糖尿病肾脏疾病肾性贫血认识与管理中国专家共识(2023年版)

一、 DKD贫血特点

1. 贫血发生更早、患病率更高： 首先， DKD 患者肾性贫

表1 本专家共识临床应用推荐强度说明

|推荐级别|临床应用推荐强度说明| |---|---| ||循证医学证据质量较高，获益明确，或大多数获益| |支持|循证医学证据质量一般，有一定获益| |不确定|循证医学证据不充分，获益有待明确，可根据实际情|

血发生时间较NDKD 更早［21］。CKD 贫血常常发生在CKD 3 期（G3）22］，而DKD 患者在肾功能损伤早期已发生贫血，大约 $10.8\%$ 的DM 患者在肾功能代偿期即出现贫血［23］。2004 年肾脏早期评估项目（kidney early evaluation program，KEEP）的筛查信息显示 $8\%\sim15\%$ DKD 患者在CKD 1～2 期（G1～2）存在贫血［24］。另外，一项纳入808 例T2DM-DKD 多中心横断面研究提示，大约 $88.7\%$ 患者在就诊前不知自己患有贫血［25］。其次，DKD 患者贫血患病率高于NDKD 患者。一组纳入2 198 例CKD（510 例DKD）患者的研究发现，贫血发生率为 $44.9\%$ ，其中DKD 患者贫血发生率为 $75.9\%^{[26]}$ ］。KEEP 的数据发现DKD 患者贫血患病率在CKD 各期均高于NDKD 患者［27］。美国国家健康与营养调查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）结果显示，在肾功能损害程度相似的情况下，DKD 患者贫血患病率是NDKD 的两倍［24］。我国一项纳入2 420 例CKD 患者的多中心横断面研究数据显示，DKD 患者贫血患病率为 $68.0\%$ ，高于高血压肾损害（ $56.6\%$ ）或慢性肾小球肾炎（46.1%）28］。另一项巢式病例对照研究也提示DKD 贫血患者发病率较NDKD 患者更高［29］。

2. 贫血程度更重、纠正更难：国外一项研究比较了肾功能水平相近的DKD 与NDKD 患者Hb 水平，发现DKD 患者贫血更重，尤其在CKD G3a，此外他们还发现DKD 患者 $\mathrm{Hb\<\110\,\ g/L}$ 的比例为 $10.9\%$ ，明显高于NDKD 患者（ $5.4\%$ ），Hb 水平在 $110\sim120\ \mathrm{g/L}$ 的DKD 患者比例（ $(20.7\%$ ）也高于NDKD 患者（ $12.5\%$ ），而Hb 水平在 $120\sim130~\mathrm{g/L}$ 或 $\geqslant\!130\mathrm{~g/L~}$ 的NDKD 患者比例较DKD 高［29］。国内研究发现DKD 患者及DKD 维持性血液透析患者贫血程度较NDKD 及NDKD 维持性血液透析患者更重［30-31］。红细胞生成刺激剂（erythropoiesis-stimulating agents，ESA）阿法依泊汀对DKD 与NDKD 肾性贫血的疗效研究发现，DKD 患者贫血纠正率低于NDKD（ $90.2\%$ 比 $96.5\%$ ）32］。国内一项包含68 例血液透析贫血患者的研究发现，经ESA 治疗后，DKD组有效率为 $47.62\%$ ，而NDKD 组为 $92.31\%^{\lceil33\rceil}$ ，类似结果也有报道［34-35］。这些数据表明DKD 患者的贫血程度更重且纠正更难。

标［37］。国内一项研究发现T2DM 贫血患者发生DKD 的风险是非贫血患者的6 倍［38］。最近日本一项全国性的队列研究证实，经肾活检确诊的DKD G2 期患者，其Hb 水平与肾脏病理损伤程度，特别是间质纤维化呈负相关［39］。一项对313 例透析前CKD（包含DKD）患者的多中心队列研究显示，基线Hb 每降低 $5~\mathrm{g/L}$ ，患者进入RRT 治疗时间缩短 $13\%^{[40]}$ 13% 。其他多项研究也提示DKD 贫血可加速肾功能减退［41-42］。目前有关肾性贫血加速DKD 肾脏损伤的机制尚不十分清楚，可能与低Hb 引起肾小管间质慢性缺氧、氧化应激或炎症过度激活有关，从而诱导转化生长因子-β（transforming growth factor- $\upbeta$ ，TGF-β）等促纤维化因子表达，细胞外基质合成增多，加重肾小管间质损伤，加速DKD肾功能减退［43-47］，而纠正贫血可降低肾衰竭的风险［48］。

2. 增加心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的风险：研究表明肾性贫血可显著增加非透析CKD（non-dialysis dependent chronic kidney disease，NDD-CKD）患者初始透析、紧急住院、死亡和心血管事件（周围血管疾病、缺血性心脏病、脑血管疾病及心力衰竭）的发生风险［49］。DKD 也可增加患者CVD 的发生风险，特别是合并贫血时CVD 发生的风险更高［50-51］。虽然心肌梗死、冠心病、中风等CVD 与DM 血脂代谢异常密切相关，但一项包括3 015 例DM 患者（其中DKD 占 $13.7\%$ ）的回顾性研究发现贫血是心肌梗死、致命性冠心病、中风和全因死亡的危险因素［52］；另外，国外一篇综述强调贫血是DKD 患者合并CVD 的潜在危险因素［53］。提示DKD、贫血及CVD 三者相互影响，而贫血在其中可能起重要的促进作用［54-57］。

3. 加重外周微血管及神经病变：DM 合并贫血不仅加速患者心脑肾疾病进展，还可加速微血管并发症的发生发展。有研究提示，DM贫血患者视网膜病变发生的风险增加2 倍，其中增殖性视网膜病变风险增加5 倍［58］，而纠正贫血可减少DKD 患者视网膜黄斑部水肿［59-61］。DKD 贫血加重外周微血管病变的机制可能是由于贫血促进视网膜缺氧和黄斑水肿，加速DM 视网膜病变［62］。此外，DKD 贫血还会加重周围神经病变，实验研究表明ESA 可改善实验性糖尿病小鼠神经损伤［63］。

二、 DKD贫血的危害

DKD 严重影响患者生活质量，合并贫血后更加重其负面影响。DKD合并贫血不仅导致患者出现疲乏、头晕、体能下降和呼吸困难等症状，同时也是加速肾功能减退、心脑血管等多种并发症的危险因素。

