多发性骨髓瘤诊疗中西整合专家共识

1 临床表现和诊断标准及分期分型

1.1 临床表现

MM最突出的临床症状为“CRAB”症状:血钙增高、肾功能损害、贫血及骨病,此外还可见感染、出血、神经症状和淀粉样变性等表现[3]。

1.2 诊断标准及分型

结合《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2024年修订)》[3]、国际骨髓瘤工作组(IMWG)[4]、美国国立综合症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南[5],冒烟型骨髓瘤(smoldering multiple myeloma, SMM)和活动性 MM(active multiple myeloma, aMM)的诊断标准如下(如无特殊标注,下文简称的MM是指需要治疗的aMM)。

(1)SMM:血清M蛋白≥30g/L或24h尿链≥0.5g和(或)骨髓单克隆浆细胞比例为10%~59%;且无骨髓瘤定义事件(SLiM-CRAB)。

(2)MM:骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和(或)组织活检证明为浆细胞瘤;且有SLiM-CRAB-特征之一。

SMM是MM的前驱疾病,在诊断后10、15及20年时进展为MM的累计发生率分别为65%、70%和75%,但转化率随时间呈非线性增高,前5年较高(每年约10%),之后显著降低(6~10年内为每年3%,而后降为每年1%)[6-7]。

MM 具体分型标准见指南[3]。

1.3 鉴别诊断

主要与其他可出现M蛋白、浆细胞升高、溶骨性病变、肾功能不全等与MM常见症状相同的疾病相鉴别。其中需要注意的是,溶骨性病变也可以出现在实体骨转移中,需要结合活检、免疫固定电泳等检查进行诊断与鉴别。

1.4 中医辨证分型

本病应首先辨别其标本虚实。本病由虚转实,因实致虚,病情复杂,多种证型可相互交织及相互转变。参照《中医血液病学》[8]《实用中医血液病学》[9]相关标准,基于中医理论对肿瘤病机的认识及温阳散寒、扶正、祛瘀、清热中药对MM治疗作用的探索,将MM分为以下4种证型。

(1)气血亏虚证:面色苍白或萎黄、疲倦乏力、头晕

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目眩、心悸失眠;唇甲色淡、食少纳呆、健忘;舌质淡白,脉象细弱无力。

(2) 肝肾阴虚证:腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣耳聋、五心烦热、潮热盗汗;遗精早泄/经少经闭,颧红咽干、胸胁隐痛;舌红少苔或无苔,脉细数。

(3) 胸阳虚证:腰膝酸软、头晕目眩、腹胀便溏、面浮肢肿;食欲不振、脘腹胀满、精神萎靡、面色白或黧黑、尿少或夜尿频多;舌淡胖或有齿痕,苔白滑,脉沉细无力。

(4) 痰瘀痹阻证:痛处固定不移,或癥瘕痞块;面色晦

暗或黧黑,肌肤甲错;舌质暗红,苔厚腻,脉涩或紧或弦滑。

2 预后评估与危险度分层

MM的预后与疾病分型、分期、患者年龄、体能状况、伴随疾病和治疗反应等密切相关。Durie-Salmon 分期(表1)主要反映肿瘤负荷与临床进程;ISS、R-ISS、R2-ISS等分期(表2)主要用于预后判断。所有危险分层均是基于一定的治疗模式进行判断,梅奥骨髓瘤分层及风险调整治疗(mSMART4.0)分层系统(表3)较为广泛使用。

表1 Durie-Salmon 分期体系

|分期|分期标准| |---|---| |I 期|满足以下所有条件: 血红蛋白>100 g/L 血清钙≤2.65 mmol/L(11.5 mg/dL) 骨骼X线摄影:骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤 血清或尿骨髓瘤蛋白产生率低:(1)IgG<50 g/L;(2)IgA<30 g/L;(3)本周蛋白<4 g/24 h 不符合I和III期的所有患者 满足以下1个或多个条件: 血红蛋白<85 g/L 血清钙>2.65 mmol/L(11.5 mg/dL) 骨骼检查中溶骨病变大于3处 血清或尿骨髓瘤蛋白产生率高:(1)IgG>70 g/L;(2)IgA>50 g/L;(3)尿本周蛋白>12 g/24 h| |亚型|| |A 亚型|肾功能正常(肌酐清除率>40 mL/min或血清肌酐水平<177 µmol/L(2.0 mg/dL)]| |B 亚型|肾功能不全(肌酐清除率≤40 mL/min或血清肌酐水平≥177 µmol/L(2.0 mg/dL)]|

