慢性阻塞性肺疾病人群运动处方临床路径

1 本临床路径制订方法

本临床路径制订组围绕中国慢阻肺人群运动处方应用的临床问题，基于慢阻肺的国内外专家共识和权威指南 $^{[1,5,8-10,13,14]}$ 以及运动处方相关专家共识、指南和教材 $^{[11,15-17]}$ ,结合文献查阅及我国的临床实际，参考临床经验及国家卫生健康委办公厅印发224个病种临床路径(2019年版)，由编制组确定临床路径撰写体例、大纲，基于循证证据和临床经验拟定初稿，邀请多位分别来自慢阻肺领域、运动医学领域和公共卫生领域的专家组成慢阻肺人群运动处方临床路径咨询组，采用线上和线下相结合的审稿会确定修改内容。

首先由编制组成员基于循证证据拟定本临床路径初稿，归纳为20个条目，制作专家评审表，通过线上咨询方式邀请咨询组专家对每一条目进行审阅并采用Likert5分量表对重要性和可操作性进行评分。首轮咨询共有10位专家进行评审，各条目重要性平均分为4.4~5分，可操作性平均分为3.2~4.5分。重要性得分较低条目主要为体适能测

<EndOfPara>试相关内容，可操作性得分较低条目主要为运动处方实施监督下训练和居家自行运动，对于任一专家评分≤3的分条的目，根据专家建议再次查找证据，进行修订。修订后，通过两次线下咨询会，对每一条目依次进行评审讨论，再次修改最终形成本临床路径。

2 慢阻肺运动处方临床路径

本临床路径主要包含路径适宜人群筛查、处方评级与制订、运动与调整、自我管理与复诊四大板块，全流程见图1。

2.1 路径适宜人群筛查

2.1.1 适用对象(1)第一诊断为慢阻肺(ICD-10:J44)，并且处于稳定期。

(2)患者同意进行运动。

2.1.2 诊断依据 根据慢阻肺全球倡议(GOLD)2023年修订版[18]、慢阻肺诊治指南(2021年修订版)

(1)危险因素暴露史:烟草、燃料烟雾、空气污染、职业性粉尘、感染和慢性支气管炎。

(2)症状:慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难。

(3)肺功能检查:吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%即明确存在持续的气流受限，排除其他诊断后可诊断为慢阻肺。

2.1.3进入路径标准(1)第一诊断必须符合慢阻肺(ICD-10:J44)，并且处于稳定期。

(2)患者没有如下禁忌症:①严重心血管疾病;②严重精神障碍;③恶性肿瘤或其他严重慢性疾病;④其他运动禁忌症。

(3)当患者合并其他疾病，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的运动处方路径流程实施时，可以进入路径。

2.1.4建立患者档案确认患者符合进入路径标准后，为患者建立档案，收集基本情况，包括肺功能检查结果、体格检查结果、既往疾病史、用药史、家族史等。

2.2 处方评级与制定

2.2.1 疾病严重程度评估根据患者肺功能检查第1秒用力呼气容积占预计值的百分比(FEV1%pred),对患者疾病严重程度进行分级 $^{[19]}$，分为1~5级，1级:FEV1%pred<35%;2级:35%≤FEV1%pred≤49%;3级:50%≤FEV1%pred≤59%;4级:60%≤FEV1%pred≤69%;5级:

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 图1慢性阻塞性肺疾病人群运动处方临床路径流程图

FEV1%pred≥70%，级别越高疾病严重程度越轻。

2.2.2运动能力评估运动能力评估包含必测项目和非必测项目,其中有氧耐力测试为必测 ${}^{[20]}$ ,通过6分钟步行试验距离(6WMD)进行测试 ${}^{[21-23]}$ 。根据6WMD及运动后Borg评分进行运动能力分级,分级划分标准参考BODE指数及文献综述[24-27]。同样分为1~5级,1级:6WMD≤149米,Borg评分8~10分;2级:6WMD≤149米,Borg评分5~8分;3级:150米≤6WMD≤249米,Borg评分0~5分;4级:250米≤6WMD≤349米,Borg评分0~3分;5级:6WMD≥350米,Borg评分0~3分,级别越高运动能力越强。