1. 加速肾功能减退：Hb 水平是DKD 进展的独立相关因素［36］。血管紧张素Ⅱ拮抗剂氯沙坦降低非胰岛素依赖型糖尿病（non-insulin-dependent diabetes mellitus，NIDDM）终点研究（the reduction in endpoints in NIDDM with the angiotensin Ⅱ antagonist losartan，RENAAL）证实，T2DM 患者基线Hb 水平是血清肌酐倍增或进展到ESRD 的预测指

三、 DKD贫血的发病机制

DKD 贫血发病机制与NDKD 类似，两者均与肾功能减退、肾脏纤维化、营养不良、甲状旁腺功能亢进、尿毒症毒素、失血、感染有关，但DKD 贫血与促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）缺乏和抵抗、铁缺乏、微炎症状态、降糖药物、自身免疫功能紊乱的关系更为密切。

1. EPO 缺乏与抵抗：EPO 是肾脏成纤维细胞产生的一种造血细胞因子［64］。肾脏损伤后成纤维细胞可分化为肌成纤维细胞，从而丧失产生EPO 的能力［65-66］。DKD 患者常发生小管和间质损伤且与肾脏预后相关［67］，并可导致EPO 分泌减少［68］。T1DM 贫血患者常并发多发性神经病变并与

EPO 缺乏相关［69］。DM 自主神经病变可通过减少肾脏交感神经对EPO 生成的刺激，导致DM 患者贫血［70-71］。此外，最近的研究表明EPO基因启动子和增强子区域的甲基化也可导致EPO转录水平受限［72］。

尿液中EPO 排泄增加可能导致DKD 患者循环中EPO水平降低。研究发现大量蛋白尿的肾病综合征患者尿液中EPO 排泄增加［73］，T2DM 患者Hb 浓度与尿白蛋白肌酐比（urine albumin-to-creatinine ratio，UACR）呈负相关［74］。因此EPO缺乏的机制可能与尿液中EPO的排泄增加相关。也有研究发现DKD 非大量蛋白尿的患者EPO 缺乏可能与其生成与降解异常有关［75］。

改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）贫血专家组提出，如肾性贫血患者使用一定剂量ESA 治疗后仍然出现贫血，需要增加 $50\%$ ESA 剂量才能维持稳定的Hb 浓度，可考虑ESA 抵抗［13］。有研究显示，约有22%（37/168）的DKD 贫血患者EPO 水平高于正常范围，但仍然出现贫血［76］。有研究比较DM 与非DM 患者EPO 水平，结果发现即使两组血清EPO 浓度均在正常范围内，但前者Hb 浓度更低［77］。EPO 抵抗原因很多，包括铁缺乏、氧化应激、尿毒症毒素、炎症因子等［78］，其中铁缺乏可能在其中起重要作用。铁缺乏可致ESA 治疗时引起红系细胞的超生理性增殖受到抑制，加重EPO抵抗［79］。

DKD患者存在微炎症状态［80］。微炎症状态是指由炎性物质引起的血管内非感染性炎性病变。DKD 通过氧化应激、晚期糖基化终产物（advanced glycation end products， AGEs）、激活的转录因子核因子 $\kappa\mathrm{B}$ （nuclear factor kappa-B，NF- $\kappa\mathrm{B}$ ）等刺激内皮细胞分泌促炎因子，如白细胞介素（interleukin，IL）1、肿瘤坏死因子- $\cdot\upalpha$ （tumor necrosis factor- $\cdot\upalpha$ ，TNF- $\upalpha$ ）和细胞间黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）和Ⅰ型血管细胞黏附分子（vascular cell adhesion molecule 1，VCAM-1）等［81-86］。微炎症状态下，EPO 产生减少和红系祖细胞对EPO 的反应下降可导致ESA抵抗，加重贫血［86］。

2. 铁缺乏（iron deficiency，ID）：男性成年人体内铁总量为 $50~\mathrm{mg/kg}$ ，女性为 $35~\mathrm{mg/kg}$ ，其中 $57\,\%$ 铁贮存于 $\mathrm{{Hb}}^{[87]}$ Hb ］。铁缺乏分为绝对性铁缺乏与相对性铁缺乏。绝对性铁缺乏是指机体铁储备不足，血清铁蛋白（serum ferritin，SF） $<$ $30~\upmu\mathrm{g/L}$ ，转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TSAT） $<$ $20\%$ ；相对性铁缺乏又称功能性铁缺乏，是指巨噬细胞和网状内皮细胞释放铁的能力下降，表现为 SF $30\sim100~\upmu\mathrm{g/L}$ ， $\mathrm{TSAT}<20\%^{\lceil88\rceil}$ ］。肖知周等［89］的研究提示DKD 患者存在铁缺乏。一项包含近3 万名参与者的NHANES 研究显示CKD（包括DKD）患者存在绝对性铁缺乏与相对性铁缺乏［90］。Sonkar 等［91］发现，DKD 患者存在SF 与TAST 水平异常，并与肾功能进展相关。DKD 患者铁缺乏原因较多，与NDKD 铁缺乏原因相似，主要包括膳食铁摄入减少、肠道

吸收障碍、慢性炎症、ESA 治疗期间铁的需求增加和透析失血等［15］。铁调素是由肝脏特异性表达分泌的富含半胱氨酸的小分子肽，在维持铁平衡中发挥关键作用［92-94］。有研究表明IL-6 等炎性因子水平升高会增强铁调素的产生和分泌，铁调素可减少肠道铁吸收并抑制铁从网状内皮系统到骨髓的转运，进而引起相对性铁缺乏［95］。DKD 患者炎性细胞因子与铁调素的表达均增加［96］，表明DKD 贫血也与铁调素代谢异常有关。