表2 预后分期系统

|分期|ISS $2005^{a}$|R-ISS 2015|IMWG 2016|$MASS^{a}$|$R2-ISS 2020^{b}$|MPSS $2023^{c}$| |---|---|---|---|---|---|---| |I 期|$β_{2}$ 微球蛋白<3.5 mg/L; 血清白蛋白≥3.5 g/dL|ISS I 期, 细胞遗传学标, 同时 LDH 正常|ISS I 期或 II 期; 年龄< 55岁; 无 t(4; 14)、del (17p)、lq 获得|0分|低危:0分|0分| |II 期|不符合 I 和Ⅲ期的所有 患者|不符合 I 和Ⅲ期的所有 患者|不符合 I 和Ⅲ期的所有 患者|1分|低危~中危: 0.5~1分|1分| |III 期|$β_{2}$ 微球蛋白≥5.5 mg/L|ISS III 期, 同时伴有 遗传学异常|ISS II/Ⅲ期同时伴 t(4; 14)或者 del(17p)|≥2分|中危~高危: 1.5~2.5分|2~3分| |IV 期|||||高危:3~5分|4~7分|

注:ISS. 国际分期系统;R-ISS. 修订版国际分期系统;R2-ISS. 二次修订版国际分期系统;IMWG. 国际骨髓瘤工作组;MASS. 梅奥分期系统;MPSS. 骨髓瘤预后评分系统;a加权得分S;高危IgH异位、lq21获得/扩增、17号染色体异常、ISS-Ⅲ期、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)高为各1分;b加权得分S:ISS-Ⅰ期(1分)、ISS-Ⅲ期(1.5分)、del(17p)(1分)、LDH高(1分)、t(4,14)(1分)、lq21获得/扩增(0.5分);c加权得分:低血小板(2分)、LDH高(1分)、ISS-Ⅰ期(2分)、伴有t(4,14)、t(4,16)、del(17p)、lq21获得/扩增中1个高危细胞遗传学异常(1分)、伴有2个及以上高危细胞遗传学异常(2分)。

表 3 mSMART 4.0分层系统

|高危骨髓瘤|标危骨髓瘤| |---|---| |高危细胞遗传学异常|无高危因素,包括孤立的三倍体、t(11;14)和t(6;14)| |(1) del(17p)$^{a}$ 和(或)TP53 突变|| |(2) 双等位基因 del(lp)|| |(3) t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)和 lq 增益/扩增或 del(lp)|| |(4) lq 增益/扩增和 del(lp)|| |$β_{2}$ 微球蛋白>5.5 mg/L 且肾功能正常|| |高浆细胞增殖指数|| |原发性浆细胞白血病|| |新诊断多发性骨髓伴有髓外病变||

注: $^{a}$将异常情况在20%的克隆浆细胞中检测到作为判定高风险的17号染色体短臂缺失(del (17p))阈值。

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3 中西整合治疗方案

3.1 西医治疗

3.1.1 新诊断 MM 的治疗 参考《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2024年修订)》[3] 执行。维持治疗可选择免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂,对于有高危因素的患者,主张用联合蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、CD38单克隆抗体组成的2药或3药方案进行维持治疗2年或以上。高危患者不可单独使用沙利度胺。

3.1.2 复发难治MM的治疗

3.1.2.1 复发难治骨髓瘤 复发难治骨髓瘤的治疗指南在不同国家和地区存在一定差异,主要体现在药物可及性、治疗方案推荐及患者管理策略上。鉴于中国指南更强调本土新药研发成果的应用,如埃普奈明、嵌合抗原受体T细胞(Chimeric Antigen Receptor T-Cell,CAR-T)疗法及双特异性抗体,所以主要方案参考中国指南[3]执行。目前临床试验用药可以酌情选择以下药物的组合:

(1)含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、靶向CD38单抗以及核输出蛋白抑制剂等两至四药联合化疗(证据数据等级:1a,推荐强度:强);

(2) CAR-T 或双特异性抗体治疗。其中,基于CAR-T疗法的临床疗效[10],其已被作为复发患者可选方案之一(证据等级:1a,推荐强度:强);

(3) BCL-2 抑制剂(维奈克拉)等新靶点药物(证据等级:2b,推荐强度:弱)。

3.1.2.2 骨髓瘤体外病变 全身治疗参照指南[3]执行。对于孤立性浆细胞瘤，放疗是主要的治疗方法之一，可取得较好的局部控制效果。消融是一种微创疗法，已成功用于治疗多种实体瘤的根治及减瘤治疗，有专家指出对于髓外包块的局部控制，包括化疗后持续存在的孤立性或压迫重要器官而又无法手术的髓外病变、放疗不耐受或预期放疗效果不好时可选择消融。最新研究发现，外泌体非编码RNA(circ-ATP10A[11]、chr2: 2744228-2744407+[12]、circ-CACNG2[13]、circ-G042080[14]等）、细胞因子(IL-6[15])等在MM肿瘤血管新生及其周围神经病变、心肌损伤等并发症中的作用逐渐被揭示，有望为临床治疗药物提供新思路。

3.2 中医治疗

3.2.1 治疗目标 骨髓瘤病的治疗多是以化疗为主、中药为辅。中药可增效减毒,其作用包括:缓解化疗毒副作用(如改善生活质量、缓解疼痛);以及增强抗瘤效果(如控制肿瘤进展,提高总体缓解率),从而缩短化疗疗程,延长患者生存期。

3.2.2 辨证治疗 结合骨髓瘤病的病因病机及化疗药的毒副作用,结合具体辨证分型治疗。

(1) 气血亏虚证 治法:健脾益气、补血养血;代表

方:八珍汤加减(《瑞竹堂经验方》);常用药:当归、川芎、白芍、熟地黄、人参、白术、茯苓、甘草;随证加减:乏力心慌甚者,可加阿胶、黄芪等;伴口干舌燥,可酌加麦冬、北沙参等。

(2)肝肾阴虚证 治法:培补肝肾,舒筋止痛;代表方:知柏地黄汤加减(《医宗金鉴》);常用药:知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮;随证加减:耳鸣耳聋甚者,可加磁石、石菖蒲等;遗精早泄者,可加金樱子、茯实等。

(3) 脾肾阳虚证 治法:温中健脾、温阳补肾;代表方:附子理中汤(《伤寒论》)合右归丸(《景岳全书》)加减;常用药:附子、干姜、人参、白术、茯苓、熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、鹿角胶、杜仲、菟丝子、肉桂;随证加减:畏寒肢冷,加巴戟天、肉苁蓉等;浮肿明显,加猪苓、泽泻等。

(4)痰瘀痹阻证 治法:化痰通络;代表方:当归四逆汤(《伤寒论》)合二陈汤(《太平惠民和剂局方》)加减;常用药:当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣、半夏、陈皮、茯苓、生姜;随证加减:髓外包块可加浙贝、川贝、莪术等;胸闷痰多,加瓜萎、胆南星等。

骨髓瘤患者多为老年人,存在不同程度的气阴两虚,再加上需要使用影响心肌功能的化疗药比如蒽环类药物和蛋白酶体抑制剂等,故可以联合炙甘草汤(《伤寒论》)以气血阴阳并补,达到正气存内邪不可干的疗效。骨髓瘤患者的高黏滞血症、老年人易出现血栓、化疗药物相关的周围神经病变等都可以归结为寒凝、血瘀、气虚等病机,故可以联合使用温经散寒通脉的当归四逆汤以及具有抗癌作用的全蝎[16]、雷公藤[17]以期阴阳俱补、祛瘀攻毒。

