2024年美国胃肠病学院幽门螺杆菌感染治疗最新临床实践指南要点解读

目录

摘要

望为H.pylori感染管理提供借鉴。

1　总则

ACG 指南强调“检测和根除”为一体性策略；在适应证中，将“未经检查的消化不良”检测和治疗年龄界定为 60 岁以下；增加了“成年家庭成员中非血清学检测 H.pylori 阳性者”；将“GC”扩展为“胃腺癌的一级和二级预防”，相关内容扩展至 7 条，包括 GPMC、GC 病史及早期 GC 切除史、有GC 家族史者，分层标准更加详细。建议在大环内酯和喹诺酮类敏感性未知时，避免包含这些药物的治疗方案，方案选择不明确时考虑 AST。治疗后均应复查以明确 H.pylori 是否被根除；推荐了治

疗后复查的适用方法。

1.1　流行病学　全球范围内 H.pylori 总体感染率正在显著下降，已从1980—1990年期间的58.2%降至 2015—2020 年的 43.1%，但在一些资源匮乏地区仍在 60% ~ 70%［4］，男性感染率略高于女性。过去 3 年中，全球成人感染率下降了 15.9%［5］。感染通常发生在儿童时期，在非白人种族和民族、生活

或卫生条件差的环境以及来自 H.pylori 流行国家

的早期移民中更为普遍。

1.2　H.pylori的检测和治疗　对 H.pylori 感染的检

测和治疗应被视为相互依赖性而非独立的措施，

即检测和治疗是一体的。所有有检测适应证、确

诊有活动性感染者，均应给予有效治疗，并在治疗后进行治愈试验。表 1总结了H.pylori感染检测和治疗的最新适应证。

根除 H.pylori 感染可降低慢性感染相关疾病的风险［6］，治愈慢性活动性胃炎和消化性溃疡（peptic ulcer， PU），并降低阿司匹林使用者 PU 出血风险和患 GC 风险［7］。根据全球癌症分析，GC的 5 年生存率从 10% ~ 70% 不等，美国为 33%［8-9］。成功根除H.pylori可有效降低GC发病率和病死率，以及异时性 GC，一些患者的轻度至中度萎缩性胃炎可能逆转［10］。建议所有胃癌前病变（gastric pre⁃malignant conditions， GPMC，包括萎缩性胃炎、肠上皮化生和不典型增生）患者根除H.pylori，并切除早期 GC，以降低 GPMC 进展和异时性早期 GC 的风险。推荐根除H.pylori作为早期胃黏膜相关淋巴组织（mucosa⁃associated lymphoid tissue， MALT）淋巴瘤的主要治疗方法。自身免疫性胃炎（AIG）是一种GPMC，与H.pylori相关［11］。1.3　治疗方案选择　全球范围内，H.pylori菌株对克

拉霉素和左氧氟沙星的耐药率已显著增加，导致高治疗失败率［12］。在美国，克拉霉素耐药率为 20% ~ 30%，左氧氟沙星耐药率接近 40%［13］，三联疗法的

预测根除成功率为 70% 或更低。此外，克拉霉素和左氧氟沙星具有潜在促进细菌耐药性的能力，

而且存在严重不良反应的潜在风险，因此均已被列入世界卫生组织管理项目和监测的“观察”名单［14］。

当大环内酯和喹诺酮类敏感性未知时，应避免包含这些药物的治疗方案。建议在考虑既往H.pylori

感染治疗史、抗生素暴露情况，以及是否有青霉素过敏史后，在治疗选择不明确时使用AST［15］。1.4　治疗后复查　所有接受H.pylori根除治疗患者均应在治疗结束后至少 4 周复查，可选尿素呼吸试验（urea breath test， UBT）、粪便抗原试验或基于活检的试验。过去的 20年中，传统方案的H.pylori根除率一直在下降，而且持续感染患者发生严

重相关疾病的风险增加，因此对于所有接受过治疗的患者均应进行 H.pylori 的治愈试验，帮助临床

医生考虑制定或调整后续的治疗策略。非内镜下 UBT 和粪便抗原试验应在治疗结束后至少 4 周进行。近期使用质子泵抑制剂（protonpump inhi⁃bitors， PPI）或钾离子竞争性酸阻断剂（potassium-competitive acid blocker， PCAB）、铋或抗生素会降低 H.pylori 内镜测试的敏感性。在进行任何一种治愈试验前应停止 PPI 及 PCAB 如伏诺拉生 2周，铋和抗生素 4周。不应使用血清学检测［16］。少数情况下，在治疗 H.pylori 感染后不久需要内镜检查者，可通过组织学和/或活检快速尿素酶测试确认

