血脂异常基层健康管理规范
1 概要
1.1 范围 本规范规定了血脂异常健康管理的术语和定义、管理流程、管理内容、随访管理和效果评价。本规范适用于基层医疗卫生服务机构、健康体检机构、健康管理相关基层单位等对个体开展血脂异常的健康管理服务。 1.2 规范性引用文件及指南 （1）中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）；（2）血脂异常基层诊疗指南（2019 年）；（3）血脂异常基层合理用药指南（2021 年）；4）中国心血管病风险评估和管理指南；（5）中国居民膳食指南（2016 年）；（6）中国成人身体活动指南；7）临床营养操作规程（2016 年）；（8）浙江省高血压社区综合防治工作规范（2016 年）；（9）浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（2016 年）。1.3 术语与定义 1.3.1 血脂异常 （1）在未服用调脂药物情况下，血清总胆固醇（total cholesterol, TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）或甘油三酯（triglyceride, TG）升高的患者，即符合下列一项或以上者 $\mathrm{TC}\geqslant6.2$ mmol/L ；LDL-C ≥3.4 mmol/L ；
DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2021.02.001
通讯作者：俞蔚，浙江医院 浙江省心脑血管病防治研究中心，Email ：yuweipost@163.com ；严静，浙江医院 浙江省心脑血管病防治研究中心，Email ：zjicu@vip.163.com
$\mathrm{TG}\geqslant2.3\;\mathrm{mmol/L}\;;$ ；(2) 既往有血脂异常史，目前正在服用调脂药物的患者。 1.3.2 血脂异常高危个体 既往无血脂异常疾病史，LDL-C $2.6\sim3.39\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ，同时合并有高血压或/ 和糖尿病或/ 和心脑血管疾病者。 1.3.3 一般个体 无血脂异常疾病史，未达到血脂异常患者和高危个体判定标准者。 1.3.4 健康管理 基于个人健康信息对个体未来一定时间内心血管病的发生风险进行评估。在风险评估的基础上，针对生活方式和危险因素制定个体化干预和行为校正计划并实施，提供必要的药物治疗指导，定期进行跟踪和效果评估。同时，汇总和分析个体健康管理信息，对血脂异常人群预防、治疗和管理提出建议、指导和咨询。 1.3.5 个体心血管病风险评估 基于个人的健康信息，采用血脂异常防治指南推荐方法评估个体在特定时间内发生心血管病的可能性。
2 血脂异常管理流程
血脂异常管理流程包括筛查、风险评估、确定控制目标、干预治疗和分类随访五大内容，涵盖了基层血脂异常管理的各个环节，通过基层和综合性医院的双向转诊，实现个体血脂全流程管理，见图1。
3 血脂异常管理内容
3.1 个人健康信息收集
3.1.1 基本信息 包括姓名、性别、身份证号、出生年月、民族、婚姻状况、文化程度、职业、联系方式等。3.1.2 健康信息 （1）既往病史：包括心脑血管疾病、糖尿病、高血压、外周血管病、慢性肾病等主要疾病的既往病史；2）家族史：包括（外）祖父、（外）祖母、父亲、母亲、兄弟/ 姐妹、子女等直系亲属的心血管病相关疾病患病情况；3）生活方式及行为危险因素：包括膳食营养、身体活动、烟草使用、酒精使用、心理因素、睡眠等情况；4）体格测量：包括身高、体重、腰围、心率、血压等指标；5）临床辅助检查：包括心电图、颈动脉超声等指标；6）实验室检测指标：
 图1 血脂异常管理流程图（LDL-C ：低密度脂蛋白胆固醇，单位：mmol/L）
包括血常规、尿常规、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase, AST）、肌酸激酶（creatine kinase, CK）、肌酐（serum creatinine, Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN)、尿酸（uric acid, UA）等。3.2 风险评估 个体心血管病危险评估是血脂异常治疗决策和控制目标确定的基础，依据ASCVD 发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。在收集个人信息的基础上，对个人未来10 年内发生ASCVD 的可能性进行预测。
个体心血管病危险评估原则上按《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》推荐的ASCVD 危险评估流程，基层推荐采用心血管病危险分层简易评估表，见表1。依据血脂水平、危险因素和患病状况，
表1 心血管病10 年危险分层简易评估表
|合并症和|合并症和|血清LDL-C分层（mmol/L）|血清LDL-C分层（mmol/L）|血清LDL-C分层（mmol/L）|血清LDL-C分层（mmol/L）|| |---|---|---|---|---|---|---| |危险因素*个数|||||||
注： 危险因素包括 $\textcircled{1}$ 吸烟 $\textcircled{2}$ 低HDL-C（HDL-C<1.0 mmol/L）； $\textcircled{3}$ 男性 $\geqslant45$ 岁或女性 $\geqslant55$ 岁。#ASCVD 包括： $\textcircled{1}$ 冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病； $\textcircled{2}$ 缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作； $\textcircled{3}$ 外周动脉粥样硬化病：症状性外周动脉粥样硬化病
将血脂异常患者分层为心血管病中低危患者、高危患者或极高危患者。
3.3 干预与治疗
3.3.1 血脂异常控制目标 根据10 年心血管病危险分层确定，将LDL-C 作为首要靶点，见表2。如LDL-C 基线较高不能达标者，LDL-C 至少下降 $50\%$ ；如LDL-C 基线已达标的极高危者，LDL-C 仍应继续下降 $30\%$ 。因缺乏随机对照研究证据，对 $\geqslant80$ 岁高龄老年人LDL-C 靶目标不做特别推荐。
表2 不同心血管病危险分层患者的血脂控制目标
|心血管病10年危险分层 LDL-C控制目标| |---|
3.3.2
非药物干预
3.3.2.1 干预原则 （1）非药物干预是治疗血脂异常的基础，应终身进行，循序渐进，持之以恒；（2）所有患者均应在开始药物治疗前首先应用非药物干预或与药物治疗同时应用；3）干预措施应具体化和个体化，并与日常生活相结合；4）针对各种不健康生活方式进行综合干预。
3.3.2.2 干预内容 血脂异常患者和高危个体，无论是否选择调脂药物治疗都必须坚持改善生活方式，重点包括：（1）合理膳食：在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量，合理选择各类营养要素构成比例。减少膳食脂肪摄入，每日摄入脂肪不应超过总能量的 $20\%{\sim}30\%$ ，胆固醇不超过 $300\:\mathrm{mg}$ ，每日烹调油少于 $30\;\mathrm{g_{\circ}}$ 。高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的 $7\%$ ，反式脂肪酸摄入量应小于总能量的 $1\%$ 。每日摄入碳水化合物占总能量的 $50\%{\sim}65\%$ ，以谷类、薯类和全谷物为主，新鲜蔬菜每日 $400{\sim}500~\mathrm{g}$ ，水果 $200{\sim}350~\mathrm{g}$ 左右，糖摄入不应超过总能量的 $10\%$ 。血脂异常者食物建议见表3。（2）适量运动：坚持规律的中等强度代谢运动。血脂异常患者和高危个体应保持适当的运动，运动量和运动形式可根据个体身体情况和喜好确定，注意量力而行、循序渐进，以运动后第2 天感觉精力充沛、无不适感为宜。适宜进行快走、慢跑、骑自行车、游泳、广播操、登山等有氧运动，运动强度达到中等强度，运动频度一般每周5\~7 次，运动持续时间每次或每日累计达到 $30\;\mathrm{{min}}$ 及以上。对于心血管病危险分层极高危者，开始运动前应先进行运动负荷试验，充分评估运动安全性。（3）控制体重：超重或肥胖者能量摄入应低于能量消耗，每日膳食总能量减少 $300{\sim}500\;\mathrm{kcal}$ （ $1\;\mathrm{kcal{=}}4.186\;\mathrm{kJ}$ ），改善饮食结构，增加
