标准化糖尿病足等级中心建设专家指导意见（2025版）

糖尿病足等级中心的建设标准

一、城镇社区医疗卫生服务中心建设标准

(一)功能定位与职能

1.主要职能:(1)以一级预防为主,通过筛查和教育完成糖尿病足的预防和护理;(2)接收上级中心下转的处于康复期的患者。

2.应具备的诊疗能力:(1)早期筛查与预防:具备筛查糖尿病足高危因素的能力,包括下肢保护性感觉缺失、溃疡前兆、足畸形和下肢动脉病变等。

(2)分级处理与转诊:①对于已发生足溃疡或缺血的患者:a.评分较低的患者(SINBAD评分0~1分，且排除下肢严重或紧急缺血/感染及严重夏科足;WIH1期;PEDIS各项均不高于1级)应及时进行处理并密切观察病情变化;b.评分中等及以上的患者(SINBAD评分2分及以上、WHI2~4期、PEDIS任一项为2~3级)应立即上转至上级中心(具体转诊目标机构视患者病情危重程度及医疗机构处置能力而定，不受区域限制;例如，将有截肢甚至生命危险的患者立即转至省级或最高等级中心。②康复期治疗:具备通过创面识别、清创和换药等技术，维持上级中心下转患者的后期治疗，并具备根据患者病情变化调整治疗方案的能力。

(二)医院、人员配备及资质

1.基本条件:中心需具备满足糖尿病足预防、筛查和基础治疗所需的基本医疗设施和服务能力。

2.人员配备:(1)至少配备1名接受过糖尿病足预防专项培训的全科医师;(2)至少配备1名接受过糖尿病足预防专项培训的护士。

3.人员职责:能完成糖尿病足的初步筛查、预防和基础治疗工作，并与上级中心保持良好的沟通与协作关系。

(三)运行管理制度和目标

1.制度建立:中心应建立并实施以下关键制度和流程。(1)糖尿病高危足筛查制度及流程;(2)个体化足病预防教育制度及流程;(3)足溃疡前兆(如老茧、鸡眼、脚气、水疱、嵌甲等)处理制度及流程;(4)活动性足病(含溃疡、感染、缺血)初步处置度及流程;(5)会诊制度及流程;(6)向上级医院转诊与接收由上级医院转诊的患者的制度及流程(明确转诊指征、路径);(7)患者随访制度及流程。

2.运行目标:(1)接受足病筛查的糖尿病患者人数占其登记在册糖尿病患者总数的比例≥80%;(2)接受个体化足病预防的糖尿病高危足患者比例≥60%[5-6]。

(四)诊断及治疗技术

1.诊断技术:中心应掌握并应用以下技术。(1)高危足筛查技术:①下肢动脉检查:足背动脉、胫后动脉的触诊,有条件的地区开展踝肽指数(ankle-brachial index,ABI)测量和超声检查;②感觉神经检查:10g单丝压力觉、128Hz音叉振动觉、温度觉、痛觉、Ipswich触摸觉检查法。(2)足病评估方法:熟练掌握并应用SINBAD分类(其他分类系统,如WIH分类[7]和PEDIS分类酌情掌握)。

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2.治疗技术:中心应具备并执行以下技术。(1)溃疡前兆处理:规范处理老茧、鸡眼、脚气、水疱、嵌甲等，掌握消痂术、垫片使用等技术;(2)基础创面处理:①浅表溃疡(不合并感染和缺血,未累及骨质或关节)的清创与换药技术;②上级中心下转的术后恢复期足病的换药室清创与换药技术。

3.随访与教育:(1)根据患者糖尿病足风险等级设定个体化的随访频率 ${}^{[8]}$ ;(2)(推荐)有条件的单位建立门诊电子病历系统，并接入多学科团队(multiple disciplinary team,MDT)专病远程管理系统，实现区域内各等级糖尿病足中心的资料共享;(3)提供糖尿病足自我管理结构化教育支持，包括①规范化的教育资料(如视频、动画片、书籍);②定期评估患者的自我管理能力;③给予个体化的心理支持。

(五)质量管理指标

中心应定期监测并报告以下关键质量管理指标:(1)每年参加糖尿病足病师培训的人数及考核合格率;(2)糖尿病患者足溃疡前兆得到及时、合理处置的比例;(3)糖尿病患者足溃疡的年新发病率(预期目标:低于当前平均水平，即约2%°)(4)糖尿病患者足溃疡的年再发病率(预期目标:第1年的再发率低于40%[9°];(5)年度上转至上级中心的患者例数;(6)年度接收上级中心下转的患者例数。