非必须测试项目可根据患者情况和实际条件选择酌情选择适合的测试方法${}^{[17,28,29]}$，包括:

(1)肌肉力量与耐力测试:①握力测量法;②俯(跪)卧撑;③5次起坐试验。

(2)柔韧性测试:①抓背试验;②座椅体前屈试验。

(3)身体成分测试:①生物电阻抗测量;②皮褶测量。

(4)平衡能力测试:单脚闭眼站立测试。

2.2.3综合评级,确定运动处方等级对患者综合分级,选择疾病严重程度和运动能力两项中较低等级作为初始分级,进行1~5级划分,对应运动处

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表1运动处方分级表及对应运动强度

||1 (最小运动量)|1 (最小运动量)|2 (基础运动量)|3 (中等运动量)|4 (较大运动量)|5 (最大运动量)| |---|---|---|---|---|---|---| ||6~9个动作,4|8个动作,4||||| |热身运动|速度|不做有氧运动|Dx50%|Dx60%|Dx70%|Dx80%| |热身运动|时间||5分钟|10分钟|15分钟|20分钟| |热身运动|频率||3~5次/周|||| |热身运动|抗阻运动|动作难度|1|1|1|1~2| |动作个数|抗阻运动|下肢2~4个|上肢、下肢任选4~6个|上肢、核心、下肢任选4~6个|6个|| |时间|抗阻运动|每个动作15~20个或10~20秒||||| |间歇时间|抗阻运动|60秒|40秒|30秒|20秒|10秒| |组数|抗阻运动|2组|||3组|| |组间间歇时间|2~3分钟|||1~2分钟||| |组间间歇时间|2~3次/周(逐渐增加|4次/周)||||| |组间间歇时间|2~3个动作,每个动作20|30秒,1|2组||||

有氧运动优先选择跑步机进行运动，在记录锻炼心率数据后即可变化运动方式;D=6分钟步行试验距离x10(m/h);柔韧性运动应选择抗阻运动练习肢体进行。

表2患者运动处方表

|姓名:$\_$|$\_$|性别:$\_$|年龄:$\_$|，处方等级：|1|2|3|4|5| |---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| |预期目标||||短期目标:3个月后，6分钟步行试验距离增加|统计||米||| |热身运动||||长期目标:肺功能指标FEV1% 圣乔治呼吸问卷得分|-||1|0|| |热身运动||||6~9个动作：|-||每个动作4个8|拍|| |有氧运动||||运动方式|||||| |||||每次运动|分钟||||| |||||运动频率|次/周(2次训练间歇不超过2天)||||| |||||运动方式|||||| |||||运动强度|负重|kg;每组|个; 组||| |||||运动时间|每个动作|个/秒;组间间歇|分钟||| |||||运动频率|次/周(2次训练间歇不超过2天)||||| ||||||2~3个动作：|个/次;组间间歇|分钟||| |||||运动频率|年|月|日||| ||||||||||| |||||||||||

方1~5级。

2.2.4开具规范化运动处方目前尚无标准运动处方库发布,本临床路径邀请运动医学专家结合临床实践经验,制定适合慢阻肺人群的运动处方分级表，配套制定运动处方动作库。

根据患者运动处方级别(表1),联合不同分级的运动处方对应的适宜运动强度、时间、频率及推荐动作个数，选择适宜的运动方式，制订规范化运动处方。

根据患者具体情况制定预期目标,短期目标主要针对运动能力,建议设定3个月后6WMD增加25~50米[30,31];长期目标主要针对患者临床指标和生活质量,建议设定FEV1%6个月后提高3%~20%,圣乔治呼吸问卷得分提高4~8分[32,33]。以上所有目标制订均为常用药情况下配合运动所期

