老年人医养康一体化康复服务体系建设的专家共识

共识康复与精神· 康复医学

老年人医康养一体化康复服务体系建设的专家共识

国家重点研发计划《智慧医养康服务一体化技术与应用研究》项目组

摘要:伴随着人口老龄化、高龄化的日益加剧，我国老年人医疗、康复护理以及养老等健康问题将面临重大挑战。如何更有效地整合医疗、康复、养老资源，统筹居家社区养老、机构养老等模式，并依托社区医院、康复机构等医疗康复资源，实现为老年人提供全生命周期的整合性养老和健康管理，进而实现健康老龄化，是我国当前亟须解决的问题。因此，依托于国家重点研发计划项目《智慧医养康服务一体化技术与应用研究》，由中国康复研究中心牵头起草，联合广东省人民医院，中南大学、中国老龄科学研究中心等12家单位的专家学者，就构建老年人医养康一体化服务体系建设制订本专家共识，在医养康一体化的内涵、服务原则、功能评估等7个方面形成了专家共识，以期为我国老年人医养一体化服务建设提供科学参考。

关键词:老龄化;养老;康复;医养康一体化;功能评估

中图分类号:R197.1 R492 文献标识码: A 文章编号:1674-4152(2025)10-1636-07

DOI:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.004194

# Expert consensus on the development integrated medical-nursing-rehabilitation service system for older adults

Project Team of the National Key R&D Program "Integrated Technologies and Applications for Smart Healthcare and Elderly Care Services"

Abstract: With the accelerating trends of population aging and increased longevity in China, the healthcare, rehabilita-tion, and elderly care systems face significant challenges in addressing the health needs of older adults is to effectively integrate medical, rehabilitative, and elderly care resources, coordinate home-and community-based care with institutional care models, and leverage community hospitals and rehabilitation facilities to deliver whole-life-cycle in-tegrated health management and elderly care services, thereby advancing healthy aging. Supported by the National Key R&D Program "Integrated Technologies and Applications for Smart Healthcare and Elderly Care Services", this expert consensus was developed under the leadership of the China Rehabilitation Research Center in collaboration with twelve au-thoritative institutions including Guangdong Provincial People's Hospital, Central South University, and China Research Center on Aging. The consensus establishes standardized guidelines across seven critical dimensions: the conceptual framework of integrated care, service principles, individualized functional assessment protocols for elderly populations,among others. This initiative aims to provide an evidence-based reference for advancing China's integrated elderly health-care service system.

Keywords: Aging; Eldercare; Rehabilitation; Integrated medical-nursing-rehabilitation; Function assessment

自2000年以来，我国人口老龄化呈现明显的加速态势。60岁及以上老年人口数量从2000年的1.29亿倍增至2020年的2.64亿 $^{[1]}$，年均增长率远高于同期世界主要老龄化国家和地区。然而，我国《健康中国行动(2019-2030)》报告显示，我国老年人整体健康状况不容乐观，1.8亿左右老年人患有慢性病，失能及部分失能老年人约有4000万人。预计到2050年，我国老年人口将突破4.80亿，占比达到38.8%，成为世界人口老龄化程度较高的国家之一 $^{[2]}$，随着人口老龄化、高龄化的日益加剧，我国老年人医疗、康复护理以及养老等健康问题将面临重大挑战。

2017年“十三五”国家老龄事业发展和发展养老体系建设规划的通知提出，要进一步健全“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”。2022年“十四五”规划国家老龄事业发展和养老服务体系规划的通知提出，要加快健全居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系和健康支撑

<EndOfPara>体系，对老年人养老及健康管理提出了更高的要求。

如何更有效地整合医疗、康复、养老资源，统筹居家社区养老、机构养老等模式，并依托社区医院、康复机构等医疗康复资源，实现为老年人提供全生命周期的整合性的养老和健康管理，进而实现健康老龄化，是我国当前亟须解决的问题。因此，构建老年人医养康一体化服务体系，满足当前老年人医疗、康复及养老等健康管理需求，是制订本共识的主要出发点。

