维持性血液透析合并肾性贫血临床管理中国专家共识(2026版)

1 共识制定的背景、适用人群及制定方法

1.1 制定背景

肾性贫血是慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)患者常见且严重的并发症,肾功能减退导致肾脏红细胞生成素(erythropoietin, EPO)产生绝对或相对不足是其主要原因,此外,铁代谢异常、营养不良、微炎症状态、氧化应激、红细胞寿命缩短等多种因素均参与肾性贫血的发生[1]。肾性贫血的患病率随着CKD的进展逐渐升高。美国国家健康与营养调查(National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES)数据显示:CKD G3a、G3b、

G4、G5患者贫血患病率分别为17.4%、41.0%、52.4%、66.1%[2],日本CKD G3a、G3B、G4、G5患者贫血患病率分别为3.8%、11.9%、47.5%、81.3%[3],我国非透析CKD患者贫血总体患病率为28.5%~72.0%[4]。肾性贫血在透析患者中更为普遍。根据中国肾脏数据系统(China National Renal Data System, CNRDS)发布的数据,截至2024年底,我国透析患者总人数已达118.3万例,其中维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者102.7万例。中国透析结局与实践模式研究(Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study, DOPPS)7的数据显示[5],

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92.9%的MHD患者血红蛋白(hemoglobin,Hb)水平在130 g/L以下,48.7%的患者Hb在110 g/L以下,仅有44.2%的患者Hb达标(110~130 g/L)。肾性贫血患病率高、达标率低仍是当前MHD患者面临的严峻问题。

肾性贫血会给MHD患者造成诸多不利影响。首先,贫血会导致肾组织缺血缺氧,加速残余肾功能的丢失,而残余肾功能丧失进一步加重贫血,形成恶性循环[6,7]。其次,贫血可引发乏力、心悸、头晕、注意力减退等症状,并可能伴随食欲下降、免疫力降低,限制日常活动与工作能力,从而影响患者身体机能和生活质量[8]。另外,慢性贫血促使心脏代偿性负荷增加,可诱发左心室肥厚、心律失常,显著增加缺血性心脏病、心力衰竭等心血管事件风险及全因死亡风险[9-11]。贫血及相关并发症的治疗还会显著增加医疗负担和资源消耗[12]。适度纠正贫血能够改善MHD患者预后,提高身体机能和生活质量,但过度纠正贫血会造成心血管事件、卒中、血管通路血栓等风险增高,对患者预后反而不利,这也是MHD患者肾性贫血管理的复杂和困难之处。

近年来,国内外相继发布了一系列CKD贫血管理指南或共识[4,13-17],主要为CKD整体人群提供普遍性参考,但对于MHD患者的个性化指导仍显不足。MHD患者在贫血发生机制、治疗目标、药物选择及随访监测等方面均存在一定的特殊性。随着新型铁剂和抗贫血药物的出现,MHD患者肾性贫血的治疗选择也在不断丰富。因此,亟需基于循证证据并结合我国临床实践,形成专门面向MHD患者的肾性贫血全流程管理共识。

为此,中国研究型医院学会血液净化专业委员会组织国内肾脏病和血液净化领域的专家制定《维持性血液透析合并肾性贫血临床管理中国专家共识(2026版)》(以下简称本共识),旨在为MHD患者肾性贫血的诊断、评估、治疗、患者教育提供全程指导,进一步改善贫血达标率和患者预后。

1.2适用人群

本共识供肾脏病和血液净化领域的医务人员使用,用于MHD成人患者肾性贫血的管理,不包括儿童、孕妇、非透析CKD患者或腹膜透析患者。

1.3 制定方法

本共识参考国内外相关指南、专家共识、临床实践推荐建议及会议报告,查阅了PubMed、Embase、Ovid、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、万方数据库和中国生物医学文献数据库从建库至2025年11月的相关文献。英文检索词包括:chronic kidney disease、chronic renal fail-

ure、end-stage renal disease、uremia、hemodialysis、maintenance hemodialysis、renal anemia、anemia of chronic kidney disease、hematopio-sis、erythropoiesis-stimulating agents、hypoxia-inducible factor、iron supplementation等。中文检索词包括:慢性肾脏病、慢性肾功能衰竭、终末期肾脏病、尿毒症、血液透析、维持性血液透析、肾性贫血、慢性肾脏病贫血、红细胞生成素、低氧诱导因子、补铁治疗等。

专家组参照推荐分级的评估、制订与评价 (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE) 决策表,进行德尔菲法调查和多轮讨论,达成对推荐意见的共识。如果有2/3的专家投票赞成某个建议,则表示已达成共识。对于未能达成共识的推荐意见,则根据专家反馈意见进行修改,并再次投票讨论,直到达成一致。达成共识的推荐意见交由外部评审专家组独立评审,工作组记录评审意见,根据评审结果修改和完善建议。如共识编写委员会2/3的成员同意,工作组可对推荐意见中有实质性问题的地方进行修正。部分关键性临床问题尚缺乏高质量的研究证据支持,则结合专家组临床经验、我国国情、诊疗现状和国内外现有指南以及患者利益与风险等因素形成专家共识。

本共识经批准、发布和发表后,将按计划传播、实施、评价和定期更新。临床医师应用时应考虑患者的个体化需求,并评估这些建议的适用性。

2 缩略语表

本共识缩略语详见表1。

3 MHD患者肾性贫血管理的推荐意见

3.1 贫血的定义

推荐意见1:建议MHD患者采用世界卫生组织贫血定义,但应根据性别、海拔高度、是否吸烟等因素调整诊断阈值。

实践要点1.1 贫血定义为外周血Hb浓度低于正常范围下限(海平面成年男性 Hb<130 g/L,非妊娠女性 Hb<120 g/L),并根据居住地海拔、是否吸烟等因素调整诊断阈值。

MHD患者的肾性贫血诊断仍以世界卫生组织(World Health Organization,WHO)的Hb标准为基础(表2),但需综合患者的性别、年龄、妊娠状态、种族及居住地海拔等因素。WHO指出,海平面的成年男性Hb<130 g/L、非妊娠女性Hb<120 g/L即可诊断为贫血[18]。2024年更新的WHO贫血诊断标准强调保留男性130 g/L、女性120 g/L的界值,同时指出部

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表1 本共识缩略语表

|英文缩略语|英文全称|中文全称| |---|---|---| |CERA|continuous erythropoietin receptor activator|持续性红细胞生成素受体激动剂| |CHr|reticulocyte hemoglobin content|网织红细胞血红蛋白含量| |CKD|chronic kidney disease|慢性肾脏病| |CKD-MBD|chronic kidney disease-mineral and bone disorder|慢性肾脏病矿物质和骨异常| |CNRDS|China National Renal Data System|中国肾脏数据系统| |DOPPS|Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study|透析结局与实践模式研究| |EMA|European Medicines Agency|欧洲药品管理局| |EMP|erythropoietin mimetic peptide|红细胞生成素模拟肽| |EPO|erythropoietin|红细胞生成素| |ESAs|erythropoiesis-stimulating agents|红细胞生成刺激剂| |ESKD|end-stage kidney disease|终末期肾病| |FDA|Food and Drug Administration|食品药品监督管理局| |GRADE|Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation|推荐分级的评估、制订与评价| |Hb|hemoglobin|血红蛋白| |HDF|hemodiafiltration|血液透析滤过| |HIF-PHI|hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitors|低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂| |HLA|human leukocyte antigen|人类白细胞抗原| |KDIGO|Kidney Disease: Improving Global Outcomes|改善全球肾脏病预后组织| |KDOQI|Kidney Disease Outcomes Quality Initiative|肾脏病预后质量倡议| |MHD|maintenance hemodialysis|维持性血液透析| |MCH|mean corpuscular hemoglobin|平均红细胞血红蛋白含量| |MCHC|mean corpuscular hemoglobin concentration|平均红细胞血红蛋白浓度| |MCV|mean corpuscular volume|平均红细胞体积| |NHANES|National Health and Nutrition Examination Survey|国家健康与营养调查| |PRCA|pure red cell aplasia|纯红细胞再生障碍性贫血| |rHuEPO|recombinant human erythropoietin|重组人红细胞生成素| |sTfR|soluble transferrin receptor|可溶性转铁蛋白受体| |TSAT|transferrin saturation|转铁蛋白饱和度| |WHO|World Health Organization|世界卫生组织|