表3 血脂异常者食物种类及数量建议
|食物类别|重量|选择品种|建议避免或减少摄人品种|食物交换份等值量| |---|---|---|---|---| |粮谷类||米、面、杂粮、杂豆、| 油饼、油条、烧饼等加油制作的面食、炸薯片； 植物奶油蛋糕、饼干、起酥等加油或加糖制作的点心 | 馒头、50~75 g米饭、100 g红薯、 土豆、芋头、山药、200g鲜玉米 | |肉类||瘦肉、海参、鱼、虾| 动物内脏、鱼子、蟹黄、虾子、带皮部位的肉、肥肉、5 加工的熟肉制品（香肠、肉松、肉肠）各种油炸的肉食 | 50 g瘦肉相当于：80 g鱼、虾、 排骨、90 g鸡腿 | |電类|Ｓ0g|禽電|蛋黄（每周不超过3个)|50 g蛋类相当于：1个蛋壳鸡蛋| |乳类|250g| 低脂或脱脂的牛奶、 原味酸奶 |全脂奶、奶酪、奶油| 250 g牛奶相当于：40g奶粉、 25g奶酪 | |大豆类|40g|||| ||500g|各种大豆、非油炸豆制品|油炸豆制品| 40 g大豆相当于：100g豆制品、 200 g豆腐、800 g豆浆 | | 蔬莱 水果 ||新鲜蔬菜||| ||| 200 g新鲜水果 花生油、豆油、葵花籽油、 玉米油、低芥酸菜籽油、 橄榄油、茶油等 |加工果汁、含糖果汁饮料|| | 烹调油 食融 | ２Ｓg ||猪油、牛油、羊油、奶油、黄油、棕榈油、椰子油等|| |其他|||咸菜、盐腌食品、各种酱料||
注：1. 每日膳食总热量约1 700kcal ；2. 重量为扣除皮、壳、核、骨头、刺等不可食用部分后的生重
身体活动，每天至少消耗 $200\,\mathrm{kcal}$ 热量，努力将体质量指数（body mass index, BMI）控制在 $18.5{\sim}23.9\,\mathrm{kg/m}^{2}$ 的正常范围，同时腰围男性不超过 $90\;\mathrm{cm}$ ，女性不超过 $85\;\mathrm{cm}_{\circ} $ 4）戒烟限酒：完全戒烟和有效避免吸入二手烟，可降低心血管病风险，烟瘾小者可采取一次性完全戒断法，烟瘾大者逐步减少吸烟量，戒断症状明显的可用尼古丁替代疗法，不用零食代替烟草以免引起血糖升高和超重肥胖。提倡限制饮酒，有长期过量饮酒嗜好者应减少饮酒量，并选择低度酒，酒精依赖者可借助药物治疗戒酒。
3.3.2.3 干预方法和步骤 （1）针对个体生活方式进行评价，了解其行为改变状况、知识和态度，确定其主要危险因素，提出生活方式干预建议；（2）制定个体化目标和计划，培养血脂异常防治及自我管理的知识和技能，提高参与度和依从性；（3）提供支持性工具和咨询指导，通过门诊、电话、入户、线上管理等形式进行随访和评估。
3.3.3 药物治疗
3.3.3.1 治疗原则 根据个体心血管病危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。（1）将降低LDL-C 水平作为首要干预靶点，调脂治疗目标值根据心血管病危险分层设定；2）首选他汀类药物；3）治疗过程中注意监测血脂和药物不良反应。初始药物治疗过程1\~2 个月复查，血脂未达标且无不良反应，每3\~6 个月复查，治疗达标且无不良反应，每6\~12 个月复查。
3.3.3.2 调脂药物的种类 调脂药物主要有六大类，即他汀类、贝特类、胆固醇吸收抑制剂、烟酸、高纯度鱼油制剂和其他调脂药，以他汀类和贝特类为主要调脂药物。每一类药物有各自的作用特点，基层医生应掌握常用调脂药的适应证、常用剂量和常见不良反应，根据具体情况选择合适的药物，见表4。
3.3.3.3 调脂药物选择 优先考虑LDL-C 达标，兼顾TC 和TG。首选他汀类药物进行调脂治疗。要根据个体状况、合并用药、肝肾功能、10 年心血管病风险、调脂强度等情况综合确定。（1）他汀类药物推荐用于所有ASCVD 二级预防治疗；（2）推荐起始采用中等强度他汀，如不达标，可改用高强度他汀剂量或是联合其他作用机制的降胆固醇药物治疗，如依折麦布或PCSK9 抑制剂（如依洛尤单抗）等；（3）中等强度他汀类药物降低LDL- $\mathcal{C}30\%{\sim}50\%$ ，推荐药物及剂量：阿托伐他汀 $10{\sim}20\;\mathrm{mg}$ （1 次/d），或瑞舒伐他汀5\~10 mg （1 次/d），或辛伐他汀 $20{\sim}40\;\mathrm{mg}$ （1 次/d），或普伐他汀 $40{\sim}80\;\mathrm{mg}$ （1 次/d），或洛伐他汀 $40{\sim}80\;\mathrm{mg}$ （1次/d），或氟伐他汀 $40\:\mathrm{mg}$ （2 次/d），或匹伐他汀2\~4 mg（1 次/d）；高强度他汀类药物降低LD $\mathcal{L}\mathrm{C}\geqslant50\%$ ，推荐药物及剂量：阿托伐他汀 $40{\sim}80~\mathrm{mg}$ （1 次/d），或瑞舒伐他汀 $20{\sim}40\;\mathrm{mg}$ （1 次/d）。（4）他汀药物治疗期间需监测安全性。治疗前需评估ALT、AST 和CK 水平；初始药物治疗后1\~2 个月监测ALT、AST、CK，治疗期间如ALT 或AST 超过3 倍正常值上限，
表4 常用调脂药物的适应证、禁忌证和不良反应
||推荐剂量|适应证|禁忌证|不良反应| |---|---|---|---|---| |他汀类||||| |阿托伐他汀|10~20mg/d||| 肝脏转氨酶升高；肌痛、 肌炎、横纹肌溶解；头 痛、失眠、抑郁；消化 不良、腹泻、腹痛、恶 心等消化道症状 | |瑞舒伐他汀|5~10mg/d|| 胆汁郁积；活动性肝病、失代偿性 肝硬化，及不明原因持续性肝功能 异常者；妊娠期和哺乳期 | 肝脏转氨酶升高；肌痛、 肌炎、横纹肌溶解；头 痛、失眠、抑郁；消化 不良、腹泻、腹痛、恶 心等消化道症状 | |辛伐他汀| 20~40mg/d|高胆固醇血症；混合型高脂| 胆汁郁积；活动性肝病、失代偿性 肝硬化，及不明原因持续性肝功能 异常者；妊娠期和哺乳期 | 肝脏转氨酶升高；肌痛、 肌炎、横纹肌溶解；头 痛、失眠、抑郁；消化 不良、腹泻、腹痛、恶 心等消化道症状 | |普伐他汀|40mg/d|血症；ASCVD 患者| 胆汁郁积；活动性肝病、失代偿性 肝硬化，及不明原因持续性肝功能 异常者；妊娠期和哺乳期 | 肝脏转氨酶升高；肌痛、 肌炎、横纹肌溶解；头 痛、失眠、抑郁；消化 不良、腹泻、腹痛、恶 心等消化道症状 | |氟伐他汀|80mg/d|| 胆汁郁积；活动性肝病、失代偿性 肝硬化，及不明原因持续性肝功能 异常者；妊娠期和哺乳期 | 肝脏转氨酶升高；肌痛、 肌炎、横纹肌溶解；头 痛、失眠、抑郁；消化 不良、腹泻、腹痛、恶 心等消化道症状 | |血旨康|1.2g/d|||| | 贝特类 非诺贝特 |0.2~0.3g/d|||| |苯扎贝特|0.6~1.2g/d|高甘油三酯血症；低高密度| 活动性肝病，包括原发性胆汁性肝 硬化，及不明原因持续性肝功能异 常者；胆囊疾病；严重肾功能受损， 包括透析患者；妊娠期和哺乳期 | 肝脏转氨酶升高；肌病； 肾毒性 | |吉非贝齐|1.2g/d|脂蛋白血症；以甘油三酯升高| 活动性肝病，包括原发性胆汁性肝 硬化，及不明原因持续性肝功能异 