表 1　H.pylori检测和治疗的适应证

Tab.1　Indications for H. pylori testing and treatment

1. 消化性溃疡：既往有溃疡病史或溃疡活动期

2. MALT淋巴瘤

3. 60岁以下未经检查的消化不良

（1）在胃癌高风险人群中，在45 ~ 50岁时进行检测和治疗

4. 功能性消化不良

5. 成年家庭成员中非血清学检测H.pylori 阳性者

6. 长期服用非甾体抗炎药或开始长期低剂量阿司匹林治疗者

7. 原因不明的缺铁性贫血

8. 特发性(自身免疫性)血小板减少性紫癜

9. 胃腺癌的一级和二级预防

（1）当前或既往有胃癌前病变（GPMC）

（2）当前或既往有早期胃癌切除史

（3）当前或既往有胃腺癌病史

（4）有胃腺瘤或增生性息肉的患者

（5）一级亲属中有胃癌患者

（6）胃癌风险增加者

（7）自身免疫性胃炎

注：GPMC包括萎缩性胃炎、肠上皮化生和上皮内瘤变；腺瘤和增生性息肉常伴有GPMC

1　总则

治疗后H.pylori状态。

2　针对H.pylori感染初治患者的推荐建议

由于< 1% 的人群存在真正的 1 型 IgE 青霉素过敏，因此当疑似青霉素过敏时，建议由专科医生确定，真正青霉素过敏者适用优化铋四联（bis⁃muth quadruple therapy， BQT）方案。ACG 指南推荐了初治患者的一线根除方案，以及基于青霉素

过敏与否的方案选择建议（表 2）。对于初始治疗的 H.pylori 感染患者，在抗生素

敏感性未知情况下，首选优化BQT 14 d方案。利福布汀（rifabutin，RBT）三联或PCAB二联 14 d是无青霉素过敏患者的适宜替代方案。对于抗生素敏感性未知、无大环内酯暴露史或青霉素过敏史患者，在没有其他确切一线治疗方案时，PCAB-克拉霉素三联 14 d优于PPI-克拉霉素三联方案。见表 3。

2.1　优化BQT　“优化”BQT 包括铋剂（如枸橼酸铋或次水杨酸盐）300 mg，至少每天 4 次，甲硝唑1.5 ~ 2 g 每天 3 次或每天 4 次，四环素 500 mg 每天4 次，以及标准剂量 PPI 每天 2 次，持续 10 ~ 14 d（最好）。在临床实践中大环内酯类和硝基咪唑类

抗生素耐药率增加，导致了含有这些抗生素方案的根除率持续下降［17］。铋剂可使抗生素耐药性感染的根除成功率额外提高 30% ~ 40%。铋剂价格低廉、安全且有效［18］，因此，BQT方案适宜作为初始和补救治疗的首选。BQT的缺点包括药物负担大，轻微不良事件（特别是胃肠道）频率相对较高，四环

素获得困难，以及特定患者组（如光敏感性和育龄期妇女）中四环素的相对禁忌证。BQT的最常见不良事件包括头晕、头痛、恶心、呕吐、大便变黑［19］。

|条件 |方案 | |---|---|

|无青霉素过敏 |优化BQT |

||RBT三联 PCAB二联 PCAB-克拉霉素三联* |

|青霉素过敏** |优化BQT |

2.2　RBT 三联方案　RBT 三联方案是包括 PPI、RBT 和阿莫西林的固定组合，优点是对 RBT 和阿莫西林的耐药率非常低。此外，由于不含克拉霉素，因此不用担心潜在克拉霉素耐药性，也不需进行AST［20］。2.3　PCAB⁃阿莫西林二联方案　PCAB 通过与胃H+/K+ATP 酶（即质子泵）结合抑制胃酸分泌，作用机制不同于 PPI，比标准剂量的 PPI 更快、更稳定、更长，且代谢不受 CYP2C19 影响［21］。PCAB 维持胃内 pH > 6 的时间超过 PPI。伏诺拉生（沃克）是美国 FDA 唯一作为 H.pylori 感染治疗方案组分批准的 PCAB。维持高胃内 pH 可有效促进 H.pylori主动复制，促进克拉霉素和阿莫西林的稳定性，增加这些抗生素的胃内浓度，进而促进根除成功。