表2 世界卫生组织推荐的贫血诊断标准

|人群|血红蛋白浓度(g/L)| |---|---| |成人,15~65岁,非妊娠女性|&lt;120| |成人,15~65岁,男性|&lt;130|

分研究建议将男性贫血的Hb阈值设定为135 g/L,但证据尚不充分[19]。居住在高海拔地区的人群因长期低氧刺激,Hb生理水平更高,WHO建议海拔每升高500 m,贫血的Hb诊断阈值相应上调约4 g/L(表3)[19]。此外,长期吸烟的人群Hb水平会有一定程度升高,贫血的诊断阈值也要相应提高(表4)[19]。

3.2 MHD患者肾性贫血的诊断

推荐意见2:对于MHD患者,诊断肾性贫血推荐遵循“排除性诊断”的原则。

实践要点2.1 MHD患者诊断肾性贫血前,需除外其他原因导致的贫血,如失血、溶血、营养不良性贫血、骨髓造血异常导致的贫血及感染/药物等因素导致的贫血。

实践要点2.2对于诊断MHD合并肾性贫血的患者,仍需进一步筛查加重贫血的危险因素并予以纠正。

实践要点2.3对于正在接受肾性贫血治疗的MHD患者,如果出现Hb短期内快速下降或规范抗贫血治疗效果不佳,需要重新启动上述病因和危险因素的筛查。

表3 海拔高度对血红蛋白水平的校正

|海拔高度(m)|血红蛋白校量(g/L)| |---|---| |1~499|0| |500~999|4| |1000~1499|8| |1500~1999|11| |2000~2499|14| |2500~2999|18| |3000~3499|21| |3500~3999|25| |4000~4499|29| |4500~4999|33|

表4 吸烟对血红蛋白水平的校正

|每天吸烟数量(支)|血红蛋白校正量(g/L)| |---|---| |吸烟,数量未知|3| |&lt;10|3| |10~19|5| |&gt;20|6|

对于MHD患者的贫血,在确立肾性贫血诊断前,必须系统地排查其他所有可能的病因。①失血性贫血:需警惕消化道慢性失血或女性月经过多等情况,应详细询问病史,并根据需要安排大便潜血试验、胃肠镜或妇科超声等检查,必要时转诊至专科。②溶血性贫血:可通过网织红细胞计数、血清胆红素、乳酸脱氢酶等初筛指标寻找线索;若怀疑存在,则需进一步进行外周血涂片、结合珠蛋白、游离血红蛋白。

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抗人球蛋白试验(Coombs'试验)或酸溶血试验(Ham试验)等检测以明确诊断。③营养性贫血:应常规分析平均红细胞体积(mean corpuscular volume, MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin, MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC)等红细胞参数。若提示小细胞低色素性贫血,需重点评估是否缺铁;若提示大细胞性贫血,则需排查叶酸或维生素B₁₂缺乏。④血液系统疾病:需考虑骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等疾病的可能性,通过骨髓穿刺及细胞学检查、血红蛋白电泳等手段进行鉴别。⑤其他继发因素:恶性肿瘤、慢性感染、某些药物等同样可引起贫血,在鉴别时也需纳入考量。只有在充分排除上述各类原因后,方可诊断肾性贫血。

此外,在管理已确诊的肾性贫血时,还需识别并纠正可能加重贫血或影响治疗反应的因素,如透析不充分、透析膜生物相容性不佳、铝中毒、营养不良、微炎症状态或严重的慢性肾脏病矿物质和骨异常(chronic kidney disease- mineral and bone disorder, CKD-MBD)等,以实现对贫血的全面优化管理[20]。对于正在接受肾性贫血治疗的MHD患者,当出现Hb短期内快速下降或规范抗贫血治疗反应不佳时,需要重新启动上述病因和危险因素的筛查流程。

3.3 肾性贫血严重程度的评估

推荐意见3:建议对MHD合并肾性贫血患者进行贫血严重程度评估。

实践要点3.1建议按照Hb水平对贫血进行轻、中、重度分级，并结合患者症状、合并症及并发症情况进行综合评估。

对MHD患者进行贫血严重程度分级有助于选择治疗策略并预测预后。根据WHO 2024年指导意见[19],成年男性和非妊娠期女性轻度贫血定义为Hb高于110 g/L但低于诊断阈值,中度贫血为Hb 80~109 g/L,重度贫血为Hb<80 g/L。轻度贫血患者可能无症状或仅有轻微乏力,中度贫血患者可出现明显乏力、活动耐量下降和心悸,重度贫血患者可出现呼吸困难、认知功能障碍等。对于有合并症或并发症的肾性贫血患者,如合并冠心病等,即便贫血程度不重,也可能加重心脏缺血、缺氧,需更积极干预。

3.4 MHD患者肾性贫血的管理时机、监测频率及内容

推荐意见4:MHD患者一旦确诊肾性贫血,推荐立即启动系统管理,定期监测Hb及其他红细胞参数,并定期评估铁代谢状态。

实践要点4.1 MHD患者应规律、动态地进行贫

血筛查，一旦诊断肾性贫血应立即启动系统的贫血管理。

实践要点4.2 MHD患者常规每1~3个月应进行Hb水平检测,对于肾性贫血初始治疗阶段或进行药物调整的患者,应加强监测,建议每月检测1次,必要时每2周检测1次。除Hb外,还应同时关注患者的网织红细胞计数、MCV、MCH、MCHC等指标。

MHD患者在诊断肾性贫血后即应启动贫血管理,而规范的监测是肾性贫血管理的基础。目前对于MHD患者Hb水平的最佳监测频率尚无充分的循证研究证据,应根据患者Hb水平及其变化趋势、是否正在接受肾性贫血治疗等因素综合考虑。由于MHD患者Hb水平的影响因素较CKD非透析患者更为复杂,且贫血的发生率更高,其Hb的监测也应更频繁。研究显示频繁监测能更好地维持MHD患者Hb的稳定[21]。目前国内外多数指南和专家共识均推荐MHD合并贫血的患者应每月监测Hb水平,而MHD无贫血的患者可适当放宽至每3个月监测Hb。为了更及时地对肾性贫血进行诊断和治疗,建议有条件的透析中心可对MHD患者每月进行Hb水平监测。接受肾性贫血初始治疗或调整铁剂、抗贫血药物的患者,由于Hb可能出现较大的波动,则应加强监测,每月至少检测1次,必要时每2周检测1次。网织红细胞计数是反映骨髓造血功能和贫血治疗反应的重要指标,对于肾性贫血初始治疗的患者、Hb水平不达标的患者、调整治疗方案的患者、规范治疗效果不佳的患者,应关注其网织红细胞计数。除此之外,MCV、MCH、MCHC等红细胞参数在贫血病因鉴别方面具有一定的参考价值。由于MHD患者的Hb水平受容量状态的影响较大,透析前后、长透析间期与短透析间期采血的Hb水平可能会有较大差异,因此建议透析中心统一采血时间,以最大程度地消除患者容量变化对Hb水平的影响。

实践要点4.3推荐对MHD合并肾性贫血患者每1~3个月监测铁蛋白(ferritin)和转铁蛋白饱和度(transferrin saturation, TSAT),对于初始治疗或正在进行相关药物调整的患者需适当增加监测频率,有条件者可进行网织红细胞Hb含量及可溶性转铁蛋白受体检测,辅助评估铁状态。