本共识依托于国家重点研发计划项目《智慧医养康服务一体化技术与应用研究》，由中国康复研究中心牵头，联合广东省人民医院、中南大学、中国老龄科学研究中心、泰康保险集团股份有限公司、中国科学院生物物理研究所、中山大学、浙江大学等12家单位，入选具有丰富经验的临床医学专家、养老机构专家、康复专家、老龄科专家以及相关卫生管理部门专家，由共识专家组、执笔组等共计34位成员组成。执笔组主要负责共识的初步书写、修改和完善，专家组主要负责对单条推荐意见进行评分。采用Likert量表进行评分，1分表示非常不同意，2分表示不同意，3分表示中立，4分表示同意，5分表示非常同意，满分5分，将≥75%的专家

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选择4~5分的推荐意见纳入专家共识。经过两轮讨论，最终制订本专家共识。

1 医养康一体化的内涵

推荐意见：「医养康一体化”是将老年人的基本医疗服务、康复服务和养老服务融为一体，达到“医”“养”“康”相辅相成、相互补充的新型养老服务模式。

其中，“医”包括慢性病预防、健康咨询、健康检查、疾病诊治、临终关怀、心理干预和其他医疗服务;“养”包括生活照料、精神慰藉、文化娱乐、社会支持等服务“康”是指采用运动康复、心理健康、认知康复、日常生活活动能力训练、社会康复、康复辅具、环境改造等手段，与养老服务相互配合，改善老年人生理和心理的整体功能，是老年人健康照护中不可或缺的组成部分 ${}^{[2]}$ 。

医养康一体化的主要内容是指打造以“居家社区养老+机构养老+社区医院+康复机构”相结合的综合体一体化模式，面向居家、社区、机构养老的老年人，在提供基本生活照料服务的基础上，提供医疗卫生、康复及护理等方面的服务。其中“医”是基础，提供健康保障“养”是核心，满足生活需求“康”是延伸，提升生活质量。三者相互依存、相互促进。医养康一体化的优势在于能够突破医疗、康复和养老的分离状态，实现为老年人提供及时、便利、精准的医疗服务，并最终将医疗服务、生活照料服务、康复服务等整合提供一体化的服务，从而满足老年人的整体养老需求44。其特点包括:(1)服务连续性。从健康管理到疾病治疗再到康复护理的全流程服务。(2)资源高效利用。通过资源共享和协同，降低服务成本。(3)个性化服务。根据老年人的健康状况和需求，提供定制化服务方案。

2 医养康一体化服务的原则

推荐意见2:采取以人为本的综合性医养康一体化服务模式为老年人提供服务。

具体措施包括:(1)对老年个体进行综合能力评估并进行分层管理;(2)对老年个体的健康需求与个性化目标进行评估;(3)制订个体化的医疗康养服务计划;(4)提供连续性、综合性、协调性、整体性的医养康一体化服务;(5)应充分协调医疗、养老、康复等各项服务，充分发挥社区居家养老机构、医院、康复专业机构之间的互联互通，双向转诊;(6)构建以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养康养相结合的养老服务体系和健康支撑体系。

3 根据老年人的个体功能进行分层管理

推荐意见3:根据老年人个体功能水平将其能力分为功能稳定、功能下降、功能严重丧失3个阶段，在卫生服务、长期照护、环境方面给予不同的管理策略。

根据2015年世界卫生组织(WHO)的健康老龄化公共卫生框架,可根据老年人个体功能水平将其能力分为3个阶段,并根据不同的阶段在卫生服务、长期照护、环境方面给予不同的管理策略,见图1。根据

WHO的老年人整合性照护(integrated care for older people,ICOPE)实施计划的推荐，通用路径包括5个步骤，第一步对是否存在个体功能下降进行筛查;第二步对个体功能下降者进行以人为本的进一步评估;第三步制订以人为本的照护计划，组建多学科团队，制订集疾病管理、自我照护以及社会支持等为一体的照护措施，并进行持续质量改进和随访;第四步确保与老年专科医疗对接转诊路径，并进行照护计划监督;第五步维护社区参与及对照护者的支持${}^{[2]}$。一项在北京市朝阳区进行的纳入2148名老年受试者的随机对照研究表明，采用WHO的ICOPE模式，分别经过6个月的常规照护和整合性照护干预后，整合性照护受试者在活力、运动能力以及心理健康等方面较对照组有明显改善，初步的研究显示WHO的ICOPE模式能有效改善老年人健康结局${}^{[7]}$。