4 中西整合治疗常见并发症

4.1 骨病

4.1.1 西医药物治疗 口服或静脉使用双膦酸盐或皮下注射地舒单抗(证据等级:1a,推荐强度:强)。

4.1.2 中医治疗 中医治疗原则为气血阴阳并补、温经散寒通脉。治疗上在当归四逆汤基础上加以补气养血、续筋接骨之品。

4.1.3 外科治疗 对于因肿瘤细胞破坏骨质引起病理性骨折或椎体压缩性骨折者,需要进行骨科固定手术或骨水泥治疗。可参考《多发性骨髓瘤骨病外科治疗专家共识(2022版)》[18]和《中国多发性骨髓瘤骨病诊治指南(2022年版)》[19]。

4.1.4 放射治疗 小剂量放疗(8 Gy,1次)适用于无法控制的疼痛、脊髓压迫等情况;20~30 Gy(分5~10次)可作为姑息性治疗(证据等级:2a,推荐强度:强)。在没有特殊情况下(如严重的有症状的脊髓压迫),一般更倾向于使用20~25 Gy的中等剂量分次照射,分

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8~10次进行。

4.2 贫血

4.2.1 西医治疗 首先明确病因,再进行针对性治疗。长期贫血难以纠正的患者可使用促红细胞生成素治疗,但需要注意其对血压和血液高凝状态的影响。在开始使用达雷妥尤单抗之前,应对患者进行血型鉴定和抗体筛查。

4.2.2 中医治疗 以减少并发症,调节机体免疫,减毒增效,提高生活质量为治疗目标。中药内服可在八

珍汤的基础上加以补血、活血、滋阴之品,中成药可以选用复方阿胶浆和益气维血胶囊等药物。中医外治方面,可使用穴位贴敷,将黄芪、当归、枸杞、党参等中药研末后,加入蜂蜜调至糊状,选足三里、气海、血海、脾俞、肾俞等穴位进行穴位贴敷。

4.3 感染

4.3.1 西医治疗 细菌、病毒和真菌的防治参照 NCCN指南[5]和《国际骨髓瘤工作组关于多发性骨髓瘤感染预防的共识指南和推荐》[20]。见表4。

表4 多发性骨髓瘤细菌和病毒及真菌的防治

|感染类型|防治措施| |---|---| |细菌|细菌感染风险增加期间,可使用左氧氟沙星预防 肺炎球菌疫苗:建议接种1剂PCV20或1剂PCV15,然后至少一年后接种1剂PPSV23(对MM患者,只推荐使用灭活疫苗)单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒:阿昔洛韦预防。同时建议接受蛋白酶抑制剂或单抗,特别是CD38单抗的患者使用阿昔洛韦预防 阿昔洛韦预防 流感病毒:免疫抑制的患者,进行疫苗接种 呼吸道合胞病毒:对于年龄≥60岁的MM患者,接种一剂双价疫苗 腺病毒、CMV、EBV、JC病毒、细小病毒:无需预防性治疗 耶氏肺孢子菌:甲氧苄啶-磺胺甲噁唑预防 酵母菌感染:氟康唑预防。当ANC<0.5×10$^{9}$/L时或根据临床医生判断开始治疗,并持续至中性粒细胞数值恢复 霉菌感染:对于高感染风险的患者,考虑持续使用抗霉菌唑类药物进行预防性治疗|

注:PCV20.20价肺炎球菌结合疫苗;PPSV23.23价肺炎球菌多糖疫苗;MM.多发性骨髓瘤;CMV.巨细胞病毒;EBV.EB病毒;ANC.中性粒细胞绝对值。

4.3.2 中医治疗 风寒感冒患者更多,选用麻黄汤、小柴胡汤(《伤寒论》)等加减,心肌损伤较重者可以使用香薷替代麻黄。出现肺部感染,有痰者选用小青龙汤(《伤寒论》)等,以“温药和之”。中医外治方面,可采用生大黄15~30g,煎水150mL,保留灌肠30min,用于高热神昏便结。

4.4 周围神经病变

4.4.1 西医治疗 MM 常用化疗药均可以引起不同程度的神经毒性[21-23]。可口服甲钴胺片等营养神经, 疾痛严重者可以给予普瑞巴林、加巴喷丁并调整治疗方案。