伏诺拉生-高剂量阿莫西林二联方案（high-dose dual therapy， HDDT）并不逊于 BQT 方案，不良事件明显减少、发生率显著降低［22-23］，优点是相对简单，药片负担低（仅 2 种预先包装的药物），并且不

表 2　推荐的H.pylori感染一线初始治疗方案

Tab.2　Recommended regimens and therapy selections for treatment-naive patients with H. pylori infection

|类别 |方案 |药物（剂量） |给药频次 | |---|---|---|---|

|推荐的H.pylori感染一线初始治疗方案（疗程均为14 d） |优化BQT |PPI（标准剂量） |b.i.d |

|||枸橼酸铋（120 ~ 300 mg）或次水杨酸盐（300 mg） |q.i.d |

|||四环素（500 mg） |q.i.d |

|||甲硝唑（500 mg） |t.i.d或q.i.d |

||利福布汀三联 |奥美拉唑（10 mg） |4粒 t.i.d |

|||阿莫西林（250 mg） |4粒 t.i.d |

|||RBT（12.5 mg） |4粒 t.i.d |

||PCAB二联 |伏诺拉生（20mg） |b.i.d |

|||阿莫西林（1 000 mg） |t.i.d |

||PCAB三联 |伏诺拉生（20 mg） |b.i.d |

|||克拉霉素（500 mg） |b.i.d |

|||阿莫西林（1 000 mg） |b.i.d |

注：b.i.d，每天2次；t.i.d，每天3次；q.i.d，每天4次

表 3　推荐的H.pylori感染一线的选择建议（无AST时）Tab.3　Recommended therapy selections for treatment-naive patients with H. pylori infection （without AST）

注：*避免既往有大环内酯类暴露史者；**可能需要药敏试验

2　针对H.pylori 感染初治患者的推荐建议

含克拉霉素，因此不需克拉霉素 AST。大部分 PPI被 CYP2C19 广泛代谢，超快和快速 CYP2C19 代谢者使用标准剂量 PPI 根除失败的风险增加。然而，对于已知快速及超快 CYP2C19 代谢基因型患者，建议将每日起始剂量分别增加 100% 及 50% ~ 100%，建议首选埃索美拉唑或雷贝拉唑。基于PCAB的方案可作为另一种选择。2.4　PCAB-克拉霉素三联方案　对于初治且克拉

霉素敏感性未知的患者，建议首选本方案。建议

在任何治疗方案中都不要使用克拉霉素，除非有证据表明患者感染的 H.pylori 菌株对克拉霉素敏感。在无法获得克拉霉素 AST 情况下，如果必须选择克拉霉素（经验性），建议使用 14 d三联治疗，每天 2 次，包括克拉霉素和阿莫西林，以及 PCAB。腹泻（4%）和味觉障碍（4%）为最常见不良事件［24］。

3　针对经治后持续性H.pylori感染患者的推荐建议

既往曾有 1个或 2个疗程的根除治疗，再次治疗持续性 H.pylori 感染，分别称为“二线”治疗和

“三线”治疗。“补救治疗”是指对持续性 H.pylori感染患者提供的任何治疗。表 4 总结了对于经治的持续 H.pylori 感染患者的推荐补救方案，以及基于有无 AST、有无青霉素过敏的方案选择建议。在推荐的补救方案中，只有优化的 BQT 适用于真正青霉素过敏患者。当疑似青霉素过敏患者时，建议转到过敏专科确认真正过敏，并考虑青霉素脱敏。

对于经治的持续性 H.pylori 感染患者，首选 14 d 优化 BQT。如果没有铋和/或四环素，或既往接受过优化 BQT 治疗，推荐 RBT 三联 14 d 方案。对于优化 BQT 和/或 RBT 三联治疗后持续感染，或不能使用 RBT 治疗者，建议行 AST 以指导进一步选用含有克拉霉素或左氧氟沙星的补救方案。对于已知感染克拉霉素敏感菌株，且未接受过克拉霉素-阿莫西林三联方案患者，可选优化 PPI 或 PCAB-克拉霉素三联 14 d 方案。对于既往未接受过含左氧氟沙星治疗方案且已知感染左氧氟沙星敏感菌株者，可选左氧氟沙星三联 14 d 方案。不推荐高剂量二联疗法用于第二次根除治疗。

4　总结

综上，无论初始和经治的 H.pylori 感染者，BQT 14 d 均为首选根除方案。RBT 三联或 PCAB二联 14 d 是无青霉素过敏患者的经验性替代方案。对于经治的持续 H.pylori 感染患者，如果既往