3.1 功能稳定阶段此阶段的老年人可称为活力老年人，重点应放在指导健康生活方式、疾病预防等方面。在卫生服务方面主要给予健康教育，对慢性疾病进行早期筛查、早期治疗、早期干预，通过健康的生活方式维持机体功能。在环境方面根据老年人的身体状况、康复需求和生活习惯，进行个体化的无障碍设计及对环境进行动态适配性调整。此阶段的老年人一般可以采取居家养老的照护模式。

3.2 功能下降阶段此阶段的老年人可称为衰弱老年人，重点应放在维持目前的机体功能，延缓甚至逆转机体功能下降方面。在卫生服务方面主要给予疾病管理并使疾病对个体功能的影响最小化。此阶段照护应开始针对衰弱进行干预，包括采取营养、运动、多学科团队参与等综合管理措施，并改善环境如进行无障碍设计及对环境进行动态适配性调整，必要时进行智能化支持、监测及反馈 3。此阶段的老年人一般可以采取居家社区养老的照护模式。

3.3 功能严重丧失阶段此阶段老年人可称为失能老年人，此阶段的重点应专注于恢复和维持机体功能，在卫生服务上给予提供持续的疾病管理、康复、姑息治疗和临终关怀等。此阶段需要提供长期照护，包括社会护理服务的参与，此阶段老年人一般可以采取居家社区或机构养老模式 ${}^{[6]}$。

4 老年人医养康一体化康复服务流程

推荐意见4:老年人医养康一体化康复服务流程包括对老年人的能力、护理等级需求、医疗服务需求、社会经济状况、日常照护状况、合并症及多重用药状况等进行评估，组建多学科团队，为老年个体提供全周期、多方位、一体化的医养康复服务。

4.1 对老年人的能力和医养康需求进行评估

4.1.1 老年人能力评估，推荐使用《老年人能力评估规范》国家标准(GB/T42195-2022)对老年人能力进行评估，以确定个体的养老和康复需求 ${}^{[8]}$ 。评估内容主要包括评估对象基本信息、疾病诊断和用药情况表、

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健康相关问题表以及老年人能力评估表等几个部分。其中老年人能力评估表共包括一级指标4个:自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与;二级指标26个。根据评分分为能力完好、能力轻度受损(轻度失能)、能力中度受损(中度失能)、能力重度受损(重度失能)、能力完全丧失(完全失能)5个能力等级。该标准为老年人能力评估提供了统一、规范、可操作的工具，并为制订康复和护理计划提供依据，其信效度有待进一步评估。如需进一步进行详细评估，推荐采用2024年WHO发布的关于老年人综合照护的《初级保健中以人为本的评估和路径指南》进行详细评估，评估内容包括运动、营养、认知、心理、视觉、听觉6个

维度，以及关键因素包括老年人护理及社会支持、照投资者支持等方面 ${}^{[2]}$ 。路菲等对WHO的ICOPE筛查工具及内在能力评估方法进行了诊断性能分析，该横断面研究入选了228名中国老年社区居民，采用WHO推荐的ICOPE筛查工具进行初步评估，并根据ICOPE流程进一步对内在能力进行评估，将后者作为金标准，使用受试者工作特征曲线进行分析，结果显示ICOPE筛查工具识别老年人机体功能下降的灵敏度和特异度分别为94.6%和62.3%，诊断准确度为80.6%，ICOPE筛选工具的诊断有效性为0.91(95% CI:0.87~0.95,P=0.020) ${}^{[10-1]}$ 。一项来自中国香港的研究也显示ICOPE筛查工具具有较高的灵敏度 ${}^{[12]}$ 。