常者；胆囊疾病；严重肾功能受损， 包括透析患者；妊娠期和哺乳期 | 肝脏转氨酶升高；肌病； 肾毒性 | |烟酸类||为主的混合型高脂血症||| |烟酸缓释片|1~2g/d| 高甘油三酯血症；低高密度 脂蛋白血症；以甘油三酯升高 为主的混合型高脂血症 |严重肝病；严重痛风；溃疡病| 颜面潮红；肝脏损害； 高血糖；高尿酸血症； 上消化道不适 | |胆固醇吸收抑制剂|||严重肝病；严重痛风；溃疡病| 颜面潮红；肝脏损害； 高血糖；高尿酸血症； 上消化道不适 | |依折麦布|10mg/d| 高胆固醇血症；混合型高脂 血症可与他汀类联用 |妊娠期和哺乳期|头痛；恶心等消化道症| |高纯度鱼油制剂|||妊娠期和哺乳期|头痛；恶心等消化道症| |n-3脂肪酸|1.5~3.0g/d| 高甘油三酯血症；混合性高脂 蛋白血症 | 鱼油过敏；出血性疾病慎用；I型 高脂蛋白血症、严重糖尿病和肥胖 患者不推荐 || |其他||||| | 依洛尤单抗 （PCSK9 抑制剂） | 420mg皮下注射， 1次／月 | 成人或12 岁以上青少年的纯 合子型家族性高胆固醇血症； 成人ASCVD 患者 |对本药物有严重过敏反应史| 过敏反应、局部注射部 位反应、糖尿病、上呼 吸道感染、鼻咽炎等 少少R | | 脂必泰 多廿烷醇 | 0.48~0.96g/d 10~20mg/d | 高胆固醇血症 高胆固醇血症 | 妊娠期和哺乳期 对本药物过敏 ||
注：ASCVD ：动脉粥样硬化性心血管病
应暂时停药或向上级医院转诊，CK 超过5 倍正常值上限，应停药或向上级医院转诊。出现肌痛或其它可疑不良反应，随时给予复查，对有他汀不良反应家族史的患者，应加强监控，教育患者开展早期自我监测；（5）联合使用他汀类和贝特类药物可能会增加肌病（包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解）的危险，必须合用时要采取谨慎、合理的方法（小剂量开始，早餐服用贝特类，晚上服用他汀类），贝特类首选非诺贝特。血脂异常患者药物治疗流程，见图2。
 图2 血脂异常患者药物治疗流程
3.3.4 其他血脂异常治疗 （1）高胆固醇血症：以降
低LDL-C 水平为主要目标，对于LDL-C 控制达标的高胆固醇血症患者，继续强调改善生活方式和维持原治疗方案；2）高甘油三酯血症：高甘油三酯血症与不良生活方式密切相关，强调在生活方式干预的基础上给予药物治疗。TG 轻中度升高（ $2.3\!\sim\!\!<\!5.7\,\mathrm{mmol/L}\,,$ ）患者，为有效防控心血管病危险，以降低LDL-C 水平为主要目标。如经他汀治疗后，TG 仍不能达到正常范围，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂等。重度高甘油三脂血症（ $\mathrm{SG}\geqslant5.7\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ）患者，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极使用主要降低TG 的药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸）。
4 随访管理
随访管理是落实个体健康管理的重要环节，内容包括分类管理、自我管理、双向转诊和信息管理。
4.1 分类管理
4.1.1 一般个体管理 规范建立居民健康档案并实施动态管理，至少每2 年测量1 次血脂。开展健康教育和健康促进，主要包括血脂异常知识普及和健康生活方式促进，包括膳食营养、身体活动、戒烟、限酒、心理平衡、改善睡眠等方面，见表5。
表5 基层血脂异常健康教育内容
|教育内容|一般个体 高危个体血脂异常患者|一般个体 高危个体血脂异常患者|一般个体 高危个体血脂异常患者| |---|---|---|---| |什么是血脂异常|||| |血脂异常的危害|||| |血脂异常是不良生活方式疾病|||| |如何纠正不良生活方式|||| |哪些人容易得血脂异常|||| |定期监测血脂的重要性|||| |哪些人是血脂异常高危个体|||| |血脂异常的心血管病危险评估|||| |如何降低心血管病风险|||| |血脂异常的个体化控制目标|||| | 常用药物种类、用法、注意事项、 副作用、禁忌证 |||| ||||| |如何提高治疗依从性|||| | 血脂异常的并发症，特殊情况 的应对措施 ||||
4.1.2 高危个体管理 对高危个体进行登记造册，建立高危个体信息库，至少每年开展1 次随访管理，监测血脂和合并疾病控制情况，合并糖尿病或ASCVD的患者，参照糖尿病管理目标和ASCVD 二级预防控制目标。以健康教育为主，见表5，开展自我管理，促进高危个体非药物干预措施实施。如非药物干预1年后LDL-C 仍 $\geqslant2.6\;\mathrm{mmol/L}$ ，启动药物治疗。高危个体至少每年进行1 次较全面的健康检查，内容包括身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C 和TG）、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，有条件的可增加心电图、颈动脉超声等检查。
每两年开展1 次管理效果评估，根据评估结果对管理的高危个体进行重新判定。（1）血脂水平改善，达不到高危个体判定标准者，转入一般个体管理；2）血脂水平达到血脂异常患者标准者，转入患者管理；（3）血脂水平无明显改善，仍符合判定标准者，继续按照高危个体管理，随访管理内容，见附件1。
4.1.3 患者管理 根据不同心血管病危险分层的LDL-C 控制目标，判断血脂异常患者的达标情况，对患者实施分级管理。LDL-C 未达标的患者纳入强化管理，LDL-C 达标伴或不伴其他类型血脂异常患者纳入常规管理。每年对患者进行1 次管理效果评估，根据评估结果重新判定分级管理级别。血脂异常患者分级管理随访内容和频度，见表6。
4.1.3.1 常规管理 针对LDL-C 达标伴或不伴其他类型血脂异常患者，至少每半年随访1 次，监测血脂和病情控制情况，以健康教育为重点，有针对性进行非药物干预、药物治疗和自我管理指导。
4.1.3.2 强化管理 针对LDL-C 不达标的患者，至少每3 个月随访1 次，监测血脂和病情控制情况，开展健康教育和非药物干预，重点加强药物治疗管理，监
表6 血脂异常患者分级管理随访内容和频度表
|随访内容|常规管理|强化管理|| |---|---|---|---| |随访频率|6个月1次|3个月1次|| |血脂监测频率|||| |血脂监测频率|调整1~2个月复查|物调整1~2个月复查|| |了解患者自觉症状|全程|全程|| |非药物治疗和健康教育全程||全程|| |药物治疗指导|全程|全程|| |自我管理指导|至少6个月1次|至少3个月1次|| |测量体质量指数、腰围|至少6个月1次|至少3个月1次|| |检查血压|至少6个月1次|至少3个月1次|| |检查空腹血糖|1次／年|1次／年|| |检查肾功能|1次／年|1次／年|| ||稳定期6~12个月复初始、药物调整1~2|稳定期6~12个月复初始、药物调整1~2|稳定期6~12个月复初始、药物调整1~2| |检查肝功能、肌酸激酶查，有可疑临床症状个月复查，有可疑|||| ||随时复查|临床症状随时复查|| |检查心电图|1次／年|1次／年|| |检查颈动脉超声|1次/年|1次/年||
测药物疗效和不良作用，强调急性心脑血管事件的监测和早期识别干预。
强调针对个人生活方式及行为危险因素进行全面个体化干预及改善，同时根据心血管病危险评估，启动个体化药物治疗。心血管低中危的初诊患者，可以非药物治疗3\~6 个月，血脂不达标（LDL- $\mathrm{C}\geqslant3.4$ mmol/L）开始进行药物治疗。心血管高危和极高危患者，建议同时启动非药物干预和药物治疗。药物治疗初期或调整期每1\~2个月复查血脂、ALT、AST 和CK。随访管理内容，见附件2。