二、县级中心的建设标准

(一)功能定位与职能

1.主要职能:(1)以二级预防为主,通过规范的糖尿病足门诊或住院诊疗服务,管理病情较轻或部分中等程度的糖尿病足患者，防止其病情向重度转化;(2)严格执行分级诊疗制度。

2.应具备的诊疗能力:(1)具备城镇社区服务中心标准中规定的所有糖尿病足诊治疗能力(涵盖早期筛查、预防、基础处理、康复期治疗等);(2)对已发生足溃疡或缺血的患者,根据评分情况做相应处理:①对于评分较低的患者(SINBAD评分1~2分，且排除下肢严重、紧急缺血/感染或夏科足;WIfI 1~2期;PEDIS各项均不超过2级)应具备能力进行及时处理并密切观察;②对于评分较高的患者(SINBAD评分2分及以上、WIfI 2~4期、PEDIS任一项为2级或以上)应具备能力进行初步处置并立即启动上转流程;具体转诊目标机构视患者病情危重程度及上级医疗机构处置能力而定，不受区域限制;例如,将有截肢或生命危险的患者立即转至省

<EndOfPara>级或区域糖尿病足中心;对多数评分中等患者可在本级中心进行治疗;(3)具备完成分级诊疗任务的能力:①接收并管理由省/市级中心下转的患者;②将病情稳定、处于康复期或仅需基础维持治疗的患者下转至城镇社区服务中心进行后续管理。

(二)医院、人员配备及资质

1.医院要求:(1)医院等级为二级或以上;(2)设立内分泌专科门诊;(3)(推荐)有条件的单位设立专门的糖尿病足病房。

2.人员配备:(1)学科带头人:须配备1名具备良好糖尿病足诊治经验(涵盖内科及外科处理)和协调内外科合作能力的学科带头人;(2)基础团队:①至少配备1~3名接受过糖尿病足预防专项培训的医师;②至少配备1~3名接受过糖尿病足预防专项培训的护士;③有条件的单位,组建或可有效协调糖尿病足MDT(介入/血管外科、烧伤外科、骨科/足踝外科、内分泌科、感染科、心脏科、重症医学科、精神/心理科等)。

(三)运行管理制度和要求

在城镇社区医疗卫生服务中心运行管理制度要求的基础上，建立并完善以下核心制度:(1)规范的院内及区域会诊制度及流程;(2)区域内各级糖尿病足中心的双向转诊制度及流程(明确上转、接收下转转诊的标准和路径);(3)MDT诊疗制度及协作流程(涵盖病例讨论、联合查房、协同治疗决策等)。

(四)诊断及治疗技术

本中心需在城镇社区服务中心已具备的诊疗技术基础上，提升以下能力。

1.诊断技术:(1)常规开展下肢血管超声检查;(2)具备开展下肢CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)和(或)下肢磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)的能力;(3)(推荐/可选)有条件的单位开展数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)和神经生理检查(如神经传导速度测定)

2.治疗技术:(1)具备规范诊疗疾病评分较低(如SINBAD评分1~2分,且排除下肢严重/紧急缺血/感染或夏科足;WIfI 1~2期;PEDIS各项均不超过2级)患者的能力(包括溃疡、缺血等的非危重处理);(2)准确识别疑难患者和急危重症患者(如严重感染、坏死、进行性缺血、夏科足急性期、全身中毒症状等),并具备及时启动院内或区域MDT会诊和高效执行紧急向上级中心转诊的能力。

3.随访与教育:(1)根据患者糖尿病足风险等

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级设定个体化的随访频率 ${}^{[8]}$ ;(2)建立并运行门诊电子病历系统，接入区域MDT专病远程管理系统，实现区域内各等级糖尿病足中心的病历资料实时共享;(3)提供系统化的糖尿病足自我管理结构化教育支持，包括①提供规范化的教育资料(如视频、动画片、书籍);②定期评估患者的自我管理能力;③提供个体化的心理辅导与支持。

(五)科研与教学要求

1.科研能力:所承担的课题、发表的学术成果以及引进或开展的诊疗新技术应在县域范围内处于领先水平。

2.教学与培训:承担糖尿病足相关的医学继续教育项目(项目等级不限,如院内讲座、县级学习班等),负责向下级医疗机构(如城镇社区医疗卫生服务中心)推广规范化诊疗知识和技能。