铁缺乏不仅是肾性贫血的重要原因之一,也是影响贫血治疗效果的一个关键因素。铁蛋白反映体内储存铁的水平,TSAT反映体内可利用铁的状态。如患者体内储存铁和可利用铁均不足,称为绝对铁缺乏,常见原因包括胃肠道铁吸收障碍、失血等。如患者体内储存铁充足而可利用铁不足,则称为相对

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铁缺乏或功能性铁缺乏。相对铁缺乏常见于2种情况:一是慢性炎症导致网状内皮细胞抑制铁的释放,另一种情况是使用外源性EPO后骨髓造血加速,可利用铁消耗较快,而储存铁尚未及时转化为可利用铁,从而引起可利用铁的“供需失衡”[22]。铁缺乏在MHD患者中较为普遍,国内一项多中心调查显示70.1%的MHD患者血清铁蛋白＜200 µg/L,27.7%的患者TSAT＜20%,1.9%的患者存在铁过载[23]。为避免铁缺乏或铁过载造成的不利影响,MHD合并肾性贫血患者应定期监测铁蛋白和TSAT。目前尚缺乏高质量的临床研究证据确定最佳的铁代谢指标监测频率,根据国内外指南推荐并结合我国实际,建议贫血未治疗或稳定治疗阶段至少每3个月监测铁蛋白和TSAT,而贫血初始治疗阶段或抗贫血药物调整后体内铁代谢状态可能发生变化,应适当增加监测频率,可每月监测1次,直至Hb和铁代谢指标稳定。此外,当患者发生失血、严重感染或铁代谢指标明显升高时,也应增加监测频率。

铁蛋白的影响因素较多,感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤及某些肝脏疾病均会引起铁蛋白升高,TSAT也会受到炎症和营养状态的影响。网织红细胞血红蛋白含量(reticulocyte hemoglobin content, CHr)在缺铁早期即可出现下降,是诊断功能性缺铁的敏感指标[24]。可溶性转铁蛋白受体(soluble transferrin receptor, sTfR)可反映红细胞生成速度及组织可利用铁,不受炎性状态影响[25]。结合CHr、sTfR与铁蛋白对数的比值(sTfR/log ferritin)能更好地评估体内铁代谢状态。通常CHr<29 pg和/或STfR/log ferritin 比值>2提示功能性铁缺乏[26, 27]。

3.5 肾性贫血的管理目标

在本共识中,重组人红细胞生成素(recombinant human erythropoietin, rHuEPO)及红细胞生成素模拟肽(erythropoietin mimetic peptide, EMP)统称为红细胞生成刺激剂(erythropoiesistimulating agents, ESAs)。rHuEPO 根据其半衰期又可分为短效rHuEPO和长效rHuEPO,其中后者包括持续性红细胞生成素受体激动剂(continuous erythropoietin receptor activator, CERA)。

推荐意见5:MHD患者的Hb和铁代谢指标的目标值应根据患者年龄、是否合并心力衰竭和肿瘤病史等因素个体化调整。

实践要点5.1建议MHD合并肾性贫血患者维持Hb水平110~120 g/L,不宜超过130 g/L。

过低的Hb水平与MHD患者的死亡风险密切相

关。研究显示:与Hb 110 g/L以上的MHD患者相比,Hb 110g/L以下的患者死亡风险明显增加,且Hb水平越低死亡风险越高[28]。但过高的Hb水平与卒中、血管通路血栓等事件相关[29]。目前国内外指南对CKD肾性贫血患者Hb靶目标值的推荐并不完全一致,2007年肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,KDOQI)CKD贫血临床实践指南推荐接受ESAs治疗的CKD透析和非透析患者Hb浓度110~120 g/L,不应超过130 g/L[30]。2021中国肾性贫血诊治临床实践指南推荐CKD肾性贫血治疗的Hb靶目标值为≥110 g/L,但不超过130 g/L[4]。2025年英国肾脏病协会CKD贫血管理指南推荐接受ESAs治疗的CKD透析或非透析成人患者Hb水平应控制在100~120 g/L[14]。结合循证医学证据及国内外指南推荐,本共识专家组建议将MHD合并肾性贫血患者的Hb水平维持在110~120 g/L,不宜超过130 g/L。此外,MHD患者的Hb目标值还应根据年龄、合并症等因素个体化调整。年轻、活动量大、拟接受肾移植的患者可适当提高Hb的目标值上限,而高龄或合并心力衰竭、恶性肿瘤的患者可适当降低Hb目标值。

实践要点5.2建议MHD患者维持血清铁蛋白在200~700 $\mu$ g/L，维持TSAT在20%~40%。

MHD患者因存在透析相关管路失血、消化道慢性失血等,每年失铁量约1~3g[26,31],因此对铁的需求量较CKD非透析患者和腹膜透析患者更大,保持MHD患者体内充足的铁能够在维持Hb靶目标值的同时最大程度地减少ESAs的用量。一般认为MHD患者血清铁蛋白≤200 µg/L为绝对铁缺乏,TSAT≤20%为功能性铁缺乏。2025年英国CKD贫血指南将充足的铁状态定义为血清铁蛋白200~700 µg/L,TSAT 20%~40%[14]。既往国内外多项指南或共识也均推荐MHD患者铁代谢的靶目标值为血清铁蛋白≥200 µg/L,TSAT≥20%。对于接受ESAs治疗的MHD合并肾性贫血患者,适当提高血清铁蛋白和TSAT水平能够使患者有更大的获益。PIVOTAL研究评估了补铁剂量对患者结局的影响[32],研究入组了2141例接受ESAs治疗的MHD合并肾性贫血患者(铁蛋白<400 µg/L且TSAT<30%),随机分为积极补铁组(输注蔗糖铁400 mg/月直至患者血清铁蛋白>700 µg/L或TSAT>40%)和反应式补铁组(当血清铁蛋白<200 µg/L或TSAT<20%时开始补铁,蔗糖铁0~400 mg/月),平均随访2.1年。结果显示积极补铁组患者非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因心力衰竭住院及死亡的风险明显低于反应式补铁组,积极补铁组患

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者ESAs用量更小,临床输血需求更低,2组患者感染发生率相当。DRIVE研究纳入了134例Hb≤110 g/L、铁蛋白500~1200 $\mu$ g/L、TSAT≤25%且正在接受ESA治疗的MHD患者,评估静脉补铁对患者贫血的改善作用[33]。结果显示:与未补铁患者相比,补铁能够进一步提升患者TSAT和Hb水平,减少ESAs用量。我国台湾地区一项纳入42 230例MHD患者的队列研究结果显示[34]:铁蛋白300~800 $\mu$ g/L、TSAT 30%~50%时,全因死亡率最低。美国一项纳入58 058例MHD患者的队列研究显示[35]:铁蛋白200~1200 $\mu$ g/L、TSAT 30%~50%时全因死亡和心血管死亡风险最低。与铁蛋白200~400 $\mu$ g/L的患者相比,将铁蛋白维持在600~700 $\mu$ g/L可以降低EPO抵抗指数,减少ESAs用量[36]。2026年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)CKD贫血管理指南建议MHD合并贫血患者在血清铁蛋白≤500 $\mu$ g/L且TSAT≤30%时启动补铁治疗[13]。然而,过量补铁可导致铁超载,增加患者感染、住院、心血管事件及死亡风险[37]。铁蛋白超过800 $\mu$ g/L提示体内铁负荷过多,此时进一步提高铁蛋白可能并不能使患者继续获益,反而增加铁毒性风险。为避免MHD患者出现铁超载,建议维持血清铁蛋白不超过700 $\mu$ g/L,TSAT不超过40%。需要强调的是,MHD患者铁代谢指标的靶目标值应结合患者的Hb水平、ESAs用量、疾病状态等因素个体化评估。