望达到的目标。

开具规范化运动处方，填写患者运动处方表，并为患者讲解运动注意事项，发放注意事项说明(表2)。

2.3运动与调整

2.3.1运动处方讲解与动作教学本阶段在医疗机构由专业人员指导患者按运动处方运动，至少持续1周(≥3次指导)。目标是患者掌握正确运动方式、频率、时间和强度，能自行居家运动。

2.3.2专业监督下运动训练患者在医疗机构内运动时,需接受医疗监督,包括主观感受(运动心情、出汗情况、不良感觉等)和客观检查(心率、血氧、血压等) ${}^{[16]}$ 。

2.3.3运动处方调整根据患者情况调整运动处方，先调节频率和时间，最后调整等级。进阶过程

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中持续监测身体状况并调整计划 ${}^{[16]}$ 。

训练强度下调情况:①锻炼后休息一夜，基础心率增加5~10次/分;②相同强度训练，运动中心率增加;③运动结束20分钟后脉搏未恢复到正常水平;④安静状态舒压增加超过10mmHg，脉压减少超过20mmHg;⑤运动后大汗、头晕、胸闷、气喘、疲惫、食欲减退、睡眠不佳，次日周身无力、肌肉酸软，对锻炼产生厌恶和抵触情绪。

训练强度上调情况:①坚持一段时间后，相同强度下心率稳定或下降，其他指标正常;②同等疲劳程度下速度加快，或6WMD进步20%~30%可增加运动等级，当6WMD结果大于550m时即可多种运动处方正常运动锻炼，无需单纯按照慢阻肺运动处方锻炼;③相同运动强度下，连续3天或3次运动后Borg指数评分≤4分，可增加运动时间或强度;④稳定维持两周后可少量增加，如一周2次增加至3次。

运动训练中止情况:①运动中出现心绞痛或其他明显症状或发生不良事件;②活动时血压升高过度(收缩压男性≥210mmHg，女性≥190 mmHg);③动脉血氧饱和度明显下降低于85%;④原有疾病急剧恶化。

2.3.4不良事件处理 ${}^{[15-17]}$ (1)胸痛及呼吸困难:当患者在医疗机构或居家运动过程中出现胸痛、呼吸困难、眩晕、恶心甚至呕吐、面色苍白、大汗、收缩压上升到≥180mmHg或下降≥20mmHg、SaO2≤85%等情况时，需立即停止训练，进行医疗处理。

(2)慢阻肺急性加重(AECOPD):指患者呼吸道症状急性恶化超出日常变异，应停止训练，尽快就医。

(3)运动损伤:出现运动损伤或事故，需要立即停止训练。急性损伤可应用PRICE原则进行治疗，即Protection(保护)、Rest(休息)、Ice(冰敷)、Compression(加压包扎)、Elevation(抬高患肢)。

2.4自我管理与复诊

2.4.1依据处方自行运动训练告知患者居家运动注意事项及下一次复诊日期，对患者进行自我运动管理培训。患者依据运动处方，进行居家运动。

2.4.2自我运动管理患者居家运动过程中实行自我管理，进行运动记录并自行动态调整，运动记录包括每次运动类型、运动时间、处方完成度、Borg评分、运动前中后心率、是否自行调整运动处方及如何调整等。

(1)居家运动的监督指标:①必要性指标:Borg评分;②选择性指标:可根据患者情况和实际条件选择酌情选择适合的监督指标，包括心率、血氧饱和度、呼吸频率、血压。

(2)运动训练调整:居家训练时通常先调节运动的频率和每日运动的时间，必要时寻求医师帮助，重新对预期运动处方等级进行评估。若运动后 Borg评分≥6分一周超过3次，则缩短训练时间，减少运动频率。若在同一运动强度下，连续3次运动后 Borg评分≤4分，每1~2周将每次训练时间延长5~10分钟。复诊时寻求医师帮助，重新评估运动能力，调整运动处方。