(六)质量管理指标

中心应持续监测、分析并报告以下核心质量管理指标:(1)每年本中心人员参加糖尿病足足病师培训的人数及考核合格率;(2)糖尿病足患者足溃疡的年新发率(预期目标:低于当前水平，即约2%[9]);(3)糖尿病足溃疡患者的愈合率;(4)糖尿病足溃疡愈合后的年再发率(预期目标:第1年的再发率低于40%[9]);(5)年度不同等级中心间会诊的患者例数(区分发起和接收);(6)年度不同等级中心间转诊的患者总例数(明确上转、接收下转、接收同级转诊的数量)。

三、地市级中心的建设标准

(一)功能定位与职能

1.主要职能:(1)以三级预防为核心,通过规范化、高水平的糖尿病足诊疗体系，收治中度和部分重度糖尿病足患者，最大限度地降低截肢率及致死率;(2)承担区域分级诊疗工作。

2.应具备的诊疗能力:(1)具备城镇社区服务中心及县级中心标准规定的所有糖尿病足诊疗能力;(2)对于已发生足溃疡或缺血的患者实施精准分级处置:①对于评分较高的患者(SINBAD评分3~4分,且排除下肢严重或紧急缺血/感染或夏科足;WIFI1~2期及以上;PEDIS任一项>2级)应具备独立开展规范化综合诊疗的能力;②对于评分极高的患者(SINBAD评分>4分;WIFI3期及以上;PEDIS任一项达到3级),立即上转(视患者病情和医疗机构处置能力定,不受区域限制,如将有截肢甚至生命危险的患者立即转至省级或最高等级中心);(3)高效履行分级诊疗核心枢纽任务:①接收

并管理由区域中心/省级中心下转的复杂患者;②将病情稳定、处于康复期或需长期基础治疗的患者，下转至县级中心或城镇社区服务中心。

(二)医院、人员配备及资质

1.医院要求:(1)医院等级为三级;(2)设立独立的糖尿病足专病门诊;(3)设立糖尿病足独立病房(含清创室、负压治疗等基础设施)。

2.人员配备:包括学科带头人、核心专科团队和院内MDT。(1)学科带头人:须由1名具有良好的糖尿病足诊治和内外科合作经验的专家担任;(2)核心专科团队:至少配备3~5名经接受过糖尿病足预防专项医师;至少配备3~5名经接受过糖尿病足预防专项培训的护士;(3)院内MDT:组建常设MDT,包括但不限于以下专业人员。①医师组:介入/血管外科、烧伤外科、骨科/足踝外科、内分泌科、感染科、重症医学科、心血管内科、精神/心理科;②护理及支持组:糖尿病足或者创面专科护士、康复治疗师、营养师、社工。团队需建立标准化协作流程，确保复杂患者得到实时、高效的多学科联合诊疗。

(三)运行管理制度和要求

1.在县级糖尿病足中心运行和要求的基础上，必须增补并强化以下制度:(1)复杂患者MDT联合诊疗制度(含紧急会诊响应机制);(2)糖尿病足专科数据管理制度(涵盖临床数据库建设、结局指标追踪、区域数据共享);(3)临床研究管理制度(规范研究者发起研究及伦理审查)。

2.管理目标:通过数据驱动与科研转化,持续提升疑难危重糖尿病足的救治成功率，降低致残/致死率。

(四)诊断及治疗技术

在县级中心诊疗技术基础上全面提升诊断及治疗技术。

1.诊断技术:(1)必备技术:常规开展全套血管与神经评估:①下肢血管超声;②下肢CTA及三维重建;③下肢MRI/磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA);④DSA;⑤神经电生理检查(神经传导速度);(2)高阶技术(推荐):有条件的单位应开展足底压力测定及生物力学分析(用于矫形器具定制及手术规划)。

2.治疗技术:(1)具备独立处理疾病评分为中等(SINBAD3~4分、WIFI1~2期及以上、PEDIS任一项>2级)糖尿病足患者综合治疗的能力(包括复杂溃疡清创、血管介入、骨关节感染控制等);(2)危重

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患者处置:①精准识别疑难和急危重症患者;②建立24h危极重患者绿色转诊通道，确保及时会诊和转诊。