3.6 肾性贫血患者的基础治疗

推荐意见6:推荐MHD肾性贫血患者通过充分透析、加强营养、改善炎症状态、纠正CKD-MBD等基础治疗改善贫血。

实践要点6.1 MHD肾性贫血患者应定期评估透析充分性,确保充分透析,鼓励患者摄入充足的营养素,如存在炎症状态或严重的继发性甲状旁腺功能亢进应积极予以纠正。

确保MHD患者充分透析是肾性贫血管理的重要前提。透析不充分会导致尿毒症毒素蓄积,进而抑制红细胞生成、缩短红细胞寿命,并降低患者对抗贫血药物的治疗反应[38]。在临床实践中,推荐采用单次尿素清除指数(spKt/V)作为评估透析充分性的核心指标。根据KDOQI建议[39],对于每周3次透析的MHD患者,spKt/V应≥1.2,低于此阈值与患者死亡率增加相关,也会导致贫血加重。MHD患者应至少每3个月评估1次透析充分性,对于充分性不达标的患者及时调整透析处方,确保充分透析。

充足的营养物质摄入有助于肾性贫血的改善。建议MHD患者每日能量摄入为30~35 kcal/kg,每

日蛋白质摄入为1.0~1.2 g/kg,其中50%以上应为高生物价蛋白[40]。维生素C可促进铁的吸收和利用,叶酸和维生素$B_{12}$是重要的造血原料,贫血患者可适当增加上述营养素的摄入。对于存在炎症状态的MHD合并肾性贫血患者,需积极处理潜在的感染、炎症性疾病,选择生物相容性好的透析膜[41]。严重的继发性甲状旁腺功能亢进可加重贫血,应予以纠正[42]。

3.7铁缺乏患者的补铁治疗

推荐意见7:MHD肾性贫血患者补铁需遵循个体化评估、优先静脉补铁、维持铁储备适宜水平、避免铁过载的原则。

实践要点7.1建议MHD肾性贫血患者在启动ESAs治疗前应进行铁代谢状态的评估,如铁蛋白≤200μg/L或TSAT≤20%需先启动补铁治疗。

充足的储存铁和可利用铁是确保ESAs有效发挥抗贫血作用的基础和前提,MHD肾性贫血患者如存在绝对铁缺乏(血清铁蛋白≤200μg/L)或功能性铁缺乏(TSAT≤20%),则应先补充铁剂,纠正铁缺乏后Hb仍低于靶目标值需要治疗的患者可启动ESAs治疗。对于严重贫血需要尽快提升Hb水平的患者,也可考虑在开始铁剂治疗的同时启动ESAs治疗,即铁剂的使用应早于ESAs或与ESAs同时开始。对于正在接受ESAs治疗的患者,PIVOTAL研究表明通过强化补铁进一步提升铁蛋白和TSAT水平,能够减少ESAs用量,改善患者预后[32]。另有研究显示:与TSAT 20%~30%相比,将TSAT提升至30%~50%能在维持Hb靶目标值的同时减少40%的ESAs用量,节省医疗花费[43]。对于合并肾性贫血的MHD患者,即使铁储备充足,给予铁剂治疗后仍可进一步提高Hb达标率,并减少ESAs用量[44]。因此,对于接受ESAs治疗的MHD患者补铁应更加积极,当铁蛋白≤500μg/L且TSAT≤30%时即可考虑启动补铁治疗。

实践要点7.2建议需要补铁的MHD肾性贫血患者可考虑优先选择静脉补铁治疗。

Meta分析显示MHD患者采用静脉补铁较口服补铁能更好地提升Hb水平,2种补铁方式严重不良反应发生率无明显差异,静脉补铁低血压发生率相对较高,但胃肠道不良反应更小[45]。我国MHD人群的研究显示:静脉补铁能更好地纠正铁缺乏,提高Hb浓度,减少ESAs用量[46]。卫生经济学分析显示静脉补铁较口服补铁能够降低医疗花费[47]。通常情况下,MHD患者失铁量多于CKD非透析及腹膜透析患者,对铁剂的需求量亦较大。血液透析过程中进行静脉补铁较为方便,且可以减少患者的药片负担。

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因此,MHD贫血患者可优先选择静脉补铁。如患者对铁剂的需求量较小,或存在活动性感染、过敏反应等静脉铁剂禁忌,可选择口服铁剂。如患者同时存在叶酸缺乏,或因高同型半胱氨酸血症需要叶酸治疗,也可选用铁剂和叶酸的复方制剂,如复方硫酸亚铁叶酸片。

实践要点7.3建议MHD合并肾性贫血患者铁剂治疗过程中动态监测铁代谢指标,适时调整补铁剂量。

实践要点7.4建议接受补铁治疗的MHD合并肾性贫血患者血清铁蛋白≥700μg/L或TSAT≥40%时暂停补铁。

实践要点7.5建议接受静脉补铁治疗的MHD合并肾性贫血患者出现严重活动性感染时暂停静脉补铁。

个体对铁剂治疗的反应存在一定的差异,体内铁代谢状态也处于动态变化中,因此补铁治疗是一个需要根据患者铁代谢状态进行周期性评估和调整的动态过程。初始治疗阶段,MHD患者Hb每提高3~4 g/L需要约1000 mg元素铁。在静脉补铁初始阶段可每周给予50~100 mg元素铁,连续8~10周后进入维持阶段。由于口服铁剂的吸收受食物和药物等因素的影响,可每日口服元素铁100~200 mg。对于正在接受铁剂治疗的MHD肾性贫血患者,应适当增加铁蛋白和TSAT的监测频率,必要时联合Chr、sTfR/log Ferritin比值等指标评估铁代谢状态,通过动态调整补铁剂量将铁蛋白和TSAT维持在靶目标范围。治疗过程中应避免过度补铁造成铁过载,目前尚无充分证据明确暂停补铁的铁蛋白和TSAT上限值,在PIVOTAL研究中,通过积极补铁维持MHD患者铁蛋白<700 ng/L、TSAT<40%可降低患者的心血管事件和死亡风险[32]。英国肾脏病协会CKD贫血管理指南指出,在除外炎症、肿瘤等因素后,铁蛋白>800 µg/L提示可能存在铁过载或潜在铁毒性[14]。为避免患者铁蛋白超过800 µg/L,建议接受铁剂治疗的MHD贫血患者血清铁蛋白≥700 µg/L或TSAT≥40%时暂停补铁。此外,何时停用铁剂还应结合患者的Hb水平及其变化趋势,如Hb过高或升高过快,即使血清铁蛋白未超过700 µg/L、TSAT未超过40%,也应暂停补铁,以避免Hb超过130 g/L。如患者铁代谢指标下降至靶目标范围以下,可结合Hb水平酌情重新启动补铁治疗。此外,静脉铁剂的使用有导致感染恶化的风险[48],不推荐活动性感染期间使用静脉铁剂,如患者在静脉铁剂治疗过程中发生严重感染,建议暂停静脉补铁。

实践要点7.6建议静脉补铁时需警惕铁剂过敏反应的风险。

静脉铁剂可能引起一些非过敏性输注反应,包括皮肤潮红、心悸、头晕、气促、胸背肌痛和自限性荨麻疹等,发生率<2%[49,50]。但静脉铁剂也有引起过敏反应的风险,尤其是高分子右旋糖酐铁有引起致死性过敏性休克的风险,现基本已停用[51]。目前临床常用的静脉铁剂,如蔗糖铁、低分子右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁等,过敏反应发生率极低,大多是安全的[52]。为降低过敏反应的发生风险,建议静脉铁剂单次输注剂量不应超过说明书中的最大剂量,输注速度不宜过快,首次输注需在具备抢救条件的中心进行。如患者出现严重荨麻疹、呼吸急促、低血压等过敏表现应及时识别并处理。既往发生过静脉铁剂严重过敏反应的患者不建议再次输注,不建议输注前常规使用糖皮质激素和抗组胺药预防过敏反应。首次输注铁剂前是否需要进行小剂量铁剂过敏试验目前仍存在争议,由于静脉铁剂过敏反应是一种速发型变态反应,目前为止尚无明确的过敏试验能够预测其超敏反应的发生[48]。