![高且稳定能力\n能力下降\n能力显著丧失功能\n内在能力\n\n生产服务\n预防慢性疾病或确保早发现、早控制\nN\n$10^{-14}$\n\n管理晚期慢性疾病\n晚期慢性疾病\n\n](2/aj0YEe4oUhYkBdfpda0fYP/figure2b8a4c720364465cbe9e76b2ccf0edb7_0_4.png) 注:来源于 2015年 WHO《老龄化与健康全球报告》。

图1 2015年世界卫生组织(WHO)的健康老龄化公共卫生框架

<BeginOfPara>4.1.2 老年人护理需求评估推荐使用《护理需求等级评定表》(国卫发(2019)48号)进行护理需求评估 ${}^{[13]}$ 。该评定表为我国老年人需求评估提供了5种参考量表。具体包括:(1)老年人能力评估标准表，该表根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。(2)老年综合征情况表，该表主要判断是否存在跌倒(30d内)、谵妄(30d内)、慢性疼痛、老年帕金森综合征、抑郁症、晕厥(30d内)、多重用药、痴呆、失眠症、尿失禁、压力性损伤等老年人综合征。(3)护理需求等级评定表，该表根据老年人能力分级和老年综合征罹患项数2个维度评估情况，将护理需求等级分为5个等级，即0级(能力完好)、1级(轻度失能)、2级(中度失能)、3级(重度失

<EndOfPara>能)、4级(极重度失能)。(4)护理服务需求评定表，该表主要综合了前三项的评定结果。(5)护理服务项目建设清单，主要包含了生活护理类、护理与康复类、心理护理类和中医护理类4个方面的清单，建议根据老年人个体化的需求进行选择。《护理需求等级评定表》为我国长期护理保险定价研究提供了依据 ${}^{[14]}$ 。

4.1.3医疗服务需求目前我国尚没有医养康需求一体化的统一的评估量表，许文丽等采用自制《社区老年人医养康护一体化服务需求问卷》的调查研究表明，除了护理及康复需求以外，老年人的医养康需求评估还包括医疗服务需求[13]。医疗服务是老年人需求非常重要的组成部分，主要包括社区公共卫生服务、健康教育、慢性病的防治、急危重症救治、全科医疗服务、家庭病房、安宁服务等方面 ${}^{[14]}$ 。

<EndOfPara>4.1.4 社会评估应对老年人的社会关怀、经济条件、

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居住环境以及支持需求等进行评估。

4.1.5 照护者评估我国目前绝大多数老年人采取居家养老的模式，老年人的照护者如配偶、子女、保姆等可能会因为照护工作而出现健康问题。社区卫生工作者或社会工作者可以就维护者的负担情况、有无抑郁症状以及社会经济水平等进行评估。

4.1.6 合并疾病及合并用药评估老年人往往合并多种疾病，应对潜在疾病进行评估，并了解多重用药情况。

4.2 组建多学科团队配包括与老年人医养康服务的个体，如社区卫生服务人员，专科医生，护士，社区工作人员，社会工作者，治疗师(物理治疗师、职业治疗师、语言治疗师、心理治疗师等)，照护者，药剂师和志愿者等。

4.3 制订以人为本的个体化的医养康服务计划制订的干预措施要符合老年人的目标和需求，适应他们的身体和社交环境，并同老年人及其照护者共同讨论决策制订干预计划，卫生专业人员应记录讨论结果并形成健康档案。对于存在不同功能障碍的老年人，应采取不同的干预策略。

4.4 建立服务档案将服务过程中形成的文件、记录、协议等及时汇总、分类和归档,为老年人建立服务档案。档案资料包括但不限于:老年人健康档案相关资料;老年人医康养需求评估报告;服务计划表;各项医疗卫生和养老服务记录;服务协议等。鼓励建立电子化的服务档案，以便于进行信息整合，推进医养康服务信息化。