4.2 自我管理 通过自我管理，帮助血脂异常患者和高危个体树立对健康负责的信念，学习自我管理知识和技能，掌握自我管理的能力，并为患者和高危个体开展自我管理提供连续支持。（1）对个体自我管理水平进行综合评价，包括文化程度、对血脂异常防治知识知晓、态度和技能等，根据个体情况和意愿设立个体化的自我管理目标，制定自我管理计划；定期随访自我管理情况，帮助解决自我管理中出现的问题。（2）血脂异常患者和高危个体应掌握的自我管理知识和技能包括： $\textcircled{1}$ 了解血脂异常的危害、诊断标准和控制目标，了解心血管病危险评估的意义； $\textcircled{2}$ 了解调脂药物作用、使用方法、副作用与禁忌证； $\textcircled{3}$ 掌握行为矫正基本技能（合理膳食、适量运动、戒烟限酒、控制体重等）和情绪管理方法； $\textcircled{4})$ 掌握血脂异常相关急、慢性并发症/ 合并症的早期识别与处理技能； $\textcircled{5}$ 增强对血脂异常药物治疗和非药物治疗、随访管理的主动性和依从性，提高与医务人员沟通能力和寻求医疗帮助的能力。（3）编制自我管理教育材料，提供自我管理工具（如体重秤、BMI 尺、腰围尺、计步器、限油壶、食物秤、膳食图谱等），通过培训、专家咨询、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访、在线管理等途径，
为个体自我管理提供连续性支持，开展年度效果评估并调整方案。组建自我管理小组，开展系统的血脂异常自我管理课程培训，可取得更好的效果，小组可包含组长、副组长和组员，以10\~15 人为宜。
4.3 双向转诊
4.3.1 基层向上级医院转诊 （1）对初诊血脂异常患者，有下列情况之一者须向上级医院转诊： $\textcircled{1}$ 血脂水平异常升高者，怀疑家族性高胆固醇血症的患者； $\textcircled{2}$ 合并严重肝肾功能异常情况； $\textcircled{3}$ 体型瘦小的女性老年（年龄 $>\!80$ 岁）患者 $\textcircled{4}$ 特殊人群：妊娠和哺乳期妇女、甲状腺功能减低者、肿瘤化疗患者、严重感染患者等。（2）对随诊血脂异常患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊： $\textcircled{1}$ 规律中等强度药物治疗6\~12 个月，血脂控制不满意； $\textcircled{2}.$ 患者服调脂药后出现严重不良反应，包括ALT、AST 3 倍以上升高或CK 5\~10 倍以上升高，停药后不良反应没有改善； $\textcircled{3}$ 复杂混合型血脂异常患者，处理有困难的； $\textcircled{4}$ 出现新的并发症或原有并发症加重的患者。建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。
4.3.2 上级医院向基层转诊 血脂异常诊断明确、治疗方案确定、伴随临床情况控制稳定的患者转回基层，由基层医生对患者进行长期监测和随访管理。
4.4 信息管理 利用计算机网络技术开展血脂异常信息化管理，在居民健康档案信息化管理平台上建立规范化的血脂异常健康管理档案，有效整合居民健康管理、健康体检等信息，实现自动人群分类筛选、危险分层、效果评估等数据动态管理以及评估指标的实时统计。在此基础上，逐步建立与上级医院电子转诊通道、移动式健康管理等信息化平台，提高双向转诊、随访管理的时效性和客观性。通过手机APP 等自媒体健康管理平台开展患者自我管理和健康教育促进。
对血脂异常健康管理中所收集和产生的个人信息进行妥善保管和维护，按级别授权使用。保护个人隐私，保障信息安全。
5 效果评价
5.1 评价内容 血脂异常健康管理评价分为过程性评价和效果评价，应定期对基层血脂异常健康管理工作情况进行评价，常用评估指标包括：（1）过程性评价指标：工作人员专业知识考核合格率、血脂异常筛查率和患者发现率、三类人群健康管理率、规范管理率等；2）效果性评价指标：血脂异常防治知识知晓率、血脂知晓率、高危人群患者转归率、患者服药率、患者血脂控制率等。基层血脂异常健康管理评价指标，见表7。
表7 基层血脂异常健康管理评价指标
|评价内容|评价指标| |---|---| |组织管理|制定本辖区血脂异常综合防治工作计划；制定相| |组织管理|关管理制度，实施内部质量控制| |业务培训|工作人员专业知识考核合格率| |血脂异常筛查|血脂异常筛查率；血脂异常患者发现率| |一般个体管理|一般个体动态管理率| |高危个体管理|高危个体健康管理率；高危个体规范管理率| |患者管理|患者健康管理率；患者规范管理率| |防治效果| 血脂异常防治知识知晓率；血脂知晓率；高危个 体患者转归率；患者服药率；患者血脂控制率 |
5.2 基层血脂异常健康管理工作指标计算方法
5.2.1 过程性指标 （1）工作人员专业知识考核合格率 $=$ 专业知识考核合格的工作人员人数 $\div$ 从事血脂异常防治工作人员总数 $\times100\%$ ；（2）血脂异常筛查率 $=$ 辖区年度开展血脂异常检测人数 $\div$ 辖区应管理总人数 $\times100\%$ ；（3）血脂异常患者发现率 $=$ 辖区登记血脂异常患者数 $\div$ 辖区总人口数 $\times100\%$ ；（4）一般个体动态管理率 $=$ 辖区一般个体动态管理人数 $\div$ 辖区应管理总人数 $\times100\%$ ；（5）高危个体健康管理率 $=$ 当年管理血脂异常高危个体数 $\div$ 辖区估算血脂异常高危个体总人数 $\times100\%$ ；（6）高危个体规范管理率 $=$ 当年规范管理血脂异常高危个体数 $\div$ 当年管理血脂异常高危个体数 $\times100\%$ ；（7）患者健康管理率 $=$ 当年管理血脂异常患者人数 $\div$ 辖区估算血脂异常患者总人数 $\times100\%$ ；（8）患者规范管理率 $=$ 当年按规范要求进行管理的血脂异常患者人数 $\div$ 当年管理血脂异常患者人数 $\times\;100\%$ 。
5.2.2 效果性指标 （1）血脂异常防治知识知晓率 $=$ 了解血脂异常防治基本知识人数 $\div$ 被调查总人数 $\times100\%$ ；（2）血脂知晓率 $=$ 知晓自己血脂的人数 $\div$ 被调查总人数 $\times100\%$ ；（3）高危个体患者转归率 $=$ 当年转为患者的高危个体数 $\div$ 当年管理血脂异常高危个体数 $\times100\%$ ；（4）患者服药率 $=$ 当年采取药物治疗患者数 $\div$ 当年管理血脂异常患者人数 $\times100\%$ ；（5）患者血脂控制率 $=$ 当年最近1 次随访LDL-C 达标患者数 $\div$ 当年管理血脂异常患者人数 $\times100\%$ 。
执笔专家：俞蔚（浙江医院 浙江省心脑血管病防治研究中心）；张洁（浙江省疾病预防控制中心）；丁芳（浙江医院）
指导专家（按姓氏拼音首字母排序）：贾伟平（上海交通大学医学院附属第六人民医院）；孔灵芝（中华预防医学会）；刘力生（中国医学科学院阜外医院）；王继光（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；吴兆苏（首都医科大学附属北京安贞医院）；叶真（浙江省预防医学会）
参与讨论专家（按姓氏拼音首字母排序）：蔡军（中国医学科学院阜外医院）；陈奇峰（绍兴市疾病预防控制中心）；陈伟伟（中
国医学科学院阜外医院）；陈晓敏（宁波市第一医院）；陈晓平（四川大学华西医院）；程科云（衢州市人民医院）；程震锋（湖州市中心医院）；崔兆强（复旦大学附属中山医院）；丁芳（浙江医院）；方乐（浙江省疾病预防控制中心）；冯颖清（广东省人民医院）；傅国胜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；顾伟玲（嘉兴市疾病预防控制中心）；韩丽雅（温州市中心医院）；胡如英（浙江省疾病预防控制中心）；胡申江（浙江大学医学院附属第一医院）；胡世云（浙江省心脑血管病防治研究中心）；黄进宇（杭州市第一人民医院）；季晓君（温州市中心医院）；江力勤（嘉兴市第二医院）；姜昌浩（义乌市中心医院）；姜宪尘（衢州市疾病预防控制中心）；李松涛（玉环市卫健局）；李勇（复旦大学附属华山医院）；刘靖（北京大学人民医院）；楼正军（义乌市北苑街道社区卫生服务中心）；罗军（杭州市疾病预防控制中心）；潘轶斌( 金华市中心医院）；邵建林（浙江省心脑血管