3.随访与教育:(1)基于患者的风险等级设定个体化随访频次 ${}^{[8]}$ ;(2)建立门诊电子病历系统并上传MDT专病远程管理系统，资料与此区域内各等级的糖尿病足中心共享;(3)提供进阶型自我管理教育:①配备专业级教育资料(3D解剖模型、手术动画、多语言手册);②每季度量化评估患者自我管理能力(采用标准化量表);③由心理科医师参与定制患者心理干预方案。

(五)科研与教学要求

1.科研能力:具备较强的科研能力，所承担课题、发表成果和新技术在市内领先。

2.教学与培训:每年定期主办市级及以上糖尿病足继续教育项目。

(六)质量管理核心指标

中心需按季度统计、分析并上报以下结局指标:(1)每年本中心人员参加糖尿病足足病师培训的人数及考核合格率;(2)糖尿病足患者的大截肢率和死亡率(预期目标:分别低于当前平均水平,即约3%和230/1000人-年[10-11]);(3)年度不同等级中心间会诊的患者例数(区分发起和接收);(4)年度不同等级中心间转诊的患者总例数(明确上转、接收下转、接收同级转诊的数量)。

四、省级中心建设标准

(一)功能定位与职能

1.主要职能:(1)采用多学科深度整合的诊疗模式，收治各级别中心上转的疑难危重症糖尿病足患者;(2)核心目标是实现保肢率最大化，降低截肢率及糖尿病足相关死亡率;(3)执行分级诊疗任务。

2.应具备的诊疗能力:(1)具备市级及以下中心的所有能力;(2)对于SINBAD评分4分及以上、WIII 3期及以上、PEDIS任一项达到3级的患者,应具备独立开展规范化综合诊疗的能力;(3)终末救治范围:①复杂足病:夏科足严重畸形矫正等;②危重合并症、并发症:如休克、心功能衰竭、心肌梗死、脑卒中、肾衰竭、高渗透性昏迷等;(4)分级诊疗中枢职能:①接受城镇社区医疗卫生服务中心/县级中心/市级中心上转的患者;②经救治稳定后,将需要后续治疗的患者按需下转至低级别的中心。

(二)医院、人员配备及资质

1.医院要求:(1)医院等级为三级医院;(2)糖尿病足专病门诊(含远程会诊中心);(3)专科独立

病房，有条件单位需设独立病区;(4)有独立的创面处置室。

2.人员配备:包括学科带头人、核心专科团队和多学科深度整合团队。(1)学科带头人:①具有丰富的糖尿病足诊治和内外科合作经验;②发表过有影响力的临床研究和参与国内外糖尿病足临床指南的编写;③在省内具有很高的学术影响力和组织管理能力，引领学科发展方向;(2)核心专科团队:配备至少5名接受过糖尿病足预防专项培训的医师，配备至少5名接受过糖尿病足预防专项培训的护士;(3)多学科深度整合(有条件的甚至科内):常驻MDT包括血管外科、骨科、烧伤外科、内分泌科、重症医学科、疼痛科、精神心理科，支持团队包括专职康复师、义肢矫形师、临床微生物团队、影像科、数据分析团队。

(三)运行管理制度

1.制度升级:在市级中心制度框架下,增设糖尿病足足病师培训制度(负责组织、培训和考核)。

2.管理目标:通过技术输出、人才专项培训，以提升全省糖尿病足诊疗人才队伍建设水平，提高全国糖尿病足保肢率。

(四)诊断及治疗技术

在市级中心技术基础上全面提升诊断及治疗技术。

1.诊断技术(全面覆盖):(1)下肢血管超声、CTA、MRA;(2)DSA;(3)神经电生理检查;(4)足底压力测定与生物力学分析(用于定制化矫形方案)。

2.治疗技术(核心突破):(1)疑难患者:①SINBAD评分4分及以上、WIIF3期及以上、PEDIS任一项达到3级患者保肢治疗;②复杂骨科矫形技术;③下肢血管再通技术;(2)危重症抢救:①糖尿病足脓毒症合并多器官衰竭支持治疗;②严重的相关并发症和并存疾病的处置。

3.随访与教育:(1)随访频率根据患者的风险等级设定 ${}^{[8]}$ ;(2)建立门诊电子病历系统并上传MDT专病远程管理系统,资料与此区域内各等级的糖尿病足中心实时互通共享(含影像、创面记录、治疗方案等);(3)教育质量双轨制:①患者端:提供自我管理结构化教育支持,包括规范的教育资料(视频、动画片或书籍)、定期评估患者的自我管理能力、给予个体化的心理支持;②区域端:对区域内下级中心的患者教育活动进行严格的质量控制和定期指导。