4.5 提供医养康一体化服务

4.5.1医疗服务包括3个方面:(1)为老年人提供基本医疗服务及健康管理服务，建立个人健康档案，实施健康教育，进行慢性病管理，对普通急性疾病进行诊治。(2)根据老年人的不同医疗需求，提供多样化和多层次化的医疗服务，包括家庭病房服务、居家医疗服务、中医药服务、心理精神支持服务、全科医疗服务、安宁服务、护理服务、失智老人服务等 ${}^{[17-18]}$ 。依托区域性老年医疗中心等医疗机构，开展高效便捷的医联体一体化服务，为老年人进行转诊和急危重症疾病诊治。(3)提供社区公共卫生服务，进行通过信息平台与公共卫生机构实现公共健康的宏观管理;提高决策效率和决策的科学性 ${}^{[19]}$ 。

<BeginOfPara>4.5.2养老服务根据老年人的护理服务需求评定表，制订护理服务项目建议清单，主要包括基本生活照料服务、文化娱乐服务以及精神慰藉服务等。统筹居家社区养老、机构养老等模式，建立居家养老巡访关爱服务制度，实行普遍巡访和重点巡访相结合，采取电话问候、上门探访等多种形式，运用互联网、物联网等技术手段，为老年人提供紧急救援服务。通过“社工+邻里+志愿者+医生”相结合的方式，为特殊困难老年人

<EndOfPara>提供身心关爱服务。

4.5.3康复服务康复服务是医养康一体化服务不可或缺的重要组成部分，对于提高老年人身体机能、提高生活质量具有非常重要的意义。其主要干预策略如下。

4.5.3.1 认知功能受损干预策略对于存在认知功能受损的老年人应给予积极干预，评估认知功能障碍的可能病因，包括疾病史、心血管疾病危险因素、药物使用等 ${}^{[20]}$ 。干预措施包括:心理健康教育，去除诱因，改善日常生活活动能力，鼓励患者在安全的情况下进行运动 ${}^{[21]}$ 以及认知刺激和社会参与等。其中认知刺激是通过认知活动和回忆、多种感官的刺激和与他人的接触来刺激被干预者，一般由受过适当培训的卫生服务工作者或由心理专家来进行，同时家庭成员和照护者可以在认知刺激中发挥重要作用 ${}^{[2]}$ 。对于严重的认知功能受损如痴呆的老年人，则需要专业照护并制订和实施综合性的干预措施。

4.5.3.2 运动能力下降干预策略研究表明，量身定制的运动训练可以有效增强并维持老年人的机体功能及健康状态，同时提高生活质量，改善长期预后 ${}^{[23]}$ 。对于存在运动能力下降的老年患者，应根据老年人的兴趣、能力、健康状况、训练条件和目的制定针对性的运动处方。运动场所根据情况可选择居家、社区、康养机构等场所，并可以采用运动监测系统及智慧康复系统对患者进行运动中监测并进行运动处方设置及调整。运动处方包括 ${}^{[24-29]}$ 以下方面，(1)有氧运动:可根据老年人运动偏好进行选择，如快走、骑车、太极拳等项目。对于行动能力严重降低者可选择床上训练或专业康复设备辅助下训练。运动强度建议采用 Borg量表(6~20分)来评估运动强度，根据老年人运动能力下降情况，一般采用低中(Borg量表评分6~16分)强度训练。进阶方案:开始每周1~2次，每次10~20min(可分次完成)，逐步增至每周3~7次，每次20~60 min。(2)抗阻运动:老年人可采用的抗阻运动包括下蹲、弓步、墙壁俯卧撑、举沙袋等。行动能力严重降低的人，可考虑在床上训练或专业康复设备辅助下训练。推荐抗阻运动每周进行2~3次，每次至少间隔24h。老年人抗阻运动应以低负荷 $[20\%\sim 30\%$ 的一次最大重复次数的负荷(1RM)]开始，可逐渐增加至中等负荷 $[60\%\sim 70\%$ (1RM)],每次训练1~3组,每组重复8~12次，每组间可休息2~3min。递增式抗阻训练可显著改善老年人的肌肉力量和骨密度，提高机体功能，近年来得到越来越多的推荐 ${}^{[24]}$ 。(3)平衡训练:老年人可采用的平衡训练动作包括单腿站立、坐立练习、扶墙抬腿、侧步移动、稳定球锻炼，以及多种形式的平衡训练(如虚拟现实系统、感觉与肌肉训练、认知双任务训练)等 ${}^{[27]}$ 。推荐每周1~7次，每次1~2组，包括4~