病防治研究中心）；苏美芳（玉环市卫健局）；王胜煌（宁波市第一医院）；王增武（中国医学科学院阜外医院）；韦铁民（丽水市中心医院）；吴高俊（温州医科大学附属第一医院）；吴天凤（浙江医院）；吴英（海宁市人民医院）；武晓泓（浙江省人民医院）；项美香（浙江大学医学院附属第二医院）；肖昌钱（浙江医院）；徐小玲（浙江医院）；宣诚（诸暨市第二人民医院）；严静（浙江医院 浙江省心脑血管病防治研究中心）；余静（兰州大学第二医院）；俞柳燕（诸暨市疾病预防控制中心）；俞梅华（湖州市疾病预防控制中心）；俞敏（浙江省疾病预防控制中心）；俞蔚（浙江医院）；张洁（浙江省疾病预防控制中心）；张新军（四川大学华西医院）；张宇清（中国医学科学院阜外医院）；章一丰（绍兴市疾病预防控制中心）；钟节鸣（浙江省疾病预防控制中心）（收稿日期：2021-03-15）
（本文编辑：蒋爱敏）
附件1 血脂异常高危个体随访管理表
|随访日期|随访日期|年月|年月|年月|年月日| |---|---|---|---|---|---| ||随访方式||||| | 危险 因素 |1超重或肥胖|□/□/□/□/□|□/□/□/□/□|□/□/□/□/□|□/□/□/□/□| | 危险 因素 |2高热量或高脂饮食|其他：|其他：|其他：|其他：| | 危险 因素 |3静坐生活方式|其他：|其他：|其他：|其他：| | 危险 因素 |4家族性高脂血症|其他：|其他：|其他：|其他：| | 危险 因素 |5男性≥40周岁或绝经后女性|其他：|其他：|其他：|其他：| |体证|血压（mmHg）||||| |体证|体重（kg）||||| |体证|身高（cm）||||| |体证|体质量指数（kg/m²）||||| |体证|腰围（cm）||||| |体证|其他||||| | 生活 方武 指导 |日吸烟量（支）||||| | 生活 方武 指导 |日饮酒量（两）||||| | 生活 方武 指导 |运动| 次/周， min/次 次/周， min/次 |次/周， min/次|次/周， min/次|次/周， min/次| | 生活 方武 指导 |运动| 次/周， min/次 次/周， min/次 |次/周， min/次|次/周， min/次|次/周， min/次| | 生活 方武 指导 |饮食习惯| 1荤素均衡 2荤食为1荤素均衡 主3素食为主口 | 2荤食为1荤素均衡 2荤食为1荤素均衡 主3素食为主口 | 2荤食为1荤素均衡2荤食为1荤素均衡 主3素食为主口 | 2荤食为1荤素均衡2荤食为 主3素食为主口 | | 生活 方武 指导 |食用油摄入情况（g/d）||||| | 生活 方武 指导 |主食（g/d）||||| | 生活 方武 指导 |红肉类（g/d）||||| | 生活 方武 指导 |心理调整|1良好2一般3差|1良好2一般3差|1良好2一般3差口|1良好2一般3差口| | 生活 方武 指导 |遵医行为|1良好2一般3差口|1良好2一般3差口|1良好2一般3差口|1良好2一般3差口| |辅助检查|总胆固醇（mmol/L）||||| |辅助检查|低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）||||| |辅助检查|高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）||||| |辅助检查|甘油三酯（mmol/L）||||| |辅助检查|空腹血糖（mmol/L）||||| |辅助检查|其他检查| 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： |谷丙转氨酶（U/L）：| 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | |辅助检查|其他检查| 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | |接受管理程度|接受管理程度|1接受2不接受口|1接受2不接受|1接受2不接受口|1接受2不接受口| |此次随访分类|此次随访分类| 1控制满意 2控制不满意口 | 1控制满意 2控制不满意口 | 1控制满意 2控制不满意口 | 1控制满意 2控制不满意口 | |转归情况|是否转归|1是2否口|1是2否口|1是2否口|1是2否口| |转归情况|原茵||||| |转归情况|转归类别| 1一般人群 2 血脂异常患者口 | 1一般人群 2 血脂异常患者口 | 1一般人群 2 血脂异常患者口 | 1一般人群 2 血脂异常患者口 | |下次随访日期|下次随访日期|年月|年月|年月|年月日| |随访医生签名|随访医生签名|||||
注：“/”前填写现况，“/”后填写建议目标
附件2 血脂异常患者随访管理表
|随访日期|随访日期|年月日|年月日|年月日|年月日|年月日|年月日|年月日| |---|---|---|---|---|---|---|---|---| |随访方式|随访方式|1门诊2家庭3远程口|1门诊2家庭3远程口|1门诊2家庭3远程|1门诊2家庭3远程|1门诊2家庭3远程口1门诊2家庭3远程口|1门诊2家庭3远程口1门诊2家庭3远程口|1门诊2家庭3远程口1门诊2家庭3远程口| |症状|1无症状|||||||| |症状|2头晕|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：| |症状|3心悸胸闷|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：| |症状|4手脚麻木|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：| |症状|5快走后疼痛|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：| | 合并症/ 并发症 |1高血压|□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□|□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□|□/0/□/0/0/0|□/0/0/0/0/0|□/0/0/0/0/0||| | 合并症/ 并发症 |2糖尿病|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：| | 合并症/ 并发症 |3冠心病|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：| | 合并症/ 并发症 |4缺血性脑卒中|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：| | 合并症/ 并发症 |5外周动脉粥样硬化病|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：|其他：| |体证|血压（mmHg）|||||||| |体证|心率（次/min）|||||||| |体证|体重（kg）|||||||| |体证|身高（cm）|||||||| |体证|体质量指数（kg/m²）|||||||| |体证|腰围（cm）|||||||| |体证|其他|||||||| | 生活 方式 指导 |日吸烟量（支）|||||||| | 生活 方式 指导 |日饮酒量（两）|||||||| | 生活 方式 指导 |运动| 次/周， _min/次 次/周， min/次 |次/周， min/次|次/周， min/次|次/周， min/次| 次/周， min/次 次/周， min/次 ||| | 生活 方式 指导 |运动| 次/周， _min/次 