3. 降糖、降压药物影响：二甲双胍与T2DM 患者的早期贫血风险有关，可增加中度贫血的发生率［97］。糖尿病终点进展试验（A Diabetes Outcome Progression Trial，ADOPT）发现，与磺酰脲类药物相比，二甲双胍、噻唑烷二酮类（thiazolidinedione，TZD）药物的贫血发生率均增加，比值比分别为1.93 和 $4.18^{[97]}$ 。另外英国糖尿病前瞻性研究（UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）提示，与控制饮食相比，二甲双胍贫血的比值比为3.40，磺酰脲类为0.96，胰岛素为 $1.08^{[97-99]}$ 1.08 。最近研究显示二甲双胍治疗DM 患者中维生素B12 缺乏发生率大约为 $6\%\sim50\%^{\left[\,100-103\,\right]}$ 。二甲双胍导致维生素B12 缺乏的机制可能包括：（1）干扰回肠细胞上固有因子-维生素B12 复合体与cubilin 受体的钙依赖性结合；（2）小肠运动改变导致小肠细菌过度生长，继而抑制回肠远端固有因子-维生素B12 复合体的吸收；3）胆汁酸代谢和重吸收改变；（4）肝脏维生素B12 积累增加；（5）胃壁细胞固有因子的分泌减少［104-105］。

口服降糖药TZD 如罗格列酮和吡格列酮可致体液潴留和体重增加，血浆容量增加，导致轻度贫血［84，106-108］。另外肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂可通过直接阻断血管紧张素Ⅱ对红细胞前体的促红细胞生成作用，增加血清中天然细胞调节因子浓度，从而抑制原始造血细胞的增殖或减少促红细胞生成的细胞因子IL-12 的水平，抑制造血，加重贫血［105，109-114］。

4. 1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）自身免疫功能紊乱： T1DM 是由免疫系统异常攻击胰岛β 细胞而引起的自身免疫性疾病，常出现贫血［115］。有研究发现 $39\%$ 的T1DM 患者存在一种或多种自身抗体，如壁细胞抗体与内因子抗体，可导致自身免疫性胃炎［116］。此外，T1DM 患者与乳糜泻（或称麸质敏感性肠病、麦胶性肠病）发病相关［117］。这些因素可导致铁、叶酸和维生素B12 吸收不良，从而引起贫血［116-117］。此外，T1DM 患者常合并自身免疫性甲状腺炎，后者导致甲状腺功能减退症，也与贫血相关［118-119］。

四、 DKD贫血综合管理

DKD 贫血综合管理非常重要，早期发现、及时诊治可防治相关并发症的发生发展。由于其并发症较多，涉及肾内科、内分泌科、心内科、血液科和眼科等多学科，因此DKD 贫血需多学科进行综合防治与管理。

（一）贫血筛查

1. 所有DKD 患者初次就诊时，建议进行贫血筛查，、G2 期患者存在贫血症状时应行贫血评估，G3a、G3b期每2～3 个月至少评估1 次，G4、G5 期每1～2 个月至少评估1次。（推荐级别：支持）2. DKD 合并肾性贫血患者，建议根据Hb 水平，酌情定期监测血常规、网织红细胞计数、血清铁、SF、转铁蛋白、TSAT、总铁结合力、叶酸和维生素B12。（推荐级别：支持）3. 对难以纠正的DKD 贫血患者，建议进行系统检查，

DKD 肾性贫血一般始于肾功能损伤的早期，随着肾功能减退进一步加重，且与不良结局事件相关［57，120］。目前肾脏病患者对贫血的认识尚不够充分，且接受治疗率低。上海市25 家医院肾内科通过对2 420 例NDD-CKD 患者的调查结果显示，贫血知晓率仅有 $67.5\%$ ，接受抗贫血治疗仅 $44.9\%^{[28]}$ 。早期纠正贫血可延缓CKD 进展，延长进入RRT的时间，降低病死率［121-123］。中华医学会肾脏病学分会2021年版《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》推荐对所有DM 患者进行贫血常规筛查，对DKD 患者初诊时即行贫血筛查［124］。我国《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022 年版）》专家共识提出CKD G1、G2 期存在贫血症状时应行贫血评估，G3a、G3b 期每3 个月至少评估1 次，G4、G5期每2个月至少评估1次［125］。国外早年建议对DKD G1、G2、G3期患者每年至少进行1次贫血检查，G4、G5期每年至少2 次［16］。最近《中国肾性贫血诊治临床实践指南》提出，CKD 合并贫血和贫血初始治疗阶段，每月至少检测1 次血常规［18］。由于DKD 较NDKD 贫血发生更早且更重，因此我们建议所有DKD 患者要进行更严格的贫血筛查，并根据CKD分期采用不同的检测频率。

铁代谢状态与肾性贫血密切相关，美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation，NKF）与2012 年KDIGO 公布的CKD患者贫血管理指南均要求对肾性贫血患者检测铁代谢相关指标，包括网织红细胞计数、血清铁、SF、转铁蛋白、TSAT、总铁结合力等［14，126］。目前有关DKD患者铁代谢检测的高水平临床研究尚缺乏，我们认为上述指南意见合理，可适用中国DKD 贫血患者以便全面了解DKD 贫血患者铁代谢的状态，及时调整治疗方案。如DKD 患者平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）升高或偏高者，应注意检查维生素B12、叶酸水平，并及时纠正。

另外，对难以纠正的DKD 贫血，我们建议酌情进行其他系统性检查，如Coomb's试验、骨髓检查、血清免疫学检查（如免疫球蛋白、本周蛋白、补体、免疫固定电泳等），及胃肠镜检查等，以查明病因。由于DKD 患者也常合并其他系统性疾病，如血液系统疾病、肿瘤、单克隆免疫球蛋白病、自身

免疫性疾病、消化道出血、月经量过多等，这些因素或疾病 可进一步加重 DKD 肾性贫血，使贫血难以纠正。

（二）贫血治疗的启动时机

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4. DKD 患者贫血治疗启动时机酌情早于NDKD（推荐级别：推荐）

5. DKD 患者 $\mathrm{Hb<100~g/L}$ 可启动贫血治疗，建议对 $\mathrm{Hb<110~g/L}$ 的DKD 患者进行充分评估，可酌情考虑启

2012 年KDIGO 指南与最近国内相关指南均建议CKD肾性贫血患者如 $\mathrm{Hb<100~g/L}$ 则启动贫血治疗［18，127］，我们认为这个推荐意见也适用于DKD 贫血患者。但如前所述，与NDKD 患者相比，DKD 患者贫血发生更早、程度更重［71，112］，且DM 患者通常可在无明显肾损害的情况下发现贫血［128］。2016 年国外相关共识建议DKD 患者应及早启动贫血治疗［15］。有研究表明在NDD-CKD（包括DKD）患者中，与Hb 在 $80\sim99~\mathrm{g/L}$ 水平时启动贫血治疗相比，Hb 在 $100\sim110\ \mathrm{g/L}$ 时启动贫血治疗，患者输血和首次住院风险降低［129］。早年NKF 建议DKD 患者Hb 低于 $110~\mathrm{g/L}$ 时可考虑启动贫血治疗［114］。据此，我们建议DKD 患者贫血治疗启动时间应早于NDKD，当 $\mathrm{Hb<100~g/L}$ 可启动贫血治疗， $\mathrm{Hb<110~g/L}$ 时建议进行充分评估，酌情决定是否启动贫血治疗。