3.8 合理使用ESAs或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitors, HIF-PHI)抗贫血治疗

推荐意见8:推荐对MHD合并肾性贫血患者,在适当时机启动ESAs或HIF-PHI抗贫血治疗。药物的选择应在医患共同决策下,基于患者个体情况确定,并在治疗中动态调整,以实现个体化治疗目标。

实践要点8.1建议在纠正铁缺乏等可逆性因素后,对Hb仍低于100g/L的MHD合并贫血的患者启动ESAs或HIF-PHI抗贫血治疗。但对于ESAs或HIF-PHI治疗风险较高者(如近期卒中、心力衰竭或反复血管通路血栓患者),可考虑将启动治疗的Hb阈值降低至接近90g/L。

肾性贫血的规范化治疗需以明确启动时机为前提,首先排查并纠正铁缺乏、慢性炎症及营养不良等可逆性因素,如前所述。在我国MHD患者中开展的达依泊汀αIII期研究中,未接受过与接受过ESAs治疗患者的基线Hb水平分别为60~100 g/L与100~120 g/L[53,54]。我国另一项在透析患者开展的CERAIII期研究中,基线Hb为70~110 g/L[55]。我国CKD患者培莫沙肽III期研究中,非透析患者Hb基线为60~100 g/L,透析患者因既往使用短效rHuEPO,转换时Hb基线为100~130 g/L[56]。日本及欧美的多项长效rHuEPO研究亦大多以Hb<100 g/L作为纳入标准[57,58]。研究证实ESAs或HIF-PHI类药物相较于安

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慰剂或常规治疗，可显著降低红细胞输注风险并改善生活质量，尤其在治疗前Hb低于90g/L时效果更明确[59]。

基于上述临床证据,《中国肾性贫血诊治临床实践指南(2021年版)》、KDIGO 2026年肾性贫血管理指南及《长效红细胞生成刺激剂治疗肾性贫血中国专家共识(2024年版)》等均推荐在纠正可逆因素后,若Hb仍＜100g/L,应启动ESAs或HIF-PHI治疗[4,13,17]。因此,综合现有临床研究及指南共识,推荐将Hb＜100g/L作为MHD合并肾性贫血起始ESAs或HIF-PHI治疗的常规标准。但对于ESAs或HIF-PHI治疗风险较高的患者,如近期卒中、心力衰竭、反复血管通路血栓或心血管风险较高者,应审慎评估治疗风险,可考虑将启动阈值下调至Hb约90g/L,以规避潜在不良事件,实现风险与获益的平衡[4,13]。

实践要点8.2建议将 rHuEPO与 HIF-PHI均作为MHD合并肾性贫血患者一线治疗选择。

在MHD合并肾性贫血的治疗中,rHuEPO与HIF-PHI均展现出确切且相似的升Hb的疗效。大量临床研究证实,无论患者是否接受透析,这两类药物相比安慰剂均能显著提升Hb水平、减少输血需求[60-66]。更重要的是,多项头对头比较研究表明HIF-PHI在纠正贫血的核心疗效指标上与rHuEPO总体相当,二者在达到预设Hb目标、改善贫血相关症状(如疲劳)方面无显著临床差异,这一疗效的相似性在多个大型临床试验和荟萃分析中得到了一致性支持[67-75]。

然而,两类药物的安全性特征及风险考量存在差异。rHuEPO的风险与设定的Hb目标值密切相关,过高目标可能增加心血管事件风险[76,77]。而HIF-PHI抑制剂的安全性谱系尚存在不确定性[15,78],不同药物在全球监管机构的批准状态各异(部分附带心血管风险黑框警告)。例如达普司他(Daprodustat)和瓦达司他(Vadadustat)未被美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准用于未接受透析的CKD患者,对于CKD G5D患者,FDA要求在开始透析3或4个月后才可使用,并附有关于增加血栓性及其他心血管事件风险的加框警告。罗沙司他(Roxadustat)获得了欧洲药品管理局(European Medicines Agency, EMA)的批准,可用于未接受透析的CKD及CKD G5D患者,但美国FDA出于安全性考虑未予批准。总体而言两类药物的比较性研究证据质量较低。因此,专家组认为两者均可作为MHD患者抗贫血治疗的一线药物,但具体选择需基于患者心血管风险、药物可及性及监管情况等进行个体化权衡,由医患共同决策。

实践要点8.3发生纯红细胞再生障碍性贫血患者可考虑将rHuEPO换为EMP或HIF-PHI抗贫血治疗。

纯红细胞再生障碍性贫血(pure red cell aplasia, PRCA)是肾性贫血治疗中一种罕见但严重的并发症,发生率为0.02~0.03/10 000患者年[79]。其机制为长期使用rHuEPO刺激机体产生抗EPO抗体,该抗体与内源性EPO发生交叉反应,导致红细胞生成严重抑制[80]。PRCA通常在rHuEPO治疗3周后出现,多见于治疗6~8个月后[81]。主要特征为[81]:进行性重度贫血,Hb每周下降5~10 g/L,且增加rHuEPO剂量难以纠正;网织红细胞绝对计数<$10×10^9/L$,血小板与白细胞计数正常;骨髓活检显示红系增生低下或缺失,伴成熟障碍;血清学检测到抗EPO抗体。

多数PRCA患者与皮下注射短效rHuEPO相关[82],长效rHuEPO中也有少数PRCA报道[83],但CERA因其聚乙二醇化结构稳定性高、免疫原性低,相关PRCA发生较为罕见[84,85]。一旦确诊或者高度疑诊PRCA立即停用所有rHuEPO,并进行网织红细胞计数、骨髓检查及抗EPO抗体检测。抗体介导的PRCA极少自愈,通常需积极干预。治疗通常以输血支持联合免疫抑制治疗为主,肾移植也被视为有效方法[80]。发生PRCA时不推荐换用其他rHuEPO(尽管有个案报道短效rHuEPO所致PRCA换用长效rHuEPO仍有效),可考虑换用EMP或HIF-PHI。培莫沙肽因其氨基酸序列与EPO无关,理论上产生抗体的交叉反应风险低,可在很大程度上避免PRCA发生[86,87]。HIF-PHI因其促进内源性EPO释放,理论上导致或加重PRCA的风险较低,有报道显示其对rHuEPO导致的PRCA也有效[88-92]。因此,发生PRCA的患者经评估后可考虑使用EMP或HIF-PHI抗贫血治疗。

实践要点8.4建议在有有条件的患者中,优先选用长效ESAs进行抗贫血药物治疗。

在肾性贫血的治疗领域,《长效红细胞生成刺激剂治疗肾性贫血中国专家共识(2024年版)》明确推荐将长效 ESAs 用于透析与非透析的 CKD 贫血患者[17]。得益于其较长的半衰期和较低的给药频率,长效 ESAs 能够显著提高患者治疗依从性,更好地满足临床优化管理的要求。此外,KDIGO指南也肯定了长效制剂在改善贫血达标率和患者预后方面的作用[13]。

2023年的一项Cochrane系统评价指出,与短效制剂(epoetin alfa)相比,长效制剂(darbepoetin alfa)能显著降低输血需求[93]。长效抗贫血药物可帮助患者将Hb水平更稳定地维持在目标范围内,从

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而减少医疗干预次数,减轻医护人员的工作负担。2023年的一项Meta分析显示,在透析患者中,不同ESAs在实现目标Hb水平方面的疗效没有显著差异[94]。目前,在欧美等地区,长效ESAs已得到广泛应用,这为我国临床优先选用该类制剂提供了参考。