次/周， min/次 |次/周， min/次|次/周， min/次|次/周， min/次| 次/周， min/次 次/周， min/次 ||| | 生活 方式 指导 |饮食习惯|3素食为主口|3素食为主口|3素食为主口|3素食为主口|3素食为主口|3素食为主口|3素食为主口| | 生活 方式 指导 |食用油摄入情况（g/d）|||||||| | 生活 方式 指导 |主食（g/d）|||||||| | 生活 方式 指导 |红肉类（g/d）|||||||| | 生活 方式 指导 |心理调整|1良好2一般3差口|1良好2一般3差口|1良好2一般3差口|1良好2一般3差口|1良好2一般3差|1良好2一般3差|1良好2一般3差| | 生活 方式 指导 |遵医行为|1良好2一般3差口|1良好2一般3差口|1良好2一般3差口|1良好2一般3差口|1良好2一般3差|1良好2一般3差口|1良好2一般3差口| | 铺助 检查 |总胆固醇（mmol/L)|||||||| | 铺助 检查 |低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L|||||||| | 铺助 检查 |高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L|||||||| | 铺助 检查 |甘油三酯（mmol/L)|||||||| | 铺助 检查 |空腹血糖（mmol/L)|||||||| | 铺助 检查 |其他检查| 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： |||| ||服药依从性|||||||| |药物不良反应|药物不良反应|1无2有口|1无2有口|1无2有口|1无2有口|1无2有口|1无2有口|1无2有口| ||接受管理程度|1接受2不接受口|1接受2不接受口|1接受2不接受口|1接受2不接受口|1接受2不接受口|1接受2不接受口|1接受2不接受口| |此次随访分类|此次随访分类| 1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症 /合并症口 | 1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症 /合并症口 | 1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症意3不良反应4并发症 /合并症口 | 1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症意3不良反应4并发症 /合并症口 |||| | 调旨 用药 情说 |药物名称1|||||||| | 调旨 用药 情说 |用法用量|每日次|次 m8|每日|m8|每日|每日|每次mg| | 调旨 用药 情说 |药物名称2|||||||| | 调旨 用药 情说 |用法用量|每日|m8|每日|每次 m8|每日 每次m8||每次mg| | 调旨 用药 情说 |药物名称3|||||||| | 调旨 用药 情说 |用法用量|每日次每次|次每次m8|每日次每次|mg|每日次每次mg|每日次每次|mg| |转诊||||||||| |转诊|机构及科别|||||||| | 转诊 回访 |日期|年月日|年月日|年月日|年月日|年月日|年月|年月| | 转诊 回访 |并发症|||||||| | 转诊 回访 |合并症|||||||| | 转诊 回访 |其他|||||||| | 转诊 回访 |未转诊原因|||||||| |下次随访日期|下次随访日期|年月日|年月日|年月日|年月日|年月日|年月日|年月日| |随访医生签名|随访医生签名||||||||
注：“/”前填写现况，“/”后填写建议目标
| 合并症和 | 合并症和 | 血清LDL-C分层（mmol/L） | 血清LDL-C分层（mmol/L） | 血清LDL-C分层（mmol/L） | 血清LDL-C分层（mmol/L） | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 危险因素*个数 |
| 食物类别 | 重量 | 选择品种 | 建议避免或减少摄人品种 | 食物交换份等值量 |
|---|---|---|---|---|
| 粮谷类 | 米、面、杂粮、杂豆、 | 油饼、油条、烧饼等加油制作的面食、炸薯片； 植物奶油蛋糕、饼干、起酥等加油或加糖制作的点心 | 馒头、50~75 g米饭、100 g红薯、 土豆、芋头、山药、200g鲜玉米 | |
| 肉类 | 瘦肉、海参、鱼、虾 | 动物内脏、鱼子、蟹黄、虾子、带皮部位的肉、肥肉、5 加工的熟肉制品（香肠、肉松、肉肠）各种油炸的肉食 | 50 g瘦肉相当于：80 g鱼、虾、 排骨、90 g鸡腿 | |
| 電类 | Ｓ0g | 禽電 | 蛋黄（每周不超过3个) | 50 g蛋类相当于：1个蛋壳鸡蛋 |
| 乳类 | 250g | 低脂或脱脂的牛奶、 原味酸奶 | 全脂奶、奶酪、奶油 | 250 g牛奶相当于：40g奶粉、 25g奶酪 |
| 大豆类 | 40g | |||
| 500g | 各种大豆、非油炸豆制品 | 油炸豆制品 | 40 g大豆相当于：100g豆制品、 200 g豆腐、800 g豆浆 | |
| 蔬莱 水果 | 新鲜蔬菜 | |||
| 200 g新鲜水果 花生油、豆油、葵花籽油、 玉米油、低芥酸菜籽油、 橄榄油、茶油等 | 加工果汁、含糖果汁饮料 | |||
| 烹调油 食融 | ２Ｓg | 猪油、牛油、羊油、奶油、黄油、棕榈油、椰子油等 | ||
| 其他 | 咸菜、盐腌食品、各种酱料 |
| 推荐剂量 | 适应证 | 禁忌证 | 不良反应 | |
|---|---|---|---|---|
| 他汀类 | ||||
| 阿托伐他汀 | 10~20mg/d | 肝脏转氨酶升高；肌痛、 肌炎、横纹肌溶解；头 痛、失眠、抑郁；消化 不良、腹泻、腹痛、恶 心等消化道症状 | ||
| 瑞舒伐他汀 | 5~10mg/d | 胆汁郁积；活动性肝病、失代偿性 肝硬化，及不明原因持续性肝功能 异常者；妊娠期和哺乳期 | 肝脏转氨酶升高；肌痛、 肌炎、横纹肌溶解；头 痛、失眠、抑郁；消化 不良、腹泻、腹痛、恶 心等消化道症状 | |
| 辛伐他汀 | 20~40mg/d | 高胆固醇血症；混合型高脂 | 胆汁郁积；活动性肝病、失代偿性 肝硬化，及不明原因持续性肝功能 异常者；妊娠期和哺乳期 | 肝脏转氨酶升高；肌痛、 肌炎、横纹肌溶解；头 痛、失眠、抑郁；消化 不良、腹泻、腹痛、恶 心等消化道症状 |
| 普伐他汀 | 40mg/d | 血症；ASCVD 患者 | 胆汁郁积；活动性肝病、失代偿性 肝硬化，及不明原因持续性肝功能 异常者；妊娠期和哺乳期 | 肝脏转氨酶升高；肌痛、 肌炎、横纹肌溶解；头 痛、失眠、抑郁；消化 不良、腹泻、腹痛、恶 心等消化道症状 |
| 氟伐他汀 | 80mg/d | 胆汁郁积；活动性肝病、失代偿性 肝硬化，及不明原因持续性肝功能 异常者；妊娠期和哺乳期 | 肝脏转氨酶升高；肌痛、 肌炎、横纹肌溶解；头 痛、失眠、抑郁；消化 不良、腹泻、腹痛、恶 心等消化道症状 | |
| 血旨康 | 1.2g/d | |||
| 贝特类 非诺贝特 | 0.2~0.3g/d | |||
| 苯扎贝特 | 0.6~1.2g/d | 高甘油三酯血症；低高密度 | 活动性肝病，包括原发性胆汁性肝 硬化，及不明原因持续性肝功能异 常者；胆囊疾病；严重肾功能受损， 包括透析患者；妊娠期和哺乳期 | 肝脏转氨酶升高；肌病； 肾毒性 |
| 吉非贝齐 | 1.2g/d | 脂蛋白血症；以甘油三酯升高 | 活动性肝病，包括原发性胆汁性肝 硬化，及不明原因持续性肝功能异 常者；胆囊疾病；严重肾功能受损， 包括透析患者；妊娠期和哺乳期 | 肝脏转氨酶升高；肌病； 肾毒性 |
| 烟酸类 | 为主的混合型高脂血症 | |||
| 烟酸缓释片 | 1~2g/d | 高甘油三酯血症；低高密度 脂蛋白血症；以甘油三酯升高 为主的混合型高脂血症 | 严重肝病；严重痛风；溃疡病 | 颜面潮红；肝脏损害； 高血糖；高尿酸血症； 上消化道不适 |