（三）治疗目标

6. 推荐DKD 患者贫血治疗目标为 $\mathrm{Hb{\geqslant}110~g/L}$ ，但不超过 $130~\mathrm{g/L}$ ，同时注意根据患者的具体情况制定相应的个体化Hb目标值。（推荐级别：推荐）

7. 建议DKD 患者贫血治疗后Hb 增长速度控制在每 $\mathrm{10\sim20~g/L_{\circ}}$ 10 20 g/L。

英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）及其他国内外相关指南与共识均建议CKD 患者纠正贫血治疗后Hb 应保持在 $100\sim120~\mathrm{g/L}^{[13,16,127,130]}$ 100 120 g/L ，但避免 $\mathrm{Hb}>130~\mathrm{g/L}^{[15,131]}$ 。有研究提示，Hb 在 $100\sim120~\mathrm{g/L}$ 范围内，NDD-CKD 患者的生活质量可得到改善［132-133］。研究表明较高的Hb 目标值在临床上弊大于利，其中风、高血压等风险增加［13，132，134］。国外一组成人NDD-CKD 患者使用ESA 纠正贫血的治疗观察发现，与Hb 目标值为 $113~\mathrm{g/L}$ 相比 $\mathrm{Hb~}135\mathrm{~g/L~}$ 组患者死亡、心肌梗死、中风或因充血性心力衰竭住院等复合主要结局事件风险增加（高Hb 组发生125 个复合事件，低Hb 组97 个，风险比为 $1.34\,,95\%~C I~1.03\sim1.74\,,P{=}0.03\,)^{\scriptstyle[135]}$ 。据此，我们建议DKD 患者贫血治疗目标为 $\mathrm{Hb{\geqslant}110~g/L}$ ，但不超过 $130~\mathrm{g/L}$ 。

同时建议根据患者年龄、身体活动、合并症和治疗反应制定个体化Hb 目标。另外，NICE 及国内指南均建议纠正CKD贫血时要注意调整ESA 剂量，以保持Hb的增长速率控制在每月 $10\sim20~\mathrm{g/L}^{[18,130]}$ 。2007 年KDIGO 指南也建议，初始药物剂量应根据患者的Hb 水平、目标Hb 水平及Hb 水平上升的速率进行调整，初始ESA治疗的目标是每月Hb上升10～ $20\ \mathrm{g/L}^{\left[13\right]}$ 。本共识参考上述指南建议DKD 贫血患者治疗过程中应注意控制Hb增长速度。

（四）药物治疗

1. 低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxia inducible factor prolyl‑hydroxylase inhibitors，HIF-PHI）：HIF-PHI 是新近发现的治疗肾性贫血安全、有效的药物，能可逆地结合并抑制脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase domain，PHD），防止低氧诱导因子（hypoxia inducible factor，HIF）泛素化降解，维持HIF水平，从而调控下游EPO 启动子活性以及EPO 受体和铁代谢相关分子转录表达，纠正贫血［136］。另外，HIF-PHI 似乎对铁的吸收和动员等均有良好效果，可降低静脉补铁的成本和毒性［136-137］。由于其他HIF-PHI类药物的临床研究数据有限，故本共识推荐意见与推荐理由主要来源于罗沙司他的临床研究数据。

8. 推荐使用HIF-PHI（以罗沙司他为代表）治疗DKD肾性贫血。（推荐级别：推荐）9. DKD 贫血患者如合并微炎症状态、感染等或ESA抵抗，首选罗沙司他治疗。（推荐级别：支持）10. 推荐罗沙司他起始剂量按患者公斤体重计算，参考罗沙司他说明书，根据患者个体化因素酌情调整起始剂量。（推荐级别：推荐）11. 在使用罗沙司他过程中，建议及时监测Hb水平与铁代谢状态，并酌情调整其剂量，避免Hb升高过快，同时注意监测血压、观察消化道反应、防止血栓形成。（推荐级

罗沙司他是一种口服小分子HIF-PHI，为全球第一个HIF-PHI 类药物，中国率先完成罗沙司他3 期临床试验，并于2018 年在我国正式获批上市［138］。罗沙司他治疗CKD 贫血的疗效与安全性已得到国内外研究认可［19］。中国学者进行的多中心、前瞻性、随机对照研究结果显示，罗沙司他可有效提高CKD（含DKD）肾性贫血患者Hb 水平，改善铁代谢［139-140］。罗沙司他3期研究纳入了4 277例NDD-CKD贫血患者，其中2 433 例为DKD 患者，结果显示罗沙司他可使患者Hb 水平明显提高［141-143］。一项纳入105 例DKD 与96 例NDKD 肾性贫血患者经罗沙司他治疗的研究发现两组贫血治疗的获益相似［144］。进一步研究发现，中国DKD G5 期贫血患者对罗沙司他反应良好，Hb 达标 $(100\sim120~\mathrm{g/L})$ ）率为 $60\%$ ，且疗效不受基线铁代谢及炎症状态的影响［145］。此外，

罗沙司他在降低低密度脂蛋白胆固醇方面具有一定优势［143，145-146］。无论是否合并DM，罗沙司他治疗后患者估算肾小球滤过率水平相对稳定［144］。最近国内研究也报道，罗沙司他治疗DKD 贫血的疗效确切，治疗后患者红细胞、Hb、血细胞比容（hematocrit，Hct）水平升高，收缩压和舒张压水平降低［147］。基础研究显示PHD 抑制剂可改善高糖诱导的小鼠肾小球内皮细胞损伤，减少凋亡［148］，并改善糖尿病小鼠糖脂代谢紊乱［149］。这些资料充分显示罗沙司他在DKD贫血治疗中更具优势。

