医院骨科）；王宇（首都医科大学宣武医院骨科）；王征（解放军总医院骨科）；吴继功（解放军总医院第九医学中心骨科）；伍骥（空军特色医学中心骨科）；闫景龙（哈尔滨医科大学附属第二医院骨科）；闫素英（首都医科大学宣武医院药剂科）；杨恺（北京市大兴区人民医院骨科）；杨操（华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科）；杨强（天津医院骨科）；杨雍（首都医科大学附属北京友谊医院骨科）；移平（中日友好医院骨科）；于斌（北京协和医院骨科）；俞兴（北京中医药大学东直门医院骨科）；尹春琳（首都医科大学宣武医院心脏内科）；殷国勇（江苏省人民医院骨科）；袁一（北京市第六医院骨科）；藏磊（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科）；曾建成（四川大学华西医院骨科）；曾岩（北京大学人民医院骨科）；张军卫（中国康复研究中心北京博爱医院骨科）；张宏其（中南大学湘雅医院骨科）；张顺聪（广州中医药大学第一附属医院骨科）；张彤童（北京市垂杨柳医院骨科）；张文志（中国科学技术大学附属第一医院骨科）；张艳红（首都医科大学宣武医院医务处）；张志成（解放军总医院第七医学中心骨科）；张忠民（南方医科大学南方医院骨科）；仉建国（北京协和医院骨科）；赵斌（山西第二医院骨科）；赵凤东（浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科）；赵国光（首都医科大学宣武医院神经外科）；赵杰（上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科）；赵耀（北京大学第一医院骨科）；朱泽章（南京鼓楼医院骨科） 方法学专家：王淳秀（国家老年疾病临床医学研究中心循证医学） 利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突 参考文献（下滑查看）： [1]北京医学会骨科分会老年学组,中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组. 高龄患者脊柱融合术加速康复外科临床实践专家共识[J]. 中华医学杂志, 2023,103(27):2082-2094. 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