未接受过优化 BQT 治疗且抗生素敏感性未知，首选 14 d优化BQT。对于既往接受过优化BQT 治疗患者，RBT 三联 14 d 是经验性替代方案。只有在确认抗生素敏感性时，才使用含有克拉霉素或左氧氟沙星的挽救方案，否则不建议在任何方案中使用含使用克拉霉素。在抗生素选择不明确时进

表 4　推荐的对经治的持续性H.pylori感染患者的补救方案

Tab.4　Recommended salvage regimens for treatment-experienced patients with persistent H. pylori infection

|方案 |药物（剂量） |给药频次 |是否需要AST | |---|---|---|---|

|优化BQT |PPI（标准剂量） |b.i.d ||

||枸橼酸铋（120 ~ 300 mg）或次水杨酸盐（300 mg） |q.i.d |否 |

||四环素（500 mg） |q.i.d ||

||甲硝唑（500 mg） |t.i.d或q.i.d ||

|利福布汀三联 |PPI（标准剂量→双倍剂量） |b.i.d ||

||阿莫西林（1 000 mg） |b.i.d或 t.i.d |否 |

||RBT（50 ~ 300 mg） |q.d或b.i.d ||

|左氧氟沙星三联 |PPI（标准剂量） |b.i.d ||

||左氧氟沙星（500 mg） |q.d |是 |

||阿莫西林（1 000 mg）或甲硝唑（500 mg） |b.i.d ||

|PCAB三联 |伏诺拉生（20 mg） |b.i.d ||

||克拉霉素（500 mg） |b.i.d |是 |

||阿莫西林（1 000 mg） |b.i.d ||

|高剂量二联 |伏诺拉生（20 mg）或PPI（双倍剂量） |b.i.d或 t.i.d |否 |

||阿莫西林（1 000 mg） |t.i.d ||

注：q.d，每天1次；b.i.d，每天2次；t.i.d，每天3次；q.i.d，每天4次

3　针对经治后持续性H.pylori 感染患者的推荐建议

行AST。ACG 指南建议在 GC 高发地区实施 H.pylori“检测和治疗”，优化BQT为所有感染的首选方案，推荐以RBT、左氧氟沙星或PCAB为基础的三联方案，并且推荐了基于 PCAB 的初始和补救治疗方案，为 H.pylori 的治疗提供了新的选择。AST 也为H.pylori 感染患者提供了一种个体化、精确治疗的依据。H.pylori 感染率和抗生素耐药率在发达国家和发展中国家、低中等收入国家之间存在很大差异。在参照国际 CPG 的基础上，中低收入国家的医生（例如中国）在临床实践中可能更多地考虑本地区流行病学特征、抗生素耐药模式、区域可行性和可接受性数据，参考本国相关指南或共识意见从而为患者提供精确、优化和个体化治疗方案。

【Author contributions】 WU Xinguo designed and drafted the manu⁃script. ZHENG Ruhua reviewed and guided the revision of this manu⁃script. NIU Chunyan reviewed and revised the manuscript. CHANG Xin revised the manuscript. ZHANG Fuyu collected the references and reviewed the manuscript. All authors have read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】 The authors declare no conflict of interest.

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表 5　推荐的对经治的持续性H.pylori感染患者的方案选择建议

Tab.5　Recommended therapy selections for treatment-experienced patients with persistent H. pylori infection

|是否有AST |条件 |方案 | |---|---|---|

|无AST |既往接受过PPI-克拉霉素三联治疗及/或既往未接受过优化BQT治疗 |（无青霉素过敏）优化BQT （无青霉素过敏）RBT三联 （无青霉素过敏）高剂量PPI或PCAB二联* （青霉素过敏**）优化BQT |

|有AST |克拉霉素和左氧氟沙星敏感 |克拉霉素三联*** |

|||优化BQT RBT三联 |

|||左氧氟沙星三联 |

||克拉霉素耐药,左氧氟沙星敏感 |优化BQT |

|||RBT三联 |

||克拉霉素敏感,左氧氟沙星耐药 |克拉霉素三联 |

|||优化BQT |

||克拉霉素及左氧氟沙星均耐药 |优化BQT |

|||高剂量PPI或PCAB二联 |

注：*仅在优化BQT或RBT三联方案不可选或者AST不可及时使用；**可能需要药敏试验；***可选PPI或PCAB。q.d，每天1次；b.i.d，每天2次；t.i.d，每天3次；q.i.d，每天4次

4　总结

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