DKD 贫血患者常合并铁代谢紊乱与微炎症。国内外大量研究表明，与ESA 相比，罗沙司他可提高患者Hb 水平，改善铁代谢，且其剂量需求较少受到微炎症状态及C反应蛋白水平的影响［139，142，146，150］。另外，部分ESA 低反应或EPO 抗体阳性导致的难治性DKD 贫血患者经罗沙司他治疗后可得到改善［150-151］。罗沙司他是全球首个上市的HIF-PHI，其他HIF-PHI 药物目前临床上还在观察其疗效和安全性，是否不受微炎症状态的影响尚不确定，故建议DKD 肾性贫血患者如合并微炎症状态、感染等或ESA 抵抗，首选罗沙司他治疗。HIF-PHI 治疗DKD 透析与DKD 非透析贫血患者的起始剂量以及Hb 与铁代谢相关监测频率目前国内外尚缺乏有力的循证医学证据。参考罗沙司他药物使用说明书及中国专家共识［19］，我们建议罗沙司他起始剂量按患者体重调整，同时推荐每1～2 周监测1 次Hb水平，注意观察Hb 升高速度和幅度，直至趋于稳定，随后每4 周监测1 次Hb。另外，罗沙司他治疗量也应结合患者既往使用ESA 剂量、铁代谢、营养状态等多种因素，以较小剂量起始治疗，强调个体化治疗原则，并根据治疗后患者Hb 水平进行调整。

一项共纳入30 项HIF-PHI［包括罗沙司他、达普司他（daprodustat）、伐度司他（vadadustat）、莫立司他（molidustat）、德度司他（desidustat）和恩那司他（enarodustat）］的Meta 分析发现，与安慰剂组相比，HIF-PHI组发生严重不良事件的风险增加，但与ESA 组相当；其中与安慰剂组相比，HIF-PHI 增加了腹泻、恶心、外周水肿、高钾血症和高血压风险；而与ESA 相比，HIF-PHI 增加了呕吐、头痛和血栓形成事件风险［152］。但最近有关罗沙司他治疗NDD-CKD 或透析贫血患者的研究提示，罗沙司他纠正贫血具有较好的疗效与安全性［142，153］。罗沙司他治疗NDD-CKD 贫血患者的不良事件总体发生率与达依泊汀相近，心血管安全性相当［154］。最近国内有研究提示，与ESA相比，罗沙司他对腹膜透析患者的血压及心血管指标影响较小，降低了血压升高及心脑血管并发症发生的风险，对心脑血管具有保护优势（ $(\mathit{H\!R}\!\!=\!\!0.208\,,95\%\mathit{C I}0.057\sim0.761\$ ， $P{=}0.018\,\AA^{[\,155\,]}$ 。由于HIF-PHI 使用时间不长，我们应注意观察除罗沙司他以外的其他HIF-PHI 类药物的有效性及安全性。

2. ESA：

12. ESA 可用于纠正DKD 肾性贫血，建议尽早启动ESA治疗。但铁缺乏未纠正前不宜给予ESA治疗。（推荐级别：推荐）

13. 根据DKD 患者Hb 水平和临床情况酌情选择ESA种类。重组人促红细胞生成素（recombinant human erythropoietin，rHuEPO）初始治疗剂量：50\~150 U·kg-1-1，分1～3 次，或10 000 U，每周1 次；达依泊汀α $0.45~\upmu\mathrm{g/kg}$ ，每1～2 周给药1 次，皮下或静脉给药，非血液透析患者一般皆用皮下注射。（推荐级别：推荐）

14. 根据患者Hb水平、变化速度以及目前ESA使用剂量、治疗反应及患者身体状态等多种因素调整ESA剂量。（推荐级别：支持）

15. 使用ESA 治疗DKD 贫血应注意观察心脑血管疾病、肿瘤发生等不良反应，如患者存在心力衰竭，不建议

ESA 作为治疗CKD、DKD 肾性贫血的药物在临床上已应用多年，DKD 肾性贫血患者经ESA 治疗后 $\mathrm{Hb}\,[\,115.1~\mathrm{g/L}$ （ $95\%$ CI 111.5～118.5）比95.2 g/L（95% CI 91.8～98.6） $P<$ 0.001］和Hct［37.8%（ $95\%$ CI $34.1\%\sim39.8\%$ ）比32.4%（95% C $J\,29.6\%\sim35.0\%$ ） $P<0.001.$ ］均显著增加［156］，故ESA 可用于纠正DKD 贫血。决定是否使用ESA 治疗应根据患者Hb水平、铁剂治疗的既往反应、需要输血的风险及与ESA治疗相关的风险和贫血症状等因素综合判断［13］。KDIGO指南建议CKD G5 期患者Hb 在 $90\sim100~\mathrm{g/L}$ 之间时起始ESA 治疗，以避免Hb 浓度降至 $90~\mathrm{g/L}$ 以下［13］。但用药前必须排除其他原因所致贫血［18］。NICE 指南建议在铁缺乏没有得到有效控制前不宜给予ESA［130］。由于DKD 贫血发生较早且危害性更大，故我们也推荐及早启动ESA治疗。

ESA 分为短效（rHuEPO）与长效（达依泊汀α）两类，近年来较多的临床观察提示，两者在纠正NDD-CKD 患者贫血中疗效相当，不良反应及改善生活质量方面无显著差异［157-159］。但最近Minutolo 等［160］研究发现，在NDD-CKD 患者中使用高剂量的ESA时，与长效ESA相比，短效ESA可能会增加ESRD 或死亡的风险。另外，有研究提示，与达依泊汀 $\upalpha$ 治疗初始反应较好的患者相比，初始反应较差的患者复合心血管终点（调整后的风险比为1.31，95% CI 1.09～1.59）或死亡（调整后的风险比为1.41，95% CI 1.12～1.78）的发生率较高［161］。有学者提出ESA 治疗时应同时根据CKD 分级、治疗环境和ESA 类型决定给药频率［16，130，133］。故我们建议根据患者临床具体情况选择ESA 种类与给药频率。

关于ESA 使用剂量，一项包含35 593 例透析患者（19 034 例DKD）的研究表明，与低剂量（20 000 ～30 000 U/ 周）ESA 组比较，高剂量（ $\langle>40\;000\;\mathrm{U}/$ 周）ESA 组