4.4.2 中医治疗 目前已开展的中药治疗骨髓瘤相关周围神经病变临床试验方案包括黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》); ChiCTR2300072765)、补肾活血汤(《伤科大成》); ChiCTR2000037415)等。山东中医药大学第二附属医院肿瘤中心的临床注册试验(ChiCTR2400088065)结果显示:患者 IL-6 与周围神经病变分级及治疗效果密切相关,化疗中配合使用桂枝茯苓胶囊(3粒,3次/d),能够显著改善化疗相关周围神经病变患者疼痛、麻木等周围神经症状,改善 NCI-CTCAE 分级量表、FACT/GOG-Ntx量表和视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)疼痛评分,降低肢冷、麻木、肢痛等寒凝、血瘀代表性症状评分,并显著提高患者生活质量[24]。

中医外治方面,已有多项临床试验证实了针法治

疗骨髓瘤周围神经病变的有效性(NCT01541644、NCT00891618、NCT04770402),其中,足三里、曲池、太溪是治疗周围神经病变的有效穴[25-26]。也可采用中药封包、穴位贴敷和中药熏洗剂,加热敷于或浸泡患者四肢,疏通经络。

4.5 化疗后消化道反应

4.5.1 西医治疗 止吐药主要包括5-HT3受体拮抗剂和神经激肽-1受体拮抗剂等药物,需个体化调整并注意不良反应。

4.5.2 中医治疗 恶心呕吐者使用温胆汤(《备急千金要方》)或柴胡桂枝干姜汤(《伤寒论》),伴有口腔溃疡者使用甘草泻心汤(《伤寒论》),伴有便秘者可以使用大柴胡汤(《伤寒论》)。

非药物治疗(穴位贴敷):将吴茱萸、桔梗、当归、炙甘草、干姜、细辛等药研磨成粉,加密调合成膏,选中药封包、内关、神阙、涌泉等穴位进行中药贴敷。针刺治疗可取内关、中脘、足三里等穴,在化疗前就接受针法治疗能更好地减轻化疗后消化道反应。

4.6 化疗相关心脏毒性

4.6.1 西医治疗 MM 常用蔥环类药物、蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂都可以引起不同程度的心脏毒性[27-29]。主要通过心肌营养支持治疗为主,右雷佐生仅限于阿霉素相关的心脏毒性而且存在诱发二次肿瘤的风险。

4.6.2 中医治疗 化疗所致心肌损伤属中医学“胸痹”

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“心悸”等范畴,中药干预化疗相关心肌毒性的高级别临床研究不多,仅有生脉注射液[30]、参芪扶正注射液[31]等药物显示能够减轻化疗相关心脏毒性。目前正在进行临床试验的中药有地奥心血康(ChiCTR2300072819)和芪参益气滴丸(ChiCTR1800014595)。结合最近的机制研究[13-14],中药可以炙甘草汤与当归四逆汤会方的归草败毒饮结合具体辨证分型治疗[32]。

4.7 带状疱疹

4.7.1 西医治疗 可使用阿昔洛韦等药物口服或外用(证据等级:1a,推荐强度:强)。

4.7.2 医治疗由于骨髓瘤病患者多为老年人,正气不足,湿热内蕴,易受外邪侵袭,湿热邪毒内蕴,循经而发。带状疱疹的病机多属湿、热、火蕴结,治以除湿、清热、泻火,解毒止痛。

肝经郁热者可选用清泻肝火之方,以龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)或小柴胡汤(《伤寒论》)加减。血瘀者选用当归四逆汤加减。