我国目前常用的rHuEPO半衰期较短(4~8h),通常需要每周2~3次给药才能维持稳定的Hb靶目标值。达依泊汀α是全球首个上市的长效ESAs,其利用重组DNA技术对依泊汀α的分子结构加以改造,半衰期明显延长[95]。甲氧基聚乙二醇红细胞生成素β是一种CERA,聚乙二醇修饰后增加了药物的稳定性,延长了半衰期[96]。EMP是一种化学合成的模拟EPO的环状小分子肽[97],培莫沙肽则是在2个环化EMP分子结构基础上进行了聚乙二醇化修饰,经皮下注射的培莫沙肽在MHD患者中的半衰期为61.6h[98]。上述长效ESAs在治疗MHD患者肾性贫血的临床研究中均显示出了较好的有效性和安全性[53,55,56,99],目前均已上市。rHuEPO通过与人免疫球蛋白G(IgG)Fc段融合(rHuEPO-Fc),也显著延长了半衰期(13.3~19.6h),提高了生物学活性[100]。2025年国内一项多中心、随机、开放标签的III期临床研究比较了rHuEPO-Fc与rHuEPO治疗MHD患者肾性贫血的有效性和安全性,结果显示rHuEPO-Fc每周1次给药在维持Hb靶目标值方面效果不劣于rHuEPO,且两者不良反应发生率相似,rHuEPO-Fc治疗的患者因出现不良事件而需要剂量调整的比例更低(0.0比2.2%,P<0.05)[101]。长效ESAs能够在保证有效性和安全性的前提下减少给药频率,提高患者的依从性,可作为MHD患者肾性贫血治疗的优选。

实践要点8.5当纠正可逆因素后,使用ESAs或HIF-PHI抗贫血治疗疗效不佳时,可考虑进行同种类药物间或不同类药物间的转换。

该治疗策略的理论依据主要基于权威指南的建议与临床研究的实证支持。2026年KDIGO肾性贫血管理指南提出,使用HIF-PHI治疗3~4个月未达预期反应时,应停药并调整方案[13]。我国指南亦建议,rHuEPO低反应患者可换用同类长效制剂或HIF-PHI以改善贫血[4]。这一建议基于HIF-PHI能改善铁利用、受炎症影响较小的机制优势,为克服rHuEPO低反应提供了新路径[102,103]。多项临床研究为此提供了数据支撑:2024年一项针对透析患者的III b期研究显示,在治疗的20~52周期间,口服HIF-PHI药物Vadadustat与注射长效rHuEPO(甲氧基聚乙二醇重组人红细胞生成素)能维持相似的Hb水平,但前者需救援治疗的患者比例更低(14.2%比

27.7%[104]。另一项真实世界分析表明:与rHuEPO相比,起始HIF-PH治疗的患者,其Hb上升幅度更大,Hb应答率更高,2组患者主要心血管事件风险无显著差异[105]。培莫沙肽作为每月皮下注射一次的新型长效EPO模拟肽,在我国的III期临床试验中显示出与常规短效rHuEPO相当的疗效和安全性[56]。在临床实践中,当某一种ESA或HIF-PHI效果不佳时,可考虑转换为同种类的其他制剂或另一种不同作用机制的抗贫血药物,以进一步提升Hb达标率。

实践要点8.6对于合并用药多、服药依从性差的MHD合并肾性贫血患者,建议优先选用非口服方案。最终选择应在综合评估患者偏好、自理能力及药物可及性后,与患者共同决策。

MHD患者常合并多种慢性疾病,每日服药种类繁多,药片负担重[106]。依从性差的患者易漏服药物,导致贫血治疗效果不佳。因此,对于合并用药多、服药依从性差的MHD合并肾性贫血患者优先选用注射类抗贫血药物(如皮下或静脉给药),以减少每日口服药片数量,降低用药复杂性,从而提高长期治疗的依从性。治疗需结合老年患者的耐受性与偏好来优化给药策略,其中简化给药方式是关键考量。因此,采用注射制剂有助于减少老年患者漏服、错服的风险,在稳定维持Hb达标的同时,兼顾治疗有效性与用药安全性,可作为个体化治疗的优选策略之一。患者偏好研究进一步显示,高达86%的患者更倾向于选择每月1次而非每周1次的给药方案[107]。此外,对于血液透析患者,KDIGO指南也指出可根据临床惯例与患者意愿,灵活选择静脉或皮下注射途径,并建议在达到治疗目标的前提下,尽可能采用低剂量、低频次的给药方案,以优化治疗体验[13]。

实践要点8.7对于需使用与HIF-PHI存在相互作用的药物或合并胃肠道症状的MHD合并肾性贫血患者,建议优先考虑注射类制剂抗贫血治疗。

口服HIF-PHI(如罗沙司他、伐达度司他)与某些常用药物存在明显的相互作用,如口服磷结合剂(碳酸司维拉姆、醋酸钙)、硫酸亚铁、他汀类药物等。研究显示碳酸司维拉姆或醋酸钙会影响罗沙司他的吸收,同时服用可使罗沙司他的血药浓度-时间曲线下面积分别降低67%和46%,从而影响其疗效[103]。此类药物若与HIF-PHI合并使用,须间隔1~2h服药,而选择注射类制剂则能从根本上避免此类复杂的服药时序要求和潜在的吸收干扰。其次,恶心、腹泻、腹部不适是HIF-PHI类药物已知的常见不良反应[64]。因此,对于已存在胃肠道症状或

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需服用多种口服药物的患者,优先选用注射制剂有助于简化治疗方案,减少胃肠道负担及潜在的不良反应叠加风险,从而更可靠地保障治疗的安全性与有效性。

实践要点8.8对于正在使用ESAs或HIF-PH治疗的MHD合并肾性贫血患者,若因急性脑卒中、血管通路血栓形成或血栓栓塞事件住院,建议暂停ESAs和HIF-PHI治疗。重启治疗的时机与必要性,应基于患者具体情况、Hb水平及对治疗风险与获益的个人意愿,进行个体化评估与决策。

ESAs和HIF-PHI的临床试验已明确提示其可能增加卒中、血管通路血栓及非致死性心肌梗死的风险[65, 108]。数据显示,约1/4的卒中幸存者将再次发生卒中,且具有此类事件病史的患者,其血管通路血栓与后续血栓事件的风险亦显著增高[13]。因此,对于发生急性脑卒中、血管通路血栓形成或血栓栓塞事件的患者,应考虑暂停ESAs和HIF-PHI。是否及时重启治疗,必须在充分告知风险与获益的基础上,通过医患共同决策来确定。

实践要点8.9对于需要使用ESAs或HIF-PHI治疗的MHD贫血患者,其初始剂量的确定应综合考量患者的Hb水平、体质量、药品说明书推荐及具体临床情况。

具体 ESAs 和 HIF-PHI 的起始剂量,在《KDIGO 2026 慢性肾脏病贫血管理临床实践指南》《中国肾

性贫血诊治临床实践指南(2021年版)》及《长效红细胞生成刺激剂治疗肾性贫血中国专家共识(2024年版)》等权威文献中均有详细推荐[4,13,17]。本文不再赘述,请参照文中常用ESAs和HIF-PHI在MHD患者中的用法用量表(表5)。

实践要点8.10为降低治疗相关风险，临床实践中建议按照Hb分层管理策略，以避免Hb水平过快上升。建议当Hb<90 g/L时，治疗初期原则上宜将每月Hb上升幅度控制在<20 g/L；当Hb>100 g/L时，则建议每月Hb上升幅度<10 g/L。