患者复合结局事件（因心肌梗死、中风或充血性心力衰竭而死亡或住院）的风险增加［162］。最近Tonelli 和Thadhani［137］也提出，大剂量ESA治疗并没有带来额外益处，反而会造成心血管事件和癌症复发等损害。而予以相对低剂量ESA治疗使Hb 浓度达到 $95\sim110~\mathrm{g/L}$ 则可减少输血需求、提高患者运动耐量和生活质量［163］。故我们建议从低剂量开始使用ESA。

国内外相关指南与共识建议，使用ESA 治疗CKD 贫血的初始剂量应根据患者的Hb 水平、目标Hb 水平、Hb 增长速度等临床具体情况来决定。英国肾脏病协会CKD贫血指南等建议，在ESA 开始治疗后，每周应定期监测Hb浓度，直到Hb 稳定，然后至少每月监测一次，以便及时调整ESA 剂量［16］。对于既往患有脑血管病、血栓栓塞、癫痫或高血压的患者，建议ESA初始剂量控制在较低范围［18］。另外，欧洲肾脏最佳临床实践（European Renal Best Practice，ERBP）建议，对于CKD患者合并活动性恶性肿瘤或恶性肿瘤史、卒中史或者高血压时，应谨慎使用ESA［131］。2022 年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）及美国心力衰竭学会（Heart Failure Society of America，HFSA）联合建议，在心力衰竭合并贫血患者中，不应使用ESA 来改善贫血及心力衰竭发病率和病死率［164］。故本共识建议DKD 贫血患者如合并上述相关疾病，特别是合并心力衰竭时应慎用ESA，同时在ESA 治疗过程中应注意观察心、脑血管疾病和肿瘤发生等。

3. 铁剂：

16. DKD 肾性贫血患者无论是否接受ESA 治疗，如NDD-CKD 和腹膜透析患者 $\mathrm{{SF}<100\ \upmu g/L}$ 和（或）TSAT < 20%、血液透析患者 $\mathrm{SF<200\upmug/L}$ 和（或）TSAT < 20%启动补铁治疗，如 $\mathrm{SF}>800\ \upmu\mathrm{g/L}$ 和（或）TSAT > 50% 则停止补充铁剂，补铁目标值 $100~\upmu\mathrm{g/L}<\mathrm{SF}<500~\upmu\mathrm{g/L}$ $20\%<\mathrm{TSAT}<50\%_{\odot}$ （推荐级别：推荐）17. DKD 患者伴相对性铁缺乏，建议权衡利弊后决定是否给予铁剂治疗。（推荐级别：推荐）18. DKD 非血液透析患者建议先口服补铁1～3个月，如无效或不耐受再改用静脉补铁，DKD 血液透析患者建议优先静脉补铁，但铁剂过敏者禁用。（推荐级别：支持）19. 急性感染期患者，避免静脉补铁。（推荐级别：支持）20. 缺铁性贫血如合并射血分数降低的心力衰竭，建

DKD贫血患者存在铁代谢异常，维持铁代谢平衡、补充铁剂可改善贫血［165］。目前有关铁剂在DKD 患者使用的循证医学证据与推荐意见较少，但国内外有关CKD 贫血患者铁剂使用指南与共识颇多。对于铁剂治疗起始时间及停止

使用时间，早年KDIGO［14］与肾脏病患者预后质量倡议（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI）127］指南均提出，无论是否接受ESA 治疗，SF < 500 μg/L、TSAT < $30\%$ 可启动补铁治疗。NICE 则提出了不同的意见 $\mathrm{SF}<$ $100~\upmu\mathrm{g/L,TSAT<20\%}$ 时启动铁剂治疗，SF为 $500\sim800~\upmu\mathrm{g/L}$ 则停止铁剂治疗［166］。近年来我国指南/共识根据CKD 患者是否透析及透析模式提出了不同的补铁启动时机，NDD-CKD和腹膜透析患者 $\mathrm{SF}{<}100\ \upmu\mathrm{g/L}$ 和（或）TSAT $<20\%$ 时启动补铁治疗，血液透析患者 $\mathrm{SF}<200~\upmu\mathrm{g/L}$ 和（或） $\mathrm{TSAT}<20\%$ 时启动补铁治疗［17，19］。目前DKD 贫血患者铁剂使用的循证医学证据不足，我们认为上述中国指南/共识有关CKD患者铁剂使用的原则合理，值得推荐。另外，国内外指南指出，接受铁剂治疗的肾性贫血患者，SF 不应超过 $800\;\upmu\mathrm{g/L}$ ，当超过 $500~\upmu\mathrm{g/L}$ 时应复查SF水平［16］ $\mathrm{TSAT}>50\%$ 时应停止铁剂治疗［18］，以防止铁超载或铁中毒，因为铁超载增加器官功能障碍风险［15，167］。

相对性铁缺乏贫血患者是由于铁的转运和利用障碍，循环铁含量不足导致Hb合成障碍，但体内铁储存正常或较高。这类患者即使补充足剂量的ESA 也不能有效纠正贫血，甚至会发生ESA 抵抗［18，168-169］。虽然有指南曾建议对于相对性铁缺乏肾性贫血在开始ESA 治疗前或治疗期间补充铁剂［16］，但ERBP 指南指出，对于相对性铁缺乏CKD 贫血患者，补充铁剂可能避免或推迟ESA治疗，或提高ESA纠正贫血疗效，减少ESA 使用剂量［129，131］。因此，我们推荐DKD 贫血患者如果存在相对性铁缺乏，应权衡治疗获益与风险后决定是否给予铁剂治疗。另外，临床上还应注意的是，绝对性与相对性铁缺乏评估除上述SF 与TSAT 水平外，骨髓铁染色是目前判断绝对性铁缺乏的“金指标”，应予以重视。

我们建议DKD 非血液透析患者先口服补铁，如无效或不耐受再改用静脉补铁。其理由是 $\textcircled{1}$ 口服补铁成本低、更易管理［168］ $\textcircled{2}$ 口服补铁无创，可避免注射部位的并发症，不会增加超敏反应和感染率［170］ $\textcircled{3}$ 有研究表明透析患者口服铁剂与静脉铁剂疗效相似［139-140］ $\textcircled{4}$ 目前国内外指南与共识均建议DKD 非血液透析贫血患者先口服补铁1～3个月，如无效或不耐受再改用静脉补铁，而血液透析患者建议静脉补铁［18，88，171］。