中医外治方面,可予大黄、全蝎、蜈蚣、地龙、生白术、桃仁等药浓煎涂擦于患处或疼痛处,以起到局部清热、除湿、止痛之效。

4.8 静脉血栓预防

4.8.1 西医治疗 参照 NCCN 指南, MM 中的静脉血栓塞(venousthromboembolism, VTE)管理常使用 IMPEDE 或 SAVED 评分系统进行 VTE 风险分层,根据评分情况采取不同方案:(1)当IMPED评分≤3分,或SAVED评分<2分时,选择阿司匹林81~325 mg,1次/d;(2)当IMPED评分≥4分,或SAVED评分≥2分时,可选择依诺肝素 40 mg/d,或利伐沙班10 mg/d,或阿哌沙班2.5 mg,2次/d,或磺达肝癸钠2.5 mg,1次/d,或华法林(目标INR维持在2.0~3.0)。MM患者非治疗期间,VTE 预防需维持3~6个月,然后转为服用阿司匹林进行长期预防,如果存在其他疾病、治疗特异性或暂时性VTE风险因素,可以考虑使用更长时间的抗凝治疗。

4.8.2 中医治疗 MM 常用的免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂可以引起不同程度的静脉血栓[33]。目前治疗以理气活血、益气通络为治疗原则。以归草败毒饮为主方,取阿胶,气滞血症评加用理气活血如血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。以上中药药渣可再煎,配合中药泡脚效果更佳。

4.9 CAR-T治疗相关并发症

4.9.1 西医治疗 CAR-T 细胞治疗并发症按照《中国临床肿瘤学会(CSCO)CAR-T细胞治疗恶性血液病指南(2024)》[34] 执行。

4.9.2中医治疗 目前中医药参与MM的CAR-T治疗过程的研究相对匮乏。中医对疾病的诊疗首先基于对证候的辨证,确定患者基本证候,然后施治用药。

细胞因子释放综合征作为最常见的并发症之一,可以采用解毒透邪兼以扶正固本[35];CAR-T后感染、低免疫球蛋白血症则可参考“感染”的中医治疗,进而达到增效减毒的作用。

4.10 自体造血干细胞移植期间相关并发症

4.10.1 西医治疗 造血干细胞移植(Hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)过程中,患者常见的口腔溃疡、胃肠道反应和腹泻等并发症,以对症支持治疗为原则。其余如高钙血症、肾功能不全等并发症按照《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2024年修订)》[3]执行。

4.10.2 中医治疗 口腔溃疡:移植预处理的化疗药物常导致患者的口腔甚至消化道黏膜溃疡,表现为黏膜红肿、疼痛、溃疡。属于中医的寒热错杂之痞证,中医药治疗口腔溃疡的原则是和胃补中,降逆消痞。常用甘草泻心汤加减服用。恶心、呕吐:常用柴胡桂枝干姜汤或温胆汤加减。腹泻:本共识结合在异基因HSCT中的研究[36-38]发现,亚致死剂量化疗后,毒药化热入里,造成腹泻、里急后重,常用黄芩汤(《伤寒论》)加减。

4.11 支持治疗和中医摄

4.11.1 MM 移植后疫苗接种 HSCT 患者应在HSCT 后6个月开始再接种疫苗。一般从灭活疫苗开始接种,骨髓瘤患者自体干细胞移植(autologous stemcell transplantation,ASCT)后需长期维持化疗,因此禁止接种活疫苗。HSCT患者的家庭成员和密切接触者应常规进行疫苗接种。家庭成员和密接者应选择接种灭活疫苗,移植后2个月内或有活动性移植物抗宿主病(graft versus host disease, GVHD)的HSCT患者,其家庭成员和密切接触者不应选择接种减毒活疫苗。如家庭成员或密切接触者近2个月内接种了减毒活疫苗,应避免与HSCT患者进行接触(包括体液、环境、粪便等接触)[39]。

4.11.2 情志调摄 日常注重调养心神,缓解紧张、焦虑等情绪;怒伤肝,常用柴胡、白芍等药物;喜伤心,常用远志、酸枣仁等药物;思伤脾,常用茯苓、陈皮等药物;悲伤肺,常用桑白皮、百合等药物;恐伤肾,常用山茱萸等药物;并辅以针法如针刺气海、关元等补气养血,针刺阴陵泉、脾俞、天井等以祛瘀化痰,针刺太溪、三阴交、血海等以滋阴生血。