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10个静态平衡或动态平衡的组合动作。平衡训练可改善老年人的平衡能力，提高自信心，提高运动能力，显著降低跌倒风险〔28〕。(4)柔韧性训练:包括动态拉伸和静态拉伸练习，如瑜伽、太极拳、八段锦等〔29-30〕，每周5~7次，柔韧性训练可放在有氢运动或抗阻运动前后进行，以防止肌肉在其他运动中拉伤或撕裂，并减少跌倒风险。

4.5.3.3 营养不良干预策略对于存在营养不良的老年人，必须给予营养管理，营养管理包括健康教育、营养咨询、饮食调整和口服营养补充剂等 ${}^{[3]}$ 。具体措施包括给予膳食建议，指导老年人养成健康的膳食习惯，密切监测体重，保持口腔健康，治疗口腔疾病，进行吞咽功能训练等 ${}^{[3]}$ 。推荐老年人热量摄入为30 kcal/(kg·d)，蛋白质摄入量至少为1.0g/(kg·d)，并根据营养状况、体力活动水平、疾病状况和耐受性进行个体化调整 ${}^{[33]}$ ，对于体重明显下降或从急性疾病或损伤中恢复的老年人蛋白质摄入可增加到1.2~1.5 g/(kg·d) ${}^{[34]}$ 。如果口服营养补充剂仍无法满足需求，则应考虑给予肠外营养。

4.5.3.4 视力受损干预策略对于筛查发现存在视力受损的老年人，建议进一步进行眼科专科检查，明确可能病因，专科治疗眼部疾病。对于存在视力明显下降的老年人，建议给予进行用眼保健宣教及康复。低视力康复包括非视觉性康复和视觉性康复两方面 ${}^{[35-36]}$ 。视觉性康复主要包括视器佩戴及使用训练(需要眼科专业人员完成)，提供辅助视觉设备如放大镜等。非视觉性康复包括定向行走能力训练、日常生活活动能力训练 ${}^{[37]}$ 、心理咨询等 ${}^{[38]}$ 。此外，还可以改善周围环境如改善照明条件，移除障碍物、使用清晰字体、使用有语音功能的辅助工具等。

4.5.3.5听力受损干预策略对于筛查存在听力下降的老年人，应给予进一步耳科专科检查，明确可能病因，并治疗相关疾病，根据听力损失程度选择适宜的干预方法 $^{[39.4]}$。早期以药物和聆听训练为主，效果不佳时酌情验配助器或植入人工耳蜗 $^{[41]}$。对于存在听力下降的老年人，应给予预防保健宣教，包括改善生活方式、避免噪声损伤等。听觉康复包括认知训练和听力训练，常用的认知训练方法为记忆训练、处理速度训练等，听力训练则从听觉察知、识别、辨别、理解4个方面逐步进行，在听觉康复训练中，应该建立以家庭/社区为中心，辅以康复机构以及多学科人员协同参与的康复模式。

<BeginOfPara>4.5.3.6 抑郁干预策略老年人抑郁干预策略包括心理治疗和(或)药物治疗 ${}^{[4]}$ 。适用于老年人的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、问题解决治疗、人际关系治疗、行为激活治疗、生命回顾治疗以

<EndOfPara>及正念治疗等简明结构性心理干预手段 $^{[43]}$ ,一般由专科心理医生实施，接受过心理健康培训的卫生专业人员或社区卫生工作者也可以协助实施这些干预措施。对于存在抑郁症的老年人，应在精神心理专科医生的指导下评估并调整药物使用。此外，根据患者的身体能力和喜好量身定制的运动计划也可以减轻患者抑郁症状$^{[44]}$。

4.5.3.7 日常生活活动能力下降策略对于穿衣、移动、洗漱、沐浴、如厕和进食等方面存在功能障碍的老年人军，建议给予作业疗法以提供日常生活活动能力协助或社会方面的支持 ${}^{[43]}$ 。对于有行动困难的老年人提供辅助用具如助行器、轮椅等，可由社会康复部门设计并指导环境改造，以防止跌倒发生。