目前没有证据表明血液透析患者合并活动性感染时不宜使用静脉铁剂。一项包含22 820 例成人血液透析患者（含14 377 例DKD 患者）因细菌感染住院的研究发现，与入院前接受静脉铁剂治疗但入院时停止使用静脉铁剂的患者相比，入院后继续使用静脉铁剂与住院时间延长［10.1（9.7，10.5）d 比10.5（10.3，10.7）d $P{=}0.05$ ］、30 d 内与感染相关的再入院或死亡（比值比 $1.08\,,95\%\;C I\;0.96\sim1.22\,,$ ）无关，也没有增加全因死亡的风险（比值比0.86 $95\%$ CI 0.74～1.00）172］。但有研究表明急性感染期静脉补铁可能会损害中性粒细胞和T 细胞功能［14，173］。2012 年KDIGO 指南及ERBP均建议，活动性全身感染与持续菌血症患者避免使用

静脉铁剂［14，174］。故我们建议：急性感染期患者避免静脉补铁。值得注意的是，2022 年AHA、ACC、HFSA 共同发表的心力衰竭指南建议，对于伴或不伴贫血的缺铁患者如合并射血分数降低的心力衰竭，建议静脉补铁，以改善心脏功能和生活质量［164］。

有证据表明罗沙司他可增加铁利用、降低铁储备、抑制铁调素表达，改善Hb 和铁代谢，且罗沙司他联合口服铁剂在多数肾性贫血患者达到与静脉补铁同样的效果［139-140，175］，但罗沙司他治疗中何时联合铁剂治疗目前尚没有充分的循证医学证据，有待今后进一步研究。

4. 输血：

21. DKD 贫血患者在病情稳定，尤其准备选择肾移植 时，应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险。（推荐级别：支持）22. DKD 严重贫血的患者若Hb 低于 $60\ \mathrm{g/L}$ ，出现明显贫血症状、心力衰竭，以及急需有创检查、手术等应急状

输血是治疗重度肾性贫血的主要方式。规范的ESA和铁剂治疗可以有效减少CKD 肾性贫血患者的输血需求［18］。有证据提示尿毒症患者如计划选择肾移植，应尽可能避免输血，以减少移植后异体排斥反应的发生风险［16］。国内相关指南建议，肾性贫血患者在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险［17］。如患者Hb 低于 $60\ \mathrm{g/L}$ ，或出现心力衰竭、炎症，以及急需有创检查、手术等应急状态，或ESA 治疗无效或存在短期内难以纠正ESA 低反应性时应考虑输注红细胞或输血治疗［17，124，131］。为此，我们建议，对DKD 严重贫血的患者，若出现上述表现与适应证，建议权衡利弊后予以输血治疗。

五、其他注意事项

1. DKD 患者启动贫血治疗前应注意排查其他系统性疾病引起的贫血：DKD临床诊断一般以DM 病史、尿白蛋白排泄量、肌酐水平为依据［124］，但实际上部分DM 或DKD 患者可合并其他系统性疾病，如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、自身免疫性疾病、单克隆免疫球蛋白病、肿瘤相关肾脏病以及遗传性疾病（如镰状红细胞贫血、地中海贫血）等，它们均可导致贫血［18］，因此，在启动DKD 贫血治疗前，应尽量排除上述非肾脏病引起的贫血，特别是对于难纠正的DKD 贫血，建议进行血液学、骨髓及血清免疫学检查等（见筛查部分）。

2. 注意降糖药物对Hb 的影响：二甲双胍可能影响Hb水平（见机制部分），故建议对长期接受二甲双胍治疗患者每年进行血清维生素B12 的筛查，以便及时纠正［176］。早年一项临床研究显示，阿卡波糖可能与贫血有关［177］，其他降糖药物如格列苯脲等均有发生自身免疫性溶血性贫血的个

案报道［178］。因此在DKD 肾性贫血治疗过程中应及时发现并予处理。

近年来发现新型降糖药如钠-葡萄糖共转运蛋白2 （sodium-glucose co-transporter-2，SGLT2）抑制剂、二肽基肽酶4（dipeptidyl peptidase 4，DPP-4）抑制剂在治疗DKD 过程中对改善贫血也有帮助［97］。接受SGLT2 抑制剂治疗后DKD 患者Hct有所增加［179-180］。达格列净治疗T2DM 患者后EPO 水平升高，并在2～4周内达到稳定水平［181］。其机制可能与SGLT2 抑制剂通过 $\mathrm{Na^{+}/K^{+}}$ Na/K泵降低三磷酸腺苷的消耗，缓解近端肾小管上皮细胞的氧化应激，改善小管周围微环境缺氧，恢复成纤维细胞产生EPO的能力有关［22，180］。另外，有研究显示DPP-4抑制剂可改善无铁缺乏的DKD透析患者ESA 抵抗指数［182］。最新一项纳入100万例T2DM-CKD 回顾性队列研究发现，与单独使用二甲双胍相比，二甲双胍和DPP-4 抑制剂联合使用可降低患者贫血发生的风险（风险比 $0.42\,,95\%~C I~0.18\sim0.99\rangle^{\scriptstyle[183]}$ 。有研究表明DPP-4 可降低EPO 活性，负向调节集落刺激因子活性和应激造血功能［184-185］，而DPP-4 抑制剂可拮抗上述作用，并通过抗氧化应激和抗炎作用改善贫血与ESA抵抗［186-188］。

3. 注意ESA及铁剂对糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）的影响：HbA1c是血糖监测的关键指标［124，189］，其水平可能会受贫血及其治疗的影响［15］。有报道称DKD 肾性贫血在治疗过程中使用ESA与外源性铁剂可能会导致新生红细胞增加，降低HbA1c 的百分比，影响HbA1c 检测结果［15，156，190］。因此DKD 患者贫血治疗过程中不应仅根据HbA1c 值进行降糖药物的剂量调整，建议使用糖化白蛋白［191］、全天多次测量血糖或连续血糖监测以正确评估DKD血糖控制的实际水平。