4.11.3 运动调摄 尽量避免锻炼太过以耗伤正气,避免汗出太过以伤阴津。

5 疗效评价

5.1 西医疗效标准

5.1.1 疗效评价标准 参考2016年IMWG 疗效标准[4]。

5.1.2 常见并发症疗效评价 参照美国国立癌症研

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究所《不良事件常用术语标准》(NCI-CTCAE v5.0)评估MM相关周围神经病变分级,根据纽约心脏病协会心功能分级、监测左室射血分数及心肌损伤标志物如NT-proBNP、cTNT评估MM相关心肌损伤程度[40]。并结合使用多种量表,包括常用的VAS用来评估骨髓瘤骨痛、神经性疼痛强度,肿瘤治疗/妇科肿瘤组功能评估神经毒性亚量表(FACT/GOG-Ntx)评估神经病变症状等。

5.2 中医疗效标准

5.2.1 症状计分标准 症状:骨痛;面色苍白;头晕;心悸;乏力;耳鸣;自汗;潮热盗汗;腰膝酸软;发热;手足心热;失眠多梦;遗精;畏寒肢冷;咽干口渴;纳差;出血如衄血、尿血、便血;腹泻;肢体麻木、肢冷。上述单项症状中,没有症状,计0分;症状轻微,计1分;症状严重,但可耐受,计2分;症状严重,不可耐受,计3分。上述单项症状累计得分即为MM症状计分。

5.2.2 中医证候疗效判定标准 临床痊愈:中医临床症状消失或基本消失,症状累计得分减少≥95%。明显显效:中医临床症状明显改善,症状累计得分减少≥70%。有效:中医临床症状均有好转,症状累计得分减少≥30%。无效:中医临床症状均无明显改善或加重,证候积分减少<30%。计算公式:(治疗前积分一治疗后积分)÷治疗前积分×100%。

安全性声明

1. 有毒中药:雷公藤、全蝎

禁忌:孕妇及哺乳期妇女禁用;儿童禁用;肝肾功能不全者禁用;血细胞减少者禁用;严重心脏病、高血压患者禁用。

不良反应:雷公藤可能引起肝肾功能损害、骨髓抑制(白细胞减少、血小板减少)、胃肠道反应(恶心、呕吐、腹痛、腹泻)、生殖系统损害(男性精子减少、女性经紊乱)、皮肤过敏等;全蝎可能引起过敏反应(皮疹、瘙痒、呼吸困难)、头晕、心悸、口腔麻木等。

监测要点:定期检查肝肾功能、血常规;监测血压、心率;观察皮肤有无过敏反应;注意胃肠道反应;注意患者的整体反应,如有不适,及时停用。

2. 中药外治法:灌肠、穴位贴敷

禁忌:皮肤破损、感染、溃疡者禁用;对药物成分过敏者禁用;急性炎症期患者禁用;孕妇及哺乳期妇女禁用;严重心脏病、高血压患者禁用。

不良反应:灌肠:灌肠可能引起腹痛、腹泻、肠道出血、肠道感染等;穴位贴敷可能引起腹痛红肿、瘙痒、水疱、过敏反应等。

监测要点:灌肠后观察大便情况,如有异常及时处理;穴位贴敷后观察皮肤反应,如有不适,等,及时停用并处理;注意患者的整体反应,如有不适,及时停用。

专家委员会

夏小军 甘肃省肿瘤医院

周 文 中南大学

高广勋 空军军医大学西京医院

吴洁 中国中医科学院广安门医院

杨向东 天津中医药大学第一附属医院

田杰 贵州中医药大学第一附属医院

刘沁华 安徽医科大学第一附属医院

崔 兴 山东中医药大学第二附属医院

雷旭东 甘肃省肿瘤医院

卢绪章 常州市第二人民医院

郭炳涛 甘肃省肿瘤医院

承笔者:

崔 兴 山东中医药大学第二附属医院

高广勋 空军军医大学西京医院

杨 烨 南京中医药大学

孙润洁 山东中医药大学第二附属医院

付佳琪 山东中医药大学

利益冲突 无

参考文献

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收稿日期:2025-09-01 修回日期:2025-12-09 本文编辑:边莉

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