在针对MHD患者的研究中,治疗起始的4周内,Hb浓度的初始上升速率范围为0.7~2.5 g/dl(7~25 g/L)[13]。为严格控制治疗风险,应避免在4周内Hb上升幅度>20 g/L。实施Hb分层管理的临床逻辑在于:当Hb<90 g/L时,患者贫血症状显著,提升Hb对改善生活质量有益,且其基线水平较低,发生心血管事件及血栓栓塞的绝对风险相对不高,因此允许的Hb升幅可适当放宽。而当Hb>100 g/L后,若Hb仍快速升高,其带来的高血压、卒中及血栓形成等风险则显著增加,因此必须更为严格地控制升幅。采取这一策略的核心目的,是主动降低Hb浓度超过130 g/L这一安全阈值的可能性,从而最大限度地减少与之相关的心血管及血栓栓塞风险,实现疗效与安全的平衡[77]。

表5 常用ESAs和HIF-PHI在MHD患者中的用法用量

|类别|代表药物|是否有MHD 人群适应证|给药途径及频率|MHD患者中的初始剂量|剂量调整| |---|---|---|---|---|---| |rHuEPO|重组人红细胞生成素α或β|有|皮下/静脉注射;每周2~3次|每周50~100 IU/kg|若4周后Hb上升幅度&lt;10 g/L,则每次剂量增加25 IU/kg;若4周内Hb上升幅度&gt;20 g/L,则每次剂量减少10~25 IU/kg。| |rHuEPO|达依泊汀α|有|皮下/静脉注射;每周1次静脉注射;每周1次|0.45 μg/kg或20 μg,每周1次18 μg/kg,每周1次|若4周后Hb上升幅度&lt;10 g/L,则增加10 μg/周;若4周内Hb上升幅度&gt;20 g/L,则减少10 μg/周。治疗期间每2周监测1次Hb。若2周期间Hb上升&gt;10 g/L,则剂量减少25%;若Hb超过120 g/L,剂量减少25%;若2周期间Hb降低&gt;10 g/L,则剂增加25%。单次最大给药剂量不超过30 μg/kg。| |EMP|甲氧基聚乙二醇重组人红细胞生成素培莫沙肽|有|皮下/静脉注射;每2~4周1次|每2周1次,0.6 μg/kg;或每4周1次,1.2 μg/kg每次0.04 mg/kg|若4周后Hb上升幅度&lt;10 g/L,则每次剂量增加25%;若4周内Hb上升幅度&gt;20 g/L,则每次剂量减少25%。| |HIF-PHIs|罗沙司他恩那度司他|有|口服;每周3次|体质量45~60 kg,每次70 mg;体质量&gt;60 kg,每次100 mg2 mg/d|若4周后Hb上升幅度&lt;10 g/L,则每次剂量增加20~50 mg/次;若4周内Hb上升幅度&gt;20 g/L,则每次剂量减少20~50 mg。根据Hb浓度和过去4周Hb变化量调整,最大剂量不超过每天8 mg。|

注:EMP,红细胞生成素模拟肽;ESAs,红细胞生成刺激剂;HIF-PHI,低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂;MHD,维持性血液透析;rHuEPO,重组人红细胞生成素;Hb,血红蛋白。

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3.9 MHD合并贫血患者的输血治疗

推荐意见9:MHD贫血患者应遵循“限制性输血”原则。当患者存在明确症状或特定情况，评估输血的获益大于风险时方可考虑输血治疗。输血决策应基于贫血引发的症状与体征，而非依据特定的Hb阈值。对于计划进行器官移植的患者尽可能避免输血以降低同种异体致敏风险。

实践要点9.1无症状或症状轻微的慢性贫血患者,药物治疗应作为首选,临床实践中需采取限制性输血策略。

实践要点9.2输血决策应基于贫血相关的症状和个体临床状况进行综合评估。

实践要点9.3 MHD合并慢性贫血的患者,建议仅当充分的药物抗贫血治疗无效或存在药物治疗禁忌,且临床评估认为输注红细胞的获益大于风险时,输血作为替代治疗。

实践要点9.4 MHD合并急性贫血的患者,当出现血流动力学不稳定、围手术期Hb过低需要快速纠正等情况,且临床评估认为输注红细胞的获益大于风险时,可考虑进行输血治疗。

输血虽可快速提高Hb水平,但伴随感染、铁过载及同种异体免疫致敏等风险[109,110]。因此,MHD合并肾性贫血患者应遵循“限制性输血”原则,不宜常规进行输血。对于无症状或症状轻微的慢性贫血者,应以药物治疗为主。美国血库协会等国际组织在推荐“Hb<70 g/L”这一限制性输血阈值时,其适用对象通常明确为“血流动力学稳定的住院成人患者”[111]。对于存在明确缺血性疾病(如急性冠状动脉综合征、心绞痛)的患者,指南普遍允许使用更高的阈值(如Hb<80 g/L或更高)[111]。临床实践中,输血决策应基于贫血相关的症状和患者个体状况进行综合评估,当存在贫血相关的严重症状(如心绞痛、心力衰竭失代偿期、意识障碍)或组织缺氧证据时,即可考虑输血,而不应仅以Hb值决定是否输血,输血治疗的主要目标是缓解危及生命的缺氧症状[110,112]。对于MHD合并慢性贫血的患者,如充分的铁剂、ESAs和HIF-PHI抗贫血治疗无效(如血红蛋白病、骨髓衰竭、药物抵抗)或存在危害(如患者当前或既往患恶性肿瘤、卒中),且经临床评估输血的获益大于风险时,可将输血作为替代治疗[13]。对于MHD合并急性贫血的患者,如出现血流动力学不稳定、围手术期Hb过低需要快速纠正等情况,且经临床评估认为输血的获益大于风险时,可考虑进行输血治疗[3]。实施输血时同样建议遵循限制性策略,每次给予最小必要剂量(通常为2~4 IU),并建议在透析

过程中或结束后缓慢输注,同时密切监测容量负荷及血钾水平。

实践要点9.5对于计划进行器官移植的MHD合并贫血的患者,建议尽可能避免输血治疗,以降低同种异体致敏的风险。

大量证据表明,输血会显著增加CKD(包括MHD)患者发生同种异体致敏的风险[113-115]。美国肾脏数据系统报告显示:接受输血的患者出现高群体反应性抗体的风险比值比高达2.38[116]。研究证实同种异体致敏的风险与红细胞输注次数呈正相关,即输血次数越多,致敏风险越高[117]。一项涵盖180项研究的系统综述明确指出:与未输血者相比,接受移植前红细胞输注的CKD患者发生同种异体免疫的概率显著更高[118]。即使普遍采用去白细胞处理,也未能被证实可以降低潜在肾移植受者的同种异体致敏风险[119,120]。在白细胞去除技术普及后,有输血史的男性患者产生人类白细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)抗体的风险仍比无输血史者高4倍[115]。研究表明红细胞本身携带的HLA分子是导致致敏的重要原因[121]。因此,对于计划进行器官移植的MHD合并贫血的患者,需严格把握输血适应证,尽可能避免输血,以降低同种异体致敏风险,保护未来的移植机会。

3.10透析模式选择对优化贫血管理的作用

推荐意见10:推荐通过调整透析模式及有条件时监测红细胞寿命等系统化策略,优化MHD患者的肾性贫血管理。

实践要点10.1对于贫血控制不佳的MHD患者,优化透析模式,合理应用高通量透析或增加血液透析滤过治疗。

临床实践中,部分患者经规范抗贫血治疗后效果仍不理想。此时,优化透析方案是一个重要的干预方向。研究证据显示:高通量透析相较于低通量透析,能更有效地提升患者的Hb和红细胞比容[122,123],与较低的红细胞生成素抵抗指数相关,同时可降低C-反应蛋白等炎症指标[124]。血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)结合了弥散与对流2种清除机制,能更充分地清除中小分子毒素,减轻微炎症状态。在纠正贫血方面具有直接提升Hb等指标、减少EASs用量、改善ESAs低反应性、延长红细胞寿命等优势[125-129]。长期来看,HDF不仅在贫血纠正效果上优于常规血液透析,还可能为患者带来降低全因死亡率与心血管死亡率的额外获益[130-133]。因此,对于贫血控制不佳的MHD患者,优化透析模式,合理应用高通量透析或增加HDF治疗,有助于提高