六、小结

DKD 肾性贫血较CKD 贫血发生更早、患病率更高，贫血程度更重，纠正更难。DKD贫血不仅影响患者生活质量，同时可加速DKD 进展、增加CVD 及死亡风险，加重视网膜及周围血管神经病变。DKD贫血发病机制虽然与NDKD 肾性贫血机制相似，但EPO 不足与抵抗、铁缺乏、微炎症更加突出，同时也与降糖药物使用、自身免疫功能紊乱等相关。DKD 肾性贫血应早筛、早查、早防、早治。DKD 患者 $\mathrm{Hb}<$ $100~\mathrm{g/L}$ 时可启动贫血治疗 $\mathrm{Hb<110~g/L}$ 应综合评估，酌情启动贫血治疗。由于以罗沙司他为代表的HIF-PHI 类药物口服便捷、治疗靶点较多、安全有效，可改善铁代谢失衡，疗效较少受微炎症及ESA 抵抗的影响，因此建议在DKD 患者贫血治疗中作为首选。另外，对难以纠正的DKD 贫血患者应尽量进行系统检查，查明贫血原因，及时治疗。在纠正贫血过程中，应注意Hb 控制目标值及升高速率，强调个体化治疗方案。DKD患者在补充铁剂治疗时应注意判断绝对铁缺乏与相对铁缺乏，并酌情处理。DKD 贫血严重的患者应根据临床具体情况给予输血治疗，但如患者近期计划选择

肾移植则不宜输血治疗。

值得说明的是，在共识编写过程中我们注意到，目前国内外对DKD 贫血认识与管理仍存在提升空间，相关的临床循证医学研究尚有待加强。共识中部分资料来源于CKD贫血的亚组分析数据，也参考国内外肾脏病专科、内分泌专科、血液专科、心血管专科相关指南与共识，在此表示衷心感谢。希望今后进一步开展DKD 贫血的基础与临床研究，不断积累DKD 贫血的循证医学研究数据，特别是注意观察DKD 状态下铁代谢、炎症和ESA 抵抗的发生机制与药物纠正贫血的相关措施，以便未来更新共识，改善DKD 患者贫血状态及预后，进一步提高我国DKD贫血的防治水平。利益冲突 所有作者均声明无利益冲突

中国病理生理学会肾脏病专业委员会糖尿病肾脏疾病贫血共识专家组

核心专家组成员：孙林\*、杨俊伟、丁国华、刘友华、陈旻、汪年松、刘华锋

\*执笔牵头人

专家组成员（按姓氏笔画排序）：

丁国华（武汉大学人民医院）、王宁宁（南京医科大学第一附属医院）、王伟铭（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、王俭勤（兰州大学第二医院）、王惠明（武汉大学人民医院）、孙林（中南大学湘雅二医院）、孙世仁（空军军医大学西京医院）、刘芳（四川大学华西医院）、刘友华（南方医科大学南方医院）、刘华锋（广东医科大学附属医院）、庄守纲（同济大学附属东方医院）、杨向东（山东大学齐鲁医院）、杨俊伟（南京医科大学第二附属医院）、李冰（海南医学院第二附属医院）、肖力（中南大学湘雅二医院）、吴小燕（武汉大学中南医院）、吴永贵（安徽医科大学第一附属医院）、何强（浙江省人民医院）、汪年松（上海交通大学医学院附属第六人民医院）、张爱华（南京医科大学附属儿童医院）、陆晨（新疆维吾尔自治区人民医院/新疆医科大学第一附属医院）、陈旻（北京大学第一医院）、陈崴（中山大学附属第一医院）、陈朝红（东部战区总医院）、郑丰（大连医科大学附属第二医院）、郑亚莉（宁夏回族自治区人民医院）、孟磊（北京大学第一医院）、郝传明（复旦大学附属华山医院）、赵景宏（陆军军医大学第二附属医院）、姚丽（中国医科大学附属第一医院）、姚丽君（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、高莹（北京大学第一医院）、陶立坚（中南大学湘雅医院）、彭晖（中山大学附属第三医院）、彭宏凌（中南大学湘雅二医院）、彭道泉（中南大学湘雅二医院）、董玉君（北京大学第一医院）、焦军东（哈尔滨医科大学附属二院）、曾科（南京大学生命科学学院）、谢忠建（中南大学湘雅二医院）、廖蕴华（广西医科大学第一附属医院）、谭小月（南开大学医学院）、戴春笋（南京医科大学第二附属医院）

讨论专家组成员（按姓氏笔画排序）：

马良（四川大学华西医院）、马骏（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、马坤岭（浙江大学医学院附属第二医院）、王琴（深圳大学总医院）、王蔚（四川省人民医院）、王兴智（哈尔滨医科大学附属第一医院）、方丽（南通大学附属医院）、吕金雷（南昌大学第一附属医院）、朱厉（北京大学第一医院）、朱春华（南京医科大学附属儿童医院）、任志龙（武汉大学人民医院）、刘娜（同济大学

附属东方医院）、刘峰（同济大学附属东方医院）、刘煜（中南大学湘雅二医院）、刘曦（南方医科大学南方医院）、刘伟敬（北京中医药大学东直门医院）、刘丽荣（贵州医科大学附属医院）、刘淑霞（河北医科大学基础医学院）、江蕾（南京医科大学第二附属医院）、阳石坤（中南大学湘雅三医院）、杨可（陆军军医大学第二附属医院）、杨陈（广东医科大学附属医院）、杨林（四川泰康医院）、杨定位（天津大学天津医院）、杨淑芬（新疆维吾尔自治区人民医院）、杨聚荣（重庆医科大学附属第三医院）、李可（西安交通大学第二附属医院）、李丽民（南京大学生命科学学院）、李雪娟（大连医科大学附属第二医院）、肖湘成（中南大学湘雅医院）、何伟春（南京医科大学第二附属医院）、余晨（同济大学附属同济医院）、张裕英（南开大学医学院）、陈星华（武汉大学人民医院）、陈晓岚（南通大学附属医院）、范瑛（上海交通大学医学院附属第六人民医院）、范秋灵（上海交通大学医学院附属第一人民医院）、周华（中国医科大学附属盛京医院）、周丽丽（南方医科大学南方医院）、郝丽荣（深圳南方科技大学医院）、贺理宇（中南大学湘雅二医院）、曹长春（南京医科大学附属逸夫医院）、梁伟（武汉大学人民医院）、梁秀彬（南京医科大学基础医学院）、傅海燕（南方医科大学南方医院）、詹明（浙江大学宁波市第一医院）、鲍浩（东部战区总医院）、樊文星（昆明医科大学第一附属医院）、潘阳彬（复旦大学附属浦东医院）、魏蕾（空军军医大学西京医院）

学术秘书：周阳（南京医科大学第二附属医院）、孙丽雅（中南大学湘雅二医院）、刘研（中南大学湘雅二医院）

参 考 文 献

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