(五)科研与教学要求

1.科研能力:(1)科研能力强,所承担课题、发

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表成果和新技术在省内领先(开展科研创新，拥有领先的糖尿病足治疗新项目和新技术,达到省内或国内领先水平);(2)有条件的,设立独立创面处置室和实验室;(3)制订或参与制订糖尿病足诊治共识、指南。

2.教学与培训:(1)承担医学继续教育项目(省级及以上);(2)建立省域足师培训基地。

(六)质量管理指标

质量管理指标包括(1)每年本中心人员参加糖尿病足足病师培训的人数及考核合格率;(2)大截肢率和死亡率(预期目标:均应低于上述的当前平均水平$^{[10,11]}$);(3)年度不同等级中心间会诊的患者例数(区分转出和接收);(4)年度不同等级中心间转诊的患者总例数(明确上转、接收下转、接收同级转诊的数量);(5)病历资料MDT平台完整上传率。

五、区域医疗中心建设标准

有条件的区域可设置区域医疗中心(如“长三角一体化糖尿病足中心”，适用于长三角等跨省协作区域)。

1.基本条件:(1)区域内富有经验和有突出成绩的糖尿病足多学科团队的三甲医院;(2)独立病区;(3)合作密切的多学科团队模式。

2.核心职能:(1)收治范围:接受区域内各省上转的极其疑难或危重症患者;(2)分级管理:具有指导、帮助和支持区域内各级中心糖尿病足管理的能力。

3.运行机制:(1)采用合作密切的MDT模式;(2)实行区域专病编码统一。

不同糖尿病足等级中心之间双向转诊的标准

关于不同等级中心之间的双向转诊标准目前尚定论。最新CDS指南和临床路径均作了相应的阐述，具体如下。

转诊上级中心的指征包括(1)接诊医疗机构缺乏相关诊疗设备和技术;(2)患者基础情况差,需要严密的围术期管理;(3)患者足部感染和缺血重或病情恶化快速,有威胁肢体或生命的可能,包括肢体皮肤颜色急剧变化(变红/变白)、皮肤温度急剧变化(变冷/变热)、疼痛加剧、不明原因进行性加重的肿胀、脓毒血症(甚至休克、意识丧失)、播

散性蜂窝组织炎、坏死性筋膜炎、气性坏疽(以上这些情况需要在24h内将患者转诊);(4)新发深大溃疡、原有浅表溃疡恶化并累及骨质或关节、或慢性骨髓炎逐渐加重、部分反复发作的有严重足畸形的足溃疡等 ${}^{[12]}$ ;(5)医患双方均同意转诊上级医院。

转诊下级中心的指征:(1)患者在中级中心或高级中心治疗后，病情比较平稳，包括体温正常、无足部感染、缺血得到改善、创面肉芽新鲜和生长良好;(2)医患双方均同意转回当地的下级中心 ${}^{[13,14]}$ 。

各单位由指定人员负责双向转诊患者信息的传达输送对接，形成覆盖全省的按照糖尿病足的急慢、疑难、重症等级，形成分级收治的专病循环体系(图1)。

总之，建立这种完善的五级协管糖尿病足分级体系，重视分级诊疗、及时会诊和转诊有助于提高糖尿病足患者的溃疡愈合率，降低截肢率和死亡率，并减少医疗费用 ${}^{[15-16]}$ 。当然，这项工作仍处于初步阶段，很多工作尚未展开，但探索专病分级诊疗模式的意义重大，值得各级政府、疾控中心和医疗机构，乃至医护人员和患者高度重视，并积极参与。

  图1糖尿病中心起建设转诊模型图

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|沙桐臣|长三角生态绿色一体化发展示范区执委会| |---|---| |孙金娜|解放军东部战区空军医院| |王涛|新乡医学院第一附属医院| |王爱萍|解放军东部战区空军医院| |王中京|武汉市中心医院| |魏静|解放军新疆军区总医院| |吴雁翔|解放军北部战区空军医院| |许樟荣|解放军总医院第九医学中心| |杨莹|云南大学附属医院| |张淼|贵州医科大学附属医院| |章秋|安徽医科大学第一附属医院| |赵占胜|河北医科大学第二医院| |朱虹|温州大学附属第一医院|

执笔者:

柳岚解放军东部战区空军医院

陈金安 解放军东部战区空军医院

利益冲突所有作者声明无利益冲突

参考文献

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