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贫血治疗达标率，并改善患者整体预后。

实践要点10.2对于肾性贫血治疗效果不佳或怀疑存在溶血性因素的MHD患者,应启动系统性临床评估,有条件时可监测红细胞寿命,若红细胞寿命显著缩短,则表明存在异常的红细胞破坏增多,应排查相关因素。

红细胞寿命缩短是MHD患者肾性贫血难以纠正的重要原因之一[134]。健康成人红细胞寿命约为120 d,而MHD患者的平均红细胞寿命常缩短至65 d左右,显著低于正常水平[135]。因此,对于贫血控制不佳的患者,有条件时监测红细胞寿命对实现精准诊疗具有重要价值。研究证实,当MHD的红细胞寿命明显缩短时,常提示存在明显的红细胞破坏增多,需及时排查原因并干预,以提高贫血治疗达标率。红细胞破坏加速主要与以下因素有关①透析器膜生物相容性:使用生物相容性较差的透析膜(如血仿膜、聚丙烯腈膜)可能损伤红细胞,加速其破坏;而换用生物相容性更佳的合成膜(如聚砜膜、聚碳酸酯膜)有助于减轻此类损伤;②体外循环相关因素:透析中发生凝血、透析液被氯胺等物质污染,以及血液循环管路产生的机械应力,均可直接或间接导致红细胞溶血;③尿毒症毒素蓄积:体内蓄积的尿毒症毒素可破坏红细胞膜的完整性,增加其渗透脆性,从而加速红细胞凋亡。此外,治疗药物可能会影响红细胞寿命,研究表明rHuEPO及罗沙司他治疗可能均有利于延长患者的红细胞寿命[136,137]。

综上所述,对于贫血控制不达标的MHD患者,建议有条件时监测红细胞寿命。若发现红细胞寿命显著缩短,应系统排查上述因素,并通过选用生物相容性更优的透析器、规范抗凝、确保透析用水质量、优化透析方案(如转为高通量透析或血液透析滤过)及合理选择抗贫血药物等综合措施进行干预,以改善贫血治疗效果及患者预后。

3.11 患者教育与自我管理

推荐意见11:建议加强MHD患者及家属的贫血健康教育,鼓励患者主动参与治疗决策,提高依从性和自我管理能力。

实践要点11.1建议对患者实施有针对性的贫血管理教育。

患者教育是长期透析管理的重要组成部分,个体化教育能显著提高透析充分性和治疗依从性,改善贫血的管理[138]。患者教育可通过面对面讲解、小组课堂、宣传册、新媒体、人工智能等多种方式开展,教育内容应涵盖肾性贫血病因、危害、治疗目标和药物使用方法等。饮食方面建议保持均衡营养,推荐适量

优质蛋白及富含铁、叶酸和维生素$B_{12}$的食物,但需注意控制磷、钾摄入量。建议患者养成良好的生活习惯,适度运动、规律作息、戒烟限酒均有助于改善生活质量。提高患者肾性贫血的知识储备,向患者讲解规律监测贫血相关指标的重要性。指导患者识别贫血症状,正确使用抗贫血药物,记录Hb及用药情况,每月自我评估用药依从性。鼓励患者与医护人员保持密切沟通,当出现可能引起贫血加重的因素(如感染、失血、手术等)或可疑治疗相关不良反应时及时告知医护人员,积极参与治疗方案的共同决策。

4 共识的局限性

本共识存在一定的局限性。首先,缺乏本土高水平研究。目前针对我国MHD患者肾性贫血的随机对照研究及大型队列研究较少,部分研究缺乏对炎症和铁代谢指标的系统监测,研究设计不够严谨,结果的可信度和推广度受限。本共识中部分推荐意见主要基于国外研究证据,未来需要开展更多高质量的本土研究予以验证。其次,国内不同地区、不同医疗机构之间的医疗资源、技术水平存在差异,患者认知水平、经济水平各有不同,本共识尚无法基于这些维度进行全面的指导。最后,尽管在本共识中尽可能综合多方证据和专家意见,但仍不可避免地存在对某些细节问题和个体差异考虑不足的情况,临床实践中医护人员应根据患者具体情况进行综合判断和个体化管理。

5总结与展望

本共识是国内首部专门针对MHD患者贫血管理的指导性文件,内容涵盖了MHD肾性贫血的诊断、评估、监测、治疗目标、铁剂和ESAs/HIF-PHI使用、输血、透析模式调整和患者教育等方面,旨在提高我国MHD患者贫血达标率,降低输血需求和并发症风险,改善患者预后和生活质量。

未来应从以下几个方面推进肾性贫血管理的研究和实践。首先,加强基础和转化研究,深入阐明肾性贫血的病理机制,探索铁代谢、炎症途径、氧感应信号在MHD患者中的作用,为新靶点药物研发提供依据。其次,在国内开展更多的多中心RCT研究和真实世界研究,验证当前各种治疗方案在我国人群中的有效性和安全性,提供更多的本土证据。此外,在当前的临床实践中,部分患者经规范治疗(包括充分补铁并使用单一种类的ESA或HIF-PHI)后Hb仍无法达标,成为临床管理的难点。对于此类患者,能否尝试ESA与HIF-PHI的联合使用(如rHuEPO与HIF-PHI联用,或EMP与HIF-PHI联用),其疗效及安全性如何,仍需进一步研究。最后,探索新的肾性贫血

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血管理模式,将人工智能引入MHD患者贫血管理,加强医务人员培训和患者教育,开展多学科合作,进一步优化肾性贫血的临床管理。

综上所述,本共识的制定可为我国MHD患者肾性贫血的管理提供参考,未来仍需进一步加强本领域的相关研究,持续完善管理策略,提升管理水平。专家组也将根据未来的研究证据对本共识进行更新。

中国研究型医院学会血液净化专业委员会《维持性血液透析合并肾性贫血临床管理中国专家共识(2026版)》工作组

组长:左力(北京大学人民医院)。

执笔专家:赵新菊(北京大学人民医院),梁耀先(北京大学人民医院)。

专家组成员(按姓氏汉语拼音排序):陈靖(复旦大学附属华山医院),陈孟华(宁夏医科大学总医院),陈崴(中山大学附属第一医院),陈晓农(上海交通大学医学院附属瑞金医院),陈育青(北京大学第一医院),丁小强(复旦大学附属中山医院),杜晓刚(重庆医科大学附属第一医院),甘良英(北京大学人民医院),顾乐怡(上海交通大学医学院附属仁济医院),姜鸿(新疆维吾尔自治区人民医院),蒋更加(上海交通大学医学院附属新华医院),蒋红利(西安交通大学第一附属医院),李贵森(四川省人民医院),李荣山(山西省人民医院),李文歌(中日友好医院),李雪梅(北京协和医院),梁耀先(北京大学人民医院),林洪丽(大连医科大学附属第一医院),刘虹(中南大学湘雅二医院),毛慧娟(江苏省人民医院),孙雪峰(中国人民解放军总医院第一医学中心),汪年松(上海交通大学医学院附属第六人民医院),王俊霞(河南科技大学第一附属医院),王沛(郑州大学第一附属医院),韦洮(北京大学人民医院),徐金升(河北医科大学第四医院),姚丽(中国医科大学附属第一医院),叶智明(广东省人民医院),詹思延(北京大学公共卫生学院),张春(华中科技大学同济医学院附属协和医院),张萍(浙江大学医学院附属第一医院),赵建荣(内蒙古医科大学附属医院),赵新菊(北京大学人民医院),赵占正(郑州大学第一附属医院),钟爱民(江西省人民医院),周竹(昆明医科大学第一附属医院),庄永泽(联勤保障部队第九〇〇医院),左力(北京大学人民医院)。

利益冲突声明本文作者无相关利益冲突。

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(收稿日期:2026-03-26)

(本文编辑:李超)

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