4.5.4定期监测和随访制订干预计划后，应定期监测和随访干预方案实施情况，总结实施干预措施的结果以及实施的困难，并根据需要修订和改进干预计划，以期达到预期干预目标。

5合理有效配置老年人医养康服务资源

推荐意见5:为提升老年人医康养一体化服务质量，应充分利用家庭、社区、民间社团及公共服务机构，合理有效配置医养康服务资源。

5.1 建立高效运营模式建立区域医养康联合体和一体化的服务运营模式，构建适合我国国情的围绕老年人全生命周期管理的整合式服务运营模式，建设横向资源整合、纵向体系打通、多层网络协作、多方竞合共赢的区域医养康联合体。

5.2 建立健全转诊网络建立健全老年人医疗及康复转诊网络。当居家社区养老的老年人需要快速得到紧急护理和专业服务(如老年医学科)、康复姑息治疗和临终关怀等时，可通过转诊网络如区域老年医养康医联体、签约合作医院等多种方式实现绿色转诊通道。

5.3 整合多学科照护团队建立健全以社区服务机构为依托，医院及康复机构为支撑，家庭、志愿者及民间社团充分参与的多学科团队。多学科团队可根据环境和可用资源而有所不同。例如，其可能包括健康和社会照护专业人员(如社区卫生服务人员、专科医生、护士、健康专业人员、社会工作者等)以及志愿者、同龄人、家庭成员等的组合。

5.4 加强基础设施建设提供必要的基础设施(如场地、交通、网络、软件等)以支持社区内安全有效的照护服务。如为居家社区养老老年人健全无障碍设施等。社区养老机构应提供暂托照护、日托中心和小型疗养院等服务。

5.5 整合养老服务资源通过多元主体参与实现养老服务资源统筹利用。

6 实施医养康一体化服务质量保证和持续改进

推荐意见6:不断更新政策和监管框架，实施医养康一体化服务质量保证和持续改进。

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鼓励老年人及其家庭或照护者、民间社团和当地服务提供机构积极参与相关政策和服务制定;创建或更新政策和监管框架，以有利于医养康一体化服务有效进行;实施医养康一体化服务质量保证和持续改进。

7 加强老年人医养康一体化服务体系建设

推荐意见7:加强老年医养康一体化服务工作者能力建设、构建科学融资机制、完善人才激励机制、实现智慧诊疗和老年医养康服务体系建设 ${}^{[6,46]}$ 。

7.1 加强工作能力建设加强老年人医康养一体化服务工作者能力建设，为医养康服务工作团队提供定期培训以提升其从业技能和专业水平。

7.2 构建科学融资机制如卫生和社会部门共同提供资金支持，在体系层面进行管理;在服务层面建立有效护照协调的激励机制等，以保障老年人的医学养康一体化服务的顺利进行。

7.3 加强人才队伍建设完善人才激励政策，拓宽人才培养途径，推动行业专业化发展。优化养老服务专业设置，结合行业发展新业态，动态调整增设相关专业并完善教学标准体系，落实医师区域注册制度。

7.4 加强医养康服务信息化建设采用健康信息和通信技术(information and communication technologies, ICT)等手段，建立健全老年人电子健康档案、家庭监控系统，集成处方系统和远程医疗系统等 ${}^{[47,48]}$ 。

7.5 加强医养康服务智能化建设将互联网、大数据、人工智能、第五代移动通信(5G)等信息技术和智能硬件应用于老年人医养服务一体化当中，推广智慧养老产品和服务 ${}^{[49]}$ 。

7.6 积极构建医养康服务一体化平台基于医养康数据要素融合优化，开展医疗、养老服务、康复中心等机构的集成对接和互通共享应用。通过数据治理技术和智能化服务的运用，实现医疗、养老和康复服务资源的有效整合及优化，提高服务质量和效率，推进智慧医养康服务的发展 ${}^{[5]}$ 。