| 胆固醇吸收抑制剂 | 严重肝病；严重痛风；溃疡病 | 颜面潮红；肝脏损害； 高血糖；高尿酸血症； 上消化道不适 | ||
| 依折麦布 | 10mg/d | 高胆固醇血症；混合型高脂 血症可与他汀类联用 | 妊娠期和哺乳期 | 头痛；恶心等消化道症 |
| 高纯度鱼油制剂 | 妊娠期和哺乳期 | 头痛；恶心等消化道症 | ||
| n-3脂肪酸 | 1.5~3.0g/d | 高甘油三酯血症；混合性高脂 蛋白血症 | 鱼油过敏；出血性疾病慎用；I型 高脂蛋白血症、严重糖尿病和肥胖 患者不推荐 | |
| 其他 | ||||
| 依洛尤单抗 （PCSK9 抑制剂） | 420mg皮下注射， 1次／月 | 成人或12 岁以上青少年的纯 合子型家族性高胆固醇血症； 成人ASCVD 患者 | 对本药物有严重过敏反应史 | 过敏反应、局部注射部 位反应、糖尿病、上呼 吸道感染、鼻咽炎等 少少R |
| 脂必泰 多廿烷醇 | 0.48~0.96g/d 10~20mg/d | 高胆固醇血症 高胆固醇血症 | 妊娠期和哺乳期 对本药物过敏 |
| 教育内容 | 一般个体 高危个体血脂异常患者 | 一般个体 高危个体血脂异常患者 | 一般个体 高危个体血脂异常患者 |
|---|---|---|---|
| 什么是血脂异常 | |||
| 血脂异常的危害 | |||
| 血脂异常是不良生活方式疾病 | |||
| 如何纠正不良生活方式 | |||
| 哪些人容易得血脂异常 | |||
| 定期监测血脂的重要性 | |||
| 哪些人是血脂异常高危个体 | |||
| 血脂异常的心血管病危险评估 | |||
| 如何降低心血管病风险 | |||
| 血脂异常的个体化控制目标 | |||
| 常用药物种类、用法、注意事项、 副作用、禁忌证 | |||
| 如何提高治疗依从性 | |||
| 血脂异常的并发症，特殊情况 的应对措施 |
| 随访内容 | 常规管理 | 强化管理 | |
|---|---|---|---|
| 随访频率 | 6个月1次 | 3个月1次 | |
| 血脂监测频率 | |||
| 血脂监测频率 | 调整1~2个月复查 | 物调整1~2个月复查 | |
| 了解患者自觉症状 | 全程 | 全程 | |
| 非药物治疗和健康教育全程 | 全程 | ||
| 药物治疗指导 | 全程 | 全程 | |
| 自我管理指导 | 至少6个月1次 | 至少3个月1次 | |
| 测量体质量指数、腰围 | 至少6个月1次 | 至少3个月1次 | |
| 检查血压 | 至少6个月1次 | 至少3个月1次 | |
| 检查空腹血糖 | 1次／年 | 1次／年 | |
| 检查肾功能 | 1次／年 | 1次／年 | |
| 稳定期6~12个月复初始、药物调整1~2 | 稳定期6~12个月复初始、药物调整1~2 | 稳定期6~12个月复初始、药物调整1~2 | |
| 检查肝功能、肌酸激酶查，有可疑临床症状个月复查，有可疑 | |||
| 随时复查 | 临床症状随时复查 | ||
| 检查心电图 | 1次／年 | 1次／年 | |
| 检查颈动脉超声 | 1次/年 | 1次/年 |
| 评价内容 | 评价指标 |
|---|---|
| 组织管理 | 制定本辖区血脂异常综合防治工作计划；制定相 |
| 组织管理 | 关管理制度，实施内部质量控制 |
| 业务培训 | 工作人员专业知识考核合格率 |
| 血脂异常筛查 | 血脂异常筛查率；血脂异常患者发现率 |
| 一般个体管理 | 一般个体动态管理率 |
| 高危个体管理 | 高危个体健康管理率；高危个体规范管理率 |
| 患者管理 | 患者健康管理率；患者规范管理率 |
| 防治效果 | 血脂异常防治知识知晓率；血脂知晓率；高危个 体患者转归率；患者服药率；患者血脂控制率 |
| 随访日期 | 随访日期 | 年月 | 年月 | 年月 | 年月日 |
|---|---|---|---|---|---|
| 随访方式 | |||||
| 危险 因素 | 1超重或肥胖 | □/□/□/□/□ | □/□/□/□/□ | □/□/□/□/□ | □/□/□/□/□ |
| 危险 因素 | 2高热量或高脂饮食 | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： |
| 危险 因素 | 3静坐生活方式 | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： |
| 危险 因素 | 4家族性高脂血症 | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： |
| 危险 因素 | 5男性≥40周岁或绝经后女性 | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： |
| 体证 | 血压（mmHg） | ||||
| 体证 | 体重（kg） | ||||
| 体证 | 身高（cm） | ||||
| 体证 | 体质量指数（kg/m²） | ||||
| 体证 | 腰围（cm） | ||||
| 体证 | 其他 | ||||
| 生活 方武 指导 | 日吸烟量（支） | ||||
| 生活 方武 指导 | 日饮酒量（两） | ||||
| 生活 方武 指导 | 运动 | 次/周， min/次 次/周， min/次 | 次/周， min/次 | 次/周， min/次 | 次/周， min/次 |
| 生活 方武 指导 | 运动 | 次/周， min/次 次/周， min/次 | 次/周， min/次 | 次/周， min/次 | 次/周， min/次 |
| 生活 方武 指导 | 饮食习惯 | 1荤素均衡 2荤食为1荤素均衡 主3素食为主口 | 2荤食为1荤素均衡 2荤食为1荤素均衡 主3素食为主口 | 2荤食为1荤素均衡2荤食为1荤素均衡 主3素食为主口 | 2荤食为1荤素均衡2荤食为 主3素食为主口 |
| 生活 方武 指导 | 食用油摄入情况（g/d） | ||||
| 生活 方武 指导 | 主食（g/d） | ||||
| 生活 方武 指导 | 红肉类（g/d） | ||||
| 生活 方武 指导 | 心理调整 | 1良好2一般3差 | 1良好2一般3差 | 1良好2一般3差口 | 1良好2一般3差口 |
| 生活 方武 指导 | 遵医行为 | 1良好2一般3差口 | 1良好2一般3差口 | 1良好2一般3差口 | 1良好2一般3差口 |
| 辅助检查 | 总胆固醇（mmol/L） | ||||
| 辅助检查 | 低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） | ||||
| 辅助检查 | 高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） | ||||
| 辅助检查 | 甘油三酯（mmol/L） | ||||
| 辅助检查 | 空腹血糖（mmol/L） | ||||
| 辅助检查 | 其他检查 | 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | 谷丙转氨酶（U/L）： | 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： |
| 辅助检查 | 其他检查 | 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： |
| 接受管理程度 | 接受管理程度 | 1接受2不接受口 | 1接受2不接受 | 1接受2不接受口 | 1接受2不接受口 |
| 此次随访分类 | 此次随访分类 | 1控制满意 2控制不满意口 | 1控制满意 2控制不满意口 | 1控制满意 2控制不满意口 | 1控制满意 2控制不满意口 |
| 转归情况 | 是否转归 | 1是2否口 | 1是2否口 | 1是2否口 | 1是2否口 |