训练中止情况:①运动中出现心绞痛或其他明显症状或发生不良事件;②Borg评分≥6分;③运动强度>峰值心率95%;④活动时血压升高过度(收缩压最大值男性≥210mmHg，女性≥190 mmHg);⑤动脉血氧饱和度明显下降，低于85%。

2.4.3定期复诊根据临床经验，患者前3个月每1~2周复诊1次，3个月后每4~8周复诊1次，6个月后每12周进行复诊。第3个月重新安排肺功能检查、体格检查;重新评估疾病严重程度和运动能力，调整运动处方等级。

2.4.4效果评估效果评估主要从两个方面进行，一方面看是否达到开具运动处方时设定的预期效果目标。另一方面看是否避免了运动损伤，是否加重了原有损伤或出现了新的运动损伤。患者能够长期坚持完成运动，并且不出现运动损伤，可以认为运动处方有效果。

2.5路径完成标准

患者肺功能有所改善，能正确掌握运动方式、频率、时间及强度，可自行长期居家运动。

2.6变异及原因分析

(1)运动中出现不良事件，则退出路径，对不良事件进行相应处理。

(2)原发疾病加重，需进行医疗处理。

2.7慢阻肺运动处方临床路径表单

见表3。

3讨论

本临床路径首次将标准化临床路径与个性化运动处方相结合，整合肺功能评估、运动能力测试、个性化处方制订及动态调整等环节，创新性提出慢阻肺患者运动处方分级标准，明确稳定慢阻肺患者运动干预全流程，规范诊疗流程的同时，充

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声明本文无任何利益冲突。

本临床路径全流程完整文件可向编制组邮箱(ydcflcljktz@163.com)索取，包括患者基本情况收集表、6分钟步行试验操作说明、Borg指数评分表、肌肉力量与耐力测试操作说明、柔韧性测试操作说明、身体成分测试操作说明、平衡能力测试操作说明、运动训练医疗监督表、自我运动记录表等。

《慢性阻塞性肺疾病人群运动处方临床路径》咨询组首席专家

王正珍(北京体育大学，运动医学，高级职称)

《慢性阻塞性肺疾病人群运动处方临床路径》首轮咨询组专家(按姓氏拼音排序)

陈晓荣(中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预

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防治控制中心，疾病预防与控制，高级职称)、何仲涛(四川省体育科学研究所，群众体育，高级职称)、梁辰(国家体育总局运动医学研究所，慢病运动干预，高级职称)、潘化平(南京医科大学附属江宁医院，健康促进与康复医疗，高级职称)、汪敏成(成都体育学院，运动康复，高级职称)、王友发(西安交通大学，营养流行病，高级职称)、王卓群(中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心，疾病预防与控制，高级职称)、张梅(中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心，疾病预防与控制，高级职称)、赵文华(中国疾病预防控制中心营养与健康所，疾病预防与控制及身体活动促进，高级职称)、周丁子(四川大学学西公共卫生学院/华西第四医院，呼吸内科慢病诊疗，副高级职称)

《慢性阻塞性肺疾病人群运动处方临床路径》咨询组补充专家(按姓氏拼音排序)

李舍予(四川大学华西医院，内分泌代谢慢病诊疗，副高级职称)、罗小兵(四川省骨科医院，运动损伤预防与康复，高级职称)、彭莉君(四川大学华西第四医院，呼吸内科慢病诊疗，高级职称)、苏巧俐(四川大学华西医院，呼吸内科慢病诊疗，高级职称)、万绍平(四川省肿瘤医院，健康促进，高级职称)。

参考文献

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收稿日期:2025-04-08修回日期:2025-08-13

本文编辑:蔡羽嘉

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