综上所述，构建老年人医康养一体化服务体系，采取以人为本的综合性医康养一体化服务模式为老年人提供服务，充分协调医疗、养老、康复等各项服务进行实施，充分发挥社区居家养老机构、医院、康复专业机构之间的互联互通，建立医养康服务信息平台，整合各类医养康服务资源，实现医养康服务信息的共享和互通，提高医养康服务效率和管理水平，为老年人提供更加精准、高效的医养康服务，推广智慧养老产品和服务，是解决我国老年人养老和健康管理问题的有效途径。

本共识起草单位:中国康复研究中心，广东省人民医院，中国科学院生物物理研究所，中南大学，泰康保险集团股份有限公司，中山大学，浙江大学，中国老龄科学研究中心，机械工业仪器仪

<EndOfPara>表综合技术经济研究所，北京有心科技有限公司，威海卫人民医院，宁波大学第一附属医院

主要起草:魏媛媛(中国康复研究中心)，马迎春(中国康复研究中心)，王尊荣(中国康复研究中心)

主要讨论专家:密忠祥(中国康复研究中心)，程军(中国康复研究中心)，黄富表(中国康复研究中心)，王尊荣(中国康复研究中心)，周亚斌(中国康复研究中心)，汤迎华(威海卫人民医院)，荀芳(中国康复研究中心)，王军(中国康复研究中心)，孙文娟(中国康复研究中心)，余学清(广东省人民医院)，李昭华(中国科学院生物物理研究所)，唐四元(中南大学)，刘岩(泰康保险集团股份有限公司)，周毅(中山大学中山医学院)，李莹(浙江大学)，石昕宇(机械工业仪器仪表综合技术经济研究所)，冯芳(北京有心科技有限公司)，杜云梅(广东省人民医院)，李惠先(广东省人民医院)，梁铭标(广东省人民医院)，罗志勇(中国科学院生物物理研究所)，冯辉(中南大学)，曹曾(中南大学)，鄢芳(中南大学)，王忠(泰康保险集团股份有限公司)，刘泓泽(中山大学)公司，刘文龙(泰黄泰险集团股份有限公司)，刘泓泽(中山大学中山医学院)，王莉莉(中国老龄科学研究中心)，魏彦彦(中国老龄科学研究中心)，王菲菲(中国老龄科学研究中心)，毛义华(浙江大学)，边学燕(宁波大学第一附属医院)

利益冲突

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中华全科医学2025年10月第23卷第10期

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收稿日期:2025-04-15

图1 2015年世界卫生组织(WHO)的健康老龄化公共卫生框架：高且稳定能力能力下降能力显著丧失功能内在能力生产服务预防慢性疾病或确保早发现、早控制 N $10^{-14}$ 管理晚期慢性疾病晚期慢性疾病

#	推荐意见	证据等级	出处
2	采取以人为本的综合性医养康一体化服务模式为老年人提供服务。	—	2 医养康一体化服务的原则
3	根据老年人个体功能水平将其能力分为功能稳定、功能下降、功能严重丧失3个阶段，在卫生服务、长期照护、环境方面给予不同的管理策略。	—	3 根据老年人的个体功能进行分层管理
4	老年人医养康一体化康复服务流程包括对老年人的能力、护理等级需求、医疗服务需求、社会经济状况、日常照护状况、合并症及多重用药状况等进行评估，组建多学科团队，为老年个体提供全周期、多方位、一体化的医养康复服务。	—	4 老年人医养康一体化康复服务流程
5	为提升老年人医康养一体化服务质量，应充分利用家庭、社区、民间社团及公共服务机构，合理有效配置医养康服务资源。	—	5合理有效配置老年人医养康服务资源
6	不断更新政策和监管框架，实施医养康一体化服务质量保证和持续改进。	—	5合理有效配置老年人医养康服务资源
7	加强老年医养康一体化服务工作者能力建设、构建科学融资机制、完善人才激励机制、实现智慧诊疗和老年医养康服务体系建设 ${}^{[6,46]}$ 。	—	7 加强老年人医养康一体化服务体系建设

引用 / 出处

老年人医养康一体化康复服务体系建设的专家共识. .