| 转归情况 | 原茵 | ||||
| 转归情况 | 转归类别 | 1一般人群 2 血脂异常患者口 | 1一般人群 2 血脂异常患者口 | 1一般人群 2 血脂异常患者口 | 1一般人群 2 血脂异常患者口 |
| 下次随访日期 | 下次随访日期 | 年月 | 年月 | 年月 | 年月日 |
| 随访医生签名 | 随访医生签名 |
| 随访日期 | 随访日期 | 年月日 | 年月日 | 年月日 | 年月日 | 年月日 | 年月日 | 年月日 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 随访方式 | 随访方式 | 1门诊2家庭3远程口 | 1门诊2家庭3远程口 | 1门诊2家庭3远程 | 1门诊2家庭3远程 | 1门诊2家庭3远程口1门诊2家庭3远程口 | 1门诊2家庭3远程口1门诊2家庭3远程口 | 1门诊2家庭3远程口1门诊2家庭3远程口 |
| 症状 | 1无症状 | |||||||
| 症状 | 2头晕 | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： |
| 症状 | 3心悸胸闷 | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： |
| 症状 | 4手脚麻木 | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： |
| 症状 | 5快走后疼痛 | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： |
| 合并症/ 并发症 | 1高血压 | □/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□ | □/0/□/0/0/0 | □/0/0/0/0/0 | □/0/0/0/0/0 | ||
| 合并症/ 并发症 | 2糖尿病 | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： |
| 合并症/ 并发症 | 3冠心病 | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： |
| 合并症/ 并发症 | 4缺血性脑卒中 | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： |
| 合并症/ 并发症 | 5外周动脉粥样硬化病 | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | 其他： |
| 体证 | 血压（mmHg） | |||||||
| 体证 | 心率（次/min） | |||||||
| 体证 | 体重（kg） | |||||||
| 体证 | 身高（cm） | |||||||
| 体证 | 体质量指数（kg/m²） | |||||||
| 体证 | 腰围（cm） | |||||||
| 体证 | 其他 | |||||||
| 生活 方式 指导 | 日吸烟量（支） | |||||||
| 生活 方式 指导 | 日饮酒量（两） | |||||||
| 生活 方式 指导 | 运动 | 次/周， _min/次 次/周， min/次 | 次/周， min/次 | 次/周， min/次 | 次/周， min/次 | 次/周， min/次 次/周， min/次 | ||
| 生活 方式 指导 | 运动 | 次/周， _min/次 次/周， min/次 | 次/周， min/次 | 次/周， min/次 | 次/周， min/次 | 次/周， min/次 次/周， min/次 | ||
| 生活 方式 指导 | 饮食习惯 | 3素食为主口 | 3素食为主口 | 3素食为主口 | 3素食为主口 | 3素食为主口 | 3素食为主口 | 3素食为主口 |
| 生活 方式 指导 | 食用油摄入情况（g/d） | |||||||
| 生活 方式 指导 | 主食（g/d） | |||||||
| 生活 方式 指导 | 红肉类（g/d） | |||||||
| 生活 方式 指导 | 心理调整 | 1良好2一般3差口 | 1良好2一般3差口 | 1良好2一般3差口 | 1良好2一般3差口 | 1良好2一般3差 | 1良好2一般3差 | 1良好2一般3差 |
| 生活 方式 指导 | 遵医行为 | 1良好2一般3差口 | 1良好2一般3差口 | 1良好2一般3差口 | 1良好2一般3差口 | 1良好2一般3差 | 1良好2一般3差口 | 1良好2一般3差口 |
| 铺助 检查 | 总胆固醇（mmol/L) | |||||||
| 铺助 检查 | 低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L | |||||||
| 铺助 检查 | 高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L | |||||||
| 铺助 检查 | 甘油三酯（mmol/L) | |||||||
| 铺助 检查 | 空腹血糖（mmol/L) | |||||||
| 铺助 检查 | 其他检查 | 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | 谷丙转氨酶（U/L）： 谷草转氨酶（U/L）： 肌酸激酶（U/L）： | |||
| 服药依从性 | ||||||||
| 药物不良反应 | 药物不良反应 | 1无2有口 | 1无2有口 | 1无2有口 | 1无2有口 | 1无2有口 | 1无2有口 | 1无2有口 |
| 接受管理程度 | 1接受2不接受口 | 1接受2不接受口 | 1接受2不接受口 | 1接受2不接受口 | 1接受2不接受口 | 1接受2不接受口 | 1接受2不接受口 | |
| 此次随访分类 | 此次随访分类 | 1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症 /合并症口 | 1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症 /合并症口 | 1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症意3不良反应4并发症 /合并症口 | 1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症意3不良反应4并发症 /合并症口 | |||
| 调旨 用药 情说 | 药物名称1 | |||||||
| 调旨 用药 情说 | 用法用量 | 每日次 | 次 m8 | 每日 | m8 | 每日 | 每日 | 每次mg |
| 调旨 用药 情说 | 药物名称2 | |||||||
| 调旨 用药 情说 | 用法用量 | 每日 | m8 | 每日 | 每次 m8 | 每日 每次m8 | 每次mg | |
| 调旨 用药 情说 | 药物名称3 | |||||||
| 调旨 用药 情说 | 用法用量 | 每日次每次 | 次每次m8 | 每日次每次 | mg | 每日次每次mg | 每日次每次 | mg |
| 转诊 | ||||||||
| 转诊 | 机构及科别 | |||||||
| 转诊 回访 | 日期 | 年月日 | 年月日 | 年月日 | 年月日 | 年月日 | 年月 | 年月 |
| 转诊 回访 | 并发症 | |||||||
| 转诊 回访 | 合并症 | |||||||
| 转诊 回访 | 其他 | |||||||
| 转诊 回访 | 未转诊原因 | |||||||
| 下次随访日期 | 下次随访日期 | 年月日 | 年月日 | 年月日 | 年月日 | 年月日 | 年月日 | 年月日 |
| 随访医生签名 | 随访医生签名 |
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引用 / 出处
血脂异常基层健康管理规范. 2021.